راهنماى بالينى تشخيص درمان و پيشگيرى از پنومونى

Transcript

1 دانشگاه علوم پزشكى وخدمات بهداشتى درمانى تهران معاونت بهداشت STAGE STAGE STAGE راهنماى بالينى تشخيص درمان و پيشگيرى از پنومونى مركز تحقيقات ايدز ايران با همكارى گروه عفونى دانشگاه علوم پزشكى و خدمات بهداشتى درمانى تهران و دبيرخانه تحقيق و توسعه سياست هاي دانشگاه علوم پزشكى و خدمات بهداشتى درمانى تهران

2

3 2/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی

4 3/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران معاونت بهداشت راهنمای بالینی تشخیص درمان و پیشگیری از پنومونی مرکز تحقیقات ایدز ایران با همکاری گروه عفونی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران و دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست های دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

5 ی خ تش ی ن و م و پن از ری پیشگی و ردمان ص ی لین با مای هن را 4/ پديدآور نام و عنوان نشر مشخصات ظاهری مشخصات فروست شابک نويسی فهرست وضعیت يادداشت همراه اثر موضوع موضوع افزوده شناسه افزوده شناسه افزوده شناسه افزوده شناسه کنگره بندی رده ديويی بندی رده ملی کتابشناسی شماره با ايران ايدز تحقیقات مرکز پنومونی/ پیشگیری و درمان تشخیص بالینی راهنمای : علوم دانشگاه سفارش به دانشگاه سیاستهای توسعه و تحقیق دبیرخانه همکاری بهداشت. معاونت تهران بهداشتیدرمانی خدمات و پزشکی :. ۳۱۳۱ پونه نشر تهران: سم. ۰۲ ۳۱/۵ نمودار. جدول ۳۱ ص.: : ]ج.[ ۳۲. اول مجموعه خانواده. پزشک بالینی راهنمای : ۳۱8-6۲۲-668۳-۰8-۱ رايگان : فاپا : پزشک بالینی راهنماهای عنوان با قاب يک در کتاب ۰۲ شامل حاضر کتاب : است. فشرده لوح يک همراه به اول( خانواده)مجموعه و درمان تشخیص بالینی کتاب[راهنمای الکترونیکی: ايران]منابع ايدز تحقیقات مرکز : پنومونی ۱8۲68۳8 پیشگیری ذاتالريه - شواهد بر مبتنی پزشکی : مراقبت و پرستاری -- پیشگیری -- بیماریها -- اندامها -- تنفس : ايران ايدز تحقیقات مرکز تهران. درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه : توسعه و تحقیق دبیرخانه تهران. درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه : دانشگاه سیاستهای بهداشت معاونت تهران. درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاه : ]ج.[ ۳۲. اول مجموعه خانواده. پزشک بالینی راهنمای : ] ۱۱۳RC[ R۱۰۱/۱ ۰ ر/ ج. ۳۲ ۳۱۳۱: 6۳6/۰۱۳: ۱۵8۳۳۵۱ : تلفن - سوم طبقه - 6 شماره - پونه ساختمان جهان- خ - شرقي طالقاني خ پنوموني پیشگیری و درمان تشخیص بالیني راهنمای کتاب: نام تهران درماني بهداشتي خدمات و پزشکي علوم دانشگاه عفوني گروه همکاری با ایران ایدز تحقیقات مرکز تألیف: سفارش به تهران درماني بهداشتي خدمات و پزشکي علوم دانشگاه های سیاست توسعه و تحقیق دبیرخانه و تهران درماني بهداشتي خدمات و پزشکي علوم دانشگاه بهداشت معاونت پونه ناشر: 4374 دوم چاپ: نوبت جلد 0555 شمارگان: فردا راه صحافي: چاپ لیتوگرافي شابک:

