שימוש מושכל באנטיביוטיקה

Transcript

1 שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים במרכז הרפואי שערי צדק עמוס ינון יחיאל שלזינגר דוד רווה היחידה למחלות זיהומיות המרכז הרפואי שערי צדק מהדורה חמישית תש"ע 2010

2 שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים במרכז הרפואי שערי צדק עמוס ינון יחיאל שלזינגר דוד רווה עובד ואושר ע"י הוועדה האפידמיולוגית: דר' עודד אולשה, המחלקה לכירורגיה כללית דר' מאיר איסקזון, היחידה למחלות זיהומיות דר' משכית בר-מאיר, היחידה למחלות זיהומיות מגר' אלן גרינברג, מנהל בית המרקחת דר' יונית וינר-וול, היחידה למחלות זיהומיות פרופ' עמוס ינון, מנהל האגף לרפואה פנימית ד"ר תמר לכיש, היחידה למחלות זיהומיות ד"ר אורלי מגד, היחידה למחלות זיהומיות גב' בטי מזוז, אחות אפידמיולוגית דר' מרק עשוש, מנהל המעבדה המיקרוביולוגית גב' פועה קופיט, אחות מפקחת אפידמיולוגית פרופ' ברל רודנסקי, לשעבר מנהל המעבדה המיקרוביולוגית דר' דוד רווה, היחידה למחלות זיהומיות פרופ' יחיאל שלזינגר, מנהל היחידה למחלות זיהומיות דר' עובדיה שמש, סגן מנהל בית החולים הדפסה ועריכה: יעל פומרנץ טלילה דבש מהדורה חמישית - תש"ע/ 2010

3 ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

4 תוכן העניינים מבוא נוהלי השימוש באנטיביוטיקה במרכז הרפואי שערי צדק רשימות תרופות אנטיביוטיות ששימושן אינו מוגבל (נספח א') ותרופות אנטיביוטיות ששימושן מוגבל (נספח ב') קבוצות אנטיביוטיות עיקריות קלסיפיקציה של חיידקים עיקריים עפ"י צביעת הגרם אתר הפעילות בתא החיידק של תכשירים אנטי-מיקרוביאליים נפוצים פניצילינים צפלוספורינים קוינולונים מקרולידים תרופות נגד Staphylococcus aureus ונקומיצין דפטומיצין (קוביצין) אמינוגליקוזידים הכיסוי האמפירי בזיהומים הנגרמים ע"י מתגים גרם-שליליים הנחיות לשימוש ב- piperacillin-tazobactam,cefepime ו- carbapenems קוליסטין (פולימיקסין) טיגציקלין הטיפול הנבחר בחיידקים אנאארוביים תכשירים אנטי פטרייתיים לזיהומים פטרייתיים סיסטמיים הנחיות לשימוש בתרופות במצב של חסר באנזים G6PD המלצות לשימוש באנטיביוטיקה בזיהומים נפוצים הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים הטיפול בזיהום בשלפוחית השתן בנשים צעירות לא הרות הטיפול בזיהומים בדרכי השתן (טיפול פומי) הטיפול בזיהומים בדרכי השתן (טיפול תוך ורידי) הטיפול בזיהומי עור הטיפול בשלשול מ- Clostridium difficile הטיפול בחולה עם דלקת חריפה של קרום המוח הטיפול בחולה עם דלקת תת-חריפה של קרום המוח הטיפול בחולה עם דלקת אספטית של קרום המוח הטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום סכימה מסכמת סכימה 1 ה: הערכה הראשונית של החולה סכימה 2: הטיפול האמפירי בהעדר מוקד זיהומי ברור סכימה 3 ה: גישה במקרה והחום נמשך לאחר 3 ימים סכימה 4 ב: מקרה והחום חולף, מתי מפסיקים את האנטיביוטיקה? סכימה 5: במקרה והחום אינו חולף, מתי מפסיקים את האנטיביוטיקה? נספח א': התאמת טיפול אנטיביוטי במצבים מיוחדים הטיפול בזיהומים פטרייתיים I II III

5 תוכן העניינים (המשך) הטיפול בזיהומים ב- Tunneled central lines הטיפול בזיהומים בחלל הבטן הטיפול בזיהומים באגן של נשים Disease) (Pelvic Inflammatory הטיפול בספסיס/בקטרמיה הנרכשים בבית החולים אבחון ספסיס ממקור עירוי מרכזי לעומת ספסיס ממקור אחר הטיפול בפצעים מזוהמים לאחר ניתוחים טיפול בפריטוניטיס בחולה מבוגר המטופל ב- CAPD הגישה ליילוד עד גיל 3 חודשים עם חום הגישה לילד בגיל 36-3 חודשים עם חום ממקור בלתי ידוע טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה פרוטוקולים ושימוש באנטיביוטיקה במחלקת ניתוחי לב חזה פרופילקסיס לניתוח דלקת ריאות ספסיס זיהום בפצע ניתוח המלצות לשימוש באנטיביוטיקה כפרופילקסיס במצבים שכיחים עקרונות הפרופילקסיס האנטיביוטי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות פרופילקסיס בנוכחות רגישות יתר לתרופות סוג האנטיביוטיקה שתינתן בניתוחים נקיים או פעולות חודרניות בהם ישנה התוויה למתן פרופילקסיס טבלה א: ניתוחי מעיים טבלה ב: ניתוחי תוספתן, קיבה, תריסריון, ושט טבלה ג: דרכי מרה, ריאה, טחול, בקע מפשעתי, בקע טבורי, שד טבלה ד: ניתוחים אורולוגיים, אורתופדיים, לב-חזה, כלי דם, א.א.ג. טבלה ה: ניתוחי עיניים, ניתוחים גינקולוגיים, ניתוחים פלסטיים טבלה ו: פעולות שונות: הכנסת קוצב, הכנסת Hickman,ERCP,PEG המלצות לטיפול אנטיביוטי בנפגעי טראומה המלצות למניעת זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס) endocarditis) (Infective פרופילקסיס פרינטלית למניעת Group B Streptococcus מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס מינוני אנטיביוטיקה מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות מינוני Carbapenems מינוני אנטיביוטיקה בילדים אנטיביוטיקה בהריון והנקה אינטראקציה בין מזון לאנטיביוטיקה IV V VI

6 ב תוכן העניינים (המשך) נהלים אפידמיולוגיים-נכתב ע"י גב' צ. ג'ראסי, עודכן ע"י גב' פ. קופיט נוהל חיסונים ובדיקות רפואיות לעובד חדש בשערי צדק נוהל טיפול בפרסונל הנדקר או נחשף לדם נוהל לקיחת דם הוראות לטיפול בעירוי תוך ורידי היקפי נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים אמצעי זהירות ונוהלי בידוד טבלת עקרונות בידוד בבית החולים נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור תכשירי חיטוי נוהל טיפול בציוד נשימתי לוח החיסונים השגרתיים בגיל הילדות, ישראל, 2009 מחלות זיהומיות המחייבות דיווח במדינת ישראל תקופות הדגירה ותקופות ההדבקה של מחלות זיהומיות שכיחות טבלאות רגישויות מבית החולים שערי צדק רשימת הטבלאות מבט על תרביות דם מספר החיוביות, ופיזור החיידקים העיקריים שבודדו: לעומת ESBL מייצרי %,Enterobacteriaceae,Enterobacteriaceae רגישות לאנטיביוטיקה, עפ"י מקור החולים החיידקים שבודדו לפי א' ', רגישות לאנטיביוטיקה - Enterobacteriaceae מקור החיידקים: קהילה לעומת בית חולים - E.coli שינוי ברגישויות בין Klebsiella pneumoniae שינוי ברגישויות בין Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) - Pseudomonas רגישויות לאנטיביוטיקה - Staphylococcus aureus % רגישות ל-,methicillin לפי מחלקה - Staphylococcus aureus רגישויות לאנטיביוטיקות אחרות - Streptococcus pneumoniae לפי גיל - Streptococcus pneumoniae רגישות למקרולידים β-hemolytic Streptococcus מבט על תרביות ליחה מספר הדגימות שנשלחו ו-% החיוביות המחוללים העיקריים שבודדו, עפ"י מקור החולים רגישויות לאנטיביוטיקה של שלושת החיידקים העיקריים מבט על תרביות שתן המחוללים העיקריים שבודדו, עפ"י מקור החולים רגישויות לאנטיביוטיקה של Enterobacteriaceae רגישויות לאנטיביוטיקה של Pseudomonas תרביות שתן ( ): הסיכוי לבידוד חיידקים שונים בהתאם לנוכחות קטטר תרביות שתן ( ): הסיכוי לבידוד Pseudomonas,Enterobacteriaceae ו- Enterococcus VII VIII

7 תוכן העניינים (המשך) עקרונות אבחון, טיפול, בידוד ומיגון של חולים שלקו במחלות הנובעות ממחוללים ביולוגיים טבעיים ומחוללי לוחמה ביולוגית מבוא אפיונים של גורמי איום ביולוגיים : א.חיידקים. אפיונים של גורמי איום ביולוגיים. ב.נגיפים;ג.רעלנים. התסמונות העיקריות הנובעות מחומרי לחימה ביולוגיים. צורות ההתבטאות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה. מחוללי לוחמה ביולוגית בעלות הסתמנות נשימתית המועברות ע"י חיידקים. הממצאים הספציפיים של המחלות העיקריות המתאפיינות בקדחת דימומית (hemorrhagic fevers) אבחנה מבדלת בין הרעלה ע"י גז עצבים, בוטולינום ואנטרו-טוקסין B של סטפילוקוקוס (Staphylococcus enterotoxin B,SEB) האבחנה המבדלת בין אבעבועות רוח לאבעבועות שחורות. סוגי בידוד של חולים נפגעי לוחמה ביולוגית. טבלה מסכמת של עקרונות אבחון, טיפול, בידוד ומיגון של חולים שלקו במחלות מחוללים ביולוגיים טבעיים ומחוללי לוחמה ביולוגית. IX אינדקס

8 מבוא למהדורה החמישית בפנקס זה תמצא/י לקט פרוטוקולים, המפרטים את ההמלצות לשימוש באנטיביוטיקה במצבים קליניים שכיחים בבית החולים. ההמלצות מופיעות בטבלאות, המאפשרות שימוש מהיר בפרוטוקול. רוב ההמלצות מתייחסות לתחילת הטיפול האמפירי, ויש לצמצם את הטווח הטיפולי עם קבלת התשובות הרלוונטיות מהמעבדה המיקרוביולוגית.1.2 ההמלצות גובשו ע"י היחידה למחלות זיהומיות, והן מבוססות על הספרות המקצועית העדכנית בהתאמה לתנאים הספציפיים המקומיים, כולל מגוון. 3. ונתונים מהמעבדה התרופות האנטי-מיקרוביאליות הזמינות בבית החולים המיקרוביולוגית. מובן מאליו, שמדובר במדריך,(guidelines) העשוי להתאים ברוב המקרים, אך 4. לא בכולם. במהדורה זו נעשתה רוויזיה של רוב הטבלאות, בהסתמך על העדכונים בספרות 5. ועל הנתונים העדכניים של המעבדה המיקרוביולוגית, והוספו מספר פרקים חדשים, כולל על הערכות למתארים ביולוגיים מגוונים. פרק הנהלים האפידמיולוגיים נכתב במקור ע"י גב' ציונה ג'ראסי, לשעבר האחות המפקחת האפידמיולוגית, ועודכן ושודרג ע"י גב' פועה קופיט וגב' בטי מזוז. מאז פרסום המהדורה הרביעית הוחלט להחזיר ceftazidime לבית החולים על 6. extended-spectrum β-lactamases (inducer) של אף היותו משרה חזק מאותה סיבה, הסיבה לכך היא שהופסק שיווק cefepime בארץ..(ESBL) הופסק הטיפול ב- mezlocillin והוחלף ב-.piperacillin תרופות חדשות שהוכנסו לבית החולים מאז המהדורה הקודמת:,daptomycin 7.,voriconazole,tigecycline,piperacillin,linezolid,ertapenem.ticarcillin-clavulanate,anidulafungin הופעת זנים חדשים של Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae בצד 8..S aureus ו- כגון השכיחות העולה של זיהומים עם חיידקים אלימים,,Methicillin-resistant S. aureus כגון עמידים, ו/או Acinetobacter (Extended spectrum β-lactamase) ESBL המפרישים Enterobacteriaceae מדגישה את החשיבות העליונה של הקפדה על הנהלים למניעת זיהומים הנרכשים בבית החולים ולצמצומם (פרק.(VII אנו מודים מקרב לב לגב' יעל פומרנץ על הדפסת כתב היד ועל סיועה בעריכת הפנקס ולגב' טלילה דבש עבור ההדפסה והעריכה הסופית..9 ו- 10. אנו מודים לחברות התרופות Neopharm, Pfizer, MSD, AstraZeneca יש להדגיש שהתוכן כולו באחריות בהדפסת הפנקס. התמיכה עבור GSK עובדה שהפנקס גם מופיע ברשת המחשבים של בית החולים, המחברים. מודגש כאן, 11. המאפשרת לנו לערוך בו שינויי עדכון מפעם לפעם. פרופ' עמוס מ. ינון פרופ' יחיאל שלזינגר דר' דוד רווה 2010 תש"ע

9

10 נוהלי השימוש באנטיביוטיקה במרכז הרפואי שערי צדק כללי: בקרה על השימוש באנטיביוטיקה הינה חיונית ברוב בתי החולים בגלל מספר סיבות: מורכבות: ריבוי התרופות הנ"ל, המורכבות של זיהומים מסויימים (כולל אלה הנרכשים בבית החולים), השינויים הבלתי פוסקים ברגישויות של המחוללים ועוד, מקשים על השימוש היעיל, הרציונלי והאופטימלי בתרופות אלה ע"י הרופא שאינו מומחה למחלות זיהומיות. שימוש יתר בתרופות האנטי-מיקרוביאליות בעלות טווח רחב מעודד היווצרות של זנים עמידים. תופעה זו כרוכה בזיהומים נוזוקומיאליים הדורשים טיפול אנטיביוטי רחב טווח (ויקר) עוד יותר, כולל טיפול אנטי-פטרייתי. המחיר: חלק מהתרופות האנטי-מיקרוביאליות, ובמיוחד החדשות ביניהן, הינן יקרות ביותר. ברור שאנו מעוניינים במתן הטיפול הטוב ביותר במחיר הנמוך ביותר מסקנה: בהתאם לכל הנ"ל באה היחידה למחלות זיהומיות לעזור לרופא באבחנה ובטיפול במחלות זיהומיות. מטרת היחידה אינה להגביל את עצמאותו של הרופא המטפל, אלא לעזור לו בהשגת המטרות שצויינו לעיל. ארבע החלטות במתן אנטיביוטיקה: 1. תחילת טיפול אמפירי: לאחר אבחנה קלינית של מחלה זיהומית הדורשת טיפול אנטי- מיקרוביאלי יש לבחור טיפול אמפירי. השיקולים בבחירת הטיפול כוללים: המחוללים העיקריים הגורמים לזיהום הספציפי ורגישות מחוללים אלה לתרופות, התרופות העומדות לרשותנו, חדירות התרופות לאיזור הזיהום, הצורך בשילוב של תרופות, מחיר הטיפול וכו'. בחירת הטיפול האמפירי ההתחלתי היא ההחלטה הקשה ביותר מארבע ההחלטות, ופנקס זה נכתב כדי להקל על הרופא בבחירת הטיפול הטוב ביותר, עם מינימום תופעות לוואי ובמחיר הכספי הנמוך ביותר. 2. התאמת הטיפול: עם קבלת תשובות מהמעבדה המיקרוביולוגית (ברוב המקרים כעבור 3-2 ימים) ניתן לעיתים להתאים את הטיפול, וחשוב לעשות זאת. 3. מעבר מטיפול תוך-ורידי לטיפול פומי :(P.O.) העיתוי האופטימלי למעבר זה נתון לשיקול דעת קליני. רוב התרופות הנספגות היטב ממערכת העיכול יכולות להינתן באופן פומי אם החולה אוכל וסופג כלכלה. 4. משך הטיפול האנטיביוטי: גם כאן מדובר בשיקול דעת קליני. ברוב הזיהומים ניתן טיפול אנטיביוטי שנע מ- 7-5 ימים עד יום, תלוי בחומרת המחלה ומחלות הרקע. מקרים חריגים כוללים: זיהום של מסתמי הלב וזיהומים בפרקים ובעצמות, ובמחלות אלה ניתן טיפול שנע בין 4 ל- 6 שבועות. 1

11 ג 2 נוהל השימוש באנטיביוטיקה: הרופא המטפל יכול להשתמש בתרופות אנטיביוטיות מתוך רשימת התרופות האנטיביוטיות ששימושן אינו מוגבל (נספח א') ללא התייעצות נוספת. ברור שהצוות למחלות זיהומיות עומד תמיד לשירותו בעניין אבחנה וטיפול. אם ברצונו של הרופא המטפל להשתמש בתרופה אנטי-מיקרוביאלית ששימושה מוגבל (נספח ב'), עליו לפנות לנציג היחידה למחלות זיהומיות..1.2 א. מומלץ לפנות ליועץ לפני תחילת הטיפול. לכל מחלקה ישנו יועץ על פי תוכנית רוטציה אשר משתנה ומתפרסמת מדי מספר חודשים. אם היועץ אינו זמין, יש לפנות לנציג אחר של היחידה למחלות זיהומיות. ב. לאחר שעות העבודה, במרכזיה. יש לפנות ליועץ הכונן על פי לוח הכוננויות הנמצא ג. ד. בכל מקרה יש לקבל אישור בע"פ ו/או בכתב (על גבי המרשם המתאים) של יועץ למחלות זיהומיות תוך 12 שעות מתחילת מתן האנטיביוטיקה המוגבלת. אם מדובר במרופנם או בטזוצין, יש לקבל אישור לפני תחילת הטיפול. ראה סעיפים 4 ו- 5 להלן: נוהלי ניפוק תרופות. אם ההתייעצות היא בין רופא מתמחה ליועץ למחלות זיהומיות, על הרופא המתמחה ליידע/לשתף את הרופא הבכיר של המחלקה על פי נוהלי עבודה תקינים. אין להתחיל באנטיביוטיקה מבלי לקחת דגימות המתאימות לתרביות. תוצאות התרביות משפיעות לעיתים על התאמת האנטיביוטיקה (עם צמצום טווח הטיפול). אספקת האנטיביוטיקה המוגבלת מותנית בהזמנת הטיפול באמצעות תוכנת המחשב הייעודית ובאישור ע"י יועץ למחלות זיהומיות. ניפוק של תרופות מוגבלות לאחר שעות העבודה של בית המרקחת יתבצע ע"י האחות הכללית ממחסן התרופות שברשותה תמורת מרשם המודפס מהמערכת הממוחשבת. מודגש כאן, שיש לפעול לפי נוהל קבלת אישור למתן אנטיביוטיקה מוגבלת (ראה סעיפים 2 ב' ו- ' לעיל) References: 1. Natsch S, van der Meer JWM. The role of clinical guidelines, policies and stewardship. J Hosp Infect 2003; 53: Saizy-Callaert S, Causse R, Furhman C, Le Paih MF, Thébault A, Chouaïd C. Impact of a multidisciplinary approach to the control of antibiotic prescription in a general hospital. J Hosp Infect 2003; 53:

12 נספח א':רשימת תרופות אנטיביוטיות ששימושן אינו מוגבל 3. תרופות הניתנות באופן פומי: Amoxycillin Augmentin (Co-amoxyclav) Cefuroxime axetil Cephalexin Cloxacillin Cotrimoxazole Doxycycline Erythromycin Mebendazole Metronidazole Roxithromycin 1. תרופות הניתנות בזריקה: Ampicillin Benzylpenicillin Cefazolin Cefuroxime Cloxacillin Gentamicin Metronidazole 2. תרופות הניתנות בנרות: Metronidazole נספח ב':רשימת תרופות אנטיביוטיות מוגבלות 1. תרופות הניתנות בזריקה (המשך): Piperacillin-tazobactam ** Rifampin Vancomycin 2. תרופות הניתנות באופן פומי: Acyclovir Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Ethambutol Fluconazole Fusidic Acid Isoniazid Linezolid Pyrazinamide Rifampicin 1. תרופות הניתנות בזריקה: Acyclovir Azithromycin Amikacin Amphotericin B Augmentin (Co-amoxyclav) Cefonicid* Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Chloramphenicol Ciprofloxacin Clindamycin Colistin (polymyxin B) Cotrimoxazole Daptomycin Ertapenem Erythromycin Linezolid Meropenem ** Piperacillin Tigecycline Timentin (ticarcillin-clav) Unasyn (Ampicillin-sulbactam) Voriconazole השימוש ב- IV Cefonicid לצורכי פרופילקסיס בחדר הניתוח הינו חופשי עבור ניתוחים ופעולות חודרניות שפורטו בפנקס זה. חובה להתקשר לרופא למחלות זיהומיות לפני תחילת השימוש גם מחוץ לשעות העבודה. * ** 3

13 קלסיפיקציה של חיידקים עיקריים עפ"י צביעת הגרם קוקים (cocci) גרם חיובי גרם שלילי (gram positive) (gram negative) Staph. epidermidis N. meningitidis Staph. aureus N. gonorrheae Streptococci 1 Moraxella מתגים (bacilli, rods) גרם חיובי גרם שלילי (gram positive) (gram negative) Corynebacterium Enterobacteriaceae 2 Listeria Pseudomonas 3 Clostridium Acinetobacter 3 Bacillus Stenotrophomonas 3 חלוקת הסטרפטוקוקים מורכבת. באופן גס אפשר לחלק אותם עפ"י יכולתם לגרום להמוליזה (פירוק הדם) ל- streptococci.s viridans) α hemolytic הוא המייצג האופייני), β hemolytic S. (כולל γ hemolytic streptococci ו-,(Lancefield groups A-G (כולל streptococci.(pneumoniae מתגים גרם-שליליים ממקור מערכת העיכול, כולל: E.coli, Klebsiella, Proteus, Shigella, Salmonella, Providencia, Morganella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Yersinia, etc חיידקים שלעיתים מעורבים בזיהומים נוזוקומיאליים. 4

14 אתר הפעילות בתא החיידק של תכשירים אנטי-מיקרוביאליים נפוצים אתר הפעילות דופן התא wall) (cell הקרום הפנימי של התא membrane) (inner ריבוזום (30S subunit of ribosome) 30S ריבוזום (50S subunit of ribosome) 50S חומצות גרעין acids) (nucleic התכשיר האנטי-מיקרוביאלי Penicillins Cephalosporins Vancomycin Amphotericin Azoles (Fluconazole) Aminoglycosides Tetracyclines Chloramphenicol Macrolides Fusidic acid Clindamycin Sulfonamides Trimethoprim Nalidixic acid Quinolones Metronidazole Nitrofurantoin Rifampicin 5

15 PENICILLINS פניצילינים / דור שם הקבוצה דוגמאות Crystalline Penicillin, Procain Penicillin, Benzathine Penicillin, Penicillin VK. כיסוי חיידקים Streptococci, S.pneumo 1, Treponema Penicillin G 1 Streptococci, Staph.(MSSA 2 /MSSE 2 ) Strep, H.influenzae 3 Enterococci 4,E.coli 5 Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin Ampicillin, Amoxycillin Penicillinase- resistant Penicillins Aminopenicillins 2 Strep, MSSA/E, Enterococcus 4, anaerobes 6, G(-)B 7 Amoxycillin-clavulanate (Augmentin) Ampicillin-sulbactam (Unasyn) Carbenicillin,Ticarcillin Aminopenicillin/ β-lacatamase inhibitor Carboxypenicillin 3 כמו,augmentin אך יותר מתגים 7 גרם-שליליים, גם,Pseudomonas אך פחות כיסוי של Enterococcus Strep, G(-)B 5, some anaerobes, Pseudomonas 9, Enterococcus 4 Ticarcillin-clavulanate (Timentin) 8 Mezlocillin, Azlocillin, Piperacillin Carboxypenicillin/ β-lactamase inhibitor Ureidopenicillins 4 כמו,augmentin אך הרבה יותר מתגים גרם-שליליים,כולל.Pseudomonas רוב ה-,G(-)B גם Pseudom Strep, MSSA/E, most G(-)B 7, Pseudomonas, anaerobes 6 Piperacillin-tazobactam (=Tazocin) Aztreonam Imipenem-cilastatin (=Tienam) Meropenem, Ertapenem 10 Ureidopenicillin/ β-lactamase inhibitor Monobactams Carbapenems * ** תרופות ששמותיהן מופיעים בהטיה (italics) אינן בשימוש בשערי צדק. שמות מסחריים הוספו בסוגריים במקרה של תרופות שהינן שילובים. Strep. pneumoniae בשערי צדק: בגיל < 20 שנה 85% רגישים לפניצילין,(0.1>MIC) 0% עמידים.(2<MIC) כ- 15% עמידים יחסית לפניצילין MIC) בין 0.1 ל- 1) וניתן לטפל בזיהומים עם חיידקים אלה בפניצילין במנה גבוהה, או ב-,cefuroxime או ב-.ceftriaxone מתחת לגיל 20: 74% רגישים לפניצילין, 26% עמידים יחסית, ולא בודדו זנים עמידים עם >2. MIC.MSSA=Methicillin Sensitive Staph. aureus; MSSE=Methicillin Sensitive Staph. epidermidis בירושלים כ- 22% מכלל זני.H influenzae יוצרים β -לקטמזות, ז"א הם עמידים ל- ampicillin (תרביות ליחה). כ- 95% מכלל האנטרוקוקים בשערי צדק רגישים ל-.ampicillin רק כ- 45% מכלל הזנים של E.coli הנרכשים בקהילה בירושלים עדיין רגישים ל- ampicillin ו/או.mezlocillin כולל.Bacteroides fragilis :(Gram negative bacilli) G(-)B מתגים גרם-שליליים. כיסוי של כ- 70% מכלל המתגים הגרם-שליליים שנרכשו בקהילה. Timentin נכנס לשימוש בשערי צדק ב- 5/10. 79% מכלל זני ה- Pseudomonas שמבודדים בשערי צדק רגישים ל-.piperacillin.Acinetobacter ולא Pseudomonas אינו מכסה Ertapenem

16 Penicillins Generation No. Representative drugs Strep MSSA Enterococcus Bacteroides Community acquired Gram (-) bacilli * Hospital acquired Gram (-) bacilli * Pseudomonas I Penicillin Cloxacillin II Amp/ Amoxicillin Amoxi-clav. 95% 40% 66% IV Piperacillin Pip.-tazo. 42% 91% 76% 76% 91% Aztreonam Meropenem 99% 98% 89% Data derived from 5,345 patient-unique blood cultures from 9 years ( ), Clinical Microbiology Laboratory, Shaare Zedek Medical Center. MSSA: Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. * Gram (-) bacilli = Gram negative bacilli = Enterobacteriaceae. 7

17 א 3 ב 3 א 3 צפלוספורינים CEPHALOSPORINS: 1 דור מספר 1 2 תוך-ורידי (IV) פומי (PO) כיסוי חיידקים Streptococcus, 2 MSSA/MSSE, מתגים גרם-שליליים כנ"ל, אך יותר מתגים 3 גרם-שליליים כנ"ל, אך יותר מתגים 3 גרם-שליליים כנ"ל, אך אין כיסוי טוב של.Staph כיסוי רחב יותר של מתגים גרם-שליליים כולל.Pseudomonas מכסה ;MSSA כיסוי רחב יותר של מתגים גרם-שליליים, כולל.Pseudomonas Cephalexin (Ceforal, Keflex, Cefovit) Cefuroxime axetil (Zinnat), Cefaclor Cefixime (Supran) Cefazolin (Cefamezin) Cefuroxime 4 (Zinacef) Cefonicid 4 (Monocef) Not anti-pseudomonal: Ceftriaxone 5 (Rocephine) Cefotaxime 5 (Claforan) Anti-Pseudomonal: Ceftazidime (Fortum) Cefepime (Maxcef) 6 ' ' 4 1. שמות מסחריים בסוגריים. תרופות ששמותיהן מופיעים בהטיה אינן בשימוש בשערי צדק..Methicillin susceptible Staphylococcus aureus = MSSA.2.Methicillin susceptible Staphylococcus epidermidis = MSSE צפלוספורינים מדור 2 1, ו- ' יעילים נגד,MSSA/MSSE אך דור ראשון יעיל יותר מדור שני, ודור שני יעיל יותר מדור שלישי. הטיפול המומלץ לזיהום עם MSSA הוא cloxacillin (delayed type hypersensitivity) ובמקרה של רגישות יתר לפניצילינים מסוג נדחה,(orbenin) - למשל פריחה - יינתן.cefazolin 3. cefazolin מכסה כ- 61% מכלל המתגים הגרם-שליליים ממקור הקהילה, 75%, cefuroxime ו-.Pseudomonas צפלוספורינים אלה אינם מכסים 83%. ceftriaxone 4. cefuroxime ו- cefonicid הם בעלי טווח אנטימיקרוביאלי דומה. cefuroxime מכסה מעט יותר מתגים גרם-שליליים: זמן מחצית החיים שלו קצר, ולכן יש לתת אותו 3 פעמים ביום. זמן מחצית החיים של cefonicid כ- 4.5 שעות, ולכן בד"כ נותנים את התרופה במנה חד-יומית. בשערי צדק משתמשים ב- cefonicid כפרופילקסיס לניתוחים בלבד. 5. ceftriaxone ו- cefotaxime הם בעלי טווח אנטימיקרוביאלי דומה. ל- ceftriaxone זמן מחצית ארוך, ולכן נותנים אותו במנה חד-יומית. השימוש ב- ceftriaxone מלווה לפעמים בהיווצרות משקע (sludge) בכיס המרה: תופעה זו כנראה חסרת משמעות קלינית בילדים גדולים ומבוגרים. cefotaxime מופרש דרך הכליות, ובעל זמן מחצית חיים קצר, ולכן צריך לתת אותו ב- 3-4 מנות ביום. מסיבות אלה משתמשים בשערי צדק ב- cefotaxime רק ביילודים. 6. cefepime לא מיובא לארץ בשנים האחרונות. 8

18 Cephalosporins Generation No. MSSA Strep Community acquired Gram (-) bacilli * Hospital acquired Gram (-) bacilli Pseudomonas 61% I IV Cefazolin PO Cephalexin 75% II IV Cefuroxime/Cefonicid PO Cefuroxime-axetil 83% III A IV Ceftriaxone/Cefotaxime (PO Cefixime) 85% III B IV Ceftazidime IV IV Cefepime 32% 47% 60% 60% 91% 92% Data derived from 5,345 patient-unique blood cultures from 9 years ( ), Clinical Microbiology Laboratory, Shaare Zedek Medical Center. MSSA, Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. * Gram (-) bacilli = Enterobacteriaceae. Haemophilus influenzae: 78% of 366 sputum specimens obtained in the ED were susceptible to ampicillin; 98% were susceptible to cefuroxime. 9

19 Quinolones: generations and properties Quinolone generation I II III IV Representative drugs nalidixic acid norfloxacin/pefloxacin ofloxacin/ciprofloxacin moxifloxacin/levofloxacin * Strep. A,B,C,G - ~ ~ + Streptococcus pneumoniae - - ~ + MSSA/E H. influenzae Enterobacteriaceae P. aeroginosa /+ P. multocida Bacteroides /- Legionella Mycoplasma Chlamydia - +/- + + sensitive - resistant ~ equivocal +/- left drug sensitive, right drug resistant * "respiratory quinolones", i.e. for treatment of community-acquired lower respiratory tract infections. 10

20 Azithromycin (Azenil, Zeto) 2 Macrolides Clarithromycin (Klacid/Klarin) 2 מקרולידים : Roxythromycin* (Rulid) 2 Erythromycin האפיון כיסוי לחיידק: S. pneumoniae Mycoplasma Chlamydiae Legionella Strep. gr. A,B Campylobacter + + H.influenzae + + M.catarrhalis + + Helicobacter + MAI gm mg mg mg מינון פומי : המנה מס' פעמים/יום לא שכיחות לא שכיחות לא שכיחות שכיחות תופעות לוואי כגון כאבי בטן, שלשול, בחילה, הקאה. roxythromycin דומה מאד ל- erythromycin מבחינת כיסוי חיידקים. roxythromycin בעל זמן מחצית חיים ארוך יותר (ולכן נותנים אותו פעמיים ביום) ובעל פחות תופעות לוואי גסטרו-אינטסטינאליות. Streptococcus β-hemolyticus group A or B () שמות מסחריים בסוגריים. Mycobacterium avium intracellulare : MAI קורס ב- azithromycin בד"כ 3-5 ימים לאור זמן המחצית הארוך של התרופה. במקרה של דלקת ריאות קשה, ניתן טיפול תוך-ורידי ממושך יותר עפ"י התגובה הקלינית, במינון של 1 x 0.5 gm ליום. מינון בילדים - ראה פרק מתאים. *

21 תרופות נגד Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus MRSA vancomycin Linezolid 2 או Daptomycin 2 MSSA cloxacillin או cefazolin התרופה הנבחרת התרופה החלופית א ( במקרה של רגישות יתר 1 מסוג נדחית לפניצילינים:.cefazolin ב) במקרה של רגישות יתר 1 מסוג מיידי לפניצילינים - או רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים: vancomycin או clindamycin,rifampicin,clindamycin 4,fusidic acid,resprim 5,chloramphenicol linezolid, ciprofloxacin 6,roxythromycin,clarithromycin clindamycin,azithromycin תרופות 3,7 חלופיות IV IV PO רגישות יתר מסוג נדחית או מיידית = type delayed or immediate hypersensitivity, respectively. שימוש בתרופות אלה מחייב התייעצות מקדימה עם רופא למחלות זיהומיות. תרופות חלופיות לטיפול בזיהום עם MRSA באתר ממוקם, כגון בפרק תותב (רק לאחר ייעוץ של רופא למחלות זיהומיות), ובדרך כלל עם שילוב של שתי תרופות..resprim = trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole).iv זמין בבית החולים רק בצורת chloramphenicol :ciprofloxacin רק 9% מזני MRSA עדיין רגישים לתרופה זו. כמו תמיד: חשוב לקחת תרבית רלוונטית ולהתאים את האנטיביוטיקה עפ"י רגישות החיידק. ראה טבלה 2 להלן

22 תרופות נגד Staphylococcus aureus (המשך) Table 1: S. aureus, % methicillin susceptible bacteremia, in Shaare Zedek Medical Center, by department (2001-8) Year S. aureus Total (n) MSSA Total n (%) Pediatrics (88) Emergency Department (61) Surgery Total (63) Chest surgery (64) Orthopedics (64) General surgery (48) Medicine Total (48) Oncology (79) Geriatrics (32) Medicine A + B (38) ICU (32) <48 hours in hospital (68) >48 hours in hospital (48) Overall (59) Table 2: Susceptibility (%) of S. aureus to other anti-staphylococcal agents in Shaare Zedek Medical Center *,** Group n Oxa Rif Cip Clin Chlor Sept Vanc Fus MSSA MRSA * Oxa-Oxacillin (=similar to methicillin), Rif-Rifampicin, Cip- Ciprofloxacin, Clin-Clindamycin, Chlor-Chloramphenicol, Sept- Cotrimoxazole (=trimethorpim-sulfamethoxazole), Vanc-Vancomycin, Fus-Fusidic acid. ** Linezolid and daptomycin are available in SZMC; however, systematic susceptibility testing of all strains is not yet performed. 13

23 א( Vancomycin דר' תמר לכיש אפיונים עיקריים: 1. Vancomycin הינו גליקופפטיד (glycopeptide) המכסה קוקים גרם חיוביים בלבד. יש להימנע ככל האפשר משימוש בוונקומיצין מחשש להופעת זנים העמידים לכל אנטיביוטיקה (ראה טבלאות ב' ו- ג'). הנגרמים ע"י החיידקים Vancomycin בשימוש בעיקר בטיפול בזיהומים קשים הבאים (ראה טבלה א'): א. Streptococcus pneumoniae בעל עמידות גבוהה לפניצילין µg/ml).(mic > 1-2 ב. Staphylococcus aureus/epidermidis העמיד למתיצילין =) MRSA/MRSE בהתאמה). Enterococcus עמיד לאמפיצילין. ג. התוויות: תחילת הטיפול ומשך הטיפול מוגדרים היטב ע"י ה- Centers for Disease Control (CDC) and Prevention (ראה טבלה ב')..2 רעילות: ונוקמיצין כמעט ואינו נפרוטוקסי ואוטוטוקסי בפני עצמו. מאידך, להגביר את הנפרוטוקסיות והאוטוטוקסיות של אמינוגליקוזידים. תרופה זו יכולה.3 מתן התרופה וניטור רמות התרופה: ההמלצות לניטור רמת התרופה מבוססות על נייר עמדה של האיגודים האמריקאיים לרוקחות ולמחלות זיהומיות מ בנייר עמדה זה שינויים משמעותיים לעומת המתן שהיה נהוג עד כה. בבסיס שינויים אלה טיפול בחיידקים עמידים יותר מבעבר; הצורך למניעת התפתחות חיידקים עמידים נוספים; שיפור חדירות התרופה לרקמות ושיפור התוצאה הקלינית בזיהומים קשים ומורכבים (בקטרמיה, אנדוקרדיטיס, אוסטאומיאליטיס וכו'). ההמלצות מתייחסות לחולים עם זיהום ב - Staphylococcus.aureus המלצות אלה אינן מחליפות שיקול קליני, ובכל מקרה מומלץ להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות. ( המינון המומלץ בחולים עם פינוי קראטינין מעל 15-20mg/kg - 65ml/min כל 12 שעות. בחולים עם אי ספיקת כליות המנה הראשונה שניתנת היא לפחות 15.mg/kg תדירות המתן היא בהתאם לפינוי הקראטינין (ראה טבלה א') ולפי רמות השפל בדם. בחולים קשים ניתן לשקול מתן מנת העמסה של 25-30mg/kg (מומלץ להתייעץ). כאשר מנת הוונקומיצין שניתנת היא מעל 1 גר', יש להאריך את משך מתן המנה ל שעות..4 טבלה א' תדירות מתן פינוי קראטינין x 2/d x 1/d x 1/48h לפי רמות השפל בדם 14

24 ב( ו( ג( ד( ה( רמת השפל (הרמה "לפני") מנבאת את יעילות הטיפול. אין צורך בניטור רמת השיא (הרמה "אחרי"). רמת השפל המומלצת היא תמיד מעל,10mg/L אך לא יותר מ-.20mg/L בטיפול בזיהומים קשים ומורכבים יש לשקול רמת שפל גבוהה של.15-20mg/L ניטור רמת שפל מומלץ לכל מי שמטופל בוונקומיצין יותר מ- 5 ימים; בכל מי שמחליטים אצלו על רמת שפל גבוהה; במטופלים עם אי-ספיקת כליות ובכל המטופלים שמקבלים במקביל תרופה נפרוטוקסית נוספת (בעיקר אמינוגליקוזידים ). יש לקחת רמת שפל 5 דקות לפני המנה הרביעית של התרופה. ניטור נוסף נדרש בכל שינוי של מינון התרופה, בחולים לא יציבים המודינמית ובהתאם לשיקול קליני. ( ( ( ( ( References: 1. Tablan OC, Tenover FC, Martone WJ, et al. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1994; 44(RR-12): Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: Drori-Zeides T, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Practical guidelines for vancomycin usage, with prospective drug-utilization evaluation. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:

25 Table A: VANCOMYCIN - THE SECOND/LAST LINE ANTIBIOTIC FOR GRAM-POSITIVE INFECTIONS 1 Streptococcus pneumoniae Enterococcus Staphylococcus MIC < 0.1 µg/ml (73%) MIC µg/ml (27%) MIC 2 µg/ml (0%) Ampicillin Sensitive (90%) Ampicillin Resistant (10%) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Penicillin High dose penicillin, or cefuroxime or ceftriaxone 2 Ampicillin MRSA (40%) MSSA (60%) MSSE MRSE Cloxacillin V A N C O M Y C I N 1. Percentages of drug resistant-organisms are those of isolates from blood stream infections from Shaare Zedek Medical Center Clinical Microbiology Laboratory, from the years (see: susceptibility tables). 2. Ceftriaxone in case of bacterial meningitis. 16

