Πρόσβαση στο Φάρμακο: Μύθοι και Πραγματικότητα

Transcript

1 Πρόσβαση στο Φάρμακο: Μύθοι και Πραγματικότητα Ημερίδα Βήματα Ασθενών, Αθήνα 7 Οκτωβρίου 2017 Γιάννης Μαργαρός Lead Market Access TAKEDA ΕΛΛΑΣ

2 Disclaimer Τα περιεχόμενα της παρουσίασης αποτελούν προσωπική άποψη και θέση και δεν ταυτίζονται απαραιτήτως με τις απόψεις της Takeda 1

3

4 Ερωτήματα Έχουμε πρόσβαση; Που βρισκόμαστε σε σχέση με τις άλλες χώρες της Ε.Ε.; Ποιο είναι το «σωστό» κριτήριο; 3

5 W.A.I.T. Indicator 2015 UK DE CH DK AU NL FIN NO SW SVK FR SLV BE ES IT HR CZ HU PO GR LV PL ET RO BU LI Source: Patient access to new medicines in Europe EFPIA S PATIENTS W.A.I.T. INDICATOR. Report 2015 Cohorts Average Delay in days from EMA approval

6 Average Time from Regulatory Approval till 1 st sales 6

7 Ερωτήματα Γιατί αργούμε; 7

8 Παλαιά κριτήρια ένταξης στην Θετική Λίστα ΦEK 41A, «ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ» Κριτήρια Για να λάβει αποζημίωση ένα φαρμακευτικό σκεύασμα όφειλε να: 1. Αποζημιώνεται από την Κοινωνική Ασφάλιση στα 2/3 των κρατώνμελών της Ε.Ε. ή 2. Να αποζημιώνεται από την Κοινωνική Ασφάλιση σε τουλάχιστον 12 χώρες κατόπιν HTA αξιολόγησης από έγκυρους οργανισμούς 3. Ορφανά φάρμακα (ή φάρμακα «απαραίτητα για την κάλυψη κινδύνου ζωής») δύναται να εξαιρούνται μόνο όταν καλύπτονται από κλινικά πρωτόκολλα 8

9 Νέα κριτήρια ένταξης στην Θετική Λίστα ΦEK 74A, «ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ» Κριτήρια Για να λάβει αποζημίωση ένα φαρμακευτικό σκεύασμα όφειλε να: 1. Αποζημιώνεται από την Κοινωνική Ασφάλιση στα 2/3 των κρατώνμελών της Ε.Ε. ή 2. Να αποζημιώνεται από την Κοινωνική Ασφάλιση σε τουλάχιστον 12 χώρες κατόπιν HTA αξιολόγησης από έγκυρους οργανισμούς 3. Ορφανά φάρμακα (ή φάρμακα «απαραίτητα για την κάλυψη κινδύνου ζωής») δύναται να εξαιρούνται μόνο όταν καλύπτονται από κλινικά πρωτόκολλα ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ (9-6-3) Για να λάβει αποζημίωση ένα νέο φάρμακο ή μια νέα ένδειξη θα πρέπει: 1. Να αποζημιώνεται τουλάχιστον στα 2/3 των κρατών-μελών της Ε.Ε. που κυκλοφορεί (κατ ελάχιστο 9) 2. Τουλάχιστον τα μισά περιλαμβάνονται στα κάτωθι κράτη-μέλη που διαθέτουν μηχανισμό ΗΤΑ: Austria, Belgium, UK, France, Spain, Holland, Portugal, Sweden, Finland ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ. α) Η ανεκπλήρωτη ιατρική ανάγκη, β) η προστιθέμενη θεραπευτική αξία σε σχέση με τις υφιστάμενες θεραπείες, γ) η αξιοπιστία και η αντιπροσωπευτικότητα των στοιχείων κλινικής τεκμηρίωσης και δ) η σχέση κόστους-οφέλους ή αποτελεσματικότητας μετά από συνεκτίμηση των δημοσιονομικών επιπτώσεων στη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη σε συνάρτηση με τα φαρμακοεπιδημιολογικά και φαρμακοοικονομικά δεδομένα της χώρας.

