PharmaLine רבעון מקצועי לרוקחים

Transcript

1 גיליון מס' - 45 מרץ / 2011 אפריל 2011

2

3 דבר המערכת תוכן העניינים אחד על אחד עידן חדש של שקיפות בחן את עצמך סקירת ספרות תהליכי מחלה וטיפול תרופתי פסוריאזיס - עדכון 2011 הבוגרות הראשונות תואר דוקטור ברוקחות קלינית" )PharmD( מדיניות וכלכלת תרופות חלוקת סיכונים פיננסיים בעת הכללה בסל דיני רוקחות בחינות רישוי לרוקחים טיפול תרופתי הולם בגיל השלישי חשוב לזכור כמה עובדות על Allopurinol חדש במדע שחרור תרופות On Demand בחזית המחקר צעד נוסף בטיפול במחלת הפרקינסון מדור חדש: שאלה לדיון זרקור "המעסיקים לא מבינים אילו עובדים מצוינים הם מפסידים" פרמקוגנטיקה גנים דרך סביבה טיפול בדיכאון על קצה הפיפטה חידושים מחקריים רפואה משלימה טיפול בעזרת צמחי מרפא בבעיות עור: רוזצאה פשיעה פרמצבטית רוקחות קהילתית שילוב MAO-B Inhibitors ו- SSRI s אגף הרוקחות/משרד הבריאות מתן מרשם בידי רוקח רוקחות קלינית תפקיד הרוקח במחלקת טיפול נמרץ כללי עדכוני רישום / תכשירים חדשים / הודעות מהתעשייה PharmaLine רבעון מקצועי לרוקחים עורכת מדעית: חנה מרכוס pharmaso@zahav.net.il hanna.marcus@pharmaline.co.il עורכת לשונית: זמירה בקר עיצוב גרפי ואיור השער: סטודיו אוסו באיו פרסום מודעות: טל': נייד: מערכת: ת.ד. 880 רעננה טל': , נייד: פקס: חברי המערכת )לפי סדר א"ב(: מגר' אורית רבינוביץ-הריסון - Pharm MSc מגר' ברכה שטהל - Pharm MSc מגר' דליה רבינוביץ'-פרוטר - Pharm MSc מגר' הילה זוהר-קונטנטה - Pharm MHA, MSc דר' שגב שני - MBA PhD, MHA, רוקחות ורוקחים יקרים בגיליון זה אנחנו מתמקדים במספר נושאים שיש בהם כדי להשפיע על מקצוע הרוקחות. לאחרונה, פרסם אגף הרוקחות את תקנות הרוקחים, מתן מרשם בידי רוקח בעל הרשאה אישית", וביקש מהרוקחים לחזור עם הערות לתקנות. פרסמנו את התקנות באתר וביקשנו תגובות מצד הקוראים, אשר את חלקן אנחנו מפרסמים בגיליון זה יחד עם התקנות. באתר פרסמנו גם דו-קרב מילולי, שבו למדנו קצת מה דעתם של רופאים העומדים בצמתים חשובים ומשפיעים, על גורל התקנות, וראינו לאן נושבת הרוח. אנחנו נשמח לשמוע ולפרסם בעיתון את דעותיכם בנושא זה. נושא נוסף שאנחנו נוגעים בו בגיליון זה, הוא מספר הרוקחים שקיבלו רישיון לעסוק ברוקחות. במשך עשרות שנים היה זה מקצוע שהביקוש עלה בו על ההיצע, והנה התהפך הגלגל. האם הגענו לרוויה? שאלה זו אנו מעלים במדור חדש בשם שאלה לדיון", שיעלה לדיון בכל פעם שאלה אחרת שמעסיקה רוקחים. במדור זה הבאתי נתונים על קצה המזלג אודות כוח האדם במקצועות הבריאות בישראל, אותם הוצאתי מפרסומי משרד הבריאות. בהקשר לנושא זה אנו מביאים גם, כלשונה, את כתבתה של מירב ארלוזורוב מעיתון הארץ- TheMarker ". גם למאמרו של עו"ד זוהר יהלום על בחינות הרישוי לרוקחים, במדורו דיני רוקחות", יש נגיעה לנושא זה. במדור אחד על אחד" האורח שלנו הפעם הוא עו"ד יואל ליפשיץ, סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים ושב"ן. הנושא שעל הפרק הוא התיקון בסעיף 40 א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעניינו דיווח על תרומות בתחום הבריאות. התיקון עבר בינואר השנה, במסגרת הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנים תשאלו, מה לתיקון זה ולרוקחים? ובכן, בתיקון הנוכחי גם הרוקחים מצטרפים למעגל של מי שיחויבו לדווח על כל תרומה ששווייה המצטבר במשך שנה יעלה על 2,500 שקלים, אותה קיבלו מחברות תרופות ו/ או ציוד רפואי. שמות מקבלי התרומה יפורסמו באתר משרד הבריאות, ולצד כל תרומה יופיע שם התורם, סכום או שווי התרומה. לגבי תרומה בכסף - מהו ייעודה, ולגבי תרומה בשווה-כסף - תיאורה. אני מניחה שרבים מכם ירימו גבה ויתהו מתי לאחרונה הם קיבלו תרומה מחברת תרופות ששווייה עולה על 2,500 שקלים. אני מציעה לא להחמיץ את הדוח הראשון שיתפרסם, ואז יהיה מעניין לשמוע את תגובתכם. וכרגיל, תמצאו בגיליון זה את המדורים הקבועים, כמו תהליכי מחלה וטיפול תרופתי" בו מופיעה סקירה על פסוריאזיס, מאת פרופ דוד מהמרכז הרפואי רבין; את מאמריהם של שגב שני, דליה רבינוביץ - פרוטר, הילה זוהר-קונטנטה, מינה פארן, אורית רבינוביץ -הריסון, דורון גרפינקל, בעז מזרחי, חברינו מהמדור לפשיעה פרמצבטית - מיקי רוני ואהרון - שעומדים על המשמרת, שמעון ואריק שממשיכים לעדכן אותנו על המחקרים המתנהלים במכון למדעי התרופה. בגיליונות הבאים הם ימשיכו לעשות זאת מארה"ב, לשם הם נסעו ללימודי הפוסט דוקטורט. עוד בגיליון זה: במדור טיפול תרופתי בגיל השלישי", פותרת ה"חידה" היא הרוקחת הקלינית - נארימן מנסור מהמרכז הרפואי בילינסון; והרוקחת הקלינית נטע פדר-קרנגל משירותי בריאות כללית, מחוז דן פ"ת, מעדכנת במדור רוקחות קהילתית. ולסיום, מערכת Pharmaline מברכת את הבוגרות הראשונות של תוכנית הלימודים לתואר PharmD ועל כך סקירתו של פרופ אמנון הופמן. בברכת קריאה מהנה חנה מרכוס עורכת מדעית נספח לגיליון זה: דף תלייה "תרופות העלולות להגביר סיכון לנפילות באוכלוסייה המבוגרת - חלק ב'" כל הזכויות שמורות משיקולי מקום, הושמטה לעתים רשימת המקורות בחלק מהמאמרים. לקבלת הרשימות המלאות, ניתן לפנות למערכת, בציון שם המאמר, לפקס: אין להעתיק, לשכפל, או להוציא מידע מהמגזין ללא אישור בכתב מהמערכת כל המודעות המתפרסמות במגזין הן על דעת המפרסמים ובאחריותם אין לראות במידע המופיע במגזין משום המלצה רפואית, טיפולית או אחרת 3 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

4 אחד על אחד ראיינה חנה מרכוס עידן חדש של שקיפות בקשרים בין חברות תרופות וציוד רפואי לבין רופאים, רוקחים ומוסדות רפואיים יחסי הגומלין בין חברות תרופות וחברות לציוד רפואי לבין רופאים, רוקחים ומוסדות רפואיים, הם סוגיה המעסיקה מאוד את הרגולטור, בגלל הקשרים האינטנסיביים שקיימים בין עו"ד יואל ליפשיץ גורמים אלה בשוק. קשרים אלה הם בדרך ככלל חיוביים, בעיקר מפני שבאמצעות המימון ניתן לקדם ולשפר את תחום הבריאות. הדבר בא לביטוי, למשל, בסיוע במימון מחקרים )חברות התרופות הן המשקיעות העיקריות במחקרים(, כנסים, השתלמויות ופרסומים מדעיים. עם זאת, לא ניתן להתעלם מהבעייתיות שיש בכך, נוכח האינטרס הלגיטימי של חברות התרופות לקדם את תכשיריהן בקרב רופאים, רוקחים וקופות החולים. הקשר שנוצר בין שני הצדדים עלול ליצור ניגוד עניינים במישור האתי, שיפגע הן במחויבות הרופאים והרוקחים לחולים והן באמון הציבור במערכת הרפואית. בחודש ינואר השנה, במסגרת הצעת חוק המדיניות הכלכלית לשנים , תוקן סעיף 40 א לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעניינו דיווח על תרומות בתחום הבריאות. מערכת PharmaLine פנתה לעו"ד יואל ליפשיץ, סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, כדי ללמוד מה נדרש היום מחברות התרופות והציוד הרפואי, מצד אחד, ומהרופאים, הרוקחים וקופות החולים, מצד שני, לאור התיקון בחוק. מר ליפשיץ, האם באמת נוצרת מחויבות שעלולה ליצור ניגוד עניינים בין שני הצדדים? הנושא נבדק במחקרים לא מעטים. מחקרים בתחום מדעי החברה מצביעים על כך שקבלת מתנה, גם אם היא בעלת ערך מועט, יוצרת יחס חיובי בין מקבל המתנה לנותן המתנה. מקבל המתנה יודע כי נותן המתנה מצפה ממנו לאיזו שהיא תמורה. נמצא כי רופאים נטו לרשום יותר תרופות של חברה שממנה קיבלו מתנות, ואף הייתה הטיה מצד חוקרים במחקרים שחברת תרופות מימנה, למשל. מדוע צריך היה להרחיק לכת ולתת מענה לנושא באמצעות חוק, ולא להסתפק בכללי אתיקה? בשנת 2004 נחתמה אמנה אתית בין ההסתדרות הרפואית בישראל, פארמה ישראל, התאחדות התעשיינים, איגוד לשכות המסחר וארבע קופות החולים, לבין חברות התרופות. לנו היה ברור שכללי האתיקה אין בהם די כדי לתת מענה לנושא זה על אף היותם צעד חיובי מטעם חברות התרופות והר"י. סברנו שעלינו לטפל בנושא באמצעות חקיקה, עם זאת, לא סברנו שכלים פליליים הם הפתרון. חשוב היה לנו להגיע למצב של שקיפות. לנו ברור שמימון נסיעה של חוקר במסגרת ניסוי קליני היא דבר ראוי. אולם מימון נסיעה לכנס על התפתחות טכנולוגית של חברה מסוימת - זו דרך מתוחכמת לגרום לרופאים לתמוך באותה טכנולוגיה. אין לנו שום כוונה לפגוע בניסויים קליניים או בהתפתחות מדעית, אבל בהחלט יש לנו כוונה למנוע שיטות שיווק אגרסיביות, שמשתמשות במשאבים ציבוריים על מנת לגרום לרופאים ולרוקחים להמליץ או להשתמש בטכנולוגיות מסוימות. אנחנו פועלים תחת העיקרון שאור השמש הוא המחטא הטוב ביותר. איך מתמודדות מדינות אחרות עם הנושא? ישנן מדינות כמו בריטניה, שההסדרים בה הם וולונטריים, כפי שהיו אצלנו. באירופה הנושא פחות מוסדר. לעומת זאת בארה"ב, יחסי הגומלין מוסדרים באמצעות חקיקה, אולם ישראל הקדימה אותם בחקיקה. מתי לראשונה הוסדר הנושא באמצעות חקיקה? החוק נולד סביב הלחץ של ועדת הסל ב הייתה לנו הרגשה שחלק מהלחץ מומן ע"י חברות התרופות. ברור שהייתה מצוקה של חולים, אבל לא מן הנמנע שהחולה היה לא אחת כלי" בסד התקציב האכזרי. לנו חשוב היה שמפת האינטרסים תהיה שקופה, ושתעדוף התרופות לא יושפע מאינטרסים זרים. בסופו של דבר, ב- 2008, בחוק ההסדרים, נכללה הצעה להוסיף לחוק ביטוח בריאות ממלכתי את סעיף 40 א, שעניינו דיווח על תרומות במערכת הבריאות. הסעיף הזה פוצל מהצעת חוק ההסדרים ואושר כחוק נפרד ביוני הוא נקבע כהוראת שעה ולא כהוראת קבע, עד 31 בדצמבר ועוד לפני כן, ב- 2006, תוקן חוק שירות הציבור )מתנות(. חוק האוסר על קופות החולים, בתי החולים הציבוריים, ובעלי המשרות בהם לקבל מתנות מעל שווי מסויים. מה קבע החוק ב- 2008? החוק קבע כי תושב ישראל או תאגיד הרשום בישראל, שתרם כסף או שווה-כסף לגופים העוסקים בתחום הבריאות ופועלים ללא מטרות רווח, יחויבו למסור דיווח שנתי לשר הבריאות והרשימות יפורסמו באתר משרד הבריאות. בעקבות התיקון לחוק, פרסמנו ב נוהל המפרט את הוראות החוק. בסוף השנה, לקראת חוק ההסדרים לשנים הוצע להפוך את הוראת השעה להוראת קבע. מדוע הייתה זו הוראת שעה ולא הוראת קבע מלכתחילה? הוראת השעה הייתה מעין פיילוט, מתוך כוונה לתת לשוק להתרגל למצב החדש ומתוך חשש של חברי הכנסת לפגוע במימון של מחקרים קליניים לגיטימיים. לכן, לא הייתה דרישה לפרט מי קיבל את הכסף ולאיזו מטרה. לפני שניכנס לתיקון שעבר השנה, מה אתה מצפה להשיג מהשינוי בחוק? אנחנו מאמינים ביושרם של כל מקבלי התרומות, ובוודאי אין לנו כוונה לפגוע במחקר הקליני. עם זאת, חשוב לנו שהתרומות ינותבו למטרות ראויות ולמנוע מחברות התרופות להשתמש בתרומות ככלי שיווקי נוסף. אני מאמין שהתיקון שעבר השנה והשקיפות הרבה שמתלווה אליו, יגרמו לכל הנוגעים בדבר להקפיד יותר. אני מאמין שהן החברות נותנות המתנה והן מקבליה, ישקלו היטב את מעשיהם, ביודעם שכל שקל מעל 2,500 שקלים במצטבר במשך שנה, יפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות. לנו אין כוונה לרוץ אחרי גאדג טים, עטים וכדומה, שניתנים לרופאים ולרוקחים. ממילא ישנו חוק המתנות שמטפל בנושא זה בסכום של עד 300 שקלים. מה היו עיקרי השינויים? מצד נותני התרומה - עליהם לדווח לשר הבריאות על התרומות שהועברו לגופים העוסקים בתחום הבריאות.כמו כן עליהם למסור את שמות הרופאים, הרוקחים והחוקרים שקיבלו תרומה. הסכום שמעליו יש לדווח 4 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

5 האם היית רוצה שהמטופלות שלך ירגישו כך כל יום? L.IL.WH YAZ - oral contraceptive tablets. Composition: 24 light pink film-coated tablets: contains mg ethinylestradiol and 3 mg drospirenon; and 4 white placebo film-coated tablets. Indications: Oral contraception, Treatment of moderate acne vulgaris in women who seek oral contraception, Treatment of symptoms of PMDD in women who have chosen oral contraceptives as their method of birth control. Contraindications: COCs should not be used in the presence of any of the conditions listed below: Venous thrombosis present or in history, Arterial thrombosis present or in history, or prodromal conditions, CVA present or in history, The presence of a severe or multiple risk factor(s) for arterial thrombosis: diabetes mellitus with vascular symptoms, severe hypertension, severe dyslipoproteinemia. Hereditary or acquired predisposition for venous or arterial thrombosis, Pancreatitis or a history thereof if associated with severe hypertriglyceridemia, Presence or history of severe hepatic disease as long as liver function values have not returned to normal, Severe renal insufficiency or acute renal failure, Presence or history of liver tumours, Known or suspected sex-steroid influenced malignancies, Undiagnosed vaginal bleeding, History of migraine with focal neurological symptoms, Known or suspected pregnancy, Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients. Undesirable effects: Common: Emotional lability, Headache, Nausea, Breast pain, Metrorrhagia, Amenorrhea. Uncommon: Depression, Libido decreased, Nervousness, Somnolence, Dizziness, Paresthesia, Migraine, Varicose vein, Hypertension, Abdominal pain, Vomiting, Dyspepsia, Flatulence, Gastritis, Diarrhea, Acne, Pruritus, Rash, Back pain, Pain in extremity, Muscle cramps, Vaginal candidiasis, Pelvic pain, Breast enlargement, Fibrocystic breast, Uterine/Vaginal bleeding, Genital discharge, Hot flushes, Vaginitis, Menstrual disorder, Dysmenorrhea, Hypomenorrhea, Menorrhagia, Vaginal dryness, Papanicolaou smear suspicious, Asthenia, Sweating increased, Edema, Weight increase. Rare: candidiasis, Anemia, Thrombocythemia, Allergic reaction, Endocrine disorder, Increased appetite, Anorexia, Hyperkalemia, Hyponatremia, Anorgasmia, Insomnia, Vertigo, Tremor, Conjunctivitis, Dry eye, Eye disorder, Tachycardia, Phlebitis, Vascular disorder, Epistaxis, Syncope, Abdomen enlarged, Gastrointestinal disorder, Gastrointestinal fullness, Hiatus hernia, Oral candidiasis, Constipation, Dry mouth, Biliary pain, Cholecystitis, Chloasma, Eczema, Aopecia, Dermatitis acneiform, Dry skin, Erythema nodosum, Hypertrichosis, Skin disorder, Skin striae, Contact dermatitis, Photosensitive dermatitis, Skin nodule, Dyspareunia, Vulvovaginitis, ostcoital bleeding, Withdrawal bleeding, Breast cyst, Breast hyperplasia, Breast neoplasm, Cervical polyp, Endometrial atrophy, Ovarian cyst, Uterine enlargement, Malaise, Weight decrease. For full product information see completet prescribing information. Approved 11/09 Reference: Prescribing Information. לראשונה בישראל גלולה למניעת הריון בעלת 3 התויות רפואיות: מניעת הריון טיפול באקנה בינוני טיפול בתופעות טרום ויסתיות חמורות המשך בעמוד 12 Freedom like never before

6 אחד על אחד הוא 2,500 שקלים במצטבר במהלך השנה. לצד כל תרומה על התורם לדווח: למי היא ניתנה, מהו סכומה או שוויה, וכן לגבי תרומה בכסף מהו ייעודה, ולגבי תרומה בשווה-כסף את תיאורה. מצד מקבלי התרומה - גוף העוסק בתחום הבריאות שקיבל תרומה בסכום כלשהו, ורופא, רוקח או חוקר שקיבלו מתורם תרומה בסכום העולה, במצטבר, על 2,500 שקלים בשנה - עליהם למסור רשימה של כל התרומות שקיבלו, ולציין לצד כל תרומה ממי התקבלה, מהו סכומה או שוויה. לגבי תרומה בכסף - מהו ייעודה, ולגבי תרומה בשווה-כסף את תיאורה. בהגדרת גוף העוסק בתחום הבריאות, נקבע: 1. גוף העוסק באספקת שירותים רפואיים, במחקר ופיתוח בתחום הבריאות ובכלל זה בביצוע ניסויים קליניים; 2. גוף העוסק בייצוג חולים או עובדים בתחום הבריאות; 3. גוף העוסק בקידום תחום הבריאות או בהגברת המודעות לנושאים בתחום הבריאות - כל שלושת הגופים האלה, ובתנאי שהם פועלים שלא למטרות רווח; 4. קופות חולים; 5. בית חולים ציבורי כהגדרתו בסעיף 4 לחוק שירות הציבור )מתנות( התש"מ ; 6. גוף שקבע שר הבריאות בצו, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת. שר הבריאות, למשל, יכול להרחיבו לבתי חולים כמו אסותא ו- HMC. כלומר, דיווח על אותה תרומה יתקבל גם מנותן התרומה וגם ממקבל התרומה? כן. הדיווח הדו-צדדי יאפשר לנו לקבל את מלוא התמונה. מה עוד השתנה? שר הבריאות יפרסם עד 1 במאי בכל שנה, באתר האינטרנט של משרד הבריאות, את הרשימות שהועברו אליו, ויציין לצד כל תרומה ממי ניתנה, מהו סכומה או שוויה, ולגבי תרומה בשווה-כסף את תיאורה ומי שלא ימסור דיווח לשר הבריאות? מי שביודעין לא ימסור דיווח על התרומה, דינו קנס, ואם הוא תאגיד, דינו כפל קנס. לפעמים התרומות הן לא לטובת אדם פרטי. למשל, חברה תרמה מכשיר פקס או טלוויזיה למחלקה בבית חולים, האם גם זה ייחשב תרומה? זו בהחלט תרומה, ובית החולים יצטרך לדווח על כך. מה באשר ל"ג ורנל קלבס"? מקובל מאוד שחברות תרופות מקיימות הרצאות לצוות הרופאים במחלקה. בהזדמנות זאת הן מביאות איתן כיבוד. האם זו תרומה? בהחלט כן. וקמפיין ציבורי להעלאת מודעות לזיופי תרופות בהשתתפות חברת תרופות? גם זו לדעתי תרומה שיש לדווח עליה. ומה באשר לעמותות? האם החוק לא יפגע בהן? העמותות הן בהסדר שמחייב לדווח. לנו חשוב לדעת מי מהעמותות מקדמות את הבריאות ומי מהן מקדמות את החברות. בבדיקה שערכנו דרך רשם העמותות, ראינו שהדרישה לדיווח לא פגעה בעמותות. ומה באשר לרופאים שיועצים לחברות התרופות, האם הם צריכים לדווח? לא ניתן למנוע את חופש העיסוק, אולם אסור לאותו רופא לפעול בניגוד אינטרסים. אחת הדרכים לצמצם את ניגודי האינטרסים הוא לדווח עליהם ולהפוך אותם לפומביים. האם הייתה לכם התנגדות בהעברת התיקונים לחוק? מאחר שהשינוי נעשה קודם כהוראת שעה, הבינו הנוגעים בדבר שאין בדעתנו לשפוך את התינוק עם המים. כל רצוננו הוא להוביל לשינוי תרבותי ולמנוע ניגודי אינטרסים בעבודת התאגידים, הרופאים, הרוקחים והחוקרים. למרות זאת, הופתענו. חברי הכנסת אף החמירו מעבר למה שביקשנו בהצעת החוק, עד כדי ניסיון להכללת סנקציה פלילית בהוראת החוק. אני נוטה להאמין שבאווירה הציבורית של גילויי שחיתות, כמו הדוח החמור על קופת חולים מאוחדת, כל אלה תרמו לכך שהחוק עבר אף מעבר למה שביקשנו. אני מופתעת לראות את הרוקחים בתוך הקבוצה שנדרשת לדווח. אנו מזהים את הרוקחים כבעלי השפעה בתחום התרופות. דוח מבקר המדינה חשף לא מעט את תפקידם, בעיקר בנושאי רכש. לכן, בהחלט יש מקום לכך שהרוקחים יהיו בין אלה שצריכים לדווח. לסיום, אתה רואה ב- 1 במארס הררי דיווחים הנוחתים על שולחנו של שר הבריאות? אני לא מאמין שזה יקרה בבת אחת, אבל אני בהחלט מאמין שנפתח עידן חדש, ואנחנו נתחיל לקבל דיווחים הן מצד נותני התרומות והן מצד מקבלי התרומות. השקיפות תאפשר לחולים לזהות את מפת האינטרסים של הרופאים והרוקחים, וגם זה הינו פן ציבורי חשוב, הלחץ על חברות התרופות לנתינת תרומות יפחת והכסף ינותב לאפיקים הראויים יותר. וכמו שאמר שופט בית המשפט העליון בארה"ב לואיס ברנדייס, אור השמש הוא המחטא הטוב ביותר. בחן את עצמך מאת הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד 1. בגלל האינטראקציה בין Allopurinol לבין Azathioprine )וגם לבין :)Mercaptopurine א. אין לתת את התרופות יחד ב. במקרים בהם טיפול משולב הוא הכרחי, יש להוריד את מינון ה- Azathioprine )או ה- Mercaptopurine ( לרבע עד שליש מהמינון ג. במקרים בהם טיפול משולב הוא הכרחי, יש להוריד את מינון ה- Allopurinol לרבע עד שליש מהמינון ד. במקרים בהם טיפול משולב הוא הכרחי, יש להעלות את מינון ה- Azathioprine )או ה- Mercaptopurine ( פי מטופל החל היום לראשונה בחייו טיפול ב- Allopurinol. מתי מומלץ לבדוק את הרמות של חומצה אורית ולצפות שהן יהיו בטווח התקין? א. בעוד כ- 3 ימים ב. בעוד כשבוע ג. בעוד כ- 3 שבועות ד. בעוד כ- 3 חודשים 3. המטבוליט הפעיל של,Allopurinol :Oxypurinol א. פחות פוטנטי מ- Allopurinol בעיכוב האנזים,Xanthine oxidase אולם בעל משך פעולה ארוך יותר. ב. יותר פוטנטי מ- Allopurinol בעיכוב האנזים,Xanthine oxidase ובעל משך פעולה ארוך יותר. ג. פחות פוטנטי מ- Allopurinol בעיכוב האנזים,Xanthine oxidase ובעל משך פעולה קצר יותר. ד. יותר פוטנטי מ- Allopurinol בעיכוב האנזים,Xanthine oxidase אולם בעל משך פעולה קצר יותר. תשובות בעמוד 26 6 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

7 סקירת ספרות בעריכת מגר ברכה שטהל מגר' ברכה שטהל, מנהלת המרכז למידע תרופתי, מרכז רפואי רבין Risperidone בזריקה? מאת ברכה שטהל ויטמין D3 יעיל יותר מוויטמין D2 דר בינקלי וחבריו מאוניברסיטת וויסקונסין מדיסון, ביצעו מחקר השוואתי בין מתן ויטמין D2 ו- D3 במתן יומי או חודשי. החוקרים עקבו אחר 64 מבוגרים בקהילה, מגיל 65 ומעלה, שחלקם קיבלו ויטמין D2 וחלקם D3 במינון יומי של 1,600IU או 50,000IU בחודש. כדי לאפשר מחקר סמוי, ניתן גם פלצבו במינון יומי וחודשי. בקרב 40% מהנחקרים רמות ה- 25(OH)D היו נמוכות מ- 30ng/ml בתחילת המחקר. ריכוזי 25(OH)D לאחר מעקב של 12 חודשים עלו בכל הקבוצות שנבדקו, בהשוואה לרמה שהייתה בתחילת המחקר. אובחנה עלייה של 32% עם המינון היומי של D3, ושל 29% עם המינון החודשי של D3. כן נרשמה עלייה של 21% עם המינון היומי של D2, ושל 11% עם המינון החודשי של D2. למרות העלייה הכללית בריכוזי 25(OH)D נמצאה שונות רבה בין הנבדקים, ובכ- 20% מהם נמצאו רמות מתחת ל- 30ng/ml. ויטמין 25(OH)D3 היה מעט יעיל יותר בהשוואה לוויטמין 25(OH)D2 בהעלאת הריכוז של 25(OH)D בדם. החשיבות הפיזיולוגית של עובדה זו עדיין אינה ברורה. J Clin Endocrnol Metab Online; 2 Feb, 2011 סיכון בשילוב אנטיביוטיקה עם תרופות חוסמות סידן להורדת לחץ דם מקרולידים, כמו Erythromycin ו- Clarithromycin, עלולים להגביר את פעילותם של חוסמי תעלת הסידן ע"י עיכוב ציטוכרום.P4503A4 דר ג ורלינק וחבריו מקנדה עקבו אחר אשפוזים שנגרמו כתוצאה מירידה בל"ד ושוק, לאחר מתן משולב של מקרולידים וחוסמי תעלת סידן. המחקר כלל 7,100 חולים שאושפזו בבי"ח בגלל תת-לחץ דם, כאשר נטלו חוסמי סידן. 131 מהם נטלו מקרולידים בשבוע שקדם לאשפוזם. הטיפול באמצעות Erythromycin היה אחראי לעלייה של פי 6 בסיכון לאשפוז בגלל נפילת ל"ד, Clarithromycin הגדיל את הסיכון פי 4, בעוד ל- Azithromycin לא הייתה השפעה. בגלל מגבלות המחקר, קשה היה להעריך את הסיכון האבסולוטי לתת-לחץ דם חמור בגלל השילוב התרופתי, אך כנראה הוא נמוך מאוד. מאחר שניתן למנוע סיכון זה שחשיבותו רבה בעיקר לאוכלוסייה הקשישה, עדיף, לדעת החוקרים, לטפל באמצעות,Azithromycin שכן אין לו אינטראקציה עם חוסמי תעלת הסידן. CMA J. online; Jan: 2011 האם BOTOX יעיל כטיפול במיגרנה? מאמר שפורסם לאחרונה ב-& Drug Therapeutic Bulletin מצביע על כך שלמרות ש- toxin-a (Botox) Botulinum נרשם באנגליה ובארה"ב לשימוש במיגרנה כרונית, הפרסומים מראים כי יעילותו מוגבלת ואינה משכנעת. לדעת החוקרים, מחקרים שהראו השפעה מיטיבה, עקבו אחר חולים שבחלקם לא ענו להגדרה של מיגרנה כרונית, אלא סבלו מכאבי ראש כתוצאה משימוש-יתר בתרופות. מאחר שהזרקת ה- Botox בהשוואה לפלצבו הורגשה בגלל החולשה ושיתוק השריר אליו הוזרק, המחקר לא היה סמוי, עובדה העלולה להשפיע על תוצאותיו. חיסרון נוסף הוא מחיר הטיפול ותופעות הלוואי שהוא יכול לגרום )כאבי ראש, כאבים, קשיות ועוויתות שרירים(. לדעת החוקרים, יש לחקור לאיזו קבוצת אנשים עשוי ה- Botox להועיל. DTB (Drug & Therapeutic Bulletin); 49: 14-16, 2011 Gentamycin ותופעות לוואי עיניות ביילודים ארבעה יילודים פיתחו תופעות לוואי עיניות חמורות לאחר מריחת משחת עיניים שהכילה Gentamycin בתקופה בה היה מחסור במשחת עיניים המבוססת על.Erythromycin כל יילוד, מיד לאחר הלידה, מטופל במשחת עיניים למניעת הידבקות בכלמידיה לאחר המעבר בתעלת הלידה. יילוד שטופל במשחת עיניים שהכילה 0.3% Gentamycin מיד לאחר הלידה, פיתח הפרשה ירוקה בשתי עיניו, המלווה בנפיחות ואריתמה בעפעפיים, עם שלפוחיות מתחת לעינו הימנית, יומיים לאחר הלידה. נעשתה אבחנה של צלוליטיס והוחל טיפול באנטיביוטיקה. במהלך שלושה שבועות, שלושה יילודים נוספים שטופלו ב- 0.3%,Gentamycin פיתחו תסמינים דומים תוך 48 שעות לאחר הלידה. Risperidone בזריקה עם פעילות ממושכת, אינו טוב יותר מתרופות אנטי-פסיכוטיות פומיות, כטיפול בסכיזופרניה בלתי יציבה. במחקר אקראי שכלל כ- 300 מטופלים, מצאו החוקרים שהזרקת Risperidone לא הפחיתה משמעותית את מספר האשפוזים ולא שיפרה תסמינים, תפקוד חברתי או איכות חיים, בהשוואה לאלו שטופלו בתרופות פומיות. לעומת זאת, הקבוצה שנחשפה לזריקות, דיווחה על תופעות לוואי מרובות יותר. לחולים שפיתחו תופעות לוואי עם התרופות הפומיות, ניתן היה להפחית את המינון ובכך להימנע מתופעות לוואי, בעוד בזריקה עם פעילות ממושכת, אין אפשרות לקצר את השפעתה או להפחית את המינון לאחר שניתנה. מחקרים שונים הראו תוצאות שונות לגבי יעילות הזריקות. לדעת דר,Kane אחד המשתתפים במחקר, לזריקות יש עדיפות באוכלוסיית חולים מסוימת. בפני הרופאים המטפלים עומד אתגר להתאים אותן לתת-האוכלוסייה המתאימה שיכולה ליהנות מהטיפול. N Engl J Med; 364: , 2011 מוות כתוצאה מתרופות שכיח יותר מאשר מוות כתוצאה מכלי נשק או מאלכוהול מחקר שפורסם לאחרונה ע"י ה- CDC בארה"ב, מצא שמקרי המוות כתוצאה משימוש בתרופות בארה"ב במהלך 2007, היה שכיח יותר ממקרי המוות שנגרמו כתוצאה מאלכוהול ומכלי נשק. מקרי מוות כתוצאה מתרופות כללו הרעלות מתרופות ומצבים רפואיים כמו תופעות לוואי שנגרמו עקב שימוש כרוני בתרופות. בשנות ה- 80 וה- 90 רוב מקרי המוות נגרמו עקב שימוש בסמים אסורים drugs(.)illicit ב חל מהפך במגמה זו. השינוי התרחש עם העלייה ברישום תרופות מרשם ע"י רופאים, שכללו תרופות נוגדות כאב ממשפחת האופיאטים ותרופות פסיכותרפויטיות. על בסיס ממצאים אלו, ממליצים החוקרים לרופאים רושמי המרשמים להיצמד להנחיות ולהיזהר יותר ברישום המרשמים. יש לזהות חולים העושים שימוש לרעה במרשמים ולהפנותם לטיפול. MMWR; 60: 60-61, 2011 Pediatr Infect Dis J; 30: (2), מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