26 ט: א( א 1 א 1 טבלה ב' יפול מוצדק ב- Vancomycin מס' ההתוויה / Indication הטיפול ב- vancomycin מוצדק כאשר: המשך < 3 ימים טיפול בזיהומים קשים ע"י חיידקים גרם 1,2 חיוביים העמידים ל- β -לקטמים (ראה גם סעיף 1 א-ג לעיל) טיפול בזיהומים קשים ע"י חיידקים גרם חיוביים כאשר לחולה רגישות יתר מסוג 1-3 מיידי, ל- β -לקטמים פרופילקסיס לאנדוקרדיטיס זיהומי (SBE) כאשר יש התוויה לפי הפרוטוקול המתאים פרופילקסיס לניתוחים שבהם מוכנס גוף זר: במקרה חריג בלבד, ורק לפי ייעוץ זיהומי במקרים חריגים של שלשול קשה משני ל- Clostridium difficile (ראה פרוטוקול מתאים) התחלת טיפול הזיהום עם החיידק הנ"ל בגדר חשד או בגדר מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל בגדר חשד או בגדר מוכח מוצדק לפי פרוטוקול מתאים ל- SBE מוצדק לפי ייעוץ בלבד במקרים המוגדרים בלבד הזיהום עם החיידק הנ"ל מוכח הזיהום עם החיידק הנ "ל בגדר מוכח לא מוצדק לא מוצדק במקרים המוגדרים בלבד משך טיפול סך הכל הזיהום עם החיידק הנ"ל 4 מוכח הזיהום עם החיידק הנ"ל 4 מוכח לא מוצדק לא מוצדק מוצדק במקרים המוגדרים בלבד, בד"כ עד 14 יום I II III IV V תחילת טיפול ב- vancomycin (עד 72 שעות) בזיהומים הנרכשים בקהילה: (מקרים חריגים + רצוי להתייעץ): ( דלקת קרום המוח חיידקית בילדים; (ב) ספסיס בחולה עם מסתם לב תותב; (ג) חולה נויטרופני עם חום בנוכחות עדות לזיהום עם קוקים גרם חיוביים; (ד) קיים זיהום ויש תרבית רלוונטית חיובית עם קוקים גרם חיוביים המצריך ומצדיק טיפול (ראה "איפיונים עיקריים" -ג בעמ' הקודם). תחילת טיפול ב- vancomycin (עד 72 שעות) בזיהומים הנרכשים בביה"ח: (א) קיום זיהום עם MRSA/MRSE/Ampicillin Resistant Enterococcus בדם, מפרק, מסתם תותב, נוזל פריטוניאלי, או בליחה/ריאות; (ב) ספסיס קליני בפג, בחולה הנויטרופני עם חום, דלקת ריאות בחולה עם אי-ספיקה נשימתית, זיהום בדם משני לעירוי מזוהם בחולה ביחידות לטיפול נמרץ. רגישות יתר מסוג מיידי: :Immediate type hypersensitivity אורטיקריה, אנאפילקסיס, התקף אסטמתי, וכו'. משך טיפול: א. במקרה של בקטרמיה עם MRSA ממקור חיצוני אותו ניתן להרחיק (למשל עירוי מזוהם), יינתן טיפול תוך- ורידי במשך 14 יום. במקרה ולא ניתן לסלק את המקור ו/או המקור לא ידוע, יינתן טיפול כאילו יש אנדוקרדיטיס, דהיינו לפחות 4 שבועות (ורצוי להתייעץ). ב. במקרה של בקטרמיה עם Staph. epidermidis מקובל לתת קורס קצר של כחמישה ימי טיפול, לאחר הוצאת העירוי המזוהם. ג. במקרה של דלקת ריאות/דלקת קרום המוח/זיהום תוך בטני עם חיידק המצריך ומצדיק vancomycin (ראה "איפיונים עיקריים" -ג בעמוד הקודם), מקובל לתת קורס של ימי טיפול (ורצוי להתייעץ)

27 ג' טבלה מ: צבים קליניים נפוצים שבהם הטיפול ב- Vancomycin אינו מוצדק: פרופילקסיס לפני ניתוחים, למעט חולים עם רגישות מסכנת חיים ל- β -לקטמים. טיפול אמפירי בחולים עם חום ונויטרופניה אלא אם יש עדות לזיהום עם חיידקים גרם חיוביים, בפרט אם הזיהום נרכש בביה"ח. טיפול בתרבית דם בודדת עם Staphylococcus epidermidis כאשר תרביות דם נוספות שליליות. המשך טיפול אמפירי בחולים אשר הותחל אצלם טיפול, אך התרביות הרלוונטיות שליליות לחיידקים גרם-חיוביים עמידים ל- β -לקטמים (אלא אם מדובר בחולה עם רגישות יתר מיידית ל- β -לקטמים) פרופילקסיס סיסטמי או מקומי נגד התיישבות חיידקית colonization) (bacterial או.5 זיהום של צנתרים תוך-ורידיים. 6. חיסול (eradication) של התיישבות של.MRSA טיפול ראשוני בשלשול כתוצאה מ-,C.difficile בזיהום שאינו חמור. פרופילקסיס שגרתי לפגים בעלי משקל לידה נמוך במיוחד פרופילקסיס שגרתי לחולים עם המודיאליזה או.CAPD טיפול בזיהומים עם חיידקים גרם-חיוביים הרגישים ל- β -לקטמים בחולים עם אי-.10 ספיקת כליות משיקולים של נוחיות טיפול. 11. שימוש בתמיסת vancomycin טופיקלית. 18

28 Daptomycin (Cubicin) אנטיביוטיקה מקבוצת,cyclic lipopeptides היעילה נגד חיידקים גרם-חיוביים, כמו Streptococcus,Staphyloccucus ו-.Enterococcus התרופה מיועדת לטיפול בזיהומי (MRSA) Methicillin resistant.s aureus קשים, או כאשר לחולה יש רגישות ל-,vancomycin אשר לא הגיבו לטיפול ב-.vancomycin התרופה הוכחה כיעילה בטיפול ב-,complicated skin structures infections right sided endocarditis ובבקטרמיות. ב- התרופה ניתנת במתן תוך-ורידי בלבד, במינון של 4 mg/kg פעם ביום לזיהומי רקמות רכות ו- 6 mg/kg פעם ביום לבקטרמיה או.endocarditis במהלך הטיפול יש לעקוב אחר רמות.creatinine kinase חשוב להדגיש, שהתרופה אינה יעילה בדלקת ריאות. 1. Fowel VG, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. NEJM 2006; 355(7): Falgas ME, et al. Daptomycin for endocarditis and/or bacteremia: a systemic review of the experimental and clinical evidence. J Antimicrobial Chemotherapy 2006; 60:

29 א( ב( ג( ו- מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית Once-daily aminoglycosides א. כללי: הטיפול האמפירי (דהיינו, בטרם קבלת תשובות מהמעבדה המיקרוביולוגית) לזיהומים רציניים ע"י מתגים גרם-שליליים הינו אמינוגליקוזידים. במקרה של זיהום הנרכש בקהילה יינתן,gentamicin ובמקרה של זיהום הנרכש בבית החולים יינתן gentamicin או,amikacin תלוי בחומרת המצב הקליני וחשיפה קודמת לאנטיביוטיקה. בשני העשורים האחרונים נעשו עבודות שהראו שמתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית יעיל באותה המידה (או יותר) עם אותה שכיחות של נפרוטוקסיות (או פחותה) לעומת 3,4 מתן אמינוגליקוזידים מחולק לשלוש מנות ביממה. אנו ממליצים על מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית. להלן פרטי השיטה. ' להלן). ב. רצוי להימנע ממתן אמינוגליקוזידים בכל המצבים הבאים: ( פינוי קריאטינין פחות מ- 30 סמ"ק/דקה (ר' סעיפים ה' ( ישנה ירידה משמעותית בשמיעה. ( ישנה הפרעה בשיווי משקל. ג. למי לתת אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית? ככלל, כל חולה שיקבל אמינוגליקוזידים יטופל במנה חד-יומית, וחולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית. מלבד: נשים בהריון 5 ד. המינון בנוכחות תפקוד כלייתי תקין המנה היומית של,gentamicin בנוכחות תפקוד כלייתי תקין, 15 amikacin מ"ג/ק"ג (ראה טבלאות). הטיפול יינתן פעם אחת ביום במשך כ- 30 דקות. הינה מ"ג/ק"ג, ושל ה. המשך טיפול ולקיחת רמות לאחר המנה הראשונה תינתן המנה הבאה כעבור כ- 24 שעות, בשעה הקרובה ביותר לשעות המקובלות לטיפול תוך-ורידי. לאחר מכן יהיה הטיפול כל 24 שעות. באותם החולים שהוזכרו לעיל (סעיף ב') אשר מקבלים אמינוגליקוזידים במנות מפוצלות, יש לקחת רמה לפני מתן המנה השנייה כעבור 24 שעות מתחילת הטיפול ולשנות מינון בהתאם לתוצאות. ככלל, אין צורך בקביעת רמת התרופה לאחר המתן level),(peak שכן הרמה גבוהה מאד, הרבה מעבר לרמה הטיפולית. רצוי לקחת רמה לפני level) (trough כעבור שעות, כדי לוודא שהרמה לא גבוהה מדי. אם הרמה פחות מ- 1, mcg/ml אין צורך בבדיקה חוזרת במשך 5 ימי הטיפול הנוספים, אלא אם כן חלה בינתיים הידרדרות כלייתית. בילדים המקבלים טיפול למשך 3 ימים כ- sepsis" "Rule-out אין לקחת רמות כלל. במקרה של מתן ממושך יותר יש לקחת רמות כמקובל. 20

30 מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית (המשך) Once-daily aminoglycosides (cont.) ו. תחילת טיפול במקרה של תפקודי כליה לקויים (ראה טבלאות) במקרה של תפקודי כליה לקויים, כן מקובל להתחיל בטיפול באמינוגליקוזידים לפי רמת פינוי הקריאטינין המשוער אלא אם כן פינוי הקריאטינין המשוער > 25 סמ"ק/דקה. המשך הטיפול לאחר שעות תלוי בתוצאות המיקרוביולוגיות, התפקוד הכלייתי והמצב הקליני של החולה. ניתן להעריך את פינוי הקריאטינין לפי נוסחת :Cockcroft-Gault 1 משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. משקל אידיאלי באשה: 45.5 ק"ג ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. לנשים צריך להכפיל את התוצאה ב * ** באנשים עם תת-משקל יש לחשב מינון לפי המשקל הנמדד. באנשים עם עודף משקל יש לחשב מינון לפי.ideal body weight מאז יוני 2009 משתמשים בשערי צדק בערכי קראטינין בסטנדרד חדש, ומאז הנוסחה העדיפה לחישוב GFR היא MDRD (ובילדים נוסחת שווארץ). נוסחת MDRD היא: GFR (ml/min)/ = 186 x (Pcr) x (age) x (0.742 if female) חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו: מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי. לגבר: cm) ;Ht (cm) = (2.39 * tibia לאישה: cm) Ht (cm) = (2.53 * tibia מעל גיל - 30 יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה. כל החישובים והנוסחאות הללו מופיעים אוטומטית בתוכנת המחשב המרכזית של שערי צדק. המינון במקרה של תפקוד כלייתי לקוי 2 א. המינון של gentamicin לפי פינוי הקריאטינין פינוי קריאטינין משוער המרווח בין המנות (בשעות) T 1/2 (בשעות) המנה (mg/kg) רמת הגנטמיצין המשוערת בנסיוב כעבור 1 שעה 12 שעות 18 שעות 24 שעות < 1 < < 1 < < 1 < < 1 < < < < * אנו ממליצים לא להשתמש באמינוגליקוזידים כאשר פינוי הקריאטינין המשוער > 25 סמ"ק/דקה. במקרה שזה נחוץ, למשל, כאשר מבודד חיידק מתרבית דם הרגיש לאמינוגליקוזיד בלבד, רצוי להתייעץ. * 21

31 מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית (המשך) Once-daily aminoglycosides (cont.) ב. 2 המינון של amikacin לפי פינוי הקריאטינין פינוי קריאטינין משוער המרווח בין המנות (בשעות) רמת האמיקצין המשוערת בנסיוב כעבור 1 שעה 12 שעות 18 שעות 24 שעות < 1 < < T 1/2 (בשעות) המנה (mg/kg) * * ראה הערה לטבלה הקודמת. ג. לסיכום: 4 עקרונות שהקפדה עליהם תצמצם את הסיכוי לפגיעה כלייתית 1. הידרציה תוך-ורידית לאורך כל הטיפול באמינוגליקוזידים. קביעת פינוי קריאטינין משוער ע"י נוסחת Cockcroft-Gault התוצאה. וקביעת מינון התרופה עפ"י.2 24 קביעת רמה הצורך. של התרופה "לפני" כעבור שעות מתחילת הטיפול עם התאמת מינון לפי.3 4. מעקב BUN וקריאטינין כל 2-3 ימים. 1. Gault MH et al. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron 1992; 62: Gilbert D. Minireview. Once-daily aminoglycosides. Antimicrob Ag Chemother 1991; 35: Raveh D, Kopyt M, Hite Y, Rudensky B, Sonnenblick M, Yinnon AM. Risk factors for nephrotoxicity in elderly patients receiving once-daily aminoglycosides. QJM 2002; 95(5): Susser Z, Raveh D, Yinnon AM. Safety of once-daily aminoglycosides in older people. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(7):

32 1 הכיסוי האנטיביוטי האמפירי בזיהומים הנגרמים ע"י מתגים גרם שליליים מקור הזיהום תפקודי כלייה תקינים פינוי קריאטינין < 30 סמ"ק לדקה. קהילה 2 Gentamicin פינוי קריאטינין ירוד: > 30 סמ"ק לדקה Ciprofloxacin או 4 Ceftriaxone 2 קו 1: המצב בינוני PO Ciprofloxacin Ceftazidime או Ticarcillinclavulanate 8 או קו 2: המצב בינוני-קשה Ceftazidime או 5,6 Piperacillin-tazo או 7 colistin 2 Gentamicin או (בזיהומים 2 Amikacin קשים ו/או ביחידה 3 לטיפול נמרץ) 4 בית חולים השימוש ב-,piperacillin-tazobactam (tazocin), ceftriaxone,iv ciprofloxacin,amikacin ו- meropenem מחייב התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות טרם תחילת הטיפול. הייעוץ עשוי לתרום לאבחנה המבדלת ולקביעת בדיקות אבחנתיות מתאימות ויסייע בקביעת הטיפול האופטימלי לחולה. ההתייעצות חייבת להיות מתועדת בתיק החולה, בין אם היתה ליד המיטה, בהתדיינות או טלפונית! כולל: זיהומים בדרכי השתן, זיהומים תוך-בטניים, רוב הזיהומים הנרכשים בביה"ח. בזיהומים קלים מהקהילה שבהם ניתן לטפל באופן פומי: cotrimoxazole (septrin), cefuroxime axetil (zinnat), or co-amoxyclav (augmentin). יש להקפיד על חישוב נכון של מינון גנטהמיצין/אמיקצין בהתאם לפינוי הקריאטינין המשוער, הידרציה, ובדיקת רמה "לפני".עבור שיטת הטיפול באמינוגליקוזידים - ראה פרוטוקול מתאים. בחולים בטיפול נמרץ או מקביל:.amikacin צפטריאקסון לא מכסה,Pseudomonas חיידק שרק לעיתים רחוקות גורם לזיהום הנרכש בקהילה. Piperacillin-tazobactam בעל טווח אנטימיקרוביאלי רחב, קרוב לזה של,Meropenem/Imipenem אך מכסה פחות מתגים גרם-שליליים. Piperacillin-tazobactam מכסה אנטרוקוקים הרגישים לאמפיצילין..B. fragilis לא מכסה זנים רבים של אנטרוקוקים. שתי התרופות מכסות Meropenem/Imipenem מומלץ מאד לשמור את השימוש ב- Meropenem/Imipenem לאותם המקרים שבהם אין ברירה, דהיינו לזיהומים עקב חיידקים עמידים ביותר, כקו אחרון. קו אחרון:.Meropenem אין לתת תרופה זו באופן אמפירי, מלבד תוך כדי התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות. חולים שהם מועמדים: מונשמים ו/או חולים ביחידות לטיפול נמרץ שנחשפו לקורסים אנטיביוטיים רבים ומפתחים זיהומים קשים, כגון דלקת ריאות או ספסיס. colistin אינו מכסה,Serratia,Providentia,Morganella,Proteus ולכן לעיתים יש מקום להוסיף טיפול אמפירי בתרופה נוספת, כגון ceftazidime או piperacillin-tazobactam עד קבלת תשובות מהמעבדה. כמו כן, colistin אינו מכסה.S, aureus ולכן באותם הזיהומים שבהם.S aureus עלול להיות המחולל יש להוסיף כיסוי אמפירי בתרופה יעילה נגד חיידק זה, כגון Cefazolin או.Chloramphenicol טווח היעילות דומה לאוגמנטין אך בנוסף מכסה Pseudomonas ויותר מתגים גרם שליליים

33 הנחיות לשימוש ב-,Cefepime*,Piperacillin-tazobactam ו- Ertapenem) Carbapenems (Meropenem, רקע: ככלל, מדובר כאן בתכשירים בעלי טווח פעולה רחב ביותר. שימוש רב יעודד היווצרות מזורזת של 1. זנים עמידים, ולכן יש לשקול היטב לפני תחילת כל טיפול, ולצמצם את משך הטיפול ככל הניתן! (nosocomial) שהוכחו או החשודים תרופות אלה נועדות לטיפול בזיהומים נוזוקומיאליים 2. שנגרמו ע"י מתגים גרם-שליליים עמידים. "מתן ראה גם הפרקים הבאים: "הטיפול האמפירי לזיהומים עם מתגים גרם-שליליים", 3. ו"טבלאות הרגישויות של מתגים גרם-שליליים שבודדו אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית", במעבדה המיקרוביולוגית בשערי צדק". תכונות אנטימיקרוביאליות של 4 התרופות בעלות הטווח הרחב ביותר נגד מתגים גרם-שליליים (ארבעתן מכסות :(Pseudomonas 1. :amikacin מכסה בעיקר מתגים גרם-שליליים.. Staphylococcus aureus (MSSA) מכסה מתגים גרם-שליליים ו- :cefepime.2,enterococcus,mssa מכסה מתגים גרם-שליליים, :(tazocin) piperacillin-tazobactam.3 ואנאארוביים. 4. :meropenem קו אחרון: מכסה הכי הרבה מתגים גרם-שליליים,,MSSA ואנאארוביים. הערה לגבי :ertapenem דומה ל- meropenem בהיותו קרבפנם.(carbapenem) טווח הכיסוי הינו מתגים גרם-שליליים (אך לא Pseudomonas ולא MSSA,(Acinetobacter ואנאארוביים, וניתן פעם אחת ביום. תרופה זו נועדת לזיהומים נוזוקומיאליים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מ- carbapenems או.amikacin תחילת טיפול: א. תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד. על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים: החיידק רגיש לאחת מהאנטיביוטיקות הנ"ל ולא לאנטיביוטיקה פשוטה יותר. 1. אם החיידק רגיש לאמינוגליקוזיד, פינוי הקריאטינין המשוער פחות מ- 30 סמ"ק/דקה. (אם פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד, אלא אם כן מדובר בזיהום.2 עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי. החיידק בודד מדגימה רלוונטית, כגון: 3. דם או נוזל עמוד שדרה. א. אם צמח מנוזל סינוביאלי, פלאורלי, פריטוניאלי או בדגימה משתל שהוסר - (מסתם, פרק, ב. Goretex וכולי) - דרושה עדות קלינית לקיומו של זיהום באותו אתר. אם צמח מליחה, דרושה עדות לזיהום בדרכי הנשימה, כגון דלקת ריאות. אם צמח מעירוי שהוסר, צריכות להיות < 15 מושבות/פלטה + עדות קלינית לקיומו של זיהום ג. ד. כדוריות דם לבנות שלא ניתן לייחסו למקור אחר. אם צמח מדגימת שתן, יש לקבל עדות לנוכחות של זיהום, הכוללת: ה. וניטראטים בשתן ועדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר. Cefepime לא משווק בארץ בשנים האחרונות. * 24

34 הנחיות לשימוש ב-,Piperacillin-tazobactam,Cefepime ו- Ertapenem) Carbapenems (Meropenem, (המשך) בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ!.4 ב. תחילת טיפול אמפירי, דהיינו על סמך שיקולים קליניים בלבד. על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים: 1. הזיהום נרכש בבית החולים. 2. פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה. אם פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד לכיסוי מתגים גרם-שליליים, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי. 3. שימוש קודם ב- cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה. 4. :meropenem זו תרופת קו אחרון, שתינתן באופן אמפירי רק לחולים קשים המאושפזים זמן ממושך, מונשמים, עם זיהומים נוזוקומיאליים קשים, לאחר טיפולים אנטיביוטיים קודמים בעלי טווח רחב (כולל cefepime ו-,(tazocin וכולי. 5. בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ! הטיפול לאחר 3 ימים: המשך 1. מועד זה נועד להערכה קלינית חוזרת עפ"י תוצאות של תרביות רלוונטיות, כאשר המגמה היא לצמצם את הטווח הטיפולי ככל הניתן! בכל מקרה יש לעשות הערכה חוזרת כל 2-3 ימים ולהשתדל לקצר קורסים אנטיביוטיים! אם לא צמח מחולל משמעותי מדגימה רלוונטית, יש לבחון את ההתוויה להמשך טיפול עפ"י הקריטריונים הבאים: א. הזיהום נרכש בבית החולים. פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה. אם מעל: ראה א. 2 לעיל: תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד. ב. שימוש קודם ב- cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה. ג. :meropenem ראה ב. 4 לעיל: תחילת טיפול אמפירי. לגבי :ertapenem נועד למקרים שבהם ד. בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מקרבפנם או,amikacin כמובן בתנאי שהחיידק רגיש ל-.ertapenem ה. היה שיפור קליני משמעותי לדברי הרופא המטפל, כגון: גמילה מוצלחת מתרופות תומכות ל"ד. 1. גמילה ממכונת ההנשמה. 2. ירידה במעלה אחת אם היה חום או עלייה במעלה אחת אם היה תת-חום. 3. ירידה < 15% אם ס"ד < 10,000 או עלייה כנ"ל אם ס"ד > 3, שיפור בהפרעות מאזן חומצי-בסיסי. 5. שיפור בתפקוד כליה. ו. שיפור בצילום חזה אם יש דלקת ריאות. ז. אם אין שיפור כנ"ל, יש להתייעץ לצורך אבחון ו/או שינוי בטיפול! הומלץ על הטיפול ע"י יועץ למחלות זיהומיות, עם תיעוד בתיק החולה. 4. Raveh D, Muallem-Zilcha E, Yinnon AM, Greenberg A, Wiener-Well Y, Schlesinger Y, Yinnon AM. Prospective drug utilization evaluation of three broad spectrum antimicrobials: Cefepime, Piperacillin-tazobactam and Meropenem. QJM 2006; 99:

35 קוליסטין Coliracin) Polymyxin E :(Colistin, שייך לפולימיקסינים. מנגנון הפעולה הוא כזה של דטרגנט על ממברנות תאים. טווח: מתגים גרם-שליליים אארוביים, כולל Pseudomonas ו-,Acinetobacter אך לא Proteus לסוגיו ולא.Serratia אינדיקציות: זיהום מתועד עם חיידקים עמידים במיוחד (אצינטובקטר וכו') או חשד לזיהום עם חיידקים כאלה. מודגש כאן, שתרופה זו תינתן אך ורק לאחר המלצה כתובה של רופא למחלות זיהומיות. תופעות לוואי: פגיעה כלייתית; פגיעה נוירולוגית, בעיקר בחילה והקאה שייעלמו עם הפסקת התרופה; תופעות אלרגיה, כמו לכל תרופה אחרת. מינון וצורת מתן: קיימים בצורת sulphate או בצורת,methane sulphate שהינו פחות טוקסי. אינם נספגים במתן פומי. בשערי צדק התכשיר הינו,Sulphomethate בבקבוקון של מיליון יחידות. ישנם מינונים במ"ג או ביחידות,(units) כאשר 1 מ"ג של = Colistin 30,000 יחידות. ניתן בדרך כלל IV אך יכול גם להינתן IM או בתרסיס לריאות. מינון בתרסיס לריאות: מיליון יחידות בתוך 3 סמ ק מים, פעמיים ביום. מינון במתן :IV - עד משקל של 60 ק"ג: 48,000-37,500 יחידות לק"ג משקל גוף ליממה, מחולק לשלוש מנות. - מעל משקל של 60 ק"ג: מיליון יחידות ליממה, מחולק לשלוש מנות. בפגיעה כלייתית יש לשים לב להורדה במינון וגם להגדלת מרווח הזמן בין המנות: פינוי קריאטינין בסמ ק/דקה * > < 10 * המודיאליזה מינון למבוגרים מיליון יחידות כל 8 שעות 1.5 מיליון יחידות כל שעות 1.0 מיליון יחידות כל שעות 1.0 מיליון יחידות כל 12 שעות מינון לילדים 12,500 16,500- יחידות לק"ג כל 8 שעות 12,500 יחידות לק"ג כל שעות 8,000 יחידות לק"ג כל שעות 8,000 יחידות לק"ג כל 12 שעות עבור חישוב של פינוי משוער של קריאטינין, ראה פרוטוקול "מתן אמינוגליקוזידים". 26

36 טיגציקלין - Tigecycline זוהי תרופה אנטיביוטית לטיפול תוך-ורידי ממשפחת הטטראציקלינים, ולכן תופעות לוואי ותכונות יכולות להיות דומות. משקל מולקולרי 586. רקמות פיזור עיקריות: ריאות, כיס מרה, מעי גס. מטבוליזם: תרופה זו כמעט ואינה עוברת מטבוליזם בגוף. 60% מופרש ללא שינוי בצואה, 33% מופרש ללא שינוי בשתן. אוכלוסיות מיוחדות: בפגיעה כבדית קשה (דרגת צ'יילד-פו C), המינון ההתחלתי יהיה 100 מ"ג ולאחר מכן רק 25 מ"ג כל 12 שעות..1 אין צורך לתקן מינון במצבי אי-ספיקה כלייתית ובחולי דיאליזה. בילדים: מתחת לגיל 18 לא נבדקה הפרמקוקינטיקה של תרופה זו..2.3 מיקרוביולוגיה: טיגציקלין מונע ייצור חלבונים בחיידקים על ידי היצמדות לחלק 30S של הריבוזום. טיגציקלין נחשב בקטריוסטטי. טווח אנטי-בקטריאלי: 1. חיידקים גרם-חיוביים אירוביים: ליסטריה, סטרפטוקוקי וירידאנס. 2. חיידקים גרם-שליליים אירוביים: אנטרוקוקים, סטאפילוקוקים, סטרפטוקוקים, Bacteriologic spectrum: 1. Aerobic Gram-positive: Enterococci (VSE & VRE), MSSE & MRSE, MSSA & MRSA, GBS & GAS etc, viridans group, Listeria monocytogenes (MIC for all staphs should be 0.5; MIC for VSE should be 0.25; MIC for non-pneumo streps should be 0.25). 2. Aerobic Gram-negative: Citrobacter, Enterobacter, E coli, Klebsiella, Acinetobacter, Aeromonas, Pasteurella multocida, Serratia, Stenotrophomonas (NO Pseudomonas, NO Proteus/Morganella/Providencia) (MIC for aerobic Gram negative bacteria should be 2.0). 3. Anaerobic: bacteroides, clostridium, peptostreptococcus, prevotella (MIC for anerobes should be 4.0). 4. Other microorganisms: Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum 27

37 א( ב( ג( ד( ה( ו( ז( טיגציקלין - Tigecycline (המשך) Tigecycline sensitivities in Shaare Zedek (March 2007): Bacteria n MIC mean SD min Max משמעות Klebsiella pneumoniae (imipenem רגיש resistant) Stenotrophomonas maltophilia עמיד Pseudomonas aeruginosa עמיד Acinetobacter baumannii עמיד התוויות לשימוש: זיהומים קשים בעור וברקמות הרכות, זיהומים תוך בטניים קשים. אינטראקציות בין-תרופתיות: טיגציקלין יכולה להוריד את פעילותם של תכשירים מונעי הריון. טיגציקלין היא קטגוריה D בהריון (=אסורה בהריון) בשל אפקטים טראטוגניים. מטבולית, חמצת כלייתית, פגיעה צרברי, פסאודו-טומור תופעות לוואי: 1. פוטוסנסיטיביות, פנקראטיטיס, נזק לעצמות ולשיניים בילדים. התופעה השכיחה ביותר הינה בחילות והקאות שמתחילות ביומיים הראשונים של 2. הטיפול. תופעות לוואי לפי מערכות הגוף: 3. דלקת במקום העירוי, כאבים במקום העירוי, צמרמורת, בצקת במקום ההזרקה, פלביטיס במקום ההזרקה, תגובה אלרגית. ( בראדיקרדיה, טכיקרדיה, ואזודילאטאציה. חוסר תאבון, יובש בפה, צהבת, שינויים ביציאות, שינויים בתחושת הטעם. ( ( עלייה בקריאטינין, היפוקלצמיה, היפוגליקמיה, היפונתרמיה. שקיעה במצב ההכרה למצב של נמנום. ( ( הארכת תפקודי קרישה, אאוזינופיליה, טרומבוציטופניה. פטרת וגינאלית, וגיניטיס. ( ( מינון יתר/הרעלה: טיגציקלין כמעט שאיננו מסולק על ידי דיאליזה. 12 שעות. מינון: מנה התחלתית של 100 מ"ג, 30 עד 60 דקות לפחות. ולאחריה 50 מ"ג כל יש לתת כל מנה במשך 28

38 1 הטיפול הנבחר בחיידקים אנאארוביים Actinomyces Fusobact 2 spp. + to Clostridiu m Non-diffic. + to to B.fragilis Peptococci 2 & Peptostreptococci אנטיביוטיקה Penicillin G Mezlocillin Augmentin 4 Timentin 4 Tazocin 4 Carbapenems Cefoxitin 5 Clindamicin Chloramphenicol Metronidazole אין נתונים זמינים מהארץ על רגישויות של אנאארוביים. הנתונים שבטבלה הם ממקורות שונים, ראה ספרות: Styrt B, Gorbach SL. N Engl J Med July 27, Finegold, Wexler. CID 23 (suppl. 1):S9-S14, Mandell. Inf Dis, 6th Ed. 2005; pp סימן (-) משמעותו שפחות מ- 50% מהבידודים רגישים, סימן (+) ש % רגישים, (++) ש % רגישים, וסימן (+++) שיותר מ- 90% מהבידודים רגישים לאנטיביוטיקה הנבדקת. בשערי צדק בודקים את כלל האנאארוביים לתרופות הבאות, שרגישויותיהן הן כדלקמן: כלורמפניקול (98%), אוגמנטין (85%), פלאג'יל (63%) קלינדמיצין (61%). כאשר מדובר רק בבקטרואידס פריאגיליס, הרגישויות הן: כלורמפניקול (99%), אוגמנטין (88%), פלאג'יל (72%), קלינדמיצין (68%)..2 הם אנאארוביים המצויים Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium בחלל הפה..3 Bacteroides fragilis הוא אנאארובי המצוי במעי הגס..4 Augmentin: Amoxicillin-Clavulanate Timentin: Ticarcillin-Clavulanate Tazocin: Piperacillin-Tazobactam 5. שמות גנריים של אנטיביוטיקות: cefoxitin הוא צפלוספורין ותיק מדור שני, בין הצפלוספורינים המעטים המכסים אנאארוביים. הוא יקר ולא שכיח בשימוש בארץ..6 29

39 מחסום דם-( בפגים ב* במנינ* פה,( מערכת ה( תכשירים אנטי פטרייתיים לזיהומים פטרייתיים סיסטמיים - ה - א - ה תופעות לוואי *התרופה תכונות התוויות Amphotericin B מתן לווריד בלבד תרופת הבחירה חום, צמרמורת, בכל זיהום פטרייתי כלייתית (Fungison) *** סיסטמי טבליות מציצה פטרת הפה, הלוע והוושט פטרת הפה, הלוע והוושט כאשר רק אמפותריצין נדרש כטיפול, ותופעות הלוואי שלו קשות ולא נסבלות קנדידיאזיס יש שמשלבים אמפותריצין עם 5FC גיטיס קריפטוקוקלית, בשילוב עם אמפותריצין פגיעה **מינון והערות IV mg/kg/d עירוי בגלוקוז בלבד ין צורך להגן מאור עירוי למשך 2-4 שעות לכסנית, 10 מ"ג, מציצה מספר פעמים ביום לכסנית, 10 מ"ג, מציצה מספר פעמים ביום פי שלושה עד פי חמישה ממינון האמפותריצין הרגיל 37.5mg/kg כל 6 שעות PO ל- 6 שבועות Mg K טעם לוואי Amphotericin B (Fungilin) Clotrimazole (Oralten) Liposomal Ampho B (Ambisome/ Amphocil) Flucytosine (5FC/Ancotyl/ Ancobon) טבליות מציצה יקר ביותר, ניתן לווריד בלבד - תרופה שנויה במחלוקת - ישנה / ותיקה - קשה להשגה - רצוי לבדוק רמות בדם, וזה לא ניתן לבצע בארץ ניתן באופן פומי, עם אוכל שומני לספיגתו פטריות עור נטולת טעם קלות יחסית, אך כמו האמפותריצין הרגיל דיכוי מח עצם דיכוי מח עצם החמרת SLE רגישות יתר לאור נזק כבדי מנה אחתgr PO ליום PO mg/d PO mu x 3/d or vaginal ovulae PO: mg/d IV: ~same PO: mg/d IV העמסה: 6mg/kg bid ליממה הראשונה IV החזקה: 4 mg/kg bid PO העמסה: 400mg bid ליממה הראשונה PO החזקה: 200mg bid 200 מ"ג כל 6 שעות או 400 מ"ג כל 12 שעות עם אוכל העמסה ביום הראשון: 200 מ"ג. החזקה: 100 מ"ג ליום. העמסה ביום הראשון: 70 מ"ג. החזקה: 50 מ"ג ליום. Griseofulvin (Grifulin) Ketoconazole (Nizoral) Nystatin Fluconazole (Triflucan) Itraconazole (Sporanox) באופן פומי טיפול מקומי נרתיק) חודר BBB (מחסום דם-מוח) לא חודר BBB מוח) זיהומים מקומיים או סיסטמיים זיהום פטרייתי מקומי קנדידיאזיס, מנינגיטיס מקריפטוקוק בעיקר אספרגילוזיס קנדידיאזיס, PO או IV אספרגילוס Voriconazole (Vfend) חודר BBB (מחסום דם-מוח) Posaconazole טריאזול חדש בעיקר עובשים, כמו מוקורמיקוזיס Anidulafungin Caspofungin ללא נזק בטיפול מקומי נזק כבדי, התקרחות נזק כבדי, תופעות GIT עיכול) כשאר האזולים תופעות ויזואליות הפיכות (אסור לנהוג בלילה) מחיר גבוה, לכן יש לשאוף לעבור לטיפול אוראלי מהר ככל האפשר מחיר גבוה; כשאר האזולים מחיר גבוה. קנדידיאזיס IV בלבד. אכינוקנדין מחיר גבוה קנדידיאזיס IV בלבד. אכינוקנדין ראשון בסוגריים: שמות מסחריים של התרופות. מינון לילדים: ראה פרק מתאים. מתן שגרתי של פנרגן, אקמול ו/או הידרוקורטיזון לפני עירוי אמפותריצין לא נמצא יעיל בהפחתת שיעור החום והצמרמורת. * ** *** 30

40 הנחיות לשימוש בתרופות במצב של חסר באנזים G6PD תרופות האסורות לשימוש במצב של חסר באנזים :G6PD Dapsone Doxorubicin (Adriamycin) Methylene blue Nitrofurantoin (Macrodantin, Furadantin) Phenazopyridine (Sedural) Primaquine Nalidixic acid (NegGram) Niridazole (Ambilhar) Furazolidine Sulphamethoxazole להלן התרופות העיקריות שהיו נחשבות לאסורות ולמעשה מותרות לשימוש במצב זה: Chloramphenicol Dipyrone (Optalgin) Aspirin Chloroquine Quinine Quinidine Celecoxib (Celebra) לגבי השימוש בתרופה Cotrimoxazole ותכשירים סולפונאמידיים במצב זה: בשל חילוקי דעות בקרב מומחים, אנו ב"שערי צדק" מאמצים את הדעה המחמירה שיש להימנע ככל האפשר משימוש בתכשירים סולפונאמידיים במצב של חסר באנזים.G6PD מקורות: 1. דף מידע של ההסתדרות הרפואית והמרכז למידע תרופתי ב"אסף הרופא", יולי דף מידע של המרכז למידע תרופתי של מרכז רפואי קמפוס "בילינסון", מאי

41 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה הוכן ע"י דר' ש. בננסון עדכון ע"י דר' י. וינר-וול כללי: 1. דלקת ריאות שונה מבקטרמיה ומזיהום בדרכי השתן בכך שברוב המקרים קשה להגיע לאבחנה של המחולל. 2. יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2). 3. לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב PORT.CURB-65 או ב-,(N Engl J Med 1997; 336:243-50) (3 (טבלה Pneumonia study 4. בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים. 5. יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס או URTI (למעט במקרים קשים של החמרת.(COPD 6. שיעורי הרגישות של.S pneumoniae בשערי צדק למקרולידים ופניצילין: ראה טבלאות רגישויות בפרק.VIII טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה תמיד לפי הצורך ליחה לצביעת גרם ולתרבית שני סטים של תרביות דם 1,2 נסיוב - להקפיא לבדיקה סרולוגית עתידית בחשד ל Legionella יש לשלוח: 3 I. ליחה לצביעה ישירה ולתרבית 4,5 Legionella Antigen בדיקת שתן ל.II 5 בדיקת שתן ל Antigen S. pneumoniae שטיפת אף לנגיפים: (RSV) Influenza, Respiratory syncytial בחשד לשחפת ליחה לצביעת חיידקים יציבי חומצה ולתרבית (בהיעדר ליחה יש לשלוח מיץ קיבה). ניקור נוזל פלאורלי: אם < 5 ס "מ בצילום לטרלי. 1. אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד. 2. יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever). (ניתן גם לשלוח בדיקה ל-,Chlamydophila psittaci אם יש סיפור קליני מתאים.) 3. יש לציין על הטופס: "ליחה ל-,"Legionella מכיוון שהטכניקה שונה. 4. סרוטיפ 1 בלבד (מהווה כ % מהמקרים). 5. באישור יועץ למחלות זיהומיות בלבד. 32

42 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (המשך) טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות שכיחות שכיח הסתמנות Typical המחולל מאפיינים הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי עם/בלי כאב פלאוריטי. ללא סימפטומים חוץ ריאתיים. קוקים גרם חיוביים בצביעת גרם של הליחה. S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis מהלך של מספר ימים. חום, כאבי גרון, שיעול - לרוב יבש. שלשול.(Mycoplasma) מיקופלסמה עשויה להופיע בהתפרצויות. Mycoplasma pn. Chlamydophila pn. Atypical מחלות רקע אי ספיקת כליות/כבד, סוכרת, ממאירות. טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. קליניקה - כאבי בטן, שלשול, חום גבוה, ברדיקרדיה יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. מעבדה היפונתרמיה, היפופוספטמיה, עליית.LDH,ALT,AST Legionella pn. Coxiella burnetii לא שכיח Zoonotic חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, טרומבוציטופניה, הפרעה בתפקודי כבד. חשיפה לציפורים. אלכוהוליזם, תסנין באונה עליונה. מזריקי סמים. לאחר שפעת.(Influenza) ברונכיאקטזיות,.Cystic fibrosis אלכוהוליזם, בתי אבות, אספירציה מסיבית. רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית חום תת פיברילי ממושך, ירידה במשקל. שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם whoop או הקאה לאחר השיעול. Chlamydophila psittaci Klebsiella pneum. Staph. Aureus Pseudomonas aer. Obligate anaerobe M. tuberculosis Bordetella pertussis Non Zoonotic 33

43 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (המשך) טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז? החולים מסווגים לחמש קבוצות במהלך דו-שלבי עפ"י חומרת המחלה. שלב 1 קבוצה I: חולים בעלי המאפיינים הבאים שאותם ניתן לשחרר (1 גיל >,50 2) סימנים חיוניים תקינים (או מופרעים קלות), 3) ללא 5 מחלות הרקע: ממאירות, מחלת כבד, מחלת כליה, אי ספיקת לב, מחלה צרברו- וסקולרית, 4) מצב מנטלי תקין. שלב 2 חולים שאינם מתאימים לקבוצה I מסווגים לקבוצות V-II כדלקמן: תמותה ב- % אתר טיפול מומלץ מרפאה מרפאה מרפאה או אשפוז קצר אשפוז אשפוז מספר נקודות * דרגת סיכון I 70 II III IV > 130 V * - ראה הטבלה שלהלן. משתנים פקטורים דמוגרפיים: גיל לזכר לנקבה תושב בית-אבות מחלות רקע: ממאירות מחלת כבד אי ספיקת לב מחלה צרברו-וסקולרית מחלת כליה ממצאים בבדיקה פיסיקלית: מצב מנטלי מופרע קצב נשימה < 30 לדקה לחץ דם סיסטולי > 90 מ"מ כספית חום > 35 או < 40 דופק < 125 ממצאים מעבדתיים או ממצאי רנטגן: ph עורקי > mg/dl < BUN נתרן > meq/l 130 סוכר < mg/dl 250 המטוקריט > 30% סטורציה > 90% נוזל פלאורלי 34 מס' נקודות = גיל = גיל פחות Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:

44 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (המשך) דירוג הסיכון עפ"י :CURB-65 Confusion Uremia (BUN > 20 mg/dl) <) 30 נשימות/דקה) Respiratory rate Low Blood pressure (systolic < 90 mmhg or diastolic < 60 mmhg) Age 65 years or greater CURB-65 score 30 day mortality Place of care 0 0.7% Outpatient 1 2.1% Outpatient 2 9.2% Hospitalization % " 4 40% " 5 57% " > 2 score CURB-65 אשפוז. > 3 score CURB-65 לרוב נזקק לטיפול נמרץ. (Lim WS et al. Thorax 2003; 58:377-82) אשפוז בטיפול נמרץ (SCAP) Severe community-acquired pneumonia חולים בהלם ספטי הזקוקים לוואזופרסורים או חולים באי ספיקת לב נשימתית חריפה הזקוקים להנשמה מלאכותית. חולים אשר עונים לפחות על 3 קריטריונים המינוריים של.severe CAP.1.2 הקריטריונים המינוריים של :SCAP קצב נשימות < 30 /דקה..250 > PaO 2 /FiO 2 תסנינים רב-אונתיים. בלבול..(BUN > 20 mg/dl) uremia לויקופניה >).(4,000 תרומבוציטופניה >).(100,000 היפותרמיה >).(36 לחץ דם נמוך הדורש החייאת נוזלים אגרסיבית

45 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (המשך) טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה א- ג מצב מחוץ לבית החולים באשפוז הטיפול המומלץ ד 2 150mg PO Roxithromicin הטיפול החלופי PO Doxycycline 100 mg 2 אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים: IV Clindamycin 600 mg 3 + PO Clarithromycin 500 mg 2 ה + 3 mg IV Cefuroxime 750 or ה + 1 IV Ceftriaxone 2 g x and PO Roxithromicin 150mg אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים: IV Clindamycin 600 mg 3 + IV Azithromycin 500 mg 1 IV Cefuroxime 750 mg 3 + or IV Ceftriaxone 2 g x 1 + and ו 1 mg IV Azithromycin 500 כמו סעיף 2 לעיל, ובנוסף PO/IV Metronidazole 500 mg 3 קשה/ ICU (יש להתייעץ) אספירציה משמעותית.3.4 החמרה של כמו סעיף 2 לעיל. COPD המחייבת אם יש ברונכיאקטזיות מזוהמות, ז יש לשקול תוספת אשפוז ח 1 Gentamicin IV or PO Ciprofloxacin 500 mg x 2.5 א. ב. ג. ד. ה. ו. טבלה זו מבוססת על המלצות החברה האמריקאית למחלות זיהומיות,(IDSA) Clin Inf Dis.2007;44: ההמלצות בטבלה זו הן לתחילת הטיפול בצורה אמפירית. אם מבודד מחולל ספציפי, יש להתאים את הטיפול. את המנה הראשונה של הטיפול האנטיביוטי יש לתת עוד בחדר מיון תוך 4 שעות מהקבלה\. העברת הטיפול האנטיביוטי מטיפול דרך הווריד לטיפול פומי תתבצע כאשר החולה התייצב המודינמית, חל שיפור קליני במצבו והוא שותה ואוכל היטב. אם תנאים אלו מתקיימים, ניתן לבצע העברה לטיפול פומי בשלב מוקדם של האשפוז (152: ;2008,Oosterheert JJ, et al., BMJ יעילות העברת הטיפול לפומי כעבור 3 ימים במקום אחרי 7 ימי טיפול). משך הטיפול ייקבע לפי המצב הקליני. רוב החולים יטופלו במשך 5 ימים לפחות, עד אשר יהיו ללא חום במשך לפחות שעות וללא סימני אי-יציבות קלינית. אם הזיהום נגרם ע"י,Mycoplasma,Chlamydia או,Legionella משך הטיפול יהיה ממושך יותר. לאחרונה פורסם מאמר המתאר יעילות טיפול אנטיביוטי של 3 ימים בלבד בחולים שחומרת דלקת הריאות שלהם מסווגת Moussaoui ) I-IV.(et al. BMJ 2006; 332: שחרור החולה יהיה מוקדם ככל האפשר, כאשר החולה יציב קלינית ואין בעיות רפואיות פעילות אחרות. אין צורך בהשגחה כשהחולה מטופל פומית. 36

46 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (המשך) ז. ח. ט. י. יא. 8% מהפנאומוקוקים שבודדו ממבוגרים ו- 16% מהזנים שבודדו מילדים (0.01>p) בשערי צדק עמידים למקרולידים (ראה טבלאות רגישויות בפרק (VIII עם עלייה בשכיחות העמידות בשנים האחרונות, במיוחד בילדים. לכן, אם יש חשד שמדובר בפנאומוקוק - על פי גיל, קליניקה או מחלות הרקע (כגון או נטילת סכרת, אלכוהוליזם, עישון כבד, מחלת כבד, כליות או לב כרונית, דיכוי חיסוני, אנטיביוטיקה ב- 3 החודשים האחרונים), יש להוסיף.PO Amoxicillin (Moxipen) 1 g 3 מתוך כלל הפנאומוקוקים המבודדים בשערי צדק, 100% רגישים או רגישים חלקית לפניצילין - < 1 MIC (ראה טבלאות רגישויות בפרק.(VIII כאשר מדובר ב-,pneumonia גם רגישות חלקית רגישים גם ל מספיקה למתן פניצילינים או צפלוספורינים. פנאומוקוקים הרגישים לפניצילין,.Ceftriaxone ו- Cefuroxime הטיפול ב Azithromycin נועד לטיפול ב.Legionella מצב קל אינו מחייב אשפוז, ולעיתים אינו מחייב טיפול אנטיביוטי. התוספת הנ"ל נועדה לטיפול ב aeruginosa Pseudomonas השכיח במצב זה. 1. Wiener-Well Y, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM, Rudensky B. Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal penumonia: is there a generation gap? Chemotherapy 2009; 55: Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM. The diagnostic value of radiological imaging of the chest in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 2010, January. 3. McCabe C, et al. Guideline concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquire pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169: Arnold FW, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines. Arch Intern Med 2009; 169: Sharpe BA. Guideline-recommended antibiotics in community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:

47 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים טבלה 1: אפידמיולוגיה 48 שעות לאחר האשפוז מס'.1 האפיון הגדרה הערה אינו בדגירה בעת הקבלה זהו הזיהום הנוזוקומיאלי השני בשכיחותו!.2 שכיחות 10-5 ל- 1,000 אשפוזים x 20-6 שכיח יותר בחולים מונשמים. תמותה עד 68% מכלל המונשמים (9-27%). תמותה גולמית (crude) 30-70%..3 תמותה מיוחסת (attributable).33-50% 1. G. Höffken, et al. Chest 2002; 122: ATS and IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71: מניעת דלקת ריאות במונשמים המלצות בדרגה גבוהה בלבד (I (Level הימנעות מאינטובציה חוזרת ושימוש ב- non-invasive ventilation כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת..1 aspiration continuous של הפרשות מאזור ה- subglottis כאשר ניתן לבצע זאת. 2. תנוחת החולה בזווית של במקום שכיבה אפרקדן מונעת אספירציה. 3. הזנה אנטרלית עדיפה על מתן הזנה פאר-אנטרלית. כך נמנעים זיהומים הקשורים 4. bacterial וכן נמנעת אטרופיה של רירית המעי הקשורה ב- בעירוי מרכזי,.translocation 38

48 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים (המשך) טבלה 2: גורמי סיכון בלתי תלויים לשכיחות ותמותה מדלקת ריאות נוזוקומיאלית odds ratio מס'.1 משתנה שכיחות (incidence) אספירציה של תוכן קיבה אינטובציה < 1 COPD PEEP משך הנשמה < 3 ימים תמותה הידרדרות בתפקוד הכלייתי מחלת רקע מחמירה טיפול אנטיביוטי שאינו מתאים ניתוח הלם.2 A. Torres, et al. Am Rev Resp Dis 1990; 142: טבלה 3: אבחנה מבדלת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית אבחנה מבדלת מס' אי-ספיקת לב 1. (Adult Respiratory Distress Syndrome) ARDS.2 תסחיף ריאתי 3. דימום ריאתי 4. תרופתי (כגון כימותרפיה) 5. מחלה אחרת, כגון:,SLE vasculitis סרטן ריאות 6. Cunha BA. Med Clin N Am 2001; 85:

49 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים (המשך) טבלה 4: חלוקה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית עפ"י * ATS מס' קבוצה דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז, או דלקת ריאות קשה המתפתחת > 5 ימים מאז הקבלה דלקת ריאות קלה-בינונית בכל מהלך האשפוז עם גורמי סיכון נוספים: דלקת ריאות קשה המופיעה מוקדם (< 5 ימים) עם גורמי סיכון נוספים, או מאוחר ) 5 ימים). המחוללים השכיחים - Strep. pneumoniae - Haemophilus influenzae - Staph. aureus (MSSA) - Gram-negative bacilli (E. coli, Klebsiella), drug sensitive ניתוח בטני לאחרונה או אספירציה מסיבית: אנאארוביים. חוסר הכרה, חבלת ראש, סוכרת או אי-ספיקה כלייתית:.S. aureus אשפוז ממושך או אנטיביוטיקה קודמת:,MRSA מתגים עמידים מאד Pseudomonas) (Acinetobacter, - MRSA - Multidrug Resistant Bacilli (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter) * לאיסוף דגימות לתרבית כמותית (quantitative) בעזרת (bronchoscopic alveolar lavage) BAL או ל- endotracheal aspirate עשויה להיות השלכה טיפולית חשובה. תרביות עקרות מדרכי הנשימה התחתונות יכולות לעזור בקבלת החלטה להפסקת טיפול אנטיביוטי, אם לא חל שינוי בטיפול ב- 72 השעות האחרונות לפני הבדיקה. יש לשקול צמצום טווח הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות תרביות מדרכי הנשימה התחתונות. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

50 הטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בבית החולים (המשך) טבלה 5: הטיפול האמפירי בדלקת ריאות נוזוקומיאלית * ב. ג. סוג דלקת הריאות עפ"י עיתוי וחומרה ** סעיף דלקת ריאות קלה-בינונית ללא גורמי א. סיכון נוספים, או דלקת ריאות קשה המופיעה > 5 ימים מהקבלה ללא גורמי סיכון נוספים. דלקת ריאות קלה-בינונית מלווה בגורמי סיכון במהלך האשפוז. דלקת ריאות קשה עם גורמי סיכון נוספים בכל שלב באשפוז, או ללא גורמי סיכון נוספים אך שהופיעה < 5 ימים הטיפול המומלץ,IV cefuroxime 750 mg x 3.1 או.IV ceftriaxone 2 gm x במקרה של רגישות יתר ל- β -לקטמים: IV clindamycin 600 mg x 3 + IV/PO ciprofloxacin (אם החולה סופג כלכלה, יינתן,PO אחרת (IV במקרה של ניתוח בטן או אספירציה מסיבית: כמו בסעיף א' 2-1, ובנוסף metronidazole 500 mg x 3 או סעיף א' 3 לעיל. במקרה של חשש ל- :MRSA תוספת IV vanco עד שנשלל MRSA ע"י תרביות רלוונטיות! במקרה של חשש לליגיונלה, תוספת.IV azithromycin 500 mg x 1 במקרה של חשד למתגים גרם-שליליים עמידים (שהייה ב-,ICU טיפול בסטרואידים, מתן קודם של אנטיביוטיקה רחבת טווח), ראה סעיף ג' להלן. מתן # amikacin IV עפ"י חישוב פינוי קריאטינין (ראה בפרקים המתאימים), ובנוסף:,IV ceftazidime או IV piperacillin-tazobactam ו/או colistin בחשד ל-.MDR Acinetobacter לנ"ל יש להוסיף vanco אם חושדים ב- MRSA עד שנשלל ע"י תרביות רלוונטיות. # במקרה של פינוי קריאטינין פחות מ- 30 סמ"ק, לא יינתן.amika ## בחולים מונשמים ב- ICU או במחלקות יישקל מתן IV.sulbactam עם או בלי,vanco עם או בלי,meropenem בחולים אלה חובה להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות בטרם תחילת הטיפול, 24 שעות ביממה, והייעוץ חייב להירשם בתיק החולה. אם מאובחנת דלקת ריאות שמתפתחת תוך כדי מתן טיפול אנטיביוטי רצוי להתייעץ. הפתוגנים הצפויים בכל אחד מהסוגים מוצגים בטבלה 4 לעיל. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Cross JT, et al. Med Clin N Am 2001; 85: * ** משך הטיפול האנטיביוטי משך קצר של 7-8 ימים מומלץ בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בבית החולים, כולל,VAP אם חל שיפור קליני במצבם, אם הפתוגן הגורם אינו Pseudomonas ואם לא התרחשו סיבוכים במהלך הטיפול. (Chastre J, et al. JAMA 2003; 290: ) 41

51 ב. ג. ד. ו. ו..1 # הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן א. דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות מס ' סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהעדר פגם אנטומי או נוירולוגי, כשסימני המחלה > 7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) א. ה. א. הטיפול המומלץ: Nitrofurantoin Tab 1 G6PD לא במקרה של 7 ימים, ל- 100 mg x 4,Deficiency או,*(Septrin Forte) 160/800 mg PO *Cotrimoxazole 1 כדור אחד פעמיים ליום ל- 3 ימים**, או (NegGram),Tab x 4 Nalidixic acid 1 gm או 1 Tab Cephalexin (Ceforal, Keflex) mg x 4 ל- 3 ימים** או ** PO Zinnat או 1 PO Fosfomycin 3g באופן חד-פעמי רק במקרים חריגים נותנים קינולונים, כגון בזיהום בדרכי 2. השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור לעיל. במקרים אלה נותנים PO Cipro בסעיפים 1-1,***250 mg x 2 או ***PO Ofloxacin 100 mg x 2 אין לתת Cotrimoxazole בשליש הראשון והחודש האחרון להריון. טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל ימים. אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (C.(FDA-class מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים. Tab Cotrimoxazole 160mg/800mg חצי כדור כל ערב (אך בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון), או,Tab Nitrofurantoin mg כדור אחד כל ערב. משך ה"פרופילקסיס" 12-6 חודשים. אופציות נוספות: א. מתן תרופה כנ"ל לאחר קיום יחסי מין. ב. מתן התרופה לטיפול עצמי להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות (cranberries) 300 סמ"ק/יום (ראה: 1994; 271:751-4.(JAMA; * ** *** זיהומים חוזרים (> 3 בשנה) בנשים צעירות (Recurrent Uncomplicated UTI).2 הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות. # 1. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349: Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:

52 # הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן (המשך) ב. מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי מס ' סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ במקרים אלה מדובר ב- Complicated,Urinary Tract Infection ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר. ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל יום. כיוון שכ- 40% מהזנים בקהילה עמידים לספטרין ול-,Cephalexin יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות. בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות. בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו- מכניות ולשקול טיפול מונע דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו: באשה הרה, או א. דלקת של דרכי השתן העליונות, ב. או בהתלקחות של זיהום ידוע, או זיהום לאחר החדרת מכשור, או ג. ד. בנוכחות פגם אנטומי או ה. נוירולוגי, או בילדים/ילדות, או ו. בגברים. ז..1 IM Ceftriaxone 250 mg חד-פעמי, ואח"כ PO Doxycillin 100 mg x 2 ל- 10 ימים. דלקת חריפה בערמונית חולה אמבולטורי. א. חולה צעיר gonorrhea.n, C. trachomatis.2 הטיפול הנבחר: PO Ciprofloxacin 500 mg x 2 או PO Ofloxacin 200 mg x 2 במשך יום, תלוי בחומרת המצב. במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- (Septrin 160/800 mg יינתן Cotrimoxazole,Forte) כדור אחד פעמיים ליום במשך יום, תלוי בחומרת המצב..1.2 ב. חולה מבוגר - Enterobacteriaceae הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות. # 1. Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):

53 א( ב( ג( א( ב( ג( הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן (המשך ( ג. מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: פיאלונפריטיס, אורוספסיס, או פרוסטטיטיס חדה בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים: א. הסיכוי לבקטרמיה. ב. הסיכוי שהגורם הוא.Pseudomonas ג. הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון. מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנ"ל. מס'.1 המצב הקליני הטיפול השגרתי 1 הטיפול המומלץ (1) פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Gentamicin 2 (2) פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה: ( 1 IV Ceftriaxone 1-2 gm x ליום. אם לחולה יש קטטר קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה בהריון, יש סיכוי מוגבר לזיהום ב-,Pseudomonas ובמקום Ceftriaxone יינתן:.IV Ciprofloxacin 200 mg x 2 ( ( הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף: ( מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות. ( הזיהום מתפתח בבית חולים. ( יש קטטר קבוע. אם מדובר בילד > 12 או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Amikacin 2 x 1 פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. במקרה של רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים מומלץ להתייעץ. (1) (2).2 הערות: 1. בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן. 2. עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק.II 3. אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן,IV Ampicillin אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר לפניצילין, ואז יינתן + Vancomycin ייעוץ רופא למחלות זיהומיות. 4. משך הטיפול יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד. 44

54 א( ב( ג( ד( 2,3 (2) הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן (המשך) נספח רקע כגון השתן, בדרכי עולה בזיהום לטיפול אמפירית אנטיביוטיקה בבחירת פיאלונפריטיס/אורוספסיס, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים: 1 (1) הסיכוי לבקטרמיה (טבלה 1). בעבודה פרוספקטיבית על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 1 חודשים ב נמצאה בקטרמיה ב- 15%. גורמי הסיכון לבקטרמיה היו : ( מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות. נוכחות קטטר קבוע. צמרמורת. ( ( ס"ד לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים. ( הסיכוי ל- Pseudomonas (טבלאות 2). 3, כידוע, רוב מקרי UTI נובעים מ-.E. coli מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאו 2,3 מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן. 2,3 נוכחות קטטר קבוע. 2,3 הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות. 3 החולה אושפז בחודשיים האחרונים. 3 מדובר באשה בהריון. 3 החולה עבר כריתת ערמונית. הערה: מובן שבכל החולים הנ"ל יש לתת טיפול אמפירי שמכסה.Pseudomonas 4,5 (ראה טבלאות 4). 5, הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני 4 הסיכוי לחיידק עמיד ל- gentamicin הוא 24% בשערי צדק. גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4): מגורים בבית אבות. נוכחות גוף זר (קטטר, PEG וכולי). (3) 4 הסיכוי לחיידק עמיד ל- ciprofloxacin הוא 28% בשערי צדק. גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5): מין זכר. מגורים בבית אבות. נוכחות גוף זר. בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת (5) חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים. 45

55 הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן (המשך) Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center 1 Coefficient Odds ratio 95% CI SE P Residence (home vs institution) Permanent catheter Shaking chills (Y/N) Bands (Y/N) PMN % of the WBC Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter 2 No. Organism Isolates Catheter RR* P (n=5272) Absent Present (95% CI) value n (%) (n=3421) n (%) (n=1851) n (%) 1 Escherichia coli 2540 (48) 1822 (53) 718 (39) 0.73 ( ) < Klebsiella pneumoniae 574 (11) 340 (10) 234 (13) 1.28 ( ) Pseudomonas aeruginosa 469 (9) 259 (8) 210 (11) 1.50 ( ) < Enterococcus spp. 418 (8) 198 (6) 220 (12) 2.06 ( ) < Proteus mirabilis 333 (6) 207 (6) 126 (7) 1.13 ( ) Staphylococcus coag (-) 173 (3) 124 (4) 49 (3) 0.73 ( ) Enterobacter cloacae 129 (2) 75 (2) 54 (3) 1.34 ( ) Acinetobacter baumanii 88 (2) 48 (1) 40 (2) 1.55 ( ) Citrobacter freundii 72 (1) 46 (1) 26 (1) 1.05 ( ) Staphylococcus aureus 61 (1) 37 (1) 24 (1) 1.20 ( ) Total 4857 (92) 3156 (92) 1701 (92) * Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter. Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients 2 Organism Total Emergency Department n (%) Hospital Departments n (%) 46 RR (95% CI)* P value n (%) Enterobacteriaceae (72) 1586 (82) 2216 (66) 1.25 ( ) <0.001 Other organisms 1470 (28) 337 (18) 1133 (34) 0.52 ( ) <0.001 Escherichia coli 2508 (48) 1219 (63) 1289 (38) 1.65 ( ) <0.001 Pseudomonas 469 (9) 109 (6) 360 (11) 0.53 ( ) <0.001 Enterococcus spp. 418 (8) 63 (3) 355 (11) 0.31 ( ) <0.001 All Isolates * Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments.

56 הטיפול האנטיביוטי בזיהומים בדרכי השתן (המשך) Table 4: Risk factors for resistance to gentamicin (n=32, 24%) 4 Variable OR/Differ* (95% CI) Bivariate Multivariate Older age 11.9 ( ) <0.05 NS Nursing home residence 0.11 ( ) <0.001 <0.001 Risk factors Diabetes mellitus 0.3 ( ) =0.07 NS Foreign body 3.5 ( ) <0.005 <0.05 Table 5: Risk factors for resistance to ciprofloxacin (n=37, 28%) 4 Variable OR/Differ* Bivariate Multivariate (95% CI) Male gender 0.2 ( ) <0.005 <0.01 Nursing home residence 0.12 ( ) <0.001 <0.001 Hospitalization in last 3 months 3.5 ( ) <0.005 =0.11 Antibiotic tratment in last 6 weeks 3.4 ( ) <0.005 =0.39 Risk factors Foreign body 5.1 ( ) <0.001 <0.005 OR = odds ratio, differ = difference 1. Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5): Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5): Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5): Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43:

57 הטיפול בזיהומי עור מס' המחלה הטיפול המומלץ * הטיפול החלופי * במקרה של אלרגיה קלה לפניצילין: PO Cephalexin (Keflex, Cefovit) 500-1,000 mg x 3. במקרה של אנאפילקסיס לפניצילין: PO Rulid או PO Clindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 במקרה של אלרגיה לצפלוספורינים יינתן.IV Cloxacillin במקרה של :Staph. bacteremia IV Cloxacillin 2 gm x 6 ורצוי ייעוץ זיהומי. במקרה של אנפילקסיס לפניצילין או רגישות כלשהי לצפלוספורינים: IV Clindamycin 600 mg x 3 במקרה של אלרגיה: Clindamycin 10 mg/kg x 3 + ייעוץ. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים: IV Clindamycin 600 mg x 3 + IV/PO Ciprofloxacin או IV Ciprofloxacin + IV/PO Flagyl 500 mg x 3 PO Cloxacillin (Orbenil) 500-1,000 mg x 4 Erysipelas או :Cellulitis מצב קל או בינוני - טיפול פומי. Erysipelas או :Cellulitis מצב בינוני-קשה: טיפול דרך הווריד.IV Cefazolin 1 gm x 3 מועד המעבר לטיפול פומי תלוי במצב הקליני. IV Cefuroxime 1. זיהום קל-בינוני, הנגרם בעיקר ע"י :streptococci ו- Staph. aureus IV Cefazolin או PO Cephalexin 2. זיהום קשה, איסכמיה או נמק בגפיים, או לאחר טיפול אנטיביוטי ממושך, הנגרם ע"י,Staph. aureus,streptococci וכן מתגים ואנאארוביים **: IV Cefazolin 1g x 3 + IV/PO Ciprofloxacin + PO Flagyl או IV/PO Augmentin + IV/PO Ciprofloxacin Cellulitis כולל periorbital cellulitis בילדים עד גיל 2 Diabetic Foot Infection מינון הטיפול מכוון למבוגר ליום. לילדים יש לחשב מינון לפי משקל גוף - ראה פרק,VI "מינוני אנטיביוטיקה בילדים". Perl B, Gottehrer NP, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Cost-effectiveness of blood cultures in patients with cellulitis. Clin Infect Dis 1999; 29: uncomplicated cellulitis Hepburn MJ, et al., Arch Intern Med 2004; 164: משך הטיפול: 5-7 ימי טיפול במקרי * מומלץ לשלוח תרביות רקמה ע"י ביופסיה, הטריה או אספירציה המזוהם. 2004; 39: Lipsky BA, et al., CID ולא תרבית מטוש מפני שטח האזור ** 48

58 הטיפול ב- * C. difficile associated colitis מס' סוג הטיפול עקרונות הטיפול: הטיפול הספציפי המומלץ: PO Flagyl הטיפול הנבחר + הערות הפסקת האנטיביוטיקה שגרמה לשלשול (רצוי). אם יש צורך באנטיביוטיקה למחלה זיהומית אחרת: א. ב. מומלץ להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. מתן טיפול תומך מאד חשוב, כולל הידרציה טובה. ג. יש להקפיד על בידוד הפרשות ורחיצת ידיים**. ד. יינתן רק במקרים סימפטומטיים, כולל שלשול - ולא יינתן לנשאים אסימפטומטיים. א. הטיפול המומלץ: ב..PO Tab Flagyl 500 mg x 3 משך הטיפול: שבועיים עד מספר שבועות. ג. יינתן רק PO Vancomycin 125 mg# x 4 הטיפול ב- במקרים החריגים הבאים: מקרים של C. difficile colitis משני ל-.Flagyl.1 במקרה של אי-הצלחה עם Flagyl לאחר 7-5 ימים ***. 2. במקרים קשים של.*** C. difficile colitis.3 במקרים של התלקחות חוזרת. 4. הטיפול ב-.C difficile colitis הוא כעיקרון.PO במקרה שאי אפשר לתת טיפול באופן אנטראלי, א. ב. יש להתחיל מתן.IV Flagyl התלקחויות הינן שכיחות. א. הטיפול כולל חזרה על הקורס האנטיביוטי הראשון, ב. דהיינו, PO Flagyl 500 mg x 3 (הטיפול המועדף), לתקופה ממושכת יותר. במקרה של התלקחויות חוזרות: יש להתייעץ. ג. השימוש ב- PO Vancomycin מתי לתת טיפול תוך-ורידי? התלקחויות האבחנה של.C difficile colitis היא ע"י בדיקת צואה לנוכחות הטוקסין המופרש ע"י החיידק. יש לשלוח צואה למעבדה המיקרוביולוגית בכל מקרה של שלשול הנרכש בביה"ח ו/או תוך כדי או לאחר טיפול אנטיביוטי, במיוחד אם יש < 6 ליום. יש להקפיד על בידוד הפרשות ורחיצת ידיים. אם יש יותר מחולה אחד, מומלץ לרכז את החולים בחדר או באיזור אחד המאפשר בידוד הפרשות קפדנית! בכל המקרים הללו מומלץ להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. במקרים מאוד קשים : 500mgx4 1. Jacobs J, Rudensky B, Dresner J, Berman A, Sonnenblick M, van Dijk Y, Yinnon AM. Diagnosis of Clostridium difficile: Determination of the optimal of four laboratory tests in managing antibiotic-associated diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: * ** *** # 2. Bauer MP, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Treatment guideline for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2009; 15:

59 הטיפול בחולה עם דלקת חריפה של קרום המוח * מהלך סוער: > 24 שעות סימפטומים, חום, הכרה מעורפלת, כאבי ראש, או קשיון עורף. עודכן ע"י ד"ר אורלי מגד יש לקחת מייד תרבית דם* 2. אם יש סימנים נוירולוגיים ממקמים, בצקת פטמות,(papilledema) חולה מדוכא חיסון, חולה עם גידול מוחי/הידרוצפלוס להתחיל טיפול אנטיביוטי מייד, לעשות CT מוח ואח"כ לשקול ניקור מתני. אם אין גורמי סיכון כנ"ל לבצע מייד ניקור מותני ולהתחיל טיפול אנטיביוטי. < 50 שנים או אלכוהוליזם, פגיעה בתפקוד תאי שנים 3 חודשים עד 16 שנים > 3 חודשים ceftriaxone 2grx2/d ו- ampicillin 2grx6/d ו- dexamethasone 0.15mg/kgx4/d ceftriaxone 2grx2/d ו- dexamethasone 0.15mg/kgx4/d vancomycin 15mg/kgx4/d ו- ceftriaxone 100 mg/kg x1/d ו- dexamethasone 0.15mg/kgx4/d ראה פרוטוקול מנינגיטיס בילודים את הדקסמתזון יש לתת לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי או לכל המאוחר יחד עם תחילת הטיפול. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים יש להתייעץ. אם יש גורמי סיכון לזיהום נרכש בבית חולים (כגון פצע פתוח בגולגולת, נוכחות -VP (shunt הטיפול הוא vancomycin 1grx2/d ו- ceftazidime 2grx3/d (בילדים ראה מינוי ילדים). 1. De Gans J, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. NEJM 2002; 347: Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:

60 הטיפול בחולה עם דלקת תת-חריפה של קרום המוח מהלך פחות סוער: סימפטומים נמשכים 7-1 ימים: עלול להיות חום, הכרה מעורפלת, כאבי ראש, או קישיון עורף. האם יש בצקת פטמות (papilledema) ו/או סימנים נוירולוגיים ממקמים? לא כן לקחת תרבית דם x, 2 להתחיל לעשות ניקור מותני, לקחת שתי תרביות דם. מייד בטיפול #:,IV Ceftriaxone 2 gm אח"כ האם החולה בהכרה מעורפלת?stupor/coma CT מוח לשלילת מורסה במוח. לא כן לבדוק את נוזל השדרה -.CSF להתחיל מייד בטיפול לפי הטבלה הקודמת. האם רואים חיידקים בצביעת גרם? כן לא תוצאות :CSF תאים < 1000 או גלוקוז > 40 (0.5 מהערך בדם) או חלבון < 100 מ"ג % או כן ס"ד היקפית < 10,000 * לא החולה לא נראה טוב (זכור שיש מקרים של דלקת חיידקית של קרום המוח עם ערכי כן CSF תקינים או כמעט תקינים!) לא עבור לסכימה של דלקת אספטית של קרום המוח meningitis),(aseptic הטבלה הבאה. גם כאשר התשובה שלילית והמצב הקליני של החולה אינו משביע רצון, במיוחד במקרה של טיפול אנטיביוטי קודם, כדאי להתייעץ: לעיתים מעדיפים לתת טיפול אנטיביוטי ל- 24 או 48 שעות גם אם התשובה לשאלות הנ"ל שלילית. הערות לגבי :Dexamethasone (1) לפני תחילת טיפול אנטיביוטי, או לכל המאוחר יחד עם תחילת הטיפול, יש להוסיף IV Dexamethasone 10 mg x 4 למשך 4 ימים. (2) התוויות לתוספת Dexamethasone לפני תחילת מתן אנטיביוטיקה הן: חשד לדלקת קרום המוח חיידקית, בתוספת (א) נוזל חוט שדרה עכור, או (ב) נצפו חיידקים בצביעת גרם של הנוזל, או (ג) < 1000 כדוריות לבנות בנוזל למ"מ מעוקב. אם לא צומח.S pneumoniae יש להתייעץ בקשר להמשך/הפסקת.dexa De Gans J, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. NEJM 2002; 347: * # 51

61 הטיפול בחולה עם דלקת אספטית של קרום המוח הסימפטומים מתאימים לדלקת קרום המוח, יש < 5 תאים לבנים בנוזל השדרה, אך צביעת הגרם שלילית והתרביות עקרות. אם יש סימנים נוירולוגיים ממקמים, שינויים במצב ההכרה, או התכווצויות, יש לשקול מתן.Herpes simplex encephalitis ליום בחשד ל- IV Acyclovir 10 mg/kg x 3 כן כן יש לבצע צילום גולגולת או מערות האף ו/או CT מוח. אם חיובי, יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי לפי סכימת הטיפול בדלקת חריפה של קרום המוח ולפי החיידק + ייעוץ כן כן לעקוב אחר החולה בחשד לדלקת נגיפית -.viral meningitis לבקש בדיקת CSF ל- antigen cryptococcal ותרבית פטריות. האם יש עדות קלינית או רנטגנית לדלקת אוזניים או דלקת מערות האף? לא אפשר לשקול בדיקת CSF לאנטיגנים של חיידקים - agglutination.latex לא חולה > 40 שנה; עונת קיץ-סתיו; חולה במצב קל; אין הפרעה עצבית לא חשד ל-? HIV/AIDS לא האם דלקת קרום המוח שחפתית? לשקול אם: כלור ב- CFS 112, meq/l > סיפור של שחפת פעילה, סיפור של חשיפה לחולה שחפת לאחרונה, עדות לשחפת בריאות, או חיידקים יציבי חומצה נראים בנוזל השדרה. לא האם החולה בסטופור/ערפול הכרה? האם ישנה החמרה במצב המנטלי במשך שעות מאז הקבלה? לא אם טרם הגעת לאבחנה: שקול מורסה במוח, או דלקת קרום המוח עם אחד המחוללים הבאים: עגבת, שחפת, הרפס סימפלקס, פטריה, אמבה, ריקציה. כן להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. לשקול תחילת טיפול אמפירי נגד שחפת, במיוחד אם יש הפרעה במצב ההכרה (רמת הכלור הנורמלית ב- CFS.( meq/l לבצע בדחיפות ;CT, EEG ניקור מותני חוזר (לפחות 10 סמ"ק) לתרבית פטריות + שחפת; בדיקת נוזל השדרה לעגבת ;(VDRL) ייעוץ. כן כן יש לבצע מייד סרולוגיות. בדיקות + סינוסים + ראש CT 52

62 הטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית א. עקרונות האבחון criteria) (Modified Duke Infective endocarditis in adults: Myelonakis, Calderwood: NEJM 345: , 2001 Definite Definite Definite Possible Possible Major criteria Minor criteria קריטריונים לאבחון: Major criteria מחולל אופייני לפחות בשתי תרביות דם שונות,(Strep. viridans, Strep. bovis, HACEK, Staph. aureus, enterococcus) או טיטר מעל 1:800 של.Q fever phase I IgG עדות לפגיעה אנדוקרדיאלית: אי ספיקה חדשה של מסתם או אקו עם וגטציה, או אקו עם מורסה או אקו עם התפרקות (dehiscence) של מסתם תותב. Minor criteria מומים מסתמיים ידועים / נרקומן. חום ממושך מעל.38 0 C תופעות טרומבואמבוליות וסקולריות (פרט לפטכיות וספלינטרים). תופעות אימוניות (גלומרולונפריטיס, נודולות.(Roth spots,rheumatoid factor,osler מיקרוביולוגיה: תרביות בודדות, חיידק לא שכיח ולא אופייני, או סרולוגיה מכוונת. הסיבות והמחוללים של אנדוקרדיטיס עם תרביות שליליות - טיפול אנטיביוטי חלקי קודם. - חוסר הדגרה מספקת (תמיד יש להדגיר חודש!) במחוללים שגדלים לאט: Brucella spp., fungi, HACEK Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corodens Kingella kingae - מחוללים שאינם גדלים במצעי תרבית רגילים: Chlamydia, Tropheryma whipplei, Legionella pneumophila, Q fever (Coxiella burnetii), fungi, Abiotrophia elegans, Bartonella, Mycoplasma hominis. 53

63 הטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית ב. עקרונות הטיפול במחוללים השכיחים The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 39 th ed 2009 p 25-28, 66,73 Mandell et al, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed 2010 p Infective endocarditis in adults: Myelonakis. NEJM 345: , 2001 Baddour et al. Circulation 111: ,2005 Prosthetic valve endocarditis (PVE) Vancomycin + Gentamicin + Rifampin Penicillin G + Gentamicin Penicillin G + Gentamicin Penicillin G / Ampicillin + Gentamicin Oxacillin + Rifampin + Gentamicin Vancomycin + Rifampin + Gentamicin Ceftriaxone Doxycillin + plaquenil ** Native valve endocarditis (NVE) Ampicillin/Penicillin G + Gentamicin + Oxacillin Penicillin G + Gentamicin or Ceftriaxone + Gentamicin Penicillin G + Gentamicin Ampicillin/Penicillin G + Gentamicin Oxacillin + Gentamicin Vancomycin ± Gentamicin Ceftriaxone±Gentamicin Vancomycin Doxycillin + plaquenil ** מחולל Culture pending טיפול אמפירי Streptococci PenG MIC 0.1 Streptococci 0.1< PenG MIC 0.5 Streptococci PenG MIC >0.5 or Enterococcus * MSSA 2 MRSA 3 HABCEK (+Bartonella) Right sided SBE בעיקר IVDA Q Fever 1 MIC = Minimal Inhibitory Concentration (in µg/ml) 2 MRSA = Methicillin Resistant Staphylococcus aureus 3 MSSA = Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus * MICs have to be determined to gentamicin, as well as β-lactamase. ** plaquenil = hydroxychloroquine התוויות לניתוח החלפת מסתם באנדוקרדיטיס זיהומית Am H J 2008: אי ספיקת לב שלא נשלטת בטיפול תרופתי. זיהום לא נשלט למרות טיפול אנטיביוטי מקסימלי, בלי קשר למהות המחולל. מחלה חודרנית סביב המסתם (מורסה, החמרה בתפקוד המסתם). מחוללים עקשניים: (פסאודומונס, ברוצלה, קדחת Q, כל הפטריות, אנטרוקוקים שבהם אין טיפול סינרגיסטי יעיל). שני אירועי אמבוליזציה או אירוע אמבוליזציה אחד עם וגטציה גדולה שנשארה לאחר האירוע. וגטציה גדולה (מעל 1 ס"מ) או מובילית על העלה הקדמי של המסתם המיטראלי. גדילה של וגטציה תחת שבוע של טיפול אנטיביוטי הולם. חזרה של PVE אחרי טיפול הולם ומלא. MSSA או MRSA על מסתם תותב. 54

64 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום - סכימה מסכמת קליני מוקד נמצא את ברור שיסביר החום: ראה סכימה 1 נמצא מוקד קליני או מיקרוביולוגי ברור החולה יציב חום < 38 PMN < 500 יש חום אין מוקד קליני ברור שיסביר את החום: ראה סכימה 2. תחילת אנטיביוטיקה עם טווח רחב: ראה סכימה 2. הערכה קלינית חוזרת כעבור 2-3 ימים החולה לא יציב אין שינוי התאמה/שינוי בטיפול באנטיביוטיקה סכימה + 3 נספח א' האנטיביוטי החום נמשך - לאחר 7-5 ימי טיפול אנטיביוטי יש להוסיף 4 IV Ampho B 1 mg/kg/day אין חום PMN PMN < 500 > 500 ראה סכימה 4 הפסקת טיפול אנטיביוטי: ראה סכימות 4 ו Tamura K. Initial empirical antimicrobial therapy: duration and subsequent modifications. CID 2004; 39: Ohyoshiki K. Monotherpy versus dual therapy based on risk categorization of febrile neutropenic patients. CID 2004; 39: Hughes WT, et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34(6): Ruchlemer R, Yinnon AM, Hershko C. Changes in the natural history of invasive pulmonary aspergillosis in neutopenic leukemic patients. Isr J Med Sci 1996; 32:

65 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום סכימה 1: ההערכה הראשונית של חולה נויטרופני עם חום חום < C 38 0 בשתי מדידות בהפרש של שעה + PMN > 500 למיקרוליטר הערכה קלינית קפדנית של החולה כולל אנמנזה, בדיקת הגוף, ס"ד, ביוכימיה, שתן,צילום חזה. לא נמצא מוקד זיהומי נמצא מוקד זיהומי, כגון דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, דלקת של עור טיפול אנטיביוטי אמפירי (Cellulitis) וכו' *. הטיפול האנטיביוטי יכסה הן את ראה סכימה 2. המחוללים הרגילים והן את הנדירים שיכולים לגרום לזיהום הספציפי. מאד חשוב לנסות לבודד את החיידק/מחולל על מנת להתאים בהמשך את הטיפול. רצוי להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. ראה גם נספח א'. יש להמשיך את הטיפול האנטיביוטי לתקופה ארוכה יותר מאשר מקובל בזיהום הספציפי בחולים שאינם נויטרופניים. יש להמשיך את הטיפול לפחות עד חזרת ה- PMN ובדרך כלל הרבה מעבר לזה. יש חילוקי דיעות בספרות לגבי היעילות של G-CSF בחולים נויטרופניים עם חום. שיש מקום לתת טיפול יקר זה אם יש מוקד זיהומי ברור ו/או החולה במצב קשה. נראה * 56

