Σύλληψη, προγεννητική διάγνωση, κύηση και λοχεία

Transcript

1 Σύλληψη, προγεννητική διάγνωση, κύηση και λοχεία Αλέξανδρος Σωτηριάδης Diploma in Fetal Medicine Επ. Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

2 Γενικά 4 κατηγορίες 1. Βιταµίνες και συµπληρώµατα 2. Φάρµακα για ενδείξεις και επιπλοκές της κύησης 3. Φάρµακα για χρόνιες νόσους µε πιθανή βλαπτική επίδραση στο έµβρυο 4. Ουσίες µε φαρµακευτική δράση + Εµβόλια

3 Τοξικότητα στο έµβρυο 1960 s: Θαλιδοµίδη Φάρµακα: Κοινή αντίληψη: Υπεύθυνα για µεγάλο µέρος συγγενών ανωµαλιών Πραγµατικότητα: Υπεύθυνα για το 1% των συγγενών ανωµαλιών

4 Τερατογόνα φάρµακα Webster and Freeman, 2003

5 Παράγοντες που καθορίζουν την τοξικότητα Στάδιο εξέλιξης εµβρύου Ισχύς φαρµάκου Δόση φαρµάκου

6 Τοξικότητα: Στάδιο εξέλιξης του εµβρύου Εβδ. (P/C) Εβδ. (από ΤΕΡ) Επίδραση «Όλον ή ουδέν» Αποβολή ή συγγενής ανωµαλία 9 11 Διαταραχές ανάπτυξης ή λειτουργίας οργάνων

7 Τοξικότητα: Δόση Δόση που φτάνει στο έµβρυο Μητρική δόση Κατανοµή στην αιµατική κυκλοφορία Πλακουντιακή λειτουργία Κατάσταση µητέρας / εµβρύου (γενετικοί και λειτουργικοί παράγοντες) Αλληλεπίδραση µε άλλα φάρµακα και ουσίες

8 Κατηγορίες κατά FDA (<2015) A Β C D Χ Επαρκείς, ελεγχόµενες µελέτες δεν έδειξαν κίνδυνο για το έµβρυο στο 1 ο τρίµηνο (και δεν υπάρχουν ενδείξεις για κίνδυνο στα άλλα τρίµηνα) Μελέτες σε ζώα δεν έδειξαν κίνδυνο στο έµβρυο, και δεν υπάρχουν επαρκείς ελεγχόµενες µελέτες σε εγκύους γυναίκες Μελέτες σε ζώα έδειξαν δυσµενή επίδραση στο έµβρυο, και δεν υπάρχουν επαρκείς ελεγχόµενες µελέτες σε εγκύους γυναίκες, αλλά τα δυνητικά οφέλη µπορεί να δικαιολογούν τη χρήση του φαρµάκου στην κύηση Υπάρχον παρά σαφή τους στοιχεία δυνητικούς για κίνδυνο κινδύνους στο ανθρώπινο έµβρυο από µελέτες ή από εφαρµοσµένη χρήση σε ανθρώπους, αλλά τα δυνητικά οφέλη µπορεί να δικαιολογούν τη χρήση του φαρµάκου στην κύηση παρά Μελέτες τους σε δυνητικούς ζώα ή ανθρώπους κινδύνουςέδειξαν ανωµαλίες στο έµβρυο και/ή υπάρχον σαφή στοιχεία για κίνδυνο στο ανθρώπινο έµβρυο από µελέτες ή από εφαρµοσµένη χρήση σε ανθρώπους, και

9 Κατηγορίες κατά FDA: αδρή ερµηνεία A Β C D Χ Κατηγορίες κατά FDA (<2015) Ελεγχόµενες µελέτες δείχνουν απουσία επικινδυνότητας Δεν υπάρχουν στοιχεία για επικινδυνότητα στον άνθρωπο Δεν µπορεί να αποκλειστεί επικινδυνότητα Θετικά στοιχεία επικινδυνότητας Αντενδείκνυνται στην κύηση

10 Κατηγορίες κατά FDA: παραδείγµατα A Β C D Χ Κατηγορίες κατά FDA (<2015) Λεβοθυροξίνη, φυλλικό οξύ, λιοθυρονίνη Μετφορµίνη, αµοξικιλλίνη, παντοπραζόλη Γκαµπαπεντίνη, αµλοδιπίνη Λισινοπρίλη, αλπραζολάµη, λοσαρτάνη, κλοναζεπάµη, λοραζεπάµη Ατορβαστατίνη, σιµβαστατίνη, ουαρφαρίνη, µεθοτρεξάτη