8 תהליכי מחלה וטיפול תרופתי פרופ מיכאל דוד, מנהל מחלקת עור, מרכז רפואי רבין פסוריאזיס - עדכון 2011 מאת מיכאל דוד פסוריאזיס הינה מחלת עור סיסטמית כרונית, ששכיחותה בישראל היא כ- 2.5%. המחלה נפוצה בשני המינים במידה שווה, ומופיעה לרוב בגילאים 20 עד 30, אולם תיתכן גם בקרב ילדים וקשישים. הפריחה בפסוריאזיס היא בדרך כלל סימטרית, עם פרידילקציה לשטחים הפשטניים של הגפיים )לרוב מרפקים וברכיים( ולקרקפת. המראה החיצוני של הפריחה והמיקום שונים מחולה לחולה, וכמובן הפריחה יכולה להשתנות עם הזמן בחולה המסוים. מהלך המחלה גלי, עם החמרה והטבה לסירוגין, לרוב בחורף ובקיץ, בהתאמה. רבים מקרב החולים מתלוננים על גרד. הצורה השכיחה ביותר היא פסוריאזיס רובדית, שבה הפריחה מורכבת מנגעים קטנים )פפולות( קמורים, בגוון ורוד-אדום, המכוסים בקשקשת כסופה. הפפולות יכולות להתרחב או להתמזג לרבדים בגדלים שונים ובצורות שונות )עגולים, דמויי מטבע, טבעתיים, בעלי גבולות קשתיים, דמויי מפה גיאוגרפית ועוד(. הפריחה עלולה גם להתפשט על פני כל שטח העור בגוף מצב שנקרא אריתרודרמיה, שהוא קשה ומצריך אשפוז וטיפול אינטנסיבי. קיימות צורות מיוחדות של פסוריאזיס: פסוריאזיס הפוכה,)Inversa( שבה הפריחה ממוקמת בקיפולי העור ובשטחים המכופפים; פסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים; פסוריאזיס טיפתית )מופיעה לאחר דלקת גרון סטרפטוקוקלית(; ופסוריאזיס פוסטלרית, שבה הפריחה מורכבת מפוסטולות. צורה זו נדירה יחסית וקשורה לעישון. בעשור האחרון היינו עדים לשתי התפתחויות חשובות בגישה הטיפולית בפסוריאזיס. הראשונה, נובעת מהקשר שנמצא בין פסוריאזיס לבין התסמונת המטבולית וגורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית. השנייה, קשורה להתקדמות העצומה בהבנת התהליכים האימונופתולוגיים הגורמים למחלה, שהביאו לפיתוח של תכשירים אימונוביולוגיים: -Enbrel, )Infliximab( Remicade Adalimumab - Humira,Etanercept ולאחרונה,)Ustekinumab( Stelara הנמצאים היום בשוק כקו שלישי של טיפול בחולים עם פסוריאזיס בינונית עד קשה. נסקור להלן, ראשית, את הקשר בין פסוריאזיס לבין התסמונת המטבולית, ואת ההשלכות הטיפוליות המתחייבות מקשר זה. את החלק השני נקדיש לעקרונות הטיפול בתרופות הביולוגיות. פסוריאזיס והתסמונת המטבולית במשך שנים היה מקובל לחשוב כי פסוריאזיס הינה מחלת עור בלבד, למעט ב- 10% חולים הסובלים גם מדלקת פרקים. בשנים האחרונות הצטברו נתונים רבים המצביעים על קשר ברור בין פסוריאזיס לבין מחלות נוספות, בעיקר מחלות השייכות לתסמונת המטבולית. מאמרים רבים, כולל מישראל, התפרסמו בחמש השנים האחרונות, המצביעים על שכיחות של השמנת-יתר, סוכרת ועמידות לאינסולין, עלייה ברמת השומנים בדם )היפרליפידמיה(, רמה נמוכה של הכולסטרול הטוב" ויתר לחץ דם בחולי פסוריאזיס )האבחנה של תסמונת מטבולית נקבעת לחולה, כאשר מתקיימים בו לפחות שלושה מדדים מתוך החמישה(. התברר כי ככל שמחלת הפסוריאזיס קשה יותר, הסיכוי של החולה לפתח את המחלות הללו גבוה יותר. במחקר שנערך בבי"ח בילינסון בקרב חולי פסוריאזיס המאושפזים במחלקת עור, התברר כי שכיחות המחלות הללו הייתה גבוהה יותר מאשר בחולים מאושפזים שסבלו מאקזמה של העור. במחקרים המראים על הקשר בין השמנת- יתר ופסוריאזיס מתברר כי לעיתים ההשמנה קודמת להופעת הפסוריאזיס, ובמקרים אחרים ההשמנה מופיעה לאחר הופעת המחלה. אפשר בהחלט לטען כי חולי פסוריאזיס נוטים יותר לדיכאון, לשתיית אלכוהול ולעישון. כל אלה כרוכים באכילת-יתר ומכאן הדרך להשמנה קצרה. אולם התברר כי תאי השומן המרפדים את דופן הבטן אינם משמשים רק לאגירת מזון ואנרגיה לימים קשים. נמצא כי תאי השומן מפרישים חומרים חלבוניים שיש להם השפעה על עידוד מצבי דלקת ועל גרימת עמידות לאינסולין, ומכאן לעליית הסיכון של הופעת סוכרת. במילים אחרות, קיימת העצמה הדדית בין פסוריאזיס מצד אחד, לבין השמנת-יתר מצד שני. אגב, השמנת-יתר מוגדרת כהיקף הבטן בגובה הטבור של יותר מ- 102 ס"מ בגברים, ויותר מ- 88 ס"מ בנשים. כידוע, חולים הסובלים מתסמונת מטבולית נוטים יותר לפתח מחלת לב איסכמית וכן אוטם בשריר הלב. במחקר שנערך בשבדיה, התברר כי בקרב חולי פסוריאזיס שאושפזו במחלקת עור )עובדה המצביעה על מצב קשה יותר(, השכיחות של אוטם שריר הלב הייתה גבוהה במידה ניכרת מאשר באוכלוסייה הכללית. מעניין לציין כי בקרב חולי פסוריאזיס צעירים נמצא סיכון מוגבר להתפתחות אוטם. יתר על כן, לאחרונה הופיעו דיווחים לפיהם התמותה בקרב חולי פסוריאזיס כתוצאה ממחלת לב איסכמית, גבוהה יותר בהשוואה לחולים ללא פסוריאזיס. רבדים אדומים בעור הגב ללא קשקשת, שנעלמה עקב טיפול חיצוני כיצד משפיעים כל הדיווחים הללו על הגישה טיפולית בחולי פסוריאזיס? ראשית, יש להדגיש כי המסקנה המתבקשת מהפרסומים הנ"ל היא שמחלת הפסוריאזיס אינה מחלת עור בלבד, אלא גם מחלה מערכתית שאליה נלוות מחלות פנימיות נוספות, בעיקר אלו המרכיבות את התסמונת המטבולית. שנית, חולי פסוריאזיס הסובלים ממחלות נלוות, מטופלים בתרופות נוספות. לכן, על רופא העור המטפל וכן על רופא המשפחה להביא בחשבון אפשרות של השפעות בין-תרופתיות העלולות להחמיר את הפסוריאזיס, אולם לעיתים גם לשפר את המצב. למשל, טיפול ביתר לחץ דם בתרופות מסוג חוסמי ביתא עלול להחמיר פסוריאזיס. מתן Neotigason כטיפול בפסוריאזיס עלול להחמיר או לגרום לעלייה ברמת הכולסטרול וברמת הטריגליצרידים, ובהמשך, לגרום לאטרוסקלרוזיס. ועדת מומחים שהוקמה על ידי האגודה לחולי פסוריאזיס בארה"ב, ממליצה לחולים הסובלים מפסוריאזיס לבצע בדיקות תקופתיות כדי לעקוב אחרי רמת הסוכר והשומנים בדם, אחרי לחץ הדם ותפקוד שריר הלב. מומלץ לחולי פסוריאזיס להימנע משתיית אלכוהול ומעישון, ולהקפיד על תזונה נכונה עשירה בחומצות שומן אומגה 3 ודלה בחומצות שומן מסוג אומגה 6. הטיפול בחולי פסוריאזיס 8 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

9 ÏÎ ÔÈÓÊ ÂÙ PSO Ó ÌÈÏ ÂÒ ÌÈ Â Ó ÌÈÈÓÚÙ Ó µ  Ú ÌÚÙ Ó µ Ï ÔÂappleÈÓ Ï apple ÏÂÙÈË ÏÁ ÆÚÂ Æ ÂÚ ± Í Ó Ú ÌÈÈÓÚÙ Ó µ Ï ÔÂappleÈÓ ÔÈÙÂÏÈÁÏ Æ ÚÂ Ú Ú ÌÚÙ Ó µ  Ú ÌÈÈÓÚÙ Ó µ ÏÂÙÈË Í Ó Ó µ  Ú ÌÈÈÓÚÙ Ó µ Ï ÔÂappleÈÓ ÛȈ ÏÂÙÈË ÍÈ Ó Ï Ô Èapple ÆÚ ÌÚÙ PSO Ó ÌÈÏ ÂÒ ÌÈ ÏÈ Æ Ó µ Ï ÌÂÓÈÒ Ó ÔÂappleÈÓÏ Ú Ú ÌÚÙ ÏÎÏ Ó Æ Ï ÔÂappleÈÓ PSA Ó ÌÈÏ ÂÒ ÌÈ Â Ó ÆÚ ÌÈÈÓÚÙ Ó µ  Ú ÌÚÙ Ó µ Ï apple ÈÏ È Â È Ó È È ÏÚ ÂÚ apple ÂÓÈ È apple ÈÙÏ Important Safety Information: Therapeutic indications - Rheumatoid arthritis - Enbrel is indicated for the treatment of active rhematoid arthritis in adults when the response to disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) including methotrexate (unless contraindicated) has been inadequate. Enbrel can be used in combination with methotrexate in patients who do not respond adequately to methotrexate alone. Reducing signs and symptoms and inhibiting the progression of structural damage in patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. Enbrel, alone or in combination with methotrexate, has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to i mprove physical function. Polyarticular juvenile idiopathic arthritis Enbrel is indicated for the treatment of active polyarticular-course juvenile chronic arthritis in chilldren aged 4 to 17 years who have had an inadequate response to or who have proved intolerant of methotrexate. Enbrel has not been studied in children aged less than 4 years. Psoriatic arthritis Treatment of active and progressive psoriatic arthritis in adults when the response to previous disease-modifying antirheumatic drug therapy has been inadequate. Enbrel has been shown to improve physical function in patients with psoriatic arthritis, and to reduce the rate of progression of peripheral joint damage as measured by X-ray in patients with polyarticular symmetrical subtypes of the disease. Ankylosing spondylitis Treatment of adults with severe active ankylosing spondylitis who have had an inadequate response to conventional therapy. Plaque psoriasis Treatment of adults patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Paediatric plaque psoriasis Treatment of chronic severe plaque psoriasis in children and adolescents from the age of 8 years who are inadequately controlled by, or are intolerant to, other systemic therapies or phototherapies. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Sepsis or risk of sepsis. Treatment with Enbrel should not be initiated in patients with active infections including chronic or localized infections. Special warnings and precautions for use: Infections Serious infections, sepsis, tuberculosis, and opportunistic infections, including invasive fungal infections, have been reported with the use of Enbrel. Patients who develop a new infection while undergoing treatment with Enbrel should be monitored closely.administration of Enbrel should be discontinued if a patient develops a serious infection. Physicians should exercise caution when considering the use of Enbrel in patients with a history of recurring or chronic infections or with underlying conditions that may predispose patients to infections such as advanced or poorly controlled diabetes.tuberculosis Cases of active tuberculosis including miliary tuberculosis and tuberculosis with extra-pulmonary location have been reported in patients treated with Enbrel. Before starting treatment with Enbrel, all patients must be evaluated for both active and inactive ( latent ) tuberculosis. Hepatitis B virus reactivation Reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus who are receiving TNF antagonists including Enbrel has been reported. Concurrent treatment with anakinra Concurrent administration of Enbrel and anakinra has been associated with an increased risk of serious infections and neutropenia compared to Enbrel alone. Concurrent treatment with abatacept In clinical studies, concurrent administration of abatacept and Enbrel resulted in increased incidences of serious adverse events. This combination has not demonstrated increased clinical benefit; such use is not recommended. Allergic reactions Allergic reactions associated with Enbrel administration have been reported commonly. Allergic reactions have included angioedema and urticaria; serious reactions have occurred. If any serious allergic or anaphylactic reaction occurs, Enbrel therapy should be discontinued immediately and appropriate therapy initiated. The needle cover of the pre-filled syringe contains latex (dry natural rubber) that may cause hypersensitivity reactions when handled by or when Enbrel is administered to persons with known or possible latex sensitivity. Immunosuppression The possibility exists for TNF antagonists, including Enbrel, to affect host defences against infections and malignancies since TNF mediates inflammation and modulates cellular immune responses. Malignancies and lymphoproliferative disorders Solid and haematopoietic malignancies Reports of various malignancies (including breast and lung carcinoma and lymphoma) have been received in the postmarketing period Non-melanoma skin cancer (NMSC) Non-melanoma skin cancer has been reported in patients treated with TNF-antagonists, including Enbrel. Vaccinations Live vaccines should not be given concurrently with Enbrel. Autoantibody formation Treatment with Enbrel may result in the formation of autoimmune antibodies Haematologic reactions Rare cases of pancytopenia and very rare cases of aplastic anaemia, some with fatal outcome, have been reported in patients treated with Enbrel. Caution should be exercised in patients being treated with Enbrel who have a previous history of blood dyscrasias. All patients and parents/caregivers should be advised that if the patient develops signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infections (e.g. persistent fever, sore throat, bruising, bleeding, paleness) whilst on Enbrel, they should seek immediate medical advice. Such patients should be investigated urgently, including full blood count; if blood dyscrasias are confirmed, Enbrel should be discontinued. CNS disorders There have been rare reports of CNS demyelinating disorders in adult patients treated with Enbrel Congestive heart failure Physicians should use caution when using Enbrel in patients who have congestive heart failure (CHF). There have been postmarketing reports of worsening of CHF, with and without identifiable precipitating factors, in patients taking Enbrel. Alcoholic hepatitis Enbrel should not be used in patients for the treatment of alcoholic hepatitis. Physicians should use caution when using Enbrel in patients who also have moderate to severe alcoholic hepatitis. Wegener's granulomatosis Enbrel is not recommended for the treatment of Wegener s granulomatosis. Interaction with other medicinal products and other forms of interaction The combination Enbrel and anakinra has not demonstrated increased clinical benefit and is therefore, not recommended. concurrent administration of abatacept and Enbrel is not recommended Undesirable effects Infections (including upper respiratory tract infections, bronchitis, cystitis, skin infections), Allergic reactions, Pruritus, Injection site reactions (including bleeding, bruising, erythema, itching, pain, swelling). ÈÏ È Â È Ó È È ÏÚ Â ÈÙÎ Ù ÔÂÏÚ ÔÈÈÚÏ apple Ô ÂÏÓ Â Â Ó ÂÈÂÂ Ï ± µ µµ

10 תהליכי מחלה וטיפול תרופתי הסובלים מהשמנת-יתר, צריך לכלול גם דיאטת הרזיה המלווה בפעילות גופנית. תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס כל התרופות בקבוצה מבוססות על חלבון שמופק מתאים חיים שתורבתו במעבדה, ומכאן המונח ביולוגיים". ניתן לחלק את התרופות הביולוגיות לשתי קבוצות: הראשונה, תרופות המעכבות את הפעילות של ציטוקינים שצוינו לעיל; והשנייה, המעכבת את ההשפעה של הלימפוציטים המשרים את התהליך הפתולוגי בפסוריאזיס. כעת מתנהלים מחקרים קליניים בפאזות שונות, בהם נבדקת היעילות של תכשירים חדשים שיצוינו בהמשך. נוגדי - TNF-alpha התכשירים המאושרים לשימוש בישראל הם:,)Etanercept( Enbrel ו- Remicade )Adalimumab( Humira.)Infliximab( שלוש התרופות מעכבות את הפעילות של,TNF-alpha שהוא מתווך מרכזי של תהליכי דלקת המתרחשים בפסוריאזיס ודלקת פרקים פסוריאטית. Enbrel ו- Humira ניתנים בזריקה Enbrel.S.C ניתן במינון אופטימלי של 50 מ"ג פעמיים בשבוע למשך שלושה חודשים )או עד להשגת רמיסיה(, ובהמשך במינון של 50 מ"ג בשבוע. Humira ניתן בפעם הראשונה במינון של 80 מ"ג, כעבור שבוע במינון של 40 מ"ג, ובהמשך במינון של 40 מ"ג אחת לשבועיים. Remicade ניתן בעירוי דרך הווריד במינון של 5 מ"ג לק"ג משקל בשבוע 2 0, ו- 6, ובהמשך בתדירות של 6-8 שבועות. יש לציין כי מומלץ טיפול המשכי בכל שלושת התכשירים, כולל ב- Enbrel. נוגדי - IL12/23 בקבוצה הזו ישנה תרופה אחת - Stelara Stelara.)Ustekinumab( פועלת על ידי חסימה סלקטיבית של חלבונים.IL12/23 התרופה ניתנת בזריקות בתדירות של אחת לשלושה חודשים החל בזריקה השלישית )לאחר שתי זריקות ראשונות במרווח של חודש(. המינון הוא 45 מ"ג. לחולים שמשקלם מעל 100 ק"ג המינון הוא 90 מ"ג. מעכבי תאי - T גם בקבוצה זו ישנה תרופה אחת Amevive.)Alefacept( התרופה פועלת באמצעות עיכוב שפעול של תאי T. לתאים אלו, כפי שצוין לעיל, תפקיד חשוב בהתפתחות הפסוריאזיס ועיכוב פעילותם מסייע בהפחתת מידת הדלקת בעור הנגוע. התרופה ניתנת בזריקה שמבוצעת בדרך כלל במרפאה. אופן הטיפול הוא זריקה לשריר, אחת לשבוע, במינון של 15 מ"ג לתקופה של שלושה חודשים. כ- 30% מהחולים המגיבים לטיפול משיגים רמיסיה ממושכת עד שנה. תרופה נוספת המשתייכת לקבוצה זו היא,Raptiva שהוצאה משימוש עקב פטירת שלושה חולים שטופלו בתרופה למעלה משלוש שנים ושפיתחו.PML רבדים אופייניים בעלי גבול חד, המכסים את השטחים הקדמיים של השוקיים יעילות קלינית ההבדל ביעילות בין התכשירים השונים הולך ומצטמצם ככל שהטיפול ממושך יותר. כעבור שנה או שנתיים ההבדלים הופכים להיות זעירים. אחוז החולים המשיגים PASI 75 נע בין 60% ל- 70%. היעילות של Remicade ו- Humira פוחתת עם הזמן, כנראה עקב הופעה של נוגדנים מנטרלים, בעוד שעם Enbrel היא מתייצבת. עם זאת, יש לציין כי ההשוואה של היעילות בין המחקרים השונים היא בעייתית בגלל ניתוח התוצאות בשיטות שונות. בילדים קיימים דיווחים על תוצאות טובות של טיפול עם.Enbrel התברר כי אחד הגורמים המשפיעים על התגובה לטיפול הוא משקל החולה. חולי פסוריאזיס בעלי משקל גוף עודף יגיבו פחות טוב לטיפול סיסטמי, בהשוואה לחולים שאינם שמנים. יתר על כן, חולים שמנים עלולים לפתח תגובות בלתי רצויות בשכיחות גבוהה יותר מחולים שאינם שמנים. בהקשר זה יש לציין כי המינון של Remicade ושל Stelara נקבע בהתאם למשקל החולה. בחולי פסוריאזיס הסובלים גם מדלקת פרקים פסוריאטית, הבחירה תהיה בתכשיר נוגד TNF אלפא. במקרה של חוסר תגובה מספקת לנוגד TNF אלפא מסוים, ניתן להחליף לאחד משני האחרים. היעילות של Stelara נבדקה באופן מוגבל גם בדלקת פרקים פסוריאטית, ונראה כי יעילותה פחותה. השפעה אפשרית על מחלות נלוות פסוריאזיס נחשבת היום על ידי חוקרים רבים כמחלה דלקתית סיסטמית. מחקרים אפידמיולוגיים רבים מארצות שונות, כולל מישראל, מעידים כי פסוריאזיס מהווה גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות של התסמונת המטבולית על כל מרכיביה, ואולי גם לסיכון מוגבר להתפתחות מחלת לב איסכמית. היכולת של נוגדי TNF אלפא למנוע את הנזק הבלתי הפיך במפרקים הנגועים מעלה את האפשרות כי טיפול מוקדם, שמטרתו להשיג הפוגה של הפסוריאזיס, יתרום להפחתת הסיכון הזה. כמובן שנדרשים מחקרים ייעודיים ייחודיים לבדיקת נושא זה. עלות כלכלית effectiveness( )cost העלות הכלכלית של הטיפול בחולי פסוריאזיס בינונית עד קשה בישראל, אינה ידועה. לא פורסמו בארץ נתונים בדבר ההוצאות הכספיות הכרוכות בטיפול בחולי פסוריאזיס בתרופות ביולוגיות. בספרות העולמית יש מעט מאמרים בנושא זה. במחקר שפורסם באנגליה, מציינים המחברים כי בחישוב שנתי ההוצאה הממוצעת לטיפול ביולוגי היא פי 5.5, בהשוואה להוצאה הממוצעת בטיפולים סיסטמיים ותיקים הכוללים אשפוזים ופוטותרפיה - 9,500 לירות שטרלינג לעומת 1,700 לירות שטרלינג, בהתאמה )J Br.)163:807;2010 Dermatol התוויות ותופעות לוואי באופן כללי, ניתן לומר שהטיפולים הביולוגיים נועדו לחולי פסוריאזיס הסובלים ממחלה בדרגה בינונית או קשה, שהטיפולים הסיסטמיים ה לא- ביולוגיים )כגון )Methorexate, Neotigason לא הביאו לשיפור מספק, או שקיימת התוויית-נגד לשימוש בהם. ברוב ארצות המערב, פסוריאזיס בינונית עד קשה נחשבת ככזו כאשר הפריחה מערבת יותר מ- 10% משטח עור הגוף. בישראל, בהתאם לקביעה המופיעה בסל התרופות, ניתן לשקול מתן תרופה ביולוגית לחולים בהם הפריחה מפושטת ב- 50% או יותר משטח עור הגוף, או כאשר הפריחה ממוקמת באזורי עור רגישים כמו קיפולי עור או גניטליה. המשך בעמוד מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

11 רוקח/ת נכבד/ה, יומירה מותווית בישראל לטיפול במחלות הבאות: דלקת מפרקים שיגרונתית Arthritis( )Rheumatoid דלקת מפרקים פסוריאטית Arthritis( )Psoriatic דלקת חוליות מקשחת Spondylitis( )Ankylosing מחלת קרוהן Disease( )Crohn s פסוריאזיס )Psoriasis( דלקת מפרקים אידיופתית של הילדות Arthritis( )Juvenile Idiopathic יומירה זמינה בכל הקופות לכל ההתוויות יש לשים לב כי המטופל מוגדר בקופת החולים בססטוס של חולה כרוני, זאת על-מנת שיהיה זכאי לרכוש את יומירה במחיר תקרת ההשתתפות העצמית הרבעונית הקבועה בכל אחת מהקופות המינונים המומלצים להתוויות השונות: מחלת קרוהן התחלת הטיפול במינון של 160 מ ג )4 זריקות יומירה(, לאחר שבועיים מינון של 80 מ ג )שתי זריקות יומירה(. לאחר שבועיים יש לעבור לטיפול אחזקתי של 40 מ ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(. פסוריאזיס התחלת הטיפול במינון של 80 מ ג )2 זריקות יומירה(. לאחר שבוע מינון של 40 מ ג, ולאחר שבועיים יש לעבור לטיפול אחזקתי של 40 מ ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(. דלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים אדיופתית של הילדות )גילאים 13-17( - המינון הוא 40 מ ג פעם בשבועיים )זריקה אחת של יומירה(. יומירה נתמכת מבחינה מדעית מזה 12 שנים על-ידי מחקרים קליניים נרחבים ומקיפים, שנערכו וממשיכים להיערך בשיתוף עשרות אלפי חולים בכל רחבי העולם, כולל ישראל. מחקרים אלו מדגימים ומוכיחים פרופילי יעילות ובטיחות עקביים וממושכים, כולל בחולים המטופלים 8 שנים ברציפות בתרופה. כיום מעל ל- 420,000 חולים ב- 80 מדינות בעולם מטופלים ביומירה. PR-IL-ABT-HUM37(05/10) Reference: Israeli Prescribing Information Indications: Rheumatoid Arthritis (RA), Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), Psoriatic Arthritis (PsA), Ankylosing Spondylitis (AS), Crohn s Disease (CD), Psoriasis (Ps). Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Active tuberculosis or other severe infections such as sepsis, and opportunistic infections. Moderate to severe heart failure (NYHA class III/IV). Warnings & Precautions: Infections - patients must be monitored closely for infections, including tuberculosis, HBV and opportunistic infections, before, during and after treatment with Humira. Neurological Events rare, mainly demyelinating diseases, including multiple sclerosis. Allergic Reactions uncommon, the needle cover of the syringe contains natural rubber (latex), and this may cause severe allergic reactions in patients sensitive to latex. Malignancies and Lymphoma rare, but may occur. Hematologic Reactions infrequent, but may occur. Vaccinations - patients may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Congestive Heart Failure has been reported. Autoimmune Processes the impact of long-term treatment with Humira on the development of autoimmune diseases is unknown. Surgery there is limited safety experience of surgical procedures in patients treated with Humira. Small Bowel Obstruction Humira does not worsen or cause strictures. Immunogenicity administration on Humira may result in the formation of anti-adalimumab antibodies, which are associated with increased clearance and reduced efficacy of Humira. Interactions the combination of Humira and anakinra or abatacept is not recommended. Pregnancy & Lactation administration of Humira is not recommended during pregnancy, women must not breast-feed for > 5 months after the last Humira treatment. Undesirable Effects: Adverse events at least possibly causally-related to Humira, both clinical and laboratory - Very Common (> 1/10): Injection site reaction (including pain, swelling, redness or itching). Respiratory tract infections. Leucopenia, anemia. Lipids and liver enzymes elevation. Headache. Abdominal pain, nausea and vomiting. Rash. Musculoskeletal pain. Common (> 1/100 to < 1/10): Infections. Benign neoplasms, non-melanoma skin cancer. Thrombocytopenia, leucocytosis. Hypersensitivity, allergies. Changes in blood chemistry. Mood alterations. Paraesthesias, migraine, sciatica. Visual impairment, conjunctivitis. Vertigo. Tachycardia. Hypertension, flushing, hematoma. Cough, asthma, dyspnea. GI hemorrhage, GI reflux, dyspepsia, sicca syndrome. Pruritus, urticaria, bruising, dermatitis, onychoclasis, hyperhydrosis. Muscle spasm. Hematuria, renal impairment. Chest pain, edema. Coagulation and bleeding disorders. Autoantibody formation, LDH elevation. Impaired healing. For further information, please see full Prescribing Information.

12 הבוגרות הראשונות של תוכנית הלימודים לתואר דוקטור ברוקחות קלינית" )PharmD( מאת פרופ' אמנון הופמן השבוע מסיימות את לימודיהן ארבע התלמידות הראשונות לתואר דוקטור ברוקחות קלינית" )PharmD) בבית הספר לרוקחות, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים. התוכנית אושרה לפני כשלוש שנים ע"י המועצה להשכלה גבוהה. המורים המרכזיים בה הם: פרופ אמנון הופמן, מנהל התוכנית, פרופ שמעונה יוסלסון- סופרסטין, האחראית על ההתנסות הקלינית, וכן מדריכים קליניים ומורים נוספים. מקצוע הרוקחות השתנה מאוד בשנים האחרונות הן בבתי החולים והן בקהילה, בעקבות התחזקות הכיוון הקליני. התפתחות זו גררה בעקבותיה שינויים נרחבים בקוריקולום, בתוכניות הלימודים ובסוגי התארים המוענקים עם סיום הלימודים ברוקחות בבתי הספר השונים לרוקחות ברחבי העולם. רוקחות קלינית הינה מומחיות במדע הבריאות, שבאה לביטויה ביישומם של עקרונות מדעיים מתחומי הפרמקולוגיה, הטוקסיקולוגיה, הפרמקוקינטיקה והפרמקותרפיה, על ידי רוקחים במסגרת הטיפול בחולים. הרוקחות הקלינית מוגדרת כפעילויות הנעשות על ידי רוקחים לתועלתו של החולה, ועיקרן זיהוי בעיות הקשורות בתרופותיו, מציאת פתרון לבעיות ומניעתן. הרוקח הקליני פועל במטרה לפתח ולעודד את השימוש הנאות והרציונאלי בתרופות ובתכשירים רפואיים. תפקידי הרוקח הקליני והצורך בשינוי בחינוך הרוקחי הביאו ליצירת מסגרת לימודים לתואר מוסמך ברוקחות קלינית. תוכנית זו פעלה למעלה מעשור. אך על אף שהתוכנית הייתה טובה במהותה, היא לא אפשרה הקניית ניסיון מקצועי מספק. בהתאם למגמות בעולם, נוצר צורך בהתמקצעות קלינית נרחבת, במסגרת לימודים המקנה תואר מקצועי דוקטור ברוקחות קלינית" - D,Pharm המקביל לתוארי דוקטורט מקצועיים אחרים כמו דוקטור ברפואה או ברפואת שיניים D.D.S.,(.).M.D ראוי לציין כי אף שבישראל מדובר בחידוש, בארה"ב זהו היום התואר היחיד שאיתו ניתן לסיים את לימודי הרוקחות בכל מוסדות הלימוד לרוקחות. קיימים חילוקי דעות בשאלה אם כל הרוקחים חייבים להיות בעלי הכשרה קלינית מתקדמת ומקיפה כמו זו הניתנת במסגרת לימודי ה- PharmD. אולם אין חולק על כך שלפחות נבחרת מצומצמת של רוקחים, שיקבלו הכשרה קלינית מקיפה, דרושה כדי לשמש חוד החנית של מקצוע הרוקחות. זאת, כדי לתת מענה לצרכים המורכבים הכרוכים בטיפול התרופתי בבתי החולים, בקהילה ובמוסדות הרפואיים. בדומה למצב בעולם כולו, גם בארץ הלך והתחזק הכיוון הקליני בלימודי הרוקחות. כבר לפני כשלושים שנה נוספו קורסים בכיוון זה הן בלימודי המוסמך והן בלימודי הבוגר. ביוני 2003 אושרה במועצה להשכלה גבוהה תוכנית לתואר מוסמך ברוקחות קלינית.)M.Sc.Clin.Pharm( כאמור לעיל, לפני כשלוש שנים אישרה המל"ג את תוכנית הלימודים לתואר.PharmD בוגרי התוכנית יעבדו בבתי חולים ובמרפאות הקהילה, יהיו אחראים על מתן טיפול רוקחי וישמשו כמומחים במכלול הנושאים הכרוכים בטיפול תרופתי. תוכנית הלימודים לתואר PharmD באה להחליף את התוכנית הקודמת לתואר מוסמך ברוקחות קלינית". ההבדל העיקרי הינו בהיקף הלימודים, בתוספת שנת התמחות אינטנסיבית ומלאה בטיפול רוקחי בקליניקה, בתוספת קורסים מקצועיים וקורסי בחירה, וכן בהשתתפות בסמינריון קליני אינטנסיבי במהלך שלוש שנים, המועבר ע"י מומחים לפרמקולוגיה קלינית כמו פרופ י. קרקו, ד"ר מ. מושקט ואחרים. ההתנסות המחקרית וכתיבת התזה בתוכנית לימודי הדוקטור דומות לתוכנית המוסמך, וממוקדות בנושאים קליניים ובשיפור הטיפול התרופתי. מספר התלמידים בתוכנית זו הוא כ- 36 תלמידים )12 תלמידים בכל שנתון(. התוכנית גם מאפשרת לתלמידים שהשלימו בעבר את לימודיהם לתואר מוסמך ברוקחות קלינית להיכלל במסגרת לימודי ה- PharmD. תוכניתם מתחשבת בכל מה שכבר למדו, ובהתאם לכך הם פטורים מהגשת תזה מחקרית והיקף לימודיהם מסתכם בארבעה סמסטרים. רמת הלימודים והידע המקצועי בתחום הטיפול התרופתי הנרכש במהלך הלימודים הוא עצום, ויש לכך השפעה ניכרת במחלקות ובמרפאות בהן מתמחים הבוגרים. אנו זוכים לתשבחות מכל מרכיבי הצוות הרפואי במחלקות השונות בהן פועלים רוקחים קליניים. עובדה זו מדגישה עד כמה חסרים כיום רוקחים קליניים מיומנים בצוות הרפואי. ניתן כמובן לפרט הרבה יותר על הרוקחות הקלינית וחשיבותה, ועל הרוקחים הקליניים ופועלם. אני מבקש לשתף אתכם בשמחתנו על ארבע הבוגרות הראשונות שלנו: ד"ר ברוריה הירש-רקח )התמחתה בקרדיולוגיה ובמרכז למידע תרופתי בקשיש בהדסה עין- כרם(, ד"ר ענבל יפרח-דמארי )התמחתה במחלקה פנימית ג בביה"ח הדסה עין-כרם(, ד"ר רולא מחול )התמחתה בביה"ח רמב"ם, ביה"ח כרמל, וביה"ח הלל יפה(, וד"ר אורלי שמעוני )התמחתה במרכז הרפואי סורקה בבאר-שבע(. בסוף שנת הלימודים הקרובה, עתידים לסיים את התוכנית עוד 14 בוגרים: 8 התלמידים הראשונים במסלול הרגיל ועוד 6 בוגרות שמשדרגות את התואר ממוסמך לדוקטור ברוקחות קלינית. התרומה של מסלול לימודים זה לבריאות העם בישראל בכלל ולטיפול התרופתי בפרט הינה משמעותית מאוד, והיא תגבר ככל שיצטרפו עוד ועוד בעלי תואר PharmD לצוותי הרפואה בבתי החולים ובקהילה. דוגמה לעשייה הרוקחית של תלמידי - Medication Reconciliation :PharmD פיוס תרופתי" הפירוש המילולי הפשוט של המושג הוא פיוס תרופתי", אבל הכוונה האמיתית היא לתהליך של התאמת הטיפול התרופתי הנכון והמעודכן לחולה, הן עבור החולה המאושפז והן עבור החולה האמבולטורי. התהליך עצמו מורכב, דינאמי וגם משתנה המשך בעמוד מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

13 מדיניות וכלכלת תרופות בעריכת דר' שגב שני דר' שגב שני - סמנכ"ל רגולציה ורפואה - ניאופרם, המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ב"ש חלוקת סיכונים פיננסיים בעת הכללה בסל מאת שגב שני כפי שהוסבר במדור זה מספר פעמים בעבר, הבעיה המשמעותית של כל מערכת בריאות היא ההוצאה ההולכת וגדלה. הסעיף התקציבי הגדל בקצב המהיר ביותר הוא ההוצאה על תרופות. בהתאם, כל מבטח נערך לנהל את התקציב שלו באופן שבו יוכל לעמוד במסגרת התקציבית. במסגרת זו, ננקטים מספר אמצעי הכלת עלויות, שמטרת כולם היא לשמור על הוצאה קבועה ככל הניתן. עם זאת, השאלה הגדולה ביותר היא כיצד להתמודד עם טכנולוגיות חדשות. ידוע כי העלויות של תרופות חדשות הולכות וגדלות, ועל כן כל הכללה של תרופה חדשה בסל השירותים של המבטח מגדילה את ההוצאה בוודאות. מלבד זה, היות שמדובר בטכנולוגיה חדשה הנמצאת בתחילת דרכה, לא ברור מה יעילותה ובטיחותה יחסית לטיפולים קיימים, ובהתאם, מה יהיה היקף השימושים בה. אשר על כן, ברור כי הסיכון מבחינת ההוצאה בעת הכללת טכנולוגיה חדשה הוא גדול. חלוקת הסיכונים הפיננסיים בסל בין המדינה לקופות חוק ביטוח בריאות ממלכתי מגדיר חלוקת סיכונים ברורה בין המדינה לקופות החולים: המדינה קובעת את סל השירותים אשר על כל הקופות לספק למבוטחים, ובמקביל קובעת את מקורות המימון לפעילות הקופות. התקצוב של הסל הבסיסי היה פשוט, בשל אימוץ סל רחב מוגדר מראש כנגד חלוקת עלותו בין קופות החולים. אבל חלק מפיתוח תהליך ההכללה בסל של טכנולוגיות העצים את חלוקת הסיכונים, בשל העובדה שתפקיד ועדת הסל הוא לתקצב כל תרופה בהתאם להערכת עלותה השנתית. אלא שלאחר שהתרופה נכנסת לסל - לא מקובל )למעט במספר מועט של יוצאי דופן( לדון שוב בהתאמת התקציב לכמות השימוש בפועל. במקרה של הכללת תרופה חדשה לסל, רב הנסתר על הגלוי חישוב עלות ההכללה בסל מתבסס על מכפלה של מחיר הטיפול לחולה בשנה כפול מספר החולים. היות שמדובר בתרופה חדשה שטרם נכנסה לסל, ברור כי נתח השוק שתיקח מהתרופות הקיימות אינו ידוע. המינון המדויק ובהתאם לכך המחיר לחולה, אינם ידועים דיים, וסימן השאלה הגדול הוא מספר החולים שיטופלו. מאחר שאי הוודאות כה גדולה, תפקידה של ועדת הסל הוא לבצע תקצוב מדויק וודאי ככל הניתן. עם זאת, כל שנה אנו עדים לפרסומים בעיתונות ודיונים בתרופות שנטען לגביהן כי אינן נמצאות בשימוש מספק ביחס לתקצוב שלהן. כך שבפועל הקופות מרוויחות מעצם הכללתן בסל, ומנגד טוענות הקופות כי קיים מספר רב של תרופות וטכנולוגיות בהן היקף השימושים עובר באופן משמעותי את התקצוב המקורי, ובשל כך נגרמות להן הוצאות מהותיות שאינן מתוקצבות. המשמעות של חלוקת סיכונים פיננסית היא שמשרדי האוצר והבריאות מניחים שקיים מנגנון כלשהו של קיזוז בין הסטיות כלפי מעלה )תקצוב יתר לקופות( ובין הסטיות כלפי מטה )תת-תקצוב של הקופות(, כך שבממוצע לא קיים פער מהותי בין רמת התקצוב לבין רמת ההוצאה בפועל. בימים אלה מסיים האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן עבודת ניתוח מקיפה שבאה לבדוק נקודה זו בדיוק, ולהכריע בסוגיה האם אכן מתקיים קיזוז המצדיק את תהליך התקצוב הקיים, או שקיים עיוות כלשהו בו אחד משני הצדדים )המדינה או הקופות( מרוויח על חשבון הצד השני. חלוקת הסיכונים הפיננסיים בסל בין המבטח וחברות התרופות חלוקת הסיכונים כפי שתוארה קודם לכן, מתייחסת לחלוקת הסיכון בין שני גופים המדינה וקופות החולים. יחד עם זאת, יש לזכור כי קיים צד נוסף בעל אינטרס מובהק במערכת הבריאות והוא חברות התרופות. עצם החשש מתקצוב לא נכון או לא ודאי של תרופה מביא פעמים רבות להחלטה שלא לכלול תרופה בסל, או לדחות את הכללתה עד שיצטברו נתונים נוספים ביחס אליה, או לחלופין מחליטים להכליל תרופה בהגבלות כאלה או אחרות שמקטינות את מספר המשתמשים הפוטנציאליים בה. כל מקרה של גידור הסיכון על ידי הקופות מהווה בעצם חסם כניסה לחברת התרופות לממש את פוטנציאל המכירות של התרופה. אשר על כן, בשנים האחרונות מוצעים במספר מדינות בעולם פתרונות של חלוקת סיכונים פיננסיים בין חברות התרופות לבין המבטחים, על מנת להצליח להכליל תרופה כלשהי בסל, וזאת תוך גידור הסיכון של המבטח באמצעות התחייבות לשיפוי כלשהו מטעם חברת התרופות אם נפרצת מסגרת תקציבית מסוימת. הדוגמה הראשונה המוכרת הייתה באנגליה, בה נחתמו מספר הסכמים בין המדינה NICE( ו- NHS ( לבין חברת תרופות ביחס לתרופות ספציפיות, בהן הוסכם על מספר חולים כלשהו או משך טיפול כלשהו שמעבר לו חברות התרופות הן שיספגו את עלות הטיפול. חלוקת הסיכונים הפיננסיים בסל בין המדינה, קופות החולים וחברות התרופות בישראל, מבנה מערכת הבריאות יוצר מצב מורכב יותר של חלוקת סיכונים בין שלושה גופים שונים: המדינה, קופות החולים וחברת התרופות. בעדכון הסל לשנת 2011 נחתם לראשונה הסכם של חלוקת סיכונים פיננסיים cost-sharing(,)risk-sharing or שאפשר הכללה של התרופה Kuvan לסל. הכללת התרופה בסל בוצעה כנגד תקציב מוגדר הנמוך בכ- 35% מהתקציב שנדרש במקור. בתמורה להקטנת התקציב קיבלו קופות החולים התחייבות מחברת התרופות כי קיימת הגבלה על מספר הכדורים שהוכללו בסל. כך שבמקרה שהצריכה תעלה על הכמות שהוגדרה, קופות החולים יפסיקו לשלם עבור הטיפול, וחברת התרופות היא שתשא בעלות הטיפול התרופתי בחולים. היות שמדובר במחלת יתום שהחולים בה מועטים וקיים מרכז רפואי אחד שמטפל בהם, קל להקים את מנגנון הבקרה והפיקוח על מנת לוודא מהם נתוני השימוש בפועל. ההסכם נחתם לתקופה של שלוש שנים, כך שגם מבחינת חברת התרופות הסיכון מגודר. עם תום ההסכם לא יופסק מתן התרופה, והתרופה תוחזר לדיון בוועדת הסל, על מנת לבחון אם התקצוב הנוכחי הולם או שעל המדינה לתת תקצוב נוסף לקופות לטובת תרופה זו. סיכום השנה אנו עדים לראשונה ליישום של מודל חלוקת סיכונים פיננסיים המוטמע בתהליך עדכון הסל. תקדים זה עשוי לגרום לתפנית משמעותית באופן עבודת ועדת הסל, אך יש לו מגבלות רבות בשל היותו מוגבל בזמן, באופי המחלה, במספר החולים וכו. המדינה התחייבה לבצע מעקב אחר אופן יישומו, על מנת להפיק תובנות באשר לישימותו ולכדאיות יישום הסכמים נוספים בעתיד. הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו. 13 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