6 0/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی بسمه تعالی یکي از راههای افزایش کیفیت خدمات سالمتي و بهداشت عمومي استفاده از راهنمای بالیني مبتني بر شواهد است. راهنمای بالیني ابزاری سیستماتیک برای پزشکان و بیمار جهت تصمیم گیری در مورد مراقبتهای بهداشتي مناسب برای شرایط بالیني خاص است و مبتني بر شواهد بودن آن حاکي از یک فرآیند نظام مند و شفاف به منظور بررسي ارزیابي و استفاده 4 از بهترین یافتههای بالیني با باالترین ارزش برای ارایه مراقبتهای بهداشتي مطلوب است. 2 اولین بار دیوید اسکات مدیر سابق مرکز تحقیقات مبتني بر شواهد آکسفورد انگلستان تعریف ساده ای از پزشکي مبتني بر شواهد ارایه داده است با این مضمون که پزشکي مبتني بر شواهد نیازمند رویکرد پایین به باال است که شواهد خارجي را با تخصص بالیني فردی پزشک و انتخاب بیمار ادغام ميکند و این ادغام باعث ميشود تصمیم بالیني پزشک و بیمار ارتقا یابد 3 که این خود باعثایجاد فرصت برایافزایش کیفیت زندگي دلخواه بیمارو نتایج بالیني خواهد شد. این مجموعه 25 جلدی راهنمای بالیني با مخاطب قرار دادن پزشکان خانواده و عمومي به گونهای طراحي شده است عالوه بر پزشکان سایر افراد نیز ميتوانند بهرهای از آن داشته باشند. ضمنا تدوین آن به گونهای بوده است که بتوان از این مجموعه بالیني به عنوان ابزار آموزشي جهت فراهم آوردن اطالعات الزم برای فرآیند تصمیم گیری استفاده کرد. همچنین فایل الکترونیکي این مجموعه راهنمای بالیني در آدرس / موجود است که این امر موجب سهولت دسترسي و نشر آن برای همکاران و مخاطبین خاص خواهد بود. این مجموعه توسط معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران با همکاری تعدادی از پژوهشگاهها و مراکز تحقیقاتي وابسته و دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه تهیه و چاپ شده است. قطعا این مجموعه که برای بار دوم و به سفارش معاونت بهداشت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي انتشار یافته خالي از اشکال نیست لذا باعث مسرت است نکاتي که در بهبود کیفیت این مجموعه حائز اهمیت خواهد بود به این معاونت انتقال دهید تا در نشر این مجموعه 1 William C. Watters III, MD; Defining evidence-based clinical practice guidelines; 2 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312: Statements/Evidence-Based-Medicine-Overview

7 6/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی لحاظ شود. امید است در چاپهای بعدی با استفاده از پیشنهادات و نظرات خوانندگان و کاربران گرامي طراحي راهنماها به گونهای ارتقا یابد که دستیابي به مطالب آن و تصمیمگیری بر اساس آن راحتتر مقدور گردد. در خاتمه از سعي و تالش رییس محترم وقت دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه و همکاران ذیربط و نیز معاونین فني اجرایي و سایر همکاران در این معاونت که در تهیه و تدوین این مجموعه تقبل زحمت نمودهاند صمیمانه سپاسگزاری نموده و از ایزد منان توفیق روزافزون ایشان را مسئلت دارم. دکتر محمد شریعتی معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

