Εγχειρίδιο Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων

Transcript

1 Άρης-Πέτρος Τριποδάκης Ηρακλής Χρ. Γούσιας Εγχειρίδιο Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ Διευθυντής: Καθηγητής Αστέριος Δουκουδάκης

2

3 Εγχειρίδιο Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ

4

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ Διευθυντής: Καθηγητής Αστέριος Δουκουδάκης Εγχειρίδιο Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ Άρης-Πέτρος Δ. Τριποδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ηρακλής Χρ. Γούσιας, Λέκτορας

6 Σχεδιασμός-Σελιδοποίηση: Βίκυ Πάλλιου, Μαρία Καψάλη Δημιουργικό Εξωφύλλου: Ευγενία Δρούγα Διόρθωση Κειμένων: Γεώργιος Γεωργόπουλος Απαγορεύεται η αναδημοσίευση ή αναπαραγωγή του παρόντος έργου στο σύνολό του ή τμημάτων του με οποιονδήποτε τρόπο, καθώς και η μετάφραση ή διασκευή του ή εκμετάλλευσή του με τρόπο μηχανικό ή ηλεκτρονικό ή οποιονδήποτε άλλο σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 2121/1993 και της Διεθνούς Σύμβασης Βέρνης-Παρισιού, που κυρώθηκε με το ν.100/1975. Επίσης απαγορεύεται η αναπαραγωγή της στοιχειοθεσίας, της σελιδοποίησης, του εξωφύλλου και γενικότερα της εμφάνισης του βιβλίου με φωτοτυπικές, ηλεκτρονικές ή οποιεσδήποτε άλλες μεθόδους σύμφωνα με το άρθρο 51 του ν. 2121/1993 χωρίς γραπτή άδεια του εκδότη. Copyright Έκδοσης: Εκδόσεις Σταμούλη Α.Ε., Αθήνα 2010 Επιμέλεια Έκδοσης: Παναγιώτης Ανδριτσάκης, Υποψ. Διδάκτωρ Οδοντιατρικής Γεράσιμος Φιλιππάτος, Υποψ. Διδάκτωρ Οδοντιατρικής Εργαστηριακά Στάδια: Ειρήνη Τριποδάκη, Οδοντοτεχνίτης ΑΤΕΙ Αθηνών ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΣΤΑΜΟΥΛΗ Α.Ε. ΓΡΑΦΕΙΑ: ΑΘΗΝΑ: ΑΒΕΡΩΦ 2 Τ.Κ ΤΗΛ.: , FAX: ΧΟΝΔΡΙΚΗ ΠΩΛΗΣΗ: ΑΘΗΝΑ: ΑΒΕΡΩΦ 5 Τ.Κ ΤΗΛ.: , FAX: ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΑ: ΑΘΗΝΑ: ΑΒΕΡΩΦ 2 Τ.Κ ΤΗΛ.: , FAX: ΠΕΙΡΑΙΑΣ: ΚΑΡΑΟΛΗ & ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 87 Τ.Κ ΤΗΛ.: , FAX: info@stamoulis.gr Internet:

7 Αφιερώνεται στη μνήμη του Αλέξανδρου Αντωνόπουλου, Ομότιμου Καθηγητή

8

9 Προλογικό Σημείωμα Με ιδιαίτερη ικανοποίηση χαιρετίζω την έκδοση του νέου Εγχειριδίου των Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων της Ακίνητης Προσθετικής. Η Προσθετική αποτελεί μία σύγχρονη ειδίκευση της Οδοντιατρικής και ασχολείται με την αποκατάσταση και αναπλήρωση ελλειπόντων σκληρών και μαλακών ιστών. Ως η κύρια ειδίκευση που συμβάλλει στην επανορθωτική Οδοντιατρική, προσφέρει λύσεις που αφορούν στην αισθητική, στη φωνητική και στην εύρυθμη λειτουργία του Στοματογναθικού Συστήματος. Το παρόν Εγχειρίδιο θα σας βοηθήσει ως φοιτητές να κατανοήσετε διάφορες τεχνικές που χρησιμοποιούνται από την Ακίνητη Προσθετική και να αναπτύξετε τις απαραίτητες δεξιότητες έτσι, ώστε να αντιμετωπίσετε με επιτυχία τα προβλήματα που θα παρουσιάζουν οι ασθενείς σας. Η Οδοντιατρική επιστήμη είναι μία βιολογική επιστήμη που ασχολείται με τη στοματική υγεία του πληθυσμού. Ως λειτουργοί υγείας θα πρέπει να εφαρμόζετε προληπτικές και συντηρητικές μεθόδους θεραπείας, όπως περιγράφονται στο Εγχειρίδιο. Θέλω να ευχαριστήσω τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Άρη Πέτρο Τριποδάκη και το Λέκτορα κ. Ηρακλή Γούσια, για τη συγγραφή και επιμέλεια του οδηγού. Είναι προφανές ότι έχουν αφιερώσει πολύτιμο χρόνο για να διαμορφώσουν την ύλη του οδηγού και να περιγράψουν τις τεχνικές με απλό και παράλληλα επιστημονικό τρόπο. Ευχαριστίες εκφράζονται και προς όλους όσους συνεισέφεραν στη λειτουργία του Εργαστηρίου και ειδικά σε μέλη ΔΕΠ και συνεργάτες που προσέφεραν τις γνώσεις τους στους φοιτητές μας. Τέλος, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου προς όλους τους Διευθυντές Εργαστηρίων και Καθηγητές της Προσθετικής, οι οποίοι με τις πράξεις τους συνέβαλαν στην εδραίωση και σταδιακή ανάπτυξη της προσθετικής. Αστέριος Δουκουδάκης Καθηγητής, Διευθυντής Εργαστηρίου Προσθετικής

10

11 Περιεχόμενα Προλογικό Σημείωμα...9 Πρόλογος...13 Εισαγωγή Διάγνωση και Σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής Αποκατάστασης (Ασκήσεις 1-6)...29 Άσκηση 1η Άσκηση 2η Άσκηση 3η Άσκηση 4η Άσκηση 5η Άσκηση 6η Κλινική προσέγγιση διάγνωσης και σχεδίου θεραπείας...29 Λήψη Αποτυπωμάτων με αλγινικό για την κατασκευή Εκμαγείων Μελέτης...34 Κατασκευή Εκμαγείων Μελέτης...40 Ανάρτηση των εκμαγείων μελέτης στον αρθρωτήρα...46 Διαγνωστικό κέρωμα...56 Κατασκευή διαφανούς κελύφους προσθετικού σχεδίου θεραπείας Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης (Ασκήσεις 7-11)...69 Άσκηση 7η Άσκηση 8η Άσκηση 9η Οδοντικές Παρασκευές...69 Μεταβατικές Αποκαταστάσεις...81 Ανασύσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με χυτό άξονα και ψευδομύλη...91

12 Περιεχόμενα Άσκηση 10η Άσκηση 11η Τελική αποτύπωση Ηλεκτρονική επιλογή των τριών διαστάσεων του χρώματος (Tooth guide trainer TT) Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης (Ασκήσεις 12-21) Άσκηση 12η Άσκηση 13η Άσκηση 14η Άσκηση 15η Άσκηση 16η Άσκηση 17η Άσκηση 18η Άσκηση 19η Άσκηση 20η Άσκηση 21η Κατασκευή εκμαγείου εργασίας Διαμόρφωση των γύψινων αποσπώμενων ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα με ή χωρίς τη βοήθεια καταγραφής Κατασκευή κέρινου προτύπου μεταλλικού σκελετού για μεταλλοκεραμική γέφυρα Τοποθέτηση αγωγών χύτευσης και επένδυση με πυρόχωμα Χύτευση μεταλλικού σκελετού Προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού, όπτηση αδιαφανούς πορσελάνης και δημιουργία του μεταλλοκεραμικού δεσμού Δόμηση και όπτηση κεραμικών μαζών Δοκιμή «μπισκότου» στο Frasaco Επιφανειακή χρώση και τελική εφυάλωση Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων (Ασκήσεις 22-23) Άσκηση 22η Άσκηση 23η Κατασκευή οδηγού ακτινογραφικής αξιολόγησης του οστού και χειρουργικού οδηγού, για την τοποθέτηση οδοντικών οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων Τελική αποτύπωση για αποκαταστάσεις με οδοντικά οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα

13 Πρόλογος Η Εργαστηριακή Άσκηση Ακίνητης Προσθετικής αποτελούσε ανέκαθεν σημαντικό μέρος του προγράμματος σπουδών της Οδοντιατρικής εκπαίδευσης στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Εξαρχής αναφερόταν στην πρακτική γνωριμία, εξάσκηση και εφαρμογή προσθετικών μεθόδων των υποψηφίων οδοντιάτρων κατά τα πρώτα χρόνια της εκπαίδευσής τους. Με έμφαση στα εργαστηριακά στάδια κατασκευής τους, το «χυτό ένθετο», η «στεφάνη εκ δύο τεμαχίων» και η «ολική χυτή στεφάνη» διετέλεσαν πρωταγωνιστές της Εργαστηριακής Άσκησης, μέσω της οποίας εκπαιδεύτηκαν πολλές γενιές οδοντιάτρων έως τα τέλη της δεκαετίας του '70, τόσο στο παλαιό κτήριο της οδού Χαλκοκονδύλη, όσο και στο νεόδμητο κτήριο στου Γουδή. Με τη βοήθειά της οι φοιτητές εξασφάλιζαν πρακτική γνωριμία με τη μασητική οδοντική μορφολογία, εξασκούσαν τη δεξιοτεχνία τους δουλεύοντας το κερί και εξοικειώνονταν με την οδοντοτεχνική διαδικασία δόμησης και χύτευσης των προσθετικών αποκαταστάσεων. Αξιοσημείωτο είναι ότι το πρώτο γραφείο τού τότε καθηγητή της Ακίνητης Προσθετικής Αριστοτέλη Αδάμ στο νέο κτήριο στου Γουδή βρισκόταν σε δωμάτιο στο υπόγειο, παραπλεύρως του Εργαστηρίου και μάλιστα δίπλα στην αίθουσα του χυτηρίου και κοντά στην «Αίθουσα Οπτής Πορσελάνης»! Η αναβάθμιση του εξοπλισμού του Εργαστηρίου με την παροχή εργαστηριακών Moter που έφεραν γωνιακές χειρολαβές στη δεκαετία του '80 εγκαινίασε μια νέα εποχή της Εργαστηριακής Άσκησης. Η έκδοση του κλινικού Άτλαντα Ακίνητης Προσθετικής του Διευθυντή του Εργαστηρίου Ανδρέα Τσούτσου και του Δημητρίου Ανδριτσάκη, σε συνδυασμό με την ανάληψη του συντονισμού της Εργαστηριακής Άσκησης από τον Δημήτριο Γονίδη, καθοδήγησαν τη νέα προοπτική της. Αποδεσμευμένη από την καθαρά εργαστηριακή και κατασκευαστική φάση της προσθετικής αποκατάστασης, αναφερόταν πλέον στο πλήρες φάσμα των κλινικών σταδίων. Η άσκηση των κλινικών διαδικασιών αποτέλεσε σχεδόν αποκλειστικά το αντικείμενό της, χρησιμοποιώντας ως «προς αποκατάσταση» οδοντικό φραγμό το αρθρωτό ομοίωμα του Columbia αρχικά και αργότερα του Frasaco. Την νέα προοπτική της Εργαστηριακής Άσκησης ήρθαν να πλαισιώσουν και οι πρώτες Εργαστηριακές Σημειώσεις του Δ. Γονίδη. Η λεπτομερής περιγραφή των πρακτικών ασκήσεων υιοθέτησε τη διδασκαλία του Shilingbourg και με επιμέλεια

