ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΕΣ. Άννα Παπά Ιατρική Σχολή ΑΠΘ

Transcript

1 ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΕΣ Άννα Παπά Ιατρική Σχολή ΑΠΘ

2 ΚΝΣ: εγκέφαλος + νωτιαίος μυελός Εγκεφαλίτιδα = λοίμωξη εγκεφαλικού παρεγχύματος με συνοδό δυσλειτουργία του εγκεφάλου Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα = λ. μηνίγγων + εγκ. παρεγχύματος Εγκεφαλομυελίτιδα = λ. εγκεφαλικού παρεγχύματος + Ν.Μ.

3 ΑΙΤΙΑ ΜΟΡΦΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΙΟΙ Βακτήρια Παράσιτα Πρωτοπαθής Μεταλοιμώδης Οξεία Υποξεία Χρόνια Σποραδικά κρούσματα Επιδημίες

4 Ιοί που προκαλούν οξεία εγκεφαλίτιδα Herpes Picorna Arena Rabdo Orhomyxo Paramyxo ερπητοϊοί τύπων 1, 2, 6, 7, EBV, CMV, VZV εντεροϊοί (Coxsackie, ECHO, EV70101, πολιοϊοί) ιός οξείας λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας ιός λύσσας ιοί γρίπης, παραγρίπης ιοί Nipah, ιλαράς, παρωτίτιδας, hmpv αρμποϊοί Bunya Flavi Toga Orbi φλεβοϊοί, εγκ. Καλιφόρνιας ΤΒΕ, Δ. Νείλου, ιαπων. εγκεφαλίτιδας, St. Louis διάφοροι ιοί στην Αμερική Colorando, Eyach

5 Κυριότερα συμπτώματα εγκεφαλίτιδας Διάχυτη ή σπανιότερα εστιακή εγκεφαλική δυσλειτουργία, αλλοιωμένο επίπεδο συνείδησης, λήθαργος, κώμα. Πυρετός, κεφαλαλγία, κακουχία, μυαλγία, γαστρεντερικές διαταραχές, αναπνευστικά συμπτώματα, φωτοφοβία, δυσκαμψία αυχένα. Παθολογική κινητική λειτουργία: μυϊκή αδυναμία, έλλειψη συντονισμού, επιληπτικές κρίσεις, μυοκλονίες, τρόμος. Χρόνος επώασης: ποικίλλει (ώρες έως ημέρες) Θεραπεία: μόνο για τους ιούς του έρπητα 1, CMV, VZV Πρόγνωση: Συνήθως πλήρης ανάρρωση εκτός εξαιρέσεων (παιδιά <4 ετών, ηλικιωμένοι)

6 Απαραίτητο το καλό ιστορικό του ασθενούς Επιδημιολογία: εποχή, τοπική κοινότητα Ταξίδια τουτελευταίουμήνα Νύγμα εντόμων Συνοδές συστηματικές εκδηλώσεις: παρωτίτιδα, οξεία μονοπυρήνωση, ιλαρά, ανεμευλογιά, έρπης ζωστήρας Αποκλεισμός βακτηριακής μηνιγγίτιδας, φυματίωσης, άλλου μη λοιμώδους αιτίου Εμβολιασμοί

7 Δείγματα προς εργαστηριακή εξέταση ΕΝΥ Ορός αίματος Ολικό αίμα Βιοψία εγκεφάλου

8 Βιοχημική εξέταση ΕΝΥ Όψη: Διαυγής ή ελαφρώς θολερή Κύτταρα: Μικρή ή μέτρια αύξηση, λεμφο, μονο Λεύκωμα: Μικρή ή μέτρια αύξηση Γλυκόζη: φυσιολογική Χλωριούχα: φυσιολογικά

9 Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Ακτινολογικές απεικονιστικές μέθοδοι, Νευροαπεικόνιση Υπολογιστική τομογραφία, CT computed tomography scan Απεικόνιση με μαγνητική αντήχηση, MRI Magnetic resonance imaging Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, ΡΕΤ

10 Ιολογικός εργαστηριακός έλεγχος Ορολογικές μέθοδοι (IFA, ELISA, σύνδεση συμπληρώματος) IgM οροαναστροφή 4Χ αύξηση τίτλου αντισωμάτων. Ανίχνευση αντιγόνου Παρατήρηση σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Κυτταροκαλλιέργεια: Vero, Vero E6, Hep2, RD, A549, MRC5 Απαιτούμενος χρόνος ποικίλλει Ύπαρξη CPE ποικίλλει Εξουδετερωτικές αντιδράσεις Μοριακές μέθοδοι: PCR, RTPCR, Realtime PCR, υβριδισμός, microarrays, macroarrays και αλληλούχιση με φυλογενετική ανάλυση

11 ** ** Τα IgM αντισώματα δεν περνούν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό. Ανίχνευση IgM στο ΕΝΥ σημαίνει λοίμωξη του ΚΝΣ (προσοχή σε πρόσμειξη με αίμα). IgG ENY : IgG ορού > 1: επιτόπια παραγωγή αντισωμάτων στο ΚΝΣ