14 דיני רוקחות מאת זוהר יהלום עו"ד זוהר יהלום - לשעבר היועץ המשפטי לאגף הרוקחות במשרד הבריאות, ומחבר הספר "דיני רוקחות ותרופות בישראל" בחינות רישוי לרוקחים פקודת הרוקחים אינה מסדירה כיום את ביצועה של בחינת רישוי לרוקחים, כפי שנהוג לגבי בעלי מקצועות אחרים. בהתאם לנוהל פנימי של משרד הבריאות, רק בוגרי לימודי רוקחות במוסדות בחו"ל נדרשים לעמוד בבחינה. המתכונת בה נערכת בחינה זו אינה מוסדרת בחקיקה, וספק אם לפטור הניתן לבוגרי המוסדות בישראל ישנה הצדקה. בניגוד לחוקים המסדירים את העיסוק במרבית המקצועות המפוקחים, פקודת הרוקחים אינה קובעת כי מעבר בחינת רישוי הוא תנאי לקבלת הרישיון לעסוק ברוקחות. סעיף 4 לפקודת הרוקחים קובע כי משרד הבריאות רשאי לדרוש שמבקש הרישיון יעמוד בבחינה נוספת על כל בחינה שעמד בה לשם קבלת הדיפלומה ברוקחות". מנוסח הסעיף ניתן ללמוד כי הוא מאפשר למשרד הבריאות לדרוש מעבר בחינה על בסיס פרטני ממבקשי רישיון. ואכן, עד לראשית שנות ה- 90 נערכו בחינות לרוקחים על בסיס פרטני בלבד, לבעלי תואר ברוקחות במוסדות בחו"ל, שמספרם היה באותה עת מצומצם יחסית. ב- 1991, על רקע גל העלייה הגדול, שבמסגרתו הגיעו לארץ רוקחים רבים ממדינות חבר העמים שביקשו לקבל רישיון ישראלי, הנהיג משרד הבריאות בחינת רישוי לרוקחים. בחינה זו, המעוגנת בנוהל פנימי של משרד הבריאות )שמשום מה, איננו מפורסם כיום באתר האינטרנט של המשרד(, יועדה לכלל בוגרי לימודי רוקחות בחו"ל. למרות שלמשרד הבריאות ישנה סמכות חוקית לדרוש מעבר בחינה גם מבוגרי לימודי רוקחות בישראל, סמכות זו לא הופעלה מעולם, וכך ניתן למעשה פטור מהבחינה לבוגרי לימודי רוקחות בישראל )שהיו מרוכזים באותה עת בבית הספר היחיד לרוקחות שפעל בישראל, באוניברסיטה העברית(. כתוצאה מכך, נוצר מצב בו קיימת בפועל בחינת רישוי לרוקחים, אולם היא מיועדת אך ורק לבוגרי לימודי רוקחות בחו"ל. מצב זה שונה מהמצב הקיים ביחס למרבית המקצועות המוסדרים בחקיקה הישראלית, בהם קיימת בחינת רישוי ארצית שהיא נפרדת מהלימודים האקדמיים, ובהם: עריכת דין, ראיית חשבון ורפואת שיניים. במקצועות אלה אין בוגרי המוסדות הישראליים נהנים מפטור מבחינת הרישוי )במקרים מסוימים, כגון במקצוע עריכת הדין, בוגרי המוסדות בחו"ל נדרשים לעבור בחינה נוספת, לפני בחינת הרישוי(. הסדר של בחינת רישוי שבוגרי מוסד ישראלי פטורים ממנה, קיים בפועל במקצועות הרפואה והרפואה הווטרינרית, אולם שם מעוגנת ההבחנה בחקיקה הראשית. לעומת זאת, המצב בו החוק מאפשר לבחון את כל המבקשים, אך בפועל הבחינה מיועדת רק לבוגרי חו"ל, אינו קיים במקצוע כלשהו פרט למקצוע הרוקחות. הבדל משמעותי נוסף בין בחינת הרישוי ברוקחות לבין בחינות הרישוי האחרות, נוגע להסדרה החוקית של מתכונת הבחינה. בכל המקצועות בהם נערכת בחינת רישוי על פי חוק )לרבות מקצועות הרפואה, בהם הבחינה מיועדת לבוגרי חו"ל בלבד(, מסדירה החקיקה שורה של עניינים נלווים, כגון מועדי הבחינה, נושאי הבחינה, אופן חישוב הציון, מינוי ועדת בחינות והליך הערעור על תוצאות הבחינה. לעומת זאת, בכל הנוגע לרוקחות, עניינים אלה מוסדרים, אם בכלל, בנוהל פנימי שאינו עומד כיום לעיון הציבור. בעשרים השנים האחרונות, מאז הנהגת בחינות הרישוי ברוקחות, לא חל למעשה כל שינוי בהליך הרישוי לרוקחים. לעומת זאת, בתקופה האמורה חלו שינויים משמעותיים בביקוש ללימודי רוקחות ובמספרם של מבקשי הרישיון לעסוק ברוקחות. בעוד שמספר העולים החדשים בעלי תואר ברוקחות פחת במידה ניכרת, חלה עלייה דרמטית במספרם של הישראלים היוצאים ללימודי רוקחות בחו"ל. למרות שבתקופה זו נפתח בית הספר השני ללימודי רוקחות בישראל, הוא רחוק מלענות על הביקוש ללימודי רוקחות, וכיום מרבית הסטודנטים הישראלים לרוקחות לומדים בחו"ל. כתוצאה מכך, מרבית מבקשי הרישיונות לעסוק ברוקחות בשנים האחרונות הם בוגרי מוסדות זרים. לאור הביקוש הגואה ללימודי רוקחות, לא מן הנמנע כי בעתיד הקרוב ייפתחו גם מכללות לרוקחות, כפי שקרה במקצועות מבוקשים אחרים. בנוסף לשינויים בתחום לימודי הרוקחות, חלו בתקופה הרלוונטית שינויים משמעותיים בחקיקה הנוגעת להסדרת עיסוקים בישראל, בראש ובראשונה לאור חקיקת חוק יסוד: חופש העיסוק ב כמו בהקשרים האחרים, בהשוואה לחקיקה המסדירה בחינות רישוי במקצועות אחרים, בולטת החקיקה הנוגעת למקצוע הרוקחות לרעה. על רקע חוק יסוד: חופש העיסוק, האופן בו נערכות כיום בחינות רישוי לרוקחים ללא כל הסדרה בחקיקה, הוא בעייתי, וכך גם ההבחנה הגורפת בין בוגרי לימודי חו"ל )ובהם בעלי תארים מתקדמים מאוניברסיטאות מובילות( לבין בוגרי מוסדות הלימוד בישראל, והפטור שניתן לאחרונים. בשנים האחרונות הועלו טענות נגד רמתן הנמוכה יחסית של בחינות הרישוי לרוקחים, שבאה לידי ביטוי בשיעורי הצלחה גבוהים במיוחד של הנבחנים. לאור זאת, לאחר שנים בהן לא חל שינוי מהותי בתוכן הבחינות, עדכן משרד הבריאות לאחרונה את תוכן הבחינה, דבר שהביא לצניחה בשיעורי המעבר של הבחינה. יחד עם זאת, ככל הידוע, השינוי שנערך עד עתה התמצה במינוי חברים חדשים לוועדת הבחינות, הפועלת בהתאם לנוהל הפנימי. בכל הנוגע להסדרה החוקית של הבחינה, נמנע עד עתה משרד הבריאות מלנקוט צעד כלשהו. האופן בו מוסדרת כיום בחינת הרישוי לרוקחים, באמצעות נוהל פנימי הפוטר למעשה את בוגרי מוסדות הלימוד בישראל, אינו ראוי ואינו תואם את המקובל בהסדרת מקצועות אחרים. ניתן לקוות כי משרד הבריאות יפעל להסדרת בחינות הרישוי לרוקחים בהקדם, באופן שיעמיד את מקצוע הרוקחות בשורה אחת עם יתר המקצועות המוסדרים. לתגובות והערות: zohar@yahalomlaw.co.il 14 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

15

16 טיפול תרופתי הולם בגיל השלישי בעריכת דורון גרפינקל דר' דורון גרפינקל - מנהל מחלקה גריאטרית-פליאטיבית "שוהם" - המרכז המשולב לרפואת הגיל השלישי, פרדס-חנה הצגת מקרה לדיון מאת דורון גרפינקל מקרה מס' - 6 תזכורת: 18 בספטמבר 2009: בת 79 ניצולת שואה, עבדה כאחראית מחלקת ספרים. שוללת סוכרת, יתר שומני דם, יתר ל"ד ומחלות כרוניות. עישון - סיגריות בודדות ביום. באבחנות: תת-פעילות בלוטת התריס מאוזנת. אוסטאופורוזיס ללא כאבי גב או פרקים וללא נפילות. שינה גרועה, הירדמות רק עם,Clonex התעוררויות רבות. לא מתרשמת מירידה בזיכרון ולגבי דיכאון לא ממש יודעת". לדברי ילדיה, היא טיפוס לא אופטימי", חרדתית, בעבר הייתה בטיפול פסיכיאטרי ממושך, נוטלת Lorivan ו- Favoxil. בעיה עיקרית קשורה באזור החלחולת ופי הטבעת: עצירות, כאב עז בפי הטבעת ותחושת חוסר התרוקנות הפוגעים קשה באיכות חייה, מלווים בחילה, תיאבון ירוד וירידה במשקל - כ- 8 ק"ג בשנה, משקלה - 37 ק"ג. נוספו חולשה, סחרחורת וחוסר שיווי משקל. בירורים חוזרים, מעמיקים ומתוחכמים ע"י מומחים רבים - ללא פתולוגיה. הומלץ ביופידפק שלא ביצעה. ב- CT - חוליות בלט דיסק.L4-5,L5-S1 מוודאת התרוקנות עם נר גליצרין או חוקן, בנוסף למשלשלים שונים שמחליפה. מודה שמצב רוחה ירוד והתבטאה בנוסח: מאסתי בחיי". בחודש האחרון הייתה גם ירידה תפקודית משמעותית: הפסיקה לעבוד, לא יוצאת מהבית ושוכבת רוב הזמן. תרופות: T. Lorivan 1 mg X 1, T. Clonex 2 mg x1, T. Favoxil 50 mg x 2, T. Eltroxin 50 ug x 1 Laxadine, Avilac, Superlax, Aloe, Jungborn tea. מהמלצות דר גרפינקל לרופא המטפל: אישה בת 79 ללא מחלות כרוניות משמעותיות או מסכנות חיים, למעט תת-תזונה. תפקודית, מוגדרת כתשושה.)frail( מבחינה קוגניטיבית אין ירידה. בעיה ממוקדת באזור החלחולת ופי הטבעת הגורמת כאב וסבל לא פרופורציונאלי יחסית לממצאים אובייקטיביים בבירור מקיף. נפשית: דיכאון למרות טיפול ב- Favoxil. הדיכאון מגביר כבמעגל קסמים את הכאב ואי הנוחות באזור פי הטבעת, ומתבטא במאפיינים חרדתיים אובססיביים, עם התמקדות באותו אזור בגוף. בנוסף, אין גורם אחד המנהל את הטיפול Manager(.)Case קיימת הוראה חד-משמעית לטיפול משולב נוגד דיכאון של תרופות ופסיכותרפיה. כיוון שבמבחן התוצאה ה- Favoxil אינו מספק, אני מציע להפסיקו ולהתחיל שילוב של שני תכשירים מקבוצות אחרות: בבדיקה: כחשון )cachexia( בלי ממצא חולני בבדיקה גופנית או נוירולוגית, למעט דלדול שרירים מפושט בולט.)sarcopenia( סירבה לבדיקה רקטלית. תפקודית: מסוגלת בקושי לקום מכיסא וללכת לאט בחוסר ביטחון, כמעט נופלת. קוגניטיבית: אין ירידה. מצב נפשי: תוך כדי הבדיקה מתהפכת מצד לצד בספה בחוסר נוחות, לדבריה עקב כאב בפי הטבעת. אי שקט פסיכומוטורי חריג, אפקט דיכאוני אך משמרת חוש הומור מסוים. תבחין Scale) GDS (Geriatric Depression 12/15, כלומר מתאים לדיכאון משמעותי ביותר. אין הזיות, מחשבות שווא או רדיפה..1 (Cymbalta) - Duloxetine מאפשר תפיסת שתי ציפורים": לתכשיר השפעה גם כנוגד דיכאון וגם נגד כאב נוירופתי, שסביר להניח שהוא מהווה לפחות חלק מהכאב או מחמיר את הכאב שהחולה מתארת. יש להתחיל במינון של 30 מ"ג פעם ביום, ותוך כשבוע ניתן להכפיל את המינון..2 (Elatrol) - Amitriptyline להתחיל בלקיחת כדור של 25 מ"ג בכל ערב, ובבוקר, בשלב ראשון, לקחת חצי כדור )12.5 מ"ג(. בנוסף להשפעה נוגדת דיכאון יש לתכשיר השפעה סדטיבית קלה רצויה, תכונות כמעורר תיאבון ויעיל גם לכאב נוירופתי. בהמשך, ניתן לשקול העלאת מינונים לפי התגובה. שילוב שני תכשירים אלו אמור להביא לשיפור תוך 3-4 שבועות. בנוסף, חובה לשלב טיפול בפסיכותרפיה. במקרה זה כדאי להיעזר בעמותת עמך" לניצולי שואה, המיומנת בטיפול במקרים דומים. יש למצוא פסיכותרפיסט/ית עמו תיצור קשר טוב ושיהיה אמין בעיניה וזמין עבורה כל חייה. השיפור הצפוי במצב הנפשי קשור כמובן גם בשיפור איכות השינה. בגיל המבוגר לא מומלצים תכשירים מקבוצת הבנזודיאזפינים, בעיקר לא כהוראה לשיפור שינה שלגביה יעילותן מוטלת בספק. תכשירים אלו הוכחו כמגבירים סיכון לנפילות, שבוודאי חשוב מאוד למנוע. למרות יעילותם כנוגדי חרדה, יש להפסיק את הטיפול ב- Lorivan וב- Clonex בהדרגה, כדי למנוע.rebound יש לרדת במינון של שני התכשירים לחצי במשך שבוע, ובשבוע שלאחריו להשתמש רק ב- Clonex בחצי מינון )1 מ"ג(, ואחר כך להפסיק לגמרי. כדי למנוע חרדה מחוסר שינה ויצירת מעגל קסמים, אני מציע להתחיל במהלך של הפסקת התכשירים האלו רק 4-5 ימים אחרי התחלת הטיפול המשולב ב- Elatrol וב-.Cymbalta בנוסף, אפשר לתת למשך תקופה קצרה, רק כ- S.O.S ורק לפני שעה 23:00, תכשיר שאינו בנזודיאזפין, כמו Nocturno.)Zolpidem( Zodorm או )Zopiclon( השגת שנת לילה טובה כוללת היגיינת שינה טובה: הפסקת כל שינה במשך היום, חשיפה לשמש או לפחות לאור ככל שניתן, ו"לסחוב" עוד חצי שעה של צפייה בטלוויזיה או קריאה לפני הניסיון להירדם. הכאב מהווה גורם מרכזי בפגיעה באיכות חייה של החולה ויש לטפל בתסמין זה ביעילות. בנוסף ל- Cymbalta, אני מציע טיפול קבוע )לא רק כ- S.O.S ( בתכשירים כמו אקמול או אופטלגין, ורצוי שילוב של שניהם באופן קבוע )500 מ"ג מכל אחד, ארבע פעמים ביום(. בנוסף, שווה לנסות טיפול מקומי בתכשירים עם מרכיבים מרגיעים אנלגטיים. אני מציע לנסות Supp. Proctozorin או Supp. Proctoglyvenol פעמיים עד ארבע פעמים ביום. בנוסף, יש למרוח את אזור פי הטבעת בקרם Esracain לאחר הכנסת כל נר. לגבי היציאות, ריבוי התכשירים לא תורם, לכן אני ממליץ להסתפק במתן יומיומי של,Sol. Avilac 30 cc ובנוסף חוקן Fleet פעמיים בשבוע. ללא ספק, חשוב לשלב טיפולים שאינם תרופתיים: הערכת דיאטנית קלינית והתאמת דיאטה עשירה בחלבונים ואנרגיה, לצורך בנייה מחודשת של מסת שריר. לבצע מספר טיפולים בהדרכת פיזיותרפיסט לחיזוק שרירים, בעיקר שרירי הקוואדריספס להגברת הביטחון בהליכה ולמניעת נפילות )ניתן גם להדריך את המשפחה לתרגל איתה(. מומלץ להמשיך בהליכה יומיומית בבית, ואם אפשר גם מחוצה לו )בחשיפה לאור(, תמיד 16 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

17 חדש! סירקדין, התרופה היחידה להפרעות שינה המאושרת לשימוש לפרק זמן של עד 13 שבועות * סירקדין, לישון כמו שצריך! סירקדין מספק למטופלים שלך בדיוק מה שהם צריכים: מלטונין בשחרור מושהה, לשחזור מבנה השינה התקין במהלך כל שעות הלילה. סירקדין מכוון לענות על צרכי המטופלים שלך: הירדמות קלה ומהירה שינה רצופה ומרעננת שיפור משמעותי באיכות החיים כשאתה רושם לו סירקדין, אתה מאפשר לו לישון כמו שצריך! * כל התרופות ההיפנוטיות )בנזודיאזפינים ותרופות ה- Z ( להן אינדיקציה לטיפול בנדודי שינה בישראל, מאושרות לשימוש עד 4 שבועות בלבד. References: 1). Fourtillan J. B. Role of melatonin in the induction and maintenance of sleep. Dialogues Clin Neurosci 2002;4: ). Wade A. G. et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007;23(10): ). Otmani S. et al. Effects of prolonged-release melatonin, zolpidem, and their combination on psychomotor functions, memory recall, and driving skills in healthy middle aged and elderly volunteers. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2008; Published online in Wiley InterScience. 4). Luthinger R. et al. The effect of prolonged release Melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol ). Paul M. A. et al. Sleep-Inducing Pharmaceuticals: A Comparison of Melatonin, Zaleplon, Zopiclone, and Temazepam. Aviation Space Environmental Med 2004;75(6): ). Lemoine P. et al. Prolonged release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:

18 טיפול תרופתי הולם בגיל השלישי בהשגחת אדם נוסף ובעזרת הליכון )לפחות בתקופה הקרובה, עד להשגת שיפור נפשי תפקודי ועלייה במשקל, כך אנו מקווים(. היערכות למניעת נפילות )לה ולבעלה(, כולל ביקור בית של מרפאה בעיסוק. לשקול שינוי דיור ולדאוג לאמצעי הבטיחות המקובלים: תאורה טובה וסילוק מכשולים בבית ובחצר, מאחזים בשירותים ובמקלחת, נעלי בית סגורות מאחור וכד (. מבחינת הגדרה תפקודית, המטופלת מוגדרת כתשושה,)frail( אך עקב השילוב המסוכן של איבוד משקל ודיכאון, והבעיה הקשה של אי שיתוף פעולה הגורמת היענות נמוכה,)Compliance( יש חשש שהיא לא תאמץ ולא תתמיד בטיפול הכוללני שהצעתי. וכאן ישנה סכנה גדולה שהיא תהפוך לחולה סיעודית המרותקת למיטה. קימה חוזרת בלילה קשורה בסיכון גבוה לנפילה ולשבר, שעלול להיות הרה-אסון עבורה. בשלב זה, המקום הטוב ביותר עבורה הוא הבית, אך אם לא יחול שיפור במצבה, יהיה מקום לשקול טיפול במסגרת אשפוזית בבי"ח כללי או כרוני, למתן נוזלים והזנה. בעיה נוספת: האישה זקוקה יותר ויותר להשגחה. בעלה, שגם הוא אינו צעיר ובריא, אינו יכול לשמש מטפל עיקרי care( primary,)giver לכן חיונית השגחה של גורם אחר )מטפלת( 24 שעות ביממה. בנוסף, למרות שהיא שמורה קוגניטיבית, עקב מבנה אישיותה חיוני שגורם נוסף )רצוי אחד הילדים( יהיה אחראי להכנה ולפיקוח על מתן תרופות מסודר וביצוע המדיניות שהצעתי. מעקב: 9 באוקטובר 2009: למרבה הצער, הערכתי לגבי חוסר שיתוף פעולה מצד החולה, התממשה. בשיחות טלפוניות בהם שאלתי לשלומה ומתשובות שלה ושל ילדיה, התברר שהם פנו בבקשת אשפוז למיון בבי"ח פסיכיאטרי, אך הרופא האחראי אימץ את המלצותיי וקבע שאין צורך באשפוז )כפי שאמרתי למשפחה...(. החולה לא ביצעה דבר מהצעותיי, הילדים לא מצליחים להתמודד עמה ודחו הכול ל"אחרי החגים". לאחר לחץ מצדם היא לקחה כדור בודד של,Cymbalta ו"היה נורא, היו הזעות וכו וכו ". היא לקחה גם כדור אקמול ו"עשה לה כאב בטן נורא, גם Avilac לא עושה לה טוב", ונרות לא רצתה לקחת, כי מה יקרה אם ייתקע בצואה התקועה לה?"... היום האישה צלצלה אליי וביקשה עוד ביקור. סירבתי. ביקשתי לדבר עם ילדיה והבהרתי שאין טעם שאבוא לביקור חוזר אם ממילא היא אינה מבצעת את הטיפול שהצעתי. ביקשתי מהמשפחה להיות אסרטיביים ומעורבים יותר. סוכם כי הבת תיקח על עצמה את ניהול הטיפול בתקופה הקרובה, תשהה עמה בבית ותפקח. 13 בדצמבר 2009: החלה לבצע חלק מהמלצותיי, בעיקר מבחינת שינוי התרופות, והחל להסתמן שיפור משמעותי במצב רוחה, שיפור ברור בתסמינים באזור פי הטבעת ובתלונות הגופניות בכלל. מבחינת התפקוד - היא חזרה למעשה להיות עצמאית וכבר לא מרותקת לבית. 17 בפברואר 2010: המשפחה ביקשה שאבקר את בעלה של המטופלת. בינתיים, התרשמתי ממנה: חל אצלה שיפור גדול מאוד, הן לדבריה והן לדברי הילדים. היא עלתה במשקל כ- 8 ק"ג, היא ערנית וחזרה לעבוד מחוץ לבית! עדיין היא מוטרדת פה ושם מבעיות שונות, בעיקר מבריאות בעלה. בבדיקה: מטופחת ומסורקת, שלא כמו בביקור הראשון. העיניים מבריקות והיא ערנית מאוד. נושא היציאות ופי הטבעת לא נזכר כלל! גם לדברי המשפחה היא פחות מוטרדת מכך. היא התחילה טיפול בפסיכותרפיה אך הפסיקה, כי זה לא עזר". תבחין דיכאון GDS שהיה בספטמבר /15, היום הוא רק 1-2/15 )כלומר, אין עדות לדיכאון(. 14 במאי 2010: השיפור נמשך והמטופלת שומרת על משקל גוף טוב. עדיין יש בבקרים מתח לקראת ה"יציאה" והיא משתמשת בתכשירים טבעיים. בהסכמתי, ירדה במינון הטיפול ובהמשך הפסיקה לגמרי לקחת כיום היא לוקחת רק Elatrol 12.5.Cymbalta מ"ג בבוקר + 25 מ"ג בערב. פברואר 2011: השיפור נשמר, והאישה מתפקדת ויוצאת לעבודה. בתגובה למקרה מס 6 שהציג דר גרפינקל מאת מגר נרימאן מנסור, רוקחת קלינית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין נראה שכמעט כל הבעיות שמהן סובלת האישה קשורות אחת לשנייה במעגל קסמים: דיכאון, בעיות שינה, עצירות, כחשון ודלדול שרירים. ניתן לקשור את הבעיות האלו לריבוי תרופות, לתלות בחלק מהתרופות, ואפשר שקיימת גם בעיה של היענות לטיפול התרופתי. 1. דיכאון עם מרכיב חרדתי: מדובר באישה בת 79, ניצולת שואה, שטופלה בעבר באופן ממושך. כרגע היא מקבלת Favoxil בשילוב עם Clonex ו- Lorivan לטיפול במרכיב החרדתי ובהפרעות השינה. היא אינה מגיבה לטיפול וסובלת מתופעות לוואי של הבנזודיאזפינים. למרות ש- Trazodone יכול להיות בחירה טובה בחולה זו לטיפול בכמה בעיות: דיכאון, חרדה, בעיות שינה ותלות בבנזודיאזפינים )2010,E,)Frecska אך עדיף להימנע ממנה מחשש לתת-לחץ בעמידה ולעלייה בסיכון לנפילה בחולה הסובלת מאוסטאופורוזיס. יש להפסיק את מתן ה- Favoxil באופן הדרגתי תוך כמה ימים. מכיוון שמדובר בדיכאון כרוני ובניצולת שואה, יש להתחיל טיפול ב- Cipralex 10 מ"ג, בשילוב עם 15 Mirtazepine מ"ג )לקחת בערב( באופן התחלתי. שילוב זה אמור לטפל בדיכאון ובחרדה, ויש לו השפעה מיטיבה על הפרעות שינה. יש להעלות את המינון בהדרגה בהתאם לתגובת החולה, ולנטר רמות אלקטרוליטים בדם. 2. הפרעות שינה: החולה מטופלת בשילוב של שני תכשירי בנזודיאזפינים, Clonex ו-,Lorivan למשך תקופה ארוכה, שמעלה אפשרות לתלות בתכשירים אלו. בגיל המבוגר תרופות אלו מגבירות את הסיכון לנפילה ולבלבול, ואין עדות ליעילותן בשיפור השינה. אני ממליצה להפסיק אותן באופן הדרגתי, כדי להימנע מתופעות גמילה. ניתן ליטול במקרה הצורך ולתקופה קצרה תרופה שאינה שייכת לבנזודיאזפינים, כגון.Stilnox אני ממליצה על התחלת טיפול במלטונין בשחרור מבוקר Circadin( )Tab 2 מ"ג בערב בשעה קבועה, לשיפור איכות השינה ולסיכוי לגמילה מבנזודיאזפינים. יש לזכור שההשפעה על איכות השינה תושג לאחר כחודשיים. 3. עצירות: החולה נוטלת משך תקופה ארוכה שילוב של משלשלים, מה שמעלה את החשש לתלות ולתסמונת המעי העצל", שמהווה סיבה לכחשון ולדלדול השרירים מהן היא סובלת. יש להשלים את כל הבירורים כדי לפסול פתולוגיה אפשרית לתלונה בפי הטבעת. בינתיים, ניתן להסתפק רק ב- Avilac ולהפסיק את שאר המשלשלים תוך שמירה על תזונה נכונה. יש עבודות )כולן בכחשון בחולים אונקולוגיים( על ההשפעה המיטיבה של Mirtazepine על הכחשון והתיאבון בחולים אלו. 4. תת-פעילות בלוטת התריס: בהצגת המקרה צוין שהחולה מאוזנת עם אלטרוקסין. התרופה אינה מופיעה בתרופות שהחולה נוטלת וצריך לערוך תחקיר כדי לוודא היענות לתרופה. ההחמרה בדיכאון והעצירות יכולות להיות סימנים של יציאה מאיזון. במידה שהחולה אכן נוטלת את התרופה, יש לוודא שהיא נוטלת אותה בשעה קבועה, ולברר אפשרות נטילה באותה שעה יחד עם תוספת סידן לאוסטאופורוזיס )לא צוין אם היא לוקחת בכלל(. המשך בעמוד מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

19 לעצירות קשה יש פתרון גליצרין פורטה משחרר במהירות מהעצירות חדש! גליצרין פורטה-פתילת גליצרין במינון מוגבר עצירות הינה תלונה שכיחה באוכלוסייה, אשר יכולה לפגוע באיכות החיים. התופעה נפוצה בעיקר בקרב מבוגרים, נשים בהריון או אחרי לידה ואנשים אשר תזונתם דלה בסיבים. התלונות הנלוות בדרך כלל לעצירות הינן: תחושות של נפיחות, מלאות, חוסר נוחות, גזים וכאבי בטן. בסקר שנערך בקרב גסטרואנטרולוגים נמצא כי יותר מ- 40% מהמטופלים משתמשים ביותר מפתילה אחת להקלה חד פעמית. גליצרין פורטה - מכיל פי 1.5 מהחומר הפעיל בפתילת גליצרין רגילה. מאפשר שימוש בפתילה אחת, במקום בשתיים. גליצרין פורטה - הינו משלשל היפראוסמוטי ולובריקנט, המיועד להקלה בעצירות. גליצרין פורטה - הינה פתילה לטיפול מקומי ולכן איננה גורמת לכאבי בטן המאפיינים משלשלים. גליצרין פורטה - מסייע במתן פתרון למצבים של נפיחות בבטן, חוסר נוחות, גזים וכאבי בטן הנובעים ממצבים של עצירות קשה. גליצרין פורטה - מקל על כל סוגי העצירות, זו הנובעת מתנועה פריסטלטית איטית במעי )עצירות תפקודית( או בקושי במעבר היציאה בחלחולת, )כגון: אנזימוס(. גליצרין פורטה - מקל על העצירות בתוך כ- 15 דקות עד כשעה. גליצרין פורטה - מאפשר הרגשת שיחרור מהירה ושליטה על זמני יציאה. גליצרין פורטה - מכיל Glycerin 3.2 gr ניתן להשיג בבתי המרקחת המובחרים.

20 חשוב לזכור בעריכת הילה זוהר-קונטנטה מגר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד כמה עובדות על Allopurinol מאת הילה זוהר-קונטנטה שימושים לטיפול בחולים עם גאוט ראשוני או משני )התקף אקוטי, משקעים של חומצת שתן הנקראים,tophi שנראים כמו גושים מתחת לעור, הרס מפרק, הצטברות אבנים של חומצת שתן ונפרופתיה(. לטיפול בחולים עם אירועים חוזרים של אבנים מסוג סידן אוקסלט, שהפרשת החומצה האורית שלהם עולה על 800 מ"ג ליום לגברים ו- 750 מ"ג לנשים. יש לעקוב אחר חולים אלו ולוודא שהטיפול יעיל ומצדיק את הסיכונים. לטיפול בחולי סרטן המקבלים טיפול שעלול לגרום עלייה ברמת החומצה האורית בדם ובשתן. דוגמאות לשימושים לא מאושרים: טיפול בהיפראוריצמיה משנית לבעיות המטולוגיות, כמו polycythemia vera או.myeloid metaplasia אפילפסיה עמידה..Foreign body granuloma of skin לישמניה )שושנת יריחו(. מלריה, כתוספת לטיפול ב- Quinine. טיפול מוסף לסכיזופרניה עמידה. מינון לטיפול בחולי גאוט: מ"ג ליום, בתלות בחומרת המחלה. לטיפול בחולים עם אירועים חוזרים של אבנים מסוג סידן אוקסלט: מ"ג ביום. למניעת היפראוריצמיה כתוצאה מ- Tumor :lysis syndrome מ"ג דרך הפה, 12 שעות עד 3 ימים לפני מתן הטיפול. ניתן לתת את הטיפול במנה אחת או לחלקו ל- 2-3 פעמים ביום. מנה מקסימלית: 300 מ"ג. מינון מקסימלי: 800 מ"ג ליום. יש להוריד את המינון בחולים עם אי ספיקת כליות, בהתאם לתפקוד הכלייתי. אופן השימוש יש לשמור על צריכת נוזלים המספיקה לייצור של לפחות 2 ליטר שתן ביום: כוסות מים. רצוי לשמור על שתן ניטרלי או מעט בסיסי. לפיכך מומלץ להימנע מנטילת כמות גדולה של ויטמין C. ניתן ליטול את התרופה לאחר הארוחה, כדי להימנע מתופעות גסטרואינטסטינליות. על מנת למנוע התקפי גאוט, מומלץ להימנע משתיית משקאות אלכוהוליים ומזונות עשירים בפורינים )כמו אנשובי, סרדינים, כבד, כליות ועדשים(. התוויות-נגד רגישות-יתר לתרופה או לאחד ממרכיביה. מתן בו-זמני עם.Didanosine זהירות במקרה של הופעת תגובה אלרגית: יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי. מחלת כבד: יש צורך בניטור. ירידה בתפקוד הכלייתי: חשש מהחמרה של המצב, יש להתאים מינון ולנטר. פינוי Urate מועט: חשש מהחמרת המצב, יש להתאים מינון ולנטר. היריון והנקה: בשל מעט מידע קליני. תופעות לוואי רגישות-יתר hypersensitivity( Immune :)reaction יכולה להתבטא במגוון דרכים, ביניהן פריחה, חום, צמרמורת, גרד, אנגיואדמה, תופעת סטיבן-ג ונסון, Toxic,epidermal necrolysis ווסקוליטיס. הסיכון לתגובה של רגישות-יתר מוגבר אצל חולים עם פגיעה בתפקוד הכליות ובטיפול משולב עם תיאזיד. תופעות עוריות: מופיעות אצל 15%-10% מהמטופלים, במיוחד בשילוב עם Ampicillin או,Amoxicillin ביניהן אריתרודרמה, פריחה מקולו-פפולרית, פריחה וגרד. תופעות המטולוגיות: אגרנולוציטוזיס, אנמיה אפלסטית, אאוזינופיליה, דיכוי מוח העצם, תרומבוציטופניה, לויקוציטוזיס, לויקופניה. פגיעה כבדית:,Granulomatous hepatitis נמק כבדי, דלקת כבדית, עלייה ברמות אנזימי כבד, צהבת חסימתית, הגדלת כבד, כשל כבדי. פגיעה כלייתית: אי-ספיקת כליות, אבני כליה. תופעות גסטרו-אינטסטינליות: אי-נוחות, שלשול, בחילה, הקאה. תופעות נוספות: נוירופתיה פריפרית, קטרקט, כאב במפרקים, כאב ראש, ישנוניות ועוד. ניטור מדדים תרפויתיים: רמות חומצה אורית נמוכות מ- 6 מ"ג לד"ל. רמת Oxypurinol )המטבוליט העיקרי( בפלזמה: מיקרומול לליטר. רמת Oxypurinol נמוכה מ- 100 מיקרומול לליטר קשורה עם פחות תופעות לוואי. עלייה ברמת ה- Xanthine בפלזמה בחולים עם תפקוד כלייתי תקין, 6-9 מיקרומול לליטר, מצביעה על עיכוב מספק של האנזים.Xanthine oxidase מדדים לרעילות: בדיקת תפקודי כליה וכבד. ספירת דם. סימנים לתגובת רגישות-יתר. בדיקת עיניים שנתית להופעת קטרקט. אינטראקציות בין-תרופתיות :Aluminum Hydroxide גורם לירידה בספיגה של,Allopurinol יש לתת בהפרש של 3 שעות. :Amoxicillin, Ampicillin מגבירים את הסיכון לפריחה. מעכבי :)Captopril, Enalapril( ACE מגבירים את הסיכון לתגובת רגישות-יתר. תרופות שיש עלייה ברעילות שלהן )רצוי להימנע מהשילוב. במתן משולב יש לנטר אחר תופעות לוואי(: :Azathioprine, Mercaptopurine יש להוריד את מינון ה- Azathioprine ב- 67%-75%. Cyclophosphamide Cyclosporine :Didanosine אין לשלב בין התרופות Theophylline Vidarabine Warfarin תכשירים משווקים Alloril 100, Tab. 100mg Alloril 300, Tab. 300mg 20 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

