ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ Α.

Transcript

1

2 Διπολική διαταραχή και γυναίκες Μια συχνή ψυχιατρική διαταραχή που προσβάλει 0,5-1,5% του πληθυσμού Η έναρξη της διαταραχής συνήθως στην εφηβεία ή στη νεαρή ηλικία καθιστά πιθανό να συνοδεύει τις γυναίκες σε ολόκληρη τη διάρκεια των αναπαραγωγικών τους χρόνων

3 Διπολική διαταραχή και κύηση: Ποιός πρέπει να προστατευτεί; Προστασία της γυναίκας που είναι γνωστό ότι πάσχει από διπολική διαταραχή Προστασία του εμβρύου Προστασία του παιδιού και της μητέρας και της γονεϊκής σχέσης Προστασία των οικογενειακών δεσμών

4 Ποιά χρονική περίοδος είναι πιο κρίσιμη; Ποιά θέματα τίθενται την χρονική περίοδο πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης; Είναι πιθανή η υποτροπή της διαταραχής κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης ή η εγκυμοσύνη προστατεύει; Υπάρχουν ειδικά θέματα που χρήζουν προσοχής ανάλογα με τη φάση της εγκυμοσύνης; Μπορεί η πιθανότητα υποτροπής της νόσου κατά την διάρκεια της λοχείας να προληφθεί;

5 Προγεννητική Συμβουλευτική Γυναικών με Διπολική Διαταραχή Μελέτη των αποφάσεων οικογενειακού προγραμματισμού μετά από συμβουλευτική σε εξειδικευμένο ψυχιατρικό κέντρο, που παρέχει έγκυρη πληροφόρηση για τους κινδύνους που υπάρχουν είτε από τη διακοπή, είτε από τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της κύησης. Adele Viguera et al. Reproductive Decisions by Women With Bipolar Disorder after Prepregnancy Psychiatric Consultation. Am.J.Psychiatry 159:2002:

6 Η «Συμβουλευτική» της καθημερινής ζωής 45% είχαν ήδη δεχθεί την συμβουλή να μην μείνουν έγκυες από επαγγελματίες υγείας 69% ψυχιάτρους και επαγγελματίες ψυχικής υγείας 21% των συζύγων πρότειναν αποφυγή εγκυμοσύνης 45% είχαν δεχθεί συμβουλή αποφυγής της εγκυμοσύνης από γονιό ή αδερφό Adele Viguera et al. Reproductive Decisions by Women With Bipolar Disorder after Prepregnancy Psychiatric Consultation. Am.J.Psychiatry 159:

7 Μετά την εξειδικευμένη συμβουλευτική 63% προσπάθησαν να μείνουν έγκυες 69% με επιτυχία μέσα σε 12 μήνες 37% αποφάσισαν να αποφύγουν την εγκυμοσύνη Adele Viguera et al. Reproductive Decisions by Women With Bipolar Disorder after Prepregnancy Psychiatric Consultation. Am.J.Psychiatry 159:

8 Αποφυγή της εγκυμοσύνης 56% λόγω φόβων επίδρασης των φαρμάκων στο έμβρυο 50% λόγω φόβων υποτροπής της ασθένειας μετά από διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής 22% ανησυχούσαν για θέματα γενετικής μετάδοσης της ασθένειας 17% λόγω προηγούμενης εμπειρίας με εκδήλωση της διαταραχής κατά την κύηση Adele Viguera et al. Reproductive Decisions by Women With Bipolar Disorder after Prepregnancy Psychiatric Consultation. Am.J.Psychiatry 159:

9 Υπάρχει κατάλληλη ενημέρωση; Πολλές γυναίκες με διπολική διαταραχή είναι ανεπαρκώς ενημερωμένες για τους σχετικούς κινδύνους της περιγεννητικής έκθεσης σε ψυχοτρόπα και τα υψηλά ποσοστά υποτροπής αν μείνουν χωρίς θεραπεία, κατά την διάρκεια της κύησης και της λοχείας Περίπου οι μισές γυναίκες δέχονται τη συμβουλή να μη μείνουν έγκυες από το ιατρικό και το κοινωνικό τους περιβάλλον, γεγονός που συνηγορεί υπέρ ευρέως διαδεδομένης προκατάληψης ενάντια στην εγκυμοσύνη διπολικών ασθενών

