Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) ΦΕΚ Β 2446/

Transcript

1

2 Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) ΦΕΚ Β 2446/ Σκοπός Με τον παρόντα Κανονισμό και στο πλαίσιο της σύμπραξης αφενός των μονάδων υγείας του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) με τις υπάρχουσες δομές του και αφετέρου των Κλάδων Υγείας και Τομέων Ασθένειας των ασφαλιστικών οργανισμών, επιδιώκεται να εξασφαλισθεί η ισότιμη πρόσβαση όλου του πληθυσμού σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, που έχει ως σκοπό την πρόληψη, διατήρηση, προαγωγή, βελτίωση, αποκατάσταση και προστασία της υγείας των ασφαλισμένων προσώπων

3 Ειδικότερα, με τον παρόντα Κανονισμό, καθορίζονται οι παροχές υγείας σε είδος: 1. Πρόληψη για την προαγωγή της υγείας 2. πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας - ιατρική περίθαλψη διαγνωστικές ιατρικές πράξεις 3. παρακλινικές εξετάσεις 4. φυσικοθεραπεία εργοθεραπεία λογοθεραπεία ψυχοθεραπεία 5. φαρμακευτική περίθαλψη 6. οδοντιατρική στοματολογική περίθαλψη 7. ειδική αγωγή 8. λοιπή περίθαλψη 9. νοσοκομειακή περίθαλψη 10. χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας 11. δαπάνες μετακίνησης ασθενών 12. μαιευτική περίθαλψη επίδομα τοκετού 13. νοσηλεία στο εξωτερικό 14. αποκατάσταση της υγείας 15. παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων πρόσθετη περίθαλψη 16. επιδόματα λουτροθεραπείας και αεροθεραπείας.

4 Στις ρυθμίσεις των διατάξεων του παρόντα Κανονισμού υπάγονται οι άμεσα ασφαλισμένοι των Κλάδων Υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών, καθώς και τα μέλη οικογενείας τους. Ειδικότερα υπάγονται: οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας του ΙΚΑ ΕΤΑΜ οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΑΕΕ οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΓΑ οι ασφαλιζόμενοι στον Οργανισμό Περίθαλψη Ασφαλισμένων του Δημοσίου (ΟΠΑΔ) και στον Τομέα Υγείας Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων του ΟΠΑΔ. τα μέλη οικογενείας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων.

5 Πρόληψη για την προαγωγή της υγείας

6 Στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής παρέχονται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, τα εξής: α) Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων & Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες. γ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού μαστογραφία με την ακόλουθη συχνότητα: κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. δ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τεστ PAP κάθε χρόνο. ε) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη τεστ PSA, κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών. στ) Για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών. ζ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέως εντέρου, εξετάσεις κάθε 2 χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών.

7 Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Ιατρική Περίθαλψη Διαγνωστικές Ιατρικές Πράξεις

8 Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας παρέχεται σε όλους τους ασφαλισμένους από τις κατά τόπους υφιστάμενες δομές δηλαδή από τα εξωτερικά ιατρεία: των κέντρων υγείας των κρατικών νοσοκομείων των στρατιωτικών νοσοκομείων των πανεπιστημιακών νοσοκομείων των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα Από τα αγροτικά Ιατρεία, τα περιφερειακά ιατρεία, τα πολυϊατρεία και ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Από οικογενειακούς ιατρούς και ιατρούς συμβεβλημένους με το Φορέα. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισμένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.

9 Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μέσω των ιατρών που είναι συμβεβλημένοι με τον φορά παρέχεται ως εξής: Από τους συνεργαζόμενους (συμβεβλημένους) με τον ΕΟΠΥΥ γιατρούς (η λίστα έχει ήδη αναρτηθεί στην ιστοσελίδα: Από πιστοποιημένους ιδιώτες γιατρούς μόνο όμως για συνταγογράφηση φαρμάκων και παραπομπή παρακλινικών εξετάσεων και μόνο ηλεκτρονικά. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ : Όταν ο ασφαλισμένος απευθύνεται σε πιστοποιημένο ιδιώτη γιατρό το κόστος της επίσκεψης βαρύνει τον ασφαλισμένο και δεν αποδίδεται από τον Φορέα.