21 חדש במדע בעריכת אברהם דומב פרופ' אברהם דומב - מז"פ - משטרת ישראל, המחלקה לכימיה תרופתית וחומרי טבע, ביה"ס לרוקחות של האוניברסיטה העברית בירושלים שחרור תרופות On Demand מאת בעז מזרחי שחרור מבוקר של תרופות מחומרים פולימריים נפוץ מאוד ברפואה המודרנית. חלק ניכר מהמערכות הקיימות הינן פסיביות, כלומר, השחרור מהן מבוסס על פעפוע )דיפוזיה( של התרופה מן הנשא או על התכלותו ההדרגתית של הנשא. למרות יעילותן הרבה של מערכות אלו, קצבי השחרור מהן קבועים מראש, כך שעם המתן אין לרופא או לחולה יכולת לשלוט על הקצב. למרות שבמקרים רבים אנחנו מעוניינים בקצב שחרור קבוע מראש, ישנם מצבים רפואיים הדורשים שחרור תרופה לפי דרישה", כמו למשל בטיפול בכאב מייד עם הופעתו, או במקרה של אינסולין קצר-טווח שיש ליטול אותו לאחר ארוחה דשנה. תועלת מיידית לנשא כזה תהיה הורדת המינון, העשויה להביא לירידה בתופעות לוואי, למשל בעת נטילת תרופות נוגדות דלקת. במקרה של מתן אנטיביוטיקה או טיפול בסרטן, נשא שכזה יכול לשחרר מינונים מדויקים בזמנים קבועים ובכך לתרום למניעת עמידות ולהעלות את יעילות הטיפול. הפעם אסקור פיתוח של ממברנה פולימרית המאפשרת מעבר תרופה דרכה לפי הצורך demand(.)on הטכנולוגיה פותחה על ידי דר' בריאן טימקו ודר' טוד הור, היושבים ממש לצידי בזמן כתיבת שורות אלה. החוקרים שיערו שעטיפת מאגר תרופה בממברנה בעלת מבנה משתנה שניתן לשליטה לאחר הכנסתו לגוף, תוכל לאפשר שליטה על יציאת התרופה לאחר החדרתה לגוף. הממברנה עשויה משתי שכבות )איור 1(: החלק התחתון )ירוק( מכיל ריכוז גבוה מאוד של תרופה שמשמש כמחסן זמני,)depot( עד ליציאתה של התרופה מן החלק העליון. השכבה העליונה עשויה מהפולימר ההידרופובי אתיל צלולוז )נגזרת של תאית, מופיע באיור בצבע חום בהיר( המאגד בתוכו חלקיקי ג ל זעירים )תכלת( וחלקיקי מתכת oxide(,iron חום כהה( בגודל ממוצע של 15 ננומטר, המקנים לממברנה את צבעה )איור 1 משמאל(. כאשר שדה מגנטי מופעל בקרבת הממברנה )בעזרת מכשיר המצוי בכל בית חולים או בעזרת מכשיר נייד(, שתי תופעות מעניינות יאפשרו את שחרור התרופה: האחת, עם השראת השדה, חלקיקי המתכת הזעירים מתעררים, משנים כיוון relaxation(,)néel והחשוב ביותר - פולטים חום. התופעה השנייה מתבססת על ייחודו של הפולימר.Poly(N-isopropylacrylamide) פולימר זה, בעיקר בצורתו המצולבת, מתכווץ בטמפרטורה של 32 מעלות צלסיוס הודות לשינוי במבנה הפיזיקלי שלו: מחומר נפחי המכיל מולקולות מים רבות )הידרוג ל( הופך הפולימר לחומר צפוף וגבישי, מתייבש ומאבד כ- 90% ממשקלו )עקב יציאת המים(. כאשר שדה מגנטי יופעל באזור הממברנה, איור 2: משמאל: עליית הטמפרטורה של הממברנה בעקבות הפעלת השדה המגנטי. למטה: שחרור התרופה כתלות ובתיאום עם השדה המגנטי חלקיקי המתכת יפזרו חום לסביבתם הקרובה ובכך יגרמו לחלקיקי הג ל להתכווץ. כתוצאה משינוי זה יוותר גוף הממברנה נקבובי, ומים יוכלו לחדור בקלות ולאפשר יציאת התרופה דרך החללים שזה עתה נוצרו. יתרה מזאת, הפסקת השדה המגנטי תביא לחזרת הממברנה לטמפרטורת הסביבה )הגוף(, לתפיחת חלקיקי הג ל, ומכאן לחסימת החללים ולהפסקת שחרור התרופה. מכיוון שטמפרטורת המעבר של Poly(N-isopropylacrylamide( הינה 32 מעלות, החוקרים חששו שדי יהיה בחום הגוף כדי להעביר את חלקיקי הג ל למצב המכווץ, וזאת עוד לפני השראת השדה המגנטי. במצב כזה התרופה תשתחרר מיד עם השתלת הממברנה בגוף ולא כתגובה לשדה המגנטי. לכן, החוקרים הוסיפו את המונומר acryl amide ביחסים שונים עם ההרכב המקורי של הג ל, וזאת על מנת להעלות את טמפרטורת המעבר. התוצאה הייתה קבלת שלושה ג לים בעלי טמפרטורות מעבר של 42 37, ו- 46 מעלות צלסיוס. כדי לבדוק את יעילות המערכת בתנאים המדמים סביבה פיזיולוגית, איור 1. משמאל: צילום של הממברנה המכילה חלקיקי ג ל וחלקיקים ננומטריים של מתכת המקנים לו את צבעו החום. המאגד עשוי מאתיל צלולוז. מימין: אילוסטרציה של הממברנה לפני )באמצע( ועם השראת השדה המגנטי )מימין(. החום שנוצר כתוצאה מהשדה הביא לכיווץ חלקיקי הג ל ואפשר את יציאת התרופה. התהליך ההופכי מתואר בחץ דו כיווני בין האיורים 21 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

22 בחזית המחקר בעריכת אורית רבינוביץ'-הריסון - Safinamide צעד נוסף בטיפול במחלת הפרקינסון מאת אורית רבינוביץ'-הריסון מחלת הפרקינסון מתבטאת בניוון של מערכת העצבים, המתחילה בדרך כלל בגילאים מבוגרים. שכיחות המחלה עולה עם הגיל, כך שאחד מתוך 200 אנשים מעל גיל 70 יסבול מהמחלה. תסמינים קליניים של המחלה הם: רעד, ברדיקרדיה, נוקשות והפרעות הליכה. על פי רוב, תסמינים אלו הולכים ומתגברים עם השנים. הם מהווים ביטוי לניוון העצבים הדופאמינרגיים באזור במוח הקרוי,substantia nigra הגורם למחסור משמעותי של דופאמין במוח. הטיפול העיקרי במחלת הפרקינסון הוא תחליפי דופאמין כגון Levodopa, המאפשרים לשפר את הפגיעה בתנועה הנובעת מהמחלה. עם התקדמות המחלה, מופיעים תסמינים נוספים, שאינם מגיבים לטיפול בתחליפי דופאמין. למרות יעילותו, טיפול ארוך טווח ב- Levodopa עלול לגרום למספר תופעות לוואי כגון דיסקינזיה ותנודות מוטוריות. תופעות לוואי אלו מחמירות עם העלייה במינון או במשך הטיפול בתרופה. על כן, רצוי לדחות את הטיפול ולהקטין את המינון של ה- Levodopa. על מנת למנוע את ההפיכה של Levodopa ל-- 3 O -methyldopa במעי, מקובל להוסיף תרופות הנקראות Catechol- O -MethylTransferase,(COMT) inhibitors המעלות את הרמות של Levodopa המגיעות בצורתן הפעילה לאזור ה- nigra.substantia עם זאת, נמצא כי מעכבי COMT עלולים לעורר דיסקינזיה בחולים רגישים. טיפול יחיד באגוניסטים לדופאמין הוכח כיעיל בטיפול בשלב המוקדם של מחלת פרקינסון, והוא מאפשר דחייה משמעותית בצורך בטיפול ב- Levodopa. אולם, מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מדווחים על קשר בין הטיפול בתרופות אלו לבין פגיעה במעטפת שריר הלב endocarditic(,)vegetations הפרעות פסיכיאטריות, בצקת בגפיים התחתונות והתקפות שינה. גישה נוספת היא טיפול במעכבי,MAO-B אחד מאנזימי המפתח האחראים על המטבוליזם של דופאמין במוח. תרופות אלו מעלות את רמות הדופאמין בסינפסות ומשפרות תסמינים מוטוריים של מחלת הפרקינסון. MAO-B מסוימים נמצאו בעלי השפעה מגנה על העצבים. מעכב ה- MAO-B הראשון שהיה בשימוש נרחב לטיפול בפרקינסון הוא,Selegiline הנקשר באופן בלתי הפיך לאנזים. Selegiline נמצא יעיל בשיפור תסמיני המחלה אך השפעתו על דיסקינזיה אינה חד-משמעית. במינונים גבוהים התרופה מאבדת את הסלקטיביות שלה ומעכבת גם את האנזים,MAO-A זמינותה הביולוגית נמוכה וחלק נכבד ממנה עובר מטבוליזם במעבר ראשון בכבד. בנוסף לכך, ל- Selegiline מבנה דומה לזה של אמפטאמין, כך שהמטבוליטים שלה עלולים לגרום פגיעה בלב ובכלי הדם וליתר לחץ דם. Rasagiline הוא מעכב MAO-B בלתי הפיך סלקטיבי יותר מ- Selegiline, שאושר לטיפול בפרקינסון לפני מספר שנים. Rasagiline אינו דומה במבנהו לאמפטאמין ועל כן אינו גורם לתופעות הלוואי הקשורות ב- Selegiline. תכשירים אנטיכולינרגיים יכולים לעזור בטיפול ברעד במחלת פרקינסון בשילוב עם,Levodopa אך תופעות הלוואי כגון יובש בפה ופגיעה בקוגניטיביות מגבילות את השימוש בהם. הטיפולים הקיימים שתוארו לעיל, אמנם מפצים במידה מסוימת על החוסר בדופאמין, אך מסתבר כי קיימים גורמים נוספים העלולים לתרום להתקדמות המחלה. תרופות אלו מטפלות בתסמיני המחלה אך אינן מרפאות את החולים מהמחלה. טיפול אופטימאלי יהיה שילוב של הקלה בתסמינים התנועתיים והלא-תנועתיים של המחלה, יחד עם הגנה על מערכת העצבים. Safinamide היא תרופה לטיפול במחלת פרקינסון, הנמצאת בשלבי פיתוח מתקדמים כטיפול הניתן בשילוב עם אגוניסטים לדופאמין ו- Levodopa. מדובר במולקולה ייחודית עם מנגנון פעולה חדש, המשלב השפעה על המערכת הדופאמינרגית עם השפעה על המערכת הגלוטמינרגית. Safinamide מעלה רמות זמינות של דופאמין חדש במדע ממברנות המכילות חלקיקי ג ל בעלי טמפרטורת מעבר של 42 מעלות הוכנו והוכנסו לנוזל המדמה את הרכב הדם בטמפרטורת הגוף. הממברנות הנבדקות הכילו - sodium fluorescein חומר דמוי תרופה המאפשר מעקב אחר קצב שחרורו בעזרת גלאי פלואורסנטי הזמין בכל מעבדה. כפי שניתן לראות באיור 2, הפעלת השדה המגנטי הביאה לעלייה מיידית בחום המקומי של הממברנה למעל 43 מעלות. הפסקת השדה הביאה לקירור מהיר וחזרה מיידית לטמפרטורת הסביבה. בגרף התחתון ניתן לראות את קצב שחרור ה"תרופה" כפועל יוצא של השראת השדה המגנטי. חימום חלקיקי הג ל הביא לשחרור כמעט מיידי של תרופה דרך הממברנה, ואילו הפסקת החימום הביאה לקירור הג ל, תפיחתו, וחסימת יציאת התרופה. חומרים רגישים לסביבה מהווים דור חדש של מערכות לשחרור מקומי של תרופות, בזכות יכולתם לשנות את המבנה שלהם כתגובה לתנודות קלות בסביבה הפיזיולוגית או לגירוי חיצוני. המערכת המתוארת מציעה שיפור ניכר בהשוואה למערכות רבות הנמצאות בשימוש קליני או במחקר. ניסויים שנערכו בחודשים האחרונים הראו יכולת לשלוט לא רק על שחרור התרופה, אלא אף על המינון המדויק המשתחרר מן הממברנה, כתלות בחוזק השדה המגנטי המושרה. בנוסף, היכולת לשלוט על טמפרטורת המעבר של חלקיקי הג ל, וכתוצאה מכך על שחרור התרופה, מובילה לפיתוחם של נשאים המשחררים תרופות לפי ערך חום אותו יקבע הרופא המטפל. למשל, באמצעות עטיפת מאגר תרופה להורדת חום ודלקת בממברנה המאפשרת שחרור רק מעל ערכי חום של 40 מעלות צלסיוס. בימים אלו שוקדים החוקרים על בדיקות רעילות הממברנה כהכנה לניסויים בבעלי חיים. מקור: Todd Hoare, Brian P. Timko et, al. Nano Lett (early view). הכותב: בעז מזרחי,,MIT מסצ וסטס, ארה ב לתגובות והערות: boazm@mit.edu 22 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

23 מגר' אורית רבינוביץ'-הריסון - רוקחת אחראית על מחקרים קליניים, מרכז רפואי תל-אביב Entacapone 3-OMD Dopamine transporter COMT Presynaptic terminal from the substantia nigra Synaptic vesicle D2 Postsynaptic terminal in the striatum TH DDC Tyrosine L-DOPA Tyrosine L-DOPA Dopamine DDC MAO-A D1 Dopamine Moclobemide Benzerazide carbidopa Astrocyte MAO-A MAO-B Ladostigil, M30 Blood-brain barrier Selegiline, Rasagiline, Lazabemide, Safinamide COMT MAO-A MAO-B COMT Glial cell Youdim et al. Nature Reviews Neuroscience 7, (April 2006) doi: /nrn1883 Copyright@2006 Nature Publishing Group Nature Reviews Neuroscience באמצעות עיכוב הפיך וסלקטיבי במיוחד של האנזים,MAO-B ומעכבת קליטה מחדש של דופאמין ונוראדרנלין. מחקרים קליניים הראו כי מינון נמוך של התרופה הביא לעיכוב מלא של האנזים,MAO-B מה שהצביע על כך שהשיפור ביעילות עם העלייה במינון מקורו במנגנונים הנוספים של התרופה. ל- Safinamide מנגנון פעולה ייחודי הגורם לחסימת תעלות נתרן ולמודולציה של תעלות סידן, ומכאן לעיכוב שחרור גלוטמאט, אחד הגורמים העיקריים המובילים למוות של תא עצב. על ידי כך, תורמת תרופה זו לשיפור קוגניטיבי ולהגנה על מערכת העצבים. הקולטן הממברנלי sigma-1 נמצא בעיקר באזורים במוח הקשורים לזיכרון ולתנועה. עובדה זו מחזקת את ההשערה כי קולטן זה תורם למחלות התנהגותיות הקשורות באזורים אלו במוח. לקולטן sigma-1 תפקיד בוויסות כניסת יוני הסידן לתא. הסלקטיביות הגבוהה של התרופה לקולטן sigma-1 מונעת תופעות לוואי התנהגותיות. במחקרים מעבדתיים נראה של- Safinamide השפעות המגנות על מערכת העצבים. התרופה נמסה היטב במים ומתאימה לנטילה פעם ביום דרך הפה בבני אדם. Safinamide נבדקת כיום במחקרים קליניים פאזה III לטיפול בפרקינסון, ובמקביל נבדקת האפשרות לגבי יעילות הטיפול באפילפסיה. תוצאות של מחקר פאזה,III בו ניתנה התרופה בנוסף לטיפול באגוניסטים לדופאמין בשלבים מוקדמים של מחלת פרקינסון למשך שישה חודשים, הראו השפעה חיובית של התרופה על התסמינים התנועתיים של המחלה, שיפור בתפקוד הקוגניטיבי ובביצוע של פעולות יומיומיות. תוצאות מחקר ההמשך, שנמשך כ- 12 חודשים, הראו כי הוספת התרופה לאגוניסטים לדופאמין לא פגעה בסבילות או בבטיחות הטיפול. כן נראה ממחקר זה כי במינונים של 50 מ"ג עד 100 מ"ג ליום, Safinamide גורמת לשיפור תסמינים תנועתיים של מחלת פרקינסון ועשויה לדחות את ההתערבות במינון בתרופות האחרות. במחקר פאזה III נוסף, הוספה Safinamide במינונים של 50 מ"ג או 100 מ"ג למינון קבוע של Levodopa ולטיפולים אחרים נגד פרקינסון, למשך 24 שבועות, לחולים בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. על פי תוצאות המחקר, תוספת ה- Safinamide הביאה לשיפור משמעותי בזמן ההשפעה היומי time( )daily ON של התרופות האחרות, ללא עלייה בדיסקינזיה, מה שמצביע על כך ש- Safinamide שיפרה תנודות מוטוריות בחולי פרקינסון. הוספת מינון של 100 מ"ג Safinamide שיפרה משמעותית תפקוד יומיומי של חולי פרקינסון והפחיתה סימני דיכאון הקשורים למחלה. כל המחקרים הקליניים שנעשו עד כה בתרופה הציגו סבילות טובה ל- Safinamide. Newron פותחה על ידי חברת Safinamide Pharmaceuticals SpA האיטלקית, העוסקת במחקר ובפיתוח תרופות הקשורות למערכת העצבים )כגון פרקינסון, אפילפסיה וכאב(, תוך התמקדות בטיפולים המבוססים על תעלות יונים. בשנת 2006 חתמה Newron על הסכם עם חברת התרופות Merck Serono( Serono היום( והעבירה אליהן את הזכויות הבלעדיות לעסוק בייצור, פיתוח ושיווק התרופה למחלת פרקינסון, לאלצהיימר ולהתוויות אפשריות נוספות. לסיכום, Safinamide היא תרופה חדשה ומבטיחה לטיפול במחלת פרקינסון, בעלת פרופיל פרמקולוגי ייחודי ומגוון. בהשוואה לטיפולים האחרים, Safinamide מגיעה לריכוזים גבוהים במיוחד במערכת העצבים המרכזית. ההשפעה הסלקטיבית של התרופה על MAO-B יכולה להסביר את ההשפעה הסימפטומטית על תסמיני המחלה. מעבר לכך, הקישור ההפיך לאנזים מאפשר שליטה על תופעות הלוואי. מחקרים שנעשו עד כה הראו כי בנוסף להיותה יעילה לטיפול במחלת הפרקינסון, ל- Safinamide טווח פעולה רחב ופרופיל בטיחות גבוה. שימוש בתרופה זו יכול להפחית את הכמות הדרושה של Levodopa ותרופות דומות. רשימת המקורות המלאה תימסר על פי דרישה 23 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

24 שאלה לדיון מאת חנה מרכוס האם שוק העבודה לרוקחים קהילתיים הגיע לרוויה? במשך שנים רבות היינו עדים לביקוש רב לרוקחים קהילתיים. מספר בוגרי הרוקחות בישראל וגם אלה שהגיעו מחו"ל לא סיפקו את דרישות השוק לרוקחים קהילתיים. אבל בשנים האחרונות התמונה משתנה לבלי הכר, ונראה שהמגמה התהפכה: ממחסור ברוקחים הגענו לרוויה או קרוב לרוויה ברוקחים. הנתונים המתפרסמים כאן נלקחו מדוח כוח האדם במקצועות הבריאות בישראל", המתפרסם מדי שנה, וניתן לעיין בו באתר משרד הבריאות. נתוני הדוח מבוססים על רישום הרישוי במאגרי המידע במשרד הבריאות של כל מי שקיבלו הרשאה לעסוק במקצוע הרוקחות בישראל. הדוח לא כולל נפטרים או מהגרים, ובנוסף, הוא מבוסס על סקר כוח אדם של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. באתר PharmaLine אנחנו מנהלים מדור דרושים. אנחנו עדים למאות קורות חיים שנשלחות לאתר מדי שבוע, ומעבירים בממוצע כ- 20 קורות חיים לכל משרה המתפרסמת באתר. אין לנו נתונים סטטיסטיים על מספר הרוקחים המחפשים עבודה הפונים אלינו, אולם המגמה של עודף היצע על ביקוש צועקת" מתוך מה שאנחנו רואים. הנתונים שאספנו מתוך הדוח של משרד הבריאות מאששים מגמה של עודף היצע על ביקוש. מספר הרוקחים בסוף 2009 היה 7,272, מהם 5,926 עד גיל 65, בהשוואה ל- 5,182 ו- 3,912 בהתאמה, בסוף כאמור, מספרים אלו אינם כוללים נפטרים ומהגרים. שיעור הרוקחים עד גיל 65 נמצא במגמת עלייה: 0.79 ל- 1,000 נפש בסוף 2009, לעומת 0.61 בסוף זוהי עלייה בשיעור של 28% והיא גבוהה בהשוואה למדינות ה- OECD. אין לנו נתונים לגבי מספר הבוגרים שעובדים כרוקחים קהילתיים, או מספר הרוקחים שעובדים בעבודות אחרות או לומדים לתארים גבוהים. לכן, על אף שהנתון של 1000 נפש לכל רוקח הוא נתון סטטיסטי, העלייה בשיעור הרוקחים ל נפש מצביעה על המגמה. בשנת 2009 הונפקו בישראל 508 רישיונות חדשים ברוקחות - המספר הגבוה ביותר של רישיונות שהונפקו עד כה, פי 2.1 בהשוואה לממוצע השנתי בחמש השנים האחרונות. 55% מהרישיונות שהונפקו היו לרוקחים שהוכשרו בירדן, וחמישית )20%( לבוגרים שהוכשרו בישראל. זאת, בהשוואה לעשור האחרון שבו היוו הבוגרים בישראל כמחצית ממקבלי הרישיונות החדשים. ממחצית שנות ה- 90, אחוז הרוקחים הצעירים עד גיל 45 נמצא במגמת עלייה, בהשוואה לאחוז יציב של בני 45-64, ולירידה באחוז בני ה- 65 ומעלה. בסוף 2009, מחצית )55%( מהרוקחים היו עד גיל 45, 29% היו בגיל 45-64, ו- 15% בגיל 65 ומעלה. מאמצע שנות ה- 90, למעלה ממחצית הרישיונות ניתנו לנשים, ולמעלה ממחציתן היו עד גיל 45. נתונים אלו מצביעים על כך שהמקצוע מוחזק" בידי צעירים ומספר הפורשים לגמלאות בשנים הקרובות, איננו עומד לשנות דרמטית את מפת התעסוקה בשנים הקרובות. בעשור שבין השנים , סה"כ חלקם של הבוגרים שהוכשרו 24 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

25

26 שאלה לדיון מאת חנה מרכוס מקור: manpower2009/6.pdf בישראל עמד על 38.7%, בעוד שבעשור שבין שיעור הבוגרים שהוכשרו בישראל עמד על 42.2%. עשור לפני כן, בין השנים , שיעור הבוגרים שהוכשרו בישראל עמד על 55.1%. שיעור הבוגרים שהוכשרו במזרח אירופה בין השנים עמד על 13.4%, בעוד שבין השנים שיעורם עלה ל- 38.3%, ובין השנים , שיעורם מסך הרוקחים היה 9.8%. שיעור הבוגרים שהוכשרו באסיה ואפריקה בעשור האחרון, בין השנים , עמד על 40.6%. בעשור שלפניו, בין השנים , שיעורם עמד על 3.7%, ובין השנים שיעורם עמד על 8.8%. נראה שגל העלייה של שנות ה- 90 ממזרח אירופה תרם להפרת ההגמוניה של בוגרים שהוכשרו בישראל. אולם התמונה המעניינת יותר היא מספר הבוגרים שהוכשרו בירדן בשנים האחרונות. נראה שמספר הבוגרים הקטן ששתי האוניברסיטאות בארץ יכלו להציע לשוק הישראלי, היה נמוך משמעותית ולא סיפק את הביקוש, דבר שתרם לכך שמספר רב של ישראלים פנו ללימודי רוקחות באוניברסיטאות בירדן. בסה"כ מ ועד סוף 2009, 51% מכלל הרוקחים עד גיל 65 היו בוגרי לימודי רוקחות בישראל, 19% הוכשרו במזרח אירופה, 10% במערב אירופה ו- 10% בירדן. האם הגענו לרוויה? אם עדיין לא הגענו לרוויה, אין ספק שאנחנו קרובים מאוד לכך בכל הקשור לרוקחים בקהילה. האם פירוש הדבר שהשוק הישראלי איננו זקוק לרוקחים נוספים? לכך התשובה מורכבת יותר. ההכשרה האקדמית של הרוקחים היא מאוד רחבה ומאפשרת להם להיקלט בתחומים נוספים שבהם יש יתרון להכשרתם כרוקחים, כמו לדוגמא מכירות ושיווק. תחום המכירות והשיווק בקרב חברות התרופות נשלט היום לחלוטין ע"י בוגרי המגמות למדעי החיים, חלקם של הרוקחים בתחום הוא שולי. לכן מה יותר נכון וקרוב לתחום הזה מבוגרי רוקחות? כך גם בתחומים רבים בתעשייה: רישום, דיווח על תופעות לוואי,)pharmacovigilance( ולאחרונה עם שינוי החקיקה עלתה הדרישה לרוקחי.QP לא נגעתי בסקירה זו בכל הקשור לרמת ההכשרה של רוקחים שרכשו את השכלתם מחוץ לישראל. השאלה הזו צריכה להיבדק ע"י הרגולטור שמנפק את רישיונות העבודה. ובעניין זה אני מפנה אתכם למאמרו של עו"ד זוהר יהלום בגיליון זה בחינות רישוי לרוקחים" וכן למאמרה של מירב ארלוזורוב המעסיקים היהודים לא מבינים אילו עובדים מצויינים הם מפסידים". אנחנו נשמח מאוד לקבל ולפרסם כאן בעיתון את תגובות הקוראים שלנו. בחן את עצמך מאת הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד תשובות לשאלות מעמ' 6 שאלה 1: תשובה ב. Azathioprine בגוף הופך ל- Mercaptopurine, שעובר מטבוליזם )חמצון ומתילציה( בתאי דם אדומים ובכבד. החומר הלא פעיל 6-thiouric acid מיוצר על ידי אנזימי.Xanthine oxidase מנגנון הפעולה של התרופה Allopurinol הוא עיכוב האנזים Xanthine.Oxidase עיכוב של Xanthine Oxidase על ידי Allopurinol גורם לירידה בפינוי של Azathioprine ו- Mercaptopurine. לפיכך, מתן משולב של Allopurinol עם Azathioprine )וגם עם Azathioprine גורם לעלייה משמעותית ברמות של )Mercaptopurine )וגם של )Mercaptopurine ולעלייה בסיכון לרעילות. רצוי להימנע מהשילוב. במקרים בהם טיפול משולב הוא הכרחי, יש להוריד את מינון ה- Azathioprine )או ה- Mercaptopurine ( ב- 67%-75%. כמו כן, יש לנטר תופעות של רעילות כמו בחילה, הקאה, לויקופניה ואנמיה. שאלה 2: תשובה ג. ירידה ברמת חומצה אורית בסרום מתחילה לאחר 2-3 ימים, אולם מגיעה לשיאה לאחר 7-10 ימים. רמות תקינות של אוראט בסרום מושגות לאחר 1-3 שבועות. האפקט נמשך כ- 6 ימים לאחר הפסקת הטיפול. שאלה 3: תשובה א. Oxypurinol הוא המטבוליט הפעיל של.Allopurinol הוא פחות פוטנטי מ- Allopurinol בעיכוב האנזים,Xanthine oxidase אולם זמן מחצית החיים של Allopurinol הוא 1-2 שעות, ואילו זמן מחצית החיים של Oxypurinol הוא שעות. 26 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

27

28 זרקור "המעסיקים היהודים לא מבינים אילו עובדים מצוינים הם מפסידים" מאת מירב ארלוזורוב סופר-פארם היא המעסיק היהודי הפרטי הגדול בארץ של אקדמאים ערבים: 57% מהרוקחים ברשת הם ערבים, והסניף הרווחי ביותר יושב בנצרת. בקמפיין החדש של רשת סופר-פארם נראה ילד שמביים חום גבוה כדי לחמוק ממבחן קשה בבית הספר. הילד מתאר את המסלול שיעברו הוריו כשיתברר שיש לו חום - איך הם ילכו לסופר-פארם, אילו תרופות הם יקנו מהרוקח, ומה הם יעשו כשיגלו את ההידרדרות בציוניו. את הקמפיין, הלא-מאוד חינוכי יש לומר, התעקשה הרשת לעשות בלי שחקנים המדמים רוקחים. לא רצינו את הכתובית, המציג אינו רוקח, אז עשינו אודישנים לכל הרוקחים שלנו", מספר ניצן לביא, משנה למנכ"ל סופר-פארם. באודישנים נבחרו שלושה רוקחים להשתתפות בפרסומות. אחד מהם הוא עימאד חאמד - הרוקח שמשוחח עם אביו של הילד הסורר. חאמד הוא אחד מ- 800 הרוקחים הערבים שעובדים בסופר-פארם, רשת ש- 57% מכלל הרוקחים שעובדים בה הם ערבים. במקרה של חאמד ההגדרה עובד" אינה מדויקת. מדובר ברוקח ותיק מאוד, שסיים לימודי רוקחות באוניברסיטה העברית ב חאמד הוא כיום זכיין של שני סניפים של סופר-פארם בעפולה ובנצרת. הוא אחד מ- 23 זכיינים ערבים, מתוך 160 זכיינים ברשת סופר-פארם בסך הכל. בין הזכיינים הערבים יש גם שלוש זכייניות ערביות, כולן בעלות תואר ברוקחות. בסה"כ מעסיקה סופר-פארם 1100 עובדים ערבים - 20% מסך כל העובדים ברשת - בדיוק כחלקם של הערבים באוכלוסייה הישראלית. הערבים נמצאים גם בעמדות בכירות בניהול הרשת, לרבות המנהל האחראי על תחום בתי המרקחת, עימאד סאדר. סופר-פארם היא ככל הנראה הרשת הקמעונית האהודה ביותר בישראל. היא נהנית מצמיחה יוצאת דופן, וגם ממוניטין צרכני יוצא דופן. כל זה אינו מתנגש עם העובדה שסופר-פארם היא המעסיק הפרטי הגדול ביותר בישראל של אקדמאים ערבים. מספר הרוקחים הערבים המועסקים על ידה, 800, כמעט שווה בגודלו למספר הרוקחים הערבים שמעסיקה קופת חולים כללית. השילוב של רשת מצליחה ואהודה, ובה בשעה חברה שמעסיקה ערבים בתפקידים בכירים ובמספרים גדולים, הוא הישג יוצא דופן. מה שמחדד את ההישג הוא העובדה שמרבית העובדים הערבים ברשת מועסקים בתפקידי שירות סמכותיים - הרוקחים הערבים נמצאים במגע יומיומי עם הלקוחות היהודים, בתור מי שמייעצים ללקוחות אילו תרופות לקנות. ממש כמו בפרסומת, האבא שואל איזו תרופה כדאי לקנות לילד החולה, הרוקח מייעץ, והאבא סומך על העצה שניתנה לו. רק שבמקרה הזה, האבא הוא יהודי, הרוקח הוא ערבי, ושני הצדדים כאחד מקבלים את הסיטואציה בטבעיות מוחלטת. טבעיות זו מעוררת שאלות רק בשל העובדה שסופר-פארם היא מקרה חריג. כמעט שאין מעסיקים יהודים אחרים המעסיקים אקדמאים ערבים בהיקפים גדולים - ובוודאי שלא בתפקידים סמכותיים. היהודי בישראל רגיל להיתקל בערבים ישראלים כעובדים רק במשרות נחותות - בתור מלצרים בחומוסיות או בתור שיפוצניקים. ערבים משכילים לרוב מתקשים למצוא תעסוקה בעסקים יהודיים, ורובם נאלצים להתפשר על היצע המשרות הקטן יותר שקיים בקרב האוכלוסייה הערבית. לא הקדשנו לזה מחשבה בשום שלב", מסביר לביא. זה התפתח בטבעיות. יש לנו זכיינים ערבים וחרדים. יש לנו הרבה מאוד נשים, גם בתור עובדות וגם בתור מנהלות וזכייניות. אנחנו רשת מאוד פתוחה, וזה הוביל לפתיחות ולגיוון גם בהרגלי ההעסקה שלנו". לא היתה שום יד מכוונת", מצהיר לביא, אבל מתברר שבלי יד מכוונת, הצליחה יד נעלמה" לסדר את השוק היטב. היד הנעלמה" התחילה ככל הנראה עם ההתרחבות של סופר-פארם, שנהפכה מאז אמצע שנות ה- 90 לרשת בתי המרקחת הדומיננטית בישראל, שחשפה מחסור חמור ברוקחים במדינה. כבר שנים אנחנו לוחצים על המועצה להשכלה גבוהה ועל האוניברסיטאות להגדיל את בתי הספר לרוקחים", מספר לביא. כיום יש בישראל רק שני בתי ספר כאלה, באוניברסיטה העברית ובאוניברסיטת בן גוריון, שביחד מכשירים כ- 140 רוקחים בשנה - הרבה פחות מהצרכים של השוק, ובעיקר של סופר-פארם. באופן מקרי, האוכלוסייה הערבית זיהתה ראשונה את המחסור ברוקחים בישראל. חיפשתי ללמוד מקצוע מבוקש", מספר חמאד, והצביעו לי על מקצוע הרוקחות. התקבלתי ללימודי רוקחות באוניברסיטה העברית ב היינו אז שישה ערבים בכיתה של 60 סטודנטים". 15 שנים מאוחר יותר, כשעימאד סאדר החל את לימודי הרוקחות שלו באותה אוניברסיטה, הכיתה מנתה כבר 120 סטודנטים - מחציתם ערבים. ב הסמיך משרד הבריאות 500 רוקחים ישראלים מהם ערבים. 300 מהם סיימו לימודים באוניברסיטת עמאן, לאחר שהאוניברסיטאות בישראל סירבו להגדיל את היצע המקומות ללימודי רוקחות, והותירו את השטח פתוח לירדנים. התוצאה היא פחות סטודנטים שלומדים בישראל, ויותר רוקחים שהוכשרו באוניברסיטאות פחות טובות מאלה של ישראל - ובסופו של דבר ישרתו את האוכלוסייה כאן. אם באוניברסיטאות ישראליות או אם בעמאן, ללא ספק, הערבים הישראלים השתלטו על מקצוע הרוקחות בישראל. מדובר בנהירה המונית שמושפעת כנראה מסיבה עיקרית אחת: מדובר במקצוע מכובד, ויש בו עבודה עבורם. בתחומים אקדמאיים מבוקשים אחרים, כמו הנדסת מחשבים, מדירים הערבים המשכילים את רגליהם - בעיקר משום שגילו כי לבוגרי אותם תארים אין עבודה במקצועם. חברות ההיי-טק הישראליות ממעטות להעסיק ערבים, ולכן ערבים לא לומדים הנדסת מחשבים. במקרה של רוקחות, התהליך שהתרחש היה בדיוק הפוך - ברגע שהערבים גילו כי זהו תחום שבו יש להם היצע עבודה, הם החלו לנהור למקצוע בהמוניהם. מי שמספק את העבודה זאת, בעיקר, היא סופר-פארם. סאדר מונה ארבע סיבות למספר הגדול של ערבים בסופר-פארם: הרשת פועלת בפריפריה, ומציעה הזדמנויות עבודה בקרבת אזורי המגורים של הערבים. משנת 2000 החלה הרשת להיכנס למגזר הערבי עצמו, וכיום יש לה שישה סניפים בתוך יישובים ערביים ועוד ארבעה סניפים בהליכי אישור. סניפים אלה מעסיקים כמעט אך ורק ערבים, בכל רמות 28 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

