Βελτιςτοποίθςθ τθσ φροντίδασ των οροκετικϊν ουςιοεξαρτθμζνων ςτθν Ελλάδα του ςιμερα

Transcript

1 Βελτιςτοποίθςθ τθσ φροντίδασ των οροκετικϊν ουςιοεξαρτθμζνων ςτθν Ελλάδα του ςιμερα Πρόταςθ τθσ Ομάδασ Εργαςίασ του ΟΚΑΝΑ Όλγα Αναγνώςτου, MD, MPH Παθολόγοσ Προγράμματα Υποκατάςταςησ ΟΚΑΝΑ

2 Ιςτορικό 4 θ Πανελλινια υνάντθςθ AIDS και θπατίτιδεσ κοπόσ: «θ ςφαιρικι προςζγγιςθ του HIV/AIDS και των ιογενϊν θπατιτίδων ςτθ χϊρα μασ, αφιερϊνοντασ χρόνο για τα πραγματικά προβλιματα τα οποία απαςχολοφν επιςτιμονεσ υγείασ, αςκενείσ, αρχζσ δθμόςιασ υγείασ και κοινό». Αίτθμα ςτον ΟΚΑΝΑ για Ομάδα Εργαςίασ του ΟΚΑΝΑ τόχοσ: θ κατάκεςθ πρόταςθσ για τθ βελτιςτοποίθςθ τθσ φροντίδασ των οροκετικϊν ουςιοεξαρτθμζνων

3 Ομάδα Εργαςίασ ΟΚΑΝΑ (ΟΕΟ) Κωνςταντία Αλεξάκου, Όλγα Αναγνϊςτου, Ιωάννα Δζτςθ, Κατερίνα Καλφβα, Ελευκερία Πετρουλάκθ, Σάςοσ Σςαντιλασ και Αργφρθσ Κότςαλθσ (Όλοι οι πακολόγοι και Γενικοί Ιατροί των Μονάδων Υποκατάςταςθσ (ΜΥ) Ακινασ + ΜΑΒΤ) Άγγελοσ Κουκλινόσ (Ψυχίατροσ, Τπ. ΜΤ «Ευαγγελιςμόσ») Αλεξία Κατςοφλθ (Νοςθλεφτρια, ΜΤ «Αγία Όλγα») Άννα Κιαπόκα (Κοινωνικι Λειτουργόσ, ΜΤ «Φλζμινγκ»)

4 κφριοσ ςτόχοσ Κατάκεςθ πρόταςθσ για πρακτικοφσ τρόπουσ βελτίωςθσ τθσ φροντίδασ των οροκετικϊν ατόμων που παρακολουκοφν τισ ΜΤ ΟΚΑΝΑ

5 Οι διαςτάςεισ του προβλιματοσ

6 Προβλθματικοί Χριςτεσ Ηρωίνθσ (15-64 ετϊν) Ελλάδα 2014 Main substance heroin 17,245 (95% CI: 15,098-19,781) Injecting drug use 5,120 (95% CI: 4,209 6,303) In Athens Metropolitan area 2,272 (95% CI: 1,653 3,215) = 44.3% Source: EKTEPN report 2016

7 Ενζςιμθ και κοινι χριςθ Ελλάδα 2014 Source: EKTEPN report 2016

8 Επιδθμία HIV ςτουσ ΧΕΝ 2011 Source: KEELPNO

9 Μζχρι ςιμερα HIV(+) ςυγκεντρωτικόσ αρικμόσ (ζωσ 2015) HIV(+) PWID ςυγκεντρωτικόσ αρικμόσ (ζωσ 2015) 1651 HIV(+) PWID ςυγκεντρωτικόσ αρικμόσ ( ) : 36 AIDS cases ςε 106 HIV(+) PWID 34% MSM 10% HIV(+) PWID ςε υποκατάςταςθ ( )????