10 Πώς κλείνω ραντεβού σε γιατρό του ΕΟΠΥΥ; 1. Μέσω του 184 [για τις δομές του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ)] 2. Με απ απευθείας τηλεφωνική συνεννόηση με τον συμβεβλημένο γιατρό. Πρέπει να ενημερώνομαι υποχρεωτικά από αυτόν εκ των προτέρων για το εάν θα υπάρχει οικονομική επιβάρυνση (εάν έχει συμπληρώσει το πλαφόν ή πότε μπορεί να με δεχθεί). Οι γιατροί ακολουθούν το ωράριο του ιατρείου τους Εάν επισκεφθώ συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ γιατρό θα πληρώσω επίσκεψη; Οι συμβεβλημένοι γιατροί του ΕΟΠΥΥ δεν δικαιούνται καμία επιπλέον αμοιβή από τους δικαιούχους, για τους πρώτους 50 ασθενείς που εξετάζουν κάθε εβδομάδα και για τους 200 του μήνα. Τί πρέπει να έχω μαζί μου κατά την επίσκεψή μου στους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ; Το ασφαλιστικό μου βιβλιάριο θεωρημένο για το τρέχον έτος

11 Παρακλινικές Εξετάσεις

12 Στους δικαιούχους παρέχονται παρακλινικές εξετάσεις πάσης φύσεως, που εκτελούνται από: 1. συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, 2. διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), 3. καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών ύστερα από έγκριση του Φορέα από του ποσού των εκατό (100) ευρώ και άνω επί χειρόγραφων παραπεμπτικών. 4. Στις υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ (πρώην Μονάδες Υγείας ΙΚΑ ΕΤΑΜ). 5. Στα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ (εξωτερικά ιατρεία Κρατικών Νοσοκομείων Κέντρα Υγείας). Για την πραγματοποίηση μικροβιολογικών εξετάσεων, ακτινογραφιών, υπερηχογραφημάτων, λοιπών εξετάσεων και εξετάσεων υψηλού κόστους ο Οργανισμός αποδίδει το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή το ποσό που προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση με βάση την ισχύουσα σύμβαση.

13 Η θεώρηση έγκριση δίδεται από τους ελεγκτές μόνο για τα χειρόγραφα παραπεμπτικά για εξετάσεις ποσού άνω των 100 εντός (10) ημερών από την αναγραφή τους. Για τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά δεν απαιτείται έγκριση. Επίσης δεν απαιτείται έγκριση όταν η εξέταση εκτελείται από τις υπηρεσίες υγείας του ΕΟΠΥΥ, ή από τα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ ανεξαρτήτως ποσού. Η εξέταση εκτελείται εντός (30) ημερών από την ημερομηνία θεώρησης, όταν απαιτείται έγκριση ελεγκτή και από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού, όταν δεν απαιτείται θεώρηση. Οι ασφαλισμένοι (άμεσα και έμμεσα) συμμετέχουν στη δαπάνη των εξετάσεων με ποσοστό 15% όταν αυτές πραγματοποιούνται σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους.

14 Δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου όταν : - οι εξετάσεις εκτελούνται εντός των δομών του Οργανισμού ή των σχηματισμών του ΕΣΥ. - οι εξετάσεις αφορούν προμεταμοσχευτικό ή μεταμοσχευτικό έλεγχο και εκτελούνται σε εξουσιοδοτημένα κέντρα που λειτουργούν σε κρατικά νοσοκομεία ή ΝΠΙΔ κοινωφελούς χαρακτήρα. - Επίσης δεν προβλέπεται συμμετοχή για τη διενέργεια εξετάσεων που γίνονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής. Παραπεμπτικά που εκδίδονται ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα και αφορούν εξετάσεις προληπτικής ιατρικής με μηδενική συμμετοχή, ο παραγγέλλων ιατρός θα πρέπει να αναγράφει επί του παραπεμπτικού ότι πρόκειται για εξετάσεις που διενεργούνται στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου, σύμφωνα με τον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και θα αναγράφονται στο βιβλιάριο Ασθενείας. Η δαπάνη για διενέργεια εξετάσεων σε μη συμβεβλημένους φορείς βαρύνει τον ασφαλισμένο και δεν αποδίδεται από τον ΕΟΠΥΥ.