29

30 זרקור הניהול של הסניף. בנוסף, הערבים זיהו כי יש כאן מעסיק שמוכן לקלוט אותם בתנאים טובים - ובמגזר עם שיעורי אבטלה גבוהים, מעסיק כזה זוכה מיד להענות גבוהה. הסיבה הרביעית והאחרונה היא זו שמוכרת כל כך גם ליהודים. עדיין, עיקר גיוס העובדים ברשת הוא בשיטת חבר מביא חבר ", מסביר סאדר. זה עובד גם אצל היהודים וגם אצל הערבים". התהליך של קליטת הערבים ברשת, עם זאת, לא היה פשוט בתחילתו - ודווקא בגלל חשדנות מצדה של האוכלוסייה הערבית. חאדר, אחד הרוקחים הוותיקים בסופר-פארם והזכיין הערבי הראשון ברשת, מספר איך הוא פתח את הסניף הראשון של סופר-פארם בנצרת בשנת למרות היותו זכיין ערבי, פתיחת הסניף בעיר התקבלה כפלישה של רשת יהודית, המאיימת לגזול את פרנסתם של בתי המרקחת הערביים. בהתאם, עם פרוץ מהומות אוקטובר 2000, נפרץ הסניף, ונבזז. מנהלי סופר-פארם קיבלו החלטה שלא לשוב ולפתוח את הסניף בנצרת. אם הם לא רוצים, אז לא צריך", מסביר לביא. במקביל, החל חאמד לעבור בין פרנסי העיר ולהדגיש את העובדה שהרשת עובדת על בסיס של זכיינות, וכי זכיין ערבי הוא שמנהל את הסניף. עד אותו רגע הצנעתי את הזכיינות הערבית", מספר חאמד, כי אני מוסלמי, ופחדתי מהמתיחות בין מוסלמים ונוצרים בעיר. בעקבות המהומות שיניתי גישה, והתחלתי להדגיש את הזכיינות הערבית, וגם את ההחלטה של הרשת שהסניף לא ייפתח שוב בגלל הנזק שנגרם לו. גם סגן ראש העיר וגם הרופאים בעיר נחרדו מכך שהסניף יישאר סגור, והחל להתעורר לחץ שלהם שנפתח מחדש את הסניף. כשהסכמנו, אחרי חודשיים של סגירה, נרשמה פריצת הדרך - בתוך חצי שנה הסניף בנצרת נהפך לרווחי ביותר ברשת". מאז, פתחה סופר-פארם עוד חמישה סניפים ביישובים ערביים - אבל ממשיכה לנהוג בהם ברגישות. כל הסניפים הערביים מנוהלים בידי זכיינים ערביים )לביא: עד שלא נגיע למצב של זכיינים יהודים שמפעילים גם סניפים בערים ערביות, לא נוכל להחשיב את עצמנו נורמליים לגמרי"(, ובכולם מקפידים שהזכיין לא יהיה בן המקום. בגלל החמולות", מסביר סאדר, עם כל הכבוד למתיחות ביחסי יהודים- ערבים, המתיחות בין החמולות גרועה פי כמה". לעומת זאת, בקרב האוכלוסייה היהודית לא נרשמו כל בעיות. בניגוד גמור למה שניתן היה לצפות, הלקוחות היהודים קיבלו את השינוי במגוון העובדים בסופר-פארם בטבעיות גמורה. אנחנו משרתים 3.6 מיליון לקוחות בשנה", מדווח לביא, ומספר התלונות על הרוקחים הערבים הוא ספור בלבד". התקרית היחידה הקשה הזכורה לרשת הייתה דווקא הפוכה - רוקחת ערבייה שסירבה לשרת את חברת הכנסת ציפי לבני. פרט לתקרית הזו, לא זכורה למנהלי הרשת אף בעיה משמעותית שהייתה בין לקוחות יהודים לרוקחים ערבים, או בין עובדים ערבים ועובדים יהודים - וזה כולל תקופות מתח, כמו מלחמת לבנון השנייה ומבצע עופרת יצוקה. יש לנו סניפים בכל הארץ", אומר לביא, כולל באזורים שנתפסים בעלי גוון פוליטי ימני, כמו טבריה, עפולה וגילה. מעולם לא הייתה לנו בעיה, להיפך. לעתים קרובות הרוקחים הערבים זוכים לתגובות חיוביות יותר מאשר היהודים". שביעות הרצון הרבה של סופר-פארם מרוקחיה הערבים מעלה גם חשדות לרווח עסקי עודף שהרשת גובה מכך - הערבים הם עובדים פחות בררניים מהיהודים, בשל היצע העבודות הנמוך העומד לרשותם, ולכן כניסתם לענף הרוקחות הביאה לירידת השכר הממוצע בו. זאת לרווחתה של סופר-פארם, שהיא המעסיק הפרטי הגדול ביותר של רוקחים בישראל. בסופר-פארם, כצפוי, מכחישים. לביא מדגיש כי השכר של רוקחים ערבים ויהודים ברשת הוא שוויוני וזהה. עם זאת, קשה יותר לברר מה עשתה כניסת הערבים לשכר הממוצע בענף כולו - אצל היהודים והערבים גם יחד. האם כניסתם הערבים הביאה לירידת קרנו של המקצוע ולירידת השכר בו, כפי שקרה למקצוע ההוראה בעקבות כניסת הנשים אליו? חאמד מסכים עם טענה זו, וקובע שכניסת הערבים הביאה לירידת קרנו של המקצוע. לעומתו, לביא לא מסכים, וטוען כי מדובר בשינוי טעמים כלל עולמי, שפגע במקצוע הרוקחות בגלל שינוי הסטטוס שלו. בעבר, הרוקח, כשמו כן הוא, היה רוקח את התרופות, ומשמש תחליף רופא. כיום, ברוב המוחלט של המקרים, הרוקח הוא זבן בלבד - הוא מקבל את המרשם של הרופא, ומנפק את התרופות לפי הקבוע במרשם. בהתאם, יוקרתו של המקצוע פחתה. בנוסף, הנהירה הערבית למקצוע הרוקחות, ביחד עם פתיחת לימודי רוקחות באוניברסיטת עמאן, ללא ספק הגדילו את היצע הרוקחים בישראל. באזור הצפון היצע הרוקחים עולה היום על הביקוש, דבר שבהכרח פגע בשכר המשולם. חאמד מצטט את נתוני סופר-פארם לגבי רוקחות ערביות - 45% מהסטאז רים לרוקחות בסופר-פארם הם נשים ערביות, 26% מהרוקחים הם רוקחות ערביות - כדי להמחיש את הבעיה. הנשים הערביות נוסעות לעמאן כדי ללמוד, אבל הן לא תצאנה לעבוד מחוץ לאזור המגורים של משפחתן. לכן, רובן חוזרות עם תואר ברוקחות מעמאן, וממשיכות לעבוד רק ביישובים הערביים בצפון. התוצאה היא עודף היצע של רוקחים שם. לעומת זאת, במרכז ובעיקר בדרום עדיין מורגש מחסור ברוקחים - כך שיש הבדל בשכר המשולם לרוקח בין אזור הצפון, למרכז ולדרום. רוקח ערבי שיסכים לעבור לעבוד במרכז, ימצא בקלות עבודה בשכר גבוה", אומר חאמד. האם סופר-פארם מרוויחה מכך שהערבים הציפו את מקצוע הרוקחות בישראל? לפחות בתחום השכר הרשת מכחישה כי זה המצב, אבל בנקודה אחרת היא אינה מהססת להודות בכך. זאת כשמדובר על איכותם של הרוקחים הערבים בפרט, והעובדים הערבים בכלל. בכל מקצוע", מסביר לביא, הואיל והעובד הערבי צריך לגבור על יותר מכשולים, הוא בדרך כלל יהיה טוב יותר. במדינת ישראל זה יותר קשה לערבי להיות בוגר אוניברסיטה - בגלל ההכנסה הנמוכה יותר והריחוק הגאוגרפי - ולכן מן הסתם מי שמגיע להיות בוגר אוניברסיטה, הוא בהכרח עובד טוב יותר, שאפתן יותר והשגי יותר מאשר העובד היהודי הממוצע". ומה לגבי הנאמנות שלהם למקום העבודה? לביא: הם נאמנים מאד. הם מכירים ומוקירים את מקום העבודה שלהם, ושיעור התחלופה שלהם נמוך מאוד". עסקית, האם זה מומלץ להעסיק ערבים? אם אני צריך לקרוא למעסיקים היהודים לפתוח את שעריהם לערבים, אני עושה זאת בלב שלם. המעסיקים היהודים פשוט לא מבינים אילו עובדים מצוינים הם מחמיצים". הכתבה פורסמה ב ב"הארץ- "TheMarker כל הזכויות שמורות לעיתון "הארץ" בע"מ לתגובות על הכתבה, שלחו בבקשה לכתובת: info@pharmaline.co.il או לפקס מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

31 רפלוקס קיבה- ושט: מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ד"ר מנחם מושקוביץ, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי מחלת הרפלוקס קיבה - וושט, באנגלית - Reflux) Gastroesophageal (Disease GERD מאופיינת בנזק לרירית הושט או בתסמינים הנובעים מחזרה של תוכן הקיבה אל תוך חלל הושט. התסמינים הוושטיים העיקריים של רפלוקס הם צרבת או עלייה של מזון שאינו מעוכל אל תוך הושט (רגורגיטציה). כמו כן מתוארים תסמינים חוץ - ושטיים הנובעים מרפלוקס הכוללים תסמינים הנובעים מגירוי הלוע והגרון כגון כאב גרון, צרידות, תחושת גוף זר, תסמינים ריאתיים כגון שיעול טורדני ממושך, כאב חזה המיוחס בטעות לכאב ממקור לבבי ופגיעה בשיניים. המחלה שכיחה מאד בקרב האוכלוסייה בעולם המערבי. מחקרים מראים כי כ - 40% מכלל האוכלוסייה סובלים מצרבת מפעם לפעם וכ - 13% מכלל האוכלוסייה סובלים מצרבת לפחות אחת לשבוע. לאחרונה פורסמו 2 מחקרים מישראל המצביעים על שכיחות דומה של צרבת בישראל. פרט לאי הנוחות הכרוכה בצרבת ולפגיעה משמעותית באיכות החיים, קיים סיכון של ממש שצרבת שאינה מטופלת כראוי עלולה לגרום לסיבוכים חמורים כגון דלקת של הוושט, היצרות הוושט והתפתחות סרטן הוושט. מחקר מסקנדינביה שפורסם ב הראה סיכון מוגבר עד פי 16 להתפתחות סרטן הוושט באנשים הסובלים מצרבת בתדירות של למעלה מ - 3 פעמים בשבוע במשך 20 שנה ומעלה. הסיבה העיקרית להתפתחות רפלוקס היא תפקוד לקוי של הסוגר הוושטי התחתון כאשר הסיבה לכך אינה ברורה לגמרי. מוכרים גורמים שונים המשפיעים על הלחץ בסוגר הוושט התחתון ואשר עלולים להחמיר צרבת בחולים הסובלים מרפלוקס ובכללם: השמנת יתר וצריכת מזון שומני או מתובל, שתיית אלכוהול, עישון ושתיית קפה. הצעד הראשוני בטיפול בתסמיני רפלוקס הוא אימוץ הרגלי חיים ותזונה בריאים. כאן המקום להדגיש כי במחקרים רבים שבוצעו לא נמצא כל קשר סיבתי בין זיהום בחיידק helicobacter pylori לבין רפלוקס. חיידק זה איננו גורם לרפלוקס ושכיחותו ירודה באופן משמעותי בקרב חולי רפלוקס בהשוואה לאוכלוסייה בריאה. יתרה מזו, החוקר Labnenz וחב' דיווחו בעבר על התפתחות צרבת בקרב חולי כיב פפטי שטופלו כנגד.helicobacter pylori אבחון רפלוקס מבוסס ברוב המקרים על תלונות המטופל. במידה והתלונה היחידה או העיקרית היא צרבת המתוארת כתחושת צריבה או בעירה מאחורי עצם החזה הניתנת להקלה על ידי נטילת סותרי חומצה, ניתן לקבוע בוודאות גבוהה אבחנה של רפלוקס. בהעדר תסמיני אזהרה המחשידים לסיבוך כגון קושי או כאב בבליעה, ירידה במשקל, הקאות ממושכות, דימום או אנמיה, ובמידה ומשך התסמינים נמוך מ- 5 שנים, אין צורך בביצוע אנדוסקופיה וניתן להתחיל מיד בטיפול תרופתי. במקרים של צרבת קלה שתדירותה נמוכה ביותר, ניתן להסתפק בטיפול באמצעות סותרי חומצה לפי הצורך, אולם כאשר הופעת הצרבת מופיעה בתדירות של פעמיים בשבוע ויותר, לא ניתן להסתפק בסותרי חומצה שכן מחקרים הראו כי הם אינם מונעים התפתחות חלק מן הסיבוכים החמורים שתוארו לעיל. הטיפול המומלץ במקרים של צרבת בתדירות של פעמיים בשבוע ויותר הוא נטילת תרופות המדכאות את הפרשת החומצה בקיבה ובכך מונעות נזק לרירית הושט. תרופות הבחירה כיום הן תרופות ממשפחת ה - PPI,(proton pump inhibitors) אליהן משתייכת אומפרדקס.Z תרופות אלו מעכבות באופן יעיל את הפרשת החומצה בקיבה ומביאות להיעלמות מהירה של הצרבת ולריפוי מלא של דלקת הושט. המינון המומלץ הוא זה שמביא להיעלמות מוחלטת של התסמינים, בדרך כלל די במינון של כדור אחד ליום או אף פחות מכך על פי צרכי המטופל demand) On.(therapy מאז הוכנסו תרופות ממשפחת ה - PPI לשימוש בסוף שנות ה - 80, הן נמצאו יעילות מאד במחלות פפטיות הקשורות בחומצה ובעיקר ברפלוקס, תרופות אלו נפוצות ביותר בעולם ונמכרות מזה שנים במדינות רבות, וישראל בתוכן, ללא מרשם רופא. השימוש לטווח ארוך בתרופות אלו מאושר על ידי רשויות הבריאות ונחשב לבטוח. חשוב לדעת! צרבת שאינה מטופלת כראוי עלולה לגרום לסיבוכים חמורים לרבות דלקת של הוושט, היצרות הוושט והתפתחות סרטן הוושט. אבחון רפלוקס מבוסס ברוב המקרים על תלונות המטופל. במידה והתלונה היחידה או העיקרית היא צרבת המתוארת כתחושת צריבה או בעירה מאחורי עצם החזה הניתנת להקלה על ידי נטילת סותרי חומצה, ניתן לקבוע בוודאות גבוהה אבחנה של רפלוקס כאשר הופעת הצרבת מופיעה בתדירות של פעמיים בשבוע ויותר, לא ניתן להסתפק בסותרי חומצה, אלא יש להמליץ על טיפול מניעתי מקבוצת ה PPIs כדוגמת אומפרדקס Z. עד 24 שעות בלי צרבת לסובלים מצרבת לפחות פעמיים בשבוע. לשימוש מגיל 18 ומעלה, למשך 14 יום יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. מכיל: Omeprazole 20 mg

32 פרמקוגנטיקה גילמור קשת Ph.D., B.Pharm בעריכת גילמור קשת גנים דרך סביבה טיפול בדיכאון מאת גילמור קשת בדיכאון, כמו במחלות רבות בפסיכיאטריה יש מרכיב סביבתי ידוע ולחלקן אף התגלתה נטייה גנטית. לעיתים המאפיינים הגנטיים משפיעים על הרגישות לגורם הסביבתי שכן ברור היום שאין יחסים ליניאריים בין גנים להפרעות מנטליות. עם זאת קיימות שונויות גנטיות שנמצאו במתאם עם מחלות נפש, אם באמצעות מחקרים הבודקים משפחות בהן חברים אחדים לוקים במחלה או קבוצה של מחלות, או באמצעות מחקרי אסוציאציה בהם משווים את הגנוטיפ בין חולים ובריאים. אחת הגישות להבנת הקשר הסבוך בין הגנטיקה להתבטאות מחלות נפש היא גישת האנדופנוטיפים. אנדופנוטיפים הם מרכיבים נוירו- פסיכולוגיים, אנדוקרינולוגיים, ביוכימיים, ונוירו-פיסיולוגיים של הפרעות מנטליות. מניחים כי לאנדופנוטיפים יש בסיס גנטי פחות מורכב מאשר להפרעות עצמן. גישה זו פורטת את ההפרעות המנטאליות לגורמיהן ומצביעה על האפשרות שהקטגוריות ב- DSM 1 לאבחון דיכאון מתארות יותר ממחלה אחת. גישה נוספת לגנטיקה של פסיכיאטריה מכירה במעורבות הסביבה ומניחה למשל, שגנים מווסתים את ההשפעה של פתוגנים סביבתיים על ההפרעה הנפשית. גישה זו מכונה אינטראקציה גן-סביבה. מדע העצב משלים את המידע על האינטראקציה בין הגן לסביבה על ידי בירור התפקיד של הגן במערכת העצבים ומתקבלת תמונה מורכבת אשר התיאור המתאים לה יותר הוא גנים דרך הסביבה )2006 )Caspi, )איור 1(, הפרעות דיכאון נגרמות כתוצאה משילוב של גורמים סביבתיים וגורמים גנטיים בעלי השפעה קטנה או גדולה. דיכאון היא מחלה נפוצה מאוד וקשורה לתחלואה ותמותה משמעותית. שכיחות החולים בשנה prevalence( )one year בפינלנד, למשל, היא 9.3% וביפן, סקר בקרב סטודנטים בשנה הראשונה הצביע על שכיחות גבוהה במיוחד, 53% בשנה. בארצות הברית, השכיחות במהלך החיים היא 21% בנשים ו- 12.7% בגברים. התאבדות, פעמים רבות תוצאה של דיכאון, היא סיבת המוות השמינית בשיעורה בארה"ב.)Wong, 2001( מסווגים דיכאון לפי: גיל הביטוי )מוקדם, לאחר לידה, מאוחר(, המהלך הקליני )אפיזודה בודדת, חוזרת, מהלך כרוני(, מידת החומרה, עם/בלי מאפיינים פסיכוטיים או קטטוניים, עם מאפיינים מלנכוליים, עונתיים, אם משני למחלה רפואית, ועוד. כאמור, עולה השאלה האם הסוגים השונים של מחלת הדיכאון הם ביטויים של אותה מחלה או של מחלות שונות. בנוסף ישנה חפיפה מסוימת בין הפרעות אפקטיביות לבין הפרעות חרדה. גורמים סביבתיים גורמים טרום לידתיים אובדן deprivation צער עקה אסון טבע מלחמה בעיה במערכת התמיכה החברתית תזונה פעילות גופנית תגובה לתרופות מחלה רפואית גורמים גנטיים susceptibility genes בעלי אפקט גדול או קטן הפרעות דיכאון איור 1: גנים דרך הסביבה. gene through environment. בייחוד תת סוג הדיכאון המתבטא במלנכוליה דומה מבחינה ביוכימית וקלינית לתגובה לעקה )stress( אקוטית הכוללת הפעלה של המערכת הסימפתטית וציר ההיפותלמוס- היפופיזה-אדרנל.)HPA( הפעלה של המערכת הסימפתטית זוהתה גם בדיכאון מג ורי. יתרה מזאת, פעמים רבות מוצאים בדיכאון מג ורי היפר-קורטיזולמיה. יתרה מכך ובהתאמה לסימנים הפיזיולוגיים של עקה בזמן דיכאון, נמצא כי התפתחות הפרעת דיכאון במבוגרים נמצאת במתאם לגירושי הורים, לאובדן אם, ולאובדן אב בילדות )בסדר יורד של חשיבות ההשפעה( )1999,.O.)Agid בנוסף לאמור לעיל, תוארו בדיכאון הפרעות בויסות המחזורים של שינה, טמפרטורה ופעילות. ייתכן אף כי קיימת מעורבות של תהליכי דלקת בהתפתחות המחלה. לדוגמה, אינטלויקין IL-1b משפיע על ההתנהגות ועל ציר ה- HPA ומווסת את ביטוי הגן לטרנספורטר לסרוטונין )2001.)Wong, קיים מרכיב גנטי משמעותי בדיכאון, קרובים מדרגה ראשונה נושאים סיכון גדול פי 3 מהאוכלוסייה הכללית. אולם הורשת המחלה לא מראה תבנית מנדליאנית המיוחסת לגן בודד ולכן מסווגים את המחלה כהפרעה גנטית מורכבת, כמו למשל מחלת לב, יתר לחץ דם, סוכרת וסרטן. בנוסף, גורמים גנטיים לדיכאון יכולים להגדיל את מידת הפגיעות לאירועי חיים קשים. מאחר שחלק מהתרופות נוגדות הדיכאון מעלות את ריכוזי נוראדרנלין או סרוטונין בסינפסה, שיערו שנים רבות שהמחלה משקפת חוסר איזון בנוירוטרנסמיטורים הללו בהתאמה. רזרפין, תרופה המפחיתה את רמות הקטכולאמינים, גורמת לעיתים לתופעות לוואי הדומות לדיכאון. אולם, תרופות המפעילות מסלולים מונו אמיניים משפיעות על המערכות הללו בטווח זמנים של שעות מתחילת הטיפול, וכן השערת המונו אמינים אינה מסבירה מדוע השפעת נוגדי הדיכאון מתחילה רק לאחר מספר שבועות של טיפול יומיומי. כיום מאמינים כי השינויים בביטוי הגנים במוח המתרחשים לאחר טיפול כרוני, עומדים בבסיס של ההשפעה של נוגדי הדיכאון. התרופות המקובלות כיום לטיפול בדיכאון הן מעכבים סלקטיביים של הטרנספורטר לסרוטונין, אשר קולט את הנוירוטרנסמיטר חזרה לתא הפרה-סינפטי serotonin selective בדרך זו ה- SSRI.re-uptake inhibitors, SSRI מגדילים את ריכוז הסרוטונין בסינפסה. התגובה לתרופות נוגדות דיכאון בדרך כלל מתעכבת בין שבועיים לארבעה שבועות עד לתחילת שיפור. בתקופה הזו החולים חווים פעמים רבות הרעה במצבם הקליני ותחושת ייאוש. בנוסף, לתרופות הנוגדות דיכאון תופעות לוואי הגורמות להימנעות מלקיחתן )למשל במערכת העיכול(. כדי למזער את הסבל והעלויות, עדיף לדעת מראש האם התרופה צפויה להיות יעילה ובעלת תופעות לוואי מועטות ככל 32 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

33 צעד נוסף להצלחה טיפולית בדיכאון וחרדה לונדבק ישראל בע"מ, דרך השלום 4, תל אביב, טלפון

34 פרמקוגנטיקה המשך מעמוד 32 האפשר. דווח על שונות בגנים רבים כמשפיעה על התגובה לטיפול נוגד הדיכאון. מרבית הגנים שנמצאו כמשפיעים מקודדים למרכיבים במסלול המונו אמינים )רצפטורים, אנזימים ונשאים(, לצד גנים נוספים המשמשים תפקיד במערכת העצבים. בנוסף, גנים הקשורים לפינוי תרופות אף הם עשויים להשפיע על התגובה. שונות בגנים המשפיעים על אתר הפעולה של נוגדי דיכאון והחלבונים הסובבים אותו )פרמקודינמיקה(: הטרנספורטר לסרוטונין המקודד על ידי הגן,SLC6A4 שבכרומוזום 17q הוא אתר הפעולה העיקרי לתרופות SSRI זוהה indel באזור ה- 5, הגורם ליצירת אלל קצר )S( ב- 44 בסיסים לעומת האלל הארוך )L(. באנליזה של קביעת הגנוטיפ וטיפול בדיכאון שנערכה בקבוצת חולים גדולה )ניסוי )STAR*D נמצא כי חולים הנושאים לפחות אלל S אחד מציגים יותר תופעות לוואי לטיפול ב- SSRI.)Kraft, )2007 במדגם גדול אחר, Munich Antidepressant,)MARS( Response Signature נמצא כי התגובה לנוגדי דיכאון מושפעת מהשונות ב- FKBP5, המקודד ל- 5.FK506 binding protein זהו חלבון המלווה" )co-chaperone( את heat shock,)hsp90( protein 90 מסייע בקיפול הנכון שלו ומווסת את הרצפטור לגלוקוקורטיקואידים. גם במדגם ה- STAR*D נמצא קשר בין שונות ב- FKBP5 לבין תגובה טובה לנוגדי דיכאון.)Porcelli S. Drago A., 2011( רצפטור לסרוטונין. גם ברצפטור לסרוטונין )5-HT2A( 2A ישנה שונות הקשורה לסיכון מוגבר לתופעות לוואי. שני מחקרים הצביעו על קשר בין SNP באזור ה- 3 UTR, שעשוי להיות אתר קישור ל- RNA,micro ו- SNP באינטרון השני לרעילות. וישנן עדויות סותרות לגבי פולימורפיזמים נוספים ) A/G, )T/C כקשורים לסיכון מוגבר לתופעות לוואי. הסתירה כנראה נובעת מבדיקה באוכלוסיות בעלות רקע גנטי שונה )2010,.M.)Kato טריפטופן הידרוקסילז.)TPH( אנזים המסנתז סרוטונין. האיזופורם,TPH1 ממוקם בכרומוזום 11 ומתבטא בעיקר בקיבה, בלוטת האצטרובל gland(,)pineal טחול וטימוס. SNP בעמדה A/C( )TPH1 ממוקם באינטרון 7 וכנראה מהווה אתר קישור לגורם שיעתוק. TPH1 218A/C נמצא במתאם עם התגובה הגרועה ביותר לטיפול בנוגדי דיכאון ב- 7 מחקרים שונים. האיזופורם TPH2 ממוקם על כרומוזום 12 ומתבטא במוח. וריאנטים שלו נמצאו קשורים עם סיכון לדיכאון מג ורי והתנהגות אובדנית )2010,.M.)Kato רמות סרוטונין בתאים המבטאים TPH2 Arg447 הגיעו לכמחצית מאלו בתאים המבטאים SNP.Pro447 תפקודי נוסף, 1463G/A Arg441His גורם לירידה של 80% ברמות סרוטונין, כפי שנבדק בתרביות תאים. הטרנספורטר לנוראפינפרין.)NET( הנשא לנוראפינפרין מקודד על ידי הגן SLC6A2 הנמצא בכרומוזום 16. מערכת טרנספורט זו היא מטרה למעכבי סרוטונין/נוראפינפרין, SNRI ולנוגדי דיכאון טריציקליים. לאחרונה, אלל T של ה- 182T/C SNP נמצא קשור לתגובה טובה ל- milnacipran.snri,.)mao-a( Monoamine oxidase A אנזים המפרק מונו אמינים וממוקם בכרומוזום X. עדויות שאינן חד משמעיות מצביעות על אפשרות לשונות הקשורה לתגובה טובה לטיפול נוגד דיכאון. אולם התוצאות הושפעו מהמין וסוג התרופה..)COMT( Catechol-O-methyltransferase הגן המקודד לאנזים זה נמצא בכרומוזום 22. נמצא SNP תפקודי G/A בקודון 158 המוביל להחלפה של ולין במתיונין ולהקטנת פעילות האנזים פי 3-4. שונות זו נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר להתנהגות אובדנית. וריאנט הולין קשור לתגובה טובה יותר ל-, mirtazapine citalopram ו- milnacipram. לא נמצאה השפעה על התגובה ל- paroxetine..)bdnf( Brain-derived neurotrophic factor נוירופפטיד זה מעורב בהשפעה ההתנהגותית של תרופות נוגדות דיכאון. נמצאה במספר מחקרים תגובה טובה לנשאי אלל המבטא מטיונין בעמדה.)66Val/Met( 66 גורמים גנטיים המשפיעים על הפרמקוקינטיקה של נוגדי דיכאון שונות בגנים המשפיעים על מטבוליזם: ציטוכרום 450-P.)CYP( כל נוגדי הדיכאון עוברים מטבוליזם בכבד על ידי אנזימי.CYP כידוע, זו קבוצה של למעלה מ- 50 איזו- אנזימים המבצעים תהליכי חימצון וחיזור בכימיקלים ותרופות. האיזופורם מהיר הפעולה,,CYP2C19*17 דווח לאחרונה כקשור עם ירידה בריכוז של 2 escitalopram עד לחצי, בעוד שחסר בגן נמצא קשור לעלייה של פי 6 בריכוז התרופה. שכיחות הפנוטיפ ה- CYP2C19 poor metabolizer היא כ- 20% באוכלוסייה האסיאתית וכ- 2%-5% באוכלוסייה הלבנה.)Porcelli S. Drago A., 2011( שונות בגנים המשפיעים על זמינות ופינוי התרופה: p-glycoprotein (MDR1, multidrug resistance MDR.)gene, ABCB1 מתבטא בכבד, במעי ובתאי האנדותל של מחסום הדם-מוח. כלי הדם במוח הם בררניים יותר מאשר בשאר הגוף ומכילים חלבוני-משאבות השומרים על המוח מחומרים זרים pumps(.)efflux אכן, פגם גנטי במשאבה משפר את התגובה לנוגדי דיכאון..glycoprotein ה- SNP, C3435T משפיע על הביטוי של MDR במעי, ונמצא שהשפיע על ריכוזי ה- SSRI fluvoxamine,amitriptyline.(peters, 2009) בפלסמה (luvox) venlafaxine,paroxetine,citalopram משוערים כסובסטרטים של MDR ולכן תגובת החולים אליהם עשויה להיות מושפעת מהגנוטיפ של המשאבה 2011( A.,.)Porcelli S. Drago השונות הגנטית נמצאה בדרך כלל קשורה לקבוצות של סימפטומים ולא לפנוטיפ סיסטמי. ייתכן שיש לבדוק את הקשר בין התגובה לתרופות ואנדו-פנוטיפים ספציפיים. כל הפולימורפיזמים שנבדקו עד כה מסבירים רק כ- 50% מהגורמים הגנטיים להבדלים בתגובה לנוגדי דיכאון. כלומר, כמחצית מהגורמים הגנטיים להבדלים בתגובה לתרופות עדיין לא זוהו. המשך המחקר הפרמקוגנטי יכול לסייע בגילוי מועמדים נוספים לשם שיפור התגובה לתרופות נוגדות הדיכאון והפחתת תופעות הלוואי. מקורות: A., Moffitt, T.E. Caspi. Gene-environment interactions in psychiatry: joining forces with neuroscience. Nature Reviews Neuroscience ; , 2006 E. J., Reus, V., Hamilton, S. P. Peters. ( ). The ABCB1 transporter gene and אוחזר ב- 1, response. antidepressant Faculty of 1000 biology reports: מתוך f1000.com/reports/b/1/23 J.B. Kraft. Analysis of association between the serotonin transporter and antidepressant response in a large clinical sample. Biol. Psychiatry ; , 2007 M.L., Licinio, J. Wong. Research and treatment approaches to depression. Nature Reviews Neuroscienc ; , 2001 Serretti A. Kato M) Review and meta analysis of antidepressant pharmacogenetic findings in major depressive disorder. Molecular Psychiatry ; 2010, DSM - American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2. SSRI class antidepressant (Lexapro, Cypralex) 34 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

35

36 על קצה הפיפטה בעריכת אריק צור ושמעון לכט חידושים מחקריים המדור הנוכחי מוקדש למחקרים אחרונים שהתפרסמו על ידי חוקרים בתחום הפרקמקולוגיה אצלנו במכון. פרמקולוגיה )ביוונית - pharmakon logia תורת הרעל והתרופות( כבר מזמן לא עוסקת אך ורק במנגנון פעולה של חומרים קסנוביוטיים. תחום המחקר הורחב מאוד והוא חובק וחופף במידת מה עם ביולוגיה מולקולרית, ביוכימיה, ביולוגיה תאית, פיזיולוגיה ומדעי ההתנהגות. יתר על כן, לאחרונה, עם צמיחתו של תחום חדש הנקרא רפואה רגנרטיבית, המתרכז בהבנה של תהליכים ומסלולים ליצירת איברים מלאכותיים ושחזור פעולות פיזיולוגיות, גם תחום הפרמקולוגיה לוקח חלק בהתפתחויות אלו בצורה של פרמקולוגיה רגנרטיבית. להלן בחרנו להציג שלוש עבודות אשר מדגימות היטב את הרב-גוניות של המחקר הפרמקולוגי ואת הערך המדעי הגבוה של המחקר במכון למדעי התרופות. איור 1: הצגה של קבוצות ה- mirs המאפיינות את שלבי הגידול השונים ממעבדתו של פרופ ראובן רייך )סטודנטית חוקרת: אולגה וקסמן( mirna profiling along tumor progression in ovarian carcinoma )mirs( microrna הן מולקולות קצרות של RNA שאינן מקודדות לחלבון. ה- mirs משמשות כמולקולות בקרה ומשפיעות על ביטוי הגנים לאחר השעתוק. כיום, מוכרים קרוב ל- 1,000 mirs שונים. קיימות עדויות רבות להשתתפות ה- mirs בתהליכים פתולוגיים רבים, ביניהם מחלת הסרטן. סרטן השחלה מהווה סיבת המוות המובילה מסרטנים גינקולוגיים בעולם המערבי. סרטן זה מאופיין בכך שבשלבים הראשונים הוא מופיע בצורה של גידול מוצק בשחלה, ועם התקדמות המחלה שולח גרורות. המחלה מאופיינת בצבירת נוזלים ascites( או )effusions המכילים תאים ממאירים בחלל הצפק ובחלל הפלאורלי. בעבודה הנוכחית נבדק פרופיל ה- mirs בשלבים השונים של סרטן השחלה הכולל גידולים מוצקים ותאי,effusions בניסיון למצוא הבדלים המאפשרים את צורת הגידול המיוחדת של ה- effusions, המאפיינים את שלבי המחלה הסופיים ושאין להם טיפול מתאים. בעבודה זאת נמצא כי לכל אחד משני סוגי הגידול ישנו פרופיל mirs ייחודי. בנוסף, מצאנו הבדל גם בביטוי הגנים המבקרים את רמות ה- mirs בתאים. מחקר זה מציג לראשונה מארג שונה של mirs בשלבים שונים של סרטן השחלה, וממצאיו מהווים בסיס להמשך פיתוח גישות טיפוליות חדישות נגד סרטן השחלה. מקור: Vaksman O, Stavnes HT, Kærn J, Trope CG, Davidson B, Reich R. mirna profiling along tumor progression in ovarian carcinoma. J Cell Mol Med; Aug: E-pub, 2010 ממעבדתו של דר' בועז תירוש )סטודנט חוקר: מידן גולדפינגר( Protein synthesis in plasma cells is regulated by crosstalk between endoplasmic reticulum stress and mtor signaling תאי פלסמה הינם תאים שמסנתזים ומפרישים כמות גבוהה של נוגדנים. על מנת להשיג יכולת זו, הרטיקולום-האנדופלסמתי )ER( שלהם עובר הרחבה בתהליך המצריך עקה פיזיולוגית ב- ER, ובהמשך הפעלה של מערכת הגנה הנקראת.)UPR( Unfolded Protein Response בעבודה זו מתוארת תגובה לא רגילה המתרחשת בשלבים המאוחרים של שפעול תאי- B, בה התאים משיגים יכולת הפרשת נוגדנים מקסימאלית. השריית עקה ב- ER ע"י חומרים פרמקולוגיים הובילה, בניגוד למצופה, לדה-זרחון תלוי זמן ולריכוז של החלבון eif2α המהווה חלק ממנגנון ה- UPR, וכן לירידה בסינתזת חלבון החופפת לירידה בפעילות מסלול ה- mtor. בנוסף, הפעלה של מסלול ה- mtor ע"י מחיקה גנטית של החלבון TSC1 במהלך התמיינות תאי- B לתאי פלסמה, מעניקה לתאים עמידות לירידה בסינתזת החלבון במהלך עקה ב- ER, ומגדילה את כמות התאים המתים. לאור הממצאים הללו, החוקרים מציעים כי עקה ב- ER, בתאים המפרישים נוגדנים, מבקרת סינתזת חלבונים בעיקר ע"י ויסות מסלול ה- mtor, ומאפשרת חיות אופטימאלית שלהם. תוצאות אלו שופכות אור חדש על המנגנון המבקר סינתזת חלבונים, בהקשר של התמיינות תאי- B נאיביים לתאי פלסמה. מקור: Goldfinger M, Shmuel M, Benhamron S, Tirosh B. Protein synthesis in plasma cells is regulated by crosstalk between endoplasmic reticulum stress and mtor signaling. Eur J Immunol; 41: , מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

37 אריק צור, המכון למדעי התרופה, ביה"ס לרוקחות, האוניברסיטה העברית בירושלים דר' שמעון לכט, ביה"ס להנדסת רקמות, אוניברסיטת דרקסל, פילדלפיה, ארה"ב ממעבדתה של פרופ מרתה ויינשטוק-רוזין )סטודנטית חוקרת: שירי סלומון( Corticosterone mediates some but not other behavioral changes induced by prenatal stress in rats קיימות ראיות רבות המצביעות על כך כי לסטרס במהלך היריון יש השפעות על הגוף והנפש של היילוד. במחקר עכשווי, החוקרים בדקו כיצד איור 2: השריית עקה ברטיקולום האנדופלסמתי בתאי- B משופעלים עם LPS מקדם ירידה ברמות החלבון eif2α המזורחן חשיפה לסטרס יומי משתנה בעוצמתו אצל חולדות הרות, משפיעה על יכולות למידה, זיכרון והתנהגות של היילודים. מבחינה אנטומית, ביילודים זכרים חשיפה לסטרס טרום-לידה הקטינה את המרחק האנוגניטלי. בנוסף לכך, יילודים משני המינים הציגו התנהגות המאופיינת ברגישות-יתר במבחן שחייה במבוך. יכולות הלמידה המרחבית איור 3: השפעה של הסרת האדרנל מאימהות הרות - עם או בלי זריקות קורטיקוסטרון - על פעילות חרדתית של זכרים ונקבות שנחשפו לסטרס במהלך ההיריון היו דומות בשני מיני היילודים, אך יחד עם זאת, זכרים למדו את המבוך לאט יותר מאשר נקבות לאחר סטרס טרום לידתי. במבחן אחר הבודק יכולת זיהוי חפצים, נקבות הראו יכולת להבדיל בין חפצים מוכרים לחדשים בצורה טובה יותר מאשר זכרים. במטרה לבדוק את החשיבות של קורטיקוסטרון על ההבדלים שנצפו בין המינים, חולדות עברו ניתוח להסרת יותרת הכליה, ובמהלך ההיריון קיבלו שתי זריקות של קורטיקוסטרון במטרה לדמות חשיפה לסטרס. טיפול זה הוביל לכך שהיילודים הראו הפרעות התנהגותיות דומות לאלו של יילודים שנחשפו לסטרס טרום-לידתי. יחד עם זאת, זריקה של סטרואיד לא הקטינה את המרחק האנוגניטלי ביילודים זכרים. מחקר זה מדגים שחשיפה לסטרס טרום- לידתי הינה בעלת השפעות מרחיקות לכת על היילודים. בנוסף לכך, חשיפה ברחם לרמות גבוהות של קורטיקוסטרון בלבד לא יכולה להסביר את השינויים הרבים שמתרחשים בעקבות הסטרס. לכן, ככל הנראה, זהו תהליך המורכב מדו-שיח של מספר מרכיבים. מקור: Salomon S, Bejar C, Schorer-Apelbaum D, Weinstick M. Corticosterone mediates some but not other behavioral changes induced by prenatal stress in rats. J Neuroendocrinol; 23: , 2011 הבהרה - כל הזכויות על האיורים והתוצאות שמורות להוצאה לאור של המגזינים המצוטטים. לבית המרקחת בבית החולים לניאדו נתניה דרושים רוקחים/ות עבודה מאתגרת ושכר נאה למתאימים נא לשלוח לבית המרקחת קורות חיים למייל laniado.job@gmail.com לפקס , אישור ישלח לכל פניה אין לפנות ישירות לבית המרקחת או לבית החולים 37 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