10 HIV(+) PWID ςε ΜΤ ΟΚΑΝΑ ΜΥ OKANA HIV(+) (Ελλάδα) HIV(+) (Ακινα) Ζωσ 31/8/

11 Κάτι δεν πάει καλά (1) 30% (μόνο!!) από τουσ PWID που διαγνϊςκθκαν ςτθ διάρκεια τθσ επιδθμίασ (355/1272) βρίςκονται τθν ίδια περίοδο ςτισ ΜΤ ΟΚΑΝΑ Που βρίςκεται το υπόλοιπο 70% (δθλαδι περίπου 900 άτομα)??? Είναι ςε ςτεγνά προγράμματα (ΟΚ) «Μπικαν - βγικαν» από τισ ΜΤ (πρόβλθμα ςυγκράτθςθσ) Δεν μπικαν ποτζ ςε πρόγραμμα (πρόβλθμα διαςφνδεςθσ και παραπομπισ)

12 Κάτι δεν πάει καλά (2) Σφνολο XEN Σφνολο XEN Σφνολο XEN Διάγνωςθ Μζτρθςθ CD4 637 (73%) 143 (55%) 566 (74%) 83 (74%) 512 (74%) 52 (74%) <200 cell/mm 204 (32%) 65 (45.5%) 165 (29.2%) 41 (49.4%) 170 (33.2%) 32 (61.5%) <300 cell/mm3 328 (51.5%) 101 (70.6%) 277 (48.9%) 60 (72.3%) 284 (55.2%) 42 (80.8%) Πθγι: ΚΕΕΛΠΝΟ, παρουςίαςθ κ. Κοντζ

13 Δθλαδι 5 ςτουσ 10 ΧΕΝ διαγιγνϊςκονται με CD4<200/mm3 6 ςτουσ 10 διαγιγνϊςκονται με CD4<300/mm3 Σα ποςοςτά είναι ςθμαντικά υψθλότερα από αυτά του γενικοφ πλθκυςμοφ των HIV(+) και Σα ποςοςτά ανεβαίνουν αντί να κατεβαίνουν

14 HIV(+) ΧΕΝ cascade N=256 % Θάνατοσ Lost to follow up Lost to follow up (μετά το 1 Ο ραντεβοφ) Ζναρξθ ART ART χωρίσ διακοπζσ HIVRNA < 50 c/ml Πθγι: ΚΕΕΛΠΝΟ, παρουςίαςθ κ. Κοντζ

15 AMACS DATA Diagnosis with CD4<350 cells/μl was independently associated with risk group (IDU vs. MSM OR=1.86; 95% CI: ) Transmission by IDU or heterosexual intercourse (even for early diagnosis cases), older age, non-white race and coinfection with hepatitis B were independently associated with delayed initiation of ART

16 τον ΟΚΑΝΑ πζρυςι ε μια μονάδα βουπρενορφίνθσ «κάπου» ςτθν Ακινα 118 αςκενείσ 1 ψυχίατροσ 2 νοςθλεφτριεσ 1 ψυχολόγοσ 1 κοινωνικι λειτουργόσ 1 πακολόγοσ 1 φορά τθν εβδομάδα N % ΑΦΑΛΙΜΕΝΟΙ % ΑΝΑΦΑΛΙΣΟΙ 14 12% ΕΟΠΤΤ 24 20% ΠΡΟΝΟΙΑ 80 68% antihcv(+) 87/118 74% ND 7 8% >LFT 44/87 51% CI 7/87 9% Tx 17/80 21% SVR 13/17 76% NR 1/17 6% STOP Tx 5/17 23% REINFECTION 2/17 12% UNDER Tx 4/87 3% antihiv(+) 18 15% ART 16 89% Συμμόρφωση???? ΤΝΟΛΟ %

17 Σι άλλαξε? (1) 3 νζοι αςκενείσ HIV(+) (κατ εξαίρεςθ ειςαγωγζσ) 1 κάνατοσ HIV(+) ςε τροχαίο (υπό τθν επιρεια ουςιϊν) Καμία ορομετατροπι ςτουσ «παλιοφσ»

18 αλλά λίγοι επανζλεγχοι λόγω ζλλειψθσ αντιδραςτθρίων ςτθ ΜΑΒΤ ΟΚΑΝΑ και χαμθλι ςυμμόρφωςθ ςτισ παραπομπζσ εκτόσ ΟΚΑΝΑ δυςκολία αιμολθψίασ, αμζλεια, δυςκολίεσ κακθμερινότθτασ φόρτοσ εργαςίασ προςωπικοφ, ζλλειψθ θλεκτρονικισ καταγραφισ