10 Συμπεράσματα Η παροχή έγκυρων πληροφοριών σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές, τους σχετικούς κινδύνους καθώς και τα όρια της υπάρχουσας γνώσης μπορεί να συμβάλει στον τεκμηριωμένο οικογενειακό προγραμματισμό. Η τελική απόφαση πρέπει να ανήκει στην ασθενή, που έχει όμως λάβει επαρκή ενημέρωση

11 Προστατεύει η κύηση από τη διπολική διαταραχή; Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα Πάντως σε κάθε περίπτωση η κύηση δεν προστατεύει όλες τις διπολικές ασθενείς Η λοχεία αναγνωρίζεται σαν εποχή με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής

12 Μελέτη της πιθανής υποτροπής κατά την διάρκεια της κύησης και της λοχείας Πέμπτο Διεθνές Συνέδριο για τη Διπολική Διαταραχή (Ιούνιος 2003) Adele Viguera Προοπτική, νατουραλιστική μελέτη, διάφορες θεραπείες 89 γυναίκες με Διπολική τύπου Ι (64%) ή ΙΙ (36%) Ηλικία έναρξης: 16,8 ± 7,1 Τρέχουσα ηλικία : 32,9 ± 5,0

13 Περιγεννητικός Κίνδυνος Υποτροπής Εγκυμοσύνη 67,6% Λοχεία 60,8% Και στις δύο 74,2% Σταθερή κατάσταση 23%

14 Υποτροπή κατά τη διάρκεια της λοχείας και συσχέτιση με νόσηση στην εγκυμοσύνη Υποτροπή στη λοχεία 60,8% Υποτροπή στην εγκυμοσύνη Σταθερή κατάσταση στην διάρκεια της εγκυμοσύνης 51,4% 9,5%

15 Πότε συμβαίνουν οι υποτροπές; Το 50% των ασθενών στη λοχεία υποτροπίασαν μέχρι την 4η εβδομάδα μετά τον τοκετό Το 50% των ασθενών υποτροπίασαν στην διάρκεια της κύησης, λίγο μετά το τέλος του 1ου τριμήνου Φαίνεται ότι η συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά δύο φορές

16 Κίνδυνος υποτροπής μετά τη διακοπή αγωγής με λίθιο Σε κάποιες περιπτώσεις εγκυμοσύνης αποφασίζεται η διακοπή προφυλακτικής αγωγής με Li Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής, κυρίως μετά από απότομη διακοπή (1-14 ημέρες) Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης περισσότερα καταθλιπτικά ή μικτά επεισόδια Risk of recurrence of Bipolar Disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry;157:

17 Ψυχοτρόπα και Κύηση Όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα διαχέονται μέσω του πλακούντα Τις πρώτες περίπου 2 εβδομάδες δεν έχει εγκατασταθεί η πλακουντιακή κυκλοφορία Όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα μπορεί δυνητικά να έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο

18 Ψυχοτρόπα και κύηση (2) Ο κίνδυνος των ανεπιθύμητων ενεργειών θα πρέπει με προσοχή να εκτιμηθεί έναντι των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων της μη χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής σε μια έγκυο γυναίκα που πάσχει από διπολική διαταραχή Στάθμιση κινδύνου/οφέλους Η υποτροπή στη διάρκεια της κύησης μπορεί να είναι επιβλαβής και για τη μητέρα και για το έμβρυο. Μπορεί να απαιτήσει νοσηλεία ή τη χορήγηση πολλών σκευασμάτων, σε υψηλές δόσεις.

19 Κίνδυνοι που σχετίζονται με τη φαρμακοθεραπεία κατά την διάρκεια της κύησης Τερατογένεση (σχετικός ή απόλυτος κίνδυνος) «Συμπεριφορική τερατογένεση» (Behavioral teratogenesis) Επίδραση του φαρμάκου στην διαδικασία του τοκετού και στο νεογνό

20 Πώς συλλέγονται τα δεδομένα τερατογένεσης; Προφανείς ηθικοί λόγοι δεν επιτρέπουν τον σχεδιασμό τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων με placebo μελετών σε εγκύους Δεδομένα υπάρχουν από παρουσιάσεις περιστατικών και αναδρομικές μελέτες Καταγραφές των φαρμακευτικών εταιρειών Μελέτη τερατογένεσης στα πειραματόζωα Τα τελευταία έτη μετα-αναλύσεις

21 Κατηγορίες τερατογένεσης FDA 5 κατηγορίες κατάταξης των φαρμάκων Α, Β, C, D και Χ Α:ασφαλής (κανένα ψυχοτρόπο) Χ:σαφή στοιχεία τερατογένεσης Δεν θεωρείται αξιόπιστη κατηγοριοποίηση Προτιμότερη η περιγραφή των δεδομένων