66 ר( ר( הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום (המשך) סכימה 2: הטיפול האמפירי בהעדר מוקד זיהומי ברור השיקולים השילובים האנטיביוטיים המומלצים - - האם יש פגיעה + כלייתית משמעותית? האם החולה מאושפז/ת מעל 72 שעות?.2 IV Piperacillin * + 4 g x 3 IV Gentamicin במנה חד-פעמית ביום, מחושב לפי התפקוד הכלייתי ' פרוטוקול אמינוגליקוזידים). IV Cefazolin.1 g x 3 IV Piperacillin * + 4 g x 3 IV Amikacin במנה חד-פעמית ביום, מחושב לפי התפקוד הכלייתי ' פרוטוקול אמינוגליקוזידים). IV Vancomycin מינון לפי GFR IV Piperacillintazobactam התאמת המינון לפי תפקוד הכליות. במקרה של רגישות יתר לפניצילין -> להתייעץ עם יועץ למחלות זיהומיות. אם יש עירוי מרכזי קבוע אפשר להוסיף:.3 יש חום. ראה סכימה 3. חום אחרי 3 ימים? אין חום: המשך טיפול ללא שינוי **. ראה סכימה 4..4 במקרה של רגישות יתר לפניצילין (פריחה) יוחלף Piperacillin ב- IV Ceftazidime 1-2 g x 3; המינון תלוי בתפקוד הכלייתי. במקרה של אנאפילקסיס משני לפניצילין: להתייעץ. אם אין צמיחה של,(Methicillin Resistant.S aureus) MRSA יש לשקול הפסקת Vanco (ראה פרוטוקול (Vanco + להתייעץ. * ** 57

67 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום (המשך) סכימה 3: החום ממשיך לאחר 3 ימי טיפול הערכה חוזרת של החולה. סיבות אפשריות: * זיהום לא חיידקי, כגון פטריה, נגיף וכו' * חיידק עמיד לטיפול האנטיביוטי שניתן * זיהום חיידקי משני (superimposed) * רמות האנטיביוטיקה תת-תרפויטיות * מוקד זיהומי נסתר מוקד זיהומי נמצא בבדיקה חיידק בודד מאחת החולה יציב למרות החום החולה אינו יציב, מצבו לא טוב: הפיזיקלית התרביות, למשל מדם, שתן יש להרחיב את הטווח ראה * IV Ceftazidime 1-2 gm x 3 ללא האנטי-מיקרוביאלי על סכימה 1 במקום ;Piperacillin שינוי מנת שיכסה את החיידק ונספח א'. בטיפול הספציפי שבודד. אין.Gent במקום IV Amikacin לצמצם את הטיפול, יש לשקול תוספת של בחשש לחיידקים נוספים. IV Vanco לפי תפקוד כלייתי + ייעוץ. אם יש חום לאחר 7-5 ימי טיפול אנטיביוטי ולא נמצא מוקד קליני או מיקרוביולוגי שמסביר את החום, מוסיפים IV Amphotericin B 1 mg/kg ליום. ** במקרה של רגישות יתר לפניצילין (פריחה) אפשר לתת ;IV Ceftazidime אנאפילקסיס משני לפניצילין או רגישות לצפלוספורינים יש להתייעץ. במקרה של תפקוד כליתי לקוי יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות. במקרה של (*) (**) Ruchlemer R, Yinnon AM, Hershko C. Changes in the natural history of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic leukemic patients. Isr J Med Sci. 1996; 32:

68 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום (המשך) סכימה 4: במקרה והחום חולף, מתי יש להפסיק את האנטיביוטיקה? 500 < PMN למיקרוליטר הפסקת האנטיביוטיקה 24 שעות לאחר שה- < PMN 500 למיקרוליטר. להפסיק Ampho B לאחר 72 שעות. הערכה חוזרת. אין חום החולה יציב ומרגיש טוב הפסקת טיפול אנטיביוטי לאחר שהחולה 7-5 ימים ללא חום. 500 > PMN למיקרוליטר החולה לא יציב: * לזיות בריריות PMN <100 * * סימנים ויטליים לא יציבים המשך טיפול אנטיביוטי עד שה- < PMN 500 או עד שהחולה הבריא קלינית. 59

69 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום (המשך) סכימה 5: במקרה והחום נמשך, מתי מפסיקים את האנטיביוטיקה? 500 > PMN למיקרוליטר אם אין עדות לזיהום (קליני או מיקרוביולוגי) 3 שבועות של אנטיביוטיקה עם לפחות שבועיים,Ampho-B ואח"כ יש לשקול הפסקת טיפול ולהעריך את החולה מחדש. החום < 3 ימים אם כן נמצא מוקד זיהומי (קליני או מיקרוביולוגי ( ממשיכים את הטיפול האנטיביוטי משך זמן רב יותר מאשר בחולה עם אותו זיהום, אך מערכת חיסונית תקינה (ראה סכימה 1). 500 < PMN למיקרוליטר אם לא נמצא מוקד זיהומי (קליני או מיקרוביולוגי) מפסיקים את הטיפול לאחר 3-2 ימים של > 500,PMN ועושים הערכה חוזרת של החולה. 60

70 הטיפול בחולה הנויטרופני עם חום (המשך) נספח א': התאמת טיפול אנטיביוטי במצבים מיוחדים מס' המצב הקליני בידוד חיידק בדם זיהום משני לעירוי מרכזי השינוי בטיפול האנטי-מיקרוביאלי * הרחבת הטווח האנטיביוטי על מנת שהחיידק שבודד יכוסה ע"י אנטיביוטיקה. אין לצמצם את הטווח! תוספת.Vancomycin דלקת קשה של ריריות הפה או החניכיים דלקת של הוושט דלקת ריאות interstitial תוספת טיפול ב- Flagyl נגד anaerobes וטבליות (Oralten) Clotrimazole למציצה נגד פטרת. תוספת (Oralten) Clotrimazole למציצה, שטיפות עם,Nystatin או מינון נמוך mg/day) 5) של IV Amphotericin B או.PO Tab Fluconazole 200 mg x 1 IV Septrin במינון גבוה (לאפשרות של PCP לאחר שליחת ליחה לצביעת כסף), ו- Azythromycin (ללגיונלוזיס). רגישות פרי-אנאלית הרפס לביאליס** תוספת Flagyl לכיסוי.anaerobes תוספת.PO/IV Acyclovir מודגשת כאן החשיבות של שליחת תרביות מתאימות על מנת להגיע מיקרוביולוגית. לאבחנה * אם הופיע הרפס לביאליס, כימותרפיים נוספים. יש לתת PO Acyclovir כפרופילקסיס בזמן קורסים ** 61

71 המחלה 2-1 הטיפול בזיהומים פטרייתיים הטיפולים האפשריים: סדר עדיפות יורד הערות Empirical or if fungus resistant to fluconazole Amphotericin B IV זיהום פטרייתי סיסטמי (בעיקר קנדידיאזיס) א. הטיפול הנבחר: ב. אם מדובר בזיהום עם Candida,albicans ו\או נקבעה רגישות במעבדה: Fluconazole IV/PO (Trican) IV treatment is rarely required ג. במקרים נבחרים על פי ייעוץ ואישור מיוחד: Itraconazole IV/PO 3 (Sporanox) Caspofungin IV 3 / Anidulafungin IV 3 Voriconazole IV/PO 3 (Vfend) Liposomal ampho B IV 3 (3 formulations) Fluconazole IV/PO Amphotericin B IV + Flucocytosine Amphotericin B PO (Fungilin) Clotrimazole (Oralten) PO Nystatin PO Fluconazole PO Itraconazole PO 3 Amphotericin B IV (low dose) Griseofulvin PO 3 (Grifulin) Fluconazole PO Itraconazole PO 3 Ketoconazole PO 3 Terbinafine (Lamisil) PO 3 Itraconazole or Voriconazole or Amphotericin B or Ampho B liposomal or Voriconazole / Echinocandin מנינגיטיס קריפטוקוקלית פטרת הפה, הלוע והוושט פטריות עור (כאשר טיפול מקומי לא מספיק) אספרגילוזיס חודרני פירוט תכונות התרופות והמינונים: ראה בטבלה הרלוונטית על תרופות אנטי-פטרייתיות. נא להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות, בוודאי אם שוקלים לתת טיפול חלופי. התרופות הללו דורשות אישור מיוחד ממומחה זיהומיות בשל ההתוייה והמחיר. רובן לא נמצאות בבית המרקחת של בית החולים באופן שוטף

72 הטיפול בזיהומים ב- * Tunneled Central Line בטבלה מפורטים סימני הזיהומים השונים והגישה לזיהומים אלה הגישה האבחנתית וטיפולים סימני היכר סוג הזיהום מס' 1. זיהום באיזור סימנים מקומיים כגון: 1. תרבית דם דרך העירוי ותרבית דם דרך יציאת הקטטר כאב, אודם, נפיחות דקירת וריד היקפי (לפחות 1) + מן העור = המוגבלים לאיזור 2. אם יש הפרשה: לקחת תרבית + 3. תחילת טיפול אנטיביוטי ** + Exit Site הפתח בעור. א. תחילת טיפול כמעט תמיד IV כדי,Infection או "להציל" את הקטטר. Cellulitis ב. התאמת האנטיביוטיקה תהיה על פי תוצאות התרביות. משך הטיפול: ייקבע לפי המצב הקליני, ובדרך כלל יימשך עד מספר ג. ימים לאחר ההבראה הקלינית. הוצאת הקטטר דרושה בחלק מהמקרים: 4. אם יש זיהום < 2 ס "מ מה- exit site בדרך כלל לא ניתן לחסל את הזיהום א. מבלי להוציא את הקטטר. אם אין שיפור מלא/כמעט מלא תוך ב. (חום, 2-3 ימים. אם יש סימנים סיסטמיים ג. צמרמורת, הקאה וכו') צריך לשקול הוצאת הקטטר באופן דחוף.. 2 זיהום בתעלה חום, אודם או 1. תרביות כמו בסעיפים 1.1 ו- 1.2 לעיל + מסביב לקטטר נפיחות מסביב לקטטר 2. הוצאת הקטטר ושליחת קצהו לתרבית + 3. תחילת טיפול אנטיביוטי ** + התת-עורי = 4. התאמת אנטיביוטיקה על פי תוצאות Tunnel התרביות. משך הטיפול האנטיביוטי: אמפירי, עד 5. Infection הבראת האיזור המזוהם. + תרביות דם כמו בסעיף 1.1 לעיל 1. חום סיסטמי ללא בקטרמיה 3. או ספסיס סימפטומים או 2. תחילת טיפול אנטיביוטי ** IV דרך סימנים ממקמים; עם הקטטר. התאמת אנטיביוטיקה לפי או בלי בחילה, הקאה, תוצאות התרביות + הרגשה כללית רעה וכו ' 3. המשך לקיחת תרביות דם דרך הקטטר ודרך דקירה של וריד היקפי כל יום (לפחות 1 x ליום) ולשקול ביצוע תרביות דם כמותיות (+ ייעוץ). 4. הקטטר יוצא אם הסימנים הסיסטמיים נמשכים מעבר ל- 3-2 ימים ו/או אם הבקטרמיה נמשכת מעבר ל- 3-2 ימים #. הכוונה להיקמן, פורטקט, ברוביאק. * ראה בעמוד הבא: הטיפול האנטיביוטי המומלץ. ** אם מבודד Pseudomonas או,Candida יש להוציא את הקטטר בכל מקרה. # 63

73 הטיפול בזיהומים ב- Tunneled Central Line (המשך) הטיפול האנטיביוטי המומלץ 1. הטיפול דרך הווריד: הדרך הנבחרת ברוב רובם של המקרים היא מתן טיפול דרך הווריד לאור חומרת הזיהומים ובהתחשבות בכך שמטרת הטיפול הינה הבראת החולה ו"הצלת" הקטטרים. א. ב. בחולה שבא מהקהילה: IV gentamicin + IV cefazolin 1-2 gm x 3 במנה חד- פעמית ביום, במינון שיותאם לתפקוד הכלייתי. אם יבודד מחולל, יותאם הטיפול האנטיביוטי לפי רגישותו לאנטיביוטיקה. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה יוחלף הצפזולין ב- x. 4 IV cloxacillin 2 gm במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג מיידי יינתן vancomycin במקום צפזולין. במקרה של אי ספיקה כלייתית יוחלף ה- gentamicin ב- ceftazidime (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין). בחולה המאושפז < 72 שעות:.IV vancomycin + IV amikacin במקרה של תפקוד כלייתי לקוי יוחלף amikacin ב- ceftazidime או piperacillin-tazobactam (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין). 2. הטיפול הפומי: במקרה של דלקת שטחית קלה (cellulitis) באיזור ה- Exit site בחולה שאינו נויטרופני ניתן באופן יוצא מן הכלל טיפול באופן פומי. במקרים קלים אלה יילקחו תרביות כנ"ל ויוחל ב-,cefuroxime axetil (Zinnat) 500 mg x 2 ובמקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים ב-.ciprofloxacin 500 mg x 2 Mermel LA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009: 49:

74 2,1 הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים בחלל הבטן מס' 2 סוג הזיהום הטיפול הנבחר הטיפול החלופי זיהום תוך בטני שנרכש בקהילה א. אם יש רגישות יתר לפניצילין: לא נותנים אמפיצילין. במקרים קשים רצוי להתייעץ (ראה 2 א.. להלן ). + IV Ampicillin 1 gm x 4 IV 5 Gentamicin במינון מותאם לתפקוד כלייתי (בהנחה שהתפקוד הכלייתי תקין, ראה פרוטוקול אמינוגליקוזידים.1 ב. בנוכחות אי ספיקה כלייתית: IV Ceftriaxone 1-2 gm x 1 3 Metronidazole + + ( 3 Metronidazole (Flagyl) 500 mg x 3 זיהום תוך בטני שנרכש בבית החולים, לעיתים משני לניתוח ג. א. 4 בנוכחות אי ספיקה כלייתית + רגישות יתר לצפלוספורין: IV Ciprofloxacin במינון מותאם לתפקוד הכלייתי +.Metronidazole אין לתת Cipro לילדים ונשים הרות. אם יש רגישות יתר לפניצילין: לא נותנים אמפיצילין. במקרים קשים רצוי להתייעץ, במגמה להוסיף.IV Vancomycin + * IV Ampicillin 1 gm x 4 IV 5 Gentamicin (או במקרים קשים: (IV 5 Amikacin במינון המותאם לתפקוד כלייתי + 3 ** Metronidazole.2 אם בצביעת גרם של מוגלה נראה,Staph. יינתן Cefazolin 1 gm x 3 במקום,Ampicillin או Augmentin (במקום ו- Ampi ). Metronidazole ב. 4 בנוכחות אי ספיקה כלייתית : IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי עם,Metronidazole או IV Piperacillin tazobactam בטיפול יחיד. (*) (**) במקרה של מוגלה רבה בבטן,עדיף לתת IV Piperacillin-tazobactam בטיפול יחיד ולהתייעץ. הערות ראה המשך בעמוד הבא. 65

75 הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים בחלל הבטן * (המשך) Appendicitis, Ascending cholangitis, Diverticulitis, Peritonitis, Subphrenic/Hepatic/Splenic/Renal/Perinephric Abscesses וכו', ומורסות וזיהומים תוך בטניים לאחר ניתוחים. 1. כולל: הטיפול ב-,IV Cefuroxime :Acute Cholecystitis או.IV Ampicillin + Gentamicin הטיפול ב-.IV Ceftriaxone 1-2 gm x 1 :Spontaneous Bacterial Peritonitis מדובר בטווח גדול של זיהומים, החל מקלים עד מסכני חיים, ולכן מובא כאן מדריך (guideline) כללי בלבד, עם צורך בהתאמת הטיפול לצרכי כל חולה וחולה. כמו כן מודגשת החשיבות של ניקוז מוגלה, והצורך לשלוח כמות מירבית במבחנה (ולא במטוש) לצביעת גרם ותרבית (מהמוגלה/הפרשה) לפני תחילת הטיפול והתאמת האנטיביוטיקה עפ"י התוצאות. ;Metronidazole (Flagyl) 500 mg x 3 תרופה זו תינתן באופן פומי אם החולה יכול לקבל טיפול פומי, ולא - דרך הווריד או רקטאלית עד שהחולה יכול לבלוע. Flagyl נספג היטב ממערכת העיכול ומגיע לרמה בדם דומה לזו אם התרופה ניתנת דרך הווריד; צורתו האנטראלית (enteral) (פומית או רקטאלית) של Flagyl זולה הרבה יותר מאשר צורתו התוך-ורידית.(parenteral) פינוי קריאטינין משוער פחות מ- 25 סמ"ק/דקה. יש לציין, שבנוכחות מוגלה רבה ה- ph עלול להיות נמוך, והיות והחדירות של אמינוגליקוזידים לא טובה בנוכחות סביבה חומצית - מומלץ במקרים אלה להתייעץ במגמה לתת תרופה חלופית

76 ל( הטיפול בזיהומים באגן של נשים Pelvic Inflammatory Disease מס' # ## הטיפול החלופי הטיפול המומלץ המחלה במקרה של + IV Cefuroxime 750 mg x 3 במקרה של רגישות יתר מחלת מין + Doxycycline 100 mg x 2 # לבטא-לקטמים, יינתן ו/או דלקת + IV Clindamycin 600 mg x 3 * Metronidazole 500 mg x 3 *, IV Gentamicin עם מעקב אחר באגן שלא * רצוי לתת באופן פומי: במקרה הרמות כמקובל. לאחר ניתוח שהמצב הקליני לא מאפשר טיפול או לידה פומי יוחל בטיפול IV במגמה לעבור * במקרה של תפקוד כלייתי לקוי לטיפול פומי בהקדם. רצוי להתייעץ. משך הטיפול דרך הווריד: לפחות 48 שעות לאחר שיפור ניכר בסימפטומים. אח"כ עוברים לטיפול באופן פומי: משל,Doxy לתת אפשר כשאי,PO Doxycycline 100 mg x 2 בהריון), אפשר לתת סה"כ 14 יום טיפול, עם או בלי PO Clindamycin mg Cefuroxime axetil (Zinnat) x 3-4 ליום, סה"כ 14 ימי טיפול.,500 mg x 2 בהתאם למצב הקליני. במקרה של רגישות יתר לפניצילין, לא לאחר ניתוח + IV Ampicillin 1 gm x 4 אגן, רחם או IV Gentamicin עם מעקב אחר רמות נותנים,Ampi ושאר הטיפול ללא שינוי (רצוי להתייעץ). נרתיק כמקובל + Metronidazole 500 mg x 3 (עדיף באופן פומי; במקרה שהמצב במקרה של תפקוד כלייתי לקוי רצוי הקליני לא מאפשר טיפול פומי, יוחל להתייעץ. במגמה לעבור לטיפול PR/IV בטיפול פומי בהקדם) ## במקרים נבחרים ממשיכים את הטיפול דרך הווריד עד הבראת החולה. לרוב משלימים עם טיפול פומי, כגון: PO Metronidazole 500 mg x 3 במקרים של רגישות יתר לצפלוספורינים, רצוי לקבל ייעוץ, + (Zinnat) Cefuroxime axetil ויישקל טיפול ב- PO Ciprofloxacin 500 mg x mg x 2 או,.Metronidazole + PO Augmentin 500 mg x 3 במקרה של רגישות יתר לפניצילין, יינתן דלקת אגן.IV Augmentin 1 gm x 3 באשה הרה או במקרה של מצב קשה במיוחד יש IV Gentamicin עם מעקב אחר רמות באשה מיניקה לשקול תוספת.IV Gentamicin כמקובל + IV Clindamycin 600 mg x 3 לעיתים קשה לדעת אם מדובר במחלת מין (שעלולה להיות משנית ל- Neisseria gonorrhoeae ו/או.C) trachomatis או מחלה משנית לחיידקי מעיים הקיימים בפלורה של הנרתיק (כולל מתגים גרם- שליליים, אנאארוביים ואנטרוקוקים). שילוב 1 עם או בלי Gentamicin (בהתאם לחומרת המצב הקליני) הינו השילוב המומלץ למקרים אלה. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ"י התוצאות של התרבית מהפצע או מהמוגלה. 1. MMWR 2001; 51(RR-6). 2. Yagupsky P, et al. Increasing incidence of gonorrhea in Israel associated with countrywide dissemination of a ciprofloxacin-resistant strain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:

77 1 הטיפול האמפירי בספסיס/בקטרמיה הנרכשים בבית החולים מס' מיקום החולה עם ספסיס בכל מקום בבית החולים מלבד בטיפול נמרץ כללי או בפגיה הטיפול המומלץ הטיפול החלופי בנוכחות פגיעה כלייתית משמעותית: א. Ciprofloxacin. IV/PO או ב. IV Ceftazidime או ג. IV Piperacillin-tazobact או ד. + Chloramphenicol IV # colistin + IV Cefazolin * 1 gm x 3.IV Amikacin.1 + IV Vancomycin.IV Amikacin אם כעבור שעות אין צמיחה של ** MRSA מתרבית מנוזל סטרילי ***, יש להתייעץ במגמה של הפסקת Vanco והחלפתו ב-.IV Cefazolin 1. אם ללא :Vancomycin יש להוסיף תרופה זו + ייעוץ. 2. אם מקבל + Vanco כיסוי רחב למתגים :(Amika) רצוי להתייעץ. בטיפול נמרץ כללי או בפגיה בכל מקום בבית החולים אם מתפתח ספסיס תחת טיפול כמפורט בסעיפים 2,1 לעיל הערות: 1. מרופנם יישמר כתרופת קו- אחרון! 2. יש להתאים את המינונים של כל התרופות הנ"ל לתפקוד הכלייתי..2.3 נא לעיין גם בפרק,II "הכיסוי האמפירי בזיהומים הנגרמים ע"י מתגים גרם שליליים". אם יש רגישות יתר לפניצילין מסוג נדחה, אפשר לתת.Cefazolin אם יש רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה, אפשר לתת.IV Cloxacillin 2 gm x 4 אם יש רגישות יתר לפניצילים מסוג מיידי (אנאפילקטואידית), מומלץ לא לתת Cefazolin ורצוי להתייעץ..Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus : MRSA הכוונה לנוזלי גוף שאמורים להיות סטריליים, כגון דם, נוזל עמוד שדרה, נוזל פריקרדיאלי או פריטוניאלי, נוזל פרקי או שתן. בפרט אם בודד מחולה זה מתג גרם-שלילי עמיד, כולל Acinetobacter או Carbapenem-.resistant Klebsiella (1 * ** *** # 68

78 אבחון ספסיס ממקור עירוי מרכזי לעומת ספסיס ממקור אחר Microbiological Parameter Time until growth (hours) Central Culture Peripheral Culture Sepsis Sepsis Line associated C+ P+ C+ P ± ± ± ± 22.8 Colonization Line colonization C+ P ± Isolator counts (colonies) Central (mean±sd) Peripheral (mean±sd) 810 ± ± 1,101 5,307 ± 5, ± ± C = central blood culture; P = peripheral blood culture + = positive; - = negative טבלה זו מיועדת לסייע לרופא בהערכה האם מדובר בספסיס ממקור העירוי המרכזי, ולכן יש לשקול אם להוציאו או לא. השיטה המקובלת להערכה הנ"ל הינה באמצעות,ISOLATORS כלומר תרבית דם כמותית מדם פריפרי ומהעירוי המרכזי. להזכיר, תרביות דם רגילות אינן כמותיות, ואיננו מתעניינים כמה חיידקים היו בנפח הדם שנדגם. בשיטת ה- ISOLATOR בודקים אם מספר החיידקים בסמ"ק דם מהעירוי המרכזי הוא פי 20 ממספר החיידקים בדם הפריפרי, דבר המלמד שהעירוי המרכזי הוא המקור לספסיס. אם מספר החיידקים דומה, הספסיס איננו ממקור העירוי המרכזי אלא ממקור אחר. שיטת ה- ISOLATOR הינה בדיקה מיוחדת וביצועה מהוה עומס על המעבדה, ולכן אינה מתבצעת באופן שגרתי. כתחליף, אפשר לקחת 2 תרביות דם רגילות באותו זמן, האחת מרכזית והשנייה פריפרית, בנפחי דם זהים, ולהשוות בין משכי הזמן הנדרשים בכל תרבית כדי לעבור את סף הקריאה החיובית באינקובטור הממוחשב. הדבר מחייב הכנסת בקבוקי התרבית לאינקובטור על ידי לבורנט מיקרוביולוגיה, בשעות העבודה ביום או בשעות תורנות הערב. בטבלה זו מובאים זמנים ממוצעים עד לקריאה חיובית באינקובטור (ומספר המושבות שנספרו בשיטת ה-,(ISOLATOR במצבים של ספסיס ממקור עירוי מרכזי ושלא ממקור מרכזי, על פי עבודתה של דר' אניה פייגין בשערי צדק. על פי טבלה זו תוכלו לפענח את תוצאותיכם ולהחליט על הצורך בהוצאת העירוי המרכזי

79 הטיפול בפצעים מזוהמים לאחר ניתוחים כללי: החולים כוללים: Staphylococcus החיידקים העיקריים הגורמים לזיהומים בפצעים בבית.Pseudomonas aeruginosa ומתגים גרם-שליליים למיניהם, כולל aureus בכל מקרה יש לקחת מטוש מהפצע לצביעת גרם ותרבית. התשובה עשויה לעזור בבחירת הטיפול האמפירי (ראה הטבלה הנ"ל) ובהתאמת הטיפול בהמשך. יש לברר את תוצאות התרבית למחרת במעבדה (זיהוי החיידק). הרגישויות לאנטיביוטיקה תאפשרנה התאמת הטיפול. יש לצמצם את הטווח האנטיביוטי כדי לתת את הטיפול הטוב נא להתייעץ עם יועץ למחלות ובמחיר הנמוך ביותר. ביותר, עם מינימום תופעות הלוואי, זיהומיות לפי הצורך. חשוב להדגיש שיש לנקז מורסה/ות! מס' סוג הפצע הטיפול המומלץ הטיפול החלופי רוב הניתוחים + צביעת הגרם לא מראה חיידקים, או מראה תערובת של חיידקים, או שאין הפרשה שממנה ניתן לקחת דגימה, או הבדיקה לא זמינה מיידית כי המעבדה סגורה. ניתוחים + צביעת הגרם מראה קוקים גרם חיוביים ניתוחים + צביעת הגרם מראה מתגים גרם-שליליים הטיפול האמפירי:,* IV Cefazolin 1 gm x 3 ובנוסף: IV Gentamicin עם מעקב אחר הרמות כמקובל **. הערה: במקרה של ניתוח בטן, או דרכי המין באשה, שבהם חשד למעורבות של אנאארוביים, יוסף לטיפול הנ"ל: Metronidazole 500 mg x 3 באופן פומי (אם אפשר לתת טיפול באופן פומי, אחרת דרך הווריד). הטיפול האמפירי: IV Cefazolin 1 gm x 3 בלבד *. הטיפול האמפירי: IV Gentamicin עם מעקב אחר הרמות כמקובל **. במקרה של מצב קליני קשה, במיוחד במקרה של תסמונת ספטית syndrome) (Sepsis יינתן IV Amikacin עם מעקב אחר הרמות כמקובל ** +.* IV Cefazolin 1 gm x 3 במקרה של מצב קליני קשה, במיוחד מקרה של תסמונת ספטית syndrome) (Sepsis יינתן IV Amikacin עם מעקב אחר הרמות כמקובל **

80 הטיפול בפצעים מזוהמים לאחר ניתוחים (המשך) אם יש רגישות יתר לפניצילינים מסוג נדחה (כגון פריחה), כן יינתן.Cefazolin רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה, יינתן.IV Cloxacillin 2 gm x 4 במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי לפניצילינים או צפלוספורינים, יינתן :IV Clindamycin 600 mg x 3 רצוי להתייעץ! אם יש * במקרה של אי ספיקה כלייתית (פינוי קריאטינין פחות מ- 25 סמ"ק/דקה) מומלץ להימנע ממתן אמינוגליקוזידים, ויינתן IV Ceftazidime או IV/PO Ciprofloxacin או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי. רצוי להתייעץ. ** 71

81 א( ב( ג( א( ב( טיפול בפריטוניטיס בחולה מבוגר המטופל ב- CAPD (Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis) הוכן ע"י דר' י. פלקסין גישה אבחנתית חולה CAPD המגיע עם כאבי בטן והנוזל הינו עכור, עם או בלי חום סיסטמי, עם או בלי רגישות בבטן, חשוד כסובל מפריטוניטיס: ( יש לשלוח נוזל פריטוניאלי במבחנה של ספירת דם לספירת תאים. אם יש מעל 100 תאים לבנים בסמ"ק, הרי מדובר בפריטוניטיס. ( יש לשלוח נוזל פריטוניאלי לתרבית: 50 סמ"ק במבחנה סטרילית + 5 סמ"ק בבקבוק של תרבית דם. אשפוז/שחרור במקרה של פריטוניטיס? במידה שהמצב הכללי של החולה טוב, אפשר לתת טיפול אמבולטורי. במידה והחולה ספטי, יש להשאירו להשגחה או לאשפזו. בכל מקרה יש ליידע את הכונן הנפרולוגי. הטיפול האמפירי עפ"י הטבלה שלהלן. ( המשך מעקב וטיפול במסגרת יחידת הדיאליזה, ושם יותאם הטיפול האנטיביוטי עפ"י רגישות החיידק, אם יצמח מהנוזל הפריטוניאלי. ( אם הנוזל עכור מאד, יש להוסיף 2,500 יח' heparin לכל שקית דיאליזה. ( הטיפול המומלץ * א. להכניס חד-פעמי: IP Cefazolin 1 gm + IP Gentamicin 1.5 mg/kg ב. המשך טיפול: IP Cefazolin 250 mg בכל שקית דיאליזה, או 1 גרם ליום בערב,IP ובנוסף IP Gentamicin 40 mg פעם אחת ביום בלבד. א. יש להימנע ממתן.aminoglycosides ב. IP Ceftazidime 1 gm חד-פעמי. ג. המשך טיפול: IP Ceftazidime 250 mg בכל שקית דיאליזה, או 1 גרם IP בערב. המצב הקליני חולה שאינו נותן שתן: חולה שנותן שתן < 250 סמ"ק/יממה:.1.2.intraperitoneal = IP כל הטיפולים הנ"ל יינתנו בתוך שקית דיאליזה חדשה במינונים הרשומים בטבלה. * Yinnon AM, Gabbay D, Raveh D, Schlesinger Y, Slotki I, Attias D, Rudensky B. Comparison of peritoneal fluid culture results from adults and children undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Inter 1999; 19:

82 הגישה ליילוד עד גיל 3 חודשים עם חום חום של 38 0 ומעלה התינוק נראה חולה ("טוקסי ") התינוק עד גיל חודש התינוק היה חולה בעבר לא כן לא 15,000 > WBC > 5,000 Bands < 10% Urinalysis תקין ניקור מותני תקין (ביצוע הבדיקה לפי שיקול קליני) אם יש שלשול: בצואה > WBC/HPF 5 תרבית דם נלקחה כן אפשרות א' אפשרות ב' אפשרות ג' אשפוז + טיפול אנטיביוטי * מעל גיל חודש ר' דלקת עוצבה יש עדות למנינגיטיס IV Cefotaxime 200 mg/kg/day מתחת לגיל חודש: +IVAmpicillin 200 mg/kg/day IV Gentamicin 5 mg/kg/day ללא עדות למנינגיטיס mg/kg/day :+IV Ampicillin 200 מתחת לגיל חודש : אשפוז, מעקב בלבד שחרור ללא טיפול בתנאי שיש ביטחון מלא שהתינוק יובא לביקורת אצל רופא הילדים לאחר 24 שעות. WBC, white blood count HPF, high power field הערה: הן לפי הספרות העדכנית והן לפי הניסיון המצטבר בשערי צדק, אם אין צמיחה בתרבית הדם וה- CSFתוך 48 שעות, הסיכוי לזיהום בקטריאלי נמוך ביותר. לכן - אם מצבו הקליני של התינוק מאפשר זאת ניתן להפסיק טיפול אמפירי ולשחרר אחרי 48 שעות. * Garcia-Prats SA, et al. Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system. Pediatrics 2000; 105:

83 הגישה לילד בגיל 36-3 חודשים עם חום ממקור בלתי ידוע חום מעל 39 ללא ממצא ממקם באנמנזה או בבדיקה פיזיקלית לא הילד נראה חולה ("טוקסי"), או הילד מדוכא חיסונית, או קיים ספק סביר שהילד לא יובא לביקורת כן לא תרבית דם שתן לתרבית אשפוז תרבית דם שתן לסטיק ולתרבית.(SPA) לפי שיקול קליני : צילום חזה,,CSF צואה כללית/תרבית - (רצוי (SPA לפי שיקול קליני : צילום חזה,,CSF צואה 15,000 > WBC 10% > Bands Urinalysis תקין כן ללא אנטיביוטיקה אקמול מעקב רופא טיפול אנטיביוטי * יש עדות למנינגיטיס: ר' פרוטוקול דלקת עוצבה חריפה. אין עדות למנינגיטיס: IV Cefuroxime 100mg/kg/day מחולק ל- 3 מנות. PO Amoxycillin mg/kg/day מחולק ל- 3 מנות, במחשבה של.occult bacteremia במקרים חריגים אפשר לשקול מנה חד-פעמית של.IM Ceftriaxone 50 mg/kg מעקב ע"י רופא ובירור תרביות אחרי יומיים הינם הכרחיים. תרבית דם חיובית: תרבית שתן חיובית: המשך טיפול אמבולטורי או באשפוז רצוי להתייעץ המשך טיפול אמבולטורי או באשפוז בירור אנומליות בדרכי השתן SPA, suprapubic aspiration הערה: הן לפי הספרות העדכנית והן לפי הניסיון המצטבר בשערי צדק, אם אין צמיחה בתרבית הדם וה- CSF תוך 48 שעות, הסיכוי לזיהום בקטריאלי נמוך ביותר. לכן - אם מצבו הקליני של התינוק מאפשר זאת ניתן להפסיק טיפול אמפירי ולשחרר אחרי 48 שעות. * Garcia-Prats SA, et al. Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system. Pediatrics 2000; 105:

84 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים הפרוטוקול שלהלן מפרט את הטיפול האנטיביוטי האמפירי למגוון המחלות הזיהומיות השכיחות באגף הילדים. ההמלצות מבוססות בעיקר על אלו המקובלות בספרות העדכנית, על תוצאות מצטברות של רגישות חיידקים לאנטיביוטיקה במרכז הרפואי שערי צדק, ובמידה רבה על ניסיונם ועמדתם האישית של המחברים. במקרים רבים תיתכנה דעות שונות לגבי בחירת הטיפול הראשוני, משך הטיפול וכיו"ב. לכן, כמו בכל,guidelines מדובר בהמלצה בלבד, אשר חייבת להיות מותאמת לכל מקרה לגופו. פרוטוקול זה אינו כולל את כל המחלות הזיהומיות האפשריות. זיהומים כמו אנדוקרדיטיס, חום ונויטרופניה, זיהומי,tunneled central line זיהומים פטרייתיים, טיפול מונע לניתוחים שונים, נפגעי תקיפה מינית ועוד ועוד, אינם מאוזכרים בפרוטוקול. הקורא מופנה לפרקים המתאימים בפנקס זה או לספרי יען נוספים. מינוני האנטיביוטיקה מצוינים בדרך כלל בתוך הפרוטוקול. יש לזכור כי המינונים עשויים להשתנות בחולים מסוימים, במקרי אי ספיקת כליות, ועוד. הקורא מופנה לפרקים בפנקס זה העוסקים במינוני אנטיביוטיקה לילדים ובחולים עם אי ספיקת כליות או בדיאליזה. המחלה חום ביילוד עד גיל 3 חודשים חום ללא מקור בגילאי 3-36 חודש דלקת עוצבה חיידקית (Bacterial meningitis) טיפול אמפירי ראה פרוטוקול בפרק.III ראה פרוטוקול בפרק.III עד גיל חודש:,IV ampicillin 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות +, IV cefotaxime 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות *. מעל גיל חודש: 100 ceftriaxone מ"ג/ק"ג/יממה ב- 1-2 מנות + 60 vancomycin מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות *. בחשד ל- Listeria : תוספת.ampicillin השיקול בבחירת הטיפול, הערות + dexamethasone 0.6 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות למשך יומיים. *התאמת הטיפול עם קבלת רגישויות. משך הטיפול בדרך כלל 7-14 יום. ראה פרוטוקול מנינגיטיס בפרק,III וחיוני להתייעץ. עד גיל חודשיים כיסוי לחיידקי תעלת הלידה כולל,GBS גרם-שליליים ו-.Listeria מעל גיל חודשיים הטיפול מכוון לכיסוי אופטימלי ל-.S, pneumoniae אפילו עמיד ביותר. אם ברור מראש שמדובר ב-.vancomycin אין לתת,N. meningitidis dexamethasone מגיל 6 שבועות ומעלה יש להתחיל לפני תחילת אנטיביוטיקה או לפחות מייד עם תחילת המתן. אם מדובר ב-.N meningitides או,Hib יש ליידע מיידית את לשכת הבריאות המחוזית (טל. 02) לשם טיפול במגעים בקהילה, וכן יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי טיפול מונע לצוות בית החולים

85 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים (המשך) המחלה דלקת עוצבה אספטית (Aseptic meningitis) מורסה מוחית (Brain abscess) לאחר גיל היילוד טיפול אמפירי בחשד ל- Enterovirus : החלטה אינדיבידואלית על טיפול אמפירי באנטיביוטיקה לכיסוי דלקת חיידקית ל שעות עד לתרבית CSF שלילית, בעיקר לתינוקות קטנים או חולים קשים. בחשד ל- Herpes encephalitis (יילוד עם פירכוסים וכד'):,IV acyclovir ביילוד - 60 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. אחרי גיל היילוד 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.,IV ceftriaxone 100 מ"ג/ק"ג/יממה,,IV metronidazole + 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. התאמת טיפול לפי רגישות. השיקול בבחירת הטיפול, הערות PCR ב- CSF הוא בעל חשיבות רבה באבחון שתי מחלות אלה, בעיקר במקרים בהם נדרש אבחון מדויק. כיסוי לחיידקי מנינגיטיס + אנאארוביים של חלל הפה. חשיבות עליונה לתכשירים עם חדירות גבוהה לרקמת המוח. משך טיפול עד להיעלמות הממצאים ב- CT מוח, ולא פחות מ- 6 שבועות. מומלץ להתייעץ. 4 5 דלקת אוזן חיצונה (Otitis externa) דלקת אוזן תיכונה (Otitis media) טיפול מקומי בטיפות בלבד. במקרים של Pseudomonas ניתן לשקול טיפול בטיפות gentamicin או.ciprofloxacin טיפול פומי: amoxicillin במינון גבוה (80 מ"ג/ק"ג/יממה). טיפול פראנטרלי, במקרים חריגים בלבד: augmentin,cefuroxime או.ceftriaxone במקרה של אוזן מפרישה כרונית ייתכן Pseudomonas וניתן לטפל ב- gentamicin, ובמקרה של אי ספיקת כליות - piperacillin או.ceftazidime ניתן לשקול טיפול בקווינולונים, ראה פרק קווינולונים בילדים.,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או,IV augmentin 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. במקרים קשים או עם חשש לחדירת הזיהום ל- CNS יש לתת + ceftriaxone.clindamycin קיימת מחלוקת לגבי מתן gentamicin מקומי באוזן שעברה התנקבות של עור התוף. הגישה המועדפת בילדים מעל גיל חצי שנה עם דלקת אוזן תיכונה היא הימנעות ממתן כל אנטיביוטיקה למשך שעות, מכיוון ש- 83% מבריאים עצמונית. הטיפול הראשוני מכוון נגד.S. pneumoniae במקרים של כשלון עם,amoxicillin ניתן לתת דרך הפה augmentin או (Zinnat) cefuroxime axetil או.azithromycin בתינוקות עד גיל שנה יש לשקול ניקור של התופיות. התוספת של clindamycin מכוונת למקרים חודרניים, במגמה לכיסוי חיידקים אנאארוביים, ובעיקר Fusobacterium.necrophorum ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV/PO clindamycin 30 מ"ג/ק"ג/יממה. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה של שילוב פרוצדורה כירורגית: הכנסת כפתור,, anthrotomy או.mastoidectomy ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,erythromycin מ"ג/ק"ג/יממה ל- 10 ימים, או 12 azithromycin מ"ג/ ק"ג/יממה, פעם אחת ביום, למשך 5 ימים. אין צורך לעקוב אחרי ערכי anti-streptolysin,(asto) ואין לערכים אלו משמעות. penicillin V במינון של 250 מ"ג 2 x בילדים עד גיל 12, 500 מ"ג 2 x בכל גיל מעל 12 משך הטיפול 10 ימים. או מוקסיפן במינון חד יומי של - 50mg/kg מקסימום 1gr ל- 10 ימים. מסטואידיטיס חריפה (Acute mastoitidis) דלקת שקדים סטרפטוקוקלית (Streptococcal pharyngitis)

