ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΝΩΛΗΣ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΣ ΤΕΦΑΑ ΑΘΗΝΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ 1

2 ΠΑΤΡΑ 2012 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ για την απόκτηση ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΝΩΛΗΣ Επιβλέπουσα: Δ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗ Επικ.Καθηγήτρια Τριμελής Επιτροπή: Π.ΚΟΡΔΟΠΑΤΗΣ Καθηγητής Κ.ΑΥΓΟΥΣΤΑΚΗΣ Αν. Καθηγητής 2

3 Δ.ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗ Επικ.Καθηγήτρια Πρόλογος Η εργασία που ακολουθεί εκπονήθηκε στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος σπουδών, στην κατεύθυνση Φαρμακευτικό Μάρκετινγκ, του τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών κατά το ακαδημαϊκό έτος σπουδών Στην μελέτη αυτή γίνεται μια προσπάθεια να παρουσιαστεί μια σχετικά ενδεικτική εικόνα των παραγόντων που συμβάλλουν στην συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπευτική τους αγωγή και να πραγματοποιηθεί αιτιολογική ανάλυση, που αφορά την ανάλυση συσχέτισης μεταξύ των παραγόντων που προέκυψαν. Θα ήθελα στο σημείο αυτό να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως τον επιβλέποντα καθηγητή κ.παύλο Κορδοπάτη, τόσο για την αμέριστη συμπαράσταση που προσέφερε καθ όλη την διάρκεια των μεταπτυχιακών μου σπουδών, όσο και για τις υποδείξεις και την καθοδήγησή του, κατά την διάρκεια εκπόνησης της μεταπτυχιακής μου διατριβής. Επίσης ευχαριστώ θερμά τον καθηγητή κ. Κ. Αυγουστάκη για την βοήθειά του, τόσο κατά τις μεταπτυχιακές μου σπουδές, όσο και για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις του για την ορθότερη ολοκλήρωση της μεταπτυχιακής μου διατριβής, και την Επίκουρη Καθηγήτρια του τμήματος Διοίκησης επιχειρήσεων του Πανεπιστημίου Πατρών, κ. Δέσποινα Καραγιάννη, για την έμπρακτη βοήθεια που προσέφερε κατά την διάρκεια των σπουδών μου αλλά 3

4 και για τις ουσιαστικές και καίριες υποδείξεις της στην ερευνητική αυτή προσπάθεια. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 06 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή 09 Ορισμός της συμμόρφωσης 11 Επιπτώσεις από την έλλειψη συμμόρφωσης 12 Τύποι μη συμμόρφωσης 12 Θεωρητικά μοντέλα συμμόρφωσης 14 Μέθοδοι αξιολόγησης της συμμόρφωσης 17 Ταυτοποίηση παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών στη θεραπεία Σκληροί παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση 20 Ήπιοι παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση 23 Η σχέση ιατρού και ασθενούς ως παράγων συμμόρφωσης Επίπεδα συμφωνίας ασθενούς-ιατρού 27 Φραγμοί και εμπόδια στην επικοινωνία ιατρού-ασθενούς 30 Παραδείγματα συμμόρφωσης ασθενών σε θεραπεία παθήσεων μικρής ή χρόνιας διάρκειας: Συμμόρφωση ασθενών και υπέρταση 32 Επίπεδα συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή ασθενών με χρόνιες παθήσεις: Θέματα αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης νεφρού 41 4

5 Θέματα συμμόρφωσης ασθενών με άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και βρογχιεκτασίες, στη θεραπεία με τεχνική εισπνοών 52 Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών στην αντιϋπερλιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή 54 Συμμόρφωση ασθενών που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου 57 Συμμόρφωση ασθενών σε αντιψυχωτική αγωγή 60 ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ 64 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1. Σκοπός της παρούσας έρευνας Σημαντικότητα της έρευνας Ερωτηματολόγιο 67 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. Ανάλυση κυρίων μεταβλητών της έρευνας Δημογραφικά στοιχεία 82 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ 87 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 92 SUMMARY 102 5

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συμμόρφωση περιγράφεται ως o βαθμός στον οποίο η συμπεριφορά ενός ατόμου, όσον αφορά στη λήψη φαρμάκων συνοδευόμενη από δίαιτες ή αλλαγές του τρόπου ζωής, συμπίπτει με τις ιατρικές συμβουλές. Η εμφάνιση χαμηλών επιπέδων συμμόρφωσης στη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή, αποτελεί σοβαρό πρόβλημα στην κλινική πράξη και φέρει σημαντικό οικονομικό αντίκτυπο. Η επιτυχής προσπάθεια για την βελτίωση συμμόρφωσης ασθενών εξαρτάται από ένα σύνολο παραγόντων, με πολύπλοκη και ασαφή επίδραση, τις περισσότερες φορές. Ωστόσο, παράγοντες σχετιζόμενοι με τους ασθενείς, τη θεραπεία, την ασθένεια, σε εκείνους που εξαρτώνται από κοινωνικοοικονομικά κριτήρια, τις πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τη θεραπεία, καθώς και την σχέση-επικοινωνία μεταξύ ασθενούς-ιατρού, διαφαίνεται να έχουν σταθερό αντίκτυπο στη συμμόρφωση. Λαμβάνοντας υπόψη πως η κατανόηση της προγνωστικής αξίας των παραγόντων σχετικά με την έλλειψη συμμόρφωσης θα συμβάλει θετικά στο συνολικό σχεδιασμό αντιμετώπισης παθήσεων, στην έρευνα που πραγματοποιήσαμε, προσπαθήσαμε αφενός να αποτυπώσουμε το ρόλο διαφόρων παραγόντων που δυνητικά επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών σε θεραπεία παθήσεων με μικρή ή χρόνια διάρκεια θεραπείας και αφετέρου, να διερευνήσουμε πιθανούς συσχετισμούς των ευρύτερων παραγόντων που 6

7 μελετήθηκαν. Τα στοιχεία που συλλέχθηκαν αναλύθηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSS και η ανάλυση είναι περιγραφική και αιτιολογική. Όπως προκύπτει από την ανάλυση των δεδομένων, η σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ασθενούς-ιατρού σχετίζεται θετικά με την έκβαση της συμμόρφωσης στην φαρμακοθεραπεία και συνοδεύεται από άνοδο της ποιότητας ζωής των ασθενών, γεγονός που έρχεται σε συμφωνία με αποτελέσματα πολλών άλλων μελετών. Παράλληλα όμως, διαφαίνεται μία τάση ασυνέπειας σε σχέση με την πιστή εφαρμογή των οδηγιών του ιατρού, για αλλαγή του τρόπου ζωής, στάση που πιθανώς πηγάζει από τις λαθεμένες προσωπικές πεποιθήσεις των ασθενών για την ασθένεια, τη θεραπεία ή/ και το χαμηλό επίπεδο συμφωνίας με το θεράποντα ιατρό αναφορικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία. Αναφορικά με τον συσχετισμό των παραγόντων με Pearson Correlation, συνολικά προέκυψαν θετικοί συσχετισμοί μεταξύ παραγόντων που σχετίζονταν με την σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ασθενούς-ιατρού, την άνοδο στην ποιότητα ζωής των ασθενών και την προσκόλληση στην φαρμακοθεραπεία. Εν αντιθέσει, σε περιπτώσεις έξαρσης της ασθένειας ή αισθήματος ανασφάλειας από πλευράς των ασθενών, αναδεικνύεται αυξημένη ανάγκη άμεσης επικοινωνίας των ασθενών με τον ιατρό τους, γεγονός που εν μέρει αντικατοπτρίζει την ελλιπή εμπιστοσύνη που νιώθουν οι ασθενείς ως προς τις προτροπές του ιατρού, τις πεποιθήσεις των ασθενών για την παθολογική τους κατάσταση καθώς και την αποτελεσματικότητα της ακολουθούμενης θεραπείας. Ακόμα, οι υπό μελέτη δημογραφικοί παράγοντες, δεν φάνηκε να εμπλέκονται στη συμμόρφωση των ασθενών στη φαρμακοθεραπεία. 7

8 Η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει μία συλλογή παραγόντων που συμβάλλουν στον καθορισμό της συμμόρφωσης των ασθενών σε θεραπεία παθήσεων με μικρή ή χρόνια διάρκεια θεραπείας, καθώς και αιτιολογική συσχέτιση αυτών. Ωστόσο, απαιτείται μια πολύπλευρη προσέγγιση για να αποδοθεί μια σαφής και ακριβής εικόνα για το εάν και πώς οι ιατρικές συστάσεις ακολουθούνται, ώστε να μπορέσουμε να καταλήξουμε σε ποσοτικά συμπεράσματα. 8