22 Το πρώτο τρίμηνο χρήζει της μεγαλύτερης προσοχής Ο κίνδυνος σχετίζεται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, αλλά και με τη χρονική περίοδο της κύησης που συμβαίνει η έκθεση του εμβρύου Έως την 32η ημέρα: επίδραση στην ανάπτυξη του νευρικού σωλήνα 21η-56η ημέρα: επίδραση στο σχηματισμό της καρδιάς 42η-63η ημέρα: Επίδραση στην ανάπτυξη του χείλους και της υπερώας Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες μπορεί να συμβούν και μετά το 1ο τρίμηνο Συμπεριφορική τοξικότητα μπορεί να συμβεί και μετά το 1ο τρίμηνο

23 Λίθιο και κύηση Register of Lithium Babies (Br.Med.J., 1973) Συγγενής ανωμαλία του Ebstein 1-2:1000 ή φορές υψηλότερο του γενικού πληθυσμού, αν και ο απόλυτος κίνδυνος παραμένει μικρός Αυξημένο βάρος γέννησης Όχι συμπεριφορικές και αναπτυξιακές διαταραχές Νεογνική τοξικότητα: floppy baby που χαρακτηρίζεται από κυάνωση και υποτονικότητα

24 Ειδικές συστάσεις για τη χρήση του λιθίου κατά την διάρκεια της κύησης Χορήγηση περισσότερων ημερήσιων δόσεων για την αποφυγή υψηλών τιμών Με την πρόοδο της κύησης η απέκκριση δια της νεφρικής οδού αυξάνει Προσοχή σε αφυδάτωση λόγω εμέτων. Προσοχή στην πρόσληψη άλατος Συνιστάται συχνότερος έλεγχος των επιπέδων Li Προσοχή στα επίπεδα λόγω μείωσης όγκου αίματος με τον τοκετό Προσοχή στην ενυδάτωση κατά την διάρκεια του τοκετού. Πιθανότητα ενδοφλέβιας ενυδάτωσης αν ο τοκετός είναι εργώδης και παρατεταμένος ΥΗΧ έλεγχος (16η-18η εβδ. κύησης) σε έκθεση 1ου τριμήνου

25 Αντιεπιληπτικά και κύηση Μάλλον έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο τερατογένεσης σε σχέση με το Li Αποφύγετε συγχορηγήσεις Η λαμοτριγίνη φαίνεται να σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο ανωμαλιών σε σχέση με βαλπροϊκό και καρβαμαζεπίνη.

26 Τερατογόνο Βαλπροϊκό και κύηση Διαταραχές του νευρικού σωλήνα (5-9%)- Δισχιδής ράχη (1%) Δοσοεξαρτώμενος κίνδυνος Καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης (?) Νεογνικές επιπλοκές: καρδιακή επιβράδυνση, συμπτώματα απόσυρσης (ευερεθιστότητα, δυσχέρεια στη σίτιση, διαταραχές στο μυϊκό τόνο), ηπατική τοξικότητα, υπογλυκαιμία

27 Ειδικές συστάσεις για τη χρήση του βαλπροϊκού στην κύηση Σε επιληπτικές ή διπολικές ασθενείς συνιστάται αλλαγή πριν την σύλληψη Αλλαγές στις ενζυμικές οδούς απαιτούν τη συχνότερη μέτρηση επιπέδων βαλπροϊκού Συμπλήρωμα ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ μειώνει τον κίνδυνο ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα. 5mg/ημ. Συνιστώνται με τη χρήση των αντιεπιληπτικών στην κύηση

28 Καρβαμαζεπίνη και κύηση Η τερατογόνος επίδραση αυξάνει με συγχορήγηση άλλων αντιεπιληπτικών Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες,καθυστέρηση ανάπτυξης Μέιωση βάρους γέννησης Νεογνικές επιπλοκές: αναφορές ηπατικής τοξικότητας, που πέρασαν με την διακοπή του θηλασμού

29 Ειδικές συστάσεις για τη χρήση της καρβαμαζεπίνης στην κύηση Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν αποφυγή της, εκτός κι αν δεν υπάρχει τέτοια δυνατότητα Προκαλεί εμβρυϊκή έλλειψη βιταμίνης Κ, που είναι απαραίτητη για την πηκτικότητα και τον σωστό σχηματισμό των δομών της μέσης γραμμής Σύσταση λήψης 20mg/ημ p.o. τον τελευταίο μήνα της κύησης Οι παιδίατροι να χορηγούν 1mg βιτ. Κ i.m. στα νεογνά που έχουν εκτεθεί ενδομητρίως σε καρβαμαζεπίνη