86 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים (המשך) המחלה מורסה פרי- טונסילרית או פארא-פרינגיאלית (Peri-tonsilar or para-pharyngeal abscess) סטומטיטיס הרפטית (Herpetic stomatitis) דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (Community acquired pneumonia) טיפול אמפירי 200,000,IV crystalline penicillin יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות, עם או בלי תוספת metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או,IV augmentin 80 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 4 מנות. במקרים בינוניים-קשים: 80mg/kg/d PO acyclovir מחולק ל- 4 מנות (מקסימום (800mgx4 ל 5-7 ימים או 30mg/kg/d IV acyclovir מחולק ל- 3 מנות. עד גיל חודשיים:,IV Ampicillin 100 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות +,IV gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה, במנה חד-יומית. ניתן לשקול תוספת מקרוליד בחשד ל-.Chlamydia trachomatis מגיל חודשיים ומעלה: אם אין צורך באשפוז:,PO amoxicillin מ"ג/ק"ג/יממה, מינון מירבי: 500 מ"ג.3 x באשפוז: מגיל חודשיים עד גיל שנתיים:,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/יום ב- 3 מנות. מעל גיל שנתיים: 200,000,IV crystalline penicillin יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות. בחשד לאספירציה: יש להוסיף,metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או לתת במקום זה.IV/PO augmentin במקרה של חשד לזיהום אטיפי: יש להוסיף מקרוליד:,PO erythromycin מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3-4 מנות, או,PO roxythromycin (Rulid, Roxo) 150 מ"ג 2 x ליממה, או,PO clarithromycin 15 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 2 מנות, אוazithromycin,PO 10 מ"ג/ק"ג/יממה. השיקול בבחירת הטיפול, הערות ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV/PO clindamycin 30 מ"ג/ק"ג/יממה. כיסוי בעיקר ל- group A Streptococcus וחיידקי פה אחרים כולל אנאארוביים. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה לניקוז כירורגי. עד גיל חודשיים: שילוב כמו בכל חום ביילוד לכיסוי לחיידקי תעלת הלידה. עד גיל שנתיים: בנוסף לכיסוי ל-.S pneumoniae שהוא הגורם העיקרי, כיסוי גם לאפשרות הרחוקה של.H influenzae או.Staph. גם בטווח גילאים זה ניתן לתת, לאחר שיקול דעת, רק פניצילין, בהנחה שאכן מדובר ב-.S pneumoniae כמו בגיל המבוגר יותר. מעל גיל שנתיים: כיסוי בעיקר ל-.S, pneumoniae עם או בלי תוספת לזיהום אטיפי. זיהום אטיפי: אם זהו החשד העיקרי (מחלה פחות חריפה, תסנין אינטרסטיציאלי, סיפור משפחתי), מומלץ מתן מקרוליד בלבד

87 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים (המשך) המחלה דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים (Hospital acquired pneumonia) דלקת ריאות אצל ילד עם פיגור עמוק (בדרך כלל ממוסד) התלקחות של Cystic fibrosis (CF) טיפול אמפירי,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות,gentamicin+ 5 מ "ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. בחולה לאחר אשפוז ממושך, בטיפול נמרץ, או בחולה קשה במיוחד, יש לתת ) amikacin מ"ג/ק"ג/יממה) במקום.gentamicin בחשד לאספירציה: יש להוסיף,metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או לתת,augmentin IV 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות +,IV gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה.,IV augmentin 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות +,IV gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית , IV piperacillin מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות או 150mg/kg/d ceftazidine ב- 3 מנות +,gentamicin 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. במקרה של MSSA בתרבית ליחה: cefazolin,iv 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות: במקרה של 40mg/kg/d בתרבית ליחה: MRSA IV vanco מחולק ל- 3 מנות., IV ceftazidime 150 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות +,IV cefazolin 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. במקרה של פצע חדירה באזור:,IV cefazolin 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. IV Augmentin 75mg/kg/d מחולק ל- 3 מנות. במקרים קשים עם חשש לחדירת הזיהום ל- CNS, יש לתת ceftriaxone במקום 30mg/kg/d Flagyl + cefuroxime מחולק ל- 3 מנות. השיקול בבחירת הטיפול, הערות טיפול מכוון לכיסוי ל- Staph. + חיידקים גרם-שליליים כולל.Pseudomonas ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV/PO clindamycin 30 מ"ג/ק"ג/יממה +,IV gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה, במנה חד- יומית. כל אחד מ- 2 השילובים כולל כיסוי ל- Pseudomonas ע"י 2 תרופות. אם יש תרביות ליחה קודמות, הטיפול בהתלקחות על פי הרגישויות. זיהום ב- S.aureus או ב- H.influenzae בשלבי מחלה מוקדמים, P.aeruginosa בשלבים מאוחרים יותר. ניתן לשקול תוספת אנטיביוטיקה באינהלציות ) tobramycin.(colistic מחלה בקטרמית, בעיקר עקב.S, pneumoniae ולעיתים נדירות היום ע"י.H. influenzae במקרה של פצע חדירה: כיסוי ל- Group A.S.aureus ו- Strep בדרך כלל מדובר במוקד באזור הסינוסים, לעיתים קרובות זו מחלה חוזרת. כיסוי לחיידקי סינוסיטיס. בדרך כלל מחייב הדמיה ע"י CT ושקילת פרוצדורה כירורגית. צלוליטיס פרי-אורביטלית (Periorbital cellulites) צלוליטיס אורביטלית (Orbital cellulites)

88 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים (המשך) המחלה לימפאדניטיס חיידקית (Bacterial lymphadenitis) טיפול אמפירי,IV cefazolin 100 מ"ג/ק"ג/ יום ב- 3 מנות. השיקול בבחירת הטיפול, הערות ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV/PO clindamycin 30 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. כיסוי בעיקר ל- Strep. או,Staph. ולעיתים גם חיידקים אנארוביים. במקרים עמידים לטיפול ניתן להוסיף כיסוי לחיידקים אנארוביים. כיסוי בעיקר ל- Group A Strep או S.aureus מעבר מהיר לטיפול פומי עם שיפור קליני. במקרים קלים יותר ניתן להתחיל מייד בטיפול פומי. בשלב זה בארץ נדיר מאד שהמחולל מהקהילה הוא,MRSA לכן אין צורך לכסות חיידק זה בשלב האמפירי. ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV/PO clindamycin 30 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. זיהום העלול לסכן חיים! ניתן לשקול תוספת של,IVIG 0.5 גרם/ק"ג/יממה עד 5 ימים. הטריה כירורגית חיונית במקרה הצורך. מכסה בעיקר Kingella kingae S.aureus,Group A Strep עד גיל שנתיים: כיסוי גם לאפשרות הרחוקה של.H. influenzae גם בטווח גילים זה ניתן, לאחר שיקול דעת, לתת רק cefazolin בהנחה שאכן מדובר ב- S.aureus כמו בגיל המבוגר יותר. ברגישות יתר לבטא-לקטמים:,IV clindamycin מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, אלא אם כן ידוע שמדובר ב-.K, kingae ואז יש להתייעץ. משך הטיפול: ל- :osteomyelitis 4-6 שבועות, ל- :septic arthritis 3 שבועות. מעבר לטיפול פומי לאחר 7 ימי טיפול IV לפחות, אך רק לאחר שמוכחת היענות מלאה לטיפול, ורק לאחר שיפור קליני ומעבדתי ברור.,IV cefazolin 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או,IV cloxacillin 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות IV clindamycin מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + penicillin או.cefazolin צלוליטיס (Cellulitis) צלוליטיס קשה אחרי אבעבועות רוח, או Necrotizing fasciitis אוסטאומיאליטיס או ארטריטיס ספטית (Osteomyelitis/ Septic arthritis) עד גיל שנתיים:,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/ יום ב- 3 מנות. מעל גיל שנתיים:, IV cefazolin 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או,IV cloxacillin 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות

89 טיפול אנטיביוטי בזיהומים השכיחים באגף הילדים (המשך) המחלה זיהום בדרכי השתן (זד"ש) (UTI) זיהום תוך בטני שלשול חיידקי טיפול אמפירי טיפול פומי במקרים שאינם מצריכים אשפוז: axetil, cefuroxime מ"ג/ק"ג/יממה ב- 2 מנות. טיפול פראנטרלי:,gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. אם יש אי ספיקת כליות, יש לתת,IV cefuroxime 100 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. במקרה של אי ספיקת כליות ואפשרות לזיהום ב-,Pseudomonas למשל לאחר ניתוחים אורולוגיים, יש לתת.ceftazidime או piperacillin,iv ampicillin 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות +,IV gentamicin 5 מ "ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית +,IV/PO metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. בחשד/הוכחה ל- Shigella : טיפול פראנטרלי:,IV ceftriaxone 50 מ"ג/ק"ג/יממה ל -1-3 ימים. טיפול פומי: (supran) 8 cefixime מ "ג/ק"ג/יממה במנה חד-פעמית, או,azithromycin 10 מ"ג/ק"ג/יממה ל- 3 ימים. בחשד/הוכחה ל- Campylobacter : מקרוליד מכל סוג. בחשד/הוכחה ל- Salmonella : לא מוצדק טיפול כלשהו, אלא אם יש חשד לבקטרמיה (גיל עד מספר חודשים, קליניקה תומכת), ואז מומלץ:,IV ceftriaxone 50 מ"ג/ק"ג/יממה, או,IV azithromycin 10 מ"ג/ק"ג/יממה ל- 3 ימים. השיקול בבחירת הטיפול, הערות כיסוי למתגים גרם שליליים. אין צורך בטיפול אמפירי לאנטרוקוקים. מעבר לטיפול ספציפי לאחר קבלת תרבית ורגישות. מעבר לטיפול פומי לפי שיקול אינדיבידואלי. טיפול פומי ראשוני ל- pyelonephritis בגיל מעל חודשיים הוא קביל, ומותנה בשיקול הקליני. הקורא מופנה לפרוטוקול זיהום בדרכי השתן ולטבלאות רגישות של חיידקים גורמי זד"ש בפרק.III ניתן לשקול cipro דרך הפה (ר' פרוטוקול קווינולונים בילדים). כיסוי לחיידקי מעי: מתגים גרם שליליים, אנטרוקוקים ואנאארוביים. ברגישות לבטא-לקטמים, שילוב כנ"ל ללא מתן.ampicillin במקרים של מורסה/קולקציה תוך בטנית או חוסר תגובה לטיפול, ניתן לתת,IV ceftriaxone 50 מ"ג/ק"ג/יממה במקום gentamicin (משיקולי חדירות). יש לשקול תמיד הדמיה חוזרת וניקוז כירורגי. במקרים רבים זוהי מחלה,self-limited ואין צורך בטיפול. מקובל לטפל כאשר: 1. יש מחלה קשה, 2. יש חשש להדבקה סביבתית, כמו במשפחות עם הרבה נפשות או ילדים במעונות יום

90 כ( המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית (primary care) למיגוון של (guidelines) הערות כלליות: המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה physician) (primary care מחלות זיהומיות המאובחנות ע"י הרופא הראשוני בקהילה. המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר. המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול. ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני מו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכד') יש לשקול ייעוץ זיהומי. ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית. 81

91 המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית care) (primary (המשך) מס' המחלה הזיהומית התרופה הנבחרת הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- βלקטמים * או( orbenil ) Cloxacillin Cephalexin (Ceforal, Cefovit, Keflex) דלקת של העור (Cellulitis) במקרה של רגישות יתר לפניצילין*:,Cephalexin או (Dalacin),Clindamycin או.Roxythromycin.1 Nalidixic acid,(neggram) או,Macrodantin או.1.2 דלקות בדרכי השתן (Urinary tract infections - U.T.I) לחילופין, לפי רגישות:.Cefuroxime ax..2 התוויות לשימוש ב- :Ciprofloxacin/Ofloxacin Cotrimoxazole,(Septrin) או.3 בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון agents) (first line שצוינו. צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן..1.2 Cephalexin (Keflex, Ceforal, Cefovit).4 * רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים: במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין hypersensitivity) (delayed type המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב % מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת hypersensitivity).(cross במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין hypersensitivity),(immediate type המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל

92 הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה מס' המחלה הזיהומית דלקת שקדים הטיפול הנבחר פניצילין (Penicillin VK) הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים* Roxythromycin Roxythromycin Septrin או מקרוליד חדש,Amoxicillin ואם אין שיפור לאחר 3 ימים 1 דלקת אוזניים תיכונה סינוסיטיס במקרה קל: Amoxicillin במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: Cefuroxime axetil (Zinnat) במקרה קל: 2 Roxythromycin או Doxycycline שאר המקרים: + Roxythromycin Septrin 4 או מקרוליד חדש או 6 Augmentin 3 5 ברונכיטיס קל במקרה הצורך (ולרוב אין!) Amoxicillin או 2 Roxythromycin 2 Roxythromycin Cefuroxime axetil (Zinnat) או מקרוליד 4 חדש ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD מקרוליד חדש 4 Doxycycline או 4 מקרוליד חדש 2 Roxythromycin Amoxicillin או 2 אריתרומיצין דלקת ריאות אטיפית דלקת ריאות טיפוסית 9 (קלה-בינונית) מקרוליד חדש 4 Cefuroxime axetil (Zinnat) עם,Roxythromycin או: 4 מקרוליד חדש 8,7,8 דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות 10 ברקע. מקרוליד חדש 4 * ראה הערות בעניין רגישות יתר ל- βלקטמים בעמוד הקודם. עבור הערות 10-1: ראה בעמוד הבא. 83

93 הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה (המשך) הערות: במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A ר. מזים לזיהום עם Strep group A כוללים: 1. חום < 38.5, תפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות, אך התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח, שבהם דלקת שיגרון fever) (rheumatic שכיחה במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4-18, יותר. במקומו נותנים יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. Erythromycin 2..Roxythromycin (כ 18% ) (נתונים והמופילוס (כ 24% ) פנאומוקוקים (50%), המחוללים הם נגיפים עיקר 3. כ 40% של זני ההמופילוס יוצרים β -לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- מארה"ב). להתחיל ככלל מומלץ מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה,.Amoxicillin בטיפול ב-,Amoxicillin ואם אין שיפור לאחר 3-4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר. מקרוליד חדש:.Azithromycin,Clarithromycin תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן 4. פומי. החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. 5. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח. Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. 6. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת Augmentin במקרה של אלרגיה לפניצילין. תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית (מיקופלסמה/כלמידיה) כוללת: מהלך של 7. מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב > 38, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיסיקלית. מיקופלסמה אופיינית יותר בגיל נתונים מהשנים האחרונות מחלת הלגיונרים יכולה מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז. ה- quinolones" "respiratory בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. 8. levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר מכסים Haemophilus,Chlamydia,Mycoplasma oflo),(cipro, הקוינולונים הישנים הופעה פתאומית של ומתגים גרם שליליים (ראה פרק,II קוינולונים). תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: 9. חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מ- µg/ml אך µg/ml 1), שבהם 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין MIC) < 0.1, טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או.Cefuroxime אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם. 10. יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז. 84

94 פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה פרופילקסיס לניתוח 1 ניתוח ראשון הפרופילקסיס הרגיל:,IV cefazolin 1gm x 3 החל משעה לפני הניתוח למשך שעות. במקרה של רגישות יתר מסוג נדחה (כגון פריחה) לפניצילין, יינתן הפרופילקסיס הרגיל הנ"ל. מודגש שיש להימנע ככל האפשר ממתן,vancomycin מחשש כבד להיווצרות enterococci ו- staphylococci העמידים לתרופה הנ"ל! לפניצילינים או אורטיקריה) במקרה של רגישות יתר מסוג מיידי (כגון אנאפילקסיס, צפלוספורינים, תינתן,IV vancomycin 1 gm x 2 החל משעה לפני הניתוח למשך שעות. יש להתאים את המינון של vancomycin לתפקוד הכליה. אם הניתוח יתבצע במהלך אשפוז שהחל 3 ימים לפני כן מומלץ לקחת תרבית מהאף ע"מ לאתר אכלוס (קולוניזציה) אפשרי ע"י,methicillin-resistant Staphylococcus aureus כאשר במקרה כזה יינתן פרופילקסיס ב- vancomycin (ראה סעיף קודם). טיפול מקומי באף במשחת 3,2 mupirocin עשוי גם הוא להועיל. ניתוח חוזר באותו אשפוז: בחשש של קולוניזציה עם חיידקי ביה"ח בפצע הניתוח הראשון יינתן + IV vancomycin ceftazidime (או (ciprofloxacin החל משעה לפני הניתוח למשך שעות. מינון התרופות יותאם עפ"י תפקוד הכליה. מודגש שכיסוי מתגים גרם-שליליים חשוב פחות מכיסוי.staphylococci הערות: 1. במקרה של ניתוח מסתמים מומלץ לקחת 2 תרביות דם, ש"ד ו- CRP באופן שגרתי לפני הניתוח. 2. בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאה בעת הקבלה לבית החולים נשאות באף של (MSSA) Methicillin sensitive Staph. aureus בשיעור של כ- 20%, כמו שמדווח בספרות. בימים שלאחר מכן עלולה להופיע נשאות של Methicillin resistant Staph. aureus,(mrsa) ששיעורה עלול לעלות עד 20% לאחר שבועיים. 3. מספר עבודות שפורסמו בספרות הראו תועלת במתן משחת mupirocin בנחירי האף במשך 5 עד 7 ימים החל מיומיים לפני הניתוח להורדת שיעור הזיהומים לאחר הניתוח עם Staph..aureus 1. Shapira N, Merin O, Rosenmann E, Dzigivker I, Bitran D, Yinnon AM, Silberman S. Latent infective endocarditis. Epidemiology and clinical characteristics of patients with unsuspected endocarditis detected after elective valve replacement. Ann Thorac Surg 2004; 78: Friedman R, Raveh D, Zartzer E, Rudensky B, Broide E, Attias D, Yinnon AM. Prospective evaluation of colonization with extended-spectrum β-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae among patients at hospital admission and of subsequent colonization with ESBL-producing enterobacteriaceae among patients during hospitalization. Infect Control Hosp Epidemiol Jun; 30(6): Schlesinger Y, Yahalom S, Raveh D, Yinnon AM, Segal R, Erlichman M, Attias D, Rudensky B. Methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in children in Jerusalem; Community vs. Chronic Care Institutions. IMAJ 2003; 5:

95 פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב-חזה (המשך) 1,2 דלקת ריאות IV piperacillin- מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה: הטיפול הרגיל: PO ciprofloxacin או IV ceftazidime,tazobactam בהתאם לחומרת המחלה. אם החולה מפתח את דלקת הריאות תחת הטיפול הנ"ל: ייעוץ. או מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ: אם החולה 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לפני כן בתרופות הנ"ל, יטופל ב- IV ceftazidime + vancomycin או piperacillin-tazobactam או.colistin אם לא צומח (MRSA) methicillin-resistant Staphylococcus aureus מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-.vancomycin אם אין שיפור תוך שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות ריאה או מומחה למחלות זיהומיות. הערות: 1. מודגשת חשיבות לקיחת ליחה לצביעת גרם ותרבית לפני תחילת אנטיביוטיקה. להתאים את הטיפול האנטיביוטי עפ"י תוצאות התרביות, ורצוי להתייעץ. 2. עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק.VI חשוב 86

96 פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב-חזה (המשך) 1,2,3 ספסיס 1. מוקדם במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה: הטיפול הרגיל: IV cefazolin 1 gm x 3 + gentamicin (אם החולה טופל בתרופות אלה לאחרונה, ראה סעיף 2 להלן). אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יקבל methicillin-resistant אם לא צומח ;cefazolin במקום IV vancomycin (MRSA) Staphylococcus aureus מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב-.IV cefazolin אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה > 30 סמ"ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני- קשה, יטופל ב- IV ceftazidime במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. אם החולה עבר החלפה או תיקון של מסתם יוסף ;IV vancomycin אם לא צומח (MRSA) methicillin-resistant Staphylococcus aureus מתרביות רלוונטיות תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה-.vancomycin באם החולה מפתח ספסיס תחת הטיפול הנ"ל, יטופל כספסיס מאוחר כדלקמן: 2. מאוחר במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ: אם החולה 5 ימים ביחידה לטיפול נמרץ, או טופל לאחרונה בתרופות הנ"ל, יטופל ב-.IV vancomycin + amikacin אם לא צומח MRSA מתרביות הדם או הליחה תוך 48 שעות, יש להפסיק את ה- vancomycin ולהחליפו ב-.IV cefazolin אם פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה ומדובר בספסיס בינוני-קשה, יטופל במקום באמיקצין ב- IV ceftazidime או IV Piperacillin-tazobactam במינון המותאם לפינוי הקריאטינין של החולה. הטיפול ב- IV Piperacillin-tazobactam מומלץ במיוחד אם קיים חשד שמקור הזיהום הינו תוך-בטני. אם אין שיפור תוך שעות, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות. הערות: חשוב לשלוח תרביות דם 2, X תרבית שתן, תרבית ליחה (אם יש), ולבדוק היטב את הצנרת 1. בכלי הדם, ואם יש ספק - להוציא ולשלוח קצוות לתרבית. המלצות אלה תקיפות גם למדיאסטיניטיס, אך אז הטיפול חייב לכלול כיסוי לאנאארובים. 2. לשאר הטיפולים המוצעים יש להוסיף Piperacillin-tazobactam יעיל לאנאארובים;.metronidazole עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק.VI 3. 87

97 פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב-חזה (המשך) 1,2 זיהום בפצע ניתוח במצב קל-בינוני, אפשר לתת טיפול פומי: יינתן.PO cefuroxime axetil (zinnat) 500 mg x 2 במצב בינוני-קשה: או יינתן,PO ciprofloxacin 500 mg x 2 או gentamicin,iv cefazolin 1 gm x 3 + אם פינוי הקריאטינין המשוער של החולה > 30 סמ"ק/דקה יטופל ב- ceftazidime IV במינון המותאם לפינוי הקריאטינין. אם החולה מפתח זיהום בפצע הניתוח תחת הטיפול הנ"ל רצוי להתייעץ. הערות: 1. כמובן חשוב לפתוח את הפצע ולנקז את המוגלה בהקדם ולשלוח חומר רב ככל האפשר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי יותאם עפ"י זיהוי ורגישות החיידק/ים שבמבודד/ים. 2. עבור מינוני התרופות מופנה הקורא לפרק.VI 88

98 עקרונות הפרופילקסיס האנטיביוטי לפני ניתוחים ופעולות חודרניות 1. עיתוי המנה הראשונה (ולעיתים היחידה) של הפרופילקסיס חייבת להינתן כשעה לפני תחילת הניתוח. כמדיניות כוללת אנו נותנים פרופילקסיס בעת האינדוקציה של ההרדמה בחדר הניתוח. נמצא שיעילות הפרופילקסיס יורדת אם האנטיביוטיקה ניתנת מייד עם תחילת הניתוח. 2. משך הפרופילקסיס רוב העבודות הראו שמנה חד-פעמית לפני הניתוח ו/או המשך אנטיביוטיקה עד 24 שעות מתחילת הניתוח מקנות את מירב היעילות. המשך מעבר ל- 24 שעות אינו מביא כל תועלת נוספת במניעת זיהום בפצע הניתוח, אך חושף את החולה לכל הסיבוכים של אנטיביוטיקה (כולל זיהום עם חיידקים עמידים, שלשול, זיהום פטרייתי, וכו'). במקרה ונמצא מוקד זיהומי פעיל בעת הניתוח (למשל מורסה ליד תוספתן מודלק עם פרפורציה) יש להמשיך באנטיביוטיקה כטיפול. בניתוח שנמשך למעלה מ- 4 שעות יש להוסיף מנה אחת במהלך הניתוח, חלקי ב t1/2 של האנטיביוטיקה הפרפלקטית. 3. סוג הפרופילקסיס סוג האנטיביוטיקה הניתנת תלויה בפלורה הצפויה באיזור הניתוח, אשר תלויה בסוג הניתוח: א) ניתוח נקי surgery).(clean הכוונה לניתוח שעובר דרך עור תקין ומחוטא. עור עשוי להיות מיושב ע"י Streptococcus pyogenes או.Staphylococcus aureus בניתוחים אלה הפרופילקסיס המומלץ הוא,IV Cefazolin 1gm x 3 החל מלפני הניתוח למשך 24 שעות לכל היותר, או לחילופין מנה אחת של IV Cefonicid 1 gm לפני הניתוח. מודגש שלא בכל הניתוחים הנקיים מביא מתן פרופילקסיס תועלת*. ב) ניתוח נקי-נגוע.(clean-contaminated) הכוונה לניתוח שעובר בריריות של דרכי הנשימה או דרכי השתן/מין. בריריות יש תמיד התיישבות של חיידקים. הפרופילקסיס יהיה כמו בניתוחים נקיים, אך הסיכוי לזיהום בפצע גבוה יותר. ג) ניתוח נגוע (contaminated) ה. כוונה לניתוח מעיים. יש שמבדילים בין ניתוח contaminated לניתוח dirty ה: כוונה במקרה הראשון לניתוח מעיים אלקטיבי, ז"א לאחר הכנת המעיים, בעוד שבמקרה השני מדובר בניתוח דחוף. ההבדל הוא בכמות החיידקים הצפויים בשדה הניתוח. הפרופילקסיס מבוסס על "טריאדה" של Ampicillin (נגד אנטרוקוקים), Gentamicin (נגד מתגים גרם-שליליים) ו- Flagyl (נגד אנאארובים). פירוט של פרופילקסיס מיוחדים רצוי להתייעץ. לניתוחים ופרוצדורות נפוצים יופיע בעמודים הבאים. במקרים *.2001 ראה: נהלים למניעת זיהומים בחדרי ניתוח. שירותי האישפוז, משרד הבריאות, יולי 89

99 פרופילקסיס בנוכחות רגישות יתר לתרופות בניתוחים נקיים נבחרים (כגון ניתוחי לב וחזה) ופעולות חודרניות שונות (כגון הכנסת קוצב לב) (ראה פירוט בפרק V בפנקס) ההמלצה הקבועה הינה למתן IV cefazolin 1g או IV cefonicid (monocef) 1g בשעה שלפני הניתוח/הפעולה החודרנית באופן חד-פעמי. במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר נדחית (כגון פריחה מקולו-פפולרית) משנית לחשיפה בעבר לפניצילין או לנגזרותיו, אפשר להשתמש ב- cephalosporins לאור רגישות יתר צולבת בשיעור נמוך ביותר. במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר נדחית ל-,cephalosporins מומלץ לבחור בתרופה חלופית, כגון clindamycin או.vancomycin במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר מסוג מיידי,anaphylaxis),urticaria בצקת במיתרי הקול, קשיי נשימה) משנית לפניצילינים או צפלוספורינים, אסור להשתמש ב- β - לקטמים מכל סוג שהוא, ותינתן תרופה חלופית, כגון clindamycin או.vancomycin סוג האנטיביוטיקה שתינתן בניתוחים נקיים או פעולות חודרניות בהם ישנה התוויה למתן פרופילקסיס * סוג רגישות היתר היעדר רגישות יתר רגישות יתר נדחית לפניצילין או נגזרותיו (דוגמה: פריחה מקולו- פפולרית) או שסוג רגישות היתר לא ידוע לחולה רגישות יתר נדחית ל- cephalosporins (דוגמה: פריחה מקולו- פפולרית ( או שסוג רגישות היתר לא ידוע לחולה רגישות יתר מסוג מיידי (אנפילקסיס,,urticaria בצקת מיתרי הקול, קוצר נשימה) משנית לפניצילינים או צפלוספורינים האנטיביוטיקה המומלצת ** IV cefazolin 1g או IV cefonicid 1g IV cefazolin 1g או IV cefonicid 1g לאור שיעור נמוך ביותר של רגישות יתר צולבת בין פניצילינים לצפלוספורינים IV clindamycin 600mg או IV vancomycin 1g במשך שעה כגון הכנסת,PEG קוצב לב וכד'. לא יינתן β -לקטם מכל סוג שהוא. יינתן IV clindamycin 600mg או IV vancomycin 1g במשך שעה * כל האנטיביוטיקה המניעתית ניתנת בשעה שלפני הניתוח/הפעולה החודרנית באופן חד- פעמי פרט למקרים חריגים, שבהם משך הניתוח יותר מפי 2 זמן מחצית החיים של :t 1/2) cefazolin 1.7 שעה). ** 90

100 ב( ג( המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות טבלה א' מס' סוג הניתוח ניתוח מעי גס אלקטיבי האנטיביוטיקה המומלצת הכנה מכנית של המעיים (ישנם חילוקי דעות בספרות לגבי): כלכלה דלת תאית החל מיומיים לפני הניתוח. א. נוזלים צלולים רבים בלבד החל מיום אחד לפני הניתוח. ב. בשעה 2 ביום שלפני הניתוח, 30 סמ"ק x PO Sophodex ג. 15:00 ולפני השעה 18:00. לחילופין, במקום Sophodex יינתן PO Meroken 3,000 cc ד. בשעה 13:00 ביום שלפני הניתוח, למקרים הבאים: (א) גיל < ( אי-ספיקה כלייתית. ( הפרעות באלקטרוליטים בדם, 55, בשעה 6:00 בבוקר הניתוח.2 x fleet enema ה..1.1 * בילדים: אם יש קושי בסעיף ג', ניתן להוסיף חוקנים לשטיפה. אנטיביוטיקה במתן פומי לפני הניתוח: א..Flagyl 0.5 gm x 3 + Neomycin 1 gm x 3 ב. עיתוי התרופות: ביום שלפני הניתוח. ג. מינון התרופות לילדים: ראה נספח בסוף החוברת..2 אנטיביוטיקה פרופילקטית דרך הווריד: א. IV Gentamicin 4 mg/kg*,iv Ampicillin 1 gm x 4 חד- פעמי,.IV Flagyl 500 mg x 3 ב. תחילת הפרופילקסיס שעה לפני הניתוח, משך הפרופילקסיס 24 שעות לכל היותר..3 ניתוח מעיים דחוף במקרה של תפקוד כלייתי לקוי יינתן IV Ceftriaxone או.Gentamicin במקום IV Ciprofloxacin במקרה של רגישות יתר לפניצילין לא יינתן.Ampicillin במידה וצומח Enterococcus יש להתייעץ. הכנה מכנית: אין זמן. אנטיביוטיקה דרך הווריד: א. כמו בניתוח אלקטיבי סעיף 3.1 א' לעיל. ב. במקרה ולא נמצא זיהום יימשך הפרופילקסיס 24 שעות. ג. רוב הניתוחים הדחופים הינם נגועים או מזוהמים. במקרים אלה הופך הפרופילקסיס לטיפול, ומשכו נקבע לפי חומרת הזיהום. *

101 המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות (המשך ( טבלה ב' מס' סוג הניתוח כריתת תוספתן האנטיביוטיקה המומלצת יינתן *IV Genta 4 mg/kg x 1,IV Ampicillin 1 gm x 4 חד- פעמי, ו-,IV Flagyl 0.5 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח. משך הפרופילקסיס: 24 שעות לכל היותר. במקרה של נמק או התנקבות הופך הפרופילקסיס לטיפול, ומשכו נקבע לפי חומרת הזיהום (בד"כ 3-5 ימים) במקרה של תפקוד כלייתי ירוד יותאם המינון של Gentamicin ו/או יוחלף בתרופה אחרת לאחר ייעוץ. ראה סעיף 1 3 (ניתוח מעיים). תוכן הקיבה והתריסריון עקר, ולכן אין הכרח במתן פרופילקסיס. אופציה: לתת IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח, ל- 24 שעות לכל היותר, או מנה אחת של Cefonicid 1 gm שעה לפני הניתוח. מיקרואורגניזמים עלולים לצמוח בקיבה במקרה של ph גבוה,achlorhydria) גידול ממאיר, שימוש ב- H, 2 -blockers וכד'). במקרים אלה יינתן *IV Cefazolin 1 gm x 3 ו- **IV Genta 4 mg/kg x 1 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר. במקרה של פרפורציה של הקיבה/תריסריון: IV Ampicillin 1 gm x 4 + IV Ciprofloxacin 400 mg x 2 + IV Flagyl 500 mg x 3 + IV Fluconazole 200 mg x 2 * ניתוחי קיבה ותריסריון.4 במקום Cefazolin אפשר לתת IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הניתוח. במקרה של תפקוד כלייתי ירוד, יותאם המינון או יוחלף לתרופה אחרת לאחר ייעוץ. בניתוח שבו נפתח הוושט יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 או IV Metronidazole 500 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר. במקרה של רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורין יינתן IV Clindamycin 600 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר. * ** ניתוח ושט 92

102 המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות (המשך) טבלה ג' מס' סוג הניתוח ניתוחים בדרכי המרה ניתוחי ריאה כריתת טחול א. ב. תיקון בקע מפשעתי כלוא. בקע מפשעתי אלקטיבי עם או בלי רשת ג. תיקון בקע טבורי, כולל incisional ניתוחי שד האנטיביוטיקה המומלצת 1. בניתוח של דרכי מרה בנוכחות זיהום יינתן פרופיל קסיס כמו בניתוח מעי גס ראה סעיף במקרה של ניתוח כיס מרה שלא בעת זיהום חד המבוצע באמצעות לפרוסקופ אין צורך בפרופילקסיס. 3. במקרים הבאים כן יינתן פרופילקסיס: גיל < 70, נוכחות צהבת חסימתית או אבנים בצינור המרה המשותף, נוכחות סימפטומים של דלקת חריפה של כיס המרה. במקרים אלה יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או מנה חד-פעמית של IV Cefonicid 1 gm לפני הניתוח. למקרה שמבוצע צילום דרך T tube בחולה מאושפז, יינתן פרופילקסיס כמו ל- ECRP (ראה סעיף 19 ג' להלן). 1. בניתוח נקי, כגון כריתת אונה/ריאה: IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי שעה לפני הניתוח. 2. בניתוח שבו ייחתך ברונכוס מזוהם: IV Cefuroxime 750 mg x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר; או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הניתוח. 1. מתן Pneumovax בכל מקרה, רצוי 10 ימים לפני הניתוח..2 יינתן,IV Cefazolin 1 gm x 1 או,IV Cefonicid 1 gm x 1 חד- פעמי שעה לפני הניתוח. IV Gentamicin 4 mg/kg x 1 + IV Flagyl 0.5 gm x 3.1 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר. יש חילוקי דעות בקשר לצורך לכסות Enterococcus עם.IV Ampicillin 1 gm x 4 2. אם בשעת הניתוח נמצאה התנקבות, או שהניתוח מזוהם, יהפוך הפרופילקסיס לטיפול, כולל מתן שלוש התרופות הנ"ל. תיקון בקע מפשעתי אלקטיבי ללא רשת: ללא פרופילקסיס. תיקון בקע מפשעתי עם רשת:,IV Cefazolin 1 gm x 1 או,IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי שעה לפני הניתוח יינתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי שעה לפני הניתוח. יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר או מנה אחת של IV Cefonicid 1 gm שעה לפני הניתוח. 93

103 המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות (המשך) טבלה ד' מס' סוג הניתוח ניתוחים אורולוגיים ניתוחים אורתופדיים ניתוחי לב וחזה (עבור פירוט יתר, ר' פרק "פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוח לב חזה פרופילקסיס לניתוח") ניתוחי כלי דם ניתוחי אף אוזן וגרון האנטיביוטיקה המומלצת חשוב לקחת תרבית שתן לפני הניתוח. 1. הספרות אינה חד משמעית באשר לפרופילקסיס. במקרה של בקטריוריה מומלץ לתת טיפול לפני הניתוח או (במקרה.2.3 שלא ניתן לדחות את הניתוח) להתחיל באנטיביוטיקה לפחות שעה לפני הניתוח (ולהשלים טיפול בהמשך כמקובל בזיהום בדרכי השתן). ב- TRUS + biopsy של הערמונית: מתן IM Gentamicin 4 mg/kg.4 חד-פעמי שעה לפני, או PO Ofloxacin 400 mg שעתיים לפני ואח"כ 200 mg x 2 ליומיים. ארתרופלסטיה כולל החלפת פרק: IV Cefazolin 1 gm x 3 החל.1 משעה לפני הניתוח למשך 24 שעות, או IV Cefonicid 1 gm חד- פעמי שעה לפני. החזרה פתוחה של שבר: כמו בסעיף הקודם. 2. במקרה של שבר פתוח יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 למשך 10 ימים. למינקטומיה/ fusion :Spinal פרופילקסיס לא הוכח כיעיל. 3. בכל ניתוח surgery) (CABG, Median sternotomy, valve יינתן.1 IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח, מקובל להמשיך למשך 48 שעות, ולהפסיק אנטיביוטיקה. במקרה של ניתוח חוזר באשפוז הנוכחי, יינתן 2..Ceftazidime 1gr x 3 + Vancomycin 1 gm x 2 יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח למשך 24 שעות או IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח. מתן פרופילקסיס לא הוכח כמועיל ברוב ניתוחי אף אוזן וגרון בניתוחים לא נקיים (המערבים ריריות) אפשר לשקול מתן חד פעמי או של : (א) IV Cefonicid 1gr (ב) IV Augmentin 1gr כשעה לפני הניתוח, באופן חד פעמי. במקרה של רגישות יתר מיידית לאחת התרופות הנ"ל אפשר לשקול מתן IV Clindamycin 600 mg באופן חד פעמי כשעה לפני הניתוח. IV Cefonicid 1gr חד פעמי לפני בניתוחי ראש צוואר נקיים: 3. הניתוח. בניתוחי ראש-צוואר שבהם צפויה פתיחה של ריריות דרכי העיכול או 4. החל משעה לפני הניתוח. דרכי הנשימה, יינתן IV Augmentin 1gr במקרה של שימוש ב- flap יינתן גם :IV Gentamicin הפרופילקסיס יינתן עד 24 שעות לכל היותר. או IV Cefazolin 1gr.5 ניתוח שתל שבלול : 1 IV Cefonicid 1gr x חד פעמי כשעה לפני הניתוח. 94

104 מס'.16 סוג הניתוח ניתוחי עיניים ניתוחים גינקולוגיים המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות (המשך) טבלה ה' האנטיביוטיקה המומלצת חסר מידע בספרות באשר ליעילות של פרופילקסיס בניתוחי עיניים. אנטיביוטיקה פראנטראלית אינה חודרת היטב לעיניים, ולכן אם יינתן פרופילקסיס, אזי טיפות טופיקליות מועדפות. 1. ניתוח קיסרי: יינתן, IV Cefazolin 1 gm או מנה חד-פעמית של IV Cefonicid 1 gm מייד לאחר חסימת חבל הטבור..17 גרידה (D&C) ללא סיבוכים: לא יינתן פרופילקסיס. במקרה של הפסקת הריון בשליש השני יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או יינתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח. במקרה של הפסקת הריון בשליש הראשון, במיוחד כאשר יש סיפור עבר של דלקת באגן,(PID) יינתן PO Doxyinghine 200 mg x 1 שעתיים לפני ו mg שעות אחרי, עם שתיה מרובה. כריתת רחם דרך הנרתיק או דרך הבטן: יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל משעה לפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח. במקרה של רגישות יתר יש להתייעץ. תיקון :rectocele/cystocele אין יעילות במתן פרופילקסיס. לא נמצאה ספרות המראה יעילות במתן פרופילקסיס בניתוחים פלסטיים נקיים. עפ"י שיקול דעת של המנתח אפשר לשקול מתן IV Cefazolin 1 gm x 3 החל מלפני הניתוח ל- 24 שעות לכל היותר, או מתן IV Cefonicid 1 gm x 1 חד-פעמי לפני הניתוח ניתוחים פלסטיים.18 95