9 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Απώτερος στόχος κάθε καθορισμένης ιατρικής θεραπείας είναι η επίτευξη ορισμένων επιθυμητών αποτελεσμάτων στους εν λόγω ασθενείς. Αυτά τα επιθυμητά αποτελέσματα αποτελούν αναπόσπαστο μέρος των στόχων όσον αφορά την διαχείριση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Ωστόσο, παρά την καλή πρόθεση και τις προσπάθειες από την πλευρά των επαγγελματιών υγείας, τα αποτελέσματα μπορεί να μην είναι εφικτά, εάν οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται στην θεραπεία. Η έλλειψη συμμόρφωσης μπορεί επίσης να έχει σοβαρές και αρνητικές επιπτώσεις από τη σκοπιά αντιμετώπισης της νόσου. Ως εκ τούτου, η μη συμμόρφωση αποτέλεσε θέμα ανησυχίας των κλινικών από το 1970 λόγω της διαδεδομένης φύσης του προβλήματος. Η συμμόρφωση στη θεραπεία δεν περιλαμβάνει μόνο τη συμμόρφωση των ασθενών με την φαρμακευτική αγωγή, αλλά και με τη διατροφή, την άσκηση, ή αλλαγές στον τρόπο ζωής. Προκειμένου να αξιολογηθούν οι πιθανές επιπτώσεις μη συμμόρφωσης για τις κλινικές εκβάσεις, πολυάριθμες μελέτες που χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους, έχουν διεξαχθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες (ΗΠΑ), Ηνωμένο Βασίλειο (UK), την Αυστραλία, τον Καναδά και άλλες χώρες, με σκοπό να συγκεκριμενοποιήσουν τα ποσοστά μη συμμόρφωσης σε διάφορες ασθένειες και διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών. Σε γενικές γραμμές, εκτιμάται ότι το ποσοστό 9

10 συμμόρφωσης σε μακροπρόθεσμες φαρμακευτικές θεραπείες κυμαίνεται μεταξύ 40% και 50%. Το ποσοστό συμμόρφωσης για βραχυπρόθεσμες θεραπείες είναι σε πολύ υψηλότερο επίπεδο μεταξύ 70% και 80%, ενώ η συμμόρφωση στις αλλαγές του τρόπου ζωής είναι η χαμηλότερη 20%-30% (1). Επιπλέον, τα ποσοστά μη συμμόρφωσης με τους διαφορετικούς τύπους θεραπείας, διαφέρουν σημαντικά. Οι εκτιμήσεις έδειξαν ότι σχεδόν το 50% των συνταγογραφούμενων φαρμάκων για την πρόληψη του βρογχικού άσθματος, δεν ελήφθησαν ως συνταγή (2). Η συμμόρφωση ασθενών με φαρμακευτική αγωγή για την υπέρταση, αναφέρθηκε ότι κυμαίνεται μεταξύ 50%-70% (2). Σε μια αμερικανική μελέτη, ο Monane και οι συνεργάτες του, διαπίστωσαν ότι η συμμόρφωση σε αντιϋπερτασική αγωγή ήταν 49% κατά μέσο όρο και μόνο το 23% των ασθενών εμφάνισε καλά επίπεδα συμμόρφωσης, σε ποσοστό 80% ή υψηλότερο (3). Μεταξύ των ενηλίκων ασθενών με καρκίνο, το ποσοστό συμμόρφωσης με τη φαρμακευτική αγωγή που αναφέρθηκε ήταν 41%, ενώ μεταξύ των εφήβων που πάσχουν από καρκίνο ήταν σε υψηλότερα επίπεδα, μεταξύ 41% και 53% (4). Για τη διαχείριση του διαβήτη, το ποσοστό συμμόρφωσης των ασθενών στη δίαιτα κυμαίνεται από 25% έως 65% και για την χορήγηση ινσουλίνης είναι περίπου 20% (5). Σε περισσότερες από 20 μελέτες που δημοσιεύτηκαν τα τελευταία χρόνια, διαπιστώθηκε ότι η συμμόρφωση με από του στόματος φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κυμαίνεται από 65% έως 85% (6). Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, εάν οι ασθενείς δεν ακολουθούν το σχέδιο θεραπείας πιστά, τα προσδοκώμενα αποτελέσματα ακόμα και του πιο προσεκτικά και επιστημονικά τεκμηριωμένου σχεδίου θεραπείας δε θα υλοποιηθούν. Τα παραπάνω παραδείγματα αναδεικνύουν 10

11 την έκταση του προβλήματος της θεραπευτικής μη συμμόρφωσης καθώς και την ανάγκη καταγραφής και επίλυσης τέτοιων ζητημάτων. Πρόσφατες πρόοδοι στη μοριακή βιολογία και γενετική, έχουν επιταχύνει το ρυθμό με τον οποίο νέα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα, εντάσσονται στη θεραπεία παθήσεων που κάποτε θεωρούνταν ανίατες. Η μελέτη της ανθρώπινης συμπεριφοράς σε σχέση με τη λήψη φαρμάκων μετά από ιατρικές συμβουλές, δεν συμβαδίζει με τις επιστημονικές ανακαλύψεις. Παρόλο που είναι δυνατό να στοχεύσουμε ένα καρκινικό κύτταρο ή να αντικαταστήσουμε μία χαμένη ορμόνη, λίγα πράγματα μπορούν να γίνουν για να εξασφαλιστεί ότι τα φάρμακα λαμβάνονται σύμφωνα με τις προδιαγραφές. Το ίδιο ισχύει και για διαιτητικές και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Ενώ τα φάρμακα γίνονται ολοένα πιο αποτελεσματικά, η συμμόρφωση των ασθενών, αποτελεί κύρια αιτία αποτυχίας των θεραπειών. Ορισμός της συμμόρφωσης Η συμμόρφωση περιγράφεται ως η συμπεριφορά του ασθενούς στην ανταπόκριση των απαιτήσεων του παροχέα περίθαλψης. Ο Haynes και η ομάδα του (7,8), ορίζουν ως συμμόρφωση του ασθενούς, «το βαθμό στον οποίο η συμπεριφορά ενός ατόμου, όσον αφορά στη λήψη των φαρμάκων συνοδευόμενη από δίαιτες ή αλλαγές του τρόπου ζωής, συμπίπτει με τις ιατρικές συμβουλές. Μολονότι ο όρος «Συμμόρφωση» είναι πλέον ευρέως αποδεκτός στην ιατρική βιβλιογραφία, υπονοεί την υπακοή στις διαταγές του ιατρού και αντικατοπτρίζει μια πατερναλιστική στάση. Η "Προσήλωση" μπορεί να είναι ένας καλύτερος όρος, αλλά παραμένει επικριτικός. Η «Συμφωνία», που θεσπίστηκε το 1997 από την Βασιλική Φαρμακευτική Εταιρεία της 11

12 Μεγάλης Βρετανίας, έχει ως στόχο την εξάλειψη επαγωγικών συμπερασμάτων για υπακοή ή υποταγή του ασθενούς, στις παραγγελίες ιατρού (9). Παρά την ευγλωττία, ο πλέον διαδεδομέν ος όρος είναι η «Συμμόρφωση». Επιπτώσεις από την έλλειψη συμμόρφωσης Τα χαμηλά επίπεδα συμμόρφωσης στη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή, αποτελούν σοβαρό πρόβλημα στην κλινική πράξη (7,8). Επιπρόσθετα, το αποτέλεσμα της αρνητικής κλινικής έκβασης, ως αποτέλεσμα χαμηλών επιπέδων συμμόρφωσης, φέρει σημαντικό οικονομικό αντίκτυπο (10,11). Περίπου το 23% της κατ οίκον νοσηλείας και το 10% ενδονοσοκομειακής νοσηλείας στις Ηνωμένες Πολιτείες, είναι το αποτέλεσμα χαμηλών επιπέδων συμμόρφωσης στη\ συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή (12). Οι ετήσιες δαπάνες για τις συνέπειες της έλλειψης συμμόρφωσης υπολογίζονται να είναι στα εκατοντάδες δισεκατομμύρια δολάρια (13). Οι εκτιμήσεις του κόστους νοσηλείας λόγω έλλειψης συμμόρφωσης στην φαρμακευτική αγωγή είναι τόσο υψηλές όσο 13,35 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως μόνο στις ΗΠΑ (14). Εκτός από τις πιο προφανείς άμεσες δαπάνες μη τήρησης της φαρμακευτικής αγωγής, επίσης αποτελεί παράγοντας κινδύνου για μια ποικιλία αρνητικών εκβάσεων που σχετίζονται με διάφορες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένων θανάτων κάθε χρόνο (15,16,17,18). Τύποι μη συμμόρφωσης 12

13 Μετά τον ορισμό του τι σημαίνει συμμόρφωση, η επόμενη ερώτηση που έρχεται στο μυαλό σε όσους παρέχουν υγειονομική περίθαλψη είναι: Ποια είναι τα κοινά είδη της μη συμμόρφωσης που ανακύπτουν στην κλινική ιατρική;. Η γνώση και η κατανόηση των διαφόρων τύπων μη-συμμόρφωσης που συναντώνται συνήθως στην κλινική πρακτική θα επέτρεπε την διαμόρφωση των στρατηγικών για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους. Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποκαλύπτει πολλούς τύπους συχνά αναφερόμενης μη συμμόρφωσης ασθενών (Πίνακας 1). Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η λήψη των προβλεπόμενων δόσεων με λάθος τρόπο ή την λάθος χρονική στιγμή, η αλλαγή της συχνότητας των δόσεων, η διακοπή λήψης της αγωγής νωρίτερα από τον προβλεπόμενο χρόνο ή διαλείμματα μεγάλης διάρκειας κατά τα οποία δεν λαμβάνεται η αγωγή, η αποφυγή επισκέψεων στο\ θεράποντα ιατρό, η συνειδητή ή ασυνείδητη μη τήρηση\ των συμβουλών του ιατρού και τέλος η μερική συμμόρφωση κατά την οποία ο ασθενής παραμένει συμμορφωμένος στην θεραπεία, μόνο για το άμεσο χρονικό διάστημα έπειτα από την επίσκεψη στον ιατρό του. Πίνακας 1: Τύποι μη συμμόρφωσης 13