15 Φαρμακευτική Περίθαλψη

16 Νόμος 4025/2011: Ανασυγκρότηση Φορέων Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Κέντρα Αποκατάστασης, Αναδιάρθρωση Ε.Σ.Υ. και άλλες διατάξεις. Αρθρο 38. Συμμετοχή δικαιούχων περίθαλψης στα φάρμακα 1. Στις δαπάνες Εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης που παρέχουν στους ασφαλισμένους, συνταξιούχους και τα μέλη των οικογενειών τους οι Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης (ΦΚΑ), ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή, καθώς και ο Οίκος Ναύτη, καθορίζεται: Ποσοστό συμμετοχής του δικαιούχου περίθαλψης είκοσι πέντε τοις εκατό (25%) της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου. Το ποσοστό συμμετοχής μπορεί να είναι μειωμένο στο δέκα τοις εκατό (10%) της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου ή μηδέν τοις εκατό (0%) για φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία χρόνιων ή εξαιρετικά σοβαρών παθήσεων. 2. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης συντάσσεται κατάλογος με τις παθήσεις, τα φάρμακα των οποίων χορηγούνται με μειωμένη (10%) ή μηδέν τοις εκατό (0%) συμμετοχή του ασφαλισμένου στη διατιμημένη αξία του φαρμάκου.

17 3. Το ποσοστό της συμμετοχής του ασφαλισμένου στη διατιμημένη αξία του φαρμάκου είναι: δέκα τοις εκατό (10%) της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου για τους κάθε φορά δικαιούχους επιδόματος κοινωνικής αλληλεγγύης (ΕΚΑΣ) και τα προστατευόμενα μέλη των οικογενειών τους. μηδέν τοις εκατό (0%) για τις ακόλουθες περιπτώσεις: 1. για τις γυναίκες κατά την περίοδο κύησης και λοχείας, 2. για τα εργατικά ατυχήματα, 3. για τους ασφαλισμένους του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), για τα φάρμακα που προμηθεύονται μέσω των φαρμακείων ή των αποθηκών του Οργανισμού, 4. για τους ασφαλισμένους για τα φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των κρατικών νοσοκομείων, 5. για τα αντιρετροϊκά φάρμακα που χορηγούνται στους HIV θετικούς ασθενείς. 4. Μέχρι την έκδοση της προβλεπόμενης από την παράγραφο 2 του παρόντος άρθρου Κ.Υ.Α., εξακολουθεί να εφαρμόζεται η ισχύουσα νομοθεσία για τα ποσοστά συμμετοχής στις δαπάνες φαρμακευτικής περίθαλψης ΠΙΝΑΚΑΣ 1 & ΠΙΝΑΚΑΣ 2.

18 Αλλαγές στην Φαρμακευτική Περίθαλψη από τον Εφαρμοστικό Νόμο 4052/2012 Κεφάλαιο Η Ρυθμίσεις σχετικές με τα φάρμακα Άρθρο 21 που ψηφίστηκε στις 01/03/2012

19 α) Σε όλα τα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ. καθιερώνεται η υποχρέωση από 1ης Απριλίου 2012 αναγραφής στη συνταγογράφηση της χημικής ουσίας του φαρμάκου (δραστική ουσία). β) Από 1ης Απριλίου 2012 όλοι οι ιατροί θα συνταγογραφούν τους ασφαλισμένους των ΦΚΑ κάνοντας αποκλειστικά χρήση της χημικής ονομασίας (δραστική ουσία) των φαρμάκων των δέκα (10) μεγαλυτέρων σε κατανάλωση δραστικών ουσιών, για τις οποίες υπάρχουν φάρμακα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας και γενόσημα, εξαιρουμένων αυτών για τις χρόνιες παθήσεις. Με απόφασητου Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, η οποία εκδίδεται εντός 10 ημερών από τη δημοσίευση του παρόντος νόμου καθορίζονται οι συγκεκριμένες δραστικές ουσίες. Από 1ης Ιουνίου 2012 η συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία καθίσταται υποχρεωτική και καθολική. γ) Ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων καταρτίζει κατάλογο με τις χημικές ονομασίες των δραστικών ουσιών και τα αντίστοιχα εμπορικά ονόματα όλων των φαρμάκων, τον οποίον αναρτά στην ιστοσελίδα του μέχρι 31 Μαρτίου 2012