30 Λαμοτριγίνη και κύηση Από τις εγγραφές 1081 περιστατικών- 693 καταγεγραμμένα αποτελέσματα κυήσεων- 2% μείζονες ανωμαλίες σε περιπτώσεις μονοθεραπείας (εως 9/2003) Νεότερα δεδομένα: αύξηση κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών- Οδηγία Προσοχή στα νεογνά για ηπατοτοξικότητα και δερματικό εξάνθημα

31 Ειδικές συστάσεις για τη χρήση της λαμοτριγίνης στην κύηση Προσοχή στη δοσολογία. Αυξάνει ο μεταβολισμός στην κύηση και πέφτουν τα επίπεδα. Μετά τον τοκετό ταχεία επιστροφή στα προηγούμενα επίπεδα.

32 Αντιψυχωσικά και κύηση Για τα παλαιότερα αντιψυχωσικά υπάρχουν τα περισσότερα δεδομένα Φαινοθειαζίνες και βουτυροφαινόνες έχουν χρησιμοποιηθεί κυρίως για την αντιμετώπιση της υπερέμεσης και της ναυτίας της κύησης Φαίνεται ότι η χλωροπρομαζίνη (Largactil) και η αλοπεριδόλη δεν συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών Μετα-ανάλυση της έκθεσης σε χαμηλής ισχύος αντιψυχωσικά στο 1ο τρίμηνο: αύξηση ανωμαλιών σε 1:250 κυήσεις (Alsthuler et al. Am J Psychiatry 1996;153: ) Δεν φαίνεται να υπάρχουν στοιχεία για συμπεριφορική τερατογένεση Νεογνικές επιπλοκές: εξωπυραμιδικά (?), δυσχέρεια σίτισης (?), υποτονικότητα (?)

33 Χρήση αντιψυχωσικών στην διάρκεια της κύησης Λόγω της μεγαλύτερης βάσης δεδομένων, μερικοί θεωρούν ασφαλέστερη τη χρήση των κλασσικών αντιψυχωσικών σε σχέση με τους σταθεροποιητές συναισθήματος, στη διάρκεια της κύησης Από τα νεότερα η ολανζαπίνη έχει έγκριση για χρήση στη μανία. Ανεπαρκή δεδομένα, που όμως δεν είναι επιβαρυντικά. Χρειάζεται προσοχή στην κύηση για αύξηση βάρους, διαβήτη και προεκλαμψία.

34 Βενζοδιαζεπίνες και κύηση Για τη λοραζεπάμη (Tavor) και την κλοναζεπάμη (Rivotril) φαίνεται να μην υπάρχουν δεδομένα για αύξηση των συγγενών ανωμαλιών. Για τη διαζεπάμη (Stedon) υπάρχουν λιγότερο ασφαλή δεδομένα. Πιθανή αύξηση λαγόχειλου και λυκοστόματος (11:10000 γεννήσεις, βασικός κίνδυνος:6:10000) Ασφαλέστερα δεδομένα με τις υψηλής ισχύος βενζοδιαζεπίνες

35 Βενζοδιαζεπίνες και κύηση Προσοχή στον ύπνο, καθώς η αϋπνία μπορεί να πυροδοτήσει μανιακό επεισόδιο Νεογνικές επιπλοκές: Προσοχή χρειάζεται η χρήση βενζοδιαζεπινών κοντά στον τοκετό (αναφερόμενη άπνοια, μειωμένο Apgar score, υποτονία). Πιθανότητα μετά από μακροχρόνια χρήση, εμφάνισης στερητικών συμπτωμάτων (τρόμος, ευερεθιστότητα, διάρροια, εμετοί)

36 ECT Θεραπεία που πιθανώς θέτει λιγότερους κινδύνους σε σχέση με σοβαρά επεισόδια χωρίς θεραπεία. Επεισόδια ψυχωσικής κατάθλιψης και μανίας Καταγραφή του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου Συσπάσεις μήτρας- Πρόωρος τοκετός (?) Ο επιληπτικός ουδός επηρεάζεται από τις ορμόνες. Οιστρογόνα (-), προγεστερόνη (+)