105 המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני ניתוחים ופעולות חודרניות (המשך) טבלה ו' האנטיביוטיקה המומלצת יינתן IV Cefazolin 1 gm או IV Cefonicid 1 gr בשעה לפני הניתוח. במקרה של רגישות יתר ל- β Lactams יינתן IV Clindamycin 600 mg x 3 חד פעמי, או IV Vancomycin 1 gm חד-פעמי לפני. יינתן,IV Cefazolin 1 gm או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הפעולה..1 יינתן IV Ampicillin 1 gm x 4 ו- IV *Genta 4 mg/kg x 1 החל משעה לפני הפעולה ל- 24 שעות לכל היותר, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית. 2. אם החולה מאושפז < 72 שעות ו/או החולה כבר טופל באנטיביוטיקה כאמור בסעיף ג. 1 לעיל, יינתן IV Ampicillin 1 gm x 4 ו- IV *Amikacin 15 mg/kg x 1 החל משעה לפני הפעולה ל- 24 שעות לכל היותר, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית. מס'.19 סוג הניתוח פעולות שונות א. הכנסת קוצב לב קבוע ב. ג. percutaneous PEG endoscopic gastrostomy - ERCP endoscopic retrograde cholangio pancreatography (מתן פרופילקסיס ב- ERCP שנוי במחלוקת בספרות, אך מקובל בשערי צדק, במיוחד בנוכחות צהבת חסימתית) ד. * במקרה של תפקוד כלייתי לקוי, יש להתאים את מינון האמינוגליקוזיד לתפקוד הכלייתי או להתייעץ לגבי תרופה חלופית. בנוכחות צהבת חסימתית יינתן IV Cefazolin 1 gm x 3 עם IV Gentamicin 4 mg/kg חד- פעמי לפני הפעולה, או לחילופין תינתן מנה חד- פעמית של IV Cefonicid לפני הפעולה. אם החולה מאושפז < 72 שעות בביה"ח יינתן IV Vancomycin 1 gm חד-פעמי. אם החולה בא מהקהילה יינתן IV Cefonicid 1 gm חד- פעמי שעה לפני הפעולה. יינתן,IV Cefazolin 1 gm או IV Cefonicid 1 gm חד-פעמי לפני הפעולה. PTC - percutaneous transhepatic cholangiography ה. ו. הכנסת Hickman או.Portacath מתן פרופילקסיס לא מומלץ בספרות, אך מקובל בשערי צדק לאור הניסיון המקומי. הכנסת קטטר טנקהוף (Tenckhoff) 96

106 הפגיעה חבלה 3 חודרת לבטן שבר בגפיים שבר בעצמות הפנים קנה, ושט חבלה לבית החזה פגיעת עיניים חודרת פגיעה בקרנית חבלה חודרת לדרכי השתן נזק לרקמה רכה חבלה חודרת למוח כוויות 1,2 המלצות לטיפול אנטיביוטי בנפגעי טראומה נכתב ע"י דר' ש. בננסון הטיפול האנטיביוטי המומלץ * א. מנה אחת של:.IV 4 Augmentin 1 gm + IV 5 Gentamicin 5 mg/kg ב. משך הטיפול תלוי בממצאים בזמן הניתוח: 1. בנוכחות נזק למעי: לפחות 24 שעות, ולהתייעץ. 2. בהיעדר נזק למעי: אין התוויה למנה נוספת. א. שבר סגור: אין התוויה לטיפול אנטיביוטי מניעתי. אם מבצעים החזרה פתוחה, מתן חד-פעמי של:,IV 4 Cefazolin 1 gm שעה לפני הניתוח. 6 ב. שבר פתוח: תלוי במידת הנזק לרקמה הרכה : 1. בנוכחות כיסוי מספק של רקמה רכה וללא נזק לעורקים, 3 gm,iv 4 Cefazolin 1 24 שעות. 2. בהיעדר כיסוי מספק של רקמה רכה או בנוכחות נזק לעורקים,,IV 4 Cefazolin 1 gm 3 + IV 5 Gentamicin 5 mg/kg ולהתייעץ לגבי משך הטיפול. א. שבר סגור: אין התוויה לטיפול אנטיביוטי מניעתי. אם מבצעים החזרה פתוחה, מתן חד-פעמי של:,IV 4 Cefazolin 1 gm שעה לפני הניתוח. ב. שבר פתוח: שבר במנדיבולה או שבר מורכב בכל עצם:.1 בנוכחות חיבור לעור - 3 gm, IV 4 Cefazolin 1 24 שעות..2 בנוכחות חיבור לחלל הפה - gm 4,IV 4 Ampicillin 1 24 שעות. 3 gm, IV 4 Augmentin 1 24 שעות, ולהתייעץ. א. בקונטוזיה ריאתית אין התוויה למתן אנטיביוטיקה. ב. כאשר קיים צורך להחדיר נקז בשל,hemo/pneumothorax מתן 3 gm,iv 4 Cefazolin 1 24 שעות. ג. בנוכחות טראומה חודרת, מתן 3 gm,iv 4 Cefazolin 1 24 שעות ולהתייעץ. א. Intravitreal Vancomycin 1 mg + Amikacin 0.4 mg (יש למהול כל מנה בתוך 0.1). ml בנוסף, ב.,IV Vancomycin 1gm ולהתייעץ. ג. המשך טיפול טופיקלי לאחר הניתוח (למשל.(Ciprofloxacin טיפול טופיקלי רחב טווח למשך 3 ימים (למשל.(Ciprofloxacin א. שופכנים, כיס שתן ושופכה: 24,IV 4 Cefazolin 1 gm 3 + IV 5 Gentamicin 5 mg/kg שעות. ב. כליה: 3 gm,iv 4 Cefazolin 1 24 שעות. ג. בחבלה קהה לכליה אין התוויה למתן אנטיביוטיקה. א. בנזק קל לרקמה, אין צורך במתן אנטיביוטיקה. ב. בנזק נרחב לרקמה, 3 gm,iv 4 Cefazolin 1 ולהתייעץ. 3 mg,iv Ceftriaxone 2 gm 1 + IV Flagyl 500 ולהתייעץ. אין התוויה לטיפול אנטיביוטי מניעתי. מס' * בכל מקרה טראומה יש לתת בנוסף לטיפול האנטיביוטי גם מנת דחף של IM tetanus toxoid (אלא אם כן ידוע שהנפגע חוסן ב- 5 השנים האחרונות). בנוסף, במקרה של פיגוע המוני/התאבדות ישנה המלצה גורפת של משרד הבריאות למתן חיסון פעיל נגד דלקת כבד נגיפית מסוג.(hepatitis (B B 97

107 המלצות לטיפול אנטיביוטי בנפגעי טראומה (המשך) הערות לטבלה: סקירה בספרות מעלה מיעוט נתונים בנושא זה. קיימים נתונים בעיקר בטראומה לבטן ולבית החזה ובשברי גפיים. מכיוון שהרקמה כבר פגועה, יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר. בפצוע הנמצא בשוק המורגי, יש לתת מנה טיפולית כפולה. יש לתת מנה אנטיביוטית נוספת לאחר כל 10 מנות דם עד לעצירת הדימום. במקרה של אלרגיה לפניצילין, יש לתת IV Clindamycin 600 mg כתחליף למנת.Cefazolin / Augmentin כאשר ידוע על אי ספיקת כליות, יש לתת 2 mg IV Ciprofloxacin 200 במקום.Gentamicin סיווג חומרת השבר על פי.Gustilo et al: J Trauma 24:742, Major References: 1. Mandell et al, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th edition, Chapter Inf Dis Clin N Am 1992;6: J Trauma 2000;48: J Trauma 2000;48: J Trauma 2001;51:S34-S40. 98

108 המלצות למניעת זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס) עודכן ע"י ד"ר תמר לכיש רקע:.1 ההמלצות המצורפת למניעת זיהום פנים הלב מבוססות על מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, ובהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. מסמך זה נוסך בעקבות התוויות חדשות מ של ארגון הלב האמריקאי, התוויות שכוללות שינויים משמעותיים לעומת ההתוויות הקודמות מ מסמך העמדה הישראלי משלב בתוכו גם את ההתוויות מ שפורסמו ע"י האיגודים הבריטים: 1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al : Prevention of bacterial endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;116: Gould FK, Elliott TSJ, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57: Dajani AS, et al: Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of the American Heart Association. JAMA 1997; 277: מצורפות בזאת עיקרי ההתוויות החדשות, תוך שימת דגש על ההבדלים מההתוויות הקודמות (1997). החלטה לגבי מקרים מסויימים תבוסס על מסמך העמדה הישראלי, אך אין הוא מחליף הערכה קלינית. תמיד ניתן להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות או קרדיולוג. ההבדלים העיקריים בין ההמלצות האמריקאיות מ לבין אלה מ- 1997: א. מתן דגש על העובדה, שרוב מקרי האנדוקרדיטיס הם ספונטניים (צחצוח שיניים או אכילה) ולא משניים לטיפול שיניים או לפעולה כירורגית. ב. מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי, גם בהנחה שהוא יעיל ב- 100%, ימנע רק מקרים ספורים של אנדוקרדיטיס. ג. ההמלצות למי לתת פרופילקסיס אינן מבוססות רק על הסיכון המצטבר לאנדוקרדיטיס, אלא גם על מה הם מומי הלב בעלי הסיכוי לפתח מחלה קשה ביותר (טבלה 1). ד. צומצמה משמעותית רשימת הפגיעות הלבביות שבהן יש המלצה למתן טיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס (טבלה 1). ה. בהתוויות החדשות של ארגון הלב האמריקאי הוסרו ההמלצות למתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לאנדוקרדיטיס לפני פרוצדורות בדרכי העיכול או בדרכי המין והשתן. המלצות אלו לא אומצו ע"י האיגודים הישראלים..2 לתשומת לב: הטבלאות מתייחסות לפרופילקסיס לאנדוקרדיטיס. חולה יש לעיין בטבלאות הרלוונטיות. עבור מניעת זיהום בפצעי ניתוח בכל 99

109 המלצות למניעת זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס) (המשך) טבלה מס' 1: מחלות לב בסיכון הגבוה ביותר לפתח אנדוקרדיטיס קשה, בהן מומלץ על פרופילקסיס לפני טיפולי שיניים פירוט מחלות הלב מסתמי לב מלאכותיים. אנדוקרדיטיס בעבר. מומי לב כחלוניים מולדים טרם תיקונם. מומי לב שתוקנו, ובתיקון הוכנס גוף זר, בין אם בניתוח או בצנתור ששת החודשים שלאחר הניתוח. מומי לב כחלוניים שתוקנו, אך נשאר פגם בסמוך לשתל המלאכותי. מושתלי לב עם פגיעה מסתמית. - רק במהלך טבלה מס' 2: סוגי טיפולי שיניים עם/בלי התוויה לטיפול אנטיביוטי מונע לאנדוקרדיטיס פרופילקסיס מומלץ אינו מומלץ תיאור של טיפולי שיניים נפוצים כל טיפולי השיניים שמערבים את החניכיים או את אזור מסב חוד השורש או פרפורציה של רירית הפה (כולל עקירת שיניים, הסרת אבנית וטיפולי חניכיים, ביופסיה, הסרת תפרים, הרכבה ראשונית של טבעות אורטודנטיות). הזרקת חומר אלחוש מקומי לאזור שאינו מזוהם. צילומי שיניים. הדבקת סמכים אורתודנטים. דימום בעקבות פציעה של השפתיים או רירית חלל הפה. 100

110 המלצות למניעת זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס) (המשך) טבלה מס' 3 פ: עולות חודרניות אחרות עם התוויה לטיפול אנטיביוטי מונע לאנדוקרדיטיס פרופילקסיס מומלץ רק לחולים מטבלה 1 שעוברים הליך פולשני באחת מהמערכות הבאות: דרכי הנשימה: בניתוחים בהם חותכים את הרירית של דרכי הנשימה העליונות (כולל כריתת שקדים ואדנואידים, וחירור הלשון או רירית הפה למטרות קוסמטיות). מערכת העיכול: בניתוחים ובפעולות חודרניות בהן פוגעים ברירית מערכת העיכול (כולל סקלרותרפיה לדליות בוושט, הרחבת היצרות בוושט, טפול בלייזר בוושט, ובניתוחים ופעולות בדרכי המרה - כולל ERCP וריסוק אבני מרה). מערכת השתן: בפעולות חודרניות ובניתוחים דרך השופכה (כולל ניתוח ערמונית, ביופסיית ערמונית, ציסטוסקופיה והרחבת אורתרה). טבלה מס' 4: ההנחיות לטיפול אנטיביוטי מונע לטיפולי שיניים המצב טיפול פומי אינו מסוגל לקחת תרופות פומית (מתן IM או (IV אלרגיה לפניצילין (טיפול פומי) התכשיר האנטיביוטי המומלץ 101 מינון בודד מבוגר דקות טרם ההליך ילד * 50 מ"ג/ק"ג 50 מ"ג/ק"ג 2 גר' 2 גר' Amoxicillin Ampicillin or Cefazolin / Ceftriaxone 1 גר' 50 מ"ג/ק"ג 20 מ"ג/ק"ג 50 מ"ג/ק"ג 15 מ"ג/ק"ג 600 מ"ג 2 גרם 500 מ"ג Clindamycin or Cefalexin ** or Azithromycin or Clarithromycin 600 Clindamycin מ"ג 20 מ"ג/ק "ג אלרגיה לפניצילין or ואינו מסוגל לקחת 1 גר' 25 מ"ג/ק"ג תרופות פומית Cefazolin / Ceftriaxone ** (מתן IM או (IV * ** המנה של ילד לא תעלה על המנה של מבוגר. אין לתת צפלוספורינים לחולים עם רגישות מיידית לפניצילינים.

111 המלצות למניעת זיהום פנים הלב (אנדוקרדיטיס) (המשך) טבלה מס' 5: ההנחיות לטיפול אנטיביוטי מונע בפעולות וניתוחים שאינם טיפולי שיניים מינון בודד דקות טרם ההליך ילד מבוגר 50 מ"ג /ק"ג 2 גרם 1.5 מ"ג/ק"ג 1.5 מ"ג/ק"ג 40 מ"ג/ק"ג 1 גרם 1.5 מ"ג/ק"ג 1.5 מ"ג/ק"ג המצב בהעדר אלרגיה לפניצילין התכשיר האנטיביוטי המומלץ IV Ampicillin + IV Gentamicin IV Vancomycin + IV Gentamicin בנוכחות אלרגיה לפניצילין 102

112 המלצות לשימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית פרינטלית למניעת זיהומים עם (GBS) Group B Streptococcus כללי: הגישה ל- GBS בהריון ובלידה וההמלצות הספציפיות עוברות עדכונים מדי כמה שנים ומתפרסמות בכתובים. המלצות האחרונות התפרסמו ב- No. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), August 16, 2002 / Vol. 15 /.RR-11 המלצות אלו מתבססות על שיעורי נשאות GBS של 15-40% בנשים בגיל הפוריות בארה"ב. עקב כך ממליצים שם על ביצוע תרביות לכל הנשים בשבוע ה להריון, ועל מתן אנטיביוטיקה מונעת בכל הנשאיות במהלך הלידה. מאחר ונשאות GBS בישראל נמוכה הרבה יותר, אין כרגע המלצה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות לביצוע תרביות שגרתיות בכל אשה הרה. ייתכן והמלצה זו תשתנה בעתיד, אם תהיה עלייה באחוזי הנשים נשאיות.GBS יצוין, כי בסקרים חוזרים בנשים בלידה במרכז הרפואי שערי צדק נצפה שיעור משמעותי של נשאות, שהוא כנראה גבוה מהשיעור הארצי, ובאחרון שבהם הוא היה כ- 13%. עם זאת, לא קיימת כרגע המלצה עקרונית שונה מזו הקיימת לגבי שאר אזורי הארץ. הפעולה המומלצת הבעיה הקלינית האם לקחת תרבית בשלב זה מומלץ על לקיחת תרבית מהנרתיק ואח"כ מהחלחולת, באותו מטוש, ל- GBS בכל אשה בשבוע בנשים בהריון בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, או כאשר בלידה קודמת התינוק חלה ב-.GBS בהריון? האם לקחת תרבית אין אינדיקציה ללקיחת תרביות בכל לידה. מומלץ לקחת תרביות במצבים הבאים: בשעת הלידה? 1. תחילת לידה או פקיעת קרומים לפני שבוע 37 להריון. 2. ירידת מים שעות ומעלה לפני הלידה. 3. הופעת חום בזמן הלידה, מסיבה לא ידועה. לאור הרגישות הנמוכה של המבחנים המהירים latex) ו- (ELISA אין אנו ממליצים עליהם. האם לתת אנטיביוטיקה לא מומלץ על מתן אנטיביוטיקה במצב זה בגלל מספר סיבות: לאישה בהריון שנמצאה אחוזי ההצלחה משתנים אך אינם גבוהים; גם אם תרבית חוזרת שלילית ל- GBS לא נשלל מצב של נשאות, מכיוון שנשאות יכולה להופיע לסירוגין; קיימת אפשרות כנשאית?GBS של תוצאה ;false negative וכמו-כן, תיתכן הדבקה חוזרת ספונטנית או ע"י בן זוג. האם לתת אנטיביוטיקה כן. בשעת הלידה לכל אשה הידועה כנשאית?GBS אם לא נבדקה נשאות 1. תרבית שתן בהריון הייתה חיובית ל-.GBS בזמן ההריון, במי עוד 2. תינוק בלידה קודמת סבל מזיהום עם.GBS 3. פקיעת קרומים מעל 18 שעות. מומלץ לטפל? 4. לידה מוקדמת עד שבוע חום בלידה <.38 C באינדיקציה 5, או בכל במקרה אחר של חשד לכוריואמניוניטיס, מרחיבים את הטיפול כך שיכלול גם חיידקים גרם-שליליים ואנאארוביים:.Augmentin 1 gm x 3 + Gentamicin 5 mg/kg x 1 (ראה פירוט בפרק: "הטיפול בזיהומים באגן של נשים") איזו אנטיביוטיקה לתת IV Penicillin G 5 million units העמסה, אח"כ 2.5 million units כל 4 שעות אם יש אינדיקציה עד תום הלידה, לפרופילקסיס ל- GBS? או IV Ampicillin 2 gm העמסה, ואח"כ IV Ampicillin 1-2 gm כל 6 שעות עד תום הלידה. במקרה של רגישות יתר לפניצילין מסוג נדחה (כגון פריחה): IV Cefazolin 2 gm העמסה, אח"כ 1 gm כל 8 שעות עד תום הלידה. במקרה של אנאפילקסיס לפניצילין: IV Clindamycin 900 mg כל 8 שעות עד תום הלידה, או IV Erythromycin 500 mg כל 6 שעות עד תום הלידה. במקרה של עמידות ידועה של החיידק ל- :Erythromycin /Clindamycin Vancomycin 1gm כל 12 שעות עד תום הלידה. 103

113 המחלה בדיקות מיידיות של הקורבן לביצוע בחדר מיון מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס בדיקות ביקורת לאחר (שבועות 12 בדיקות טיפול מונע מיידיות אצל התוקף (אם קיים) אמבולטורי) לא לא כן כן VDRL עגבת (Syphilis) אם לא חוסן בעבר: מנה HbsAg כן כן צהבת מסוג B ראשונה של חיסון פעיל לשריר הדלטואיד + HbsAb (Hepatitis B) המשך סדרת החיסונים Hb core Ab אצל הרופא המטפל לא קיים לא קיים כן כן HCV antibodies צהבת מסוג C (Hepatitis C) כן * HIV בדיקת חוץ בהדסה כן לפי שיקול דעת לגבי סכנת נשאות HIV אצל התוקף יש להתייעץ עם כונן מחלות זיהומיות! טיפול מונע במקרים מיוחדים / טיפול חלופי אם ידוע שהתוקף נשא: תוספת של IM Hepatitis B Immune Globulin, 0.06 cc/kg Combivir (Zidovudine 300mg + Lamivudine 150 mg) 1 tab x 2/day לספק לחולה ל- 72 שעות. לפי החלטת היועץ למחלות זיהומיות, לפי מידת הסיכון, לשקול תוספת: Kaletra (Lopinavir 200mg + Ritonavir 50mg) 2 tab x 2/day 2.0 גרם PO Azithromycin חד-פעמי 1.0 גרם PO Azithromycin זיבה (Gonorrhea) כלמידיה טרכומטיס טריכומונס וגינליס נגיף הרפס סימפלקס, וגינוזיס חיידקי ונגיף פפילומה חד-פעמי חד-פעמי: בנות : במקרה לא כן IM Ceftriaxone 125 חדירה בנים: סימני זיהום mg מקומי משטח מהאזור המעורב לצביעה ישירה ולתרביות PO Doxycycline 100 בנות : במקרה לא כן חדירה mg בנים: סימני זיהום פעמיים ביום למשך שבוע מקומי בילדים: חד-פעמי משטח מהאיזור PO Azithromycin 20 המעורב לצביעה mg/kg (max. 1 gr) ישירה ולתרביות חד-פעמי 2.0 גרם בנות : במקרה לא כן PO Metronidazole חדירה בנים: סימני זיהום בילדים: 15 מ"ג לק"ג מקומי משטח מהאיזור המעורב לצביעה ישירה ולתרביות רק כאשר יש מומלץ להתייעץ סימנים וסימפטומים * עקב חשיבות התוצאה המהירה, ניתן לבצע בשעות העבודה בדיקה מהירה בשערי צדק עם אימות בהדסה. הערות: בכל מקרה של נפגע/ת אונס מומלץ להתייעץ עם כונן מחלות זיהומיות. 1. הטבלה היא תמצית נוהל מפורט הקיים בחדר מיון מבוגרים, חדר מיון ילדים ומחלקת נשים. יש לעיין בו בכל מקרה של ספק. 2. הטיפול המונע ל- HIV ינוהל ע"י צוות היחידה למחלות זיהומיות. אם הוחלט על טיפול, תשוחרר הנפגעת לאחר הטיפול הראשוני בביה"ח, עם מרשם לטיפול שעליו 3. הומלץ למשך 28 יום. על המרשם יש לציין "בתיאום עם צוות מרפאת ה- AIDS של הדסה", וכן יש להפנות את החולה להמשך מעקב בהדסה. במכתב השחרור יש להמליץ על ספירת דם ובדיקת תפקודי כבד לאחר שבועיים ו- 4 שבועות מתחילת הטיפול, וכן על סרולוגיה ל- HIV לאחר 6-8 שבועות

114 מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות כללי: 1. המידע אינו בא להחליף את הכתוב בספרים או להוסיף עליו. 2. בכל מקרה של צורך בהבהרה יש לעיין בספר המתאים. 3. תיקוני המינון בפגיעה כלייתית מבוססים על הערכת פינוי הקריאטינין, על פי נוסחת :Cockcroft-Gault (140 - age) x Ideal Body Weight* (kg) Creatinine Clearance** = Serum Creatinine (mg/dl) x 72 * משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה. ** לנשים יש להכפיל את התוצאה ב עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי.MDRD חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו: מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי : cm) ht (cm) = (2.392 x tibia לגבר: cm) ht (cm) = (2.533 x tibia לאישה: => מעל גיל 30, יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה. מחשב בית החולים מתוכנת לבצע עבורכם חישוב זה בכפתור הימני התחתון בתוכנת בקשת האנטיביוטיקות המוגבלות. המחשב מכניס בעצמו את הגיל, המין והקריאטינין האחרון. הערות: 1. לתרופות הבאות אין צורך לבצע תיקון מינון בפגיעה כלייתית: amphotericin B, azithromycin, caspofungin, ceftriaxone, chloramphenicol, clindamycin, cloxacillin, doxycycline, fusidic acid, itraconazole, linezolid, minocycline, moxifloxacin, nafcillin, oxacillin, pyrimethamine, tigecycline, voriconazole. 2. לאמינוגליקוזידים - ראה פרק.II 3. לקוליסטין ראה פרק.II ציטוטים מהספרות: 1. Mandell 7 th ed., 2010, p Sanford 39 th ed., 2009, p Clin Infect Dis 2005; 41: Wurtz R et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997; 25: Trotman RL et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005;41:

115 ב/ מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות (המשך) התיקון באי ספיקת כליות מינון במבוגר עם כליות שיטת תקינות תיקון זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD ריא האנטיביוטיקה antimicrobials acyclovir IV 2.5 / mg/kg q8h amoxicillin PO ampicillin IV ampicillin/ sulbactam (unasyn) amphotericin B IV amoxicillin/ clavulanate/ augmentin 1 / mg q8h 1 / mg-2gm q6h 1 / gr q6-8h 24 / unchanged mg/kg/d 1.2 / mg q8h Glomerulo-Filtration Rate > <10 תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) המינון מינון מרווח מרווח מרווח מרווח 5-12 mg/kg q8h q8h q6h 3gr q6-8h 5-12 mg/kg q12-24h q8-12h q6-12h 1.5-3gr q8-12h 2.5mg/kg q24h q24h q12-24h 1.5-3gr q24h H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR < 10 qd H: 1 dose AD P: 250mg q12h H: 3gm AD (?) P: 3gm qd (?) מרווח q24h q24h q24-48h H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd מרווח q8h q12h q12-24h H: P: add 250mg AD cefepime 2.2 / 18 q12h 1-2gm מינון מרווח 1-2 gm q12h 1-2 gr q12-24h 1 gr q24h H: 1gm AD P: 0.5-1gm qd cefuroxime IV 1.2 / gm q8h מרווח q8h q8-12h q24h H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd ceftazidime IV 1.2 / gm q8h מרווח q8-12h q24-48h q48h H: 1 gm AD P: 0.5gm q24h cefazolin IV 1.9 / gm q8h מרווח q8h q12h q24-48h H: gm AD P: 0.5gm q12h ciprofloxacin PO 4 / mg q12h מינון 100% 50-75% 50% H: 250mg q12h P: 250mg q8h clarithromycin 5-7 / gm q12h מינון 100% 75% 50-75% H: dose AD P: none cotrimoxazole: trimethop. sulfamethox / / mg q12h 800mg q12h מרווח מרווח q6-12h q6-12h q24h q24h avoid avoid For both: H: 4-5mg/kg AD P: 160/800mg erythromycin PO 1.4 / gr q6h ertapenem IV 4 / 14 q24h 1-2 gr מינון מרווח q48h מינון 100% 100% 50-75% H, P: none (ototoxicity in ESRD) q24h 0.5-2gr 0.5gr H: 0.15gr AD q24h q24h qd = once daily; q8h = every 8 hours; q12h = every 12 hours; q24h = every 24 hours; q1w = once a week; AD = after dialysis; ESRD = end stage renal disease. 106

116 בר/ מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות (המשך) התיקון באי ספיקת כליות שיטת תי המינקון ון מינון מינון במבוגר עם כליות תקינות זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD יא האנטיביוטיקה antimicrobial fluconazole PO/IV 37 / mg qd imipenem 1 / 4 q6h 0.5gm מינון מרווח meropenem 1 /? q8h 1gm מינון מרווח metronidazole 6-14 / mg/kg מינון 500mg q6-8h ofloxacin PO 4-8 / mg מרווח q12h penicillin G IV 0.5 / milU q4-6h piperacillin IV / g q4-6h piperacillin/ 1.1 / gm q8h tazobactam or (tazocin) q6h Ticarcillin/ Clavulanate (timentin) / gm q6h-8h Glomerulo-Filtration Rate > <10 תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H) 100% 50% 50% H: 200mg AD P: dose for GFR< mg 125- H: 250mg AD 500mg q6-12h 250mg P: 250 mg qd q6-8h q12h 1 gr 1gr 0.5 gr H: 500mg AD q8h q12h q24h P: 500mg 100% 100% 50% H: 1 dose AD P: 1 dose qd 200mg q12h 200mg q12h 200mg q24h H: 100mg q24h P:? מינון 100% 75% 20-50% H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR<10 qd מרווח q4-6h q8h q12h H: 2g q8h מינון מרווח מינון מרווח מינון qd rifampin / mg tetracycline PO 6-10 / mg qd vancomycin IV 6 / mg q6h or 1gm q12h 4.5gm q8h 3.2gm q6h-8h 600 mg qd 2.25gm q6h 1.6gm q6h mg qd 2.25gm q8h 1.6gm q12h mg qd H: 1 dose for GFR< gAD P: 1 dose for GFR<10 qd H: 1 dose AD P: 3.2gm q12h H: none P: 1 dose for GFR<10 qd q8-12h q12-24h q24h H/P: none מרווח מרווח מינון 1gm q12h 1gm q1-4d 1gm q4-7d H/P: by levels qd = once daily; q4-6h=every 4-6 hours; q8h = every 8 hours; q12h = every 12 hours; q24h = every 24 hours; q1w = once a week; AD = after dialysis; ESRD = end stage renal disease. 107

117 מינוני Carbapenems Creatinine Clearance (in ml/min) Meropenem Ertapenem Imipenemcilastatin > mg x 4 * 1 gm x mg x 4 * mg x 3 1 gm x mg x mg x mg x 1 ** 250 mg x 3 < mg x mg x mg x 2 בזיהומים קשים: 1 gm x 3 בפינוי קריאטינין < 30 סמ"ק/דקה: 1 gm x 1 ובפינוי קריאטינין > 30 סמ"ק/דקה: 500 mg x 1 * ** מינוני Imipenem-cilastatin מבוססים על משקל הגוף ופינוי קריאטינין mg q12hr 250mg q12hr 250mg q12hr 250mg q12hr 125mg q12hr פינוי קריאטינין (סמ"ק/דקה) mg q6hr 500mg q8hr 250mg q8hr 250mg q6hr 250mg q8hr 250mg q6hr 250mg q12hr 250mg q8hr 125mg q8hr 125mg q6hr > mg q6hr 500mg q8hr 250mg q6hr 250mg q6hr 250mg q8hr משקל גוף (ק"ג) > המינון הרגיל של אימיפנם למבוגר עם תפקוד כלייתי תקין ומשקל < 70 ק"ג הינו.500mg X 4 אין לתת אימיפנם למבוגר עם פינוי קריאטינין משוער > 5 סמ"ק/דקה אלא אם כן מתוכננת התחלת המודיאליזה תוך 48 שעות. מינון אימיפנם לחולים עם פינוי קריאטינין משוער > 5 סמ"ק/דקה המטופלים בהמודיאליזה הוא עפ"י הטור לפינוי קריאטינין של 6-20 סמ"ק/דקה. אין מידע מספיק על מינון אימיפנם לחולים המטופלים בדיאליזה פריטוניאלית. References: 1. Micromedix. 2. Sanford guide, 39 th ed. 2009, p Mandell. 7 th ed. 2010, p Hellinger WC et al. Mayo Clinic Proc 1999; 74: Kuti JL et al. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60:

118 מינוני אנטיביוטיקה בילדים בטבלה הבאה מובאים המינונים של אנטיביוטיקות שכיחות לילדים. יש להדגיש כי הטבלה נכתבה כהנחיה כללית, אך במקרים רבים ישנים שיקולים נוספים העשויים להשפיע על המינון או מרווחי הזמן של התכשיר המדובר. שיקולים אלו כוללים גורמים כמו גיל הילד, חומרת מחלתו, מעורבות מערכת העצבים המרכזית, אי ספיקת כליות או מערכות אחרות, ועוד. לכן, טבלה זו באה להיות לעזר לרופא המטפל, אך אין לראות בה תחליף לשיקול הקליני או לספרי העזר המפורטים יותר. בכל מקרה של התלבטות, מומלץ להתייעץ. במקרה של אי ספיקה כלייתית, נא לבדוק מינון בפרק המתאים. 1. Nelson JD, Bradley JS, eds. Nelson s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. 15 th ed. Lippincott Williams & Wilkins, "Red Book", AAP. מינון mg/kg/day שם גנרי אופן מתן מרווח (שעות) הערות מינון מקסימלי ביממה 750 מ"ג 3 x 800 מ"ג 5 x 1 גרם 500 מ"ג 3 x 500 מ"ג 3 x או 875 מ"ג 2x 12 גרם 4.5 גרם 3 x 500 מ"ג 1 x 8 גרם 70 מ"ג 2 גרם 3 x 2-4 גרם 400 מ"ג 1 גרם 4-6 גרם משחה 5% IV PO IV במתן IV דרושה הידרציה טובה. ראה פרוטוקול למתן חד-יומית. מנינגיטיס: 200. רק באישור המנכ"ל. לא מאושר מתחת לגיל שנה. מינון לדיזנטריה ר' עמ' לא קיים בשערי צדק. ביום הראשון 70 מ"ג ל- ואח "כ 50 מ"ג ל- m 2 רק באישור המנכ "ל. לא קיים בארץ. לא קיים בשערי צדק. לא מאושר בילדים. מנינגיטיס: מנה m ראה הערות PO IV PO IV IV IV IV IV, PO IV IV IV IV PO IM/IV IV Acyclovir Amikacin Amoxicillin Amoxycillin- Clavulanate Ampicillin Amphotericin B Amphotericin Liposomal Ampicillinsulbactam (Unasyn) Azithromycin Aztreonam Caspofungin Cefazolin Cefepime Cefixime Cefonicid Cefotaxime 109

119 מינוני אנטיביוטיקה בילדים ה ) משך) מינון mg/kg/day שם גנרי אופן מתן מרווח ש( עות) הערות מינון מקסימלי ביממה (עפ"י הספרות) 2 גרם 3 x 2 גרם 1 x 750-1,500 מ"ג 3 x 500 מ"ג 2 x 1 גרם 3 x 1 גרם 3 x 400 מ"ג 2 x 750 מ"ג 2 x 500 מ"ג 2 x 900 מ"ג 3 x 4 גרם 12 גרם 2,000,000 יחידות 3 x 100 מ"ג 2 x 1 גרם 1 x 500 מ"ג 4 x 400 מ"ג 1 x 300 מ"ג 100 מ"ג 2 x 200 מ"ג 2 x 6 גרם. 200 מ"ג 2 x ל ואז ימים, מ"ג 1.2 גרם 100 מ"ג מחולק ל- 3 מנות. מנינגיטיס: 100. אין לתת ליילודים. לגבי קינילונים בילדים : בסוף הערות ראה הטבלה. מחולק ל- 3 מנות. ביום הראשון מינון כפול. לא בגיל > 8. תפקודי מעקב מחייב כבד. לא קיים בארץ. בטיפול פומי-חשיבות רבה לסביבה חומצית למשך תקופת,induction אח"כ ירידה למינון אחזקה 5 מ"ג/ק"ג כל 1-2 יום. ראה פרוטוקול למנה חד- יומית. אין ניסיון בילדים ,000-50,000 units/kg/day ראה הערות חד פעמי עד גיל מ"ג. מעל גיל מ"ג. מנה חוזרת אחרי 7-10 ימים. 100 IV IM/IV IV PO PO PO, IV IV PO PO PO, IV PO IV IV PO IV PO IV PO, IV PO, IV PO PO, IV PO IV IM, IV IV PO PO, IV PO Ceftazidime Ceftriaxone Cefuroxime Cefuroxime axetil Cephalexin Chloramphenicol Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Cloxacillin Colistin Doxycycline Ertapenem Erythromycin Fluconazole Flucytosine Isoniazid Itraconazole Ketoconazole Ganciclovir Gentamicin Imipenem Ketoconazole (Nizoral) Linezolid Mebendazole (Vermox) 110

120 ה ) מ( מינוני אנטיביוטיקה בילדים משך) מינון mg/kg/day שם גנרי מרווח ש( עות) הערות מנינגיטיס: 120. מינון מקסימלי ביממה (עפ"י הספרות) 4-6 גרם 750 מ"ג 3 x 5 גרם 3 x 1 גרם 4 x 100 מ"ג 4 x לא קיים בשערי צדק. עד משקל של 27 ק"ג 600 אלף יחידות במנה חד-פעמית. במשקל מעל 27 ק"ג 1.2 מיליון יחידות במנה חד- פעמית מנה אחת ראה הערות יח' ף אל יח' ף אל תלוי בחומרת המחלה. בפרינגיטיס ע"י Strep group 50mg/kg/d A במנה חד יומית 4.8 מיליון יח' 24 מיליון יח' 2 גרם גרם 4.5 גרם 3 x 300 מ"ג 600 מ"ג 300 מ"ג 2 x 500 מ"ג 4 x תלוי בחומרת המחלה. אין להשתמש בנשים הרות או בגיל >.8 ל- מנה מקס' : 4 x 3.2 gr כדור פורטה 2 x ( ) גרם 2 x 50 mg/kg/d במנה חד יומית PCP 20 מ"ג של TMP חולק ל- 4) pip Ticar של TMP 40 אופן מתן IV PO, IV IV PO PO IM IM IV PO PO IV IV PO PO PO VI PO IV IV PO IV IV PO Meropenem Metronidazole Mezlocillin Nalidixic acid Nitrofurantoin Penicillin G benzathine Penicillin G procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Pentamidine Piperacillin Piperacillin- Tazobactam Pyrazinamide Rifampin Roxythromycin Synercid Tetracycline Ticarcillin- Clavulanate Tobramycin Trimethoprim- Sulfamethoxazole Vancomycin Vancomycin 111

121 מינון mg/kg/d ay שם גנרי אופן מתן מ"ג בכל משקל מרווח ש( עות) הערות אין ספרות מתחת לגיל שנתיים מינון מקסימלי ביממה (עפ"י הספרות) IV PO Voriconazole שימוש בקווינולונים בילדים נכתב ע"י ד"ר משכית בר-מאיר רקע: למרות השימוש ההולך וגובר בקווינולונים בקרב חולים מבוגרים, השימוש בתרופות אלה לא אושר בילדים בשל החשש מפגיעה בסחוס הפרקי. בחיות מעבדה צעירות מתן ציפרופלוקסצין גרם לנזק קבוע בסחוסי הפרקים. לעומת זאת, הנסיון הקליני באלפי ילדים לא הדגים ארתרופתיה או הפרעה b, a בגדילה. בשל הטווח האנטי מיקרוביאלי הרחב של קווינולונים, שימוש לא מבוקר בהם בילדים עלול לגרום להתפתחות חיידקים עמידים לפלורוקווינולונים (בייחוד פנאומוקוקים). מהסיבות הללו יש להשתמש בקווינולונים בילדים רק במצבים מיוחדים, בהם יש לתרופות אלה יתרון ברור על פני החלופות ) לדוגמא: זיהומים מסכני חיים או קשים לטיפול, חוסר יכולת להשתמש בתרופות אחרות בגלל אלרגיה, תופעות לוואי או עמידויות). טיפול טופיקלי ("ciloxan") מותר תמיד ואין הגבלות לגביו בילדים. יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לפני תחילת השימוש. דוגמאות לשימושים פוטנציאליים בקווינולונים בילדים : זיהומים ב- aeruginosa(pa).pseudomonas לדוגמא: חולי סיסטיק פיברוזיס עם התלקחות ריאתית ) יש לבדוק את רגישות החיידק לציפרופלוקסצין, שכן התפתחות עמידות לטיפול בחולים אלה שכיחה); זיהומים על ידי PA בדרכי השתן; Otitis externa או Otitis media כרונית ע"י PA שנכשלה בטיפול טופיקלי ומצריכה טיפול סיסטמי; Osteochondritis בכף הרגל לאחר פצע חדירה דרך הנעל. דלקת אוזן חריפה אשר לא הגיבה לטיפול מקובל, או בחולים עם אלרגיה לתרופות בטא-לקטמיות אשר נכשלו בטיפול במקרולידים. זיהומים בחיידקים גרם שליליים עמידים. שלשול חיידקי (דזינטריה). בילדים שטופלו בקווינולונים נצפו יותר תופעות לוואי מוסקולוסקלטליות (חולפות ולא קשות). יש להדריך את ההורים לדווח לרופא במקרה של כאבי פרקים, אודם או נפיחות פרקים המופיעות תוך כדי שימוש בתרופה. מינון מומלץ של ציפרופלוקסצין בילדים : mg/kg/day PO מחולק לשתי מנות, מקסימום 1 גרם ליום; IV mg/kg/day מקסימום 800 מ"ג ליום. a Burkhardt JE et.al. Quinolone arthropathy in animals versus children. Clin Infect Dis. 1997; 25: b Chalumeau M et.al. Fluoroquinolone safety in pediatric patients: a prospective, multicenter, comparative cohort study in France. Pediatrics. 2003; 111 (6 Pt 1):e

122 אנטיביוטיקה בהריון והנקה - מבוא כללי: השימוש באנטיביוטיקה בהריון ובהנקה הוא לעיתים בעייתי ביותר, ודורש התלבטות קשה טרם ההחלטה. הטבלה הבאה מעובדת על פי מספר מקורות, אך כמו כל טבלה, דורשת במצבים שונים שיקול דעת נוסף. המקורות לטבלה הם: Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ, eds. Drugs in pregnancy and lactation, 7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, USA, * סיווג ה- FDA לשימוש באנטיביוטיקה בהריון: ניסויים באיכות טובה בנשים הרות; אין סיכון. בניסויים בבעלי חיים אין נזק, אך ניסויים בבני אדם אינם באיכות מספקת, או רעילות בניסויים בבעלי חיים אך ללא סיכון בניסויים בבני אדם. ניסויים בבעלי חיים מראים רעילות, ניסויים בבני אדם לא באיכות מספקת, אך לעיתים התועלת מהשימוש בתרופה עולה על הרעילות האפשרית. עדות לרעילות בבני אדם, במצבים מיוחדים ייתכן שהתועלת עולה על הנזק. בכל מקרה שנשקל השימוש בתרופה זו בהריון, מומלץ קודם להתייעץ! מומים מולדים ביילוד בבני אדם; הנזק האפשרי עולה על התועלת. - A - B - C - D - X ניתן בהחלט להשתמש באנטיביוטיקה מקבוצת A או B, יש להימנע בכל מחיר מלהשתמש בקבוצה X. לגבי קבוצת C או D ר, צוי להתייעץ. הערה: סיווג ה- FDA של התרופות השונות שלהלן הינו בהתאם למקורות המצוטטים לעיל, הנחשבים כבדי-משקל. המחברים מודעים לכך, כי לחלק מהתרופות ניתן למצוא לעיתים סיווג שונה בספרי יען נוספים. 113

123 אנטיביוטיקה בהריון והנקה (המשך) קבוצה / תת קבוצה אנטיביוטיקה מתן בהריון, סיווג ה- * FDA מתן בעת הנקה תכשירים אנטיבקטריאליים B amoxicillin, ampicillin, cloxacillin, mezlocillin, oxacillin penicillin G, penicillin Vk, piperacillin, ticarcillin פניצילינים כן B amoxicillin-clavulanate piperacillin-tazobactam ticarcillin-clavulanate פניצילין + מעכבי בטא לקטמז כן B cefaclor, cefazolin, cefepime, cefixime, cefonicid, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, cefuroxime, cephalexin, cephalothin, צפלוספורינים כן B C B ertapenem imipenem meropenem קרבפנמים כן כן כן B aztreonam מונובקטמ םי כן כן כן כן כן D D D D amikacin gentamicin streptomycin tobramycin אמינוגליקוזידים ** B B C erythromycin azithromycin clarithromycin מקרולידים כן כן כן לפירוט סיווג ה- FDA ר, אה מבוא לעיל. ניתן להשתמש באמינוגליקוזידים באופן אמפירי ולטווח מוגבל (במנות מפוצלות), אך במקרה של טיפול ממושך מומלץ לעבור לתכשיר חלופי עפ"י רגישות. * ** 114

124 אנטיביוטיקה בהריון והנקה ה ) משך) קבוצה / תת קבוצה תכשירים אנטיבקטריאליים - המשך פלורוקינולונים שונות תכשירים אנטי מיקובקטריאליים אנטיביוטיקה מתן בהריון, סיווג ה- FDA * C C C B C D B C B D C 115 ciprofloxacin gatifloxacin levofloxacin moxifloxacin ofloxacin, sparfloxacin nalidixic acid chloramphenicol ** clindamycin colistin doxycycline fosfomycin linezolid metronidazole minocycline neomycin nitrofurantoin polymyxin B sulfonamides *** אין נתונים B C B D C B C B C C B C D synercid tetracycline trimethoprim vancomycin dapsone ethambutol isoniazid pyrazinamide fifabutin rifampin streptomycin * ** *** מתן בעת הנקה כן כן; אך אם לתינוק G6PD לא. לא רצוי כן אין נתונים כן אין נתונים לא לא רצוי לא כן כן אין נתונים כן; אך לא רצוי בתינוק פג, עם צהבת, מחלה קשה, חסר G6DP לא רצוי כן כן כן לא כן כן כן לא רצוי כן כן לפירוט סיווג ה- FDA ר, אה מבוא לעיל. השימוש בתכשיר בסוף ההריון יכול לגרום ל- syndrome","gray baby ולכן יש הממליצים שלא להשתמש בו כלל בהריון. מומלץ להימנע בשליש הראשון ובחודש האחרון של ההריון.