19 Σι άλλαξε? (2) Κανζνασ δεν άρχιςε κεραπεία για HCV ςυλλοίμωξθ Από τουσ 16 εκ των 18 που διλωναν υπό ART το 2014, 5 (25%) ςταμάτθςαν τθν αγωγι για >3 μινεσ 2 περιςτατικό λόγω οξζοσ ψυχωςικοφ επειςοδίου 3 περιςτατικά λόγω προβλθματικισ χριςθσ 1 από αυτοφσ που δεν ζπαιρνε αγωγι άρχιςε ART

20 Σα ςίγουρα Όλοι όςοι είναι HIV(+) πρζπει να παίρνουν ART Όλοι όςοι πάςχουν από ςυλλοίμωξθ πρζπει να παίρνουν κεραπεία Όλοι οι εξαρτθμζνοι HIV(+) πρζπει να παίρνουν ART Η ςυμμόρφωςθ ζχει μεγάλθ ςθμαςία για τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ και τθν ανάπτυξθ αντοχισ του ιοφ

21 Όλοι όςοι αςχολοφνται* προτείνουν Διεπιςτθμονικι ομάδα Ολοκλθρωμζνθ προςζγγιςθ One stop shop Φιλικά προσ τον αςκενι περιβάλλοντα *World Health Organization - WHO, UNAIDS, και United Nations Office on Drugs and Crime UNODC

22 Ποιοσ, Που και Πωσ κα εφαρμόςει τισ ςυςτάςεισ;

23 Σι χρειάηεται για τθν διεπιςτθμονικι προςζγγιςθ Γιατρό (λοιμωξιολόγο, πρωτοβάκμιασ περίκαλψθσ δλδ πακολόγο ι γενικό γιατρό) Ψυχίατρο Ψυχολόγο Κοινωνικό λειτουργό Νοςθλευτι Φαρμακοποιό

24 Που βρίςκονται αυτοί οι επιςτιμονεσ? Νοςοκομείο ΟΚΑΝΑ Πρόνοια Φαρμακεία..

25 Που πρζπει να βρίςκονται για να ζχουμε το «one stop shop» Όλοι μαηί

26 Που βρίςκονται όλοι μαηί? τον ΟΚΑΝΑ

27 Πλεονεκτιματα ΟΚΑΝΑ

28 OKANA ςιμερα 54 Μονάδεσ Τποκατάςταςθσ ςε όλθ τθν Ελλάδα Οι περιςςότερεσ «φιλοξενοφνται» ςε γενικά ι περιφερικά δθμόςια νοςοκομεία 23 Αττικι, 12 Θεςςαλονίκθ, 18 ςε μεγάλεσ πόλεισ τθσ υπόλοιπθσ Ελλάδασ

29 Αρικμόσ Προγραμμάτων Αντιμετϊπιςθσ Εξάρτθςθσ: Ελλάδα OKANA Μονάδεσ Υποκατάςταςθσ Source: EKTEPN report 2016

30 Αρικμόσ κεραπευομζνων Ελλάδα Source: EKTEPN report 2016

31 Διαχρονικι τάςθ τθσ λίςτασ αναμονισ Ακινα Source: EKTEPN report 2016

32 Γεωγραφικι κατανομι των ΜΤ OKANA Source: EKTEPN report 2016

33 Δυναμικότθτα και παραμονι ςτθ κεραπεία

34 Ποιοσ ΧΕΝ μπορεί να ειςζλκει ςτισ ΜΤ ΟΚΑΝΑ? Ηλικία > 20 ετϊν εφόςον ζχει προθγθκεί κεραπευτικι προςπάκεια απεξάρτθςθσ ςε ςτεγνό πρόγραμμα) Ηλικία > 35 ετϊν ανεξάρτθτα από ιςτορικό κεραπευτικισ προςπάκειασ απεξάρτθςθσ ςε ςτεγνό πρόγραμμα HIV (+): Χωρίσ να χρειάηεται να περιμζνουν ςτθν «λίςτα αναμονισ»

35 Η υποκατάςταςθ ςτισ ΜΤ ΟΚΑΝΑ Φάςθ ειςαγωγισ: Κακθμερινι παρουςία του εξαρτθμζνου Φάςθ ςτακεροποίθςθσ: Μικρζσ δόςεισ Take Home (πχ 1-2 θμζρεσ) Φάςθ ςυντιρθςθσ: Μεγαλφτερθ διάρκεια TH (μζχρι και 30 θμζρεσ) ε περίπτωςθ υποτροπισ ςτθν θρωίνθ ι/και ςε άλλεσ ουςίεσ ι ςε άλλου τφπου «αςτάκεια»: Επιςτροφι ςε προθγοφμενθ φάςθ (πχ κακθμερινι χοριγθςθ) Κφριοσ ςτόχοσ: ςυγκράτθςθ ςτο πρόγραμμα