20 δ) Με απόφαση του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης δύναται να ορίζεται μειωμένο ποσοστό συμμετοχής στην φαρμακευτική περίθαλψη για τους ασφαλισμένους όπως αυτή ορίζεται στην παράγραφο 1 του άρθρου 38 του ν.4025/2011 (Α 228) δηλαδή από το 25% όταν: Χορηγείται το φθηνότερο φαρμακευτικό προϊόν όμοιας δραστικής περιεκτικότητας και φαρμακοτεχνικής μορφής με αυτό που έχει συνταγογραφηθεί από τον ιατρό με συναίνεση του ασφαλισμένου. Για την εφαρμογή της προηγούμενης διάταξης, παρέχεται η δυνατότητα στον φαρμακοποιό να μπορεί να χορηγεί το φθηνότερο φαρμακευτικό προϊόν όμοιας δραστικής περιεκτικότητας και φαρμακοτεχνικής μορφής με αυτό που έχει συνταγογραφηθεί από τον ιατρό. Στην περίπτωση κατά την οποία ο ασφαλισμένος επιθυμεί να λάβει ακριβότερο φάρμακο όμοιας δραστικής ο ΦΚΑ αποζημιώνει την τιμή του φθηνότερου και αυτός πληρώνει τη διαφορά.

21 ε) Οι Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης αποζημιώνουν τα φάρμακα που προστατεύονται από καθεστώς διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας της δραστικής ουσίας (διάρκεια 10 έτη) και έχουν πάρει άδεια κυκλοφορίας στην Ελλάδα μετά την , εφόσον: Αποζημιώνονται από την Κοινωνική Ασφάλιση στα 2/3 κρατών - μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή Τουλάχιστον σε 12 κράτη - μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης Με απόφαση του Υπουργού Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης μπορούν να εξαιρούνται τα φάρμακα, τα οποία χαρακτηρίζονται ως απαραίτητα για την κάλυψη κινδύνου ζωής ή τα ορφανά φάρμακα, μόνο όταν καλύπτονται από διεθνή κλινικά πρωτόκολλα. Τα λεγόμενα «ορφανά» φάρμακα προορίζονται για τη θεραπεία ασθενειών οι οποίες είναι τόσο σπάνιες ώστε οι εταιρίες είναι απρόθυμες να τα αναπτύξουν, υπό τις συνήθεις συνθήκες εμπορίας, καθώς το μικρό μέγεθος της αγοράς που αντιπροσωπεύουν δεν θα επέτρεπε την απόσβεση του κεφαλαίου που επενδύουν για την έρευνα και ανάπτυξη του προϊόντος.

22 Νοσοκομειακή Περίθαλψη

23 Η Νοσοκομειακή Περίθαλψη περιλαμβάνει: 1. τη νοσηλεία του πάσχοντα, 2. την ενδιαίτησή του, 3. την παροχή ιατρικών, νοσηλευτικών υπηρεσιών, 4. τη δέουσα αγωγή και θεραπεία για αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών, 5. τις αναγκαίες θεραπείες, 6. παρακλινικές εξετάσεις, 7. κάθε αναγκαία φαρμακευτική αγωγή, 8. ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις.

24 Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στα: α) νοσηλευτικά ιδρύματα των σχηματισμών του Ε.Σ.Υ., β) πανεπιστημιακά νοσοκομεία, γ) νοσηλευτικά ιδρύματα Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα δ) συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, ( δεν έχουν ανακοινωθεί ακόμη) ε) στρατιωτικά νοσοκομεία, στ)κέντρα αποκατάστασης αποθεραπείας κλειστής νοσηλείας, ζ) κλινικές και ιδρύματα χρονίων παθήσεων, η) Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης και θ) Μονάδες Ψυχικής Υγείας.