125 אנטיביוטיקה בהריון והנקה (המשך) מתן בהריון, סיווג ה- FDA * B C C B C C C X C B C C B C B C ** C C C C C B D C C C B C B C C C C C C B C C X אנטיביוטיקה acyclovir amantadine cidofovir famcyclovir foscarnet ganciclovir oseltamivir ribavirin rimantadine valacyclovir valganciclovir zidovudin (AZT) zanamivir amphothericin B caspofungin clotrimazole fluconazole flucytocine (5FC) griseofluvin itraconazole ketoconazole nystatin terbinafine voriconazole albendazole ivermectin mebendazole metronidazole pentamidine praziquantel pyrantel pamoate pyrimethamine chloroquine dapsone mefloquine primaquine proguanil pyrimethamine quinidine quinine קבוצה / תת קבוצה תכשירים אנטי ויראליים תכשירים אנטי פטרייתיים תכשירים אנטי פרזיטריים תכשירים אנטי מלריה מתן בעת הנקה כן לא לא לא לא לא כן רצוי שלא לא כן לא הנקה אסורה בחולת HIV אין נתונים כן כן כן לא לא לא כן כן לא לא כן כן כן לא רצוי אין נתונים לא רצוי כן כן כן כן כן כן כן כן כן כן 116 לפירוט סיווג ה- FDA ר, אה מבוא לעיל. הוריית נגד בשליש הראשון. * **

126 אינטראקציה בין מזון לאנטיביוטיקה הוכן ע"י הרוקחים אסטל בוקטמן ויוסף לוי כללי: השיטה הנפוצה ביותר לנטילת תרופות היא במתן פומי. רוב התרופות הנלקחות במתן פומי נספגות לזרם הדם דרך דפנות המעי. מהירות הספיגה וכמות התרופה הפעילה הזמינה לשימוש תלויות בגורמים רבים, אחד מהם הוא מועד נטילת התרופה יחסית לאכילת מזון. תרופות מסוימות יש ליטול על קיבה ריקה (בדרך כלל שעה לפני האוכל או שעתיים לאחר האוכל), כדי שספיגתן תהיה קלה ומהירה יותר. מאידך, תרופות אחרות יש לקחת יחד עם האוכל. לעיתים, יש להקפיד לא לקחת את התרופה עם מזון/משקה מסוים, כגון: חלב, מיץ אשכוליות. מומלץ מאד להימנע משתיית אלכוהול בעת נטילת תרופות. השפעת אכילת מזון על ספיגת תרופות: פינוי תרופות מקיבה ריקה מהיר יותר מאשר מקיבה מלאה. בעת צום מתקיים דפוס תנועתיות של הקיבה המכונה (MMC) Migration Motor Complex הפועל כדלקמן: דקות של רגיעה, לאחר מכן דקות של התכווצויות בלתי סדירות, ואז גל התכווצויות חזקות וסדירות במשך 5-20 דקות, המכונה.House Keeper Wave רגע נטילת התרופה ביחס לגל ישפיע על ה- Tmax וה-.Cmax במצב שובע, לעומת זאת, מתקיימת תנועתיות סדירה ושקטה של 4-5 התכווצויות לדקה, בה דוחפים גלים פריסטלטיים את התרופה לכיוון ה- Pyloric sphincter והודפים אותה בחזרה לתוך הקיבה. כתוצאה מכך, מואטת דליפת המולקולה הפעילה (שהתמוססה בנוזלי הקיבה) למעי הדק (אתר ספיגת רוב התרופות), ומשך השהייה שלה במערכת העיכול ארוך יותר. נטילת תרופות מסוימות יחד עם מזון מצמצמת את גירוי הקיבה (סטרואידים,.(NSAID יציבות: הפעילות האנזימטית וחומציות הקיבה, המתגברות כתוצאה מאכילת מזון, עלולות לפרק קשרים במולקולות התרופה הנלקחת בו-זמנית עם מזון. מרכיבי מזון: שומנים ופחמימות עלולים לגרום להשהיית תרופה במערכת העיכול. מאידך, ישנן תרופות הנספגות טוב יותר כשניטלות עם מזון שומני.(Griseofulvin) יצירת קומפלקסים: מספר תרופות יוצרות קומפלקסים בלתי מסיסים עם יוני הסידן שבמזון, למשל בחלב. פרמקוקינטיקה: נטילת תרופות יחד עם מזון מאטה לעיתים את קצב הספיגה (ירידה ב- Cmax וב-,(Tmax ללא שינוי בסה"כ ספיגת התרופה.(AUC) 117

127 טבלת אינטראקציה בין מזון לאנטיביוטיקה 1 שם התרופה בנפרד 2 מהאוכל עם/אחרי 3 האוכל ללא תלות באוכל הערות מלווה בשתיית נוזלים מרובה. מלווה בשתיית נוזלים. אחרי האוכל עם שתייה מרובה. טבליות לפני האוכל, סירופ ללא תלות בזמן האוכל. מלווה בתזונה שומנית. בבוקר על קיבה ריקה + ויטמין B6. קפסולה עם האוכל. תמיסה בנפרד מהאוכל. יש להימנע משתיית חלב. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Acyclovir Amoxicillin Amoxicillinclavulanate Cefalexin Cefuroxime Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Cloxacillin Cotrimoxazole Doxycycline Erythromycin Fluconazole Fusidic acid Griseofulvin Isoniazid Itraconazole Metronidazole Nalidixic acid Nitrofurantoin Penicillin V Pyrazinamide Rifampicin Roxithromycin Tetracycline אנטיביוטיקה יש ליטול בשעות קבועות במשך היממה (ברווחי זמן קבועים). בנפרד מהאוכל: שעה לפני האוכל או שעתיים אחרי האוכל. אחרי האוכל: מייד אחרי האוכל

128 נוהל וחיסונים ובדיקות רפואיות לעובד חדש בשערי צדק עפ"י הוראות משרד הבריאות Hepatitis B Virus (HBV) כל עובד חדש החשוף באופן פוטנציאלי בתוקף תפקידו העתידי לדם/הפרשות חולים, חייב לקבל חיסון ל- HBV בזמן אפס, כעבור חודש וכעבור 5 חודשים נוספים (ראה נוהל חיסון ל-.(HBV החיסונים יינתנו במרפאת פרסונל. א בהתאם לנ"ל, כל עובד חדש יופנה ע"י האגף משאבי אנוש טרם קליטתו לעבודה בבית החולים לאחות האפידמיולוגית, אשר תבדוק את הצורך בקבלת חיסונים ל-.HBV האחות האפידמיולוגית תמסור לידי העובד החדש טופס דרישה לקבלת חיסון ותפנה אותו למרפאת פרסונל לשם קבלת החיסונים הדרושים או השלמתם. טופס קבלת החיסון הראשון ימולא ע"י מרפאת הפרסונל, והעובד יחזיר את הטופס החתום לאחות האפידמיולוגית. האחות האפידמיולוגית תאשר קבלת החיסון על גבי הטופס ותחזיר הטופס לידי העובד, אשר ימסור אותו לאגף משאבי אנוש. האחריות לפנייה לאחות האפידמיולוגית, למרפאת פרסונל ולאגף משאבי אנוש כאמור לעיל היא על העובד. ב..1 שחפת על כל עובד חדש לפנות טרם קליטתו לעבודה בבית החולים למרפאה התעסוקתית ולעבור שם בדיקת PPD (מבחן מנטו (Mantoux וצילום חזה. תיעוד בדיקות השחפת יימסר לידי העובד החדש במרפאה התעסוקתית, ועל העובד למסור אותו לאגף משאבי אנוש..2 עד למסירת התיעוד מהמרפאה התעסוקתית לאגף משאבי אנוש ואישור האחות האפידמיולוגית לאגף משאבי אנוש על קבלת החיסון, לא יאושר לעובד להתחיל עבודתו בבית החולים. 119

129 נוהל טיפול בפרסונל הנדקר או נחשף לדם במקרה של חשיפה לדם ע"י דקירת מחט או חפץ חד אחר מזוהם בדם, יש לרחוץ ידיים במים וסבון באופן יסודי ולחטא את המקום ב-.Alcoxidine אין ללחוץ על מקום הדקירה. במקרה של חשיפת העיניים או ריריות הפה והאף, יש לשטוף במים לא חמים. מייד לאחר מכן יש לגשת לאחות פרסונל. לאחר שעות העבודה הרגילות יש לפנות לחדר מיון, שם ייפתח תיק ותילקחנה בדיקות. העובד יתודרך לפנות לאחות פרסונל תוך שעות להשלמת בדיקות, טיפול, מעקב ותיעוד. הבדיקות שתילקחנה מהעובד (שתי מבחנות צהובות) :.anti HBsAg anti HBcAg HIV HCV הבדיקות שתילקחנה מהחולה (שתי מבחנות צהובות) :.HbsAg HCV מהירה) HIV חוץ, ובדיקת (בדיקת HIV בעת צורך במתן HBIG או טיפול ל- HIV, יש להתייעץ עם רופא היחידה למחלות זיהומיות. HBIG יינתן בחדר מיון בלבד, לאחר פתיחת תיק מיון עם תיעוד מלא. רישום : האירוע, תוצאות הבדיקות והטיפול שניתן בכל מקרה יתועדו בטופס המתאים, ממנו יתויק בתיק הרפואי של העובד. שהעתק 120

130 נוהל לקיחת דם כללי נוהל זה בא לפרט את עקרונות לקיחת הדם מווריד/עורק של חולה בתנאים האספטיים והבטיחותיים ביותר. עקרונות 1. לפני לקיחת דם יש לחטא ידיים בתכשיר אלכוהולי/לרחוץ ידיים במים ו-.septal scrub יש ללבוש כפפות חד-פעמיות, נקיות ולא סטריליות. יש לחטא את העור לפני לקיחת הדם בספוגית סטרילית ספוגה ב- Alcoxidine או ב- sterets (גזה ספוגה ב- Alcoxidine סטרילית וסגורה)..2.3 יש להשתמש ב- Vacotainer בלבד ללקיחת דם ולא במזרק ומבחנה, הידקרות בעת החדרת המחט למבחנות לשם הזלפת הדם. זאת על מנת למנוע.4 בתום הפעולה יש להשליך את ה- Vacotainer עם המחט ישירות למיכל הצהוב הייעודי. מודגש שאין להשאיר את המחט על מיטת החולה או בכל מקום אחר, ואין להחזיר את המחט לנדן (הכיסוי) למחט. אין לשבור או לעקם את המחט, ואין לפרק את המחט מה.Vacotainer בסיום התהליך יש להסיר את הכפפות בתוך חדר החולה ולרחוץ ידיים/לחטא ידיים. מבחנות עם דם של חולה הידוע כנשא של HIV,HCV,HBV או מחלה אחרת המועברת ע"י דם, יש לסמן במדבקה אדומה ייעודית ולהכניסן לשקית Biohazard המיועדת לכך. הטופס הנלווה יוכנס לכיס המיוחד הנמצא בשקית. כל הדגימות יועברו למעבדה בתוך קופסה המיועדת לכך

131 הוראות לטיפול בעירוי תוך-ורידי היקפי רחיצת ידיים אספטית תהליך של הסרת לכלוך והשמדת מחוללי זיהום באמצעות מים זורמים וסבון אנטי ספטי.(septal scrub) כפפות לקראת כל מגע אפשרי עם דם ו/או נוזלי גוף במהלך התקנת העירוי והטיפול בו יש להשתמש בכפפות חד-פעמיות, לא סטריליות. יש להימנע מגילוח אזור הניקור, למעט בהחדרת עירוי לקרקפת. מקום העירוי יש להעדיף וריד פריפרי בגפיים העליונות. יש להתקין עירוי מרכזי בהתאם לצורך (ראה נוהל מתאים). עירוי המותקן בוורידי הרגליים יוחלף בהקדם האפשרי. טכניקה אספטית תינקט במשך כל מהלך החדרת העירוי והטיפול בו. עירוי שהוחדר בתנאים לא סטריליים יוחלף בהקדם האפשרי. בהחדרת עירוי מרכזי חובה להשתמש בכפפות סטריליות, ללבוש מסיכה וחלוק וכן להשתמש בשדה סטרילי (מפית סטרילית + ספוגיות גזה סטריליות) (ראה נוהל מתאים). הכנת העור יש להכין העור עם alcoxidine במשך 30 שניות; אם העירוי בקרבת מערכת העצבים המרכזית, יש להשתמש ב- polydine + alcohol 70% במשך 30 שניות עם ספוגיות סטריליות החלפת הברנולה בווריד פריפרי עד 72 שעות, מיידית של הברנולה. פרט למקרים בהם הופיעה דלקת בווריד דבר המחייב החלפה.7 קיבוע ייעשה בחבישה שקופה דוחה נוזלים. החלפת החבישה בהתאם לצורך. יש לציין תאריך ושעת הכנסת הברנולה על גבי החבישה, ולא את תאריך החלפת החבישה. יש לציין את תאריך הכנסת הברנולה ברשימות הסעודיות, במקום המיועד לכך. בדיקת אזור העירוי תיעשה כל 24 שעות (הן פריפרי והן מרכזי) Lock Heparin יש לשטוף כל 8 שעות: עירוי פריפרי במבוגרים: יש להשתמש ב- saline לשטיפת קטטרים פריפריים אחרי כל מתן תרופה תוך-ורידי. אם העירוי לא בשימוש, יש לשטוף אותו שלוש פעמים ביום ב- saline (פעם בכל משמרת). אם העירוי בשימוש גם ללקיחת דגימות דם, יש להשתמש בהפרין 100 U/ml לשטיפה אחרי כל לקיחה. 122

132 הוראות לטיפול בעירוי תוך-ורידי היקפי (המשך) עירוי פריפרי בפגים, תינוקות וילדים: יש להשתמש בהפרין לשטיפת עירוי פריפרי בריכוז של 10.Units עירוי מרכזי: לשטיפת העירוי יש להשתמש בהפרין 3 ml 100 U/ml בילדים, 5 ml במבוגרים. את הפקק (ההפרין לוק) יש להשאיר קבוע על הברנולה ולהחליפו כל 72 שעות יחד עם הברנולה. התרופות והשטיפות יוכנסו דרך הפקק עם מחט חדשה. במידה ולא ניתן להזליף בצורה זו (בגלל מצב החולה), יש לשים פקק חדש לאחר גמר ההזלפה. 11. החלפת סט עירוי הנוזלים סט פריפרי או מרכזי יש להחליף כל 72 שעות, יחד עם הברנולה (על מנת לקבל מערכת סגורה). סט עירוי של חולה שלא היה בשימוש במשך 24 שעות יוחלף. 12. החלפת סט עירוי של TPN יש להחליף כל 24 שעות עם כפפות סטריליות סט עירוי שמוזרם בו דם ו/או תוצריו יוחלף מייד לאחר גמר המתן. לפני כל ניתוק וחיבור יש לחטא באלכוקסידין. אין להשאיר שקית נוזלים ליותר מ- 24 שעות. אין לקחת דגימות דם מצנתר היקפי המשמש להזלפת נוזלים. במהלך הזלפת התמיסה יש לשמור על המערכת סגורה במידת האפשר. 1. Malach T, Jerassy Z, Rudensky B, Schlesinger Y, Broide E, Olsha O, Yinnon AM, Raveh D, Prospective surveillance of phlebitis associated with periphera intravenous catheters. Am J Infect Control 2006;34:

133 נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים הוכן ע"י גב' ציונה ג'ראסי כללי החדרת צנתר לכלי דם הינה פעולה פולשנית שכיחה לשם מתן טיפול תוך-ורידי לסוגיו ו/או הערכת מצבו ההמודינמי של החולה. פעולה זו עלולה לחשוף את החולה לרכישת זיהום. התמותה הכרוכה בזיהום צנתר מרכזי היא 14-20%. קיימים צנתרים מרכזיים מסוגים שונים המאפשרים כניסה למחזור הדם לתקופות ממושכות ללא צורך בהחלפה, והם שימושיים במיוחד בחולים בעלי ורידים היקפיים בלתי נגישים. הצנתרים המרכזיים עשויים מחומרים כמו סיליקון או פוליאורתן, אשר להם תכונות המונעות היווצרות קרישי דם והיווצרות מושבות חיידקים. כמו כן, הצנתרים יכולים להיות עם תוספת ציפוי של תכשירים אנטיביוטיים. בנוהל זה ניתן למצוא את הפרקים הבאים: עקרונות כלליים. הכנסת צנתר מרכזי: א. ב. הכנה. החדרה השגחה. טיפול שוטף בצנתר. ג. שאיבת דם/הזרקת תרופות. ד. שטיפה ב-.Urokinase ה. נספחים: סיבוכים מכניים בהיקמן. 1. זיהום הקשור להיקמן. סיבוכים מכניים משניים לפורטהקט..2.3 זיהום משני לפורטהקט

134 נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים (המשך) א עקרונות כלליים שקול השימוש בווריד מרכזי. השתמש בצנתר עם חלל (lumen) בודד, אלא אם כן יש צורך בצנתר רב-חללים. במידה ויש צורך במתן הזנה תוך-ורידית, חובה להשתמש בקטטר נפרד או בחלל נפרד של צנתר רב-חללי.(multi-lumen) בחולים עם תחזית לשימוש בצנתר מרכזי מעל 30 יום יש צורך לשקול החדרת צנתר מתועל מתחת לעור או במתקן וסקולרי מושתל אחר, כגון,Hickman.PICC-line,Portacath יש לשקול שימוש בצנתר המכיל אנטיביוטיקה בחולים עם סיכון גבוה לזיהומים ו/או חולים שכנראה יזדקקו לצנתר מרכזי לתקופה ממושכת. בחר אזור להחדרת הצנתר לפי הערכת סיכוני הזיהום לעומת הסיכונים המכניים. אזור הווריד התת-בריחי vein) (subclavian הוא האזור הנבחר. הכנסת צנתר מרכזי בהכנה להחדרת צנתר מרכזי פקודה רשומה בגיליון החולה או בתיק הרפואי עם חתימת הרופא המטפל. הדרכת החולה/המשפחה לפני החדרת הצנתר ובמהלך הטיפול בו. חצי שעה לפני השתלת היקמן או פורטהקט יקבל החולה מנה אחת של אנטיביוטיקה באופן הבא:.1 אם החולה בא מהקהילה: 1 gm Cefazolin או.1 gm Cefonicid 2. אם החולה מאושפז מעבר ל- 72 שעות, יקבל 1 gm Vancomycin באופן חד- פעמי. ב..1 א. ב. ג. 125

135 ב. הכנסת צנתר מרכזי (המשך) בזמן החדרת הצנתר 2. שמירה על פרטיות. א. נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים (המשך) ב. ג. ד. ה. ו. שימוש בטכניקה אספטית, כולל: רחיצת הידיים בסבון אנטימיקרוביאלי scrub),(septal כפפות סטריליות, חלוק, מסכה, וכן שימוש בציוד סטרילי בכל מהלך הטיפול בצנתר. הסרת שיער בקליפר ולא בסכין גילוח. לפני ההחדרה חיטוי האתר ב- Alcoxidine במשך 30 שניות. חבישה שקופה עדיפה לשם מעקב אחרי דימום ולאחר מכן אחרי זיהום. רישום וחתימת המבצע בתיק החולה ובקרדקס הסיעודי. השגחה על החולה לאחר החדרת הצנתר לבדוק את אזור ההחדרה ואזור המוצא ולשים לב לסימני זיהום, כאב, דימום, הצטברות נוזל וסימני קוצר נשימה. על כל אחד מהסימנים האלה יש לדווח לרופא. לוודא שנעשה צילום חזה ושרופא ראה את הצילום. לקבל הוראת רופא חתומה להתחלת השימוש בצנתר. הוצאת תפרים 7-10 ימים לאחר הכנסת היקמן/פורטהקט ולאחר הנחיה של הרופא עפ"י תוצאות ה- PT של החולה..3 א. ב. ג. ד. ג טיפול שוטף בצנתר יש להקפיד לסגור את הצנתר בפקק מיוחד ובסגר. על הסגר להיות במקום המיועד לכך המסומן על גבי הצנתר. יש לבדוק במישוש את מוצא-הצנתר ואת התעלה התת-עורית לכל אורכה פעם ב- 24 שעות. יש להשתמש בחבישה שקופה דוחה נוזלים. יש להחליף את החבישה עם ציון התאריך על גבי הצנתר פעמיים בשבוע, בתינוקות ובפגים לעיתים קרובות יותר. יש להחליף מייד חבישה רטובה, משוחררת או מלוכלכת, וכן כאשר המקום חשוד כמזוהם. 126

136 נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים (המשך) ג טיפול שוטף בצנתר (המשך) במקרה של הופעת סימני זיהום, יש לקחת תרבית דם. בכל החלפת חבישה יש לחטא את אזור ההחדרה ב- Alcoxidine ולטפל בטכניקה אספטית, כולל רחיצת ידיים ולבישת כפפות סטריליות לפני הטיפול בחבישה. יש לרשום על גבי הצנתר את מועד החלפת החבישה. החלפת הסט כל 72 שעות, במתן TPN כל 24 שעות, וכן לאחר כל מתן דם. החלפת שקית הנוזלים לפחות פעם ב- 24 שעות. בהכנת תרופות מבקבוקונים (vials) יש להחליף מזרק ומחט בכל שאיבה. החלפת הפקק ביחד עם כל הסט (ראה 7 לעיל). שטיפת הצנתר: למבוגר: יש לשטוף כל 8 שעות ב-,Heparin 500 units א. לילד: יש לשטוף כל 8 שעות ב-.Heparin 300 units השטיפות ייעשו דרך הפקק מבלי להסירו מקצה הצנתר, לאחר חיטוי הפקק ב..Alcoxidine בספוגית סטרילית טבולה ב- x 3 בצנתר בעל נתיב כפול או משולש יש לשטוף כל נתיב בנפרד. ג. השימוש במערכת הפורט נעשית במחט מיוחדת.Gripper בפורט יש להימנע מטלטול המחט במהלך הטיפול, כדי שלא לגרום נזק ד. ה. למסתם הסיליקון. מערכת פורט שאינה בשימוש יש לשטוף אחת לחודש. ו שאיבת דם / הזרקת תרופות מומלץ לרכז לקיחת כל דגימות הדם בפעם אחת. השאיבה תיעשה במזרקים של עד 10. ml מזרקים בנפח גדול יותר עלולים ליצור לחץ שאיבה גבוה מדי. אין אפשרות לבדוק תפקודי קרישה מדם שנלקח מצנתר היקמן. לאחר שאיבת הדם יש לשטוף ב-,Heparin 5 ml המכיל 500. units הזרקת תרופות: לאחר כל הזרקת תרופה יש להמשיך בהזלפת נוזלים. אם אין צורך בהמשך עירוי נוזלים, יש לבצע שטיפת Heparin ולסגור כאמור בטבלה ג' סעיף 11 לעיל. ד

137 נוהל טיפול בצנתרים מרכזיים (המשך) ה פרוטוקול שטיפת צנתר מרכזי ב- Urokinase שטיפה ב- Urokinase נעשית רק במקרים בהם שטיפת Heparin רגילה לא שחררה את הסתימה. ההזרקה תיעשה באיטיות ולא בכוח, ורק ע"י רופא (עקב סכנת תסחיף). הכנת ה- :Urokinase לשאוב 2 ml Saline ולהכניס לבקבוקון של 10,000 יחידות,Urokinase להזריק ה- Saline על דופן הבקבוקון, כדי לא להקציף את החומר. אין לנער את הבקבוק. לשאוב את כל החומר ולתת לרופא. המיהול ייעשה סמוך להזרקה. לאחר ההזרקה לסגור את המערכת לחצי שעה עד שעה. לנסות לשאוב מהמערכת: אם הסתימה השתחררה, יש לשטוף את המערכת ב-.Saline 10 ml במקרה והסתימה לא השתחררה, אפשר לחזור על התהליך כולו עד 3 פעמים תוך 4 שעות, בתנאי שמספר הטסיות לא > 20,000. אם ספירת הטסיות > 20,000, אפשר לחזור על הפעולה הזאת רק פעם אחת ב- 4 שעות. 128

138 נספח 1: סיבוכים מכניים בצנתר היקמן הסיבוך 1. פתיחה בלתי צפויה של הצנתר סימפטומים אבחון וסיכון דימום עם סכנה לדימום מסיבי. מניעה וטיפול סגירת הצנתר ע"י הסגר המיוחד. שטיפת Heparin כמקובל. דיווח לרופא. פנאומותורקס קושי בנשימה מספר שעות עד מספר ימים לאחר ההחדרה. יאובחן בצילום חזה. יטופל בהתאם להחלטת רופא. בדרך כלל אינו מונע שימוש בהיקמן שינוי במקום הצנתר קשיים בלקיחת דם. קושי במתן נוזלים. שינוי התנוחה לפי הצורך לשם מתן נוזלים או לקיחת דם..3 קרע או דליפה בצנתר החיצוני סימנים: צנתר עקום וטפטוף דם מהקרע. סכנה לדימום, זיהום ושליחת תסחיפי אויר. יש להפסיק ההזרקה או העירוי ולהודיע לרופא. הטיפול תלוי בחומרת המצב ויכול להגיע עד להוצאת ההיקמן. לסגור מיד את הצנתר עם הסגר המיוחד, או עם פיאן רך מפלסטיק כדי למנוע קריעה נוספת. את אזור הקריעה יש לכסות מיד בפד טבול ב Alcoxidine ולדאוג לתיקון מהיר של האזור ע"י מערכת תיקון מיוחדת קרע או דליפה בצנתר הפנימי כאב חד בעת ההזרקה. נפיחות באזור בית החזה. קשיי נשימה. יש להפסיק הטיפול ולהודיע מייד לרופא. יש להקפיד על הזרקה איטית, ללא הפעלת לחץ. אם מרגישים לחץ נגדי - להפסיק ההזרקה סתימת ההיקמן האטה בקצב טפטוף העירוי. התקשות הווריד בו הוחדר הצנתר. גודש בוורידי הצוואר. התנפחות היד והצוואר באותו צד של ההיקמן. אבחון נעשה ע"י דופלר, US או.Venography הטיפול תלוי בחומרת הסתימה ויכול להגיע עד להוצאת ההיקמן. שחרור הסתימה: לבקש מהחולה לשנות תנוחה, לנשום עמוק, להרים ידיים. אם לא חוזר דם, לבצע שטיפה עם Heparin באיטיות וללא לחץ. לאחר השטיפה לנסות לשאוב דם. אם עדיין דם אינו חוזר: לנסות לבצע שטיפה נוספת תוך שאיבה והזרקת Heparin לסירוגין בכמויות קטנות. במקרה ולא מצליחים לשחרר את הסתימה יחליט הרופא על שטיפת ההיקמן ב- Urokinase

139 נספח 2: המיקום מקומי יציאה תעלה סיסטמי זיהום בהיקמן עצמו סימפטומים וסימנים נפיחות, כאב, אודם חום. רגישות+חום+התקשות ו/או נוזל מוגלתי מסביב ליציאה. תרביות חיוביות מפתח היציאה. אדמומיות, רגישות והתקשות לאורך המסילה למעלה מ "מ מפתח היציאה. מוגלה/דלקת בפתח היציאה. תרבית חיובית מפתח היציאה. חום מקומי ו/או סיסטמי. סימנים לקיום חסימה: נפיחות בצוואר ובזרוע, חזה או גב. התגברות של ציור הוריד. חום וצמרמורת. בקטרמיה או,FUNGEMIA חום וצמרמורת. טיפול מקומי שינוי בתדירות הטיפול בעור. שימוש במשחה אנטימיקרוביאלית. החלפת החבישה. שינוי בתדירות ההחלפה והטיפול בעור. שימור במשחה אנטיבקטריאלית. חבישה מקומית. משחה אנטיבקטריאלית. טיפול אחר בחולים שאינם נויטרופניים: אנטיביוטיקה.PO בחולים נויטרופניים: אנטיביוטיקה *.IV הוצאת ההיקמן סיבות לזיהום יכולות להיות: המחלה היסודית של המטופל, מצבו החיסוני, פתח ההיקמן, התפתחות קרישים סביב הצנתר, אופן הטיפול בהיקמן ומיקומו והטכניקה הכירורגית של הכנסת ההיקמן. זיהום במקביל, ומווריד פריפרי ויש לקחת תרביות דם מהצנתר בצנתר, החשד הוא זיהום בכל מקרה של עליית חום חזה. שתן לתרבית וכללית וצילום דם, ספירת יש לקחת בנוסף ונתיב. תילקח מכל נתיב הדם תרבית או שלושה נתיבים שניים בצנתר בעל מרכזיים. נא לעיין גם בפרק המתאים על זיהומים בעירויים וכן משטח מפתח יציאת הצנתר המרכזי בעור. זיהום הקשור להיקמן אנטיביוטיקה * IV אנטיביוטיקה * IV אנטיביוטיקה * IV אנטיביוטיקה * IV חובה יש לשקול יש לשקול * אנטיביוטיקה תוך-ורידית תינתן תמיד דרך ההיקמן. 130 ס 2

140 נספח 3: סיבוכים מכניים משניים לצנתר תת-עורי - Portacath הסיבוך פנאומותורקס קריעה או דליפה של המסתם קרע או דליפה בצנתר הפנימי סימפטומים ואבחון קושי בנשימה מספר שעות עד מספר ימים לאחר ההחדרה. יאובחן בצילום חזה. נפיחות סביב אזור כיס ה-.Portacath מניעה וטיפול יטופל בהתאם להחלטת רופא. בדרך כלל אינו מונע שימוש ב-.Portacath יש להפסיק ההזרקה או העירוי ולהודיע לרופא. יש להשתמש רק במחטים המיועדות לכך. להחדיר את המחט בזווית ישרה למסתם ולא לטלטלה בזמן הטיפול. יש להקפיד על קיבוע המחט. יש להפסיק את הטיפול ולהודיע מייד לרופא כאב חד בעת ההזרקה. נפיחות באזור בית החזה. קשיי נשימה. האטה בקצב טפטוף העירוי. אי יכולת לשאוב דם דרך הפורטהקט. התקשות הוריד בו הוחדר הצנתר. גודש בורידי הצוואר. התנפחות היד והצוואר באותו צד של ה.Portacath אבחון נעשה ע"י דופלר, US או.Venography הטיפול תלוי בחומרת המצב ויכול להגיע עד להוצאת ה.Portacath שחרור הסתימה: לבקש מהחולה לשנות תנוחה, לנשום עמוק, להרים ידיים. לנסות לשאוב דם. אם לא חוזר דם, להוציא את המחט מכיס ה - Portacath (ייתכן שהסתימה במחט). להחדיר מחט חדשה ולנסות לשאוב דם. לבצע שטיפה ב- Heparin באיטיות וללא לחץ. לאחר השטיפה לנסות לשאוב דם. אם דם אינו חוזר: לנסות לבצע שטיפה נוספת תוך שאיבה והזרקת Heparin לסירוגין בכמויות קטנות. במקרה שלא מצליחים לשחרר את הסתימה, יחליט הרופא אם לשטוף את ה Portacath ב- Urokinase. אנטיקואגולנטים במצב הקל. לפעמים מוציאים את הפורטהקט, עפ"י מצבו הקליני של החולה. להוריד לרנטגן ושם מחליטים האם אכן הפורטהקט התהפך והפרוצדורה להחזרתו מתבצעת באנגיוגרפיה או במחלקה ע"פ דעתו של הרנטגנולוג. מוציאים את הפורטהקט בניתוח. סתימת ה Portacath תרומבוזיס פורטהקט שמתהפך Superior vena cava syndrome. בגלל קריש או כל תהליך תופס מקום אחר. נפיחות ואודם לאורך הצנרת. בזמן ההזרקה מרגישים שהמזרק נתקל בפח, והבסיס של הפורטהקט רחב יותר. נפיחות צוואר ופנים והבלטה של כל הוורידים בחזה העליון. מצב חירום באונקולוגיה. 131

141 הוצאת צנתר ה- Portacath --- חובה. באין הטבה לאחר 48 שעות וקבלת תרביות חיוביות חוזרות תחת טיפול, חובה. חובה. נספח 4: סימפטומים וסימנים נפיחות, אודם, חום מקומי וכאב. ייתכן גם נמק עורי. אבחון בדיקה פיזיקלית. טיפול זיהום משני לצנתר תת-עורי Portacath נפיחות, אודם ורגישות לאורך תעלת הצנתר. תיתכן בקטרמיה או פונגמיה. לעיתים חום וצמרמורת. בדיקה פיזיקלית חום וצמרמורת, בעיקר בזמן הזלפת נוזלים דרך הצנתר. תיתכן בקטרמיה או פונגמיה. יי תכנו תופעות ת רומבואמבוליות רגישות, חום ואודם מקומי. חום וצמרמורת. תיתכן בקטרמיה או פונגמיה תרבית דם מההתקן. תרבית דם פריפרית. אולטרסאונד לאיתור קרישי דם בקצה הצנתר. אולטרהסאונד של אזור הקופסית. שאיבת מוגלה מהקופסית. תרבית דם מההתקן. תרבית דם פריפרית. מתן אנטיביוטיקה סיסטמי,טיפול מקומי, פומי או תוך-ורידי, על פי מצב החולה. לשקול ניקוז האבצס. פתיחת התעלה וניקוז המוגלה. טיפול אנטיביוטי בהתאם לגורם הזיהום. מתן אנטיביוטיקה תוך-ורידי דרך ההתקן על פי הרגישות של המחולל שבודד. במקרה של תרביות דם חיוביות עם Pseudomonas או פטריות, יש להוציא את ה-.portacath טיפול אנטיביוטי בהתאם למחולל. 132 זיהום קופסית המכשיר זיהום קצה הצנתר המקום העור על כל שכבותיו מעל קופסית המכשיר זיהום תעלת הצנתר

142 רשימת הנושאים מבוא אמצעי זהירות שגרתיים precautions) (standard בידוד אוויר precautions) (airborne בידוד טיפתי precautions) (droplet בידוד מגע/מגע קפדני precautions) (contact בידוד מניעתי precautions) (protective אמצעי זהירות ונוהלי בידוד טבלה המסכמת את האמצעים הנדרשים בכל סוג של בידוד מופיעה בסוף פרק זה. מבוא כללי אמצעי הזהירות והבידודים מיועדים להפחית העברת זיהומים, והם מחולקים ל- 2 קבוצות: 1. אמצעי זהירות שגרתיים המיועדים ליישום בטיפול בכל החולים. 2. אמצעי זהירות בבידוד עבור חולים המאובחנים או חשודים במחלות זיהומיות המועברות בדרך טיפתית, אוויר או מגע. מטרה קביעת כללים אחידים לטיפול במחלות זיהומיות המחייבות בידוד. הנחיות כלליות. 1 מנהל המחלקה או היחידה אחראי ליישום הוראות הבידוד, וכן לקביעת סוג הבידוד בכל מקרה ומקרה תוך כדי התבססות על נוהל זה. ניתן תמיד להתייעץ עם נציג הצוות למניעת זיהומים. האחות הראשית במחלקה תפעל עפ"י הנוהל ותדריך את צוות העובדים. 2. הפסקת הבידוד תעשה רק לאחר התייעצות עם נציג היחידה למחלות זיהומיות. יש להפעיל את הבידוד גם כאשר קיים חשש למחלה מסוימת לפני קביעת האבחנה הסופית..3.4 לגבי מחלות שאינן מופיעות בנוהל הזה, אם קיים ספק, יש להתייעץ עם נציג היחידה למחלות זיהומיות. 5. בכל מקרה של בידוד יש להודיע על כך לנציג היחידה למחלות זיהומיות ולאחות האפידמיולוגית. 6. לכל בידוד יש לצרף גם אמצעי זהירות שגרתיים. 7. אמצעי זהירות שגרתיים יש ליישם בטיפול בכל החולים. 8. אמצעי זהירות שגרתיים precautions) (Standard כללי: האמצעים יינקטו בעת טיפול בחולים בלי להתייחס לאבחנתם או מצב הזיהומים שלהם. השגרתיים יינקטו לפני, אחרי ובכל מגע עם: דם. 1. נוזלי גוף והפרשות, למעט זיעה, בין אם הם מכילים דם נראה לעין או לא. 2. רקמות ריריות. 3. עור לא שלם. 4. חפצים מזוהמים של חולה בחומרי גוף. 5. האמצעים עיתוי הגיינת ידיים? לפני ואחרי מגע ישיר במטופל. לפני עטיית כפפות ולאחר הסרתן. לפני הכנת מזון או תרופות לחולים. במעבר מאתר גוף מזוהם לנקי באותו מטופל. לאחר כל מגע בסביבת חולה כולל משטחים וציוד אין לחטא ידים בתכשיר אלכוהולי לאחר רחיצת ידיים אנטיספטית. חיטוי ידיים לאחר רחצתן גורם גירוי ופגיעה מיותרת בעור הידיים. 133