10 Ερωτήματα Έχουμε «πρώιμη» πρόσβαση; 11

11 Πρώιμη Πρόσβαση 2 «Μηχανισμοί» Έγκριση EMA ΌΧΙ ΝΑΙ «Παρηγορητική Θεραπεία» Έκτακτη Εισαγωγή Ατομικά Ατομικά Ομαδικά Ομαδικά

12 1-2 μήνες Έκτακτη Εισαγωγή Διάγραμμα

13 Φάρμακα μέσω καναλιού έκτακτης εισαγωγής (εκ. ) H FY H FY 14 Medicines through IFET ( )

14 Ερωτήματα Είναι ακριβά τα νέα φάρμακα στην Ελλάδα; 15

15 Μεθοδολογία Τιμολόγησης Προϊόντων αναφοράς υπό προστασία Η ανώτατη τιμή παραγωγού (ex-factory), των φαρμάκων αναφοράς υπό καθεστώς προστασίας ορίζεται ως ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων τιμών του ιδίου φαρμάκου, ως προς τη δραστική ουσία, φαρμακοτεχνική μορφή, περιεκτικότητα και συσκευασία (εννεαψήφιος κωδικός ΕΟΦ), στα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, που δημοσιεύουν αξιόπιστα στοιχεία. Προϊόντων αναφοράς χωρίς προστασία Γενόσημων προϊόντων ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ

16 Μεθοδολογία Τιμολόγησης Προϊόντων αναφοράς υπό προστασία Προϊόντων αναφοράς χωρίς προστασία Η ανώτατη τιμή παραγωγού (ex-factory), των φαρμάκων αναφοράς υπό καθεστώς προστασίας ορίζεται ως ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων τιμών του ιδίου φαρμάκου, ως προς τη δραστική ουσία, φαρμακοτεχνική μορφή, περιεκτικότητα και συσκευασία (εννεαψήφιος κωδικός ΕΟΦ), στα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, που δημοσιεύουν αξιόπιστα στοιχεία. Μειώνεται αυτόματα στο 50% της τελευταίας τιμής υπό προστασία, ήτοι της τιμής (χονδρικής τιμής) που είχε το προϊόν αναφοράς τη χρονική περίοδο που κυκλοφόρησε το πρώτο γενόσημο, είτε στο μέσο όρο των τριών χαμηλότερων τιμών των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ανάλογα με το ποια είναι σε κάθε περίπτωση η χαμηλότερη τιμή η οποία και λαμβάνεται υπόψη, χωρίς η τιμή του να μειωθεί χαμηλότερα από τη χαμηλότερη προκύπτουσα τιμή της Ευρωπαϊκής Ένωσης Γενόσημων προϊόντων Μέσος Όρος των 3 χαμηλότερων τιμών των κρατών μελών της Ε.Ε Οι τιμές των γενόσημων φαρμάκων, ανεξαρτήτως της ημερομηνίας έγκρισης τους, διατηρούν το 65% της προκύπτουσας χονδρικής τιμής των αντίστοιχων πρωτοτύπων, μετά τη λήξη της «περιόδου προστασίας των δεδομένων», όπως αυτή διαμορφώνεται σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 7 της παρούσης ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ Η βάση για την εξαγωγή της ενδεικτικής λιανικής τιμής διαμορφώνεται σύμφωνα με τα εξής κριτήρια από τον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων τιμών των κρατών - μελών της Ε.Ε., όπου βρέθηκε τιμή.

17

18 Ερωτήματα Είναι ακριβά τα νέα φάρμακα στην Ελλάδα για το Σύστημα Υγείας; 19

19 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων Λιανική Τιμή (Public Price) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

20 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

21 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% +Κέρδος Χονδρ. (4,67% ή 1,15%) Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (Ex-factory Price) Supply / Transfer Price (HQs προς χώρα) Κόστος προϊόντος (Total Product Cost) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

22 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% +Κέρδος Χονδρ. (4,67% ή 1,15%) -8,74% Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (Ex-factory Price) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital) Supply / Transfer Price (HQs προς χώρα) Κόστος προϊόντος (Total Product Cost) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

23 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% +Κέρδος Χονδρ. (4,67% ή 1,15%) -5% -8,74% Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (Ex-factory Price) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Τιμή Πώλησης Δημ. Τομέα (hospital -5%) Rebates (0,4%-55%)+ Clawback (5%) Κόστος προϊόντος (Total Product Cost) Supply / Transfer Price (HQs προς χώρα) Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

24 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% +Κέρδος Χονδρ. (4,67% ή 1,15%) -5% -8,74% «Αυτόματες Επιστροφές» (-0,4% έως -60%) Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (Ex-factory Price) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital) Τιμή Πώλησης Δημ. Τομέα (hospital -5%) Rebates (0,4%-55%)+ Clawback (5%) -50% Κόστος προϊόντος (Total Product Cost) Supply / Transfer Price (HQs προς χώρα) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