36 υγκράτθςθ ςτθ κεραπεία High retention rates >> 80% per year

37 Σι προςφζρει μια ΜΤ ΟΚΑΝΑ? (εκτόσ από το υποκατάςτατο) Ψυχιατρικι παρακολοφκθςθ Ψυχοκοινωνικι υποςτιριξθ Νομικι υποςτιριξθ Ιατρικζσ υπθρεςίεσ // φροντίδα

38 Ιατρικι φροντίδα ςτισ ΜΤ OKANA (optimum) Πρωτοβάκμια Φροντίδα Τγείασ Εργαςτθριακζσ Εξετάςεισ Ορολογικοί ζλεγχοι Αιματολογικζσ και βιοχθμικζσ εξετάςεισ X-ray κϊρακοσ αξιολόγθςθ Mantoux Κλινικι Αξιολόγθςθ και Παρακολοφκθςθ Μεταδοτικϊν ι μθ Νοςθμάτων Εμβολιαςμοί ςτουσ επίνοςουσ (HBV, HAV) Προλθπτικοί εμβολιαςμοί (γρίπθ, πνευμονιόκοκκοσ) Διαςφνδεςθ / παραπομπι ςε ειδικοφσ (θπατολόγοι, λοιμωξιολόγοι, φυματιολόγοι, αφροδιςιολόγοι ) Παρακολοφκθςθ χρόνιων νοςθμάτων

39

40 «Πλεονεκτιματα» OKANA Μεγάλοσ αρικμόσ αςκενϊν Σακτικι παρουςία Μεγάλθ γεωγραφικι διαςπορά Τψθλι ςυγκράτθςθ «υγκατοίκθςθ» με νοςοκομεία Ολιςτικι προςζγγιςθ (ιδεατι) Ιατροκεντρικι δομι Ζμπειρο και εξειδικευμζνο προςωπικό

41 «Δυςκολίεσ» του OKANA (1) 1. Low Budget Story

42 Ιατρικι φροντίδα ςτισ ΜΤ OKANA (real life) Πρωτοβάκμια Φροντίδα Τγείασ Εργαςτθριακζσ Εξετάςεισ Ορολογικοί ζλεγχοι Αιματολογικζσ και βιοχθμικζσ εξετάςεισ X-ray κϊρακοσ αξιολόγθςθ Mantoux Κλινικι Αξιολόγθςθ Μεταδοτικϊν ι μθ Νοςθμάτων Εμβολιαςμοί ςτουσ επίνοςουσ (HBV, HAV) Προλθπτικοί εμβολιαςμοί (γρίπθ, πνευμονιόκοκκοσ) Διαςφνδεςθ παραπομπι ςε ειδικοφσ (θπατολόγοι, λοιμωξιολόγοι, φυματιολόγοι, αφροδιςιολόγοι.) Παρακολοφκθςθ χρόνιων νοςθμάτων

43 Ιατρικι φροντίδα ςτισ ΜΤ OKANA (real life) Πρωτοβάκμια Φροντίδα Τγείασ (αλλά μειωμζνθ παρουςία γιατρών και νοςθλευτών) Εργαςτθριακζσ Εξετάςεισ Ορολογικοί ζλεγχοι Αιματολογικζσ και βιοχθμικζσ εξετάςεισ X-ray κϊρακοσ αξιολόγθςθ Mantoux Κλινικι Αξιολόγθςθ Μεταδοτικϊν ι μθ Νοςθμάτων Εμβολιαςμοί ςτουσ επίνοςουσ (HBV, HAV) Προλθπτικοί εμβολιαςμοί (γρίπθ, πνευμονιόκοκκοσ) Διαςφνδεςθ παραπομπι ςε ειδικοφσ (θπατολόγοι, λοιμωξιολόγοι, φυματιολόγοι, αφροδιςιολόγοι.) Παρακολοφκθςθ χρόνιων νοςθμάτων

44 Δυςκολίεσ του OKANA (2) 2. Αντίςταςθ ςτθ ςτρατθγικι μείωςθσ τθσ βλάβθσ Κράτοσ (Φυλακζσ, Οδυςςζασ) Επιςτθμονικι κοινότθτα Κοινωνία γενικά