14 Πρόλογος έδωσε προτεραιότητα στην προετοιμασία των φοιτητών για την Κλινική Άσκηση. Πρωταγωνιστικό ρόλο στην Εργαστηριακή Άσκηση που περιοριζόταν σε δύο εξάμηνα, το 5 ο και το 6 ο, έπαιζαν πλέον οι οδοντικές παρασκευές, οι μεταβατικές αποκαταστάσεις, η τελική αποτύπωση και η αποκατάσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με το ακρυλικό ομοίωμα χυτού άξονα. Μοιραία η διδασκαλία των εργαστηριακών και κατασκευαστικών φάσεων κατά την περίοδο αυτή δεν καλλιεργήθηκε εξίσου. Η κυκλοφορία του βιβλίου τού μετέπειτα καθηγητή Αλέξανδρου Αντωνόπουλου στις αρχές της δεκαετίας του '90, που με ισότιμο ενδιαφέρον αναφερόταν τόσο στην κλινική φιλοσοφία της Ακίνητης Προσθετικής όσο και στην Εργαστηριακή κατασκευή της αποκατάστασης, έφερε ισορροπία στην Εργαστηριακή Άσκηση. Η μεταλλοκεραμική πλέον πρωταγωνίστησε στην εργαστηριακή διδασκαλία και εκπαίδευση. Ταυτόχρονα θεσμοθετήθηκε σεμινάριο προετοιμασίας των συνεργατών πτυχιούχων οδοντιάτρων που εθελοντικά συνεπικουρούσαν την εκπαίδευση. Την ίδια εποχή, ο πλήρης πλέον Εργαστηριακός Οδηγός του Δ. Γονίδη με συστηματικό τρόπο αντικατέστησε τις διάφορες επιμέρους και αποσπασματικές σημειώσεις και για πρώτη φορά πέτυχε τη συνολική αναφορά σε όλες τις φάσεις της κατασκευής της προσθετικής αποκατάστασης, κλινικές και εργαστηριακές. Πλέον της μίας δεκαετίας έως και πρόσφατα ο Οδηγός αυτός με επιτυχία υπηρέτησε την Εργαστηριακή Άσκηση και εκπαίδευση. Το τέλος της δεκαετίας και κατά το πέρασμα στη νέα χιλιετία με διευθυντή Εργαστηρίου του Γνωστικού Αντικειμένου τον καθηγητή Αστέριο Δουκουδάκη σήμανε και την εκ βάθρων αναβάθμιση τόσο των χώρων και του εξοπλισμού του εργαστηρίου της Ακίνητης Προσθετικής όσο και της εκπαίδευσής της. Η επέκταση των χώρων επέτρεψε τη δημιουργία της Κλινικής Προσομοίωσης για τη νεοεισαχθείσα στην εκπαίδευση των φοιτητών Προκλινική Άσκηση σε Phantom. Χρονικά η Εργαστηριακή και Προκλινική Άσκηση επεκτάθηκαν κατά ένα εξάμηνο, ξεκινώντας πλέον από το 4 ο εξάμηνο. Η ανάπτυξη και του μεταπτυχιακού Προγράμματος της Προσθετικής αναβάθμισε το εκπαιδευτικό έργο των συνεργατών, τόσο στην Κλινική όσο και στο Εργαστήριο. Η έκδοση τέλος του νέου βιβλίου Ακίνητης Προσθετικής από τον καθηγητή Δ. Ανδριτσάκη πλούτισε ακόμη περισσότερο την αναφορά του Γνωστικού Αντικειμένου στη σύγχρονη θεωρητική γνώση. Οι εξελίξεις αυτές δημιούργησαν συνθήκες που απαίτησαν την αναδιάρθρωση του εκπαιδευτικού προγράμματος της Εργαστηριακής Άσκησης της Ακίνητης Προσθετικής. Ο φαινομενικός διαχωρισμός μεταξύ Εργαστηριακής και Προκλινικής Άσκησης απαίτησε τον εμποτισμό της πρακτικής εκπαίδευσης με ενιαία φιλοσοφία αυτούσια μεταφερόμενη στην Κλινική Άσκηση. Απαραίτητη προϋπόθεση ήταν η εξέλιξη των εργαστηριακών ασκήσεων να ακολουθεί πιστά τη χρονική διάταξη και τον προγραμματισμό της κλινικής πράξης. Συγχρόνως η 14

15 Πρόλογος εισαγωγή της έννοιας της Αξιολόγησης, μετά τη σεμιναριακή ενημέρωση των μελών ΔΕΠ από την καθηγήτρια Ελισάβετ Μυλωνά, έθεσε νέες προδιαγραφές στη δομή των επιμέρους ασκήσεων. Το παρόν Εγχειρίδιο περιλαμβάνει τις απαραίτητες γνώσεις και τις οδηγίες εκτέλεσης είκοσι τριών Ασκήσεων της Εργαστηριακής και Προκλινικής Άσκησης. Ο σκοπός της διάρθρωσής του είναι να συντονιστεί κατά το δυνατόν με τις εξελίξεις των εκπαιδευτικών απαιτήσεων και να ανταποκριθεί σε αυτές αναπτυσσόμενη ως εξής: Ακολουθία ασκήσεων σύμφωνα με τη σειρά που ακολουθείται στην κλινική εφαρμογή τους. Τις ασκήσεις της διάγνωσης και του σχεδίου θεραπείας διαδέχονται εκείνες της προπαρασκευαστικής και μεταβατικής φάσης και τέλος ακολουθούν οι ασκήσεις της εργαστηριακής κατασκευής της αποκατάστασης και της κλινικής εφαρμογής της. Ρεαλιστική διαδοχή των κλινικών και εργαστηριακών σταδίων. Πρόταξη σε κάθε άσκηση σύντομου θεωρητικού μέρους. Σκοπός του μέρους αυτού είναι η σύνδεση της άσκησης με το σύνολο της όλης διαδικασίας και με τη γενικότερη φιλοσοφία της θεραπείας. Επίσης, εδώ περιλαμβάνονται και οι απαραίτητες, σχετικές και τεκμηριωμένες γνώσεις, παραπέμποντας και στην αντίστοιχη βιβλιογραφία. Λεπτομερής περιγραφή των οδηγιών εκτέλεσης της άσκησης, σε άμεση σχέση και συνάφεια με την κλινική πράξη. Λεπτομερείς οδηγίες αξιολόγησης της επιτυχούς ή μη εκτέλεσης της άσκησης και διευκρινίσεις σχετικές με όλες τις επιμέρους υπεισερχόμενες παραμέτρους. Εμπνευστής και συντονιστής του πονήματος αυτού είναι ο καθηγητής Αστέριος Δουκουδάκης, Διευθυντής του Εργαστηρίου της Προσθετικής. Ο ενθουσιασμός με τον οποίο περιέβαλε εξ αρχής την ιδέα της συγγραφής του υπήρξε ένθερμος και αδιάπτωτα ενθαρρυντικός καθ όλη της διάρκεια της τριετούς εκπόνησής του. Τόσο η μετάγγιση της γενικότερης φιλοσοφίας του για τη Προσθετική Αποκατάσταση όσο και η προσαρμογή και εφαρμογή της στις επιμέρους ασκήσεις φέρουν τη σφραγίδα της υπογραφής του. Εξαιρετικά σημαντική υπήρξε τέλος και η συμβολή του στην τελική διαμόρφωση του κειμένου καθώς και στην ετυμολογική προσαρμογή του λεξιλογίου και της ορολογίας. Αόρατος αρωγός στη συγγραφή του Εγχειριδίου αυτού υπήρξε και ο ακαδημαϊκός Δάσκαλος, εκείνος που μας μετέδωσε την αγάπη του για τη διδασκαλία, τόσο της Κλινικής άσκησης της Προσθετικής όσο και της Εργαστηριακής κατασκευής της αποκατάστασης. Ο Αλέξανδρος Αντωνόπουλος ενέπνευσε επιστημονικά, προήγαγε εκπαιδευτικά και ώθησε ακαδημαϊκά την αγάπη του αυτή. Η πηγή 15

16 Πρόλογος της βρισκόταν δίπλα στην ιδιαίτερη σχέση που διατηρούσε με τον φοιτητή, τον συνεργάτη και τον ασθενή του. Με ιδιαίτερη ευγνωμοσύνη το Εγχειρίδιο αυτό αφιερώνεται στη μνήμη του. 16

17 Εισαγωγή Η Ιατρική Επιστήμη και κατ επέκταση η Οδοντιατρική τίθεται στην υπηρεσία του ανθρώπου με σκοπό την πρόληψη και καταστολή της νόσου, την αποκατάσταση και διατήρηση της υγείας και τέλος την εξουδετέρωση της αναπηρίας. Η Ακίνητη Οδοντική Προσθετική αποσκοπεί στον εξαιρετικά υψηλό στόχο της αποκατάστασης της αναπηρίας της νωδότητας και της μερικής καταστροφής των δοντιών. Ανταποκρινόμενη στο στόχο αυτό, η αποκατάσταση του οδοντικού ελλείμματος οφείλει να πληροί τις βιολογικές, λειτουργικές και αισθητικές απαιτήσεις του στοματογναθικού συστήματος του ασθενή. Οι τυχόν ατέλειες που συνοδεύουν την τελική προσθετική εργασία μετά την τοποθέτησή της στο στόμα του, με την πάροδο του χρόνου όχι μόνο δεν «επουλώνονται», αλλά σίγουρα δημιουργούν πολλαπλές επιπλοκές. Η προσθετική αποκατάσταση δεν αποτελεί απλώς ένα κατασκεύασμα προερχόμενο από το οδοντοτεχνικό εργαστήριο. Προορίζεται να αποτελέσει ένα ζωντανό μέλος του ανθρώπινου σώματος, προσαρμόζεται με τις συντεταγμένες του προβλήματος του ασθενή και τέλος κατασκευάζεται με τρόπο συγκεκριμένο και εξατομικευμένο που αποσκοπεί στην ολοκληρωτική λύση του. Η διαδικασία κατασκευής της είναι αρκετά πολύπλοκη, αφού περιλαμβάνει εναλλασσόμενες κλινικές και εργαστηριακές φάσεις, που εξελίσσονται σε διαφορετικούς χώρους και συνεπάγονται τη συνεργασία περισσότερων προσώπων. Τόσο η ατυχής εκτέλεση των επιμέρους διαδικασιών, όσο και η αδυναμία συντονισμένης εναλλαγής μεταξύ τους, οδηγούν σε αποτυχία που μπορεί να προκαλέσει στον ασθενή σοβαρή και μόνιμη ιατρογενή βλάβη. Ο οδοντίατρος καλείται να αναλάβει την πλήρη ευθύνη της θεραπείας και της αποκατάστασης. Οφείλει να έχει τόσο τη θεωρητική γνώση των κλινικών και εργαστηριακών φάσεων και διαδικασιών, όσο και την πρακτική εξοικείωση με αυτές. Όσο πληρέστερα είναι καταρτισμένος, τόσο καλύτερα είναι σε θέση να ενεργήσει κλινικά και αντίστοιχα να συντονίσει και να ελέγξει τις εργαστηριακές διαδικασίες. Το πλήρες φάσμα των απαραίτητων αυτών γνώσεων αποτελεί την ύλη της Εργαστηριακής Άσκησης που περιλαμβάνεται και ολοκληρώνεται στο τέταρτο και πέμπτο εξάμηνο της οδοντιατρικής εκπαίδευσης. Δεδομένου ότι η κλινική