11 Κριτική στην ταξινόµηση κατά FDA (-) Συχνά βασίζεται σε ελλιπή στοιχεία (-) Δεν αντανακλά συνέχεια στην επικινδυνότητα (-) Φάρµακα στην ίδια κατηγορία δεν σχετίζονται µε την ίδια βαρύτητα επικινδυνότητας (+) Άµεσα διαθέσιµα όταν χρειάζονται (+) Δίνουν µια γενική κατεύθυνση

12 Νέοι κανονισµοί FDA Κύηση Γαλουχία Γυναίκες και άνδρες µε αναπαραγωγικό δυναµικό Πληροφορίες σχετικά µε τη χρήση του φαρµακου σε εγκύους (π.χ. δοσολογία, κίνδυνοι για το έµβρυο) και πληροφορία κατά πόσον διατηρείται αρχείο όπου συλλέγονται και διατηρούνται στοιχεία για το Πληροφορία πώς επηρεάζονται σχετικά µε οι τη έγκυοι χρήση του φαρµάκου στη γαλουχία (π.χ. ποσότητα του φαρµάκου στο µητρικό γάλα, πιθανοί κίνδυνοι για το παιδί που θηλάζει) Πληροφορία σχετικά µε τη διάγνωση κύησης, την αντισύλληψη και την υπογονιµότητα σε σχέση µε το φάρµακο

13 Αναλγητικά Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Παρακεταµόλη (Α) Κωδεΐνη (C) Μεπεριδίνη (C) Μορφίνη (C) Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Όλα τα NSAID Ασπιρίνη (κανονική δόση) Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους

14 Αντιισταµινικά Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Διφενυδραµίνη (Β)* Χλωρφενιραµίνη Διµενυδρινάτη (B) Λαραταδίνη (B) Σετιριζίνη (Β) Φεξοφαιναδίνη (C)

15 Αντιβιοτικά Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Ερυθροµυκίνη βάση (Β) Κλαριθροµυκίνη (C) 1 Τετρακυκλίνη (D) Πενικιλλίνες (Β) Αµινογλυκοσίδες (D) 1 Φθοριοκινολόνες (C) 2 Κεφαλοσπορίνες (B) Τριµεθοπρίµη (C) 1 Αζιθροµυκίνη (B) Σουλφοναµίδες (C) 1 Βανκοµυκίνη (C) Νιτροφουραντοΐνη (Β) Μετρονιδαζόλη (Β)* Ισονιαζίδη (C)

16 Αντιµυκητιασικά - αντιικά Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Ακυκλοβίρη (C) AZT (C) και άλλα αντιρετροιικά πλην efavirenz (D) Αντιµυκητιασικά: όλα (C) εκτός από αµφοτερικίνη, νυστατίνη, Efavirenz (D)

17 Άσθµα Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Β-αγωνιστές: Albuterol (C) Metaprotrenol (C) Εισπνεόµενα Salmeterol στεροειδή: (C) Budesonide (B) Beclometasone (C) Zafirlukast (C) Montelukast (B) Omalizumab (B)

18 Αντικαταθλιπτικά Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Αµιτριπτυλίνη (D) Σερτραλίνη (C) Νορτριπτυλίνη (D) Φλουβοξαµίνη (C) Φλουοξετίνη (C) Εσιταλοπράµη (C) Σερτραλίνη (C) Σιταλοπράµη (C) Βενλαφαξίνη (C) Μιρταζαπίνη (C) Παροξετίνη (C) 1

19 Πρόληψη: αµιτριπτυλίνη (Β), νορτριπτυλίνη (D), b-blockers Κεφαλαλγία Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Παρακεταµόλη Κωδεΐνη (C) Μεπεριδίνη (C) Μορφίνη (C) Μετοκλοπραµίδη (Β) Καφεΐνη (C) Όλα τα NSAID (B/C): αποδεκτή διαλείπουσα λήψη στο 2 ο Σουµατριπτάνη (C)* Νορατριπτάνη (C)* Ριζατριπτάνη (C)* Ζολµατριπτάνη (C)* Εργοταµίνη (Χ)