8 ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی تشخی 6/ را هن مای با لین ی پیشگفتار توجه به طبابت مبتني بر شواهد و استفاده از راهنماهای بالیني در کشور عالوه بر ارتقای کیفیت ارائه خدمات و افزایش رضایتمندی بیماران در کاهش هزینهها نیز موثر خواهد بود. برای رسیدن به این اهداف طبابت باید بر اساس یک شیوه استاندارد و کارآمد در سراسر کشور قابل اجرا باشد تا بر اساس چک لیستهای استاندارد بتوان اقدامات انجام شده را ارزیابي نمود با توجه به جایگاه پزشک خانواده به عنوان بازوی مهم گروه ارائه دهندگان خدمات بالیني در نظام سالمت تولید راهنماهای بالیني برای این گروه گامي اساسي و موثر در خدمت رساني بهینه به بیماران به شمار مي رود بنابراین پیرو اعالم نیاز وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي و درخواست دانشگاه علوم پزشکي تهران مبني بر تهیه و تولید راهنماهای بالیني بومي و مبتني بر شواهد برای پزشک خانواده مرکز تحقیقات ایدز ایران وابسته به دانشگاه علوم پزشکي تهران اقدام به بومي سازی راهنمای بالیني تشخیص درمان و پیشگیری از پنوموني نمود برای تهیه این مستند از راهنماهای معتبر بالیني موجود در دنیا استفاده شده است همچنین تالش گردید تا برای استفاده از نظرات توصیهها و راهنمایيهای صاحبنظران در جهت بومي سازی آن پیشنویس اولیه راهنمای بالیني تشخیص درمان و پیشگیری از پنوموني در اختیار گروههای مختلف ذینفع در سراسر کشور قرار گیرد با این حال معتقدیم که این راهنمای بالیني خالي از اشکال نبوده و کوشش خواهد شد. در به روز رساني های بعدی اشکاالت موجود شناسایي و اصالح گردد در اینجا الزم است از حمایت ه یا ریاست محترم وقت دانشگاه جناب آقای دکتر باقر الریجاني ریاست فعلي دانشگاه جناب آقای دکتر علي جعفریان معاونین بهداشت قبلي و فعلي دانشگاه آقایان دکتر آرش رشیدیان و دکتر محمد شریعتي صمیمانه تشکر و قدرداني نمایم همچنین از زحمات کلیه دست اندرکاران تولید و انتشار این راهنما تشکر نموده و پیشاپیش از کساني که با ارائه پیشنهادات اصالحي خود ما را در بهبود کیفیت این مجموعه یاری خواهند نمود سپاسگزاری مينمایم دکتر مینو محرز رئیس مرکزتحقیقات ایدز ایران

9 تش خ ی 7/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی.8 کمیته مطالعه و تدوین راهنمای بالینی تشخیص درمان و پیشگیری از پنومونی: دکتر مینو محرز استاد متخصص بیماری های عفوني بیمارستان امام خمیني )ره( 4. دکتر مهرناز رسولي نژاد استاد متخصص بیماری های عفوني بیمارستان امام خمیني )ره( 2. دکتر اسفندیار شجاعي استادیار متخصص بیماری های عفوني بیمارستان امام خمیني )ره( 3. دکتر سیروس جعفری دانشیار متخصص بیماری های عفوني بیمارستان امام خمیني )ره( 4. دکتر مهرداد حسیبي دانشیار متخصص بیماری های عفوني بیمارستان امیراعلم 0. دکترحمیدعمادیکوچک دانشیار متخصصبیماریهایعفوني بیمارستانامام خمیني)ره( 6. دکتر شهرام فیروزبخش دانشیار فوق تخصص ریه بیمارستان امام خمیني )ره( 6. دکتر المیرا نصیری پزشک عمومي پژوهشگر دانشگاه علوم پزشکي تهران 7. کمیته مدیریت دانش راهنماهای بالینی پزشک خانواده: 4. دکتر سیدرضا مجدزاده استاد اپیدمیولوژی دبیرخانهتحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه دکترآزادهسیاریفرد استادیارپزشکياجتماعي دبیرخانهتحقیقوتوسعهسیاستهایدانشگاه دکتراللهقدیریان متخصصپزشکياجتماعي دبیرخانهتحقیقوتوسعهسیاستهایدانشگاه دکتر لیال حقجو پزشک عمومي MPH دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه لیال مونسان کارشناس ارشد اپیدمیولوژی دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه دکترفاطمهرجبي استادیارپزشکياجتماعي دبیرخانه تحقیقو توسعهسیاستهایدانشگاه سمانه عروجي کارشناس IT دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه دکتر آرمین شیرواني پزشک عمومي کمیته اجرایی برنامه ریزی نشر و ویرایش نهایی: دکتر سعید تأملي MD & MPH معاون فني معاونت بهداشت دانشگاه 4. دکتر کاظم رهنما MD معاون اجرایي معاونت بهداشت دانشگاه 2. شیما لشگری کارشناس ارشد مدیریت اجرایي معاونت بهداشت دانشگاه 3.