18 Εισαγωγή άσκηση επί ασθενών αποτελεί εκπαιδευτικό αντικείμενο του εβδόμου και πέρα εξαμήνου, το έκτο εξάμηνο αφιερώνεται εξ ολοκλήρου στην πρακτική άσκηση και εξοικείωση με τις κατ εξοχήν κλινικές διαδικασίες, συνιστώντας την Προκλινική Άσκηση. Περιγραφή της Εργαστηριακής Άσκησης, 4 ου και 5 ου εξαμήνου Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής Η εργαστηριακή άσκηση αποτελεί κατά κύριο λόγο ένα οδοιπορικό γνωριμίας και εξοικείωσης με το σύνολο των επιμέρους κλινικών και εργαστηριακών τεχνικών και υλικών που εμπλέκονται στη διαδικασία της προσθετικής αποκατάστασης. Πέρα από τις καθαρά κλινικές διαδικασίες, ο ρόλος του οδοντιάτρου κατά την άσκηση της Οδοντικής Προσθετικής οφείλει να είναι πρωταγωνιστικός στο να θεμελιώσει σωστή και συγκεκριμένη για τον κάθε ασθενή συνεργασία με τον οδοντοτεχνίτη, μεταφέροντας όλες τις απαραίτητες και ιδιαίτερες προδιαγραφές έγκαιρα και ολοκληρωμένα. Σε όλες τις φάσεις της προσθετικής αποκατάστασης η φιλοσοφία της Ακίνητης Οδοντικής Προσθετικής βασίζεται στο ότι η εναλλαγή των εργαστηριακών και κλινικών σταδίων πάγια υπακούει στην επίγνωση του τι θα ακολουθήσει αμέσως μετά, με προορισμό το προσχεδιασμένο τελικό αποτέλεσμα. Η προϋπόθεση αυτή αφορά εξίσου και τα τρία εμπλεκόμενα πρόσωπα του ασθενή, του οδοντιάτρου και του οδοντοτεχνίτη. Την προκαταρκτική φάση της διάγνωσης και της κατάρτισης του σχεδίου θεραπείας διαδέχεται η μεταβατική φάση που ακολουθείται τελικά από την κατασκευαστική και αποκαταστατική φάση. 1. Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας (Ασκήσεις 1-6) Η λεπτομερής εκτίμηση του οδοντικού προβλήματος και της κατάστασης των οδοντικών στηριγμάτων προκύπτει από σύνολο κλινικών μεθόδων και διαγνωστικών μέσων (Άσκηση 1 η ). Η κατάρτιση όμως του σχεδίου θεραπείας ολοκληρώνεται με την τρισδιάστατη προεικόνιση της μορφολογίας της προσθετικής αποκατάστασης στα αναρτημένα στον αρθρωτήρα εκμαγεία μελέτης (Ασκήσεις 2 η -6 η ). Η πολύτιμη προκαταρκτική συνεργασία με τον οδοντοτεχνίτη στη φάση αυτή θα οδηγήσει στο διαγνωστικό κέρωμα. Η οδοντική σύνθεση που προκύπτει από το διαγνωστικό κέρωμα, όντας προϊόν μιας σχετικά αυθαίρετης διαδικασίας, θα πρέπει να επιβεβαιωθεί και τελειοποιηθεί μεταφερόμενη στο φυσικό χώρο της στοματικής κοιλότητας με τις μεταβατικές αποκαταστάσεις στη φάση που ακολουθεί. 18

19 Εισαγωγή 2. Μεταβατική φάση (Ασκήσεις 7-11) Έχοντας καταλήξει στο σχέδιο θεραπείας γίνεται η έναρξη της θεραπευτικής φάσης προετοιμασίας των στηριγμάτων με περιοδοντική ή ενδοδοντική θεραπεία που όταν απαιτούνται πρέπει να προηγηθούν. Στη συνέχεια γίνονται οι οδοντικές παρασκευές (Άσκηση 7 η ) και η λήψη του τελικού αποτυπώματος (Άσκηση 10 η ), για την κατασκευή του εκμαγείου εργασίας που θα πρωταγωνιστήσει στην εργαστηριακή κατασκευή της προσθετικής αποκατάστασης αργότερα. Στη φάση αυτή περιλαμβάνεται και η ανασύσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με χυτό άξονα και ψευδομύλη (Άσκηση 9 η ). Εξαιρετικά σημαντική είναι επίσης η κατασκευή και εφαρμογή ποιοτικών μεταβατικών αποκαταστάσεων (Άσκηση 8 η ). Πέρα από την προστασία που παρέχουν στους σκληρούς και μαλακούς οδοντικούς ιστούς αυτές, οφείλουν να ανταποκριθούν στις αποκαταστατικές απαιτήσεις και να κατευθύνουν επακριβώς τον οδοντοτεχνίτη στην κατασκευή της τελικής αποκατάστασης. Αντίγραφο εκμαγείο των μεταβατικών αποκαταστάσεων μετά την τοποθέτησή τους στο στόμα και αφού έχουν υποστεί τις απαραίτητες διορθώσεις, οφείλει πάντα να συνοδεύει στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο το εκμαγείο εργασίας και εκείνο των ανταγωνιστών, μαζί με τις ενδοστοματικές καταγραφές των σχέσεων μεταξύ τους. Η επιλογή του χρώματος από τον οδοντίατρο απαιτεί πέρα από τις θεωρητικές γνώσεις και πρακτική εξοικείωση. Η εξάσκηση στη διαδικασία αυτή ολοκληρώνεται με τη βοήθεια ειδικού ηλεκτρονικού προγράμματος (Tooth guide Trainer TΤ) (Άσκηση 11 η ). 3. Κατασκευαστική φάση (Ασκήσεις 12-21) Ο κύκλος των εργαστηριακών ασκήσεων αυτής της φάσης αποσκοπεί κατά κύριο λόγο στη γνωριμία και εξοικείωση με τις οδοντοτεχνικές διαδικασίες και με τις παρεμβαλλόμενες κλινικές δοκιμές, με σκοπό την κατασκευή της τελικής προσθετικής αποκατάστασης. Το σύνολο των ενεργειών στις οποίες έχει προβεί ο οδοντίατρος κατά την προκαταρκτική και μεταβατική φάση της θεραπείας με μέτρο αξιολόγησης το στόμα και το πρόσωπο του ασθενή, έχουν εξασφαλίσει με τρόπο αντικειμενικό όλες τις πληροφορίες και τα απαραίτητα βοηθήματα για την τελική κατασκευή. Πρωταγωνιστικός επίσης ρόλος είναι και εκείνος του ασθενή που δέχεται και αποδέχεται το προβλεπόμενο αποτέλεσμα με τη μορφή των μεταβατικών αποκαταστάσεων, ή παρεμβαίνει επικαλούμενος κάποιες διορθώσεις. Ο οδοντοτεχνίτης, εξάλλου, έχει και αυτός σε ένα βαθμό ήδη εμπλακεί στις προηγηθείσες φάσεις, είναι πλέον τώρα σε θέση να προχωρήσει στην κατασκευή της τελικής προσθετικής εργασίας. 19

20 Εισαγωγή Το εκμαγείο εργασίας θα δώσει στον οδοντοτεχνίτη τις πληροφορίες έδρασης της αποκατάστασης (Άσκηση 12 η και 13 η ). Το εκμαγείο αυτό επίσης αναρτημένο στον αρθρωτήρα σε συνεργασία με εκείνο των ανταγωνιστών θα προσανατολίσει τις συγκλεισιακές επαφές (Άσκηση 14 η ). Όμως τα αντίγραφα των παρασκευασμένων δοντιών και των υπολειμματικών μαλακών ιστών στο εκμαγείο εργασίας αδυνατούν να υπαγορεύσουν την απαιτούμενη τρισδιάστατη μορφολογία στην πληρότητά της. Οι απαιτούμενες πληροφορίες προκύπτουν από τις μεταβατικές αποκαταστάσεις που θα αποτελέσουν το προς αντιγραφή δοκίμιο, βάσει του οποίου θα κατασκευαστεί η τελική μεταλλοκεραμική αποκατάσταση (Ασκήσεις 15 η -21 η ). Οι «ενδοστοματικές» δοκιμές στο Frasaco που θα παρεμβληθούν, εναλλασσόμενες με τα διάφορα εργαστηριακά στάδια, θα καθοδηγήσουν ασφαλώς στο επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα. 4. Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων (Ασκήσεις 22-23) Στις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις διαφανές αντίγραφο των μεταβατικών αποκαταστάσεων του γεφυρώματος χρησιμεύει ως ακτινογραφικός οδηγός (αξιολόγησης του οστού) και στη συνέχεια ως χειρουργικός οδηγός για την ορθότερη τοποθέτηση των ενδοστικών οδοντικών εμφυτευμάτων (Άσκηση 22 η ). Επίσης, περιλαμβάνεται και η τελική αποτύπωση για αποκαταστάσεις με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα (Άσκηση 23 η ). Περιγραφή και προετοιμασία ομοιώματος οδοντικών φραγμών (Frasaco) Το σύνολο των εργαστηριακών ασκήσεων εξελίσσεται επί ομοιώματος αρθρωμένων οδοντικών φραγμών (Frasaco) (εικ.1). Αφού κοχλιωθούν όλα τα δόντια με βίδες σταθεροποίησης επί των αρθρωμένων βάσεων (εικ. 2),αφαιρείται ο δεξιός κεντρικός τομέας (εικ. 3). Στη συνέχεια το κενό φατνίο (εικ. 4) πληρούται με κόκκινο κερί (εικ. 5). 20

21 Εισαγωγή Εικόνα 1 Εικόνα 2 Εικόνα 3 Εικόνα 4 Εικόνα 5 21

22 Εισαγωγή Περιγραφή της Προκλινικής Άσκησης 6 ου Εξαμήνου Κλινική Προσομοίωσης Ακίνητης Προσθετικής (εικ. 6) Η κλινική οδοντιατρική πράξη αποτελεί μία «χειρουργική» επέμβαση στον ασθενή, ενώ αυτός βρίσκεται σε πλήρη εγρήγορση. Έχει ως αποτέλεσμα την άμεση παρέμβαση στο σώμα του και ιδιαίτερα στον ευαίσθητο γναθοπροσωπικό του χώρο. Η άριστη αποτελεσματικότητα των κλινικών χειρισμών απαιτεί ευαισθησία, διακριτικότητα, δεξιοτεχνία και ακρίβεια από την πλευρά του επεμβαίνοντος οδοντιάτρου. Αλλά και από την πλευρά του ασθενούς χρειάζεται η πλήρης συγκατάθεσή του που πηγάζει από την εμπιστοσύνη που του εμπνέει ο θεράπων. Η εμπιστοσύνη καθώς και η στοιχειώδης ενημέρωση και εξοικείωσή του με τις διαδικασίες που θα ακολουθήσουν στοιχειοθετούν την πολύτιμη αλλά και απαραίτητη συνεργασία του ασθενή. Η Κλινική της Προσομοίωσης στην οποία επιτελείται η Προκλινική Άσκηση αποτελεί ένα εξαιρετικής σημαντικότητας εκπαιδευτικό μέσο, διότι δίνει τη δυνατότητα στον εκπαιδευόμενο να εξοικειωθεί πρακτικά με τις κλινικές διαδικασίες κάτω από ιδεατές συνθήκες, «θεραπεύοντας» τον «πλέον συνεργάσιμο και εξοικειωμένο ασθενή» (εικ. 6). Η στάση του σώματος και της κεφαλής σταθεροποιούνται στην επιλεγμένη κλίση και θέση του υποτιθέμενου ερεισίνωτου και του ερεισικέφαλου της οδοντιατρικής έδρας, αντίστοιχα. Το άνοιγμα του στόματος επίσης σταθεροποιείται σε θέση μέγιστης κατάσπασης της κάτω γνάθου, ενώ περιορίζεται από μαλακούς ιστούς εξαιρετικής ελαστικότητας από τους οποίους περιβάλλεται. Η αποτελεσματικότητα της άσκησης όμως εξαρτάται από τη φαντασία του εκπαιδευόμενου που μεταμορφώνει το ανδρείκελο σε ζωντανό ασθενή. Ο ασκούμενος καλείται να σεβαστεί όλες τις παραπάνω χωροταξικές ιδιαιτερότητες που στατικά τον συνοδεύουν και πρακτικά γεννούν τις εργονομικές δυσκολίες με τις οποίες έχει την ευκαιρία να εξοικειωθεί. Η Προκλινική Άσκηση της Ακίνητης Προσθετικής περιορίζεται στην «κλινική» εφαρμογή εννέα ασκήσεων που αφορούν έναν φανταστικό ασθενή με συγκεκριμένα οδοντικά προβλήματα, η αντιμετώπιση των οποίων περιλαμβάνει και την αποκατάσταση οδοντικών ελλειμμάτων. Οι ασκήσεις συνδέονται μεταξύ τους με ρεαλιστική αλληλουχία και εξελίσσονται από τη διάγνωση και την κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας, έως την κατασκευή των μεταβατικών αποκαταστάσεων. Η προκλινική άσκηση ολοκληρώνεται με δύο ασκήσεις που αφορούν την προσθετική αποκατάσταση με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα (Άσκηση 22 η -23 η ). 22