38 רפואה משלימה בעריכת דר מינה פארן דר' מינה פארן - מרצה וחוקרת בתחום צמחי המרפא טיפול בעזרת צמחי מרפא בבעיות עור: רוזצאה מאת מינה פארן רוזצאה היא מחלת עור כרונית המתבטאת בפריחה אדומה )erythema( ותחושה של בעירה ודלקת בעיקר על הלחיים, האף, מסביב לפה ועל המצח. המקור לתופעות אלה הוא הרחבה של כלי דם המצויים ברקמות שמתחת לעור. גם הצוואר, האוזניים ובית החזה עלולים להיפגע. עם הזמן, עלולים כלי הדם להיראות על פני העור, יופיעו תפיחות והאף יתנפח. המחלה מופיעה לרוב בגיל , ונשים נפגעות ממנה יותר מגברים )1(. ללא טיפול הולם תהיה הרעה עם הזמן: על הפנים יופיעו מעין שלפוחיות אדומות שעלולות להתמלא במוגלה, האף ייעשה גדול ונפוח ויופיעו עליו תפיחות כעין ציסטות. במקרים רבים המחלה תוקפת גם את העיניים, ואז היא נקראת :occular rosacea מופיעה נפיחות על העפעפיים, לפעמים הריסים נושרים, העיניים שורפות ומגרדות, ולעתים קרובות מופיעות בהן דלקות )1(. רגשות כגון כעס, חרדה, דאגנות-יתר, תסכול וסטרס עלולים לגרום להחמרת המחלה. טיפול ברוזצאה באמצעות תזונה וצמחי מרפא הטיפול ברוזצאה הוא כולל ודורש שינוי באורח החיים. הביטוי של המחלה מעיד על עודף של חום בגוף, או על חום שמשתחרר ועולה למעלה אל הפנים. חשוב להימנע מחימום של הגוף על ידי תרגילים, תזונה, משקאות וצמחים )2(. פעילות גופנית: מומלץ להימנע מהתעמלות אירובית, מריצה ומתרגילים מאמצים מאוד בחדרי כושר. מומלצים: הליכה רגועה, שחייה ותרגילים עדינים כגון פלדנקרייז, טאי צ י, צ י קונג וכדומה. חשוב להימנע ממקומות מחוממים כמו סאונה, מישיבה מול תנורים, במיוחד עם אש גלויה, ומשהות ארוכה בחוץ בימים חמים ותחת שמש יוקדת. חשוב מאוד להימנע מעישון אקטיבי ופסיבי. תזונה: יש להימנע ממזונות חמים ולאכול מזונות קרירים )3(. יש להפחית באכילת בשר ואוכל מטוגן; להימנע משומני טרנס, משומן אנימלי, ממרגרינה; להימנע מאוכל חריף שעלול לגרום להרחבת כלי דם, מתבלינים חמים כגון פלפל שחור, הל וקינמון; להימנע מסוכרים מזוקקים שעלולים לעורר צמיחה של פטריות בגוף; להימנע ממזון מעושן ומוחמץ; להפחית במשקאות אלכוהוליים. ניתן להפחית מצבי דלקת בגוף על ידי שימוש בשמנים מכבישה קרה, המכילים חומצות שומניות פעילות במצב ציס, ועל ידי הוספת חומצות שומניות אומגה 3. רצוי לאכול ירקות קרירים כגון סלק, סלרי, עלים של,Taraxacum officinale חסה, עלי סלק, מלפפונים, קישואים, דלעת וסלטים מעלים ירוקים. כמו כן, רצוי לאכול פירות מקררים כגון מלון, אגסים, פפאיה, ענבים, אננס. פירות אדומים ושחורים המכילים אנתוציאנינים ופרואנתוציאנינים כגון רימון, פטל שחור, אוכמניות, חמוציות, שזיפים אדומים ושחורים - נחשבים למחזקים של הקפילרות ומגינים על כלי דם. השימוש בפירות אלה הוא פנימי וחיצוני. ניתן להשתמש במיץ שסוחטים מהם, בשתייה של מירתח שמכינים מהם, באכילתם כלפתן, או באכילתם כפירות טריים. בשימוש חיצוני ניתן להשתמש בקרם שמכינים ממיץ או ממירתח של פירות אלה. צמחי מרפא המומלצים לטיפול ברוזצאה מומלצים צמחי מרפא המכילים פלבנואידים ואנתוציאנינים, שהם אנטי-אוקסידנטיים, אנטי-דלקתיים, מחזקים של הקפילרות ומגינים על כלי הדם. במיוחד מומלצים: מיצוי מזרעי ענבים, מיצוי מפירות של סמבוק, מיץ רימון. צמחים אנטי-דלקתיים חשובים במקרים של רוזצאה, כדי למנוע התפתחות של דלקות על עור הפנים, על העיניים ועל העפעפיים. פורמולה לטיפול ברוזצאה שם הצמח השם בעברית כורכום Curcuma longa 20% בבונג Matricaria recutita 20% לפה Arctium lappa 20% שינן off. 20% Taraxacum רפואי Tanacetum parthenium 20% בן חרצית ריחנית חלקי הצמח בשימוש שורש פרחים שורש שורש נוף הצמח הכנה ומינון: חליטה - שתי כפיות לכוס, שלוש פעמים ביום. תערובת טינקטורות מ"ל ביום. צמחים מומלצים לשימוש חיצוני שמן קמפור - camphora Cinnamomum מורחים שמן קמפור על האזורים הפגועים בעור. הוא נספג בעור בקלות ויש לו השפעה מרגיעה, הוא אנטיספטי ומשכך כאב )4(. שמן אתרי של קמפור עלול לגרום לגירויים בעור בשימוש ממושך, לכן עדיף להשתמש בשמן שממיסים בו שמן אתרי של קמפור בריכוז של 20%. קמומיל - recutita Matricaria משתמשים בחליטה של קמומיל כקומפרס קר על העור האדום והשורף. מכינים חליטה מפרחי הקמומיל, משאירים לחלוט במים הרותחים דקות. מקררים את החליטה ועושים קומפרס על האזורים האדומים שבעור )5(. הקמומיל מכיל שמן אתרי אזולן, שהוא אנטי- דלקתי ומשכך כאב. בן חרצית ריחנית - parthenium Tanacetum הצמח הוא אנטי-דלקתי ומעכב את האנזימים cyclooxygenase ו- 5-lipoxygenase. המיצויים של הצמח מכילים פרתנולידים שפועלים על העור )6(. מחקר שנערך על יעילותו של הצמח כמפחית דלקות בעור מצא שהוא הפחית את האודם בעור )6(. הצמח אינו מומלץ בתקופת ההיריון וההנקה )7(. שמן אתרי של לבנדר ניתן בדרך כלל למרוח אותו ישירות על העור. הוא משכך כאב ומסייע לרפא פצעים, אך יש מקרים שהוא מעורר תופעות אלרגיות. לכן מומלץ למרוח ממנו כמות קטנה על העור ועל אזור פגוע ולחכות. אם אין תגובה אלרגית - למרוח אותו על הפנים, האף והמצח. תה ירוק - sinensis Camellia ניתן להשתמש בתה ירוק כקומפרס שמכינים מחליטה של העלים, או המשך בעמוד מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

39 אפריל 2011 רופא/ה נכבד/ה, רוקח/ת נכבד/ה, (Saxagliptin) Onglyza תרופה פומית חדשה לסוכרת חברת אסטרהזניקה שמחה להודיע על השקת מ ג תרופה חדשה לסוכרת, ממשפחת ה DPP-4. 5 Onglyza ההתוויות הרשומות ל Onglyza 5 מ ג : 1 כמונותרפיה - בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית לשיפור איזון גליקמי בחולי סוכרת מסוג 2. כטיפול משולב - בחולי סוכרת מסוג 2, כתוספת למטפורמין, תיאזולידינדיאון או סולפונילאוראה כשתרופה אחת בשילוב דיאטה ופעילות גופנית אינה משיגה איזון גליקמי מספק, וכשילוב ראשוני עם מטפורמין בנוסף לדיאטה ולפעילות גופנית לשיפור איזון גליקמי. התרופה משווקת במינון של 5 מ ג לנטילה פעם ביום. ל Onglyza מספר יתרונות: 1. הוספת Onglyza 5 מ ג ל metformin מורידה את HbA 1c ב 0.7% נוספים לעומת 2,3 metformin לבד 2 ל metformin בתוספת את רמות ה FPG והן מ ג מורידה את רמות ה PPG 5 Onglyza Onglyza 5 מ ג יעילה לא פחות בהורדת HbA 1c בהשוואה ל glipizide )SU( בתוספת 4 ל metformin לאחר שנה 4. ל Onglyza 5 מ ג פרופיל בטיחותי זהה לפלצבו 1,5 ההופך אותה לפשוטה לשימוש לחולי סוכרת ולרופאים המטפלים 5. Onglyza הינה תרופת ה DPP-4 המגיעה באריזה של 30 טבליות המספיקה לטיפול חודשי מלא העלון לרופא והעלון לצרכן מפורסמים במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות, וניתן לקבלם מודפסים על ידי פניה לבעל הרישום. המוצר אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי. אונגלייזה כלולה בביטוחים המשלימים של כל קופות החולים בהשתתפות של 50% References: 1. Prescribing information approved by Israeli Ministrey of Health November Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321: Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360(2): Göke B, et al. Int J Clin Pract. 2010; Data on File. SAXA 038. Bristol-Myers Squibb Company/AstraZeneca. לפני מתן מרשם נא עיין בעלון לרופא, כפי שאושר ע י משרד הבריאות. אסטרהזניקה )ישראל( בע מ, ת.ד א.ת. רעננה טלפון: , פקס: , דוא ל: israel.infoisrael@astrazeneca.com

40 פשיעה פרמצבטית בעריכת מיקי אריאלי, רוני ברקוביץ ואהרון גרונדמן מכירת תרופות מזויפות בחדר כושר בלוד במהלך חודש ינואר 2011 נתפסו בדואר מרכז שתי חבילות שהכילו אלפי כדורים מזויפים לאין-אונות והרזיה, ויועדו לאדם שמתגורר בלוד. בירור שנעשה ע"י היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי של משרד הבריאות, בשיתוף יחידת הונאה מרכז, העלתה כי בבעלותו של מזמין הסחורה חדר כושר בעיר לוד. בחיפוש שנערך ע"י שתי היחידות, בחדר הכושר ברח קפלן 2 בלוד, נתפסו אלפי כדורים מזויפים הכוללים כדורי הרזיה מזויפים המיובאים מסין, וכדורים מזויפים לאין-אונות גם הם מיובאים מסין. הבעלים של חדר הכושר טען בחקירתו כי הכדורים ניתנים חינם למנויי המקום. המוצרים הוחרמו על ידי היחידה, וחקירה בנושא מתנהלת על ידי המשטרה. חשיפת בית מרקחת שמוכר תרופות מזויפות בפשיטה שנערכה ע"י היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי בבית המרקחת אלראזי בשפרעם, נתפסו תרופות האסורות בשיווק, מכירה ושימוש ע"י משרד הבריאות. עפ"י הנחיות משרד הבריאות, הימצאותם בבית המרקחת עלולה לסכן את בריאות הציבור. בין התרופות המזויפות ניתן היה למצוא כדורים מזויפים לאין-אונות כגון ויאגרה ו סיאליס, וכן כדורים סיניים מזויפים לאין-אונות בשם טייגר קינג, שמוצגים בבית המרקחת ככדורים טבעיים. אך בבדיקות מעבדה שנעשו בעבר בתכשיר דומה, נמצא כי התכשיר מכיל למעלה מ- 200 מ"ג סילדנפיל, שהוא החומר הפעיל של ויאגרה. כמו-כן נתפס מוצר הנקרא Care, Amana שהוא תרופת הרזיה המשווקת כתוסף תזונה טבעי, אבל בפועל מכילה את החומר הפעיל סיבוטראמין, שהיה החומר הפעיל בתרופה בשם רדוקטיל, שנאסרה לשימוש ע"י משרד הבריאות. בחודשים האחרונים אושפזו לפחות חמישה אנשים בבית החולים אחרי שהשתמשו בתרופת הרזיה דומה. באותו בית מרקחת נתפסו גם כדורי קלונקס, שהם כדורים נגד חרדה, וכן כדורי זיפרקסיה המיועדים לחולים סכיזופרנים, שנקנו על פי החשד מנכה צה"ל ולא היו אמורים להימצא בבית המרקחת. עקב פעילות היחידה, הוצא צו סגירה לבית המרקחת עוד באותו יום בהוראת הרופאה המחוזית של מחוז צפון. 40 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

41 מיקי אריאלי - מנהל היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי ד"ר רוני ברקוביץ - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי אהרון גרונדמן - היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי מכירת תרופות הרזיה בדירה בכפר-סבא בעקבות קבלת מידע על סחר ומכירה של תרופות הרזיה שבוצעו ע"י תושבת כפר-סבא ועל כך שלקוחות שהשתמשו בתרופות ההרזיה נפגעו ונזקקו לטיפול רפואי, בוצעה קנייה מבוימת של תרופת ההרזיה ע"י עובדי היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי במשרד הבריאות. בבדיקות שנערכו לכדורים במעבדות משרד הבריאות נמצא כי הכדורים מזויפים ומכילים את החומר הפעיל סיבוטראמין בריכוז גבוה, וזאת למרות שחומר זה נאסר לשיווק ומכירה ע"י משרד הבריאות, עקב תופעות לוואי הכוללות הפרעות לפעילות הלב וגרימת שבץ. בעקבות זאת נערך חיפוש בדירת החשודה. בחיפוש נטלו חלק עובדי היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי, יחד עם חוקרי הונאה מרכז. במהלך החיפוש נתפסו והוחרמו כדורי הרזיה רבים החשודים כמזויפים. כמו כן נתפסו מאות מדבקות מזויפות שהודבקו, על פי החשד, על האריזות, וכללו מידע מוטעה לגבי כדורי ההרזיה )תאריכי תפוגה ואזהרות לגבי אופן השימוש(. כן נתפסו והוחרמו ניירות ורשומות שהכילו מידע לגבי הלקוחות. הכדורים שנתפסו בדירה נלקחו לבדיקות במעבדות משרד הבריאות, והחשודה נעצרה ונלקחה למשטרת כפר-סבא להמשך החקירה. 41 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

42 רוקחות קהילתית בעריכת מגר דליה רבינוביץ'-פרוטר מגר דליה רבינוביץ'-פרוטר - מכבי שירותי בריאות Clinical features of serotonin syndrome DOMAIN MAJOR SYMPTOMS MINOR SYMPTOMS Psychic (cognitive and behavioural) Autonomic Neuromuscular Confusion (semi)coma Fever or hyperthermia Hypertranspiration (diaphoresis) (Myo)clonus* (spontaneous /inducible/ocular) Hypertonia* Tremor Shivering Hyperreflexia Hyperactivity Agitation Insomnia Restlessness Tachycardia Tachypnoea Dyspnoea Hypotension or hypertension Flushing Diarrhoea Incoordination Mydriasis Acathisia Ataxia * Hypertonia and clonus are always symmetrical and are often much more dramatic in the lower limbs. הטבלה מתוך: Medicine; 62: , 2004 The Netharlands Journal of שילוב MAO-B Inhibitors ו- SSRI s האם זו התווית-נגד או אזהרה? מאת נטע פדר-קרנגל (MAO-B) Mono-amineהינן oxidase B inhibitors תרופות המשמשות לטיפול במחלת הפרקינסון. בקבוצה זו נכללים התכשירים Selegiline ו ( (Azilect.Rasagiline מנגנון הפעולה: עיכוב סלקטיבי, בלתי הפיך של האנזים,MAO-B אנזים המחמצן את Phenethylamine ודופאמין. באובדן הסלקטיביות עשויים לעכב גם את MAO-A אנזים המחמצן את המונואמינים Serotonin, ו- Epinephrine. Melatonin, Norepinephrine (SSRI s) Selective serotonin reuptake inhibitors נרשמים לעיתים קרובות לחולי פרקינסון לאור שכיחות גבוהה של דיכאון בחולים אלו. תיאור האינטראקציה: החשש בעת שילוב מעכב MAO-B עם SSRI הוא עלייה אדיטיבית ברמות סרוטונין והתפתחות תסמונת סרוטונין syndrome( )Serotonin תסמונת העלולה להיות מסכנת חיים. סימפטומים המאפיינים את התסמונת מסוכמים בטבלה משמאל. האם כל התכשירים במשפחת ה- SSRI s גורמים לאינטראקציה זו? היות שמנגנון הפעולה של כולם זהה, צפוי כי כל התכשירים במשפחה זו ישפיעו באופן דומה. למרות זאת, במחקרים ודיווחי מקרים נמצא כי ייתכן שהאינטראקציה המשמעותית ביותר הינה בעת מתן יחד עם.Fluvoxamine ו-( Favoxil ) (Flutin, Prizma) Fluoxetine בעת שילוב SSRI s אחרים )במינונים מקובלים( עם Selegiline במינון של עד 10 מ"ג ליום לא נמצאה עלייה בשכיחות תופעות הלוואי ואין דיווחים על תסמונת סרוטונין. עבור Rasagiline קיים יחסית מעט מידע בשל היותו יחסית חדש בשוק. עפ"י הנחיות היצרן יש להיזהר בעת השילוב, אך הוא אינו מהווה התווית-נגד. תרופות נוספות האסורות/אינן מומלצות לשילוב עם MAO-B :inhibitors השימוש עם מעכבי MAO נוספים או עם Pethidine מהווה התווית-נגד. מומלץ שלא לשלב עם Ephedrine,Dextromethorphan או Pseudoephedrine )קיימים בתכשירי OTC רבים לטיפול בשיעול וצינון(, מחשש ל- crisis.hypertensive יש להיזהר בעת שילוב עם נוגדי דיכאון נוספים מסוג SNRI s,tca s ואחרים. סיכום והמלצות: מתן מעכבי MAO-B בשילוב עם Fluoxetine או Fluvoxamine מהווה התווית-נגד. יש להמתין לפחות 5 שבועות מעת הפסקת Fluoxetine ועד התחלת מתן מעכב,MAO-B ויש להמתין שבועיים מהפסקת המעכב ועד התחלת טיפול עם Fluoxetine או.Fluvoxamine עבור SSRI s אחרים השילוב מהווה אזהרה בלבד. מומלץ לעלות במינון בהדרגה ולעקוב אחר סימנים ותסמינים המזוהים עם תסמונת סרוטונין. אין לתת Selegiline במינון העולה על 10 מ"ג ליום יחד עם,SSRI s היות שהוא מאבד את הסלקטיביות לעיכוב.MAO-B מקורות 1. Stockley s Drug Interactions 2. Lexi-comp 3. Micromedex 4. Hansten & Horn. Jan 2007 עלונים לרופא/לצרכן.5 6. Edward W. Boyer. The Serotonin Syndrome N Engl J Med; 352: , 2005 הכותבת: נטע פדר-קרנגל - רוקחת קלינית מחוז דן-פ"ת רוצים להיות מעודכנים בנעשה בעולם הרוקחות? 42 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

43 מבית באייר יותר מ- 100 שנה למניעה ראשונית של מחלות לב בחולים בסיכון גבוה ולמניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם מכיל 30 טבליות בציפוי אנטרי יעילות קלינית מוכחת יחס עלות תועלת מצויין יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש. מכיל: Acetylsalicylic Acid 100 mg באייר ישראל בע"מ, רח' החרש 36, הוד השרון

44 תהליכי מחלה וטיפול תרופתי הבוגרות המשך מעמוד 10 המשך מעמוד 12 אין לתת תכשירים אימונוביולוגיים לחולים הסובלים מדיכוי של מערכת החיסון, לחולים הסובלים מזיהום פעיל, לחולים שסובלים או סבלו ממחלה ממארת )למעט סוגים מסוימים של סרטן העור(, אן לחולים במחלות אוטואימוניות של מערכת העצבים )כגון טרשת נפוצה(. התוויות-נגד אלו משתנות בין תרופה לתרופה, וגם כאן יש לקבל את המידע המדויק והרלוונטי למקרה הפרטי, מרופא העור המטפל. לפני התחלת הטיפול בתרופות נוגדות TNF-alpha וב- Stelara יש לבצע בדיקות לשלילת מחלת השחפת ולשלילת הפטיטיס B ו- C. כמו בכל טיפול רפואי, קל וחומר במתן הטיפולים הביולוגיים, צריך לשקול כל מקרה על פי מאזן תועלת-סיכון שבו. תופעות הלוואי השכיחות הן: זיהומים של דרכי הנשימה, תסמינים דמויי שפעת, ותגובות עוריות במקום ההזרקה. תופעות אלו הן לרוב קלות ואינן מחייבות הפסקת הטיפול. תופעות לוואי נדירות: זיהומים קשים כגון שחפת, מחלות מערכת העצבים המרכזית כגון טרשת נפוצה, סוגים מסוימים של סרטן. נכון להיום, אין שום הוכחה מוצקה כי תכשירים אלה מגבירים את הסיכון של המטופלים לפתח לימפומות. השפעת התרופות הביולוגיות על העובר המתפתח או התינוק היונק חלב אמו, אינה ידועה. תכשירים בפיתוח: ABT-874 )Briakinumab( - זהו נוגדן חד-שבטי כנגד - p40 מרכיב משותף של,IL-12/IL-23 עם מנגנון פעולה כמעט זהה ל- Ustekinumab. מחקרים בפאזה שלישית הסתיימו לא מכבר ותוצאותיהם הוצגו בכנס של ה- EADV שנערך בגטבורג, שבדיה, באוקטובר מתברר כי בשבוע 12 ובשבוע % ו- 66% מהחולים המטופלים בתכשיר השיגו,PASI75 בהתאמה. במחקר השוואתי מול Methorexate נמצא כי בשבוע 24, 63% מהחולים שטופלו ב- Briakinumab השיגו,PASI90 לעומת 23% מהחולים שטופלו ב- Methorexate. לגבי בטיחות התכשיר, התברר כי זיהומים וממאירויות נרשמו בשכיחות גבוהה יותר קרקפת רובד פסוריאטי עם קשקשת עבה המכסה את הקרקפת בהשוואה לקבוצת הפלצבו, אולם השכיחות הייתה דומה לזו שנמצאה בקרב חולים שטופלו ב- Methorexate ו- Embrel. יחד עם זאת, דווח כי באחד המחקרים נצפו תופעות לוואי קרדיאליות קשות עד מוות..phase reactants - Interleukin 17 ציטוקין המופרש מתאי TH-17 ויש לו תפקיד במנגנון הדלקת בעור פסוריאט ובגרימת פרוליפרציה של תאי האפידרמיס. מחקר קליני בפאזה שנייה, בו נוטלות חלק מספר מחלקות בארץ, מתבצע ימים אלה. - Interleukin 22 ציטוקין זה יחד עם הרצפטור שלו נמצאו מוגברים בפסוריאזיס. הוא משרה סיגנלים טרנסממברנליים דרך גורמי שעתוק המגיבים לביטוי-יתר של גנים של חלבונים נוגדי חיידקים ושל acute-,igg1γ הוא חלבון הומני מסוג - ILV-094 הנקשר ל- IL-22 ומעכב את פעילותו. מחקר בפאזה 1 מתקיים בו בימים אלה. סיכום: התכשירים האימונוביולוגיים הביאו לשינוי יסודי בגישה הטיפולית בחולי פסוריאזיס קשה ובחולים הסובלים מדלקת פרקים פסוריאטית. הניסיון שהצטבר מראה כי טיפולים אלה יעילים מאוד ועד כה בטוחים, כאשר הם ניתנים בהתאם להנחיות המקובלות. אולם ההצלחה אינה מלאה. בדומה לטיפולים סיסטמיים ותיקים, המחלה חוזרת עם הפסקת הטיפול. יחד עם זאת, לאור ההתקדמות הביוטכנולוגית, יש לצפות כי בעתיד הלא-רחוק ניתן יהיה להשביח ולהוזיל תכשירים קיימים ולפתח תכשירים חדישים בעלי יעילות גבוהה יותר, עם בטיחות שתאפשר טיפול ממושך לשנים, עד לגילוי התרופה שתביא לריפוי מלא. בקרב מדינות ומרכזים שונים בהתאם לצרכים ולכוח האדם, ואכן הוא מתבצע באופן שונה במקומות שונים ברחבי העולם. מטרתו היא להבטיח את הטיפול הנאות ביותר לחולה, על ידי הקפדה על רציפות הטיפול בחולה בכל נקודות המעבר בין ספקי הבריאות השונים )כדוגמת המעבר מאחריותו של הרופא הראשוני אל האשפוז, ולהיפך(. בנוסף לכך, מאחר שהתהליך כולו מלווה על ידי רוקח קליני, הוא כולל מתן ייעוץ פרמקולוגי וקליני )כגון: המרה לטיפול אופטימאלי, תופעות לוואי אפשריות, התאמות מינון, אינטראקציות, EBM ועוד( והדרכות לתנאי נטילה אופטימאליים ונכונים של הטיפול התרופתי באופן פרטני ואישי לכל מטופל. כך אנו מבטיחים מצד אחד, שכל טעות שנובעת מחוסר תשומת לב או חוסר תקשורת - תימנע או תתוקן באופן המהיר ביותר, תוך וידוא שהחולה אכן מקבל את כל תרופותיו הכרוניות באופן המדויק והנכון ושכל שינוי תרופתי הוא שינוי מכוון ומושכל. מצד שני, אנו עוברים באופן פרטני ומעמיק על כל החולים ומוודאים שגם הטיפול הקיים הוא המתאים והנאות ביותר, מדריכים ומוודאים שהחולה מודע לכל השינויים התרופתיים שחלו לגביו, וכל זאת כדי למנוע טעויות ממושכות ועתידיות. דוגמה ספציפית: הפרויקט בבית החולים הדסה עין-כרם בחן למעלה מ- 100 מטופלים שאושפזו דרך חדר המיון לאחת ממחלקות בית החולים, ונטלו באופן כרוני כ- 5 תרופות ומעלה. הפרויקט התערב באופן רציף בשלב קבלתם לחדר המיון, לאורך האשפוז ובמהלך השחרור. במהלך הפרויקט נמצא כי בקרב 97% מבין המטופלים נמצאה טעות או נעשתה התערבות אחת לפחות לאורך האשפוז, השחרור או שניהם )בממוצע 7 טעויות ו/או התערבויות פרמקולוגיות וקליניות למטופל(. מתוכם, בלמעלה מ- 85% מבין המטופלים נמצאה טעות כתוצאה מחוסר תקשורת, וניתן ייעוץ רוקח קליני לשינוי הטיפול התרופתי הקיים. נתונים אלו ממחישים את הצורך הממשי בתהליך Medication Reconciliation מובנה בכל אחת מנקודות המעבר, ואת הצורך בהתערבותו המלאה של הרוקח הקליני בכל אחד משלבי התהליך. הרוקח הקליני מהווה ערוץ תקשורת יעיל בין הצוות המטפל לבין המטופל, ומאפשר את זיהוי הטעויות )לסוגיהן השונים( ותיקונן בצורה היעילה ביותר. הכותב: פרופ אמנון הופמן, מנהל תוכנית,PharmD יו"ר החוג לרוקחות קלינית 44 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

45 For the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in adult patients (18 years or older) who have failed to, or have contraindication to, or are intolerant to other systemic therapies including ciclosporin, methotrexat and psoralan U.V (PUVA). Introducing the first in a new class of biologics which selectively targets IL-12 and IL-23 Stelara offers: Efficacy Over two-thirds of patients achieved PASI 75 by Week 12 after only two doses 1,2 Stelara provides superior efficacy over high dose Etanercept with similar safety over a 12 week period 3 Convenience Four doses per year, after 2 induction doses 4 Confidence Safety has been established in a large clinical development programme - 3 years analysis of 4,728 patient-years 5 References: 1. Papp KA, et al. Lancet. 2008;371: Leonardi CL, et al. Lancet. 2008;371: Griffiths C, et al. NEJM 2010,362: Stelara SPC. Available from: H- 958-PI-en.pdf. Accessed 11 Feb Gordon k, et al. poster at EADV A Division of J-C Health Care Ltd. For comprehensive information please refer to full prescribing information as approved by the Israeli health Authority חברת JANSSEN שמחה לבשר על הכללת התרופה סטלרה בסל הבריאות לשנת 2011 כטיפול ביולוגי בפסוריאזיס )בהתאם למסגרת ההכללה בסל של התכשירים הביולוגים לפסוריאזיס( א. הטיפול בסטלרה יינתן לטיפול בפסוריאזיס בהתקיים כל התנאים האלה: 1. החולה סובל מאחד מאלה: א. מחלה מפושטת מעל ל- 50% של שטח גוף או PASI מעל ל- 50 ב. נגעים באזורי גוף רגישים אזורים אלו יכללו פנים, צוואר, קיפולי עור, כפות ידיים, כפות רגליים, אזור הגניטליה והישבן 2. החולה קיבל שני טיפולים סיסטמיים לפחות בלא שיפור של 50% לפחות ב- PASI לאחר סיום הטיפול בהשוואה לתחילת הטיפול; בהתייחס לחולה העונה על האמור בפסקת משנה)א() 2 (-החולה קיבל שני טיפולים סיסטמיים לפחות בלא שיפור משמעותי לאחר סיום הטיפול בהשוואה לתחילת הטיפול ב. התרופה תינתן על פי מרשם של רופא מומחה בדרמטולוגיה סטלרה זמינה בכל קופות החולים סטלרה מאוחסנת בקירור 2-8 מעלות

46 משרד הבריאות/אגף הרוקחות בעריכת אלי מרום בהמשך לשינוי הפקודה במסגרת חוק ההסדרים למרשם רוקח נדרשנו לפרסם תקנות המסדירות נושא זה. על פי תקנות אלה יוכל רוקח שעבר הכשרה )ראה תקנה 7,6( לרשום מרשם עבור תרופות מרשם בשני מסלולים: מרשם לטיפול המשכי" )ראה תקנה 2( מרשם לתרופת רוקח", )ראה תקנה 3( רצ"ב ההצעה. רשימות התרופות שבכל אחד מהמסלולים מפורטות בתוספת הראשונה והשנייה, וניתן למצוא אותן באתר משרד הבריאות. נודה להערותיכם עד ליום תקנות הרוקחים )מתן מרשם בידי רוקח בעל הרשאה אישית(, התשע"א בתוקף סמכותי לפי סעיפים 62 )א 4()1 ( לפקודת הרוקחים ]נוסח חדש[, התשמ"א )להלן - הפקודה(, ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה: הגדרות 1. בתקנות אלה אמצעי חתימה", חתימה אלקטרונית מאובטחת", מסר אלקטרוני" - כהגדרתם בחוק חתימה אלקטרונית, התשס"א )להלן חוק חתימה אלקטרונית(; מוסד רפואי" - כהגדרתו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, ; מרשם לטיפול המשכי" מרשם רוקח הניתן למטופל הנזקק לטיפול המשכי, כמשמעותו בסעיף 26 )א 1 ( לפקודה; מרשם לתרופת רוקח" מרשם רוקח לתכשיר שאושר כתרופת רוקח, כמשמעותה בסעיף 26 )א 4()1 (; מרשם רוקח" מרשם לטיפול המשכי או מרשם לתרופת רוקח; פנקס התכשירים" פנקס התכשירים הרפואיים המתנהל בהתאם לס 47 א )א() 1 ( לפקודה; קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ; 3 רשם הגורמים המאשרים" הרשם כהגדרתו בסעיף 7 לחוק חתימה אלקטרונית; מרשם לטיפול המשכי 2. רוקח ייתן מרשם לטיפול המשכי, בהתקיים כל אלה: א. הרוקח הוא בעל הרשאה אישית כמפורט בתקנה 6; ב. התכשיר רשום בפנקס התכשירים, וסיווגו בפנקס התכשירים, על פי סיווג תכשירים לפי קבוצות טיפוליות ( Therapeutic Anatomical )ATC( Chemical הוא מאחד הפריטים המופיעים בטור ב בתוספת הראשונה והוא נמנה עם אחת הקבוצות הטיפוליות המופיעות בטור א לתוספת כאמור; ג. המרשם ניתן לטיפול בתכשיר בהתאם להתוויה המופיעה בתעודת הרישום של התכשיר בפנקס התכשירים; ד. התכשיר מיועד לטיפול במצב רפואי כרוני; לעניין זה, מצב כרוני" - מצב בו מטופל נזקק לטיפול באותו תכשיר או תכשירים במשך תקופה רצופה של חצי שנה לפחות; ה. המרשם יינתן על-ידי הרוקח לאחר שעיין במידע הרפואי הרלוונטי כאמור בתקנה 4 )ד( ולאחר שביצע תשאול באשר למצבו הרפואי והתרופתי ומצא כי המשך מתן התכשיר הוא לטובתו של המטופל; ו. הרוקח וידא כי נערכו בדיקות המעקב הנדרשות לצורך מתן מרשם ההמשך המסויים וכי בתקופת נטילת התכשיר לא חל שינוי מהותי במצבו של המטופל או לא התעוררו תופעות לוואי שיש בהם כדי להצדיק את הפניית המטופל לבדיקת רופא לפני חידוש המרשם; ז. המטופל נבדק על ידי רופא בתקופת תשעת החודשים בהם צפוי המטופל לעשות שימוש בתכשיר המרשם; ח. המרשם יינתן לתקופה שלא תעלה על שישה חודשים מיום תאריך תוקפו האחרון של מרשם הרופא האחרון; לא צוינה תקופת מרשם על גבי המרשם שניתן על ידי הרופא המטפל, מתן המרשם על ידי הרוקח יהיה לתקופה שלא תעלה על שישה חודשים מיום תאריך מתן המרשם האחרון החתום בידי הרופא המטפל שניתן לאותו מטופל; ט. המרשם יכלול את הפרטים המפורטים בתקנה 8. מרשם לתרופת רוקח 3. רוקח ייתן מרשם לתרופת רוקח, בהתקיים כל אלה: א. הרוקח הוא בעל הרשאה אישית כמפורט בתקנה 6; ב. המרשם יינתן על-ידי הרוקח לאחר ולאחר שביצע תשאול באשר למצבו הרפואי והתרופתי ולאחר שעיין במידע הרפואי הרלוונטי כאמור בתקנה 4 )ד( במידת האפשר, ומצא כי מתן התכשיר הוא לטובתו של המטופל; ג. התכשיר כולל רק חומרים פעילים מן המפורטים בטור א שבתוספת השנייה, ובתנאים ובמגבלות כמפורט בטור ב. ד. הרוקח חייב ליידע את המטופל על עלות התכשיר למטופל ע"פ מרשם רוקח ואם היא גבוהה יותר ממחיר התכשיר ע"פ מרשם רופא. הרוקח יציין מהו הפרש המחיר ככל שקיים וכן יציין כי המטופל רשאי לפנות לרופא לקבלת מרשם לתכשיר זה; ה. המרשם יכלול את הפרטים המפורטים בתקנה א. לא יעיין רוקח בעל הרשאה אישית במידע רפואי הנוגע למטופל אלא אם הודיע למטופל כי לצורך מתן המרשם עליו לעיין במידע הרפואי הרלוונטי וקיבל את אישור המטופל לכך טרם מתן המרשם הספציפי שבפניו; ב. רוקח בעל הרשאה אישית יעיין במידע רפואי באופן אשר לא יפגע בפרטיות המטופל ותוך שמירה והקפדה על הסודיות הרפואית בהתאם להוראות חוק זכויות החולה, התשנ"ו 1996 ; 4 ג. מוסד רפואי או קופת חולים המעוניין להציע שירות של מתן מרשם רוקח למטופליו, יאפשר נגישות של המידע המפורט בתקנת משנה )ד( לרוקחים בבתי מרקחת המשרתים את מטופליו. העברת המידע הרפואי תוסדר בהתקשרות בכתב בין המוסד הרפואי ובין הרוקח האחראי בבית המרקחת ועותק ממנה יועבר למנהל; ד. פרטי המידע הבאים יהיו נגישים לרוקח בעל הרשאה אישית - 1. רשימת התכשירים הרפואיים אותם נטל המטופל, מעודכנת לחצי השנה האחרונה; 2. בדיקות של המטופל בחצי השנה האחרונה, הרלוונטיות לצורך מתן מרשם ההמשך המסוים שבפניו; 3. מועדי הביקור האחרונים של המטופל אצל הרופא המטפל; 4. אבחנות והוראות הרופא המטפל לעניין מתן מרשמים לטיפול המשכי, ככל שניתנו כאלה. 5. א. רוקח שנתן מרשם לטיפול המשכי יתעד את מתן המרשם בתיקו 46 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