37 Θεραπευτικός σχεδιασμός για την έγκυο με διπολική διαταραχή Έναρξη πριν την σύλληψη Καλύτερα σε φάση νορμοθυμίας Επιθυμητή η προγραμματισμένη κύηση Εξατομικευμένη συμβουλευτική που στηρίζεται στο ατομικό και κληρονομικό ιστορικό της ασθενούς Συνεργασία θεραπευτικής ομάδας (ψυχιάτρου και γυναικολόγου)

38 Θεραπευτικός σχεδιασμός για την έγκυο με διπολική διαταραχή (2) Επιθυμητή εάν είναι εφικτό- η διακοπή της θεραπείας πριν την σύλληψη και κατά την διάρκεια του 1ου τριμήνου Πόσος χρόνος θα χρειαστεί μέχρι τη σύλληψη; Μερικά αντιψυχωσικά μειώνουν τη γονιμότητα Προτίμηση σε μη τερατογόνα φάρμακα Προτιμότερη η έκθεση σε έναν μόνο ψυχοτρόπο παράγοντα, παρά σε πολλούς. Η μικρότερη επαρκής δόση

39 Πότε επανεισάγεται η θεραπεία; Μετά το 1ο τρίμηνο; Με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων; Εάν στο ιστορικό υπάρχουν στοιχεία πολύ σοβαρών επεισοδίων, αυτοκαταστροφικότητας, ανεπαρκούς ψυχο-κοινωνικής υποστήριξης μάλλον η φαρμακευτική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο.

40 2ο και 3ο τρίμηνο Ελάσσονες ανωμαλίες (?) Χαμηλό βάρος γέννησης (?) ΥΗΧ Φυλλικό οξύ (3-5 mg/ημ)

41 Θεραπεία της διπολικής διαταραχής στη διάρκεια της λοχείας και του θηλασμού Οι έγκυες θα πρέπει να είναι ενήμερες για τη μεγάλη πιθανότητα υποτροπής στην περίοδο της λοχείας Φαρμακευτική προφύλαξη Η προφύλαξη με λίθιο στη λοχεία μειώνει την πιθανότητα υποτροπής από 50% σε 10%

42 Λοχειακή ψύχωση: Ένα πρώιμο αρνητικό γεγονός για το βρέφος και τη μητέρα Η λοχειακή ψύχωση είναι ένα επεισόδιο μανίας ή ψύχωσης που ακολουθεί τον τοκετό (48 ώρες-2 εβδ.) Επείγουσα κατάσταση Ο κίνδυνος για τις διπολικές ασθενείς είναι μεγαλύτερος από 20-30% (ενώ στο γενικό πληθυσμό είναι 0,1%-0,2%)

43 Κατευθύνσεις για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της πιθανής υποτροπής στη λοχεία 1) Διατηρείστε τη νορμοθυμία. Πρώιμη επανεισαγωγή θεραπείας 2)Προφύλαξη λίγο πριν τον τοκετό (36η εβδ, κύησης) ή σύντομα μετά τον τοκετό (24-48 ώρες) 3) Παρακολούθηση και αντιμετώπιση αναλόγως συμπτωμάτων

44 Θηλασμός και φάρμακα Το λίθιο, το βαλπροϊκό, η καρβαμαζεπίνη, η λαμοτριγίνη, τα αντιψυχωσικά και οι βενζοδιαζεπίνες εκκρίνονται στο μητρικό γάλα. American Academy of Pediatrics: Θεωρεί το βαλπροϊκό και την καρβαμαζεπίνη συμβατά με το θηλασμό

45 Θηλασμός και φάρμακα (2) Η επιλογή αντιψυχωσικού θα έπρεπε να στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενούς και στη θεραπευτική απάντηση Η μονοθεραπεία είναι προτιμότερη Αποφύγετε την αλλαγή φαρμάκου μετά τον τοκετό

46 Διπολική διαταραχή και θηλασμός Στέρηση του ύπνου: καθοριστικός παράγοντας Τα θέματα του θηλασμού να έχουν συζητηθεί εκ των προτέρων Στενή παρακολούθηση του βρέφους

47 Συμπεράσματα Η κύηση δεν προστατεύει από πιθανή υποτροπή της διπολικής διαταραχής Απαραίτητη η ύπαρξη θεραπευτικού σχεδιασμού για τις διπολικές ασθενείς που επιθυμούν να κάνουν παιδί Η χρήση σταθεροποιητών και άλλων ψυχοτρόπων και η πιθανή επίδρασή τους στο έμβρυο, πρέπει να σταθμίζεται έναντι των κινδύνων της μη ρυθμισμένης ψυχιατρικής διαταραχής