14 (Jin et al., 2008) Μια άλλη λογική ερώτηση που προκύπτει στην προσπάθεια να μελετηθούν οι παράγοντες που παίζουν ρόλο στην έλλειψη συμμόρφωσης είναι: Στην κλινική ιατρική, τι θεωρείται καλή ή αποδεκτή συμμόρφωση;. Παρά το γεγονός ότι η συμμόρφωση στην φαρμακοθεραπεία αποτελεί αμφιλεγόμενη έννοια, συνήθως ορίζεται ως η λήψη 80% έως 120% της φαρμακευτικής αγωγής που προβλέπεται (3,19-21). Για τη συμμόρφωση με άλλες θεραπείες, όπως η άσκηση ή η δίαιτα, ο ορισμός της αποδεκτής συμμόρφωσης ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων μελετών και δεν φαίνεται να υπάρχει κοινώς αποδεκτό κριτήριο που να καθορίζει καλή ή αποδεκτή η συμμόρφωση. Παρ όλο που διάφορες εμπειρικές μελέτες και άρθρα ανασκόπησης των παραγόντων που οδηγούν σε χαμηλά επίπεδα συμμόρφωσης έχουν δημοσιευτεί, τα περισσότερα από αυτά εστιάζουν μόνο σε ένα μικρό εύρος παραγόντων και έχουν αποτύχει να ελέγξουν άλλους παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στη θεραπεία (7). Επιπλέον, η συμμόρφωση 14

15 του ασθενούς αποτελεί πολύ-παραγοντικό ζήτημα και διερευνάται καλύτερα για δεδομένες παθήσεις (22). Θεωρητικά μοντέλα συμμόρφωσης Διάφορα μοντέλα συμμόρφωσης έχουν αναπτυχθεί από θεωρητικές υποθέσεις (23-26), δίνοντας έμφαση σε διάφορες πτυχές της συμμόρφωσης. Τα αποτελέσματα μίας ιατρικής μελέτης, έδειξαν τη σημαντικότητα διαφόρων μεταβλητών όπως η παρελθούσα συμπεριφορά, οι αντιλήψεις για την υγεία, η παρουσία υποστήριξης, η σχέση ασθενούς-ιατρού, τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, όσον αφορά στην προσήλωση σε ιατρικές προτροπές (23), τα επίπεδα συμμόρφωσης καθώς και η ικανοποίηση του ασθενούς σε προηγούμενες θεραπείες, ως παράγοντες πρόβλεψης της συμμόρφωσης. Σύμφωνα με το Μοντέλο Εμπιστοσύνης στην Υγεία (24,25), οι αντιλήψεις για επιρρέπεια στην ασθένεια αλλά και η σοβαρότητα της νόσου, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες πρόβλεψης της συμμόρφωσης, σε μακροχρόνια φαρμακοθεραπεία ασθενών με χρόνιες νόσους. Άλλος σημαντικός παράγοντας καθορισμού της συμμόρφωσης των ασθενών στη φαρμακοθεραπεία, είναι η πολυπλοκότητα των θεραπευτικών σχημάτων, ο αριθμός των φαρμάκων που λαμβάνονται μακροχρόνια (7), αλλά και η συχνότητα των δόσεων (27,28). Ακόμα διάφορα δημογραφικά χαρακτηριστικά όπως το φύλο, η ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο των ασθενών έχουν δειχθεί να εμπλέκονται δυνητικά με τα επίπεδα συμμόρφωσής τους, χωρίς όμως να παρατηρείται πάντοτε συσχέτιση των παραπάνω παραγόντων. Η έκβαση της θεραπείας εξαρτάται από την τήρηση, από πλευράς των ασθενών, των προτεινόμενων θεραπευτικών σχημάτων. Η έλλειψη 15

16 συμμόρφωσης στα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα μπορεί να αποτελέσει κυρίαρχη απειλή για την υγεία και την ευημερία. Σε ορισμένες παθήσεις, περισσότερο από το 40% των ασθενών κινδυνεύει από έλλειψη κατανόησης, αμέλεια ή άγνοια σε σχέση με τις ιατρικές συμβουλές. Ενώ δεν υπάρχει ενιαία στρατηγική παρέμβαση που να μπορεί να βελτιώσει τη συμμόρφωση όλων των ασθενών, έρευνες δεκαετιών συμφωνούν ότι η επιτυχής προσπάθεια για την βελτίωση συμμόρφωσης των ασθενών εξαρτάται από ένα σύνολο βασικών παραγόντων. Αυτές περιλαμβάνουν τη ρεαλιστική εκτίμηση της αντιληπτικής ικανότητας των ασθενών για τη φαρμακοθεραπεία, σαφή και αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και των ασθενών τους και την εμπιστοσύνη στη σχέση ιατρού-ασθενούς. Στους ασθενείς πρέπει να δίνεται η ευκαιρία να εξιστορήσουν εμπειρίες από την ασθένειά τους. Γνωρίζοντας τον ασθενή ως άτομο, επιτρέπει στον επαγγελματία υγείας να κατανοήσει στοιχεία που είναι κρίσιμα για την συμμόρφωση του ασθενούς, όπως πεποιθήσεις, στάση ζωής, υποκειμενικά πρότυπα, πολιτιστικό πλαίσιο, κοινωνική υποστήριξη και συναισθηματικές προκλήσεις σχετιζόμενες με την υγεία. Η συνεργασία ιατρού-ασθενούς είναι απαραίτητη, όταν πραγματοποιείται επιλογή ανάμεσα σε διάφορες θεραπείες, ώστε να μεγιστοποιηθεί η συμμόρφωση. Η αμοιβαία συνεργασία ενθαρρύνει τη μεγαλύτερη ικανοποίηση του ασθενούς, μειώνει τους κινδύνους της μη συμμόρφωσης, καθώς και βελτιώνει τα αποτελέσματα της υγειονομικής περίθαλψης των ασθενών. Για τις περισσότερες ιατρικές παθήσεις, η σωστή διάγνωση και η αποτελεσματική θεραπεία είναι απαραίτητες για την επιβίωση και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Ένα σημαντικό εμπόδιο για την αποτελεσματική 16

17 θεραπευτική αγωγή, ωστόσο, είναι η αδυναμία του ασθενούς να ακολουθήσει τις συστάσεις της του ιατρού του ή άλλου επαγγελματία υγειονομικής περίθαλψης. Η έλλειψη συμμόρφωσης των ασθενών μπορεί να λάβει πολλές μορφές. Οι συμβουλές που δίνονται στους ασθενείς για να θεραπευτούν ή να καταπολεμήσουν τη νόσο από τους επαγγελματίες υγείας, πολύ συχνά παρερμηνεύονται, πραγματοποιούνται εσφαλμένα, αμελούνται, ή ακόμη και αγνοούνται παντελώς. Ακόμα, ανάλογα με τους ορισμούς και με τις κλίμακες που έχουν χρησιμοποιηθεί τα αποτελέσματα ποικίλουν, παρόλα αυτά οι ενδείξεις που υπάρχουν δείχνουν πως ένα ποσοστό της τάξης του 50% των ασθενών δε συμμορφώνονται με τις οδηγίες των γιατρών (29, 30). Εκτός αυτού βέβαια είναι συχνό φαινόμενο οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν χρόνιες παθήσεις να λαμβάνουν ενεργές αποφάσεις για τα φάρμακά τους, από το να είναι απλά παθητικοί δέκτες της ιατρικής βοήθειας (31-33). Μάλιστα για τη λήψη της τελικής απόφασής τους οι ασθενείς τείνουν να συμβουλεύονται ιατρικές και μη ιατρικές πηγές (34,35). Στο σώμα της βιβλιογραφίας σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών υπάρχουν πολλά θεωρητικά μοντέλα που προσπαθούν να ενσωματώσουν μεγάλο αριθμό σύνθετων παραγόντων που επηρεάζουν την συμμόρφωση (36). Προκειμένου να γίνει διαχείριση του μεγέθους και της πολυπλοκότητας των εμπειρικών ευρημάτων αυτής της μαζικής έρευνας, είναι απαραίτητη η επίκληση μετα-αναλυτικής επεξεργασίας, ώστε να προβλεφθούν δομικά στοιχεία για τα δεδομένα που βασίζονται σε μοντέλα συμμόρφωσης των ασθενών. Αναφορές της βιβλιογραφίας, μαζί με νέες εμπειρικές εξελίξεις, αναδεικνύουν τη συνυφασμένη, με την κατανόηση και την πραγματοποίηση αλλαγών στη συμμόρφωση των ασθενών, πολυπλοκότητα και προτείνουν 17