20 Δυσπεψία Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Ρανιτιδίνη (Β) Οµεπραζόλη (Β)* Μισοπροστόλη (Χ) Φαµοτιδίνη (Β) Λανσοπραζόλη (C)* Ναζιτιδίνη (C) Εσοµεπραζόλη (Β)* Σιµετιδίνη (Β) Σουκραλφάτη (C) Αντιόξινα (Β)

21 Ρινική συµφόρηση Οξυµεταζολίνη (C): Ronal, Vicks Ρινικά στεροειδή Ρινική κροµολύνη (Β) Ρινικό ιπρατρόπιο (B): Berovent / Atrovent Ναυτία και έµετος Μετοκλοπραµίδη (Β) Προχλωροπεραζίνη (C) (Δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα) Διµενυδρινάτη (Β): Vomex, Vertirosan Προµεθαζίνη (C): Phenergan Δοξυλαµίνη + πυριδοξίνη

22 Εµβόλια Δικαιολογηµένη χορήγηση όταν ενδείκνυνται Δικαιολογηµένη χρήση σε µεµονωµένες περιπτώσεις Σπάνια δικαιολογηµένη η χρήση τους Διφθέρια (C) Τέτανος (C) Ηπατίτιδα Α (C) Ηπατίτιδα Β (C) Γρίπη (C) Ανοσοσφαιρίνη (C) Απενεροποιηµένο polio (C) Τεστ φυµατίνης (C) Κοκκύτης: στο 3 ο τρίµηνο κάθε κύησης (CDC) «Ζώντα εµβόλια»: MMR Sabin polio Ανεµοβλογιά

23 Συµπεράσµατα Δεν αρχίζουµε νέα φάρµακα αν δεν υπάρχει λόγος Δεν διακόπτουµε επιτυχή χρόνια αγωγή αν δεν υπάρχει λόγος Ελάχιστα φάρµακα αντενδείκνυνται απόλυτα

24 Βλαπτικές συνέπειες από λήψη βιταµινών Βιταµίνη Α: Δεν είναι τοξική στη συνήθη δόση των συµπληρωµάτων Φυλλικό οξύ και νευροανάπτυξη / αυτισµός: 15 µελέτες: Ωφέλιµη δράση 6 µελέτες: Ουδέτερη δράση 1 µελέτη: Βλαπτική επίδραση σε δόση >5 mg Σύσταση: 400 µg Gao et al. 2016

25 Θηλασµός Το ποσοστό των γυναικών που θηλάζουν αυξάνει Αυξηµένος ο αριθµός που διακόπτουν για να πάρουν φάρµακα Λήψη φαρµάκων: µείζων λόγος διακοπής Αυξηµένη πληροφορία αλλά δεν φτάνει στον κλινικό Επαφίεται στο φύλλο οδηγιών

26 Κατηγορίες επικινδυνότητας στο θηλασµό L1 Ασφαλέστατα L2 Ασφαλέστερα L3 Μετρίως ασφαλή L4 Πιθανώς επικίνδυνο Χ Έχουν χρησιµοποιηθεί από µεγάλο αριθµό γυναικών που θηλάζουν και δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύµητες συνέπειες στο παιδί Έχουν µελετηθεί σα περιορισµένο αριθµό γυναικών, και είτε δεν παρατηρήθηκε κίνδυνος στο παιδί, είτε αυτός είναι µικρός Δεν υπάρχουν µελέτες ελέγχου και η πιθανότητα κινδύνου στο παιδί είναι υπαρκτή Ή ελεγχόµενες µελέτες δείχνουν ελάχιστες, µη απειλητικές ανεπιθύµητες ενέργειες Θετικές ενδείξεις επικινδυνότητας για το θηλάζον βρέφος, αλλά τα οφέλη του κατά το θηλασµό µπορεί να είναι αποδεκτά παρά τους κινδύνους για το παιδί Μελέτες σε θηλάζουσες γυναίκες έδειξαν σηµαντικό και τεκµηριωµένο κίνδυνο για το παιδί. Hale 2008

27 Φάρµακα L1-3 Αντιυπερτασικά (πλην ατενολόλης και νιτρογλυκερίνης) Αντιβιοτικά (πλην χλωραµφενικόλης) Αντιισταµινικά Φάρµακα άσθµατος Αντικαταθλιπτικά (πλην δοξεπίνης) Αντιµηκυτιασικά Φάρµακα για δυσκοιλιότητα Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση Εµβόλια: όλα επιτρεπτά (από CDC), πλην κίτρινου πυρετού

28 Ευχαριστώ!