25 Για την εισαγωγή του ασθενούς σε συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική απαιτείται ιατρική γνωμάτευση από το θεράποντα ιατρό στην οποία θα αιτιολογείται η ανάγκη για νοσηλεία. Η εισαγωγή θα αναγγέλλεται ηλεκτρονικά από τη νοσηλευτική μονάδα που υποδέχεται τον ασθενή. Η έξοδος του ασθενούς από τη νοσηλευτική μονάδα αναγγέλλεται άμεσα με την ίδια διαδικασία που αναγγέλλεται και η είσοδος. Για νοσοκομειακή περίθαλψη που πραγματοποιείται σε μη συμβεβλημένη νοσηλευτική μονάδα, η δαπάνη βαρύνει αποκλειστικά και μόνο τον ασφαλισμένο χωρίς δικαίωμα αναζήτησης αυτής από τον φορέα.

26 Για τις δαπάνες για νοσήλια που καταβάλλουν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί εφαρμόζεται η έννοια του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (Κ.Ε.Ν.), στο οποίο περιλαμβάνεται : κάθε ιατρική και νοσηλευτική προς τον άρρωστο συνδρομή, που παρέχεται από το Νοσοκομείο καθώς και η σχετική δαπάνη που πραγματοποιείται για την παροχή σ αυτόν των ανωτέρω υπηρεσιών, ανεξαρτήτως θέσεως νοσηλείας. Επίσης, στην έννοια αυτή περιλαμβάνονται και τα εξαιρούμενα (ιατρικές πράξεις, υγειονομικό υλικό και φάρμακα) του ημερήσιου ενοποιημένου (κλειστού) νοσηλίου. Ειδικότερα:

27 α) για νοσηλεία σε νοσηλευτικά ιδρύματα σχηματισμών του Ε.Σ.Υ. ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, εφαρμόζεται η νέα τιμολόγηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (Κ.Ε.Ν.) καθώς και του ημερήσιου νοσηλίου των υπ αριθμ. Υ4α/οικ.83649/ (Β, 1702) και υπ αριθμ. Υ4α/οικ / (Β,2150) κοινών υπουργικών αποφάσεων. Όταν κάποια νοσηλεία υπερβαίνει τη μέση διάρκεια νοσηλείας (ΜΔΝ) του κάθε ανωτέρω Κ.Ε.Ν. ή σε περίπτωση νοσηλείας που δεν περιλαμβάνεται στα Κ.Ε.Ν., τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν τη δαπάνη για τις πρόσθετες ημέρες νοσηλείας (ημερήσιο κλειστό νοσήλιο), σύμφωνα με την υπ αριθμ. Υ4ε/1320/ (Β 99), κοινή υπουργική απόφαση όπως ισχύει. Επίσης αποδίδουν εξαιρούμενα του νοσηλίου, ήτοι φάρμακα στη νοσοκομειακή τιμή, ιατρικές πράξεις σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο και υγειονομικό υλικό στην τιμή του παρατηρητηρίου. Όσον αφορά τη νοσηλεία σε Μονάδες Αιμοκάθαρσης αποδίδεται για τις πέραν της ΜΔΝ ημέρες, το ειδικό νοσήλιο της υπ αριθμ. Υ4ε/οικ.60730/2007 (Β, 807), όπως ισχύει.

28 β) Για νοσηλεία σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές εφαρμόζεται η νέα τιμολόγηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (Κ.Ε.Ν.) της υπ αριθμ. Υ4α/οικ.83649/ (Β, 1702) κοινής υπουργικής απόφασης προσαυξημένη κατά 20%. Όταν κάποια νοσηλεία υπερβαίνει τη μέση διάρκεια νοσηλείας (ΜΔΝ) του κάθε ανωτέρω Κ.Ε.Ν. ή σε περίπτωση νοσηλείας που δεν περιλαμβάνεται στα Κ.Ε.Ν., τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν τη δαπάνη για τις πρόσθετες ημέρες νοσηλείας (ημερήσιο κλειστό νοσήλιο), σύμφωνα με τις παρακάτω υπουργικές αποφάσεις υπ αριθμ: Υ4ε/130675/2008 (Β,2115), Γ=34,63 Ββ =38,09 Βα=45,01 Α=51,94 Υ4ε/οικ.12971/2007 (Β, 326) καθώς και τα εξαιρούμενα ως κατωτέρω:

29 1) Ημερήσια φαρμακευτική δαπάνη. Για τις ιδιωτικές κλινικές, πλην των ψυχιατρικών, αποδίδεται το ποσό των 8 ως ημερήσια φαρμακευτική δαπάνη (πέραν του ημερήσιου νοσηλίου). Φάρμακα εξαιρούμενα της ημερήσιας φαρμακευτικής δαπάνης: Α. Αντινεοπλασματικά φάρμακα (χημειοθεραπευτικά, ορμόνες, ανταγωνιστές ορμονών κ.ά.) καθώς και φάρμακα που έχουν ένδειξη ως επικουρικά της χημειοθεραπείας. Β. παρεντερικά αντιπηκτικά Γ. αυξητικοί αιμοποιητικοί παράγοντες (ερυθροποιητίνη, G CSF κ.ά.) Δ. ινωδολυτικά και θρομβολυτικά φάρμακα Ε. ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χρήση (IVIG) και ανθρώπινη anti D ανοσοσφαιρίνη ΣΤ. συστηματικώς δρώντες ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες Ζ. παρεντερικά κορτικοειδή Η. σκιαγραφικές ουσίες και ραδιοφάρμακα Θ. υποκατάστατα του επιφανειοδραστικού παράγοντα.

30 2) Αμοιβή χειρουργού, αμοιβή αναισθησιολόγου, έξοδα χειρουργείου και έξοδα αναισθησίας καταβάλλονται, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στα προεδρικά διατάγματα και τις υπουργικές αποφάσεις, όπως ισχύουν κάθε φορά. 3) Τα μοσχεύματα, τα ειδικά υλικά μιας επέμβασης καθώς και τα υλικά μιας χρήσης, που είναι απαραίτητα για την πραγματοποίηση της επέμβασης. 4) Τα θεραπευτικά μέσα εμφυτεύσιμα ή μη και θεραπευτικές προθέσεις. 5) Η παρεντερική διατροφή. 6) Το πλάσμα, τα υποκατάστατα και τα παράγωγα του πλάσματος. 7) Η αιμοκάθαρση 8) Οι κοστολογημένες ιατρικές πράξεις αποζημιώνονται με το 80% της πρώτης στήλης του κρατικού τιμολογίου εκτός από τις κάτωθι που αποζημιώνονται με το 55% της πρώτης στήλης του κρατικού τιμολογίου. Α. Μαγνητικές τομογραφίες Β. Αξονικές τομογραφίες Γ. TRIPLEX αγγείων και καρδιάς Δ. Ορμονολογικές εξετάσεις (όχι οι δοκιμασίες) Ε. Καρκινικοί δείκτες

31 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΝΝ Για νοσηλεία σε νεογνική μονάδα Ιδιωτικών Κλινικών αποδίδεται: α) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 150 για απλή ή πρωτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο Ι) και ενδιάμεση νοσηλεία ή δευτεροβάθμια φροντίδα (επίπεδο ΙΙ) και β) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 300 για εντατική νοσηλεία ή τριτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο ΙΙΙ). ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΘ και σε Μονάδες Εγκαυμάτων Το ημερήσιο νοσήλιο (πακέτο) για ασθενείς νοσηλευόμενους σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) σε κρατικά νοσοκομεία και σε ιδιωτικές κλινικές ορίζεται για τις δύο πρώτες ημέρες νοσηλείας στο ποσό ύψους 800 ημερησίως, από την 3η έως και την 19η ημέρα νοσηλείας ορίζεται στο ποσό ύψους 550 ημερησίως, από την 20η ημέρα και μετά το ποσό ορίζεται σε 400 ημερησίως, χωρίς εξαιρούμενα. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΑΦ Ειδικές Μονάδες Για ασθενείς ασφαλισμένους που νοσηλεύονται (ΜΑΦ) σε κρατικά νοσοκομεία και σε ιδιωτικές κλινικές αποδίδεται ποσό ύψους 200 ημερησίως χωρίς εξαιρούμενα.