12 HSV1: Εγκεφαλίτιδα από ΕΡΠΗΤΟΪΟΥΣ ηπλέονσυχνή, η πλέον επικίνδυνη. 2/3 επανενεργοποίηση ιού HSV2: VZV: ΕΒV: CMV: HHV6: κυρίως σε νεογέννητα και σε ανοσοκατασταλμένους. 5% σε ανοσοεπαρκείς εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα σε ανοσοκατασταλμένους, AIDS, μεταμοσχευθέντες αμφιβληστροειδιίτιδα, υποξεία διάχυτη εγκεφαλοπάθεια εγκεφαλίτιδα HHV7: εγκεφαλίτιδα

13 Εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα 1 Εστιακά φαινόμενα στον κροταφικό λοβό. Πρόγνωση βαριά, θνητότητα 70% χωρίς θεραπεία 40% φυσιολογική CΤ, MRI πιο ευαίσθητη Ορολογικές εξετάσεις μικρή βοήθεια. Καλλιέργεια μόνο σε παιδιά <6 μηνών. PCR η πλέον κατάλληλη μέθοδος, σταπρώιμαστάδιαψευδώς αρνητική Υπάρχει θεραπεία έγκαιρη έναρξη Ακυκλοβίρη μειώνει τη θνητότητα και την παραμονή μόνιμων υπολειμματικών βλαβών

14 ΕΝΤΕΡΟΪΟΙ Συνήθως άσηπτη μηνιγγίτιδα, μερικές φορές εγκεφαλίτιδα. Μετάδοση με το γαστρεντερικό σύστημα. Επιδημίες. Έξαρση καλοκαίρι και φθινόπωρο. Απαιτούνται διάφορες κυτταρικές σειρές. Εξουδετερωτικές δοκιμασίες για αναγνώριση ορότυπου. RTPCR, multiplex PCR άριστα αποτελέσματα. Για διάγνωση: RTPCR με primers από συντηρημένες περιοχές της 5 NTR (μη κωδικοποιούσας περιοχής) Για τυποποίηση: RTPCR με primers από την περιοχή VP1.

15 Multiplex PCR για ερπητοϊούς και εντεροϊούς HSV, 280 bp VZV, 200 bp enterovirus, 144 bp

16 ΙΟΣ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΧΟΡΙΟΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ Lymphocytic choriomeningitis, LCM, αρεναϊός Μετάδοση με εισπνοή εκκριμάτων μολυσμένων τρωκτικών. Συνήθως χειμώνα. Διφασική πορεία. Συγγενής LCM Ορολογικές μέθοδοι (IFA, ELISA, σύνδεση συμπληρώματος) Κυτταροκαλλιέργεια RTPCR

17 ΙΟΣ ΛΥΣΣΑΣ Θανατηφόρα νόσος. Χρ. επώασης: 5 μέρες 6 μήνες. Ενεργητική και παθητική ανοσοποίηση ακόμη και μετά τη λοίμωξη. Μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων δεν υπάρχει θεραπεία.

18 Ιός Nipah Παραβλεννοϊός. Πρώτη απομόνωση: 1999, Μαλαισία, επιδημία εγκεφαλίτιδας (265 περιστατικά, 105 θανατηφόρα) Χοίροι, νυχτερίδες

19 Αρμποϊοί Arthropodborne Viruses Μετάδοση με αρθρόποδα Με κουνούπια, π.χ. ιός του Δυτικού Νείλου Με κρότωνες, π.χ. κροτωγενής εγκεφαλίτιδα Με σκνίπες, π.χ. φλεβοϊοί, Toscana κλπ

20 Family Bunyaviridae Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Hantavirus, Tospovirus S (1.8 kb) nucleocapsid protein M (3.7kb) glycoproteins L (6.5kb) RNA polymerase

21 Φλεβοϊοί Από Μάιο έως Αύγουστο Ήπιες εμπύρετες λοιμώξεις έως μηνιγγοεγκαφαλίτιδα Ιός Toscana Ιός του πυρετού της κοιλάδας του Rift Ιοί του πυρετού εκ φλεβοτόμου τύπου Σικελίας τύπου Νεάπολης

22 Κροτωγενής εγκεφαλίτιδα, ΤΒΕ Μετάδοση: Νήγμα κροτώνων ή κατανάλωση απαστερίωτου αιγείου γάλακτος Διφασική πορεία νόσου. Υπάρχει εμβόλιο. Ορολογικές μέθοδοι (IFA, ELISA, σύνδεση συμπληρώματος) Κυτταροκαλλιέργεια RTPCR

23 Ιός του Δυτικού Νείλου

24 Κλινική εικόνα πυρετού του Δ. Νείλου Ήπια μορφή Γριπώδης συνδρομή Πυρετός Κεφαλαλγίες και μυαλγίες Εξάνθημα Επιπεφυκίτιδα Εξοίδηση λεμφαδένων Βαριά μορφή Υψηλότερος πυρετός Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Μυική αδυναμία, ραβδομυόλυση Χαλαρή παράλυση # polio Κώμα Θάνατος Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: άτομα >65 ετών: 1/50 νεότερα άτομα: 1/300. Θνητότητα 315%. Άτομα με διαβήτη ή >75 ετών: 5Χ μεγαλύτερη πιθανότητα για θανατηφόρο έκβαση. Διαταραχή στον αιματεγκεφαλικό φραγμό π.χ. υπέρταση Παράταση του χρόνου ιαιμίας π.χ. ανοσολογική ανεπάρκεια