18 λύσεις στα κοινά προβλήματα στον τομέα της διαχείρισης των ασθενών ως προς την λήψη των φαρμάκων τους. Μέθοδοι αξιολόγησης της συμμόρφωσης Η ερευνητική βιβλιογραφία για τη συμμόρφωση των ασθενών είναι εκτεταμένη. Κατά τα τελευταία 50 χρόνια, υπήρξαν σχετικές αναφορές στο PubMed και στο PsychLit. Από αυτές τις αναφορές, πάνω από 2000 άρθρα αντιπροσωπεύουν εμπειρικές έρευνες που αφορούν στην αξιολόγηση της τήρησης καθορισμένων σχημάτων (φαρμακευτική αγωγή, διατροφή, άσκηση, αλλαγές στον τρόπο ζωής, κλπ). Το πρώτο βήμα προς τη βελτίωση της συμμόρφωσης των ασθενών με ακρίβεια περιλαμβάνει εκτίμηση του κατά πόσον ή όχι οι ασθενείς έχουν ακολουθήσει τη θεραπεία που συνιστάται γι 'αυτούς. Η ακριβής εκτίμηση της συμμόρφωσης των ασθενών δεν είναι εύκολη, καθώς πλήρης κατανόηση του εάν και γιατί κάθε συγκεκριμένος ασθενής επιλέγει να είναι σε θέση να τηρήσει τη θεραπεία του, είναι πολύ-παραγοντική. Στις ερευνητικές μελέτες, όπως και στην κλινική πράξη, η συμμόρφωση μετριέται με διάφορους τρόπους, συμπεριλαμβανομένων της λήψης χαπιών, αυτό-αναφορών, ημερολόγια των ασθενών, εκθέσεις ιατρών, εκθέσεις από τους άλλους (όπως η σύζυγος του ασθενούς), ηλεκτρονικών μέτρων (π.χ. δοσιμετρικές συσκευές εισπνοής ή ηλεκτρονικές καταγραφές διανομής οφθαλμικών σταγόνων, βιολογικές δοκιμές σε αίμα ή ούρα, ιατρικά αρχεία καταγραφής ή αρχεία φαρμακείων και βιολογικοί δείκτες (37). Αυτές οι διάφορες μέθοδοι, χρησιμοποιούνται σε ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων τόσο οξειών, όσο και χρόνιων. Οι μέθοδοι αξιολόγησης διαφέρουν στο βαθμό υποκειμενικότητας και εξειδίκευσης, 18

19 κυμαίνονται από τις απλές αυτο-αναφορές, μέχρι τα πιο τεχνολογικά προσανατολισμένα εργαλεία, όπως το σύστημα παρακολούθησης της φαρμακοθεραπείας (MEMS), μια καινοτόμο μέθοδο για τη μέτρηση της προσήλωσης στη φαρμακοθεραπεία κατά την οποία ένα κρυφό μικροτσίπ καταγράφει το χρόνο και την ημερομηνία κατά την οποία ο ασθενής ανοίγει ένα κουτί με χάπια, αφαιρεί ένα χάπι από ένα πακέτο, ενεργοποιεί μια συσκευή εισπνοών ή εφαρμόζει οφθαλμικές σταγόνες (37). Με τεχνολογίες όπως αυτές, σε κάθε δόση του φαρμάκου που αφαιρείται, στέλνεται ένα ηλεκτρονικό μήνυμα στον ιατρό με την ημερομηνία και την ώρα που άνοιξε η συσκευή (38), παρέχοντας ένα πολύ αξιόπιστο δείκτη της πρόσβασης στη φαρμακευτική αγωγή (παρά το ότι υφίσταται πάντοτε το ενδεχόμενο η δόση να είχε αφαιρεθεί, αλλά στην πραγματικότητα να μην έχει ληφθεί όπως προβλέπεται). Άμεση παρατήρηση ενός ασθενούς ο οποίος παίρνει το φάρμακο είναι μία άλλη, αν και περισσότερο ενεργοβόρα, μέθοδος για την αξιολόγηση της τήρησης της φαρμακοθεραπείας (39). Αρχεία φαρμακείων, αντιπροσωπεύουν μια άλλη πηγή για τη μέτρηση της τήρησης της φαρμακοθεραπείας. Ταυτοποίηση παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών στη θεραπεία Στην ανασκόπηση των Jin και των συνεργατών τους, 2008, έγινε μία προσπάθεια προσδιορισμού και γενίκευσης των παραγόντων που σχετίζονται με τη συμμόρφωση σε διάφορες ασθένειες, σε διαφορετικά δείγματα πληθυσμών και σε διαφορετικές χώρες (Πίνακας 2). Έλαβε χώρα 19

20 ταυτοποίηση ευρέως φάσματος παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών στη θεραπεία. Αν και η επίδραση ορισμένων παραγόντων στη συμμόρφωση, είναι πολύπλοκη και ασαφής, αρκετοί παράγοντες βρέθηκαν να έχουν σταθερό αντίκτυπο στη συμμόρφωση. Οι παράγοντες κατηγοριοποιήθηκαν σε σχετιζόμενους με τους ασθενείς, τη θεραπεία, το σύστημα υγείας, την ασθένεια και σε εκείνους που εξαρτώνται από κοινωνικοοικονομικά κριτήρια. Πίνακας 2: Γενικές κατηγορίες παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμόρφωση ασθενών στην θεραπεία (Jin et al., 2008) Σκληροί παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση 20

21 Πρώτον, στην ανασκόπηση των Jin και των συνεργατών τους, 2008, δείχθηκε πως παράγοντες σχετιζόμενοι με την θεραπεία, συμβάλουν θετικά στη βελτίωση της συμμόρφωσης των ασθενών. Η συνταγογράφηση φαρμάκων μέσω μη επεμβατικών οδών χορήγησης (π.χ. από του στόματος φαρμακευτική αγωγή) και απλά δοσολογικά σχήματα, θα μπορούσαν να παρακινήσουν τους ασθενείς, να τηρήσουν την θεραπεία τους. Από την άλλη πλευρά, οι μακράς διάρκειας θεραπείες και οι παρενέργειες των φαρμάκων θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων (Πίνακας 3). Ως εκ τούτου, οι παροχείς υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να εξετάζουν προβλήματα που σχετίζονται με τη θεραπεία, κατά το σχεδιασμό της στρατηγικής της θεραπείας και να παρακινούν την ενεργή συμμετοχή των ασθενών στη διαδικασία, ώστε να ελαχιστοποιηθούν ενδεχόμενα εμπόδια στη συμμόρφωση. Πίνακας 3: Η επίδραση σχετιζόμενων με την θεραπεία παραγόντων στη συμμόρφωση ασθενών στη θεραπεία 21

22 (Jin et al., 2008) Εκτός από τους παράγοντες που σχετίζονται με τη θεραπεία, προβλήματα του εφαρμοζόμενου συστήματος υγείας βρέθηκαν να είναι σημαντικά με την συμμόρφωση. Προσβασιμότητα και ικανοποίηση με τις εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης, αποτελούν σημαντικοί παράγοντες για τη συμμόρφωση των ασθενών, διότι η ικανοποίηση με την υγειονομική περίθαλψη είναι ζωτικής σημασίας για τη συμμόρφωσή τους. Μεγάλος χρόνος αναμονής σε ιατρικές επισκέψεις και αρνητικές εμπειρίες κατά τη διάρκεια των κλινικών επισκέψεων, αναφέρθηκαν από πολλές 22

23 μελέτες. Ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που έχει σχεδιαστεί ώστε να προσφέρει προσβασιμότητα και ικανοποίηση στους ασθενείς, θα ήταν μια μεγάλη βοήθεια για θέματα συμμόρφωσης. Τρίτον, η συμμόρφωση σχετίζεται με χαρακτηριστικά της νόσου. Η μη συμμόρφωση δεν είναι διαδεδομένη σε οξείες ασθένειες ή ασθένειες μικρής διάρκειας. Σε αντίθεση, ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες, ιδίως άτομα με διακυμάνσεις ή απουσία συμπτωμάτων (π.χ., άσθμα και υπέρταση), είναι πιθανό να είναι μη συμμορφωμένα στη θεραπεία. Ειδικές προσπάθειες και προσοχή, θα πρέπει να δίνεται στην αντιμετώπιση του προβλήματος της μη συμμόρφωσης ασθενών με χρόνιες νόσους. Επίσης, οι δαπάνες της υγειονομικής περίθαλψης φαίνεται να είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, καθώς η θεραπεία πιθανόν είναι δια βίου και έτσι το κόστος της θεραπείας θα συνιστά μεγάλο μέρος του διαθέσιμου εισοδήματός τους. Εάν ο ασθενής αισθανθεί ότι το κόστος της θεραπείας αποτελεί οικονομικό βάρος, τότε η συμμόρφωση με τη θεραπεία, κατά κανόνα απειλείται. Το προσωπικό της υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να γνωρίζει την οικονομική κατάσταση του ασθενούς κατά το σχεδιασμό του θεραπευτικού σχήματος και η υιοθέτηση ενός συστήματος υγείας που να παρέχει τουλάχιστον κάποια χρηματική βοήθεια σε ασθενείς χαμηλού εισοδήματος, θα ήταν χρήσιμο για την ενίσχυση της συμμόρφωσης. Ήπιοι παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση Οι προαναφερόμενοι παράγοντες που εξετάστηκαν θεωρούνται άμεσα και με σαφήνεια σχετιζόμενοι με τη συμμόρφωση των ασθενών και 23