45 Δυςκολίεσ του OKANA (3) 3. Ζνα νζο ςτίγμα Αςκενείσ του OKANA Προςωπικό του OKANA

46 Κφριεσ ςυςτάςεισ τθσ ΟΕΟ Οδικόσ χάρτθσ" διαχείριςθσ HIV(+) ςτισ ΜΤ Εςωτερικό ςφςτθμα καταγραφισ των HIV(+) Επικαιροποίθςθ τθσ κατάςταςθσ όλων των HIV(+) ςε μια ΜΤ (ανά τρίμθνο) Παρακολοφκθςθ τθσ ςυμμόρφωςθσ ςτθν αγωγι και τθσ κλινικισ εικόνασ Εμβολιαςμοί Σακτικόσ περιοδικόσ ζλεγχοσ των οροαρνθτικϊν φςτθμα ζγκαιρθσ ειδοποίθςθσ

47 Διάγνωςθ εντόσ ΜΥ OKANA Ενθμζρωςθ αςκενοφσ (MD + κεραπευτισ) Ραντεβοφ με Ιατρείο Λοιμϊξεων Διάγνωςθ εκτόσ OKANA (Νοζοκομείο, NGO, Πρωτοβάκμια) Διαςφνδεςθ με ΟΚΑΝΑ Ζναρξθ υποκατάςτατου ι άλλου προγράμματοσ Αςκενισ OKANA MD Ιατρόσ Λοιμϊξεων (1 st or/and 2 nd appointment) Ιατρόσ Λοιμώξεων + OKANA MD + αςκενισ: Από κοινοφ ςχεδιαςμόσ εξατομικευμζνου κεραπευτικοφ πλάνου Τπογραφι Ειδικοφ Εντφπου υναίνεςθσ που επιτρζπει ανταλλαγι πλθροφοριϊν OKANA Ιατρείο Λοιμώξεων

48 Εξατομικευμζνο κεραπευτικό πλάνο 1. Ιεράρχθςθ των αναγκϊν του αςκενοφσ 2. Επιλογι ART 3. Επιλογι τρόπου χοριγθςθσ (πχ. DOT, για πόςο καιρό, ποιοσ παίρνει τα φάρμακα από το φαρμακείο.) 4. Ζλεγχοσ άλλων λοιμϊξεων (ΣΒ, HCV, HBV) 5. Πλάνο εμβολιαςμϊν 6. Συμφωνία για τον τρόπο ελζγχου ςυμμόρφωςθσ 7. Συμφωνία για ανταλλαγι πλθροφοριϊν

49 Προτεινόμενοι τρόποι διαςφάλιςθσ και ελζγχου τθσ ςυμμόρφωςθσ 1. Directly Observed Treatment (DOT) ςτθ ΜΤ «Υποχρεωτικι» για εμφανϊσ αςτακείσ αςκενείσ ψυχιατρικι ςυνοςθρότθτα αυτοκαταςτροφικι χριςθ ουςιϊν ι/και ςυμπεριφορά Διευκολυντικι ςε περιπτϊςεισ αςτεγίασ ι μετά από αίτθμα του ίδιου του αςκενοφσ

50 Προτεινόμενοι τρόποι διαςφάλιςθσ και ελζγχου τθσ ςυμμόρφωςθσ (ςυνζχεια) 2. Παραλαβι των αντιρετροϊκϊν φαρμάκων του αςκενοφσ από τθ ΜΕΛ ςυνεργαςία φαρμακείου νοςοκομείου με νοςθλευτικι υπθρεςία ΜΤ ΟΚΑΝΑ 3. Ειδοποίθςθ του αςκενοφσ για τθν επικείμενθ θμερομθνία παραλαβισ των φαρμάκων από τθν χοριγθςθ και τον κεραπευτι του αςκενοφσ ςτον ΟΚΑΝΑ

51 Προτεινόμενοι τρόποι διαςφάλιςθσ και ελζγχου τθσ ςυμμόρφωςθσ (ςυνζχεια) 4. υμπλιρωςθ θμερολογίου από τον αςκενι ςε μθνιαία βάςθ και παράδοςθ ςτον κεραπευτι ΟΚΑΝΑ 5. Επικοινωνία τθσ Γραμματείασ τθσ ΜΕΛ ςε περίπτωςθ μθ εμφάνιςθσ του αςκενοφσ για παραλαβι των αντιρετροϊκϊν φαρμάκων