23 Εισαγωγή Περιγραφή και προετοιμασία του μηχανικού ομοιώματος ασθενούς (Phantom) Εικόνα 6 Εικόνα 7 Τα μέρη που συνιστούν το μηχανικό ανάλογο του στοματογναθικού συστήματος προσομοίωσης του ασθενούς (phantom) είναι: 1. ελαστικό ομοίωμα παρειών (εικ. 7) 2. ομοιώματα γνάθων σε άρθρωση (εικ. 11) 3. ομοιώματα οδοντικών φραγμών άνω και κάτω γνάθου (εικ. 8) 4. μεταλλική πλάκα στήριξης (εικ. 13) Η προετοιμασία του μηχανικού αναλόγου από τον ασκούμενο φοιτητή ακολουθεί τα εξής στάδια: Α) Συμπληρώνονται οι οδοντικοί φραγμοί με δόντια τα οποία έχουν ήδη υποστεί εμφράξεις κατά την προκλινική άσκηση της Οδοντικής Χειρουργικής (εικ. 8). Εικόνα 8 23

24 Εισαγωγή Β) Οι οδοντικοί φραγμοί μεταφέρονται και σταθεροποιούνται με κοχλίωση στις βάσεις των γνάθων που συνδέονται μεταξύ τους σε άρθρωση (εικ. 9, 10, 11). Εικόνα 9 Εικόνα 10 Γ) Οι αρθρωμένες γνάθοι επενδύονται με τον ελαστικό προσομοιωτή των μαλακών μορίων (εικ. 12). Εικόνα 11 Εικόνα 12 Δ) Η πλάκα στήριξης τοποθετείται δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στην υπερκάλυψη του ελαστικού υλικού από αυτή (εικ. 13). Εικόνα 13 24

25 Εισαγωγή Ε) Ακλουθεί η τοποθέτηση και η αγκίστρωση στο πλαστικό ανάλογο με τη βοήθεια δύο αγκίστρων (εικ. 14). Εικόνα 14 Η απελευθέρωση του παραπάνω μηχανικού συμπλέγματος από τη σταθερή βάση ανάρτησης που προσομοιάζει με το κρανίο του ασθενή πραγματοποιείται πιέζοντας τα μεταλλικά κουμπιά που βρίσκονται στο ύψος των κροτάφων του ασθενή (εικ. 15). Εικόνα 15 25

26 Εισαγωγή Σύνολο Εργαστηριακών και Προκλινικών Ασκήσεων Από τις ασκήσεις που ακολουθούν οι υποσημιούμενες ως (ΕΡΓ) αφορούν αποκλειστικά την εργαστηριακή άσκηση, ενώ οι υποσημιούμενες ως (ΠΚ) αφορούν αποκλειστικά την προκλινική άσκηση. Όλες οι υπόλοιπες είναι κοινές. Διάγνωση-Σχέδιο Θεραπείας Άσκηση 1η (ΠΚ) Άσκηση 2η Άσκηση 3η Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Άσκηση 5η (ΕΡΓ) Άσκηση 6η Διάγνωση και σχέδιο θεραπείας. Λήψη αποτυπωμάτων με αλγινικό για την κατασκευή εκμαγείων μελέτης. Κατασκευή εκμαγείων μελέτης. Ανάρτηση των εκμαγείων μελέτης στον αρθρωτήρα. Διαγνωστικό κέρωμα Κατασκευή διαφανούς κελύφους προσθετικού σχεδίου θεραπείας Μεταβατική Φάση Άσκηση 7η Άσκηση 8η Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Άσκηση 10η (ΕΡΓ) Άσκηση 11η (ΕΡΓ) Οδοντικές παρασκευές. Μεταβατικές αποκαταστάσεις. Ανασύσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με χυτό άξονα και ψευδομύλη. Τελική αποτύπωση. Ηλεκτρονική επιλογή των τριών διαστάσεων του χρώματος (Tooth guide trainer TT). Κατασκευαστική Φάση Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Άσκηση 13η (ΕΡΓ) Άσκηση 14η (ΕΡΓ) Άσκηση 15η (ΕΡΓ) Άσκηση 16η (ΕΡΓ) Άσκηση 17η (ΕΡΓ) Άσκηση 18η (ΕΡΓ) Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Κατασκευή εκμαγείου εργασίας. Προετοιμασία αποσπώμενων γύψινων ομοιωμάτων. Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα με τη βοήθεια καταγραφής. Κέρωμα μεταλλικού σκελετού για μεταλλοκεραμική γέφυρα. Τοποθέτηση αγωγών χύτευσης και επένδυση στο πυρόχωμα. Χύτευση μεταλλικού σκελετού. Προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού και όπτηση αδιαφανούς πορσελάνης. Δόμηση και όπτηση κεραμικών μαζών. 26

27 Εισαγωγή Άσκηση 20η (ΕΡΓ) Άσκηση 21η (ΕΡΓ) Δοκιμή «μπισκότου» στο Frasaco. Επιφανειακή χρώση και τελική εφυάλωση. Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Άσκηση 22η (ΠΚ) Άσκηση 23η (ΠΚ) Κατασκευή ακτινογραφικού οδηγού (αξιολόγησης του οστού) χειρουργικού οδηγού, για την τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων. Τελική αποτύπωση για αποκαταστάσεις με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα. Αξιολόγηση Τόσο η εργαστηριακή όσο και η προκλινική άσκηση αφορούν τη συνολική αποκαταστατική προσέγγιση ενός μελλοντικού ασθενή και επομένως οφείλουν να υπακούουν στη γενικότερη φιλοσοφία της Ακίνητης Προσθετικής. Η κάθε άσκηση, αντίστοιχα, συμμορφώνεται με συγκεκριμένα κριτήρια, σαφώς διατυπωμένα, βάσει των οποίων και αξιολογείται. Η αξιολόγηση των ασκήσεων αποτελεί σπουδαιότατο εκπαιδευτικό εργαλείο με τη βοήθεια του οποίου ο ασκούμενος συνειδητοποιεί το σύνολο των επιμέρους παραμέτρων τις οποίες καλείται να ικανοποιήσει η τεχνική στην οποία ασκείται και αντιλαμβάνεται το κατά πόσον ανταποκρίθηκε επαρκώς κατά την εκτέλεσή της. Ανά πάσα στιγμή (πριν, κατά τη διάρκεια και μετά το πέρας) αναγνωρίζει αντικειμενικά κριτήρια απέναντι των οποίων η διεξαγωγή της άσκησης οφείλει να ανταποκριθεί. Πρώτος εκείνος (αυτοαξιολόγηση) και στη συνέχεια ο επιβλέπων εκπαιδευτής αξιολογούν κατά πόσον η άσκηση συμμορφώθηκε με επιτυχία στα επιμέρους διατυπωμένα κριτήρια ναι ή όχι. Ο τελικός βαθμός προκύπτει από την πλειοψηφία των ναι ή των όχι σε κλίμακα 1-3. Σε περίπτωση τελικού βαθμού 1 η άσκηση επαναλαμβάνεται. 27

28

29 Διάγνωση και Σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής Αποκατάστασης 1 (Ασκήσεις 1-6) Άσκηση 1η Κλινική προσέγγιση διάγνωσης και σχεδίου θεραπείας Η διάγνωση είναι το αφετηριακό στοιχείο που θα δώσει και την κατεύθυνση της θεραπείας. Αντίστοιχα, το σχέδιο θεραπείας θα πρέπει να συνοψίσει τη διαδικασία της προσθετικής αποκατάστασης, να την εντάξει στη γενικότερη οδοντιατρική περίθαλψη, ενώ συγχρόνως να αφορά σε συγκεκριμένο όραμα τρισδιάστατου αποτελέσματος. Μαζί τα δύο αυτά συνθέτουν το θεμέλιο επί του οποίου οικοδομείται η όλη κλινική προσέγγιση. Για τον κάθε φανταστικό ασθενή της προκλινικής άσκησης δίνονται χαρακτηριστικές πληροφορίες βάσει των οποίων στοιχειοθετείται το σκεπτικό της θεραπευτικής και αποκαταστατικής παρέμβασης. Σκοπός είναι να ενταχθεί η εξατομικευμένη θεραπεία στα πλαίσια της γενικότερης φιλοσοφίας της Ακίνητης Προσθετικής. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της διάγνωσης και του σχεδίου θεραπείας οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται, αντίστοιχα, την ανάλογη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής): Α) Εκτίμηση του κύριου προβλήματος του ασθενή Β) Διάγνωση των οδοντικών προβλημάτων Γ) Διάγνωση των λειτουργικών προβλημάτων του στοματογναθικού συστήματος Δ) Κατάρτιση γενικού σχεδίου θεραπείας Ε) Κατάρτιση του προσθετικού σχεδίου θεραπείας ΣΤ) Παρουσίαση εναλλακτικών λύσεων Α) Εκτίμηση του κύριου προβλήματος του ασθενή Απαραίτητο και πρωταρχικό στοιχείο, για την αρχική εκτίμηση του προβλήματος όσο και για τη στη συνέχεια πορεία της θεραπείας, αποτελεί η αυθόρμητη έκφραση του ασθενή και η καταγραφή της κύριας ανάγκης θεραπείας, όπως αυτός απλά την αντιλαμβάνεται. Είναι πολύ σημαντικό η όλη σχέση του με το