10 فهرست تش خ ی 7/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی مقدمه اپیدمیولوژی متدولوژی اهداف گایدالین...40 منابع مورد استفاده در این گایدالین...40 مواردی که این گایدالین در مورد آنها صدق نمي کند (exclusion criteria) اعتبار توصیه ه یا درماني درمان...46 پیشگیری...47 الگوریتم... 24

11 45/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی

12 44/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی مقدمه پنوموني التهاب ریه است که معموال توسط عفونتهایي از جمله باکتریها ویروسها و سایر ارگانیسمها ایجاد ميشود. پنوموني یک بیماری شایع و بالقوه خطرناک است. در سالهای اخیر حدود مورد بستری به علت پنوموني در کشور وجود داشته است. پنوموني که احتیاج به بستری داشته باشد حدود %40 با مورتالیني همراه است. گاهي پنوموني به عنوان یک عارضه آنفولوانزای قبلي محسوب ميشود. در سال 2557 که اپیدمي انفلوانزا وجود داشت پنوموني و آنفلوانزا هشتمین علت مرگ و میر در جهان شناخته شده است. بنابراین آشنایي با این بیماری و درمان صحیح و به موقع ميتواند باعث کاهش چشمگیر مرگ و میر شود. همچنین در بحث پیشگیری در این گایدالین تالش شده گروههای پر خطر تأکید شود تا با واکسیناسیون به موقع این افراد از بروز بیماری پیشگیری شود. اپیدمیولوژی و و تعریف پنوموني عفونت حاد پارانشیم ریهها که همراه است با: حداقل 2 عالمت از عالیم زیر: تب- لرز- سرفه جدید با یا بدون تولید خلط یا سرفه مزمني که همراه با تغییر رنگ خلط یا سرفه مزمني که همراه با تغییر رنگ خلط باشد درد پلورتیک سینه تنگي نفس وجودیافتههایمنطبقباپنومونيدرسمعریه)کراکللوکالیزهیاصداهایریویبرونکیال( وجود یک کدورت جدید گرافي قفسه سینه تعریف پنوموني کسب شده از اجتماع: پنوموني کسب شده از اجتماع در بیماری که تا 44 روز قبل از شروع عالئم سابقه بستری در بیمارستان را ندارد. یا

13 تش خ ی 42/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی کمتر از 4 روز از شروع بستری در بیمارستان عالیم ریوی پیدا کرده است. در ارزیابی بیماران مشکوک به پنومونی به چه نکاتی باید توجه نمود تب یا بدون لرز سرفه جدید که ممکن است خلط دار یا بدون خلط باشد عالئم غیر اختصاصي مانند خستگي سر درد تهوع و استفراغ درد عضالني درد شکم شرح حال بررسی فاکتورهای خطر کشیدن سیگار بیماریهای زمینه ای همراه با آسم سرطان ریه یا بیماریهای انسدادی ریه دیابت الکسیم نارسایي مزمن کلیه و کبد نارسایي احتقاني قلب مصرف مزمن استروئید در 3 ماهه اخیر بستری در بیمارستان در 3 ماهه گذشته معاینات تب > 36/7 درجه سانتي گراد تاکي پنه 25 RR در دقیقه )همیشه باید میزان تنفس را در یک دقیقه کامل شمارش کرد.( Expansion عالیم درگیری ریه: کاهش ریه افزایش یا کاهش Tactile fremitus دال بودن ریه در دق وجود صداهای برونکیال کراکل لوکالیزه راب پلورال در سمع