24 χαρακτηρίζονται ως σκληροί παράγοντες. Σε γενικές γραμμές, οι παράγοντες αυτοί είναι τροποποιήσιμοι σε κάποιο βαθμό από την παροχή συμβουλών και την ποιότητα της επικοινωνίας μεταξύ επαγγελματιών υγειονομικής περίθαλψης και ασθενών. Επιπλέον, διαφαίνεται πως η στήριξη από την κοινωνία, θα μπορούσε επίσης να παίξει θετικό ρόλο στην ελαχιστοποίηση των εμποδίων για την συμμόρφωση των ασθενών στην θεραπεία. Σε αντίθεση με τους προαναφερόμενους παράγοντες οι οποίοι σταθερά φαίνεται να επηρεάζουν την συμμόρφωση ασθενών στην θεραπεία, μία σειρά άλλων παραγόντων θα μπορούσαν να ταξινομηθούν ως ήπιοι, καθώς η επίδρασή δεν εμφανίζεται με συνέπεια στις διάφορες αναφορές της βιβλιογραφίας και είναι πολύ πιο δύσκολο να μετρηθεί και να αξιολογηθεί. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως οι πεποιθήσεις, η στάση των ασθενών απέναντι στη θεραπεία και τα κίνητρά τους, συμπεριλαμβάνονται στους ήπιους παράγοντες. Από τη δεκαετία του 1990, η έρευνα έχει επικεντρωθεί περισσότερο στη σχέση ασθενούς-ιατρού και στις πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τις θεραπείες. Οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, κάνουν τη δική τους ανάλυση κόστους-οφέλους είτε συνειδητά είτε υποσυνείδητα. Αυτό σημαίνει ότι ζυγίζουν τα οφέλη τήρησης της θεραπείας (δηλαδή, τον έλεγχο των συμπτωμάτων κα ι την πρόληψη των ιατρικών επιπλοκών) σε σχέση με τους περιορισμούς που ανακύπτουν στην καθημερινή τους ζωή και τους κινδύνους της θεραπείας, όπως οι παρενέργειες, η χρονική διάρκεια και η προσπάθεια που απαιτείται (41). Μερικές φορές, οι ασθενείς μπορεί να έχουν λάθος πεποιθήσεις, οι οποίες βασίζονται σε ανεπαρκή γνώση ή αρνητική σχέση με τον ιατρό τους. Ως εκ 24

25 τούτου, στους ασθενείς θα πρέπει να δίνονται επαρκείς πληροφορίες σχετικά με τον σκοπό της θεραπείας και των συνεπειών της μη-συμμόρφωσης. Επιπλέον, μια υγιής σχέση και αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ ασθενούςιατρού, ενισχύει τη συμμόρφωση του ασθενούς. Στην πραγματικότητα, η συσχέτιση των πεποιθήσεων, της γνώσης για την ασθένεια και την θεραπεία και της σχέσης ασθενούς-ιατρού είναι πολύ περίπλοκη, επειδή τα στοιχεία αυτά είναι αλληλένδετα μεταξύ τους. Λόγω του σχεδιασμού των μελετών που διεξάγονται μέχρι στιγμής, είναι δύσκολο εάν όχι αδύνατον να καθοριστεί, κατά πόσον η συσχέτιση αυτών των παραγόντων είναι αθροιστική, συνεργιστική ή ανταγωνιστική. Καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες θα χρειαστούν στο μέλλον, προκειμένου να διευκρινιστούν ανάλογες συσχετίσεις. Παρόμοια με τους ήπιους παράγοντες, η επίδραση των δημογραφικών παραγόντων (π.χ. ηλικία, φύλο, εθνικότητα, μορφωτικό επίπεδο και οικογενειακή κατάσταση) σχετικά με τη συμμόρφωση είναι επίσης αρκετά πολύπλοκη, επειδή δεν μπορεί να είναι πραγματικά ανεξάρτητοι παράγοντες. Στην πραγματικότητα, οι δημογραφικοί παράγοντες σχετίζονται με το πολιτιστικό, κοινωνικοοικονομικό και ψυχολογικό υπόβαθρο των ασθενών (Πίνακας 4). Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί μία μελέτη συμμόρφωσης τροφίμων σε φυλακές των ΗΠΑ, με αντικαταθλιπτικές διαταραχές, όπου δείχθηκε πως τα επίπεδα συμμόρφωσης στην αντικαταθλιπτική θεραπεία, κυμάνθηκαν με βάση συγκεκριμένους κοινωνικοδημογραφικούς παράγοντες (42). Για παράδειγμα, οι άνδρες δείχθηκε πως εμφανίζουν υψηλότερη συνολική συμμόρφωση από τις γυναίκες, ακόμα και μετά από έλεγχο άλλων παραγόντων. Ο λόγος ύπαρξης αυτής της διαφοράς δεν είναι σαφής. Προτάθηκε πως μερικές από τις 25

26 παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, κυρίως η αύξηση του σωματικού βάρους, μπορεί να είναι πιο ανεκτή από τους άνδρες παρά από τις γυναίκες (43). Επιπλέον, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία πιθανώς να φοβούνται τις δυσμενείς συνέπειες των φαρμάκων για μια πιθανή εγκυμοσύνη (43). Έτσι, οι μελλοντικές μελέτες σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία, δεν θα πρέπει να επικεντρώνονται σε δημογραφικούς παράγοντες και μόνο. Πίνακας 4: Η επίδραση δημογραφικών παραγόντων στη συμμόρφωση ασθενών στη θεραπεία 26

27 (Jin et al., 2008) Η σχέση ιατρού και ασθενούς ως παράγων συμμόρφωσης Η σχέση ασθενούς-ιατρού συνδέεται αναπόσπαστα με την επιτυχή πραγμάτωση μίας θεραπείας, όμως υπάρχουν δυσκολίες ως προς τον 27

28 προσδιορισμό της πεμπτουσίας του χαρακτήρα της σχέσης αυτής. Διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα, συμπεριλαμβανομένης μιας διαχρονικής σχέσης μεταξύ ασθενούς-ιατρού, της συμφωνίας μεταξύ του ασθενούς-ιατρού για το πρόβλημα και τη διαχείρισή του, της εμπιστοσύνης των ασθενών στον ιατρό τους να ενεργεί προς το συμφέρον τους και της ικανότητας του ιατρού να παροτρύνει τον ασθενή να φροντίζει αποτελεσματικά τον εαυτό του, (παρότρυνση ασ θενούς). Ποια από αυτές τις πτυχές είναι πιο στενά συνδεδεμένη με τα αποτελέσματα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί. Επίπεδα συμφωνίας ασθενούς-ιατρού Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης των ( Kerse et al, 2004)., υψηλότερα επίπεδα συμφωνίας μεταξύ ασθενούς-ιατρού, όπως διαπιστώθηκε από αναφορές ασθενών, συνδέεται με κατά ένα τρίτο υψηλότερα επίπεδα συμμόρφωσης στην φαρμακευτική αγωγή. Η συμφωνία μεταξύ ασθενούς και ιατρού αξιολογήθηκε βάσει των ακόλουθων ερωτημάτων: 1. "Σε ποιο βαθμό πιστεύετε ότι ο ιατρός σας, καταλαβαίνει γιατί ήρθατε σήμερα;" 2. "Πόσο καλά πιστεύετε ότι ο ιατρός σας, σας κατανόησε σήμερα;" 3. "Σε ποιο βαθμό εσείς και ο ιατρός συμφωνήσατε σχετικά με το κύριο πρόβλημα ή τις ανάγκες σας σήμερα;" 4. "Σε ποιο βαθμό εσείς και ο ιατρός να συμφωνήσατε σχετικά με το τι θα κάνετε για το πρόβλημα ή τις ανάγκες σας;" 28