30 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης θεράποντα να χαρακτηρίζεται καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας από το γεγονός ότι εκείνος πρώτος ζήτησε τη θεραπεία από τον γιατρό και με το συγκεκριμένο αίτημα και όχι αντίστροφα. Η άμεση, έστω και προσωρινή, ικανοποίηση αυτού του αιτήματος παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση καλής σχέσεως γιατρού και ασθενούς. Β) Διάγνωση των οδοντικών προβλημάτων Η αντικειμενική και ολοκληρωμένη βιολογική και δομική εκτίμηση των δοντιών και οδοντικών φραγμών του ασθενή πρέπει να εξελίσσεται κάτω από το πρίσμα ολόκληρης της οδοντιατρικής. Η προσθετική εκτίμηση των προς αποκατάσταση περιοχών αφορά την αξιολόγηση των νωδών περιοχών και την επιλογή των πιθανών στηριγμάτων. Η αξιολόγηση των οδοντικών ουσιών των οδοντικών στηριγμάτων αφορά την εκτίμηση της ακεραιότητας και της υγείας τους, προκειμένου να αποφασιστεί η προκαταρκτική θεραπευτική επιλογή της προετοιμασίας τους. Η περιοδοντολογική εκτίμηση αφορά την αξιολόγηση της κατάστασης της υγείας των περιοδοντικών ιστών, καθώς και την εκτίμηση της κινητικότητας των δοντιών και της στήριξης που διαθέτουν. Η ενδοδοντική αξιολόγηση αφορά την εκτίμηση της ζωτικότητας των δοντιών. Σε ζωντανά δόντια αξιολογείται η κατάσταση της υγείας του πολφού. Σε θεραπευμένα ή νεκρά δόντια αξιολογείται η ποιότητα της θεραπείας και η κατάσταση των περιακροριζικών ιστών Η ορθοδοντική θεώρηση αφορά την αξιολόγηση της θέσεως των δοντιών στο φραγμό και την εκτίμηση της σχέσεώς τους ως προς την κατακόρυφη υπερσύγκλειση, την οριζόντια πρόταξη και το μασητικό επίπεδο. Ιδιαίτερη προσοχή αποδίδεται στην αξιολόγηση της σχέσης του μασητικού επιπέδου ως προς το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή. Επίσης αξιολογείται η σχέση της μέσης γραμμής των οδοντικών φραγμών με τη μέση γραμμή του προσώπου. Τα δύο αυτά στοιχεία λαμβάνονται υπ' όψιν κατά τη λήψη αποτυπωμάτων για την κατασκευή εκμαγείων μελέτης (βλέπε Άσκηση 2 η ). Γ) Διάγνωση των λειτουργικών προβλημάτων του στοματογναθικού συστήματος Εκτιμάται η αρμονική λειτουργική ισορροπία των τριών μελών του στοματογναθικού συστήματος, δηλαδή των δοντιών, του νευρομυϊκού μηχανισμού και των κροταφογναθικών διαρθρώσεων. Η αβίαστη κατάληξη της Μυϊκής Τροχιάς Ανάσπασης της κάτω γνάθου στη Μέγιστη Συγγόμφωση και η παρουσία επαρκούς Ελεύθερου Μεσοφραγματικού χώρου επικαλούνται προσθετικό σχέδιο θερα- 30

31 Άσκηση 1η πείας όπου η λειτουργική αυτή σχέση των γνάθων, πριν και μετά την προσθετική αποκατάσταση, θα παραμείνει αναλλοίωτη. Εφόσον η προσθετική αποκατάσταση είναι μικρής εκτάσεως, επιλέγεται σαν Θέση Αναφοράς η Μέγιστη Συγγόμφωση. Εάν δεν υπάρχει σταθερή Μέγιστη Συγγόμφωση ή θα κατασκευαστεί εκτεταμένη αποκατάσταση, επιλέγεται η Κεντρική Σχέση (βλέπε Άσκηση 14 η ). Αξιολογείται η σχέση του Μασητικού Επιπέδου και του Πρόσθιου Οδηγού με τις μασητικές επιφάνειες των πίσω δοντιών. Η ομαλή εξέλιξη των έκκεντρων κινήσεων της κάτω γνάθου παραπέμπει κατά κανόνα στην άμεση αποσυναρμογή των παρειακών φυμάτων των κάτω δοντιών από τα κεντρικά βοθρία των άνω και την απουσία μη λειτουργικών επαφών. Το ύψος των φυμάτων οφείλει να είναι μικρότερο, όσο αμβλύτερη είναι η κλήση του προσθίου οδηγού και η καμπυλότητα του μασητικού επιπέδου (καμπύλη του Spee). Δ) Κατάρτιση γενικού σχεδίου θεραπείας Περιλαμβάνει το σύνολο των οδοντιατρικών παρεμβάσεων που πρέπει να προηγηθούν της προσθετικής αποκατάστασης καθώς και τη λεπτομερή καταγραφή της σειράς των σταδίων. Ε) Κατάρτιση προσθετικού σχεδίου θεραπείας Περιλαμβάνει λεπτομερή περιγραφή της προσθετικής αποκατάστασης, καθορισμό των στηριγμάτων, χαρακτηρισμό του είδους των συγκρατημάτων, περιγραφή των γεφυρωμάτων και των συνδέσμων. Η κατάρτιση του προσθετικού σχεδίου θεραπείας ιδανικά θεωρείται ολοκληρωμένη, μόνον όταν προεικονίζεται η αποκατάσταση τρισδιάστατα στα αναρτημένα στον αρθρωτήρα εκμαγεία μελέτης με τη βοήθεια του διαγνωστικού κερώματος. ΣΤ) Παρουσίαση εναλλακτικών λύσεων Η προσπάθεια ανεύρεσης και παρουσίασης εναλλακτικών λύσεων, περισσότερο ή λιγότερο συντηρητικών και συμβιβαστικών, διευρύνει τον σκεπτικό ορίζοντα του γιατρού. Η διεύρυνση αυτή είναι κρίσιμη για την πορεία της θεραπείας αλλά και για τη σχέση που διαμορφώνεται με τον ασθενή. Είναι σημαντική και απαραίτητη η παράθεση λύσεων με έμφαση στη συντηρητική προσέγγιση και η αντίστοιχη τεκμηρίωσή τους αναφέροντας τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Η κοινοποίησή τους όμως στον ασθενή θα πρέπει να γίνεται με φειδώ και διάκριση. Η παράθεση όλων των πιθανών λύσεων που συνοδεύονται από πολύπλοκες ερμηνείες και τεκμηριώσεις είναι δυνατό να δημιουργήσει σύγχυση που ενδεχομένως να δυσχεραίνει την επιλογή και συγκατάθεσή του. 31

32 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Αξιολόγηση θεωρητικής διαδικασίας κλινικής Διάγνωσης και κατάρτισης Σχεδίου Θεραπείας Α) Εκτίμηση του κύριου προβλήματος του ασθενή ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Διάγνωση των οδοντικών προβλημάτων Γ) Διάγνωση των λειτουργικών προβλημάτων του στοματογναθικού συστήματος Δ) Κατάρτιση γενικού σχεδίου θεραπείας Ε) Κατάρτιση Προσθετικού σχεδίου θεραπείας ΣΤ) Παρουσίαση εναλλακτικών λύσεων Σύνολο Τελικός βαθμός 6-5 ΝΑΙ 3, 4-3 ΝΑΙ 2, 2-1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η κύρια οδοντιατρική αιτιολογία που έκανε τον ασθενή να αναζητήσει θεραπεία και αποκατάσταση. Β) Αξιολογείται η ολοκληρωμένη και αντικειμενική εκτίμηση των επιμέρους βιολογικών και δομικών προβλημάτων των δοντιών και οδοντικών φραγμών. Γ) Αξιολογείται η ολοκληρωμένη εκτίμηση των λειτουργικών προβλημάτων του Στοματογναθικού Συστήματος, δηλαδή των δοντιών, του νευρομυϊκού μηχανισμού και των ΚΓΔ, βάσει της οποίας θα γίνει και η επιλογή της θέσης αναφοράς της κάτω γνάθου για τη θεραπεία καθώς και της κάθετης διάστασης. Δ) Αξιολογείται η ολοκληρωμένη επιλογή θεραπευτικού και αποκαταστατικού σχεδίου θεραπείας συνολικής αντιμετώπισης με το αντίστοιχο χρονοδιάγραμμα, με έμφαση στα δόντια που θα χρησιμοποιηθούν σαν στηρίγματα, ή θα εξαχθούν, ή ήδη λείπουν. Ε) Αξιολογείται η κατάρτιση Προσθετικού σχεδίου Θεραπείας. ΣΤ) Αξιολογείται η παράθεση εναλλακτικών λύσεων και η τεκμηρίωση αυτών, αναφέροντας τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. 32

33 Άσκηση 1η Βιβλιογραφία 1ησ άσκησης 1. Ackerman M., The full coverage restoration in relation to the fingival sulcus. Comp. Cont. Educ. 18: , Ανδριτσάκης Δ., Βρότσος Ι., Η οριοθέτηση των αυχενικών απολήξεων στις στεφάνες ολικής επικάλυψης. Οδοντοστομ. Πρόοδος 44: , Ανδριτσάκης Δ., Νιαμονητός Κ., Βρότσος Ι., Πρόγνωση και αξιολόγηση δοντιών με περιοδοντική νόσο. Οδοντοστομ. Πρόοδος 43: , Garber D., Salama M., The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontology : 18-28, Hammerle C., Success and failure of fixed bridgework. Periodontology 2004: 41-51, Hanratty J., Intracoronal and Extracoronal Stabilization, στο Nevins M., Melloning J: Preiodontal therapy. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago , Kois J., The restorative-periodotal interface. Biological parameters. Periodontology : 29-38, Lang N., Periodontal considerations in prosthetic dentistry. Periodontology : , Ramirez O.I., Schuler R.F., Heindl H., Treating complex cases using an interdisciplinary approach for predictable aesthetic and functional outcome. Pract Proced Aesthet Dent. 17(4)275-81, Parker M.W., The significance of occlusion in restorative dentistry. Dent Clin North Am. 37(3): , Christensen G.J., Fixed prosthodontics state of the art. Aust Dent J. 40(3): 164-6, Terry D.A., McGuire M., The perio-aesthetic-restorative approach for interior reconstruction. Part I: Evaluation and periodontal surgery. Pract Proced Aesthet Dent. 14(4): , Besimo C.E., Rohner H.P., Three-dimensional treatment planning for prosthetic rehabilitation. Int J Periodontics Restorative Dent. 25(1): 81-7, Sadowsky S.J., An overview of treatment considerations for esthetic restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent. 96(6): , Tripodakis A.P., Smulow J.B., Mehta N.R., Clark R.E. Clinical Study of location and reproducibility of three mandibular positions in relation to body posture and muscular function. J. Prosth. Dent. 73: 2, ,

34 Άσκηση 2η Λήψη Αποτυπωμάτων με αλγινικό για την κατασκευή Εκμαγείων Μελέτης Απαραίτητο μέσο στη διαδικασία διάγνωσης και κατάρτισης του σχεδίου θεραπείας αποτελούν τα εκμαγεία μελέτης. Η αποτύπωση με σκοπό την κατασκευή τους είναι και ένα αρχικό κλινικό στάδιο εξαιρετικής σημασίας στη διαμόρφωση καλής σχέσεως μεταξύ γιατρού και ασθενή. Είναι η πρώτη φορά πού ο επεμβαίνων πέραν της αρχικής κλινικής εξέτασης αναλαμβάνει ενεργό παρέμβαση στο εσωτερικό του στόματος του ασθενή, με τη βοήθεια υλικών και εργαλείων, μέχρι στιγμής αγνώστων σε αυτόν. Η δεξιοτεχνία, η ακρίβεια κινήσεων και η ταχύτητα με την οποία θα εξελιχθεί η φάση αυτή θα χαρακτηρίσουν σε μεγάλο βαθμό στη συνείδηση του ασθενή τον γιατρό ως κλινικό με αναπόφευκτες προεκτάσεις και στο σύνολο της θεραπείας που πρόκειται να ακολουθήσει. Η αρχική αποτύπωση οφείλει να αποτυπώσει τους οδοντικούς φραγμούς, τα ελεύθερα και τα προσπεφυκότα ούλα και όλο το βάθος και το εύρος της ουλοπαρειακής αύλακας. Επίσης, κατά την αποτύπωση αυτή καταγράφεται κατά προσέγγιση και η σχέση του μασητικού επιπέδου με το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή, καθώς και η σχέση της μέσης γραμμής των οδοντικών φραγμών με τη μέση γραμμή του προσώπου. Για τον σκοπό αυτό η ορθή σύσταση του αποτυπωτικού υλικού, ο όγκος του, ο τρόπος τοποθέτησής του στο δισκάριο καθώς και ο τρόπος τοποθέτησης του δισκαρίου στο στόμα είναι καθοριστικής σημασίας. Για τη λεπτομερή και ολοκληρωμένη περιγραφή της διαδικασίας της αρχικής αποτύπωσης με αλγινικό, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Ανάμειξη του αποτυπωτικού υλικού (αλγινικού) Β) Τοποθέτηση του υλικού στο δισκάριο Γ) Τοποθέτηση του δισκαρίου στο στόμα του ασθενή