14 43/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی چه اقداماتی در برخورد با فردی که شک به پنومونی وجود دارد باید انجام داد (Level-IѴ) CXR آیا درمان عالمتی سرفه در پنومونی کسب شده از اجتماع ضرورت دارد استفاده از مهارکنندههای سرفه موکولیتیکها آنتي هیستامینها و کورتیکواستروئیدهای استثنایي و برونکودیالتورها در درمان عفونتهای تنفسي تحتاني توسط پزشک نباید مصرف شود. (A) چهزمانی بایددر بیمارمبتالبه عفونت تنفسی تحتانیازآنتی بیوتیکاستفاده کرد اگر بیمار مشکوک یا مورد قطعي پنوموني باشد باید از درمان آنتي بیوتیکي استفاده نمود. (C) آیا فرستادن اسمیر و کشت خلط در پنومونی کسب شده از اجتماع توسط پزشک خانواده ضرورت دارد گرفتن اسمیر و کشت خلط در پنوموني کسب شده از اجتماع در بیماران سرپایي توسط پزشک توصیه نميگردد. (B) چگونه باید بیماران عفونت تنفسی تحتانی را پیگیری کرد اگر بیمار 47 تا 62 ساعت پس از شروع آنتي بیوتیک بهبودی پیدا نکرد باید مجددا مراجعه داشته باشد و پس از بررسي دقیق شرح حال و عالئم بالیني و اطمینان از مصرف صحیح دارو و بررسيهای پاراکلینیک انجام شده در صورت عدم پاسخ به درمان بیمار را به متخصص عفوني یا ریه ارجاع داد. (B) کدام دسته از بیماران عفونت تنفسی تحتانی را باید به بیمارستان ارجاع داد بیماران بد حال مشکوک به پنوموني که عالیم زیر را دارند: تاکي پنه تاکي کاردی همراه با هیپوتانسیون و Confusion -4 (RR>30 breath/min,hr>125 beats/min,sbp<90mm Hg or DBP<60 mm Hg)

15 44/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی -2-3 بیماران مسن که در ریسک باالی عوارض پنوموني قرار دارند: از جمله دیابت نارسایي قلبي و COPD بیماریهای مزمن کبدی کلیوی و بدخیمي در غیر از موارد باال باید بیماران بر اساس معیارهای CRB-65 که در جدول آمده است سنجید و تصمیم گیری نمود. به هر یک از معیارهای زیر یک امتیاز تعلق ميگیرد. سپس بر اساس امتیاز بدست آمده تصمیم گیری شود. Confusion Confusion Respiratory rate 30/min SBP <90 OR diastolic 60 Age 65 جدول 4 CRB 65 score 0 1 درمان سرپایي و ویزیت ساعت بعد 2 3 بستری در بیمارستان و اخذ پذیرش ICU بستری در بیمارستان درمان سرپایي چگونگي مراقبت از بیماران

16 40/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی جدول - 2 شایعترین علل ایجاد کننده پنوموني کسب شده از اجتماع در بیماران سرپایي Streptococcus Mycoplasma Haemophilus Chlamydophila Respiratory pneumonia pneumonia influenza pneumonia viruses متدولوژی اهداف گایدالین افزایش دقت تشخیص پنوموني تصمیم گیری درست درمان سرپایي یا بستری بیماران مبتال به پنوموني مصرف صحیح آنتي بیوتیک ها در درمان پنوموني کسب شده از اجتماع تشخیص و شروع به موقع درمان توسط پزشکان خانواده اقدامات الزم برای پیشگیری منابع مورد استفاده در این گایدالین Infectious disease society of America Scandinavian journal of infectious disease Clinical microbiology and infection

17 46/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی مواردی که این گایدالین در مورد آنها صدق نمیکند criteria) (exclusion بیماران کمتر از 46 سال بیماران ایمونوساپرس پنوموني که بیش از 4 روز از زمان بستری شدن در بیمارستان ایجاد شده باشد پنوموني آسپیراسیون بیماران ساکن مراکز نگهداری سالمندان بیماران مبتال به سل یا فیبروز کیستیک ریه Grade of recommendation اعتبار توصیه های درمانی و که در طي متن مورد اشاره قرار Level of evidence گرفته است اعتبار توصیههای درماني مطرح شده ميباشد که در جداول زیر مفهوم آنها بیان شده است: Level 4a 4b 2a 2b 3 4 Type of evidence Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials. Evidence obtained from at least one randomized trial Evidence obtained from one well designed controlled study without randomization Evidence obtained from at least one other type of well designed quasi experimental study Evidence obtained from one well designed nonexperimental studies, such as comparative studies, correlation studies and case reports. Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities.