29 5. "Σε ποιο βαθμό εσείς και ο ιατρός συμφωνήσατε σχετικά με το ρόλο που εσείς παίζετε στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την υγεία σας;" 6. "Σε ποιο βαθμό εσείς και ο ιατρός σας συμφωνήσατε σχετικά με το ποιος είναι υπεύθυνος για τις διάφορες πτυχές της υγειονομικής σας περίθαλψης;" Το εύρημα πως η συμφωνία ασθενούς-ιατρού σχετίζεται σημαντικά με την έκβαση της συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή, είναι σε συμφωνία με αποτελέσματα άλλων μελετών (45,46). Συνεπώς, η έμφαση στην κατανόηση και την διευκόλυνση της συμφωνίας μεταξύ ασθενούς-ιατρού θα μπορούσε να επιφέρει θετικά αποτελέσματα στην ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης. Ο στόχος μιας καλής επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή είναι α) η δημιουργία καλής και σταθερής θεραπευτικής σχέσης, β) η ανταλλαγή πληροφοριών και γ) η λήψη αποφάσεων που αφορούν τη θεραπεία του ασθενούς. Συγκεκριμένα, ο ιατρός χρειάζεται πληροφορίες για να διατυπώσει σωστή διάγνωση και να προτείνει κατάλληλη θεραπεία, ενώ ο ασθενής χρειάζεται πληροφορίες για να κατανοήσει τη φύση της ασθένειάς του και να εκτιμήσει την κατάσταση της υγείας του. Η θεραπευτική σχέση που αποσκοπεί στην ανάπτυξη του δεσμού ανάμεσα στους δύο συμμετέχοντες, και αφορά στον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων και στη διεκπεραίωση των θεραπευτικών δραστηριοτήτων, ορίζεται ως «θεραπευτική συμμαχία». Η δημιουργία μάλιστα της συναισθηματικής σχέσης μεταξύ ιατρού και ασθενούς, στα πλαίσια της θεραπευτικής συμμαχίας, θεωρείται καθοριστικός παράγοντας στην ιατρική φροντίδα και υγεία (47). Στον ιατρό ανήκει ο πολύ δύσκολος ρόλος να κρατήσει μια ισορροπία: καλείται να εκδηλώνει «ενσυναίσθηση», δηλαδή να δείχνει το κατάλληλο συναισθηματικό ενδιαφέρον 29

30 και κατανόηση του ψυχισμού του ασθενούς, αλλά συγχρόνως να μπορεί και να τα διαχειριστεί, πράγμα που συχνά προϋποθέτει κάποια απόσταση (48). Έχει αναγνωριστεί εδώ και πολλά χρόνια ότι η σχέση ιατρού και ασθενούς είναι μια πολύ περίπλοκη σχέση με δύσκολες ισορροπίες. Το 1968 όμως αποδείχθηκε ότι υπάρχει άμεση σχέση ανάμεσα στον τύπο επικοινωνίας του ιατρού και α) τη συμμόρφωση του ασθενούς, β) την ικανοποίηση του ασθενούς με την ιατρική φροντίδα, γ) την κατανόηση των ιατρικών πληροφοριών, δ) την έκβαση της ασθένειας (49). Παλι ότερα, ο ιατρός έπαιρνε απόφαση για τη θεραπεία χωρίς τη γνώμη του ασθενούς. Σήμερα, όλο και περισσότερο ακολουθείται το «συνεταιρικό πρότυπο» σχέσης ιατρού και ασθενούς, όπου η σχέση συνεργασίας βασίζεται στον αμοιβαίο σεβασμό, στην αναγνώριση του ρόλου τους, στη μοιραζόμενη πληροφόρηση και στην ενεργό συμμετοχή του ασθενούς στη λήψη των αποφάσεων αλλά και στις συνέπειες αυτών. Επιπρόσθετα, σε μία πρόσφατη μελέτη αναφέρεται χαρακτηριστικά πως το να στείλει ο ιατρός επιστολή στον ασθενή μετά την επίσκεψη συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση του προβλήματος από τον ασθενή, ενισχύει τη συμμόρφωση με τις οδηγίες του ιατρού, προάγει την εμπιστοσύνη και εντιμότητα μεταξύ τους και βελτιώνει τη σχέση τους (50). Μάλιστα, στο Σχέδιο του National Health Service (2000) το υ Ηνωμένου Βασιλείου, συνιστάται να αποστέλλεται τέτοια επιστολή σε κάθε ασθενή κάθε φορά που επισκέπτεται κλινικό ιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας. Φραγμοί και εμπόδια στην επικοινωνία ιατρού-ασθενούς Η χρήση εξειδικευμένης ορολογίας από το ιατρικό προσωπικό, η οποία δεν είναι κατανοητή από τους ασθενείς, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία χάσματος στην επικοινωνία. Οι περισσότεροι ασθενείς κατανοούν τις 30

31 πληροφορίες που τους δίνονται για τις ασθένειες με απλούς όρους. Επιπλέον, έρευνες δείχνουν ότι μόνο στο 1,5% των περιπτώσεων οι ιατροί ρωτούν τους ασθενείς εάν έχουν καταλάβει τι συζητήθηκε κατά τη διάρκεια της εξέτασης (51). Επίσης, έρευνες δείχνουν ότι οι ιατροί δίνουν έμφαση στη σωστή διάγνωση, όμως δεν γνωρίζουν πώς να ανακοινώνουν άσχημα νέα, ούτε πόσες πληροφορίες πρέπει να προσφέρουν ώστε οι ασθενείς, συχνά σε κατάσταση άγχους, να μπορούν να τις συγκρατήσουν (52). Ακόμη, έχει αποδειχθεί ότι κατά μέσο όρο οι ιατροί διακόπτουν τους ασθενείς 18 δευτερόλεπτα αφού έχουν αρχίσει να εξηγούν τους λόγους για την επίσκεψή τους (53), με αποτέλεσμα να μην αναφέρονται όλα τα θέματα που απασχολούν τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της επίσκεψης. Η απόκρυψη πληροφοριών από τον ασθενή αποτελεί ακόμη μια πραγματικότητα. Τα αποτελέσματα διαπολιτισμικής έρευνας της Παγκόσμιας Ψυχο-ογκολογικής εταιρίας δείχνουν, ότι η πλήρης αλήθεια σχετικά με τη διάγνωση και την πρόγνωση αποκαλύπτεται μόνο στο 24% των περιπτώσεων στην Ελλάδα (1997). Τέλος, η διεκπεραίωση απαιτούμενων ιατρικών πράξεων που αποτελεί καθήκον του ιατρικού προσωπικού, χωρίς την ταυτόχρονη κάλυψη κοινωνικών και συναισθηματικών αναγκών του ασθενούς, μπορεί να προκαλέσει χάσμα στην επικοινωνία. Ο ασθενής με τη σειρά του μπορεί να παρεμποδίσει την επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό αποκρύπτοντας από αυτόν σημαντικές για τη διάγνωση και τη θεραπεία πληροφορίες. Α) Μπορεί ο ασθενής να μην εκμυστηρευτεί στο γιατρό τις προσωπικές του στάσεις ή αντιλήψεις σχετικά με την ασθένεια και την προτεινόμενη αντιμετώπισή της. 31

32 Β) Ο ασθενής μπορεί να μην αποκαλύψει πληροφορίες σχετικά με την τήρηση των ιατρικών οδηγιών, δηλαδή με τη συμμόρφωσή του με τη θεραπεία. Γ) Ο ασθενής μπορεί άθελά του να μην αναφέρει πληροφορίες (π.χ. συμπτώματα) εάν δεν θεωρεί ότι είναι σχετικές με τη συγκεκριμένη πάθηση για την οποία επισκέπτεται τον ιατρό. Δ) Μπορεί ο ασθενής να αποκρύψει συμπτώματα από φόβο, εάν γνωρίζει ότι προκλήθηκαν επειδή παράκουσε τις εντολές του ιατρού. Επίσης, εάν πιστεύει ότι θα κατηγορηθεί επειδή τα συμπτώματα οφείλονται σε συγκεκριμένη συμπεριφορά που ο ιατρός και το περιβάλλον του δεν εγκρίνουν. Ε) Υπάρχει περίπτωση ο ασθενής να αποκρύπτει πληροφορίες λόγω έλλειψης εμπιστοσύνης στον ιατρό, εξαιτίας προηγούμενης εμπειρίας ιατρικού λάθους. Ζ) Μπορεί ακόμα να αποκρύψει το γεγονός ότι συγχρόνως υποβάλλεται και σε παράλληλες θεραπείες ( π.χ. εναλλακτικού τύπου θεραπείες). Η απόκρυψη πληροφοριών όχι μόνο επιδρά αρνητικά στη θεραπευτική σχέση αφού παρεμποδίζει την επικοινωνία, αλλά μπορεί να έχει και δυσάρεστες συνέπειες για την έκβαση της ασθένειας. Εν κατακλείδι, η σχέση ιατρούασθενούς είναι μια υπόθεση λεπτών ισορροπιών που χρήζει ευαισθητοποιημένης προσέγγισης και από τις δύο πλευρές. Η καλή επικοινωνία, η ανταλλαγή πληροφοριών και τα υψηλά επίπεδα συμφωνίας, είναι βασικοί παράγοντες για την πλήρη επίγνωση, από πλευράς του ιατρού, της φύσης της ασθένειας και για την, με επίγνωση, συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπευτική διαδικασία και την καλή έκβαση της ασθένειάς του. 32