47 מגר אלי מרום, סגן מנהלת אגף הרוקחות, אגף הרוקחות, משרד הבריאות הרפואי של המטופל, בהתאם לטופס התיעוד כאמור בתקנה 9, ובהתאם להוראות המוסד הרפואי באשר לאופן העדכון של התיק הרפואי או ימסור הודעה לרופא המטפל כאמור בתקנת משנה )ג(; ב. רוקח שנתן מרשם לתרופת רוקח יתעד את מתן המרשם בהתאם לטופס התיעוד כאמור בתקנה 9 וימסור הודעה על כך לרופא המטפל של המטופל, סמוך לאחר מתן המרשם, כאמור בתקנת משנה )ג(. ג. הודעה לרופא המטפל על מתן מרשם לתרופת רוקח ניתן יהיה למסור באמצעות פקסימיליה או הדואר האלקטרוני או באמצעות מכתב המופנה לרופא המטפל, אשר יימסר למטופל. 6. א. הרשאה אישית תינתן לרוקח מורשה בעל ניסיון ברוקחות של חמש שנים אשר עבר הכשרה כאמור בתקנה 7; תוקפה של הרשאה אישית יהיה למשך חמש שנים; ב. המנהל רשאי לחדש תוקפה של הרשאה אישית לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים כל אחת לאחר שמבקש החידוש הציג בפני המנהל אישור על השתלמות שעבר כאמור בתקנה 7; ג. בהרשאה אישית יפורטו שם הרוקח, מס רישיון רוקח, תאריך מתן ההרשאה האישית ותקופת תוקפה, וכן פרטים נוספים ככל שימצא המנהל לנכון; ד. בקשה למתן הרשאה אישית או לחידושה תוגש למנהל ויצורפו לה נספחים אלה: 1. העתק רישיון רוקח; 2. אישורים על עמידה בדרישות ההכשרה או ההשתלמות כאמור בתקנה 7; 3. אישורים על העסקה כרוקח המוכיחים ניסיון של חמש שנים לפחות. ה. המנהל יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות רשימה של רוקחים בעלי הרשאה אישית אשר תתעדכן מעת לעת; ו. המנהל רשאי לבטל הרשאה אישית שנתן לרוקח בהיוודע אחד מאלה - 1. פועל באופן המזיק או העלול להזיק לבריאות הציבור או בניגוד לתקנות אלה; 2. התנהג בדרך שאינה הולמת את המקצוע; 3. גילה חוסר אחריות או רשלנות חמורה במילוי תפקידו; 4. עבר עבירה על פקודת הרוקחות, תקנותיה או הוראות משרד הבריאות; 5. הורשע בעבירה שמחמת מהותה, חומרתה ונסיבותיה אינו מתאים, לדעת המנהל, לעבודה רוקחית. ז. המנהל לא יבטל הרשאה אישית כאמור בתקנת משנה )ג( אלא לאחר שנתן לרוקח הזדמנות להשמיע את טענותיו לפניו; ואולם אם מצא המנהל כי השהיית מתן ההוראה עלולה לסכן את בריאותו של הציבור, רשאי הוא לתת הוראה כאמור לאלתר, ובלבד שייתן לרוקח להשמיע את טענותיו בהזדמנות הראשונה לאחר מכן. 7. א. ההכשרה לרוקחים המבקשים לקבל הרשאה אישית תתקיים בבית ספר לרוקחות או לרפואה של מוסד מוכר בישראל, כמשמעותו בחוק המועצה להשכלה גבוהה, התשי"ח 1958; ב. ההכשרה תהיה בהיקף שלא יפחת מ- 60 שעות, והיא תתבצע לפי תכנית לימודים שאושרה על-ידי המנהל בנושאים הבאים: 1. נהלי רישום ותיעוד; 2. אינטראקציה בין תרופות; 3. בדיקות מעבדה; 4. פרמקולוגיה קלינית. ג. כחלק מההכשרה יערוך נותן ההכשרה בחינה על החומר הנלמד במסגרת תכנית הלימודים המאושרת; ד. המנהל יכיר בתוכניות להשתלמות לרוקחים בעלי הרשאה אישית אשר יציגו תכנית לימודים להשתלמות בנושאים הרלוונטיים למתן מרשמי רוקחים כגון רוקחות קלינית, תהליכי מחלות, תרופות חדשות וכן יציגו רשימת מרצים מתחום ההוראה האקדמית או מתחום הטיפול הקליני בבתי החולים בישראל, ולאחר שהשתכנע כי ההשתלמות היא ברמה אקדמית מתאימה. תוכן מרשם רוקח 8. א. מרשם רוקח יכלול את הפרטים הבאים: 1. שם הרוקח נותן המרשם, מקום עבודתו, מען מקום העבודה, מספרי הטלפון במקום העבודה ומספר הטלפון האישי של הרוקח; 2. מספר ההרשאה האישית של הרוקח ומספר רישיון הרוקח שלו; 3. תאריך מתן המרשם; 4. שם האדם שלו מיועד המרשם ומספר תעודת הזהות שלו, מינו, וגילו אם הוא מתחת לגיל 18 שנים; 5. פירוט מלא של הרכב התכשיר או שמו המסחרי של התכשיר הרפואי באותיות לטיניות כתובות באותיות דפוס או מודפסות; 6. הוראות שימוש לתכשיר ומינון; 7. חתימה וחותמת הרוקח, או חתימה אלקטרונית מאובטחת. ב. מרשם הרוקח יישמר בפנקס המרשמים כמשמעו בס 29 )א( לפקודה ויחולו עליו כל ההוראות הנוגעות למרשם רופא בפקודה ובתקנותיה; טופס תיעוד 9. א. טופס התיעוד למתן מרשם רוקח יכלול את הפרטים הבאים: 1. שם הרוקח נותן המרשם, מקום עבודתו, מען מקום העבודה, מספרי הטלפון במקום העבודה; 2. מספר ההרשאה האישית ומספר רישיון רוקח; 3. תאריך מתן המרשם; 4. שם האדם שלו מיועד המרשם ומספר תעודת הזהות שלו, מינו, וגילו; 5. פירוט מלא של הרכב התכשיר או שמו המקובל של התכשיר הרפואי באותיות לטיניות כתובת באותיות דפוס או מודפסות; 6. הוראות שימוש לפי מינון; 7. ציון האם מדובר במרשם המשך לטיפול כרוני או במרשם לתרופת רוקח; 8. ציון עיקר הממצאים העולים מעיון בתיק הרפואי ומתשאול המטופל בהתאם לאמור בתקנות 2 ו חתימה וחותמת הרוקח, או חתימה אלקטרונית מאובטחת. ב. טפסי התיעוד יהיו ברורים, מאוגדים בנפרד וישמרו על ידי הרוקח; הרוקח יעמיד קובץ טופסי התיעוד לביקורת המנהל בכל עת; ג. טפסי התיעוד יישמרו לתקופה של שלוש שנים. חתימה אלקטרונית מאובטחת 10. לעניין תקנה 8)7( ותקנה 9)9( בחתימה אלקטרונית מאובטחת על מרשם רוקח או טופס תיעוד שהוא מסר אלקטרוני יתקיימו כל אלה: א. החתימה האלקטרונית המאובטחת הונפקה לרוקח על ידי קופת חולים או מוסד רפואי, לשימוש לצורך חתימתו על מרשמים שהם מסרים אלקטרוניים שהונפקו במהלך ובמסגרת עבודתו בקופת החולים או במוסד הרפואי בלבד; ב. קופת החולים או המוסד הרפואי שהנפיקו את החתימה האלקטרונית המאובטחת מנהלים רישום וקבעו נהלים לאבטחת אמצעי החתימה ומערכות החומרה והתוכנה, כאמור בתקנה 2 א לתקנות הרופאים )מתן מרשם(, תשמ"א שנקבעו בהתייעצות עם רשם הגורמים המאשרים. 47 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

48 משרד הבריאות/אגף הרוקחות מאת אלי מרום דף הסבר 11. לא ייתן רוקח בעל הרשאה אישית מרשם רוקח אלא אם כן העמיד לרשות המטופל דף הסבר בשפות עברית, ערבית, אנגלית, רוסית ואמהרית, שיכלול את הפרטים הבאים: א. הסבר על ההרשאה האישית שניתנת לרוקחים לתת מרשמים, בהתאם להוראות הפקודה; ב. ציון כתובת אינטרנט בה מפורסמת רשימת הרוקחים בעלי הרשאה אישית; ג. הסבר על העיון במידע הרפואי על ידי רוקח ושמירת הסודיות הרפואית על ידו; ד. הסבר על זכותו של המטופל לפנות להתייעצות עם רופא בכל עת. פיקוח ובקרה 12. לשם פיקוח על ביצוע הוראות תקנות אלה רשאי המנהל - א. לדרוש קבלת דיווח מאת רוקח בעל הרשאה אישית בדבר מתן מרשמי המשך לפי סוגי תכשירים, לפי הרופאים המטפלים או סיווגים אחרים שיפורטו בנוהל; ב. לדרוש מרוקח בעל הרשאה אישית למסור לו מידע ומסמכים הנוגעים למתן מרשמים על ידו; ג. לעיין במרשמי הרוקח כאמור בתקנה 8 לעיל, ובטפסי התיעוד כאמור בתקנה 9 לעיל בכל עת, וכן לצלמם או להעתיקם; ד. לעיין במסמכי ההתקשרות בין המוסד הרפואי או קופת חולים ובין הרוקח האחראי בבית המרקחת לעניין אופן העברת המידע הרפואי כאמור בתקנה 4 )ג( ולתת הוראות נוספות באשר לדרכי העברת המידע כאמור לצורך שמירה על פרטיות וסודיות המידע הרפואי; ה. לבצע בקרה או ביקורת פתע במקום עבודתו של רוקח בעל הרשאה אישית; ו. לבצע בקרה או ביקורת פתע על מערכות אבטחת המידע לאמצעי העיון במידע ועל אמצעי אבטחת המידע ביחס לשימוש בחתימה אלקטרונית; ז. לבצע בקרה או ביקורת פתע במקום עריכת השתלמות לרוקחים בעלי הרשאה אישית ועל תכנית הלימודים הנערכות במסגרתה; ממונה מרשם רוקח 13. א. המנהל ימנה עובד המשרד להיות ממונה מרשם רוקח, אשר ירכז הטיפול במתן הרשאה אישית לרוקחים כאמור בתקנה 6 וירכז הפיקוח והבקרה על בעלי הרשאה אישית כאמור בתקנות אלה; ב. מוסד רפואי או קופת חולים המעוניין להציע שירות של מתן מרשם רוקח למטופליו ימנה עובד מעובדיו להיות ממונה מרשם רוקח במוסדותיו אשר ירכז הטיפול והפיקוח הפנימי על בעלי ההרשאה האישית העוסקים במתן מרשמים בהתאם לתקנות אלה במוסד הרפואי או בקופת החולים. שמירת דינים 14. סמכות לפי תקנות אלה אינה גורעת מסמכות לפי חיקוק אחר, וקיום חובה לפיהן אינו פוטר מקיום חובה לפי חיקוק אחר. תחילה 15. תחילתן של תקנות אלה ביום ו בטבת התשע"ב ) (; )חמ ( ב התשע"א ( ב, )2011 בנימין נתניהו ראש הממשלה ושר הבריאות תגובות דרך אתר :Pharmaline 17:28,26/03/11 יניב רונן, רוקח אחראי שיתוף במקום מלחמה חבל שישנם רופאים שאינם פתוחים לשינויים, שיפורים והתקדמות. בלי כל אלה לאן הרפואה הייתה מגיעה? לעניינו של דבר הנושא צריך להיות בראש מעייניהם של רופאים ורוקחים שרוצים לתת שירות טוב לחולה. ידוע לכולם המצב הנוכחי בו חולה מבקש מרשמים מהמזכירה של הרופא. פעמים רבות מאוד החולה מקבל תרופות שכבר אינו זקוק להן, יחד עם תרופות חדשות. לרופא שזמנו קצוב לכל חולה, אין מספיק זמן לעבור על כל חבילת המרשמים בכל פעם. כך גם לגבי קבלת מרשמים לגלולות מרופא המשפחה. כל שיפור שיעשה בכל התחום - יהיה מבורך ולתועלת החולים, ויפנה זמן לרופא לבעיות שדורשות את התעמקותו. התקנות כרגיל - מחמירות מדי, קשות מדי, וכנראה יהפכו את העניין ללא רלבנטי. כרגיל, אם יש רעיון טוב והגיוני - ברור שלא יבוצע. 19:28,26/03/11 זאב, רוקח לאומית שירותי בריאות הרוקח כמטפל מקצועי ואיכותי במערכת הבריאות לרוקח הנותן שירות ללקוח במסגרת קופ"ח, ישנו קשר מיחשובי ישיר לניפוקי התרופות ותכשירים רפואיים. לפיכך הוא מיודע" היטב באשר לרקע הטיפולי של הלקוח, בשונה מרופא במסגרות בתי חולים ו/או מרפאות פרטיות. במסגרת נהלים מחמירים המיושמים בקופ"ח בתחום התנהלות מונעת סיכון", הרוקח מוודא כי ניפוק של כל מרשם רופא - עומד בתקינה רפואית ומנהלית. מתנהל מעקב למניעת כפל ניפוק של תרופות גנריות במינון זהה או מינונים שונים - בין שנרשמו באותו יום ע"י אותו רופא ו/או מספר רופאים, או שנרשמו במהלך התקופה שקודמת לניפוק הנוכחי. כ"כ - מתנהלת בקרה רוקחית אחראית ומקצועית ביותר המונעת לא אחת טעויות רישום הנובעות מעודף ביקורי לקוחות מול מחסור ברופאים שמשמעותן סיכון לבריאותו של הלקוח. בבתי מרקחת רבים ששופצו בשנים האחרונות בקופ"ח - נבנו בתיאום עם משרד הבריאות - חדרי ייעוץ, בהם יכול הלקוח לקבל עצה מקצועית רחבה ואמינה. הרוקחים במרפאות נותנים כיום שירות מקצועי ואיכותי ביותר - תוך שת"פ מלא עם הרופאים בסניפים ובמרפאות בקהילה. הרוקחים בקופ"ח עוברים השתלמויות שנתיות במיגוון רחב של נושאים המכשירים אותם להיות יד ימינו של הרופא, בטיפול בלקוח. לרוקחים בקופ"ח - ידע נרחב, עזרים מיחשוביים מהשורה הראשונה, אחריות מקצועית ואישית, מחויבות רבה ביותר לבריאותו של הלקוח וכל זאת ללא פגיעה בסמכותו הבלעדית של הרופא. רוקחים אשר יוכשרו לתת מרשמי המשך יתרמו ללא ספק לשידרוג שירותי הרפואה במדינת ישראל, תוך שת"פ מלא עם הרופאים ועזר לצידם. לפיכך, ניסיון ו/או רמיזה באשר לכישורים ש"אינם" נמצאים ו/או לא יהיו בידי הרוקח כדי לשמש בתפקיד החשוב גם לאחר השתלמויות מקצועית בנושא הנדון אינם עולים בקנה אחד עם התרומה החשובה של הרוקח כמטפל - כיום! 10:50,01/04/11 שירה מנור, רוקחת בתור רוקחת, לדעתי זה רעיון רע אני לא מוחמאת מרצון הרגולטור לאפשר לי לרשום מרשמים, ואני המשך בעמוד 62 חושבת שזה כל העניין כאן. 48 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

49 חדשות חשובות!!! עם לויטרה, בזכותך המטופלים שלך ייהנו יותר וישלמו פחות LEVITRA 10 mg LEVITRA 5 mg הורדה במחיר הורדה במחיר 40% 64% * "חתכנו" את המחיר של לויטרה במינון נמוך )5 מ"ג( ב- 64% ובמינון בינוני )10 מ"ג( ב- 40% לפני מתן מרשם ללויטרה יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות בישראל. * בבתי המרקחת הפרטיים LEVITRA 5mg, 10mg, 20mg tablets. Each tablet contains vardenafil 5.926mg, mg, and mg respectively. INDICATIONS: Treatment of erectile dysfunction. CONTRAINDICATIONS: Contraindicated in patients with hypersensitivity to any of the drug's components. In patients who are concomitantly treated with nitrates or nitric oxide donors. Concomitant use of Vardenafil with HIV Protease inhibitors such as indinavir or ritonavir is contraindicated, as they are potent inhibitors of CYP 3 A 4. In men for whom sexual activity is not recommendable because of their underlying cardiovascular status, agents for the treatment of erectile dysfunction should generally not be used (New York Heart Association III or IV). The safety of Levitra has not been studied in the following sub- groups of patients and its use is therefore not recommended until further information is available: severe hepatic impairment, endstage renal disease requiring dialysis, hypotension, recent history of stroke or myocardial infarction, unstable angina, and known hereditary degenerative retinal disorders such as retinitis pigmentosa. ADVERSE DRUG REACTION: Very common: Headache, flushing. Common: Dizziness, nasal congestion, dyspepsia nausea. Uncommon: Somnolence, lacrimation increased, visual disturbance, hypertension, orthostatic hypotension, dyspnoea epistaxis, abnormal liver function tests, GGTP increased, face oedema, photosensitivity reaction, back pain, myalgia, blood creatine phosphokinase increased. Rare: Hypersinsitivity, anxiety, syncope, intraocular pressure increased, angina pectoris myocadial ischemia, laryngreal oedema, muscle rigidity, erection increased, priapism. L.IL.GM באייר ישראל בע"מ, רח' החרש 36, הוד השרון 45244, טל הורדת מחירי המינון הבינוני והנמוך של לויטרה תסייע לך ולמטופליך: להימנע מחציית כדורים ומרכישת זיופים, להתנסות בטיפול וליהנות יותר. עכשיו יותר גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני יוכלו ליהנות מהיתרונות של לויטרה ולשלם פחות.

50 טיפול תרופתי הולם בגיל השלישי המשך מעמוד אוסטאופורוזיס: לא ברור אם החולה נוטלת תכשירי סידן וויטמין D. יש לציין שסידן עלול להחמיר עצירות. לסיכום: אני ממליצה להפסיק מתן Favoxil,Clonex,Lorivan וכל שילובי המשלשלים )מלבד,)Avilac ולהתחיל טיפול ב- Cipralex Miro,.Circadin, ניתן להיעזר במקרה הצורך בטווח הקרוב ב- Stilnox למשך תקופה קצרה. יש להניח שלאחר שיפור במצב הנפשי ובאיכות השינה, החולה תחזור לפעילות גופנית ולהרגלי תזונה בריאים, ויחד עם הפסקת השילובים של המשלשלים, גם תחושת האי-נוחות באזור פי הטבעת תיפתר. בנוסף, יש לבצע בדיקת דם לביוכימיה ורמת.TSH מקורות Frecska E. Trazodone - Its multifunctional mechanism of action and clinical use. Neuropsychopharmacol Hung; :12 (4), 2010 תגובת דר גרפינקל לרוקחת מגר נרימאן מנסור ודיון במקרה: שוב ניתוח נבון ומקצועי של רוקחת, הגב נרימאן מנסור. אתחיל מהסוף: נכונה ההערה שלה לגבי השפעת תכשירי סידן על עצירות, אך החולה לא לקחה תכשירי סידן. כמו הרוקחת, התרעתי על ריבוי מיותר של תכשירים לעצירות ויעצתי לקחת רק.Avilac תת-פעילות בלוטת התריס הייתה מאוזנת עם אלטרוקסין 50 מיקרוגרם ליום )בטעות לא נכלל התכשיר בין התרופות בתיאור המקרה(. הביטוי מעגל קסמים" אכן משכיל לתאר את מורכבות המקרה מבחינה גופנית ונפשית: הדיכאון פוגם באיכות השינה, ושניהם מורידים את סף הכאב שמחמיר חרדה, דיכאון ובעיות שינה, וחוזר חלילה. כבר דנו במקרים קודמים בעובדה שלהפרעות שינה בקשיש הבנזודיאזפינים אינם יעילים, ומאידך מצטברים בגוף ומגבירים סיכון לבלבול ולנפילות )1-3(. נכון שייצור והפרשה של המלטונין יורדים עם הגיל, והוספתו עשויה לעזור לקשישים בהם הוא חסר )4( ואף לסייע בגמילה מבנזודיאזפינים )5(. ברם, בחולה עם בעיה נפשית במרכז התמונה, חשוב קודם כול למצות טיפול ממוקד נוגד דיכאון, וסביר כי עם השיפור במצב הדיכאון, גם איכות השינה תשתפר. המקרה הנוכחי מדגיש את העובדה כי למרות שהסיכון לאינטראקציות ותופעות לוואי עולה עם כמות התרופות, גם מספר מועט של תכשירים יכול להיות בלתי הולם use(.)inappropriate medication למעט התכשירים נגד עצירות, המטופלת נטלה רק ארבעה תכשירים, אך במבחן התוצאה, רק אלטרוקסין היה טיפול הולם. בניגוד למקרים שהוצגו בגיליונות קודמים, בהם הייתה בעיה של המערכת הרפואית לאמץ שינוי בתפיסה הטיפולית, הפעם ההיענות )compliance( הנמוכה של המטופלת עצמה הפריעה להשגת התוצאה האופטימאלית. מלבד השינוי התרופתי, התגייסות המשפחה ללחץ חיובי על המטופלת לקבל וליישם את כל המלצותיי, הביאה לשיפור שאכן היה דרמתי כאשר שיתפה פעולה. תפקידנו כמטפלים אינו מסתכם רק ברישום אופטימאלי של תרופות. אחריותנו היא לוודא, עד כמה שניתן, שהמלצותינו אכן מבוצעות כלשונן. מקורות 1. Monane M, Glynn RJ, Avorn J. The impact of sedative-hypnotic use on sleep symptoms in elderly nursing home residents. Clin Pharmacol Therap; 59: 83, Ersser S, Wiles A, Taylor H, et al. The sleep of older people in hospital and nursing homes. J Clin Nurs 8: , King MB. Falls. In: Principles of Geriatric Medicine & Gerontology (Hazzard WR, Blass JP, HalterJB, Ouslander JG, Tinetti ME eds),fifth edition, McGraw-Hill Companies Pg. 1521, Garfinkel D, Laudon M, Nof D, Zisapel N. Improvement of sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. LANCET; 346: 541-4, Garfinkel D, Zisapel N, Wainstein J, Laudon M. Facilitation of benzodiazepine discontinuation by melatonin: A new clinical approach. Arch Int Med; 159: , 1999 מקרה מס 7: אישה בת 80, אלמנה ואם לשניים, נמצאת בדיור מוגן. תחביבים: מחשבים, פעילות גופנית, לימוד אנגלית. שוללים מחלות כרוניות של הלב, כלי הדם, ריאות, כליות, במערכת העיכול או גינקולוגיות. סוכרת סוג 2 במשך שנים. ערכי גלוקוז בסרום עד 242, אך גם ערכים פחות מ- 100 ואף 80 מ"ג%, רובם בערב.,HGA1C=6.9% יתר שומני דם מטופל בסטאטין, יתר לחץ דם מטופל. ערכי ל"ד ממוצע כ /70, מקסימום 150 )עולה, לדבריה, כשהיא מתרגשת(, דיאסטולי - תמיד פחות מ- 80 מ"מ כספית. היו שני אשפוזים קצרים בני יומיים בשלושת החודשים האחרונים: התקף סינוס טכיקרדיה ללא ממצא פתולוגי בבדיקת הלב; אשפוז נוסף עקב הקאה, שתייה מוגזמת של מים. ממצא של היפונתרמיה קיצונית ותיקון מהיר, טופלה בואליום - לא הוחלף הטיפול הקבוע שלה. מבחינת השתן, תכיפות ובעיקר נוקטוריה 5-6 פעמים ללא אי שליטה. אין בחילה, הקאה, כאב בטן או צרבת. אין טחורים. פעולת מעיים כל יום-יומיים. תיאבון תקין ואין שינוי במשקל. השיניים תותבות בחלקן, הראייה תקינה, השמיעה ירודה דו-צדדית )הנושא לא נבדק לעומק(. אין אוסטאופורוזיס ולא היו נפילות או שברים. השינה בלילה הייתה סבירה, הירדמות תוך דקות, אבל רק עם כדור שינה. כאמור, נוקטוריה, שינה קבועה אחר הצהריים. בשאלה מכוונת - מוסרים כי סבלה לפני כמה שנים מדיכאון עקב כאבים בידיים. כנראה גם בגלל מות בעלה אליו הייתה קשורה מאוד. מטופלת כבר שנים ב- Paxxet. אין ירידה משמעותית בזיכרון לאחרונה. בני המשפחה מודאגים עקב האשפוזים החוזרים, ומציינים שמלפני כחודשיים חלה החמרה במצב בריאותה. היא מתלוננת יותר על כאב באזורים שונים בגוף, מתקשה למקד את הכאב לאזור מסוים. בשאלה מכוונת - מתברר שקיים כאב בברכיים, בכתפיים ובפרקי הירך, שמקשים עליה קימה לעמידה והרמת הזרועות. מתארת גם כאב כ"זרם חשמלי" בידיים וברגליים, עם חוסר תחושה באצבעות הידיים, חפצים נופלים מהיד והיא מתקשה להתלבש. הכאב גרם לירידה תפקודית מסוימת, להחמרה במצב הרוח ולמצוקה נפשית. גם איכות השינה נפגעה עקב הכאב וגם הנוקטוריה גברה, ובמקביל הופיעה ישנוניות יתר בשעות היום. הייתה בביקור אצל רופאים רבים, כולל שני אורטופדים ומומחה לכף יד. הם המליצו על ניתוח CTS חוזר ביד ימין. נוירולוג לא מצא הפרעה נוירולוגית משמעותית. צוינה אפשרות של נוירופתיה סוכרתית וב- EMG אושרה אבחנה של CTS מימין וגם נוירופתיה אולנרית ללא ממצא בעצבי הרגליים. הומלצו תכשירים שונים לטיפול בכאב, ביניהם אקמול, אלגוליזין, Etopan ו- Arcoxia. הנוירולוג הציע Lyrica כטיפול בכאב נוירופתי. קיבלה גם ויטמין B12, שלדבריה גרם פריחה והופסק. הועלתה אפשרות של הזרקת וולטרן לשריר, דיקור ורפואה משלימה. סך הכול, החולה ממשיכה לסבול מכאבים למרות הטיפולים השונים. אינה ישנה בלילה ו"חייה אינם חיים". 50 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

51 withhba BYETTA, HbA 1c reduction במשקל והפחתה הורדה, בייאטה and עם, כעת Now, withnow, BYETTA, reduction and 1c של 3 weight loss achievable are both achievable goals השגה יעדים ברי הינם יחדיו weight loss are both goals nst diabetes, whelming. n. million+ ons written people 2 diabetes12 Weight HbA1c HbA Weight 1c 1.2ADA/EASD סוכרת סוג לחולי ADA/EASD - בייאטה כלולה באלגוריתם הטיפולי של ה ADA/EASD GLP-1 agonists (BYETTA) are now 2 GLP-1 agonists (BYETTA) are now included in the ADA/EASD algorithm included in of the ADA/EASD algorithm for the metabolic management for1 the metabolic management of type 2 diabetes type 2 diabetes1 ConSEnSuS STATEmEnT ConSEnSuS STATEmEnT. למעלה ממליון מטופלים בבייאטה ברחבי העולם. שנים 9- לבייאטה נסיון קליני ובעולם אמיתי של למעלה מ. הבייאטה כלולה בסל הבריאות BYETTA is indicated as adjunctive therapy to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus who are taking metformin, a sulfonylurea or a thiazolidinedione, alone or in combination, but have not achieved adequate glycemic control. Byetta is indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. BYETTA is a registered trademark of Amylin Pharmaceuticals, Inc. Presentations: BYETTA 5 micrograms solution for injection, prefilled pen; BYETTA 10 micrograms solution for injection, prefilled pen. For full information see the Prescribing Information as approved by the ministry of health (MOH). Manufacturer: Eli Lilly and company. License holder: Eli Lilly Israel Ltd., P.O.Box 2160, Herzeliya References 1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management fo hyperglycemia it type 2 diabetes: A consensus algorithem for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care. In press. 2. IMS Health, National Prescription Audet TM. 3. BYETTA PI. BY021101

52 הגיל השלישי רפואה משלימה המשך מעמוד 38 במעבדה: מ- 1 בפברואר 2010: המוגלובין 12 ג% ושאר ספירת הדם תקינה. אוראה, קריאטינין, אשלגן, אלבומין ותפקודי כבד, ויטמין B12, חומצה פולית ו- TSH כולם תקינים. נתרן מא"ק/ ליטר, ברזל נמוך, 26 מיקג/מל"ל. שומני הדם במ"ג%: TRIGLYCERID=82.HDL=44, LDL=77, אין מיקרואלבומין מוגבר בשתן. תרופות: T. Micropirin 75mg x 1, T. Cardiloc 1.25 mg x 1, T. Vasodip 10 mg x1, T. Tritace 5 mg x 1, T. Glucophage 850mg x 1, T. Glucorite 5 mg x 3, T. Simvacor 10 mg x 1, T. Omeprazole 20mg x 1, T. Lorivan 1 mg X 1, T. Paroxetine 20 mg x 1, Calcium +D x 1 S.O.S - T. Acamol, Algolysine, Etopan 400, Arcoxia 90 mg בבדיקה: אישה במצב כללי ותזונתי טוב מאוד. נראית סובלת אך ללא חיוורון, קוצר נשימה, צהבת או סימני אי-ספיקת לב. לא ביצעתי בדיקה גופנית מלאה. בדיקה נוירולוגית: איטיות בתנועות ובדיבור. רומברג שלילי, אין סימנים צרבלריים, פירמידליים או אקסטרה פירמידליים. אין דלדול שרירים משמעותי, אך יש קושי בקימה מכיסא ובהרמת הזרועות מעל הראש. תפקודית: מסוגלת לקום מכיסא בקושי וקיים חוסר ביטחון בעמידה ובהליכה. בבדיקה קוגניטיבית: ערנות ושיתוף פעולה. תבחין מינימנטל )MMSE( תקין לחלוטין ואין הפרעה בזיכרון לטווח קצר או בהתמצאות. תיתכן בעיה מסוימת בקשב ובריכוז שלא פגמה בתבחין. מצב נפשי: בזמן הבדיקה אפקט חרדתי ברור עם אלמנט דיכאוני, אך משמרת חוש הומור מסוים ומגיבה בהתאם. תבחין Scale) GDS (Geriatric Depression 11/15, כלומר מתאים לדיכאון משמעותי. אין הזיות, מחשבות שווא / רדיפה. אפילו הזכרת אפשרות כי ניתן לדעתי להוריד חלק מהתרופות - הכניסה אותה לחרדה שהתבטאה גופנית מיד בסימני מצוקה. שאלות לרוקחים: 1. מהן הבעיות מהן סובלת המטופלת, ומהן האבחנות העיקריות האפשריות? 2. האם יש מקום לבדיקות נוספות? 3. האם ניתן לשנות את מערך הטיפול התרופתי וכיצד, האם להפסיק או להוסיף תכשירים? משתמשים בקרם העשוי מתה ירוק. התה מכיל ריכוז גבוה של טאנינים שהם אנטי-אוקסידנטיים ואנטי-דלקתיים. התה הירוק קר, והוא עוזר לקרר את העור האדום והמודלק. שוש קירח - glabra Glycyrrhiza נחשב לצמח אדפטוגני. מחקר שנעשה על שימוש חיצוני בצמח במקרים של דרמטיטיס, הראה שהוא סייע להפחתת אודם, בצקת וגירוד במקרים של דרמטיטיס אטופי )8(. במחקר השתמשו בו בצורת ג ל. שיבולת שועל - sativa Avena ניתן להשתמש בשיבולת שועל כמסכה לפנים. היא מנקה, מוסיפה לחות, מפחיתה גירוד, מרגיעה את העור ומפחיתה דלקת. המסכה מבודדת את העור הפגוע מהסביבה החיצונית ועוזרת לו להשתקם. גוטו קולה - asiatica Centella צמח מקרר, מרפא פצעים, מרפא כוויות ומגביר זרימת דם בוורידים. ניתן להשתמש בו כקומפרס או להכין ממנו קרם. Lonicera japonica שם עברי: יערה יפנית שם אנגלי: Honeysuckle משפחה: יערתיים - Caprifoliacae הסוג יערה כולל 180 מינים של מטפסים, שהם בדרך כלל נשירים ולפעמים ירוקי-עד. הם גדלים בארצות רבות בחצי הצפוני של כדור הארץ. מינים רבים פותחו כצמחי נוי ובושם. היערה היפנית היא מטפס ירוק-עד. הפרחים לבנים וריחניים, אך יש זנים בהם הפרח נעשה צהוב. חלקי צמח בשימוש: שימוש רפואי נעשה בגבעולים, בניצני הפרחים ובפרחים. בשימוש חיצוני משתמשים בפרחים לטיפול בדלקות בעור, בפריחות עם זיהומים וב-.erysipelas ברפואה הסינית המסורתית משתמשים בפרחים במקרים של פצעים מכאיבים ונפיחות, במיוחד בגרון, בעיניים, בפנים ובשד. פעילות: היערה היא צמח מקרר, אנטי- בקטריאלי, משתן, מוריד חום, מגביר הזעה. הוא מומלץ לטיפול בארטריטיס שגרוני, הפטיטיס, זיהומים של דרכי הנשימה העליונים כולל דלקת ריאות, לטיפול בדלקות עיניים, במחלות זיהומיות של ילדים כולל אדמת, לטיפול בפריחות, פצעים שהזדהמו וכן בדלקת בשד. רשימת המקורות המלאה תימסר על פי דרישה לבית המרקחת בבית החולים שניידר דרוש/ה מנהל/ת מחסן תרופות תיאור התפקיד: אחריות לניהול מקצועי ומינהלי של מחסן התרופות של ביה"ח: * ניהול מלאי, עיתוד מלאי ואחסון נכון עפ"י הכללים והנהלים * הזמנה וקליטת תרופות למחסן * אחריות לאספקה סדירה ליחידות בית החולים * אחריות לניטור ושמירה על תנאי אחסון נאותים * אחריות על ביצוע ספירות מלאי מידגמיות והילום המלאי דרישות: עוזר/ת רוקח ו/או מנהל/ת מחסן תרופות, ניסיון בתחום התרופות, אחריות, מקצועיות, אמינות, קפדנות, סדר, ארגון וניקיון, יחסי אנוש טובים, מודעות שירותית יש לשלוח קורות חיים למייל: yaelbe4@clalit.org.il 52 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

53 THE POWER TO MOVE YOU ÂÈ ÎÚÂ Á ÔÂappleÈÓ Ó Í ÓÏ ÚÈÙ Ó 24 ÂÚ ÍÂ ÚÈÙ Ó 24 Â In a clinical study to evaluate onset of action: Onset of analgesia occurred in as early as 24 minutes after dosing Analgesia persisted for as long as 24 hours Ï ÌÈÓÂËÙÓÈÒ Ï Ï ÂÂ ÂÓ ÈÒ Â OSTEOARTHRITIS RHEUMATOID ARTHRITIS ACUTE GOUTY ARTHRITIS New Strength 30mg New Indication ANKYLOSING SPONDYLITIS ÙÂ Ï ÔÂÏÚ ÔÈÈÚÏ È Ì Ó Ô Ó ÈappleÙÏ Â È Ó È Ú Â ÈÙÎ 60mg 90mg 120mg* ÆÌÂÈ ÌÚÙ Á ÈÏ Ë ARCOXIA is a registered trademark of Merck Sharp & Dohme (Israel ) Company Ltd. Copyright Merck Sharp & Dohme (Israel ) Company Ltd., All rights reserved ARX-10-IL-529-JA ÆıÏÓÂÓ ÈÏÓÈÒ Ó ÈÓÂÈ ÔÂappleÈÓ ÂappleÈ ÈÂÂ ÏÎ Ï ÔÂappleÈÓ Ï ÌÈÈËÂ ÌÈÓÂËÙÓÈÒ Ï ÙÂ ÍÏ Ó ÏÂÙÈËÏ ÚÂÈÓ ÈÓÂÈ ÔÂappleÈÓ ÂappleÈ Ó ± ÈÒ Â Æ ÏÂÙÈË ÈÓÈ ÚÏ Ï ÂÓ Æ Â È Ó È Ú Â ÈÙÎ ÙÂ Ï ÔÂÏÚ ÔÈÈÚ apple È ÂÂÏ ÂÚÙÂ Â Â Ê apple ÂÈÂÂ È Ï ÛÒÂapple Ú ÈÓÏ