32 Αποκλειστική νοσηλεύτρια/τής: Σε όλως εξαιρετικά περιστατικά νοσηλείας ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών σε κρατικά νοσοκομεία για τα οποία απαιτούνται ιδιαίτερες φροντίδες, είναι δυνατή η αναγνώριση της δαπάνης για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής αδελφής νοσοκόμας κατά τη διάρκεια της νύχτας και μέχρι οκτώ νύχτες. Η καταβαλλόμενη αμοιβή ορίζεται σε 32 για κάθε νύχτα τις καθημερινές και σε 40 τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες και αποδίδεται με την προσκόμιση γνωμάτευσης του Διευθυντή της Κλινικής νοσηλείας θεωρημένη από τον ελεγκτή ιατρό του φορέα και το εξιτήριο.

33 Δ) Αν ο ασφαλισμένος που βρίσκεται προσωρινά για οποιονδήποτε λόγο σε χώρα του εξωτερικού, ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευτεί σε θεραπευτήριο. Νοσηλεία στο Εξωτερικό Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων του Οργανισμού εγκρίνεται με δαπάνες του οικείου ταμείου ύστερα από έγκριση στις ακόλουθες περιπτώσεις: Α) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης της θεραπείας που απαιτείται. Β) Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του. Γ) Αν ο ασθενής αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς την προβλεπόμενη προέγκριση του ασφαλιστικού φορέα, επειδή υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσης.

34 Νοσηλεία στο Εξωτερικό Σε χώρες της Ε.Ε. η νοσηλεία του ασθενούς και, προκειμένου για μεταμόσχευση, του δότη εγκρίνεται για δημόσιο νοσοκομείο ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα με βάση τα κοινοτικά έντυπα. Σε χώρες εκτός Ε.Ε. ο οικείος ασφαλιστικός φορέας καταβάλλει τα ισχύοντα στην Ελλάδα με βάση το κρατικό τιμολόγιο, ύστερα από γνωμάτευση της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής. Η νοσηλεία σε χώρα εκτός Ευρώπης εγκρίνεται μόνο στην περίπτωση που το συγκεκριμένο περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα της νοσηλείας πρέπει να αιτιολογείται σαφώς τόσο στη γνωμάτευση του γιατρού, όσο και στη γνωμάτευση της Ε.Υ.Ε.Ε. Εάν το περιστατικό αντιμετωπίζεται μεν σε χώρα της Ευρώπης αλλά ο ασφαλισμένος επιθυμεί να νοσηλευτεί σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε οι ασφαλιστικοί οργανισμοί βαρύνονται μόνο με το 30% των δαπανών νοσηλείας, των εξόδων ταξιδίου και διαμονής.

35 Greece - National Expenditure on Health (Euros) Πηγή: Διεθνής Οργανισμός Υγείας Total expenditure on health Total expenditure on health / capita 914, , ,95 General government expenditure on health Total expenditure on health / capita 476,14 835, ,05 52,1 59,8 60,9 General government expenditure on health (GGHE) as % of THE Private expenditure on health Private insurance Private insurance as % of PvtHE 4,2 5,5 5,5 Out of pocket expenditure Out of pocket expenditure on health / capita 420,21 531,11 778,82 Out of pocket expenditure as % of PvtHE 95,8 94,5 94,5 Private expenditure on health (PvtHE) as % of THE 47,9 40,2 39,1

36 Η Υγεία με Αριθμούς Στοιχεία Ελλάδα α) Μέση Διάρκεια Νοσηλείας σε Ιδιωτικές Κλινικές 3,2-4,2 Ημέρες β) Μέση Διάρκεια Νοσηλείας σε Δημόσια Νοσοκομεία > από 6 Ημέρες γ) Μέσο Κόστος Νοσηλείας ποσοστό 70% 3.950,00 δ) Μέσο Κόστος Νοσηλείας ποσοστό 10% έως ε) Μέσο Κόστος Νοσηλείας ποσοστό 15% έως στ) Μέσο Κόστος Νοσηλείας ποσοστό 5% πάνω από

37