33 Η εμπιστοσύνη διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο για την εδραίωση μιας υγιούς και αποτελεσματικής θεραπευτικής σχέσης. Παραδείγματα συμμόρφωσης ασθενών σε θεραπεία παθήσεων μικρής ή χρόνιας διάρκειας Συμμόρφωση ασθενών και υπέρταση Αν και πολλές πρόοδοι στην θεραπευτική έχουν επιτευχθεί, ο επιτυχής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης στην πραγματική ζωή είναι περιορισμένος, με χαμηλά ποσοστά στον πληθυσμό του Ηνωμένου Βασιλείου και σε άλλα μέρη του κόσμου (54), με αποτέλεσμα να αυξάνουν οι περιπτώσεις στεφανιαίων νόσων, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, νεφρικής ανεπάρκειας, περιφερικής αγγειακής νόσου και καρδιακών προσβολών (55,56). Άρα, ο έλεγχος της υπέρτασης είναι υψίστης σημασίας στις προσπάθειες για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Κακή συμμόρφωση στην αντιϋπερτασική φαρμακευτική αγωγή, αποτελεί έναν πιθανό λόγο για τον οποίο η επιτυχία στις κλινικές δοκιμές, δεν έχει μεταφραστεί σε επιτυχία στην καθημερινή πρακτική. Ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπείες για την υπέρταση είναι εύκολα διαθέσιμες και η σημασία βελτίωσης του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης μέσω της χρήσης αυτών των θεραπειών, αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο. Συγκεκριμένα, η έλλειψη συμμόρφωσης ασθενών στην αντιϋπερτασική αγωγή, χωρίς να έχουν κάνει εισαγωγή σε μονάδα υγειονομικής περίθαλψης (εξωτερικοί ασθενείς), προκαλούν σοβαρά προβλήματα στη θεραπεία της υπέρτασης. Παρόλο που η συμμόρφωση στην λήψη φαρμακευτικής αγωγής 33

34 είναι απαραίτητη για τη μείωση της πίεσης του αίματος, μειώνει την εμφάνιση προβλημάτων αναπήδησης και αυξάνει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων σε σχέση με το κόστος, οι έρευνες δεν εμφανίζουν υψηλά επίπεδα συμμόρφωσης σε πληθυσμούς εξωτερικών ασθενών είτε ακόμα και κατά την διάρκεια κλινικών μελετών. Ως συμμορφωμένοι ασθενείς ορίζονται εκείνοι που έχουν αποδεχθεί τις συμβουλές του ιατρού τους όσο αφορά στη φαρμακευτική αγωγή και που λαμβάνουν τα φάρμακά τους στο 80% της προβλεπόμενης χρονικής διάρκειας της αγωγής. Ορισμένοι ασθενείς δεν λαμβάνουν την φαρμακευτική αγωγή τους τακτικά ή συνεπώς, συχνά σταματώντας για 2,3 ή 4 συνεχόμενες ημέρες. Ακόμα κάποιοι ασθενείς παραιτούνται από την θεραπεία τους. Ασθενείς οι οποίοι διακόπτουν εντελώς τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής τους, είναι μη συμμορφωμένοι και υποχωρητικοί ταυτοχρόνως. Κατά την διάρκεια 1 έτους από την έναρξη της θεραπείας ποσοστό 50% των ασθενών εμφανίζονται υποχωρητικοί, ενώ κατά την διάρκεια 5 ετών από την έναρξη της θεραπείας 54-63% δεν συμμορφώνονται. Στην έκτη αναφορά της Εθνικής Επιτροπής Πρόληψης, Διάγνωσης, Αξιολόγησης και Θεραπείας της Υπέρτασης (JNCVI) αναφέρεται πως το 68% του πληθυσμού της Αγγλίας που έχει συστολική πίεση 140mmHg ή και περισσότερο, γνωρίζει πως έχει υψηλή πίεση του αίματος αλλά από τους παραπάνω, μόνο στο 7% ρυθμίζεται (57). Ακόμα και αν οι ασθενείς λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σε καθημερινή βάση, πιθανώς δεν τη λαμβάνουν τη σωστή χρονική στιγμή. Σε μία έρευνα κατά την οποία έγινε χρήση ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής της ημερομηνίας και του χρόνου που ανοίγεται η φαρμακευτική συσκευασία για τη λήψη ενός χαπιού, δείχθηκε πως 25% των ασθενών δεν λαμβάνει τη φαρμακευτική αγωγή στον προβλεπόμενο χρόνο (ανά διαστή ματα 6 ωρών). 34

35 Ο χρόνος λήψης των φαρμάκων είναι σημαντικός παράγοντας για την αντιμετώπιση της υπέρτασης. Για την επίτευξη όχι απλώς θετικών αποτελεσμάτων, αλλά του βέλτιστου οφέλους από τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής, οι ασθενείς πρέπει να τη λαμβάνουν στον προβλεπόμενο χρόνο. Η μη συμμόρφωση των ασθενών οδηγεί σε μείωση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, αυξάνει την πιθανότητα δυσμενών καταστάσεων, όπως την εισαγωγή του ασθενούς σε μονάδα υγειονομικής περίθαλψης λόγω απότομης διακοπής λήψης της φαρμακευτικής αγωγής (57). Σε μία πρόσφατη αναδρομική επανεξέταση χιλίων τυχαίως επιλεγμένων αρχείων αποδεκτών φαρμακευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, δείχθηκε πως όταν αυξάνεται η συχνότητα λήψης της αγωγής, τότε μειώνονται σημαντικά οι επισκέψεις των ασθενών σε ιατρούς, νοσοκομεία και διαγνωστικά εργαστήρια. Επιπρόσθετα σε μία πρόσφατη μελέτη σε νοσοκομείο της Αθήνας, περιγράφηκε πως οι υπερτασικοί ασθενείς στο δείγμα δεν ασκούνται, είναι υπέρβαροι και παρόλο που λαμβάνουν αντιϋπερτασική αγωγή, δεν βρέθηκαν φυσιολογικές τιμές Α.Π. στις επανειλημμένες μετρήσεις που έγιναν με αποτέλεσμα να έχουν ενδεχομένως υποστεί βλάβη σε περισσότερα του ενός οργάνου-στόχου (58). Ο ρόλος των αντιλήψεων για την ασθένεια και των πεποιθήσεων για την αντιϋπερτασική θεραπεία ως παράγοντες συμμόρφωσης Παρά τα πολλά χρόνια μελέτης, παραμένουν άλυτα ερωτήματα όπως, γιατί οι ασθενείς δεν λαμβάνουν τη φαρμακευτική αγωγή τους και τι μπορεί να γίνει για να αλλάξουν τη συμπεριφορά τους. Πρόσφατα, η έννοια της συμφωνίας ασθενούς-ιατρού έχει αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο οι ιατροί και 35

36 οι ασθενείς αλληλεπιδρούν σε σχέση με την φαρμακευτική αγωγή, υπογραμμίζοντας τη σημασία των αντιλήψεων των ασθενών. Τα ποσοστά μη συμμόρφωσης ασθενών αγγίζουν το 50% σε χρόνιες καταστάσεις (59). Μελέτες για την υπέρταση ποικίλλουν αισθητά όσον αφορά τις εκτιμήσεις των επιπέδων συμμόρφωσης: διαφορετικά ποσοστά από 20% έως 80% παρατίθενται (60). Οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν τα φάρμακά τους όπως προβλέπεται, μπορεί να πράττουν εσκεμμένα ή ακούσια. Πολλοί ασθενείς που είναι μερικώς ή ελάχιστα συμμορφωμένοι, λαμβάνουν ορθολογικές αποφάσεις για τη φαρμακευτική τους αγωγή. Αυτό είναι ένα ζήτημα άξιο προβληματισμού, δεδομένου ότι οι ιατροί θεωρούν την ελλιπή συμμόρφωση ως συνέπεια λησμοσύνης, αμέλειας ή αμφιθυμίας από την πλευρά του ασθενούς και όχι ως συνειδητή απόφαση. Πολλοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τις αποφάσεις των ασθενών όσον αφορά τη συμμόρφωση, έχουν μελετηθεί στο παρελθόν. Λόγοι για την συμμόρφωση στην θεραπεία περιλαμβάνουν την πίστη στον ιατρό, τον φόβο των επιπλοκών της υπέρτασης και της επιθυμίας για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η μη συμμόρφωση έχει συσχετισθεί με την παρεξήγηση της κατάστασης, την λαθεμένη αντίληψη για βελτίωση της υγείας, την επιδείνωση της υγείας, τη γενική αποδοκιμασία των φαρμάκων και την ανησυχία για εμφάνιση παρενεργειών (59,61). Πολλές είναι οι πραγματικές περιπτώσεις των ασθενών που δε λαμβάνουν τη φαρμακευτική αγωγή τους, με σκοπό την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών (60). Για την πλειονότητα των ασθενών με υπέρταση, οι οποίοι δεν έχουν κανένα σύμπτωμα, το γεγονός ότι αισθάνονται καλά μπορεί να ενθαρρύνει την κακή συμμόρφωση. Οι παρενέργειες μπορεί να είναι μη αποδεκτές σε μια 36