25 Κρίσιμα σημεία για την αξιολόγηση των ορολογικών αποτελεσμάτων Ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς που έχουν εμβολιαστεί για τον κίτρινο πυρετό και την Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα. Όλοι οι φλαβιϊοί σχετίζονται μεταξύ τους αντιγονικά διασταυρούμενες αντιδράσεις. Το ιστορικό ταξιδιών και το πρόγραμμα εμβολιασμού του ασθενούς σημαντικά για τη σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Επιβεβαίωση θετικών αποτελεσμάτων IgG ELISA με εξουδετερωτικές δοκιμασίες, ώστε να αποκαλυφθεί ποιος φλαβιϊός είναι υπεύθυνος της λοίμωξης.

26 Διαφορική διάγνωση μηνιγγοεγκεφαλίτιδας Συμπτώματα/Επιδημιολογία Enterovirus HSV1 WNE Έκθεση σε νερά + Πρόσφατος επιχείλιος έρπητας + Φαρυγγίτιδα + Διάρροια + Χαμηλός πυρετός Νοητική σύγχυση + + Βραδυκαρδία + Εξάνθημα + Ελαττωμένα WBC + + Θρομβοκυττοπενία + Λεμφοπενία + Αυξημένη ΤΚΕ + Αυξημένες SGOT/SGPT + + Ανωμαλία στον κροταφικό λοβό (EEG/CT/MRI) +

27 Παγκόσμια διασπορά φλαβιϊών του ορολογικού συμπλέγματος της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας Solomon, N Engl J Med 2004;351:3708

28 Ιοί που προκαλούν υποξεία και χρόνια λοίμωξη ΚΝΣ Toga Paramyxo Retro Herpes Polioma Ερυθράς, προϊούσα πανεγκεφαλίτιδα της ερυθράς Ιλαράς, υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα HIV1, άνοια HTLV1, Τροπική σπαστική παραπάρεση HTLVassociated myelopathy, ΗΑΜ έρπητας 2, λοίμωξη Mollaret έρπητας 6, υποξεία εγκεφαλίτιδα VZV, υποξεία εγκεφαλίτιδα ΕΒV, υποξεία εγκεφαλίτιδα CΜV, κοιλιοεγκεφαλίτιδα Ιός JC, προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια

29 Προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια ιός JC ολιγοδενδροκύτταρα

30 Απομόνωση και γεν. χαρακτηρισμός στελέχους ΤΒΕ από κρότωνες Συλλογή κροτώνων Ομογενοποίηση Κυτταροκαλλιέργεια Εκχύλιση RNA RTPCR Αλληλούχιση Φυλογενετική ανάλυση

31 Εμβολιασμός ομογενοποιημένων κροτώνων σε κυτταρική σειρά Vero E6. CPE την 7 th μέρα του εμβολιασμού.

32 Yellow Fever, 17D Langat, TP21 Kyasanur Forest Spanish sheep encephalitis Looping Ill, LI/A Negishi Kumlinge Neudoerfl Turkish TBE Vavdos, ticks, Greece Vergina, Greek goat encephalitis Φυλογενετικό δέντρο με το στέλεχος Vavdos και άλλους φλαβιϊούς (περιοχή γονιδιώματος που κωδικοποιεί την πρωτεϊνη E). 0.1 Vasilchenko Latvia I96 Oshima 510 Sofjin Omsk hemorrhagic fever

33 DNA microarrays για έλεγχο ερπητικών λοιμώξεων ΚΝΣ E C C H7 E1 E C H7 H7 C2 E V2 V2 V2 L H1 H1 H6A H6B S H2 H1 H6A H6B T12 8 H2 H6A H2 H6B A HHV7 positive EBV positive

34 Πρωτόκολλο λήψης δειγμάτων για ιολογική εξέταση (ΚΝΣ) Ολικό αίμα με EDTA, για καλλιέργεια και για μοριακές μεθόδους. Ορός αίματος για ανίχνευση αντισωμάτων. 2 δείγματα ορού: το 1ο (της οξείας φάσης) εντός των πρώτων 7 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων, και το 2ο (της φάσης ανάρρωσης) 1421 ημέρες μετά το πρώτο. ΕΝΥ (12ml) όσο πιο σύντομα, σε αποστειρωμένο σωληνάριο, χωρίς συντηρητικά, και διατήρηση στους 70 ο C. Για καλλιέργεια, μοριακές μεθόδους και έλεγχο αντισωμάτων.

35 Αλλαγή κλίματος Νέα μικροκλίματα Νέα κλινικά σύνδρομα Αναδυόμενα ιογενή νοσήματα Εγκεφαλίτιδες αγνώστου αιτιολογίας Συναγερμός ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΩΝ

36