52 Ο ΟΚΑΝΑ μπορεί να αναλάβει τα ακόλουκα Αρχικόσ Ζλεγχοσ για ΣΒ Παρακολοφκθςθ του αςκενοφσ ανάμεςα ςτα τακτικά ραντεβοφ ςτθ ΜΕΛ Παραπομπι του αςκενοφσ ςτθ ΜΕΛ ςε περίπτωςθ οξζων προβλθμάτων Πραγματοποίθςθ εμβολιαςτικϊν ςχθμάτων Ενθμζρωςθ τθσ ΜΕΛ

53 Σα Ιατρεία Λοιμϊξεων (προτείνεται) να αναλάβουν τα ακόλουκα Ενθμζρωςθ του ΟΚΑΝΑ για τα εργαςτθριακά και παρακλινικά ευριματα τισ πικανζσ αλλαγζσ τθσ φαρμακευτικισ αλλαγισ, τθν αναγκαιότθτα επιπρόςκετων ελζγχων τισ υποψίεσ κακισ ςυμμόρφωςθσ ςτθ κεραπεία

54 Ενθμζρωςθ Προςχεδιαςμζνο Ζντυπο Ενθμζρωςθσ υμπλθρϊνεται από τον ιατρό ςτο Ιατρείο Λοιμϊξεων Προςκομίηεται από τον αςκενι ςτθ ΜΤ ΟΚΑΝΑ Αντίγραφο του αρχικοφ φακζλου του αςκενοφσ (?)

55 Πρωηοδιάγνωζη εκηός ΟΚΑΝΑ Διαρκισ Ενθμζρωςθ όλων των εμπλεκόμενων (Iατρεία Λοιμϊξεων, ΜΚΟ, streetworkers, Εκκλθςία ) Άμεςθ πρόςβαςθ ςτθν επιτροπι κατ εξαίρεςθ και ςτθ Μονάδα Άμεςθσ Πρόςβαςθσ (ΜΑΠ)

56 NGOs Checkpoint GPs Infectious Diseases Dpt OKANA OST Units

57 Οροκετικά άτομα που βρίςκονται ιδθ ςτισ ΜΤ ΟΚΑΝΑ Απαραίτθτθ θ καταγραφι Επικαιροποίθςθ ανά τρίμθνο Διεπιςτθμονικι ομάδα εντόσ ΟΚΑΝΑ

58 Ειδικζσ ομάδεσ Ζγκυεσ Νοςθλευόμενα οροκετικά ουςιοεξαρτθμζνα άτομα Εγκφκλιοσ 1630/ τακεροποίθςθ εντόσ του Νοςοκομείου από το προςωπικό τθσ ΜΤ του ΟΚΑΝΑ Μετανάςτεσ και πρόςφυγεσ Άςτεγα άτομα (διευκολυντικι DOT ) Εκδιδόμενοι/εσ οροκετικοί ουςιοεξαρτθμζνοι Κρατοφμενοι

59 Κρατοφμενοι HIV(+) εξαρτθμζνοι ΑΜΕΗ ζναρξθ υποκατάςτατου ςε ΟΛΟΤ τουσ HIV(+) εξαρτθμζνουσ που το επικυμοφν και νοςθλεφονται ςτο νοςοκομείο κρατουμζνων Κορυδαλλοφ τακεροποίθςθ των αςκενϊν εντόσ του νοςοκομείου υνεργαςία γιατροφ ΟΚΑΝΑ και γιατροφ φυλακισ Προμικεια του υποκατάςτατου από τθν ΜΤ ΟΚΑΝΑ ςε μθνιαία βάςθ Χοριγθςθ του υποκατάςτατου από το νοςθλευτικό προςωπικό του νοςοκομείου ςε κακθμερινι βάςθ

60 Όπωσ είπε και ο ποιθτισ Κι αν δεν μπορείς να κάνεις one stop shop Κάνε ηοσλάτιζηον ζσνηονιζηικό κένηρο

61 Γενικό Νοςοκομείο Ηπατολόγοσ Λοιμωξιολόγοσ ΟΚΑΝΑ Ψυχίατροσ Πακολόγοσ Κοινωνικόσ λειτουργόσ Νοςθλευτισ / τρια Θεραπευτισ/ τρια