37 κατάσταση που είναι ασυμπτωματική. Ο αριθμός των φαρμάκων που συνταγογραφούνται, μπορεί επίσης να μειώσει τα επίπεδα συμμόρφωσης, όσο το σχήμα γίνεται πιο πολύπλοκο (62). Αυτοί οι παράγοντες από μόνοι τους δεν παρέχουν πλήρεις εξηγήσεις των αποφάσεων και της συμπεριφοράς των ασθενών. Για να γίνει αυτό, οι πεποιθήσεις για την υγεία σε σχέση με τη συμμόρφωση, έχουν επίσης μελετηθεί. Πολλές θεωρίες ψυχολογίας έχουν χρησιμοποιηθεί για να εξετάσουν πεποιθήσεις για την υγεία στο πλαίσιο της συμμόρφωσης. Το μοντέλο πεποιθήσεων για την υγεία (63), προτείνει ότι οι ασθενείς αποτ ιμούν συμπεριφορές που σχετίζονται με την υγεία (π.χ. συμμόρφωση), σκεπτόμενοι την αντίληψή τους ως προς την ευαισθητοποίησή τους σε μια ασθένεια και τη σοβαρότητα της ασθένειας, καθώς και τα οφέλη της στάσης τους. Το μοντέλο περιλαμβάνει προβληματισμούς αναφορικά με ανασταλτικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη στάση των ασθενών και στοιχεία που θα μπορούσαν να τη βελτιώσουν. Από την άλλη πλευρά, η θεωρία της προγραμματισμένης συμπεριφοράς, περιγράφει την δράση ως δευτερεύουσα, σε σχέση με την πρόθεση. Με τη σειρά της, η πρόθεση προέρχεται από την διάθεση, τον έλεγχο της συμπεριφοράς και των απόψεων των άλλων (υποκειμενική νόρμα). Το μοντέλο της αυτορρύθμισης (64) αποδείχθηκε πως αποτελεί ένα χρήσιμο πρότυπο για την αξιολόγηση συγκεκριμένων πεποιθήσεων για την υγεία και πώς αυτές επηρεάζουν την συμπεριφορά των ασθενών, ως προς την λήψη φαρμακευτική αγωγής (65-68). Το μοντέλο αυτορρύθμισης προτείνει ότι σχετιζόμενες με την υγεία συμπεριφορές επηρεάζονται έντονα από ιδέες γύρω από ορισμένα θέματα (που καλούνται απεικονίσεις τις ασθένειας). Υπάρχουν πέντε ζητήματα: 37

38 ταυτότητα, χρονιότητα, αίτια, συνέπειες και έλεγχος της θεραπείας. Πεποιθήσεις σχετικά με αυτά τα στοιχεία της ασθένειας, καθορίζουν την τακτική αντιμετώπισής της. Η συμμόρφωση θεωρείται ως ειδικό πρόβλημα για την αντιμετώπιση της ασθένειας. Οι ασθενείς ζυγίζουν το κατά πόσον η προτεινόμενη θεραπεία είναι σύμφωνη με αυτό που οι ίδιοι πιστεύουν για την πάθησή τους, προκειμένου να αποφασίσουν κατά πόσον ή όχι θα συμμορφωθούν με αυτή. Επίσης οι ασθενείς αξιολογούν την επιτυχία της θεραπείας τους και πιθανόν διακόπτουν την θεραπευτική αγωγή, εάν θεωρούν ότι θα είναι ανεπιτυχής. Με βάση την μελέτη των Ross και των συνεργατών τους, 2004, δείχθηκε πως ότι οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση πιστεύουν ότι τα φάρμακα, τους είναι αναγκαία. Παρόλο που έχουν ανησυχίες σχετικά με τη λήψη φαρμάκων, οι προηγούμενες, αντισταθμίζονται από μια πίστη στην αναγκαιότητα για το φάρμακο. Οι απεικονίσεις των ασθενειών δείχνουν πως οι ασθενείς πιστεύουν ότι η υπέρταση είναι μια μακροχρόνια κατάσταση και ότι μπορεί να ελεγχθεί, αλλά με έκπληξη παρατηρούμε πως οι πεποιθήσεις για τις συνέπειες της ασθένειας, αλλά και οι συναισθηματικές αντιδράσεις είναι ιδιαίτερα χαμηλές. Οι ασθενείς θεωρούν ως αίτια της υπέρτασης, ψυχολογικούς παράγοντες ή παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο, όπως το κάπνισμα και η παχυσαρκία. Υψηλά επίπεδα συμμόρφωσης συνδέονται με μια σειρά από πεποιθήσεις υγείας, όπως αυτές μετρήθηκαν με το μοντέλο αυτορρύθμισης, ιδίως η αναγκαιότητα λήψης φαρμάκων, ο προσωπικός έλεγχος επί της ασθένειας και οι συναισθηματικές αποκρίσεις. Προτείνεται επίσης, ότι πεποιθήσεις για την υγεία, διαμεσολαβούν τη σχέση μεταξύ δημογραφικών μεταβλητών (όπως η ηλικία και το φύλο) και της 38

39 συμμόρφωσης. Αυτό πιθανόν να εξηγεί τις διαφορές που παρατηρούνται σε μελέτες συμμόρφωσης, καθώς η ηλικία, το φύλο και άλλες δημογραφικές μεταβλητές μπορεί να οδηγήσουν τους ασθενείς να έχουν διαφορετικές πεποιθήσεις για την υγεία, σε διαφορετικούς πληθυσμούς. Στην συγκεκριμένη μελέτη, οι ηλικιωμένοι ασθενείς και οι γυναίκες ασθενείς ήταν αξιοσημείωτα περισσότερο συμμορφωμένοι, διότι πιθανότατα υπάρχουν στοιχεία που επηρεάζουν τις πεποιθήσεις τους για την υγεία, εξηγώντας αυτά τα ευρήματα. Συμπερασματικά, η διερεύνηση των πεποιθήσεων των ασθενών για την υγεία, μπορεί να είναι σημαντική για την επίτευξη συμφωνίας μεταξύ ασθενούς-ιατρού κατά την θεραπεία της υπέρτασης. Δημογραφικοί και κλινικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στην αντιϋπερτασική θεραπεία Παλαιότερα, οι περισσότεροι ερευνητές και κλινικοί ιατροί, προσπάθησαν να προβλέψουν την συμμόρφωση ασθενών βασιζόμενοι σε δημογραφικά στοιχεία, κλινικές μεταβλητές, το ιστορικό των ασθενών καθώς και σε χαρακτηριστικά των χορηγούμενων φαρμάκων όπως η δοσολογία και οι παρενέργειες που προκαλούν. Τα δημογραφικά στοιχεία δεν αποτελούν καλούς προγνωστικούς παράγοντες για τα χαμηλά επίπεδα συμμόρφωσης ασθενών, καθώς έρευνες έδειξαν πως η μη συμμόρφωση δεν περιορίζεται σε συγκεκριμένες δημογραφικές ομάδες. Τα τελευταία χρόνια, ερευνητές και κλινικοί ιατροί εμπιστεύονται τα νεότερα αντυπερτασικά φάρμακα καθώς και συνδυασμούς αυτών, λόγω των μειωμένων παρενεργειών τους. Η πεποίθηση αυτή βασίστηκε σε μελέτες που έδειξαν πως το προφίλ των παρενεργειών και της δοσολογίας της αγωγής, 39

40 σχετίζονται με τη μη συμμόρφωση ασθενών. Συγκεκριμένα 69% των ασθενών που υφίστανται τις παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής, αποδείχθηκαν υποχωρητικοί. Μία αναδρομική μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία δημογραφικά, διαγνωστικά και πληροφορίες για την επαναλαμβανόμενη λήψη φαρμακευτικής αγωγής δίχως να έχει προηγηθεί νέα επίσκεψη στον ιατρό του ασθενούς, από βάση πληροφοριών εξωνοσοκομειακού φαρμακείου, έδειξε πως η επαναλαμβανόμενη λήψη φαρμακευτικής αγωγής αυξήθηκε, όταν η χρονική διάρκεια της θεραπείας ήταν μικρότερη και όταν το αντυπερτασικό φάρμακο ήταν ανταγωνιστής ασβεστίου ή αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί συμπεραίνουν πως αν ρυθμίσουν την φαρμακευτική αγωγή των ασθενών τους, ώστε όσο το δυνατόν να μην επιφορτίζονται από παρενέργειες, τότε το δοσολογικό σχήμα δεν παρεμβαίνει στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Ακόμα πιστεύουν πως αν το κόστος δεν αποτελεί ανυπέρβλητο εμπόδιο, τότε η συμμόρφωση των ασθενών θα αυξηθεί (57). Φραγμοί των θεραπευτών για την αποτελεσματική διαχείριση της ανεξέλεγκτης υπέρτασης Πρόσφατα, έχει αποδειχθεί ότι οι πρακτικές των κλινικών ιατρών είναι πολύ σημαντικές και ότι οι ιατροί δεν είναι αρκετά επιθετικοί στη διαχείριση της υπέρτασης (70,71). Επιπλέον, παρά την αποδεδειγμένη θετική συσχέτιση μεταξύ της συστολικής αρτηριακής πίεσης και καρδιαγγειακών νόσων, υπάρχει αβεβαιότητα μεταξύ των θεραπευτών σχετικά με την σημασία της 40