143 אמצעי זהירות ונוהלי בידוד (המשך) אמצעי זהירות שגרתיים precautions) (Standard (המשך) זכור: רחיצת/חיטוי ידיים = מניעת זיהום, הצלת חיים כפפות: אילו סוגים? כפפות נקיות ולא סטריליות: מספיקות במגע עם נוזלי הגוף למיניהם. 1. כפפות סטריליות: בביצוע פעולות פולשניות ובפגיעה נרחבת של העור. 2. יש להחליף כפפות בין חולה לחולה ולרחוץ או לחטא ידיים לאחר הסרת הכפפות. 3. יש להסיר הכפפות בסיום הטיפול באותו חולה ואין לצאת מהחדר עם הכפפות. 4. רחיצת ידיים הכרחית לאחר הסרת הכפפות מסיכה, משקפי מגן ומגן פנים חשיבותם רבה להגנת ריריות הפנים, האף והפה בטיפולים העלולים ליצור נתזי דם, נוזלי גוף או הפרשות. חלוק וסינר 1. חלוק נקי בלתי חדיר לנוזלים (מפלסטיק) עדיף למניעת לכלוך המדים בעת טיפול צמוד בחולה. יש להסיר את החלוק לאחר סיום הטיפול באותו חולה ולהשליכו לאשפה. רחיצת ידיים מיד לאחר הסרת הסינר..2.3 יש להחליף סינר בין חולה לחולה. 4. כלי אוכל אין צורך בחיטוי מיוחד או בכלים חד-פעמיים. 1. הכלים ובקבוקי מזון לתינוקות עוברים רחיצה במדיח כלים. 2. ציוד לטיפול בחולה כל מכשיר חד (להבים, מבחנות, מחטים, מזרקים) המזוהם בדם, נוזלי גוף והפרשות יישלח למיכל המסומן 1..BIOHAZARD ציוד מזוהם - יטופל בהתאם לנוהל חיטוי ועיקור של ביה"ח. 2. ציוד לשימוש חוזר יישלח כמקובל לאספקה סטרילית. 3. חומרי ספיגה וחבישה מזוהמים בדם יוכנסו לשקית BIOHAZARD שתושלך למיכל הפסולת המזוהמת. 4. דגימות מעבדה הדגימות יישלחו למעבדה בתוך שקית ניילון BIOHAZARD בתוך קופסא סגורה המיועדת לכך. 1. יש לצרף טופס הבדיקה כשהוא נקי מדם, נוזלי גוף והפרשות. 2. מיקום החולה חולה שאינו שולט בצרכיו ועלול ללכלך את סביבתו, רצוי למקמו בחדר נפרד או לקבץ מספר חולים כאלה באותו חדר. 134

144 אמצעי זהירות ונוהלי בידוד (המשך) אמצעי זהירות שגרתיים precautions) (Standard (המשך) כביסה הטיפול בכביסה ייעשה בכפפות ובסינר על מנת למנוע לכלוך המדים, חשיפת העובד והעברת מחוללים 1. לחולים ולסביבה. פריטי כביסה מזוהמים בדם והפרשות יוכנסו לשקית ניילון. 2. בתום הטיפול בכביסה יש להסיר הכפפות והסינר ולרחוץ ידיים. 3. עובדים המטפלים בכביסה מלוכלכת ילבשו כפפות מיוחדות וסינר מיוחד. 4. בתום יום העבודה יתרחצו העובדים ויחליפו בגדים. 5. פסולת. 1 פסולת מזוהמת יש לאסוף בשקיות ניילון רגילות למעט פסולת ספוגה בהפרשות דמיות, כשהשקית מלאה עד שלושת רבעי ; יש לקשור השקית ולהשליכה למיכל המיועד לפסולת מזוהמת. 2. עובדים המטפלים באשפה ילבשו סינר וכפפות מיוחדות. בריאות העובד בהקשר למחוללים המועברים בדם, נוזלי גוף והפרשות: 1. יש להימנע מפציעות מחפצים חדים, מחטים, מזרקים, להבים ואחרים: בעת השימוש, בעת הניקוי, בעת הסילוק. 2. הטיפול במכשירים חדים לאחר השימוש: אין לכסות מחט. בלית ברירה יש לעשות זאת על שולחן ביד אחת כשהיד השניה מאחורי הגב. 3. אין לפרק מחט ממזרק. 4. אין לשבור מחט ואין לכופפה. 5. כל החפצים החדים יסולקו למיכלים המיועדים לכך. 6. מיכל המלא כדי שני שליש יינעל ויועבר למקום האיסוף. נדקרת או נחשפת לדם וחומרי גוף, אנא פעל לפי נוהל המוסד בידוד אוויר precautions) (Airborne כללי: הבידוד מיועד לחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחלות המועברות בדרך האוויר, בתרסיס של חלקיקים קטנים מ- 5 מיקרון ונישאים למרחק. התויות: שחפת.(tuberculosis).1 אבעבועות רוח.(varicella) 2. שלבקת חוגרת zoster).(herpes.3 חצבת.(measles).4 מיקום החולה: 1. חולים אלו יאושפזו בעדיפות ראשונה במחלקה פנימית ב' בחדרי הבידוד בעלי לחץ אוויר שלילי. 2. הדלתות סגורות! 3. חולים הסובלים מאותו זיהום אפשר לקבצם יחד. 4. החולה ישהה בחדרו, למעט במקרים מיוחדים כמו טיפולים ובדיקות. בצאתו מהחדר יש לשים לחולה מסיכה. מסיכה - מסיכה מיוחדת למטפלים בחולי שחפת: אישית רב-פעמית עד להתבלותה. הטיפול בחצבת ובאבעבועות רוח עובדים שאינם מחוסנים יימנעו מלטפל בחולים אלו. עובדים מחוסנים אינם צריכים מסיכה. ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי. בנוסף לאמצעים אלו יינקטו אמצעי זהירות שגרתיים 135

145 אמצעי זהירות ונוהלי בידוד (המשך) בידוד טיפתי precautions) (Droplet כללי: הבידוד מיועד לטיפול בחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחוללים המועברים ע"י טיפות גדולות מ- 5 מיקרון הנוצרות בעת שיעול, עיטוש או דיבור. הטיפות נישאות למרחק קצר ואינן נשארות באוויר. התוויות.1 שעלת.(pertussis).2 דיפטריה.(diphtheria).3 חזרת.(mumps).4 אדמת.(rubella) 5. אפיגלוטיטיס, דלקת ריאות או דלקת עוצבה עם.Haemophilus influenzae 6. דלקת ריאות או דלקת עוצבה עם.Neisseria meningitidis מיקום החולה: חדר נפרד עם דלת פתוחה, או באותו חדר יחד עם חולים עם אותו זיהום. מסיכה: מסיכת Nas כירורגית למטפלים. בעת שהותו של החולה מחוץ לחדר יש לשים לו מסיכה כירורגית. ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי. אמצעים אלו יינקטו בנוסף לאמצעי זהירות שגרתיים בידוד מגע precautions) (Contact כללי: הבידוד מיועד לחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחוללים המועברים במגע ישיר או עקיף. מגע ישיר: במגע (עור לעור) מעור ידי המטפלים לעורו של החולה. 1. מגע עקיף: במגע המטפל בפריטים ובמשטחים מזוהמים שהיו במגע עם החולה. 2. התוויות אדנו וירוס (Adenovirus) בתינוקות ובילדים יחד עם בידוד טיפתי. 1. דלקת ריאות מאדנו וירוס pneumonia) ( adenoviral עם בידוד טיפתי. 2. אבעבועות רוח (varicella) יחד עם בידוד אוויר. 3. ברונכיוליטיס (bronchiolitis) בתינוקות ופעוטים. 4. גסטרואנטריטיס (gastroenteritis) לסוגיה. 5. גרדת.(scabies).6 דלקת לחמית נגיפית חריפה conjunctivitis).(acute viral 7. הרפס סימפלקס simplex) (herpes עורי מפושט או ביילוד. 8. הרפס זוסטר מפושט או מקומי zoster) (herpes לתשומת לב: במדוכאי חיסון יש צורך גם בבידוד אוויר. 9. וחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ממשפחת /MRSA /VRE/CRE כמו חיידקים יציבים לסוגיהם, 10. הקרבפנמים. aureus Staph. כוויות, זיהום נרחב בעור. 11. A Strep. group כוויות, זיהום נרחב בעור, פורונקלוזיס ופצעים בשטח נרחב. 12. פצעי לחץ עם הפרשה רבה, פצעים בשטח נרחב, צלוליטיס מפרישה, מורסות עם הפרשה רבה. 13. קדחת לסה FEVER).(LASSA.14 קלוסטרידיום דיפיציל difficile).(clostridium.15.(rsv) Respiratory Syncytial Virus.16 רוטה וירוס Virus).(Rota

146 אמצעי זהירות ונוהלי בידוד (המשך) בידוד מגע precautions) (Contact (המשך) הנחיות מיקום החולה: מומלץ בחדר נפרד. 1. אם חדר נפרד לא זמין, ניתן לקבץ באותו חדר מספר חולים עם אותו זיהום. רחיצת ידיים וכפפות: לבש כפפות נקיות לא סטריליות במגע עם החולה או עם חפציו. החלף כפפות אחרי 2. כל מגע עם חומר מזוהם. הסרת החלוק לאחר תום הטיפול והשלכתו לאשפה חלוק בעת טיפול בחולה ובחפציו. חלוק/סינר: 3. ורחצה/חיטוי ידיים. ציוד לטיפול בחולה: כמו מד לחץ דם, סטטוסקופ וכו, בתום השימוש ינוקה ויחוטא לפי כללי המוסד. 4. תנועת החולה: יש להגביל תנועת החולה למטרות חיוניות בלבד - כמו בדיקות וטיפולים. 5. אמצעי זהירות נוספים לחולים עם מחלות זיהומיות במערכת העיכול: 6. מומלץ להקצות תא שירותים נפרד. באין אפשרות לכך: יש לספק לחולה סיר ובקבוק אישי, אותם יוכל החולה לקחת לשירותים; לאחר השימוש יטופלו במדיח הסירים ויוחזרו לחולה. ב CRE מיקומו של החולה ביחידה מיועדת מקבצים את החולים בחדרים מיועדים (ראה נוהל מפורט ל.(CRE 7. ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי. שים לב בהוראות החדשות של בידוד, מספר מחלות יחייבו שני קריטריונים של אמצעי בידוד, ביותר מדרך אחת, כמו: אבעבועות רוח, למשל, מועברת בדרך האוויר וכן במגע. אדנו וירוס מועבר בדרך טיפתית וכן במגע. מפני שהן מועברות בידוד מניעתי precautions) (Protective 3 כללי: אמצעי זהירות אלה מיועדים למנוע חשיפתם של חולים נויטרופנים עם > 500 נויטרופילים במ"מ. הנחיות אמצעים אלו יינקטו בנוסף לאמצעי זהירות שגרתיים בידוד החולה בחדר נפרד: הדלת תהיה סגורה, על הדלת צריכה להיות תווית המסמנת שהחולה בבידוד מניעתי. בשערי צדק ישנם ביחידה ההמטולוגית חדרי בידוד המוגנים ב-,HEPA-filter ורצוי שכל חולה נויטרופני יהיה בחדר בידוד כזה. 1. מסיכה: לכל הנכנסים לחדר - מטפלים ואורחים. 2. רחיצת ידיים: בכניסה וביציאה מהחדר. 3. חלוק: בידוד חד-פעמי לכל מטפל בחולה. 4. אורחים ועובדים עם חשד לזיהום, כולל זיהום בדרכי הנשימה, אינם רשאים להיכנס לחדר. 5. אורחים: צריכים לקבל אישור כניסה לחדר מהאחות. יש להגביל כניסת אורחים למינימום. 6. מזון: ללא ירקות ופירות טריים (הכל מבושל). 7. אסור להחזיק פרחים בחדר. 8. ביציאת החולה מחדרו ילבש מסיכה. 137

147 מסיכה ומשקפיים + כאשר קיימת סכנת התזה במקרה של התזה סינר + כאשר קיימת סכנת התזה במקרה של מגע כפפות + במקרה של הפרשות * + במקרה של * הפרשות סוג הבידוד דוגמאות של מחלות דרך העברה חדר בידוד - רחיצת ידיים + טבלת עקרונות בידוד בבית החולים אמצעי זהירות שגרתיים STANDARD PRECAUTIONS (S.P.) בידוד אוויר AIRBORNE PRECAUTIONS (בנוסף ל- (S.P. בידוד טיפתי DROPLET PRECAUTIONS (בנוסף ל- (S.P. בידוד מגע CONTACT PRECAUTIONS (בנוסף ל- (S.P. בידוד מניעתי לכל החולים בביה"ח כולל חולי AIDS HBV, HCV Pulmonary T.B. Measles Varicella-zoster דם, הפרשות נוזלי גוף דרך ה אוויר בא ינהלציה של טיפות קטנות מ- 5µm (נשארות באוויר זמן רב) + דלת סגורה + Rubella Adenovirus Epiglotitis Diphtheria Haemophilus influenzae b Neisseria meningitidis Mumps Pertussis Enteric infections Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Cholera, Scabies, Multidrug Resistant Microorganism דרך האוויר בטיפות גדולות מ- 5µm הניתזות באוויר ונופלות על משטחים. במגע ישיר או בלתי ישיר + דלת פתוחה ** Immunosuppresive therapy Neutropenia (< 500 neutrophils/mm 3 ) PROTECTIVE PRECAUTIONS (בנוסף ל- (S.P. טיפול בכביסה ובאשפה עם כפפות. בידוד יחידת חולה. במגע ישיר או דרך האוויר + + * ** - לגבי מחלות שאינן מופיעות כאן, ראה בגוף הטקסט ו/או התייעץ עם נציג יחידת מחלות זיהומיות 138

148 נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור א. ניקוי וחיטוי הגוף או הרקמות ציוד או אתר מטרה שיטת טיפול ניקוי/חיטוי אופן השימוש והמלצות מיוחדות רחיצת חולים שגרתית סבון נוזלי..1.2 רחיצת תינוקות סבון נוזלי בטוח מבחינה בקטריאלית. רחיצת הגוף במים וסבון וחפיפת ראש (פעמיים) ערב לפני הניתוח ובבוקר לפני הניתוח. ניקוי המיטה, החלפת כלי מיטה ופיג'מה. אין להכניס את המיטה לשטח חדר ניתוח. אין צורך בסבון אנטיספטי אלא כחלק מהתערבות בעת התפרצות. (אין הוכחה בספרות ששימוש בתרחיץ Chlorhexidine מביא להורדת שיעור הזיהום בפצעי ניתוח)..3.4 רחיצת כל הגוף לפני הניתוח הכנת שדה הניתוח א. רחיצת האתר ב. חיטוי עור שלם בתרחיץ Chlorhexidine 4% scrub),(septal ובנוסף חיטוי ב-.*Alcoxidine ראה הנחיות להכנת שדה ניתוח. רחיצת האתר בספוג סטרילי וניגובו במטלית סטרילית לאחר מכן. שפשוף העור ב- * Alcoxidine במשך 2 דקות עד לייבוש. יש לוודא שהחומר התייבש ולא נאגר מתחת לחולה. אין להשתמש בחומר זה באזור האוזן וארובת העין. יש למנוע חדירת Chlorhexidine ללחמית, לקרנית, או לפנים העין. Chlorhexidine Gluconate תמיסה מימית סטרילית. חיטוי ב- Alcoxidine.*(Sterets) 5. הכנת אתרי עור לפעולה פולשנית וכדומה (דיאליזה, צנתורי היקמן ולב) 6. חיטוי אזור העין.7.8 עירוי פריפרי עירויים מרכזיים, ניקורים, הרדמה מקומית ואזורית ראה הנחיות להכנת שדה ניתוח. בחולה הזקוק לבידוד יש לפנות לנוהל הבידוד * Alcoxidine = Alcohol 70% + Chlorhexidine 0.5% 139

149 נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור (המשך) א. ניקוי וחיטוי הגוף או הרקמות (המשך) ציוד או אתר מטרה שיטת טיפול ניקוי/חיטוי אופן השימוש והמלצות מיוחדות.9 לקיחת דם לתרבית חיטוי ב- *Alcoxidine במים וסבון. שפשוף האזור בספוגית צמר גפן סטרילית, המתנה עד לייבוש האזור, חיטוי אטמי הבקבוק. 10. הכנת אזור אברי המין לפני לידה א. רחיצת האזור Chlorhexidine 1.5% Cetrimide 15% במיהול 1:100 ב. חיטוי האזור Obstetric cream Chlorhexidine 1% הכנת אזור אברי המין לפני בדיקה נרתיקית הכנת אזור אברי המין לפני פעולה חודרנית תמיסה מימית מעוקרת של Chlorhexidine 0.05% שפשוף על העור והמתנה עד לייבוש. תמיסה מעוקרת של Chlorhexidine 1.5% Cetrimide 15% במיהול 1: הכנת פי השופכה לצנתור דרכי השתן וציסטוסקופיה לקיחת שתן לתרבית טיפול בטבור ביונקים רחיצה יסודית של אזור השופכה במים וסבון. חיטוי גדם הטבור בספוגית מעוקרת טבולה ב-( Sterets ) * Alcoxidine בחולה הזקוק לבידוד יש לפנות לנוהל הבידוד * Alcoxidine = Alcohol 70% + Chlorhexidine 0.5% 140

150 נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור (המשך) א. ניקוי וחיטוי הגוף או הרקמות (המשך) ציוד או אתר מטרה שיטת טיפול ניקוי/חיטוי אופן השימוש והמלצות מיוחדות רחיצת ידיים שגרתית +septal scrub מים זורמים. שפשוף הידיים במשך 30 שניות. ניקוי הציפורניים והעור בין האצבעות - אין לענוד תכשיטים..16 בתרחיץ Chlorhexidine 4% במים+ septal scrub scrub).(septal רחיצת הידיים תיעשה במשך 1 דקה לפחות. בתרחיץ Chlorhexidine 4% (Septal scrub) רחיצת ידיים אספטית לפני פעולות אספטיות במחלקות מיוחדות: פגיה, תינוקות, חדרי לידה, יחידה לטיפול נמרץ, דיאליזה וכוויות. רחיצת ידיים כירורגית בחדרי ניתוח נוהל רחיצת ידיים כירורגית נמצא בחדר ניתוח (ליד הכיורים). (Glycerine Septol 5ml + * Alcoxidine) חיטוי ידיים מהיר או כל חומר חיטוי אלכוהולי (אלכוג'ל/מנוג'ל) להשתמש על ידיים נקיות!.19 בחולה הזקוק לבידוד יש לפנות לנוהל הבידוד * Alcoxidine = Alcohol 70% + Chlorhexidine 0.5% חלק למיליון (מיליגרם לליטר ( = חל מ" = PPM התכשירים המקובלים בשערי צדק לשימוש לניקוי וחיטוי פצעים: Cetrimide 15% + Chlorhexidine 1.5% = Travasept במיהול.1:100 תמיסה מימית של = Povidone Iodine 1% יוד זמין. תמיסת NADCC בריכוז של 1,000 עד 1,400 חל"מ = Modified.Eusol

151 נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור (המשך) ב. חיטוי וניקוי משטחים וציוד ציוד או אתר מטרה שיטת טיפול ניקוי/חיטוי אופן השימוש והמלצות מיוחדות.1 סביבת ביה"ח חומרי ניקוי המקובלים במוסד. משטחים שזוהמו בדם ובנוזלי גוף והפרשות יטופלו בגרגרי כלור בריכוז של.10,000 ppm.2 יחידת החולה מיטה, ארונית, כסא, כורסא, מעמד, מוניטור, אלונקות ניקוי וחיטוי בכדורי כלור.1000 ppm מצופים בפלסטיק כדי לאפשר מזרונים וכריות ניקוי. אינקובטור ניקוי וחיטוי ב-.VIRKON.3 ציוד אישי של החולה בקבוק שתן סיר ובקבוק מד חום כלי אוכל חיטוי במכונה לרחיצת כלים. אישי. בין חולה לחולה חיטוי ב-.* NADCC 500 ppm במכונה לרחיצת כלים. ציוד אישי של איש צוות כגון מספריים וכד' ציוד הנשמה והרדמה אמבו, טובוס, צנרת הנשמה והשאפה ניגוב בספוגית טבולה באלכוקסידין. חד-פעמי או טיפול במכונה מפסטרת..4.5 בחולה הזקוק לבידוד יש לפנות לנוהל הבידוד * NADCC = Sod. Dichloroisocyanurate (eusol) חלק למיליון (מיליגרם לליטר ( = חל מ" = PPM 142

152 נוהל חיטוי, ניקוי ועיקור (המשך) ב. חיטוי וניקוי משטחים וציוד (המשך) ציוד או אתר מטרה שיטת טיפול ניקוי/חיטוי שימוש והמלצות מיוחדות אנדוסקופים ואביזריהם לפרסקופ, ארטרוסקופ ציסטוסקופ אנדוסקופים המיועדים לשימוש באתר סטרילי חייבים להיות מעוקרים. עיקור.6 ברונכוסקופ, גסטרוסקופ קולונוסקופ סיגמואידוסקופ תמיסת *CIDEX או חומצה פראצטית, ידנית או במכונה בהתאם להוראות היצרן. יש לוודא שמבצעי פעולות החיטוי הודרכו והפנימו את הוראות הבטיחות. בתום תהליך החיטוי, יש לשטוף היטב במים מעוקרים. חד-פעמי צינור רקטלי שונות ראש טונומטר מתמר קו עורקי מתמר אולטרה סאונד אמבטיות לכוויות ולפיזיותרפיה מכונות דיאליזה הסרת שיער מכונת גילוח חשמלית ניקוי ב -.**Alcoxidine מומלץ חד-פעמי או עיקור בהתאם להוראות היצרן. בהתאם להוראות היצרן. ניקוי בדטרגנט + כלור.1000 ppm לפי הוראות היצרן שימוש בקליפר ראש חד-פעמי בגזה טבולה בחומר ולחכות דקה לייבוש. בין חולה לחולה ניגוב השפופרת בספוגית טבולה ב-.**Alcoxidine לפני כל פעולה חודרנית יש להשתמש בכיסוי סטרילי ובג'ל סטרילי. שטיפה ב- ***NADCC 5,000 ppm המלצה על ביצוע סמוך למועד הפרוצדורה. יש להשתמש במכשיר גילוח חד-פעמי רק באזורים שאין אליהם גישה אחרת..7 בחולה הזקוק לבידוד יש לפנות לנוהל הבידוד * CIDEX = Glutaraldehyde 2% ** Alcoxidine = Alcohol 70% + Chlorhexidine 0.5% *** NADCC = Sod. Dichloroisocyanurate (eusol) חלק למיליון (מיליגרם לליטר ( = חל "מ = PPM 143

153 תכשירי חיטוי חומרים ריכוז 0.5% מנגנון פעילות פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים הרס חלבונים קרום ומבנה פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים הרס חלבונים קרום ומבנה פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים פגיעה בקרום ובחלבונים פגיעה בקרום התא ואברונים פנימיים פגיעה בקרום ובחלבונים ייעוד חיטוי ידיים חיטויי ידיים חיטוי עור לפני פעולה חודרנית חיטוי ידיים כהכנה לניתוח ולרחצת ידיים שגרתית חיטוי עור לפני ניתוח, טיפול בכוויות, הרטבת פצעי לחץ, חדרי לידה חיטוי עדין של עור פצוע, כוויות, עקיצות חיטוי עדין של עור פצוע, כוויות, עקיצות הערות מיהול במים 1:100 מיהול במים 1:100 מיהול במים פושרים: פקק בחצי כוס מים 70% 60%- 70% 5% 70% 4% 5% 1.5% 15% 0.3% 3% Chlorhexidine gluconate Ethanol Alcohol + Glycerin Chlorhexidine gluconate isopropanol Chlorhexidine gluconate Chlorhexidine gluconate Chlorhexidine gluconate Cetrimide Chlorhexidine digluconate Cetrimide התכשיר ספטול Septol מנוג'ל/אלכוג'ל Manogel/ Alco-Gel אלכוקסידין Alcoxidine ספטאל סקרב Septal scrub ספטאלון Septalon סביעור Savior hospital concentrated solution סביעור אנטיספטי Savior antiseptic References 1. Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections, 4th ed., Larson E, et al. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control. 1988; 16(6): Sickbert-Bennet EE, et al. Comparative efficacy in hand hygiene agents in the reduction of bacteria and viruses. Am J Infect Control. 2005; 33:67-77,. 4. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol Dec; 23(12 Suppl):S Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J Infect Control Dec; 30(8):S Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep Oct 25; 51(RR-16):1-45, quiz CE1-4..חוברת חברת "טבע מדיקל" בנושא.7 144

154 חמצן א. נוהל טיפול בציוד נשימתי הוכן ע"י ציונה ג'ראסי וג'ודי וייס הנוהל דן בפריטים הבאים: חמצן ומסכות חמצן, נבולייזרים, אינהלציה, סקשנים, אמבו, מכונת הנשמה ו-.BIPAP חמצן יינתן לחולים דרך HUMIDIFIER חד-פעמי. החמצן המוזרם בצנרת הוא גז יבש, ויש להעבירו דרך מים, אחרת קיימת סכנת פגיעה ברירית האף ובמערכת הנשימה. יוצאים מכלל זה הם מצבים בהם חמצן ניתן לזמן קצר של דקות (ר' סעיף 2 להלן). במתן חמצן דרך בלונים קטנים לזמן קצר אין צורך בבקבוק מים, למעט במתן לפגים, שבו חובה להשתמש בבקבוק מים. בהעברה ממחלקה למחלקה: יש להעביר את החולה עם אותה מערכת חמצן המחוברת אליו. טבלת משקפי חמצן ומסכות חמצן הקיימים בשערי צדק והשימוש בהם סוג משקפי חמצן השימוש למתן חמצן באחוזים נמוכים. אין טעם לתת מעל 6 ליטר חמצן לדקה היות וריכוז בחולים כרונית, החמצן אינו על על 40%. הסובלים ממחלה ריאתית הזרמת חמצן מעל 1-2 ליטר לדקה במשקפי חמצן עלולה לסכן את חייהם! מומלץ לחולי 50%, למתן חמצן עד.COPD למתן 100% חמצן בלבד. גדלים קיימים infant child adult pediatric adult pediatric adult pediatric adult pediatric adult מסכות ונטורי מסכת 100% עם reservoir מסכת חמצן פשוטה מסכה לנבולייזר למתן חמצן באחוזים בינוניים. למתן אדים, עבור כל אחוזי החמצן עד.100% 145

155 נוהל טיפול בציוד נשימתי (המשך) ב. מרטיבי חמצן ונבולייזרים חד-פעמיים לא קיים יותר בבית החולים שימוש בבקבוקי מים רב-פעמיים לחמצן. השימוש הוא בבקבוקים חד-פעמיים בלבד. יש לציין על הבקבוק תאריך התחלת השימוש. השימוש בבקבוק הוא למשך חודש או עד גמר המים. הבקבוק נועד לשימוש חד-פעמי את הבקבוק ולהתקין בקבוק חדש. ואין לשלוח אותו לאספקה סטרילית. בגמר המים יש לזרוק בקבוק לא גמור ניתן להעביר מחולה לחולה, בתנאי שהחולה אינו מזוהם. יש לצייד כל חולה בצנרת חמצן חדשה ובמסכה סטרילית חדשה. הוראות פתיחת הבקבוק: יש להבריג היטב את השסתום המצורף (ADAPTOR) לראש הבקבוק. יש לשבור את פיית הצינורית היוצאת מהבקבוק ולחבר הפייה לצינור החמצן. ג. אינהלציה אינהלציה ניתנת בפקודת רופא בלבד. את הפקודות לאינהלציה יש לעדכן מדי שלושה ימים, על מנת לוודא יעילות הטיפול. כתחליף ניתן לעיתים להשתמש במשאף. לכל חולה יש לספק סט אינהלציה סטרילי. הסט הינו חד-פעמי ואינו עובד סטריליזציה. מדי 72 שעות יש להחליף לחולה את סט האינהלציה לסט סטרילי. לאחר כל אינהלציה יש לרוקן את המיכל ולשטוף אותו. אם הסט סתום יש להשליכו לאשפה, ואין להחזירו לאספקה סטרילית. לחולים מונשמים אין לתת MUCOMIST בנבולייזר. ה- MUCOMIST הורס את חלקי הגומי והפלסטיק של מכונת ההנשמה. אפשר לתת MUCOMIST ישירות לצינור התוך-קני, להשתמש בחומרים מוקוליטיים אחרים. כשיש הפרשות צמיגות והקטטר לא נכנס בקלות - יש לעשות מייד סקשן. או 146

156 נוהל טיפול בציוד נשימתי (המשך) סקשן ד. כללי פעולת הסקשן נעשית בכפפות סטריליות. 1. יש להחליף את הקטטר בכל פעולה. 2. יש לרחוץ/לחטא ידיים לפני כל עטיית כפפות ולאחר הסרתן. 3. לחולה בבידוד בכל המחלקות יש להשתמש בציוד חד-פעמי בלבד. 4. למיכל סקשן חד-פעמי 1. יש לספק לחולה מערכת חדשה בלבד, כולל צנרת חדשה ומעמד. 2. כשהשקית החד-פעמית מלאה מחליפים אותה. את השקית המלאה סוגרים ומשליכים פסולת רגילה. 3. המעמד לשקית ינוקה ויחוטא בין חולה לחולה. סקשן רב-פעמי יש לספק לחולה מערכת סטרילית בלבד, כולל בקבוקים וצנרת. 1. יש לנקות בין חולה לחולה באבקת כלורין, שניתן לקבל אצל כוח העזר את מעמד הסקשן 2. במחלקה. מדי 24 שעות יש להחליף את צנרת הסקשן + הבקבוק למערכת סטרילית. 3. לאחר ניקוי המערכת יש לשלוח אותה לאספקה סטרילית. 4. ה. אמבו יש לספק לחולה אמבו סטרילי בלבד. מדי 72 שעות יש להחליף לחולה את האמבו באמבו סטרילי..1.2 ו. מכונת הנשמה הטיפול במכונת ההנשמה בין חולה לחולה הוא באחריות צוות השירות הרספירטורי. נוהל הטיפול במכונת ההנשמה: צוות השירות הרספירטורי מבקר אצל כל חולה מונשם לפחות פעמיים ב- 24 הן שעות, במחלקות והן ביחידות. 147

157 נוהל טיפול בציוד נשימתי (המשך) ניקוי חיצוני של המכונה במהלך השימוש בה ייעשה ע"י צוות המחלקה, וניקוי פנל המכונה ייעשה ע"י צוות השירות הרספירטורי. ביחידות ייעשה הניקוי ע"י צוות היחידה, אם תודרך לכך. החלפת צנרת תיעשה ע"י צוות השירות הרספירטורי בלבד. אין להשתמש במכונה כמדף עבודה. טפטוף נוזל על המכונה עלול לגרום לקצר ולנזק למכונה, וכן להעברת זיהומים. החלפת פילטרים ביולוגיים תיעשה אחת ל- 24 שעות ע"י הצוות הסיעודי, הן במחלקות והן ביחידות. יש לרשום על הפילטר את תאריך ושעת ההחלפה. הפילטרים הם חד-פעמיים, ויש להשליכם לאשפה לאחר השימוש. החלפת הסטים לחולה תיעשה אחת ל- 10 ימים או כאשר הסט מלוכלך, המוקדם מביניהם. כל הצנרת והמסננים המשומשים יישלחו לאספקה סטרילית לטיפול ע"י צוות השירות הרספירטורי. במחלקות קיימת ארקלית מיוחדת לציוד נשימתי. BIPAP מומלץ לשימוש בחולים עם צבירת.CO 2 BIPAP ז. התוויות-נגד לשימוש ב- :BIPAP.1.2 חולה חסר הכרה. חולה עם הפרשות מרובות. יש להחליף לחולה את הצנרת לצנרת סטרילית מדי שבוע מביניהם. לחולה יש לספק צנרת סטרילית ומסכה סטרילית בלבד. כאשר המסכה מתלכלכת, יש לרחוץ אותה ולהחזירה לחולה. או הצנרת אינה עוברת סטריליזציה, ועל כן בגמר השימוש יש להשליכה לאשפה. הטיפול במסכות ייעשה ע"י צוות השירות הרספירטורי. כאשר היא מלוכלכת, המוקדם מומלץ לאחסן את הציוד הנשימתי של החולה בשקית סגורה עם ציון שמו של החולה, זאת על מנת לשמור על אסתטיקה ולמניעת זיהומים. 148

158 לוח החיסונים השגרתיים בגיל הילדות, ישראל, 2009 החיסון שנה ראשונה ג י ל שנה שנייה שנה שלישית 24 חודשים 6 שנים (כתה א') בית ספר 7 שנים (כתה ב') 13 שנים (כתה ח') DTaP IPV DTaP MMRV HAV 18 חודשים HAV 12 חודשים IPV DTaP Hib PCV7 MMRV 6 חודשים HBV IPV DTaP Hib 4 חודשים IPV DTaP Hib PCV7 2 חודשים IPV DTaP Hib PCV7 1 חודש HBV בלידה (בבי"ח) HBV BCG דלקת כבד B שיתוק ילדים אסכרה-פלצת- שעלת המופילוס אינפלואנצה b פנוימוקוק חצבת-חזרת- אדמת- אבעבועות רוח דלקת כבד A ** BCG * התרכיבים Hib/MMRV/DTaP/dTap/IPV/ - ניתנים בשילובים שונים זמינים באותה עת בישראל. ** התרכיב BCG ניתן רק לאוכלוסיות בסיכון. Hepatitis B Vaccine Inactivated Polio Vaccine Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis Vaccine, pediatric Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis Vaccine, adult Haemophilus influenzae b Vaccine Measles-Mumps-Rubella-Varicella Vaccine Hepatitis A Vaccine Pneumococcal conjugate vaccine Bacillus Calmette-Guerine - תרכיב דלקת כבד B - תרכיב מומת נגד שיתוק ילדים - תרכיב נגד אסכרה-פלצת-שעלת אסלולרי לילד - תרכיב נגד אסכרה-פלצת-שעלת אסלולרי למבוגר - תרכיב נגד המופילוס אינפלואנצה b - תרכיב חצבת-חזרת-אדמת-אבעבועות רוח - תרכיב דלקת כבד A - תרכיב מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקיים לילד - תרכיב מוחלש נגד שחפת HBV IPV DTaP dtap Hib MMR HAV PCV 7 BCG 149

159 מחלות זיהומיות המחייבות דיווח במדינת ישראל (חוזר משרד הבריאות אפריל 2009) כללי: הדיווח חייב להתבצע ללשכת הבריאות המחוזית. 1. חובת הדיווח חלה על כל רופא המטפל בחולה הסובל ממחלה המחייבת דיווח במקרה דחוף, יש לדווח טלפונית לאחד ממספרי הטלפון הבאים של לשכת הבריאות בירושלים: (הקש 1, הקש 1), , , (אחות שחפת), (רכזת בכירה). הנמצא בכל המחלקות וגם אצל האחות באמצעות טופס מתאים ) (לפקס בכל מקרה יש לדווח 4. האפידמיולוגית. העתק של הטופס יש לשלוח לאחות האפידמיולוגית. למקרה שחפת, מספר הטלפון של מרכז רוקח בירושלים: חלק א': מחלות זיהומיות בעלות חשיבות בינלאומית המחייבות הודעה מיידית Smallpox אבעבועות שחורות Botulism בוטוליזם Anthrax גחלת Plague דבר Tularemia טולרמיה Cholera כולירה מחלת הנגרמת ע"י נגיף האבולה Ebola virus disease Marburg virus disease מחלה הנגרמת ע "י נגיף מרבורג Lassa fever קדחת לסה Other viral hemorrhagic fever קדחת נגיפית המורגית אחרת Yellow fever קדחת צהובה חלק ב': מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית Rubella אדמת Congenital rubella אדמת מלידה אנטרובקטריצה (כגון קלבסיאלה, א. קולי,.E Enterobacteriaceae (e.g. Klebsiella, אנטרובקטר) העמיד לאנטיביוטיקה מקבוצת coli, Enterobacter) infection, resistant קרבפנם - זיהום to carbapenem class antibiotics E. coli O157:H7 infection א. קולי O157:H7 זיהום Diphtheria אסכרה (קרמת) Brucellosis ברוצלוזיס Giardiasis ג 'יארדיאזיס Acute hepatitis A דלקת כבד נגיפית A Acute hepatitis B דלקת כבד נגיפית B Acute hepatitis C דלקת כבד נגיפית C Acute viral hepatitis, other דלקת כבד נגיפית אחרת Encephalitis דלקת מוח חדה Bacterial meningitis דלקת עוצבה חדה חיידקית a. Meningococcal מנינגוקוקלית א. b. Haemophilus influenzae b ע"י המופילוס אינפלואנצה b ב. c. Pneumococcal פנאומוקוקית ג. ד. אחרת d. Other Acute viral meningitis דלקת עוצבה נגיפית Meningitis, unknown etiology דלקת עוצבה - מחולל לא ידוע 150

160 מחלות זיהומיות המחייבות דיווח במדינת ישראל (המשך) חלק ב': מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית (המשך) Haemophilus influenzae b invasive infection (excluding meningitis) המופילוס אינפלואנצה b, זיהום פולשני (אינו כולל דלקת עוצבה) Non-cholera vibrio infection זיהום בוויבריו שאינו כולירה Mumps חזרת Measles חצבת Rabies כלבת Listeriosis ליסטריוזיס Leishmaniasis לישמניאזיס Leptospirosis לפטוספירוזיס Venereal diseases: מחלות מין : a. Gonorrhea זיבה א. ב. כלמידיה טרכומטיס בדרכי המין.b Chlamydia trachomatis, genital ג. עגבת c. Syphilis d. Other אחר ד. Legionnaire s disease מחלת הלגיונרים Creutzfeldt-Jacob disease מחלת קרויצפלד יקוב Malaria מלריה Meningococcal invasive infection מנינגוקוק: זיהום פולשני (ולא דלקת עוצבה) (excluding meningitis) infection: Perinatal streptococcal (group B) זיהום עם סטרפטוקוק (קבוצה (B סב-לידתי: days) a. Early onset (age 0 to 6 התחלה מוקדמת (גיל 0 עד 6 ימים) א. days) b. Late onset (age 7 to 89 התחלה מאוחרת (גיל 7 עד 89 ימים) ב. Salmonellosis: סלמונלוזיס : a. Typhoid fever טיפואיד א. ב. פארא-טיפואיד b. Paratyphoid fever ג. סלמונלוזיס של דרכי העיכול c. Salmonellosis of the GI tract Pneumococcal invasive infection פנאומוקוק : זיהום פולשני Tetanus צפדת (פלצת) Leprosy צרעת West Nile Fever קדחת מערב הנילוס Rift Valley Fever קדחת השקע האפריקאי Relapsing fever קדחת חוזרת Rheumatic fever קדחת שיגרון Campylobacteriosis קמפילובקטריוזיס Cryptosporidiosis קריפטוספורידיוזיס Rickettsial diseases: ריקציוזיס: a. Murine typhus טיפוס מוריני א. b. Spotted fever קדחת כתמים ב. c. Other Rickettsial diseases מחלות ריקציוזיס אחרות ג. Tuberculosis, extrapulmonary שחפת חוץ-ריאתית Tuberculosis, active pulmonary שחפת ריאות פעילה Shigellosis שיגלוזיס 151

161 מחלות זיהומיות המחייבות דיווח במדינת ישראל (המשך) חלק ב': מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית (המשך) Poliomyelitis Acute flaccid paralysis ( age 15) Pertussis Avian influenza Swine influenza [A(H 1 N 1 )] Pandemic influenza Toxic shock syndrome Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), and HIV carriage Severe Acute Respiratory Syndromes(SARS) שיתוק ילדים שיתוק רפה חד (עד גיל 15 ועד בכלל) שעלת שפעת העופות שפעת חזירים )] 1 [A(H 1 N שפעת פנדמית תסמונת ההלם הטוקסי תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס), לרבות נשאות הנגיף HIV תסמונת נשימתית חמורה חדה חלק ג': מחלות המחייבות הודעה קולקטיבית Chickenpox Food and water poisoning Hospital-associated infection outbreaks Outbreaks of diseases not included in part B Outbreak 2 or more cases apparently from the same source אבעבועות רוח הרעלות מזון ומים זיהומים בבית החולים התפרצויות של מחלות שאינן כלולות בחלק ב' "התפרצויות של מחלה" הופעת שני מקרי מחלה או יותר שיש לשער כי נגרמו על ידי מקור אחד 152

162 153