35 Άσκηση 2η Α) Ανάμειξη του αποτυπωτικού υλικού (αλγινικού) Η ορθή ανάμειξη του αλγινικού οδηγεί σε παχύρρευστη-στοκώδη σύσταση που διαθέτει την ικανότητα επαρκούς διαβροχής και αποτύπωσης των σκληρών και μαλακών ιστών της στοματικής κοιλότητας, επάρκεια στον χρόνο εργασίας, συντομία στον χρόνο πήξης, στιβαρότητα κατά την αποτύπωση προς αποφυγή ανεξέλεγκτης ροής. Η σύσταση αυτή επιτυγχάνεται με την ορθή δοσολογία και ανάμειξη σκόνης και νερού. Η ορθή δοσολογία επιβάλλει τη χρήση των δοσιμέτρων της συσκευασίας ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή (τρεις δόσεις σκόνης και τρεις νερού για την άνω γνάθο και δύο για την κάτω) (εικ ). Εικόνα 2.1 Εικόνα 2.2 Εικόνα 2.3 Εικόνα 2.4 Η ανάμειξη επιτυγχάνεται σε δύο φάσεις: εκείνη της διαβροχής της σκόνης από το νερό (εικ. 2.5) και εκείνη της συμπιεστικής ομοιογενούς ανάμειξης του υλικού στα ενδοτικά τοιχώματα του κυπελλοειδούς δοχείου (εικ. 2.6). Για την πρώτη φάση το δοχείο διατηρεί οριζόντια θέση, ενώ η σπάθη κατακόρυφη, περιστρέφεται αργά μέχρι πλήρους διαβροχής της σκόνης από το νερό. Στη δεύτερη φάση το δοχείο πλαγιάζεται, ώστε να διευκολύνει την οριζόντια και περιστροφική κίνηση 35

36 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης της σπάθης που συμπιέζει και ομογενοποιεί το στοκώδες πλέον αποτυπωτικό υλικό, στα ενδοτικά τοιχώματά του. Εικόνα 2.5 Εικόνα 2.6 Β) Τοποθέτηση του υλικού στο δισκάριο Για την ικανοποιητική επέκταση του αποτυπωτικού υλικού στο βάθος της ουλοπαρειακής αύλακος απαιτείται όγκος υλικού σε ύψος διπλάσιο του ύψους των πλαγίων τοιχωμάτων του δισκαρίου. Για τον σκοπό αυτό όλο το σύνολο του υλικού μεταφέρεται με μία κίνηση (εικ. 2.7) και διαμορφώνεται κατάλληλα στο δισκάριο. Εικόνα 2.7 Εικόνα 2.8 Ειδικά σε αυτό τής άνω γνάθου, το ύψος αυτό βαίνει μειούμενο υπερώια, τελείως εκμηδενιζόμενο στο οπίσθιο πέρας του δισκαρίου (εικ. 2.8). Έτσι αποφεύγεται η δημιουργία περίσσιας που θα μπορούσε να ρεύσει προς τα πίσω, στο βάθος του φάρυγγα του ασθενή, με κίνδυνο τη δημιουργία δυσανεξίας λόγω έντονων αντανακλαστικών και δυσχέρεια της αναπνοής. 36

37 Άσκηση 2η Γ) Τοποθέτηση του δισκαρίου στο στόμα του ασθενή Η απομάκρυνση των μαλακών μορίων προς αποφυγή παρεμβολής τους κατά την αποτύπωση, επιτυγχάνεται με την είσοδο δύο δακτύλων (δείκτου και μέσου του άλλου χεριού από εκείνο που κρατάει το δισκάριο) στα πλάγια του προστομίου. Έτσι εξασφαλίζεται η ανεμπόδιστη ροή του αποτυπωτικού υλικού στο βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας. Μετά την ολοκλήρωση της τοποθέτησης του δισκαρίου στο στόμα και πριν ολοκληρωθεί η πήξη του, οι ιστοί αυτοί συμπιέζονται εξωτερικά με τα δάκτυλα και των δύο χεριών, κατευθύνοντας την περίσσια του υλικού στο βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας. Η παράλληλη τοποθέτηση του δισκαρίου ως προς το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή ανεξάρτητα από την κλίση του μασητικού επιπέδου, δίνει τη δυνατότητα κατά προσέγγιση καταγραφής της σχέσης μεταξύ τους. Εφόσον βέβαια η αρχική εκτίμηση της κλινικής εξέτασης έχει επιβεβαιώσει παραλληλότητα του μασητικού επιπέδου με το οριζόντιο επίπεδο του ασθενή, τότε το δισκάριο τοποθετείται προς έδραση απευθείας στο μασητικό επίπεδο. Ο προσανατολισμός της λαβής του δισκαρίου σύμφωνα με τη μέση γραμμή του προσώπου του ασθενή δίνει τη δυνατότητα κατά προσέγγιση καταγραφής της σχέσης της με τη μέση γραμμή των οδοντικών φραγμών. Εφόσον κατά την αρχική εκτίμηση της κλινικής εξέτασης έχει επιβεβαιωθεί η σύμπτωση της μέσης γραμμής των δοντιών με τη μέση γραμμή του προσώπου του ασθενή, τότε η λαβή του δισκαρίου προσανατολίζεται σύμφωνα με τη μεσότητα των οδοντικών φραγμών. Η μετακίνηση του δισκαρίου από τον καταρχήν προσανατολισμό του στον χώρο της στοματικής κοιλότητας του ασθενή έως την πλήρη έδρασή του, γίνεται παράλληλα προς τα πίσω και όχι περιστροφικά, με φορά κίνησης παράλληλη με την προστομιακή απόκλιση των πρόσθιων δοντιών (που συχνά υπάρχει στην κλινική πράξη). Έτσι επιτυγχάνεται η αποφυγή δημιουργίας πρόσθιου κενού και η καλή αποτύπωση των προστομιακών επιφανειών. Τόσο κατά την Εργαστηριακή άσκηση στο Frasaco όσο και κατά την Προκλινική άσκηση στο Phantom, τα πρόσθια δόντια είναι κατακόρυφα και δεν αποκλίνουν προστομιακά. Έτσι η κίνηση του δισκαρίου κατά την τοποθέτηση είναι επίσης κατακόρυφη (εικ. 2.9). Εικόνα

38 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Αξιολόγηση λήψης Αποτυπωμάτων με αλγινικό για την κατασκευή Εκμαγείων Μελέτης Α) Ανάμειξη του αποτυπωτικού υλικού (αλγινικού) ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Τοποθέτηση του υλικού στο δισκάριο Γ) Τοποθέτηση του δισκαρίου στο στόμα του ασθενή Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η ορθή παχύρρευστη-στοκώδης σύσταση μετά από ανάμειξη του αποτυπωτικού υλικού σε δύο φάσεις (εκείνη της διαβροχής της σκόνης από το νερό και εκείνη της συμπιεστικής ομοιογενούς ανάμειξης του υλικού στα ενδοτικά τοιχώματα του δοχείου). Β) Αξιολογείται η τοποθέτηση επαρκούς όγκου υλικού στο δισκάριο σε ύψος διπλάσιο του ύψους του δισκαρίου. Στο δισκάριο της άνω γνάθου το ύψος αυτό βαίνει μειούμενο υπερώια, τελείως εκμηδενιζόμενο στο οπίσθιο πέρας του δισκαρίου. Γ) Αξιολογείται η παράλληλη τοποθέτηση του δισκαρίου ως προς το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή με φορά παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα των πρόσθιων δοντιών με ταυτόχρονη απομάκρυνση των μαλακών μορίων. 38

39 Άσκηση 2η Βιβλιογραφία 2ης άσκησης 1. Murata H., Kawamura M., Hamada T., Chimori H., Nikawa H., Physical properties and compatibility with dental stones of current alginate impression materials. J Oral Rehabil. 31(11): , Frey G., Lu H., Powers J., Effect of mixing methods on mechanical properties of alginate impression materials. J Prosthodont 14(4): 221-5, Hraquchi H., Nakaqawa H., Wakashima M., Mivanaqa K., Saigo M., Nishivama M., Effects of disinfecting alginate impressions on the scratch hardness of stone models. Dent Mater J. 25(1): 172-6, Nallamuthu N., Braden M., Patel M.P., Dimensional changes of alginate dental impression materials. J Mater Sci Mater Med. 17(12): , Shaba O.P., Adegbulugbe I.C., Oderinu O.H., Dimensional stability of alginate impression material over a four hours time frame. Nig O J Hosp Med 17(1): 1-4, Hiraquchi H., Nakagawa H., Kaketani M., Hirose H., Nishiyama M., Effects of disinfection of combined agar/alginate impressions on the dimensional accuracy of stone casts. Dent Mater J. 26(3): , King S., See H., Thomas G., Swain M., Determining the complex modulus of alginate irreversible hydrocolloid dental material. Dent Mater. 24(11): , Bock J.J., Fuhrmann R.A., Setz J., The influence of different disinfectants on primary impression materials. Quintessence Int. 39(3)e: 93-8,

40 Άσκηση 3η Κατασκευή Εκμαγείων Μελέτης Η διαδικασία διάγνωσης και κατάρτισης του σχεδίου θεραπείας ολοκληρώνεται σε συνεργασία με τον οδοντοτεχνίτη με τη βοήθεια των εκμαγείων μελέτης, αναρτημένων στον αρθρωτήρα. Η άρτια κατασκευή των εκμαγείων διευκολύνει τη συνεργασία μεταφέροντας νοερά το στόμα του ασθενούς στο εργαστήριο. Για τη λεπτομερή και ολοκληρωμένη περιγραφή της διαδικασίας κατασκευής του εκμαγείου μελέτης, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Αναπαράσταση οδοντικών φραγμών Β) Αναπαράσταση ουλοπαρειακής αύλακας Γ) Κατασκευή εδάφους στόματος στο εκμαγείο της κάτω γνάθου Δ) Βάση του εκμαγείου Α) Αναπαράσταση οδοντικών φραγμών Η πλήρωση του αποτυπώματος με λεπτόρρευστη γύψο μετατρέπει την αρνητική αποτύπωση των οδοντικών φραγμών σε θετική αναπαράσταση επί του γύψινου εκμαγείου. Η ροή της γύψου στον πυθμένα των μασητικών επιφανειών γίνεται σταδιακά από το ένα δόντι στο άλλο, κάτω από συνεχή δόνηση και απρόσκοπτο οπτικό πεδίο (εικ. 3.1, 3.2). Έτσι επιτυγχάνεται η ολοκληρωμένη πλήρωση των δοντιών χωρίς την παρουσία κενών φυσαλλίδων αέρος. Στην συνέχεια πληρούται η περιοχή των ούλων και των φατνιακών ακρολοφιών και δίνεται χρόνος για τη μερική πήξη της γύψου πριν την κατασκευή της βάσεως.