25 Τιμές Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων +Κέρδος Φαρμακείου (30% έως 2%) +ΦΠΑ 6% +Κέρδος Χονδρ. (4,67% ή 1,15%) -5% -8,74% «Αυτόματες Επιστροφές» (-0,4% έως -60%) Λιανική Τιμή (Public Price) Χονδρική Τιμή (Pharmacy Price) Τιμή παραγωγού (Ex-factory Price) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital) Τιμή Πώλησης Δημ. Τομέα (hospital -5%) Rebates (0,4%-55%)+ Clawback (5%) -50% Κόστος προϊόντος (Total Product Cost) Supply / Transfer Price (HQs προς χώρα) Τιμή παραγωγού (ex factory) : = ΜΟ 3 χαμηλότερων τιμών ΕΕ (27 χώρες) Νοσοκομειακή Τιμή (hospital): = ΤΠ -8,74%ΤΠ Χονδρική Τιμή (pharmacy, wholesaler) : : XT = ΤΠ + κέρδος χονδρέμπορου (Ποσοστό κέρδους χονδρέμπορου : 4,67% για προϊόντα με ΤΠ < 200 και 1,48% για προϊόντα με ΤΠ 200 ) Λιανική Τιμή (retail, public) : ΛΤ=ΧΤ + κέρδος φαρμακοποιού + ΦΠΑ 6% (Το κέρδος του φαρμακοποιού είναι κλιμακωτό και μειούμενο ανάλογα με την ΧΤ)

26 Παράδειγμα υπολογισμού κόστους φαρμάκου του Ν.3816 ( ) Προϊόν Λιανική Τιμή (ΛΤ) Χονδρική Τιμή (ΧΤ) Τιμή Παραγωγού (ΤΠ) Νοσοκομειακή Τιμή (ΝΤ) Νοσοκομειακή Τιμή -5% Νοσοκομειακή Τιμή -5% - Rebate New ΑΑΑ 2.280, , , , , ,89 MO 3 χαμ τιμών ΕΕ (ΤΠ) + κέρδος χονδρέμπορ ου (1,48%) (ΧΠ) + κέρδος φαρμακοποι ού+ ΦΠΑ 6% (ΤΠ) μειωμένη κατά 8,74% -50% Χωρίς clawback

27 Ερωτήματα Διαπραγμάτευση; 28

28 Ποσά σε ευρώ Θέσπιση Τιμών και δυνατότητα παροχής Εθελοντικών Εκπτώσεων - Ανισότητα μεταξύ χωρών 1.407,10 950,10 836,97 845,36 909,68 845,36 768,58 67,18 66,03 31, ΑΥΣΤΡΙΑ ΒΕΛΓΙΟ ΓΕΡΜΑΝΙΑ ΙΣΠΑΝΙΑ ΙΤΑΛΙΑ ΣΛΟΒΕΝΙΑ ΕΛΛΑΔΑ Νοσοκομειακή Νοσοκομειακή Τιμή (Ex-F-8,74%) Τιμή Εκπτώσεις/Rebates (-5%, -4,5%) Επίπτωση Clawback (~10%) Υποθέσεις Εργασίας - Xρήση των επίσημων τιμών Ex-Factory των χωρών που αναφέρονται. - Ως παράδειγμα χρησιμοποιείται φάρμακο του ν.3816 με όγκο πωλήσεων που οδηγεί στην υψηλότερη κλίμακα rebate (4,5%) - Η Καθαρή Τιμή ΚΑΚ Ελλάδας ισοδυναμεί με έκπτωση 61% επί της Ex-F τιμής στην Γερμανία!!!! - H επίπτωση από τα ισχύοντα εφαρμοζόμενα rebates στο συγκριμένο προϊόν ισοδυναμεί με ~35% επί της Καθαρής Τιμής ΚΑΚ! Καθαρή Τιμή ΚΑΚ

29 Ποσά σε ευρώ Θέσπιση Τιμών και δυνατότητα παροχής Εθελοντικών Εκπτώσεων - Ανισότητα μεταξύ χωρών 1.407,10 950,10 836,97 845,36 909,68 845,36 768,58 67,18 66,03-60% 31, ΑΥΣΤΡΙΑ ΒΕΛΓΙΟ ΓΕΡΜΑΝΙΑ ΙΣΠΑΝΙΑ ΙΤΑΛΙΑ ΣΛΟΒΕΝΙΑ ΕΛΛΑΔΑ Νοσοκομειακή Νοσοκομειακή Τιμή (Ex-F-8,74%) Τιμή Εκπτώσεις/Rebates (-5%, -4,5%) Επίπτωση Clawback (~10%) Υποθέσεις Εργασίας - Xρήση των επίσημων τιμών Ex-Factory των χωρών που αναφέρονται. - Ως παράδειγμα χρησιμοποιείται φάρμακο του ν.3816 με όγκο πωλήσεων που οδηγεί στην υψηλότερη κλίμακα rebate (4,5%) - Η Καθαρή Τιμή ΚΑΚ Ελλάδας ισοδυναμεί με έκπτωση 61% επί της Ex-F τιμής στην Γερμανία!!!! - H επίπτωση από τα ισχύοντα εφαρμοζόμενα rebates στο συγκριμένο προϊόν ισοδυναμεί με ~40% επί της Καθαρής Τιμής ΚΑΚ! Καθαρή Τιμή ΚΑΚ