54 רוקחות קלינית בעריכת הילה זוהר-קונטנטה מגר' הילה זוהר-קונטנטה - מ.מ מנהלת בית המרקחת, בי"ח הרצפלד מקרה מהחיים מאת עינב פורת ורנטה שיכמנטר א.ח, בת 53, אושפזה במחלקה פנימית עקב תלונות על חום וקשיי נשימה. רקע: מחלת ריאות רסטריקטיבית, נושמת דרך טרכאוסטום מזה כ- 18 שנים בשל מחלת ניוון שרירים. מטופלת באופן קבוע ב- SR Tab. Theophylline.200mg x 2/day אושפזה שבועיים קודם לכן עקב דלקת ריאות ימנית. אבחנה: דלקת ריאות והחמרת.COPD מהלך האשפוז: ניתן טיפול אנטיביוטי ב- 2/day.Tab. Ciprofloxacin 500mg x החולה סירבה לקבל את הטיפול האנטיביוטי בטענה שבאשפוז הקודם הוא גרם לה הזיות והתקפים היסטריים של צחוק ובכי. דיון קליני: תלונות החולה הובילו לחשש מפני טוקסיות של,Theophylline שגרמה לתופעת לוואי נדירה של פסיכוזה. מכיוון שהחולה הייתה מאוזנת מבחינת הטיפול התרופתי ותלונותיה היו לאחר הוספת,Ciprofloxacin הועלתה השערה כי האיזון הופר עקב אינטרקציה של Theophylline עם.Ciprofloxacin הספרות ממליצה במקרה של הוספת Ciprofloxacin לטיפול, לנטר ריכוזי Theophylline בדם ולעקוב אחר תופעות לוואי במטופל. על מנת להימנע מהאינטראקציה בין שתי התרופות, מתן Theophylline הופסק זמנית לצורך הטיפול ב- Ciprofloxacin, ולאחר שהוסבר לחולה על כך היא נרגעה. החולה קיבלה קורס מלא של Ciprofloxacin ללא דיווח על תופעות לא רצויות מהטיפול. המלצות בשחרור: לאחר שסיימה את הקורס הטיפולי ב- Ciprofloxacin ומצבה הכללי היה משביע רצון )ללא חום וערכי סטורציית חמצן שמורים(, החולה שוחררה לביתה עם החזרת הטיפול הקבוע ב- Theophylline. COPD בקבוצות התרופות לטיפול ב- COPD נכללים: חוסמי ביתא, אנטיכולינרגים, מתילקסנטינים )Theophylline( וסטרואידים. טיפול ב- Theophylline התרופה ניתנת לטיפול באסתמה וב- Chronic obstructive pulmonary( COPD כיום השימוש ב- Theophylline.)disease פחת, עקב יעילות נמוכה יותר ותופעות לוואי רבות יחסית לברונכודילטורים אחרים, וצומצם בעיקר לחולים עם COPD עיקש )רפרקטורי(. ל- Theophylline יש חלון תרפויטי צר והוא עובר מטבוליזם כבדי, בין היתר על ידי ציטוכרום 1A2. לכן, יש להיזהר מאינטראקציה עם תרופות המעכבות את Fluvoxamine,Ciprofloxacin כמו,CYP 1A2 Clarithromycin ו- Amiodarone, העלולות להעלות את רמות ה- Theophylline בדם. במקרים שבהם יש שימוש בו-זמני בתרופות אלו, מומלץ לנטר ריכוזים בסרום )ריכוז תרפויטי מקסימלי )15mcg/ml ולעקוב אחר תופעות לוואי אפשריות. תופעות הלוואי של Theophylline כוללות: בחילה, הקאה, טכיקרדיה, פלפיטציות, הפרעות שינה, רעד, חרדה, חוסר מנוחה ועצבנות. אבן היסוד לטיפול ב- COPD הם הברונכודילטורים: ביתא אגוניסטים, אנטיכולינרגים, ו- Theophylline - שפחות שכיח. השימוש בברונכודילטורים הראה שיפור בסימפטומים לטווח הארוך, ביכולת לפעילות גופנית ובזרימת האוויר. ביתא אגוניסטים ואנטיכולינרגים באינהלציה יכולים להיות קצרי טווח או ארוכי טווח. חולי COPD צריכים לקבל טיפול לפי הצורך )SOS( בברונכודילטורים קצרי טווח. במידה שעדיין קיימים סימפטומים, יש לתת גם ארוכי טווח. את רוב הברונכודילטורים אפשר לתת בשאיפה, בדרך פומית או תת-עורית. המתן בשאיפה הינו דרך הבחירה לטיפול ב- COPD - אפקט מקסימלי על הנשימה ואפקט סיסטמי מינימלי. ברונכודילטורים קצרי טווח: אפשר לתת ביתא אגוניסט )לדוגמה )Salbutamol ו/או אנטיכולינרגי )לדוגמה.)Ipratropium bromide השילוב ביניהם מביא לתגובה ברונכודילטורית חזקה יותר מאשר כל אחד בנפרד. ברונכודילטורים ארוכי טווח: נהוג להוסיף ברונכודילטורים ארוכי טווח לחולים שאצלם הסימפטומים לא ניתנים לשליטה על ידי ברונכודילטורים קצרי טווח במתן -LABA :SOS,Salmeterol )לדוגמה long-acting beta agonist )Formoterol או אנטיכולינרגים ארוכי טווח )כמו.)Tiotropium האפקט המתקבל ממתן חד-יומי של אנטיכולינרגים ארוכי טווח טוב יותר מהאפקט המתקבל מביתא אגוניסט במתן של פעמיים ביום. :Theophylline זוהי אפשרות טיפולית נוספת אך פחות מועדפת, עקב יעילות פחותה וסיכון לטוקסיות. השימוש בדרך כלל מוגבל כטיפול נוסף בחולים עם מחלה חמורה וסימפטומים ממושכים. התרופה עוברת מטבוליזם כבדי, כך שתהליכים המפריעים לתפקוד הכבדי עלולים לשנות את רמות ה- Theophylline בדם. בנוסף, רמות ה- Theophylline עלולות להשתנות עקב שילוב עם תרופות נוספות, דבר המצריך ניטור קרוב של ריכוזי התרופה )טווח מקובל לחולי 8-12(. mcg/ml :COPD גלוקוקורטיקואידים בשאיפה: COPD מאופיין בדלקת נשימתית וסיסטמית. סטרואידים בנשימה ICS( )inhaled corticosteroids - כדוגמת,Fluticasone עשויים להפחית את הדלקתיות. הם מפחיתים את החמרת הסימפטומים ומאטים את התקדמותם, אך יעילותם מינימאלית לגבי התפקוד הריאתי והתמותה. לכן, ניתן להשתמש בהם בקומבינציה טיפולית, אך לא לבד. סטרואידים סיסטמיים: משמשים לטיפול בהחמרת.COPD טיפול ממושך עלול להוביל לתופעות לוואי, שאף עלולות להגביר תחלואה ותמותה. מכייחים ומוקוליטים: לדוגמה - Guaifenesin יכולים לעזור מעט לטיפול בהפרשות הסמיכות בחולי.COPD חמצן: בד"כ שמור לחולים עם COPD בדרגת חומרה גבוהה, משמש לטיפול בהיפוקסמיה. חיסונים: מומלצים לחולים עם COPD יציב - לפנוימוקוק )ההמלצה תלוית גיל וחומרת המחלה(, אינפלואנזה )חיסון שנתי(. אנטיביוטיקה: אין המלצה לתת אותה לחולים באופן קבוע, בדרך כלל ניתנת רק במצבים של החמרת הסימפטומים. המחברות: עינב פורת - רוקחת קלינית מרכז רפואי קפלן דר רנטה שיכמנטר - מחלקה פנימית ד ופרמקולוגיה קלינית מרכז רפואי קפלן 54 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

55 Plaque psoriasis Treatment of adults patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Pediatric plaque psoriasis Treatment of chronic severe plaque psoriasis in children and adolescents from the age of 8 years who are inadequately controlled by, or are intolerant to, other systemic therapies or phototherapies. סעיפים נוספים אשר עברו עדכון ו/או עריכה הנם: 4.2 Posology and method of administration 4.4 Special warnings and precautions for use 4.8 Undesirable effects 5.1 Pharmacodynamic properties 5.2 Pharmacokinetic properties 6.3 Shelf life וכמו כן סעיף הוראות השימוש. העלון לרופא והעלונים לצרכן נשלחו למשרד-הבריאות לצורך העלאתם למאגר התרופות שבאתר משרד-הבריאות וניתן לקבלם מודפסים על ידי פנייה לבעל הרישום: ניאופרם בע מ השילוח 6, ת.ד פתח-תקוה, 49170, טל : רופא/ה נכבד/ה רוקח/ת נכבד/ה ניאופרם בע מ שמחה להודיעך על אישור משרד הבריאות לתוספת שלוש התוויות לתכשירים הבאים: E nbrel Enbrel 25 mg pre-filled syringe Enbrel 50 mg pre-filled syringe ההתוויות שנוספו הינן: 1. משטר מינון של 50 מ ג פעם בשבוע לטיפול ב- psoriasis.plaque 2. אפשרות למתן מתמשך עבור מבוגרים עם.plaque psoriasis 3. טיפול ב- Psoriasis Pediatric Plaque )ילדים ומתבגרים מגיל 8 שנים(. כמו כן ההתוויות המאושרות עד לשינוי זה עברו שינוי עריכה. התכשירים רשומים כעת להתוויות הבאות: Rheumatoid arthritis Enbrel is indicated for the treatment of active rhematoid arthritis in adults when the response to disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) including methotrexate (unless contraindicated) has been inadequate. Enbrel can be used in combination with methotrexate in patients who do not respond adequately to methotrexate alone. Reducing signs and symptoms and inhibiting the progression of structural damage in patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. Enbrel, alone or in combination with methotrexate, has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function. Polyarticular juvenile idiopathic arthritis Enbrel is indicated for the treatment of active polyarticular-course juvenile chronic arthritis in children aged 4 to 17 years who have had an inadequate response to or who have proved intolerant of methotrexate. Enbrel has not been studied in children aged less than 4 years. Psoriatic arthritis Treatment of active and progressive psoriatic arthritis in adults when the response to previous disease-modifying antirheumatic drug therapy has been inadequate. Enbrel has been shown to improve physical function in patients with psoriatic arthritis, and to reduce the rate of progression of peripheral joint damage as measured by X ray in patients with polyarticular symmetrical subtypes of the disease Ankylosing spondylitis Treatment of adults with severe active ankylosing spondylitis who have had an inadequate response to conventional therapy. בברכה, נדיה בראל מנהלת תחום רופא/ה נכבד/ה רוקח/ת נכבד/ה ניאופרם בע מ שמחה להודיעך על רישומו של תכשיר חדש: עוז וולך רוקח ממונה PRISTIQ 50 mg & 100 mg הרכב: כל טבליית פריסטיק 50 מ ג בשחרור מושהה מכילה: Desvenlafaxine (as succinate) 50 mg כל טבליית פריסטיק 100 מ ג בשחרור מושהה מכילה: Desvenlafaxine (as succinate) 100 mg ההתוויה המאושרת: PRISTIQ, a selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), is indicated for the treatment of major depressive disorder (MDD) העלון לרופא והעלון לצרכן נשלחו למשרד-הבריאות לצורך העלאתם למאגר התרופות שבאתר משרד-הבריאות וניתן לקבלם מודפסים על ידי פנייה לבעל הרישום: ניאופרם בע מ השילוח 6, ת.ד פתח-תקוה, 49170, טל : בברכה, עוז וולך רוקח ממונה 55 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

56 רופא/ה נכבד/ה, רוקח/ת נכבד/ה, פברואר 2010 צוות רפואי נכבד, הנדון: עדכון תנאי אחסנה - Vitalipid-N Adult - Vitalipid-N Infant הרינו להודיעכם כי חל שינוי בתנאי האחסנה של התכשירים שבנדון כדלקמן: יש לאחסן מתחת ל- 25 C לתשומת לבכם, אין צורך לאחסן את התכשירים בקירור כבעבר. העלון לרופא מפורסם במאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות, וניתן לקבלו מודפס ע י פניה לבעל הרישום. בכבוד רב, שרון פלדמן רוקחת ממונה קיור מדיקל & טכניקל סופלאי בע מ אבוט לבורטוריז ס.א. מודיעה כי העלון לרופא של התכשיר הבא עודכן. בהודעה זו מצוינים סעיפים בהם נעשה שינוי אשר מהווה החמרה או שינוי מהותי. עדכונים נוספים אשר אינם מהווים החמרה או שאינם מהותיים, אינם נכללים בהודעה זו )שינוי שהינו הוספה מסומן בקו תחתון, מחיקה מסומנת בקו אמצעי(. ההתוויות המאושרות לתכשיר: העלון לרופא עודכן בסעיפים: מהות השינוי: Sevorane סבורן Solution for Inhalation Sevoflurane 100% Induction and maintenance of general anesthesia Warnings It has been reported that previous exposure to halogenated hydrocarbon anesthetics, especially if the interval is less than 3 months, may increase the potential for hepatic injury. Isolated reports of QT prolongation, very rarely associated with torsade de pointes (in exceptional cases, fatal), have been received. Caution should be exercised when administering sevoflurane to susceptible patients. מהות השינוי: Adverse Events During Post-Marketing Experience Rare reports of hypersensitivity (including contact dermatitis, rash,dyspnoea, wheezing, chest discomfort, swelling face, or anaphylactic reaction) have been received, particularly in association with long term occupational exposure to inhaled anesthetic agents, including sevoflurane. There have been very rare postmarketing reports of cardiac arrest in the setting of sevoflurane use. רוקח/ת יקר/ה, חברת רוש פרמצבטיקה )ישראל( בע מ מבקשת להודיע על הפסקת השיווק של התכשירים הבאים: Rocephin Vials 500 mg IV Rocephin Vials 500 mg IM תכשירים אלו יובאו ושווקו באמצעות נובולוג ובקרוב יאזל המלאי במחסני המפיץ. המידע יעודכן במערכות ירפ א ופרמהסופט, בהתאם. לתשומת לבך ההפצה של המינון Rocephin 1 g IM ממשיכה כרגיל, באמצעות חברת נובולוג. נשמח לעמוד לרשותך למענה על כל שאלה. בברכה, ורד נוי רוקחת ממונה רוש פרמצבטיקה )ישראל( בע מ העלון המעודכן לרופא נשלח למאגר התרופות שבאתר משרד הבריאות, וניתן לקבלו מודפס על ידי פניה לבעל הרישום, אבוט לבורטוריז ס.א. קריית עתידים בניין 4, ת.ד תל אביב או בטלפון בברכה, נעמי רביב רוקחת ממונה 56 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

57 Ankylosing spondylitis Humira is indicated for the treatment of adults with severe active ankylosing spondylitis who have had an inadequate response to conventional therapy. Crohn s disease Humira is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. Humira is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Psoriasis Humira is indicated for the treatment of moderate to severe chronic plaque psoriasis in adult patients who failed to respond to or who have a contraindication to, or are intolerant to other systemic therapy including cyclosporine, methotrexate or PUVA. Polyarticular juvenile idiopathic arthritis Humira in combination with methotrexate is indicated for the treatment of active polyarticular juvenile idiopathic arthritis, in adolescents aged 13 to 17 years who have had an inadequate response to one or more disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Humira can be given as monotherapy in case of intolerance to methotrexate or when continued treatment with methotrexate is inappropriate נכבד/ה, רופא/ה נכבד/ה, רוקח/ת HUMIRA 40mg לתכשיר נוספת מתן תצורת על הודעה - חדש להזרקה מוכן עט Solution for injection in Pre-filled Pen להזרקה מוכן בעט להזרקה תמיסה Adalimumab 40 mg / 0.8 ml תצורת אישר הבריאות משרד כי להודיע שמחה ישראל ס.א. לבורטוריז אבוט חברת HUMIRA - ל בנוסף להזרקה מוכן בעט HUMIRA,HUMIRA לתכשיר נוספת מתן להזרקה. מוכן במזרק שמתאים מה עפ י המטופלים לכל בחירה ומאפשר נח לשימוש עוצב יומירה עט להם. תת- בהזרקה הניתן מלא הומאני TNF אנטי נוגדן הינו (adalimumab) HUMIRA החולה. של עצמית עורית עצמי. לשימוש ונוחה קלה מתן דרך מהווה להזרקה מוכן בעט HUMIRA ובמינון פרמקוקינטיקה חוזק, בהרכב, שונה אינו להזרקה מוכן בעט HUMIRA במזרק. התכשיר לאותו ביחס הניתן לתכשיר: המאושרות ההתוויות Rheumatoid arthritis Humira in combination with methotrexate, is indicated for: the treatment of moderate to severe, active rheumatoid arthritis in adult patients when the response to disease-modifying anti-rheumatic drugs including methotrexate has been inadequate. the treatment of severe, active and progressive rheumatoid arthritis in adults not previously treated with methotrexate. Humira can be given as monotherapy in case of intolerance to methotrexate or when continued treatment with methotrexate is inappropriate. Humira has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function, when given in combination with methotrexate. Psoriatic arthritis Humira is indicated for the treatment of active and progressive psoriatic arthritis in adults when the response to previous disease-modifying antirheumatic drug therapy has been inadequate. Humira has been shown to reduce the rate of progression of peripheral joint damage as measured by X-ray in patients with polyarticular symmetrical subtypes of the disease and to improve physical function. הבריאות, משרד שבאתר התרופות במאגר מפורסמים לצרכן, והעלון לרופא העלון קריית ס.א. לבורטוריז אבוט הרישום לבעל פניה ידי על מודפסים לקבלם וניתן בטלפון או אביב תל ת.ד. 4, בניין עתידים בברכה, רביב נעמי ממונה רוקחת 57 Pharmaline אפריל / 2011 מרץ

58 דצמבר 2010 רופא/ה / רוקח/ת נכבד/ה Additional changes (additions are underlined, deletions marked with strikethrough): Cancers were reported in treatment experienced and treatmentnaïve patients who initiated ISENTRESS in conjugation with OBT; several were recurrent other antiretroviral agents. The risk of developing cancer in these studies was similar in the groups receiving ISENTRESS and in the groups receiving comparators. Patients co-infected with hepatitis B and/or hepatitis C virus In general the safety profile of ISENTRESS in patients with hepatitis B and/or hepatitis C virus co-infection was similar to that in patients without hepatitis B and/or hepatitis C virus co-infection, although the rates of AST and 16ALT abnormalities were somewhat higher in the subgroup with hepatitis B and/or hepatitis C virus coinfection for both treatment groups. In treatment-experienced patients, Grade 2 or higher laboratory abnormalities that represent a worsening Grade from baseline of AST, ALT or total bilirubin occurred in 3129 %, 3134 % and 1613 %, respectively, of raltegravir-treated co-infected subjects treated with ISENTRESS as compared to 9 11 %, 8 10 % and 89 % of all other raltegravirtreated subjects treated with ISENTRESS. In treatment-naïve patients, Grade 2 or higher laboratory abnormalities that represent a worsening Grade from baseline of AST, ALT or total bilirubin occurred in 17 %, 28 % and 17 %, respectively, of co-infected subjects treated with ISENTRESS as compared to 6 %, 6 % and 3 % of all other subjects treated with ISENTRESS. Additional clinical data based on a double-blind, active-controlled trial of 96 weeks duration in treatment-naïve patients. עדכונים מהותיים בעלון לצרכן: אזהרות )הוספה(: במטופלים הנוטלים אייסנטרס ודרונאביר, עלולות להופיע פריחות )בדרך כלל קלות עד בינוניות( בתדירות גבוהה יותר מאשר במטופלים הנוטלים תרופות אלו בנפרד. זכור/י שאייסנטרס אינה מהווה מרפא לזיהום ב-.HIV משמעות הדבר היא שאת/ה עלול לחלות בזיהומים או מחלות נוספות הקשורות עם.HIV עליך להמשיך בבדיקות שגרתיות אצל הרופא שלך בזמן נטילת אייסנטרס. תופעות לוואי )הוספה(: חלומות אנורמליים, סחרחורת, תאי דם לבנים אנורמאליים, עלייה ברמת אנזימים מבלוטות הרוק או מהלבלב, הקאה או שלשול כתוצאה מגורם מזהם, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, יבלת, כאב בקשר לימפה, ספירה נמוכה של תאי דם לבנים הנלחמים בזיהום, בלוטות נפוחות בצוואר, בית השחי ובמפשעה, סימנים ותסמינים של דלקת מזיהומים קודמים, צמא מוגבר, ירידה חדה במשקל, רמות גבוהות של שומנים )כגון כולסטרול וטריגליצרידים בדם(, הפרעה נפשית, תחושת בלבול, מצב רוח דכאוני, שינויים במצב הרוח, סיוטים, נסיון התאבדות, התקף חרדה, אובדן זיכרון, שיכחה, כאבי ראש כתוצאה ממיגרנה, אובדן תחושה, זמזום, צפצוף, שריקה, צלצול או רעש מתמיד אחר באזניים, קצב לב איטי, גלי חום, יתר לחץ דם, אי נוחות בפי הטבעת, דלקת בחניכיים, לשון נפוחה אדומה וכואבת, הצטברות של שומן בכבד, נשירת שיער או שיער דק שאינם רגילים, ירידה בכמות השומן ברגליים ידיים ובפנים ועלייה בכמות השומן בבטן, חבורות עוריות, כאב מפרקים, מחלת מפרקים כואבת, כאב צוואר, ירידה בכמות המינרלים בעצם, ציסטה בכליות, הרגשה כללית לא טובה, נפיחות בידיים בקרסוליים או בכפות הרגליים, כאב, עליה ברמת אנזימי השריר בדם, עלייה במידת המותניים, ירידה בחלבון בדם )אלבומין(, מחשבות ופעולות אובדניות, אובדן מקומי של חומר עצם. הנדון: ISENTRESS (raltegravir, MSD) 400 mg tablets אייסנטרס 400 מ ג טבליות חברת MSD שמחה להודיע כי משרד הבריאות אישר הרחבת התוויה לתכשיר.HIV המותווה לטיפול ב- ISENTRESS מהות ההרחבה הינה אפשרות לטיפול גם בחולי איידס נאיביים )שלא טופלו בעבר באמצעות תרופות אנטי-רטרו-ויראליות(. להלן לשון ההתוויה המאושרת: Indication: ISENTRESS is indicated in combination with other anti-retroviral medicinal products for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV 1) infection in adult patients. This indication is based on safety and efficacy data from two doubleblind, placebo-controlled trials in treatment-experienced patients and one double-blind, active-controlled trail in treatment-naïve patients. המינון המומלץ לטיפול בחולים נאיביים דומה לזה של חולים מנוסי-טיפול patients(,)treatment-experienced והינו 400 מ ג פעמיים ביום. בנוסף, חברת MSD מבקשת ליידע על עדכון העלונים לרופא ולצרכן של התכשיר.ISENTRESS עדכונים מהותיים בעלון לרופא: Special warnings and precautions for use (addition): Raltegravir has a relatively low genetic barrier to resistance. Therefore, whenever possible, raltegravir should be administered with two other active ARTs to minimise the potential for virological failure and the development of resistance. In treatment naïve patients, the clinical study data on use of raltegravir are limited to use in combination with two nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) (emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate). Rash occurred more commonly in treatment-experienced patients receiving regimens containing ISENTRESS + darunavir compared to patients receiving ISENTRESS without darunavir or darunavir without ISENTRESS. Undesirable effects (addition): Gastroenteritis, nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, skin papilloma, anemia, lymph node pain, lymphadenopathy, neutropenia, immune reconstitution syndrome, hypersensitivity, anorexia, cachexia, hyperglycaemia, hyperlipidaemia, hyperphagia, polydipsia, mental disorder, suicide attempt, confusional state, depressed mood, major depression, mood altered, nightmare, panic attack, suicidal ideation, suicidal behaviour (particularly in patients with a pre-existing history of psychiatric illness), amnesia, cognitive disorder, memory impairment, migraine, visual impairment, tinnitus, sinus bradycardia, hot flush, hypertension, abdominal tenderness, anorectal discomfort, epigastric discomfort, erosive duodenitis, gingivitis, hepatic steatosis, alopecia, skin lesion, urticaria, arthritis, flank pain, neck pain, osteopenia, renal cyst, renal impairment, tubulointerstitial nephritis, malaise, oedema peripheral, pain, atypical lymphocytes, alkaline phosphatase increased, blood albumin decreased, blood bilirubin increased, creatine phosphokinase increased, low density lipoprotein decreased, waist circumference increased. 58 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

59 To reduce the development of drug-resistant bacteria and maintain the effectiveness, TIENAM I.V. should be used only to treat or prevent infections that are proven or strongly suspected to be caused by susceptible bacteria. WARNINGS (addition): Seizure potential - Co-administration of carbapenems, including imipenem, to patients receiving valproic acid or divalproex sodium results in a reduction in valproic acid concentrations. Increasing the dose of valproic acid or divalproex sodium may not be sufficient to overcome this interaction. The concomitant use of imipenem and valproic acid/divalproex sodium is generally not recommended. Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) has been reported with use of nearly all antibacterial agents, including TIENAM I.V. and may range in severity from mild diarrhea to fatal colitis. If CDAD is suspected or confirmed, ongoing antibiotic use not directed against C. difficile may need to be discontinued. PRECAUTIONS (addition): Prescribing TIENAM I.V. in the absence of a proven or strongly suspected bacterial infection or a prophylactic indication is unlikely to provide benefit to the patient and increases the risk of the development of drug-resistant bacteria. Information for Patients. Drug interactions - Co-administration of carbapenems, including imipenem, to patients receiving valproic acid or divalproex sodium. ADVERSE REACTIONS (addition): Fulminant hepatitis, hepatic failure. PREPARATION OF SOLUTION (update) - see above. COMPATIBILITY AND STABILITY (update): Before Reconstitution: The dry powder should be stored at room temperature (15 C - 25 C). Reconstituted Solutions: 4 hours at room temperature or 24 hours under refrigeration (5 C). מהותיים. שאינם נוספים שינויים היו ולרופא לצרכן בעלונים שבאתר התרופות במאגר פרסומם לצורך למשרד-הבריאות נשלחו העלונים לחברת פנייה ידי על מודפסים לקבלם ניתן הבריאות. משרד של האינטרנט בטלפון MSD References: Israeli approved PC June 2010 Israeli approved PPI June RTG-11-IL-003-L בע מ. נובולוג חברת ע י מופץ ISENTRESS TIENAM 500 mg/500 mg הנדון: מ ג מ ג/ טיאנם 2010 ינואר Dosage Form: Powder for solution for injection Route of Administration: I.V. : Composition Cilastatin sodium 500 mg/vial Imipenem (as monohydrate) 500 mg/vial Approved Indication: Infections caused by susceptible microorganisms. התכשיר כי להודיע מבקשת )MSD( ישראל ודוהם שארפ מרק חברת בקבוקון חדש- אריזה בגודל מעתה ישווק TIENAM 500mg/500mg בקבוקונים. 10 המכילה מוסדית באריזה זמין ויהיה מ ל, 20 של מהותיים. שאינם נוספים שינויים היו לרופא בעלון התרופות במאגר פרסומו לצורך למשרד-הבריאות נשלח המעודכן העלון הבריאות. משרד של האינטרנט שבאתר בטלפון MSD לחברת פנייה ידי על מודפס לקבלו ניתן בע מ. נובולוג חברת ע י מופץ TIENAM 500mg/500mg : References Israeli approved PC May 2010 בברכה, מאורי דורית ממונה רוקחת ישראל MSD TNM-11-IL-004-L עבור ההכנה הוראות עדכון על להודיע מבקשת MSD חברת כמו-כן, מ ל. 20 של אריזה גודל עבור TIENAM 500mg/500mg התכשיר המעודכנות: ההכנה הוראות להלן PREPARATION OF SOLUTION Contents of the vials must be suspended and transferred to 100 ml of an appropriate infusion solution. A suggested procedure is to add approximately 10 ml from the appropriate infusion solution (see list of diluents under COMPATIBILITY AND STABILITY) to the vial. Shake well and transfer the resulting suspension to the infusion solution container. Benzyl alcohol as a preservative has been associated with toxicity in neonates. While toxicity has not been demonstrated in pediatric patients greater than three months of age, small pediatric patients in this age range may also be at risk for benzyl alcohol toxicity. Therefore, diluents containing benzyl alcohol should not be used when TIENAM I.V. is constituted for administration to pediatric patients in this age range. CAUTION: THE SUSPENSION IS NOT FOR DIRECT INFUSION. Repeat with an additional 10 ml of infusion solution to ensure complete transfer of vial contents to the infusion solution. The resulting mixture should be agitated until clear. התכשיר של לרופא העלון עדכון על ליידע מבקשת MSD חברת בנוסף,.TIENAM 500mg/500mg לרופא: בעלון מהותיים עדכונים INDICATIONS AND USAGE (addition of conditions): Endocarditis. Staphylococcus aureus (penicillinase-producing strains). 59 Pharmaline אפריל / 2011 מרץ

60 Third dose: 6 months after the first dose GARDASIL should be administered intramuscularly in the deltoid region of the upper arm or in the higher anterolateral area of the thigh. מרץ 2011 רופא/ה נכבד/ה רוקח/ת נכבד/ה הנדון: GARDASIL Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, 18) גרדסיל Dosage Form: Suspension for IM Injection : Composition חברת מרק שארפ ודוהם ישראל )MSD) שמחה לעדכנכם כי אושרו על ידי משרד הבריאות, הרחבת התוויה וכן התוויות נוספות לתכשיר.GARDASIL מהות העדכון הינה: הרחבת ההתוויה לנשים עד גיל 45 למניעת סרטן צוואר הרחם, נגעים טרום סרטניים ויבלות גניטליות. הוספת התוויה לנשים בגילאי 9 עד 45, למניעת סרטן הפות. הוספת התוויה לנשים בגילאי 9 עד 45, למניעת סרטן הנרתיק. הוספת התוויה לנשים בגילאי 9 עד 45 למניעת זיהומים הנגרמים על ידי HPV Types 6, 11, 16 and 18. הוספת התוויה לגברים בגילאי 9 עד 15, למניעת זיהומים הנגרמים על ידי HPV Types 6, 11, 16 and 18. להלן לשון ההתוויות המאושרות: Indications: GARDASIL is indicated in females aged 9 through 45 years* for the prevention of cervical, vulvar, and vaginal cancer, precancerous or dysplastic lesions, genital warts, and infection caused by Human Papillomavirus (HPV) Types 6, 11, 16, and 18 (which are included in the vaccine). למידע מלא ולהוראות מתן מפורטות יש לעיין בעלון לרופא המאושר על ידי משרד הבריאות. בנוסף, חברת MSD מבקשת ליידע על עדכון העלון לרופא של התכשיר.GARDASIL עדכונים מהותיים בעלון לרופא: Precautions (additions are underlined): This vaccine is not intended to be used for treatment of active genital warts; cervical, vulvar, or vaginal cancers; CIN, VIN, or VaIN related to HPV vaccine types or non-vaccine serotypes. This vaccine will not protect against diseases that are not caused by HPV. Oncogenic HPV types other than HPV 16 and 18 may cause cervical cancer. Vaccination may therefore not prevent HPV infection and disease due to these other oncogenic types (see Clinical Studies). Routine cervical screening and detection and removal of cervical lesions should be continued in individuals who receive the vaccine. Syncope (fainting) may follow any vaccination, especially in adolescents and young adults. Syncope, sometimes associated with falling, has occurred after vaccination with GARDASIL. Therefore, vaccinees should be carefully observed for approximately 15 minutes after administration of GARDASIL (see ADVERSE REACTIONS, Post Marketing Reports). Use in other special populations The safety, immunogenicity, and efficacy of GARDASIL have not been evaluated in HIV-infected individuals. Adverse reactions (addition): Pain in extremity, upper abdominal pain Post-marketing Reports (addition): Idiopathic thrombocytopenic purpura, lymphadenopathy, acute disseminated encephalomyelitis, Guillain-Barré syndrome, tonic-clonic movements, asthenia, chills, fatigue. (addition) Clinical studies data בעלון לרופא היו עדכונים נוספים שאינם מהותיים. העלון המעודכן כפי שאושר ע י משרד הבריאות נשלח למשרד-הבריאות לצורך פרסומו במאגר התרופות שבאתר האינטרנט של משרד הבריאות. ניתן לקבלו מודפס על ידי פנייה לחברת MSD בטלפון : References Israeli approved PC January 2011 GARDASIL מופץ ע י חברת נובולוג בע מ. בברכה, דורית מאורי רוקחת ממונה MSD ישראל GRD-11-IL-171-O Component Type 6 L1 protein Type 11 L1 protein Type 16 L1 protein Type 18 L1 protein Quantity per 0.5ml dose 20 µg 40 µg 40 µg 20 µg GARDASIL is indicated in males aged 9 through 15 years for the prevention of infection caused by Human Papillomavirus (HPV) Types 6, 11, 16, and 18 (which are included in the vaccine). *Immunogenicity studies have been conducted to link efficacy in females aged 16 to 26 years to the younger populations. אופן המתן בגברים זהה לאופן המתן בנשים: GARDASIL should be administered intramuscularly as 3 separate 0.5-mL doses according to the following schedule: First dose: at elected date Second dose: 2 months after the first dose 60 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

61 מרץ 2011 רופא/ה נכבד/ה רוקח/ת נכבד/ה הנדון: NuvaRing נוברינג עדכון עלון לרופא ולצרכן has been reported and instructions are given about how to act in such cases. 4.5 Interactions with other medicinal products and other forms of interaction Interactions (addition): during concomitant use with antimycotic ovules the chance of ring disconnection may be slightly higher and plasma and tissue concentrations may increase or decrease (e.g. lamotrigine). 4.6 Pregnancy and lactation (addition): intrauterine concentrations of contraceptive steroids with NuvaRing are similar to the levels observed with COC users. 4.8 Undesirable effects (addition): Addition of common adverse reactions: genital pruritus female. Addition of uncommon adverse reactions: Increased appetite, Mood altered, Hypoaesthesia, Visual disturbance Hot flush, constipation, Alopecia, Eczema, Muscle spasms, Pain in extremity, Dysuria, Micturition urgency, Pollakiuria, Amenorrhoea, Breast discomfort, Breast enlargement, Breast mass, Cervical polyp, Coital bleeding, Dyspareunia, Ectropion of cervix, Fibrocystic breast disease, Menorrhagia, Metrorrhagia, Pelvic discomfort, Premenstrual syndrome, Uterine spasm, Vaginal burning sensation, Vaginal odour, Vaginal pain, Vulvovaginal discomfort, Vulvovaginal dryness, Irritability, Malaise, Oedema, Sensation of foreign body, Blood pressure increased, Contraceptive device complication, Device breakage. Addition of post marketing adverse reactions: Hypersensitivity, Urticaria and Penis disorders. 5. Pharmacological properties: addition of clinical data and pharmacokinetic properties. עדכונים מהותיים בעלון לצרכן: פעילות רפואית )תוספת(: נוברינג נחשבת כאמצעי מניעה משולב במינון הורמונאלי נמוך. נוברינג היא גמישה, שקופה ויתרונה בכך שאינך צריכה לזכור ליטול גלולה מידי יום. מתי אין להשתמש בתכשיר )תוספת(: אם הרית במהלך השימוש בנוברינג, עלייך להוציא הטבעת ולפנות לרופא. יש לך גורם סיכון משמעותי, או מספר גורמי סיכון לפתח קריש דם יש לך הפרעה המשפיעה על קרישת הדם כגון חסר בפרוטאין C אין להשתמש בתרופה מבלי להיוועץ ברופא )תוספת( אם יש לך מצב שהתרחש לראשונה, או החמיר, במהלך הריון או במהלך שימוש קודם בהורמוני מין כגון פורפיריה )מחלת דם(, פרכסת )כוראה( ע ש סידנהם [ מחלה של העצבים, בה מתרחשות תנועות פתאומיות של הגוף[. אם יש לך מצב רפואי המקשה על השימוש בנוברינג לדוגמא, עצירות, צניחה של צוואר הרחם או אם יש לך כאבים בזמן יחסי מין. אזהרות )תוספת(: תוספת מידע לגבי נוברינג והסיכון לקרישי דם בוורידים ובעורקים כולל תסמינים של קרישי דם בעקבותיהם יש להוציא באופן מיידי את הנוברינג. תוספת מידע לגבי נוברינג וסרטן תוספת מידע לגבי בדיקות מעבדה מצבים בהם הצרכנית צריכה לפנות לרופא שלה בהקדם האפשרי אם: - הטבעת הייתה מחוץ לנרתיק למשך למעלה מ- 3 שעות בשבוע הראשון של השימוש וקיימת יחסי מין ב- 7 הימים הקודמים. - שכחת להכניס טבעת חדשה לאחר פסק הזמן בן שבעת הימים בו לא מתבצע שימוש בטבעת. - השארת את טבעת נוברינג במקומה למשך יותר מ- 4 שבועות. אל תתחילי את השימוש בטבעת הבאה עד שהרופא ינחה אותך לעשות כן. - לא קיבלת מחזור פעמיים ברציפות, או שאת חושדת כי את הרה. אל תתחילי את Dosage Form: Vaginal ring Route of Administration: Vaginal. Composition: Ethinylestradiol 2.7mg Etonogestrel 11.7mg Approved Indication: Contraception. The safety and efficacy has been established in women aged 18 to 40 years. חברת Schering- Plough מבקשת ליידע על עדכונים בעלון לרופא ובעלון לצרכן של התכשיר הנדון. עדכונים מהותיים בעלון לרופא: 4.2 Posology and method of administration: How to use NuvaRing (addition): It is a good habit for the woman to regularly verify the presence of NuvaRing and follow instructions given in Section What to do if the ring is temporarily outside the vagina How to start NuvaRing (addition): conditions in which a woman can switch from her previous combined hormonal contraceptive on any day of the cycle Deviations from the recommended regimen What to do if the ring was temporarily outside the vagina (addition): possibility to rinse the accidently expelled ring with cool water (not hot water) and immediately reinserting it. 4.3 Contraindications (addition): Presence or history of venous thrombosis with or without pulmonary embolism Warnings: 1. Circulatory Disorders (addition): Symptoms of venous or arterial thrombosis include unusual unilateral leg pain. Risk of venous thromboembolism increases with increasing age and possibly with superficial thrombophlebities and varicose veins. Risk of arterial thromboembolic complications increases with a positive family history and if hereditary predisposition is suspected the woman should be referred to a specialist before deciding about any hormonal contraceptive use. 3. Other conditions (addition): A definitive relationship between hormonal contraceptive use and clinical hypertension has not been established. Hereditary angioedema was added to the conditions which have been reported to occur or deteriorate with both pregnancy and during use of hormonal contraceptives, but the evidence of an association with its use is inconclusive. Very rarely it has been reported that NuvaRing is inadvertently inserted in the urethra and possibly ending up in the bladder. Therefore, incorrect positioning should be considered in the differential diagnosis in case of symptoms of cystitis. Very rarely it has been reported that the ring adhered to vaginal tissue, necessitating removal by a healthcare provider Expulsion (addition): information about NuvaRing and expulsion 61 מרץ / 2011 אפריל Pharmaline

62

63

64