41 Άσκηση 3η Εικόνα 3.1 Εικόνα 3.2 Β) Αναπαράσταση ουλοπαρειακής αύλακας Η ολοκληρωμένη αναπαράσταση του ύψους των φατνιακών αποφύσεων και της αναδίπλωσης της ουλοπαρειακής αύλακος συμπληρώνεται με την κατασκευή της βάσεως του εκμαγείου. Γ) Κατασκευή εδάφους στόματος στο εκμαγείο της κάτω γνάθου Ιδιαίτερα στο αποτύπωμα της κάτω γνάθου, προκειμένου να αποφευχθεί η ροή της γύψου προς τα πλάγια γλωσσικά τοιχώματα του δισκαρίου με το συνεπακόλουθο «κλείδωμά» του στο εκμαγείο, τοποθετείται νέα ποσότητα αλγινικού που υποστηρίζεται από μάζα βρεγμένου χαρτιού (εικ. 3.3, 3.4). Εικόνα 3.3 Εικόνα 3.4 Δ) Βάση του εκμαγείου Η κατασκευή της βάσης επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση μικρής πυραμιδοειδούς ποσότητας πηκτής γύψου με τριγωνική βάση με αποστρογγυλεμένες γωνίες, επί της οριζόντιας επιφάνειας του πάγκου εργασίας, καλυμμένης με απορροφητικό χαρτί (εικ. 3.5, 3.6). 41

42 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Εικόνα 3.5 Αντίστοιχη τοποθέτηση γύψου γίνεται και επί του ήδη πληρωμένου αποτυπώματος. Το αποτύπωμα αναστρέφεται και τοποθετείται συμπιέζοντας την κορυφή της πυραμίδας, μέχρις ότου το δισκάριο καταλάβει την τελική του θέση, παράλληλα με το επίπεδο του πάγκου εργασίας και σε απόσταση περίπου 2cm από αυτό. Η περίσσια της γύψου με τη βοήθεια της σπάθης διαμορφώνεται, έτσι ώστε να δημιουργηθούν τα πλάγια τοιχώματα της βάσης, κάθετα στο επίπεδο του πάγκου και σε κάτοψη ευρύτερης περιφέρειας από εκείνη του αποτυπωτικού υλικού (εικ. 3.6). Εικόνα 3.6 Η διαμόρφωση της βάσης γίνεται με εκτροχισμό στο μηχάνημα αποκοπής γύψου (trimmer) (εικ. 3.7, 3.8) αμέσως μετά την πήξη της και την απόσπαση του εκμαγείου από το αποτύπωμα, κάτω από συνεχή καταιονισμό νερού. 42

43 Άσκηση 3η Εικόνα 3.7 Εικόνα 3.8 Η αναπαράσταση του οριζόντιου επιπέδου στο εκμαγείο μελέτης έχει ήδη εξασφαλιστεί από την επίπεδη βάση του εκμαγείου η οποία κατ αυτή τη φάση απλώς εξομαλύνεται. Τα πλάγια τοιχώματα τροχίζονται κάθετα προς τη βάση, σε τριγωνική με αποστρογγυλεμένες γωνίες περιφέρεια, ευρύτερη της περιφέρειας της ουλοπαρειακής αύλακος κατά 3-5mm και στη συνέχεια λειαίνονται με βρεμένο γυαλόχαρτο. Με τη βοήθεια μαχαιριδίου λοξοτομείται, εξομαλύνεται και λειαίνεται η ακμή συνάντησης των πλαγίων τοιχωμάτων με την ουλοπαρειακή αύλακα, μειώνοντας εξωτερικά το βάθος της (εικ ). Εικόνα 3.9 Εικόνα 3.10 Εικόνα 3.11 Εικόνα

44 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Η προετοιμασία αυτή των εκμαγείων είναι απαραίτητη προκειμένου να προχωρήσει η διαγνωστική τροποποίηση των εκμαγείων με εκλεκτικό τροχισμό ή με το διαγνωστικό κέρωμα. Αξιολόγηση Κατασκευής Εκμαγείων Μελέτης ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Αναπαράσταση οδοντικών φραγμών Β) Αναπαράσταση ουλοπαρειακής αύλακας Γ) Κατασκευή εδάφους στόματος στο εκμαγείο της κάτω γνάθου Δ) Βάση του εκμαγείου Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η ολοκληρωμένη αναπαράσταση των δοντιών χωρίς την παρουσία κενών φυσαλλίδων αέρος. Β) Αξιολογείται η ολοκληρωμένη αναπαράσταση των ούλων, ελεύθερων και προσπεφυκότων, καθώς και ολοκλήρου του ύψους των φατνιακών αποφύσεων. Γ) Αξιολογείται η λεία και χωρίς επικάλυψη του αποτυπώματος προσθήκη της νέας ποσότητας αλγινικού. Δ) Αξιολογείται η κατασκευή βάσεως παράλληλης ως προς το οριζόντιο επίπεδο του ασθενή, με πλάγια κατακόρυφα τοιχώματα ύψους περίπου 1,5-2 cm και εύρους μεγαλύτερου της περιφέρειας της ουλοπαρειακής αύλακας. Βιβλιογραφία 3ης άσκησης 1. Rodriguez J.M., Curtis R.V., Bartlett D.W., Surface roughness of impression materials and dental stones scanned by non-contacting laser profilometry. Dent Mater. 25(4): 500-5,

45 Άσκηση 3η 2. Faria A.C., Rodrigues R.C., Macedo A.P., Mattos Mda G., Ribeiro RF., Accuracy of stone casts obtained by different impression materials. Braz Oral Res. 22(4): 293-8, Al-Abidi K., Ellakwa A., The effect of adding a stone base on the accuracy of working casts using different types of dental stone. J Contemp Dent. Pract. 1;7(4): 17-28, Hall H.D., Munoz Viveros C.A., Naylor W.P., Sy J., Effects of a chemical disinfectant on the physical properties of dental stones. Int J Prosthodont 17(1): 65-71, Δαμιανάκου Χ., Ορφανού Ε., Γούσιας Η., Χρήση των εκμαγείων μελέτης στην κλινική οδοντιατρική πράξη και τεχνική κατασκευής (Πρακτικό θέμα). Οδοντοστοματική Πρόοδος 50(3): ,

46 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Ανάρτηση των εκμαγείων μελέτης στον αρθρωτήρα Η συνεργασία οδοντιάτρου και οδοντοτεχνίτη αποβλέπει στην εργαστηριακή κατασκευή προσθετικής εργασίας που θα ανταποκρίνεται κατά το δυνατόν στις βιολογικές, λειτουργικές και αισθητικές απαιτήσεις του ασθενή. Τα εκμαγεία της άνω και κάτω γνάθου που θα χρησιμοποιηθούν κατά τις διάφορες φάσεις της διαδικασίας αυτής, προκειμένου να έχουν τη δυνατότητα κάποιας στοιχειώδους λειτουργικής σχέσης μεταξύ τους, θα πρέπει να αναρτηθούν σε αρθρωτήρα. Ο αρθρωτήρας (εικ. 4.1) προσφέρει συγκεκριμένες δυνατότητες κατά προσέγγιση αναπαράστασης της λειτουργίας και κινησιολογίας του στοματογναθικού συστήματος. Οι δυνατότητες αυτές ενεργοποιούνται μόνον εφόσον η ανάρτηση έχει γίνει κάτω από συγκεκριμένες προδιαγραφές, ως εξής: Ανάρτηση του εκμαγείου της άνω γνάθου, έτσι ώστε το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή (που σε πολλές περιπτώσεις δεν συμπίπτει με το μασητικό επίπεδο) να ταυτίζεται με το οριζόντιο επίπεδο του αρθρωτήρα. Η μέση γραμμή του προσώπου του ασθενή (που δεν συμπίπτει πάντα με τη μέση γραμμή των οδοντικών τόξων) θα πρέπει να ταυτίζεται με τη μέση γραμμή του αρθρωτήρα. Ανάρτηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου, έτσι ώστε η κάθετη διάσταση που υπαγορεύεται από τη σχέση της με το εκμαγείο της άνω να ταυτίζεται με την κάθετη διάσταση του προσώπου του ασθενή. Η διάσταση αυτή καθορίζεται στον αρθρωτήρα με την τομική βελόνη ρυθμισμένη στη μηδενική της θέση, όταν αυτή έρχεται σε επαφή με την τομική τράπεζα. Για τη λεπτομερή και ολοκληρωμένη περιγραφή της διαδικασίας ανάρτησης των εκμαγείων μελέτης στον αρθρωτήρα, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής:

47 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Α) Καθαρότητα του αρθρωτήρα Β) Προσανατολισμός και ανάρτηση του εκμαγείου της άνω γνάθου Γ) Θέση και ανάρτηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου Δ) Μορφολογία και στιλπνότητα της γύψου ανάρτησης Α) Καθαρότητα του αρθρωτήρα Η επιμέλεια με την οποία θα εκτελεστεί η ανάρτηση θα οδηγήσει στην καλή εμφάνιση και ευπρέπεια του αρθρωτήρα, αντικατοπτρίζοντας την ποιότητα της συνεργασίας μεταξύ γιατρού και οδοντοτεχνίτη και τη σοβαρότητα με την οποία αντιμετωπίζεται το πρόβλημα του ασθενή γενικότερα. Για τον σκοπό αυτό, πριν από την ανάρτηση ψεκάζονται τα διάφορα μέλη του αρθρωτήρα με διαχωριστικό (ή βαζελίνη), ώστε να αποτραπεί η προσκόλληση γύψου στις μεταλλικές του επιφάνειες. Επίσης η γύψος που χρησιμοποιείται (γύψος ανάρτησης μέτριας σκληρότητας και ταχείας πήξης), πρέπει να έχει πηκτή σύσταση, ώστε να αποφεύγεται η ανεξέλεγκτη ροή της. Εικόνα 4.1 Β) Προσανατολισμός και ανάρτηση του εκμαγείου της άνω γνάθου Η σταθεροποίηση του εκμαγείου της άνω γνάθου στην ενδεδειγμένη θέση, όταν η ανάρτηση επιτελείται χωρίς τη χρήση προσωπικού τόξου, επιτυγχάνεται με την τοποθέτησή του σε βάση από πλαστελίνη (εικ. 4.3). 47

48 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Εικόνα 4.2 Εικόνα 4.3 Το εκμαγείο τοποθετείται στη μεσότητα του χώρου μεταξύ άνω και κάτω σκέλους του αρθρωτήρα. Η βάση του εκμαγείου, που αντιπροσωπεύει το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή, παραλληλίζεται με το οριζόντιο επίπεδο του αρθρωτήρα, αφού πρώτα αδροποιηθεί η επιφάνεια ανάρτησής της με συγκρατητικές αύλακες. Για τη διευκόλυνση αυτού του προσανατολισμού τοποθετείται ελαστικός ιμάντας (λαστιχάκι) (εικ. 4.2, 4.3) στις εγκοπές που υπάρχουν στη μεσότητα των δύο πυλώνων του αρθρωτήρα και της τομικής βελόνης, δημιουργώντας τρίγωνο που ορίζει νοητά το οριζόντιο επίπεδο, στη μεσότητα του χώρου του αρθρωτήρα. Στο πρόσθιο άνω μέρος κοχλιώνεται βοηθητική βελόνη, που κατά τη διάνοιξη του άνω σκέλους με περιστροφή 180 ο το υποστηρίζει, σταθεροποιώντας το σε ανοικτή οριζόντια θέση (εικ. 4.4, 4.5). Εικόνα 4.4 Εικόνα 4.5 Η τοποθέτηση της γύψου ανάρτησης γίνεται σε δύο φάσεις. Καταρχήν διαβρέχεται η αδροποιημένη επιφάνεια της βάσης του εκμαγείου με λίγο νερό και στη μεσότητά της τοποθετείται αμέσως μικρή πυραμιδοειδής ποσότητα πολύ παχύρρευστης γύψου ανάρτησης (εικ. 4.6). 48