30 Ερωτήματα Νέα Φάρμακα Έρχονται; Καινοτομία υπάρχει; 31

31 EMA - Καταθέσεις Αξιολόγησης Source: ΕΜΑ Annual Report 2016

32 EMA Αιτήσεις Επιταχυνόμενης Αξιολόγησης Source: ΕΜΑ Annual Report 2016

33 Ερωτήματα Χρειαζόμαστε την καινοτομία; 34

34 Ελλάδα: Αξία φαρμακευτικής καινοτομίας - προσδόκιμο επιβίωσης Μέση ηλικία θανάτου, Ελλάδα Η φαρμακευτική καινοτομία αύξησε στην Ελλάδα το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 0.87 έτη στο διάστημα Source: The impact of pharmaceutical innovation on longevity and hospitalization in Greece, ; F. R. Lichtenberg; Presentation at the 9 th PanHellenic Congress on Management, Economics and Health Policy, Athens, December 2013

35 Ερωτήματα Πόση καινοτομία αντέχει το Σύστημα Υγείας; 36

36 Εξέλιξη ιδ. επιστροφών vs Δημόσιας Χρηματοδότησης (εκ. ) HTA στην Ελλάδα πίσω στο 2013 ~ 27% της δημόσιας δαπάνης πληρώνεται από τις φαρμακευτικές εταιρείες Total Pharma Industry Returns Total Public Expenditure f 37

37 Εξέλιξη ιδ. επιστροφών Ελλάδα vs Άλλες χώρες Ε.Ε (εκ. ) Country Total Rebate &CB Industry contribution as % of total public pharma expenditure Germany ,3% France* ,0% Italy ,4% Average ,6% Greece ,3% Spain 500 3,1% Romania 243 7,8% Portugal 161 6,6% Ireland 51 2,9% Sweden 16 0,8% Netherands - 0,0% In Greece the pharmaceutical industry has by far the greatest contribution as % of the public pharmaceutical expenditure, amongst 10 European countries 38

38 Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη Μείγμα Φαρμακευτικής Δαπάνης 2016 (%) 49,8 29,7 20,4 Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη Συνεισφορά Βιομηχανίας Ιδιωτικές Δαπάνες Ιδιωτικές Δαπάνες Ασθενών 2016 ~1,5 bn : ~50% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης καλύπτεται μέσω ιδιωτικών δαπανών των ασθενών αλλά και στην συνεισφορά των φαρμακευτικών εταιριών.

39 Ιδιωτική Φαρμακευτική Δαπάνη

40 Και αφού συμφωνήσουμε όλοι ότι Κάθε δεν είναι Image Ka-business.gr Και απαιτεί 41 Click > Insert > Header & Footer DDMMYY

41 Ορισμός HTA Αξιολόγηση Τεχνολογίας της Υγείας Η χρήση εφαρμοσμένων αναλυτικών τεχνικών που αποσκοπεί στην συστηματική αξιολόγηση του συνολικού ΚΟΣΤΟΥΣ και του ΟΦΕΛΟΥΣ που προκύπτει από νέες τεχνολογίες. Ο κύριος σκοπός της αξιολόγησης είναι η χρήση της στη λήψη αποφάσεων πολιτικής Υγείας.

42 Χρήση HTA Παγκοσμίως

43 Οι τρεις πυλώνες πρόσβασης σε νέα φάρμακα Χρονικά Αποδεκτή πρόσβαση σε καινοτομία ΗΤΑ Αξιολογημένη αποδοτικότητα σε όρους κλινικής αποτελεσματικότητας και κόστους Πραγματικοί πόροι για κάλυψη επένδυσης Το σωστό Φάρμακο, στο σωστό ασθενή, τη σωστή στιγμή και στο σωστό κόστος» 44 Click > Insert > Header & Footer DDMMYY

44 46 Οι ασθενείς ΠΡΕΠΕΙ να συμμετέχουν στην λήψη αποφάσεων!

45 47 Οι ασθενείς ΠΡΕΠΕΙ να συμμετέχουν στην λήψη αποφάσεων!

46 Στα Κινέζικα, η λέξη «κρίση» γράφεται με δύο γράμματα. Το ένα σημαίνει κίνδυνος και το άλλο σημαίνει ευκαιρία.» Τζων Κέννεντυ.

47 Ευχαριστώ για την προσοχή σας Ερωτήσεις;