18 46/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی Grade Nature of recommendations A B C Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial Based on well conducted clinical studies, but without randomized clinical trial Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality درمان در صورتی که بیماری زمینه ای و سابقه مصرف آنتی بیوتیک قبلی وجود نداشته باشد چه درمانی را توصیه میکنید -4 یا ماکرولید )آزیترومایسین یا کالریترومایسین( (Level-І) -2 داکسي سایکلین- ΙІ) )Level- درصورتیکهبیماریه یا -4-2 همراهمثلبیماریهایمزمنقلبی ریه کبد یا کلیه دیابت ایمونوساپرشن الکلیسم بدخیمی آسپلنی مصرف آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته داشته باشد باید از چه رژیم هایی استفاده کرد آموکسي سیلین با دوز باال)طبق جدول زیر( همراه با ماکرولید )آزیترومایسین یا کالریترومایسین( یا (Level-І) کوآموکسي کالو همراه با ماکرولید در صورت حساسیت به بتاالکنام باید از فلورکینولون های تنفسي استفاده نمود )بدون همراهي با ماکرولید(

19 47/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی فرد سالم بدون مصرف آنتي بیوتیک قبلي جدول - 3 درمان بیماران سرپایي Azithromycin 500mg po stat then 250 mg/d(5 days) Clarithromycin 500 mg po bid(5 days) Doxycycline 100 mg po bid(7 days) فرد با بیماری زمینه ای یا مصرف آنتي بیوتیک در سه ماه گذشته Amoxicillin 1 gr po tid (7 days)+macrolide(5 days) یا Co-Amoxiclave 2 gr/125 bid(7days) + macrolid(5 days) فرد با بیماری زمینه ای یا مصرف آنتي بیوتیک در سه ماه گذشته و حساسیت به بتاالکتام Respiratory quinolones:(eg. Levofloxacin 750 mg for 5 days) طول مدت درمان بیماران مبتال به پنومونی کسب شده از اجتماع چند روز است پنوموني کسب شده از اجتماع را 6-0 روز باید درمان نمود. ) 1- (Level طول مدت درمان با هر یک از آنتي بیوتیک ها در جدول فوق آورده شده است. درمان 0 روزه در مورد ماکرولیدها و فلورکینولونهای تنفسي در پنوموني غیر عارضه دار توصیه مي گردد. بیمار حداقل باید ساعت بدون تب باشد.

20 ی خ تش ی ن و م و پن از ری پیشگی و ردمان و ص ی لین با مای هن را 47/ پیشگیری نمایند دریافت ساالنه را آنفلونزا واکسن باید افرادی چه برای هر فردی که مستعد )Level Ia( ميشود. به ميشود: زیر موارد شامل افراد این سال 60 > افراد مزمن قلبي بیماران ابتالء یا بیماریه به مبتال بیماران نشده کنترل دیابت یا بیماریه به کبد یا کلیه مزمن )BMI > 40( مفرط چاقي فرم ریوی شدید آنفلونزا ين ایم کننده سرکوب داروهای کننده دریافت بیماران کند ایجاد تنفسي اختالل که نوروماسکوالر بیماری هر ميباشد واکسن آنفلونزا میشود توصیه آنفلونزا ساالنه واکسن نیز بهداشتی پرسنل برای آیا توصیه به بیماری انتقال از جلوگیری برای را آنفلونزا واکسن ساالنه بهداشتي پرسنل ميشود توصیه دریافت بهداشتي پرسنل سایر و بیماران )Level دارند.) II

21 25/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی واکسن پنوموکوک 32 ظرفییتی برای چه افرادی الزم است واکسن 23 ظرفیتي پ يل ساکاریدی برای گروهه یا زیر توصیه ميگردد: )Level Ib( افراد > 60 سال افراد آسپلنمي سالمندان و افراد ساکن مراکز نگهداری افرادی که بیماری مزمن قلبي دارند افرادی که بیماری مزمن ریوی دارند افرادی که بیماری مزمن کبدی و کلیوی دارند دیابت کنترل نشده آیا واکسیناسیون مجدد پنوموکوک لزومی دارد در افرادی که دچار asplenia هستند فقط یک نوبت واکسن مجدد پس از گذشت بیش از 0 سال از واکسن اولیه توصیه ميگردد. این واکسن یاد آور را باید در سایر افراد پر خطر نیز در نظر داشت و يل به طور معمول برای تمام بیماران یاد شده قبل یادآور توصیه نميگردد. )Level- II(

22 الگوریتم الگوریتم نحوه برخورد با بیمار آنفولوانزا شرح حال و معاینه بیمار تش خ ی 24/ را هن مای با لین ی ص و ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی تب ناگهانی و باال میالژی تعریق سردرد سرفه بلی خیر فرد مشکوک به آنفلوانزا به فکر سایر تشخیص ها عالوه بر آنفلوآنزا بود آیا بیمارریسک فاکتور زمینه ای دارد 4( سن زیر 0 سال یا باالی 60 سال 2( خانم های باردار و post partum 3( بیماری مزمن ریوی )آسم COPD...) 4( بیماری های متابولیک مثل دیابت 0( بیماریهایقلبي عروقي)بجزفشارخونایزوله( 6( بیماران کلیوی یا کبدی مزمن 6( نقصسیستمایمني) HIV یاپیوندیاشیميدرماني( 7( افراد زیر 47 سال و مصرف مزمن آسپیرین )7 آیابیمارعالیمونشانههایشدتبیماریرادارد 4( تنگي نفس 2( احساس درد و فشار روی قفسه سینه 3( سرگیجه و گیجي 4( استفراغ دائمي و یا شدید 0( عالئم آنفلوانزا پس از 0-4 روز برگشت پیدا کرده یا تشدید شده است. 6( تب بیشتر از 3 روز چاقي مفرط (BMI 30) بلی بلی خیر ارجاع فوری به بیمارستان برای بستری شدن گرفتن CXR وتجویز داروی Oseltomivir ارجاع فوری به پزشک متخصص عفوني جهت دریافت Oseltamivir استراحت در منزل درمان حمایتي و در صورت عدم بهبودی پس از 47 ساعت مراجعه مجدد

23 22/ را هن مای با لین ی ص ردمان و پیشگی ری از پن و م و ن ی الگوریتم نحوه درمان بیماران مبتال به پنومونی به صورت سرپایی درمان سرپایی CAP بیماریهای همراه دارد,COPD( دیابت و نارسایی کلیه و...( یا سابقه مصرف AB در سه ماه اخیر دارد. بیماریهای همراه ندارد سابقه مصرف AB در سه ماهه اخیر ندارد Azithromicin Doxycyclin بلي سابقه حساسیت به بتاالکتام خیر )با دوز باال( Amoxicilin یا )با دوز باال( Co - Amoxiclav همراه با ماکرولید Respiratory Fluoroquinolo nes: (eg.levofloxac in)

24 .3 اصالحیه راهنمای بالینی تشخیص درمان و پیشگیری از پنومونی: 1. در صفحه 11 در جواب سوال آیا درمان عالمتی سرفه در پنومونی کسب شده از اجتماع ضرورت دارد»کورتیکواستروئیدهای استثنایی«به»کورتیکواستروئیدهای استنشاقی«اصالح میشود. 1. در صفحه 11 در جواب سوال چه زمانی باید در بیمار مبتال به عفونت تنفسی تحتانی از آنتی بیوتیک استفاده کرد»اگر بیمار مشکوک یا مورد قطعی پنومونی باشد باید از درمان آنتی بیوتیکی استفاده نمود«به»اگر بیمار مشکوک یا مورد قطعی پنومونی باشد باید در اسرع وقت از درمان آنتی بیوتیکی استفاده نمود«اصالح میشود. درصفحه 11 در جوابسوال کدام دسته از بیماران عفونت تنفسی تحتانی را باید به بیمارستان ارجاع داد به شرح زیر اصالح (RR>30 breath/min, HR>125 beats/min, SBP<90mm Hg or DBP<60 mm Hg) میشود. (RR 30 breath/min, HR 125 beats/min, SBP 90mm Hg or DBP 60 mm Hg).4 در صفحه 13 معیار به شرح زیر اصالح میشود. 5. در صفحه 11 بخش تصمیم گیری در مورد سابقه حساسیت به بتاالکتام به شرح زیر اصالح میشود. سابقه حساسیت به بتاالکتام بلی خیر )با دوز باال( Amoxicilin یا )با دوز باال( Amoxiclav-Co همراه با ماکرولید Respiratory Fluoroquinolones: (eg.levofloxacin)

25