49 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Εικόνα 4.6 Ομοίως τοποθετείται μικρή ποσότητα γύψου και στο πέδιλο του άνω σκέλους που είναι σταθεροποιημένο στην οριζόντια θέση διάνοιξης, αφού πρώτα πληρωθούν τα ανοίγματα συγκράτησής της σε αυτό (εικ. 4.7). Εικόνα 4.7 Με αργή περιστροφική κίνηση επανέρχεται το άνω σκέλος στην κλειστή οριζόντια θέση που υπαγορεύεται από την τομική βελόνη, όταν αυτή έρθει σε επαφή με την τομική τράπεζα. Στη θέση αυτή οι δύο ποσότητες γύψου έρχονται σε επαφή, συνδέοντας το πέδιλο με τη βάση του εκμαγείου. Η πήξη της ενιαίας πλέον αλλά αδιαμόρφωτης ακόμη γύψου ολοκληρώνεται, χωρίς να διαταράσσεται από άλλους επιπρόσθετους χειρισμούς που ενέχουν κίνδυνο παρεκτόπισης του εκμαγείου (εικ. 4.8). 49

50 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Εικόνα 4.8 Ο μικρός όγκος της γύψου στη φάση αυτή, περιορίζει τη μεταβολή διαστάσεών της λόγω διαστολής κατά την πήξη. Η τελειοποίηση της διαμόρφωσης της γύψου ανάρτησης ολοκληρώνεται σε δεύτερη φάση, μετά την απόσπαση του πέδιλου με το εκμαγείο από τον αρθρωτήρα (εικ ). Εικόνα 4.9 Εικόνα 4.10 Εικόνα

51 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Γ) Θέση και ανάρτηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου Η σταθεροποίηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου στην ενδεδειγμένη θέση υπαγορεύεται από τη σχέση σύγκλεισης των οδοντικών φραγμών άνω και κάτω γνάθου. Εφόσον η μέγιστη συγγόμφωση εξασφαλίζει σταθερότητα άρθρωσης των δύο εκμαγείων, η ανάρτηση γίνεται στη θέση που αυτή υπαγορεύει. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται η βοήθεια καταγραφής (βλέπε Άσκηση 14 η ). Η βοηθητική βελόνη στο πρόσθιο μέρος του αρθρωτήρα αντικαθίσταται από άλλη μικρότερη που επιτρέπει την ανατροπή ολόκληρου του αρθρωτήρα και την έδρασή του επί του άνω σκέλους του. Το εκμαγείο της κάτω γνάθου ακινητοποιείται στη θέση μέγιστης οδοντικής συναρμογής με τον οδοντικό φραγμό της άνω γνάθου. Η σταθερή ακινητοποίησή του επιτυγχάνεται συνδέοντας τις βάσεις των εκμαγείων μεταξύ τους με ξυλίσκους και συγκολλητικό κερί (εικ. 4.12). Εικόνα 4.12 Η τοποθέτηση της γύψου ανάρτησης γίνεται επίσης σε δύο φάσεις με τον ίδιο τρόπο που έγινε η ανάρτηση του εκμαγείου της άνω γνάθου (εικ ). Εικόνα 4.13 Εικόνα

52 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Εικόνα 4.15 Δ) Μορφολογία και στιλπνότητα της γύψου ανάρτησης Η ολοκλήρωση της διαμόρφωσης της γύψου ανάρτησης γίνεται με συμπλήρωση γύψου, μετά την απόσπαση του πέδιλου με το εκμαγείο από τον αρθρωτήρα (εικ. 4.16). Εικόνα 4.16 Η προστιθέμενη γύψος αποβλέπει στην επιπέδωση των επιφανειών της γύψου ανάρτησης, συνδέοντας ευθέως την περίμετρο των πέδιλων ανάρτησης με την περιφέρεια των τοιχωμάτων των βάσεων των εκμαγείων. Τα πλάγια τοιχώματα των βάσεων των εκμαγείων καθώς και των πέδιλων διατηρούνται τελείως ακάλυπτα και καθαρά από περίσσειες γύψου. Για τον σκοπό αυτό πριν την πλήρη πήξη της καθαρίζονται με τρεχούμενο νερό. Στη συνέχεια μετά την ολοκλήρωση της πήξης, με τη βοήθεια νερού και γυαλόχαρτου λειαίνονται οι επιφάνειες της γύψου ανάρτησης (εικ ). 52

53 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) Εικόνα 4.17 Εικόνα 4.18 Εικόνα

54 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Αξιολόγηση Ανάρτησης στον Αρθρωτήρα ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Καθαρότητα του αρθρωτήρα Β) Προσανατολισμός και ανάρτηση του εκμαγείου της άνω γνάθου Γ) Θέση και ανάρτηση του εκμαγείου της κάτω γνάθου Δ) Μορφολογία και στιλπνότητα της γύψου ανάρτησης Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η διατήρηση των επιφανειών και εξαρτημάτων του αρθρωτήρα ανέπαφων και τελείως καθαρών από περίσσιες γύψου ανάρτησης. Β-Γ) Αξιολογείται η επίτευξη προσανατολισμού του μασητικού επιπέδου των εκμαγείων στη μεσότητα του χώρου του αρθρωτήρα με τις βάσεις τους παράλληλα με το οριζόντιο επίπεδο. Δ) Αξιολογείται η επιπέδωση και λείανση των επιφανειών της γύψου ανάρτησης που συνδέουν την περίμετρο των πέδιλων με την περίμετρο των τοιχωμάτων των βάσεων των εκμαγείων αφήνοντάς τα τελείως ακάλυπτα και καθαρά από περίσσειες. Βιβλιογραφία 4ης άσκησης 1. Finger I.M., A new semiadjustable articulator. Part III. An investigation of capability of Hanau XP-51 articulator. J. Prosthet. Dent. 37:310, Hobo S. et al., Articulator selection for restorative dentistry. J. Prosthet. Dent. 36:35, Long J.H., Location of the terminal hinge axis by intraoral means. J. Prosthet. Dent. 23: 11, Parel A.M., Using the Whip-Mix face bow with condylar articulators. J. Prosthet. Dent. 28: 200,

55 Άσκηση 4η (ΕΡΓ) 5. Schallhorn R.G., A study of the arbitary center and the Kinematic center of rotation for face-bow mounting. J. Prosthet. Dent. 7: 162, Winstanley R.B., Hinge axis location on the articulators. J. Prosthet. Dent. 42: 135, Bell L.J., Matich J.A., A study of acceptability of lateral records by the Whip-Mix articulator J. Prosthet. Dent. 38: 22, Celenza F.V., The theory and clinical management of centric positions II. Centric relation and centric relation occlusion. Int. J. Periodont & Rest. Dent. 6: 63, Hobo S. et. al., Articulator selection for restorative dentistry. J. Prosthet. Dent. 36: 35, Laing D.P., Wise M.D., Split cast discrepancies arbitrary axis dental cast articulator mounting. J. Oral Rehabil. 5: 249, Parel A.M., Using the Whip-Mix face-bow with condylar articulators. J. Prosthet. Dent. 28: 200, Serrano P.T., Nicholls J.I., Yuodelis R.A., Using the Whip-Mix face-bow with condylar articulators. J. Prosthet. Dent. 28: 200,

56 Άσκηση 5η Διαγνωστικό κέρωμα Η προκαταρκτική διερεύνηση των πιθανών προσθετικών λύσεων κάθε περιστατικού αναφορικά με τη μορφολογία και αρχιτεκτονική της αποκατάστασης γίνεται στα αναρτημένα στον αρθρωτήρα εκμαγεία μελέτης. Σε συνεργασία με τον οδοντοτεχνίτη ο οδοντίατρος επιφέρει τις εκτιμώμενες απαραίτητες διορθώσεις, αναπαριστώντας με τη βοήθεια κεριού το επιθυμητό αποτέλεσμα σε τρεις διαστάσεις. Η διαδικασία αυτή που προσδιορίζεται με τον όρο διαγνωστικό κέρωμα αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της διαδικασίας διάγνωσης και σχεδίου θεραπείας. Οι τροποποιήσεις που γίνονται κατ εκτίμηση στα εκμαγεία μελέτης με το διαγνωστικό κέρωμα, αποβλέπουν θεωρητικά στη λειτουργική και αισθητική διόρθωση και αποκατάσταση των οδοντικών φραγμών. Με τη βοήθειά του στη συνέχεια θα κατασκευαστεί η μεταβατική αποκατάσταση. Μετά την τοποθέτηση στο στόμα και την τελική κλινική προσαρμογής της, η μεταβατική αποκατάσταση και όχι το διαγνωστικό κέρωμα θα αποτελέσει το οδηγό δοκίμιο για την κατασκευή της τελικής εργασίας. Σε γενικές γραμμές η μόνιμη προσθετική αποκατάσταση θα είναι το αντίγραφο του δοκιμίου αυτού. Πριν αρχίσει το διαγνωστικό κέρωμα, είναι αναγκαίο να έχει προηγηθεί η αντιγραφή των αρχικών εκμαγείων με αλγινικό για την αρχειοθέτηση της προτέρας κατάστασης του ασθενούς. Οι οδηγίες που δίνονται για την κατασκευή του διαγνωστικού κερώματος ενός κεντρικού τομέος της άνω γνώθου και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Αναπαράσταση του κοπτικού χείλους Β) Αναπαράσταση της προστομιακής επιφάνειας της κλινικής μύλης Γ) Διαμόρφωση αυχενικού τριτημορίου της προστομιακής επιφάνειας του γεφυρώματος Η τεχνική του διαγνωστικού κερώματος Η διαμόρφωση του κερώματος γίνεται προσθετικά, δομώντας σταδιακά μικρές ποσότητες κεριού με τη μορφή σταγόνων. Αποφεύγεται η δημιουργία μεγάλης άμορφης μάζας που χρειάζεται εκ των υστέρων αφαιρετική διαμόρφωση με «σκά-

57 Άσκηση 5η λισμα» για να πάρει μορφή δοντιού. Ξεκινώντας τη διαδικασία του διαγνωστικού κερώματος είναι απαραίτητο να υπάρχει εκμαγείο με φυσικά δόντια, το οποίο να χρησιμοποιείται ως αναφορά για μελέτη και αντιγραφή της τρισδιάστατης μορφολογίας των δοντιών. Η μεταφορά και η κατάλληλη διαμόρφωση του κεριού στο επιθυμητό σημείο γίνεται με τη βοήθεια εργαλείου με κεκαμμένο στέλεχος που καταλήγει σε αποστρογγυλεμένο άκρο. Για τον σκοπό αυτό, αφού θερμανθεί πρώτα το στέλεχος του εργαλείου στη φλόγα της λυχνίας, εμβυθίζεται στο κερί με το άκρο προς τα επάνω (εικ. 5.1). Εικόνα 5.1 Εικόνα 5.2 Στην συνέχεια, στρέφοντας το άκρο προς τα κάτω, το λιωμένο κερί σχηματίζει σταγόνα που ρέει αυτόματα προς το άκρο (εικ. 5.2). Επειδή η περιφέρεια της σταγόνας έχει αρχίσει ήδη να ψύχεται, ενώ το εσωτερικό της παραμένει ακόμη ρευστό λόγω του ότι το στέλεχος διατηρεί αυξημένη θερμοκρασία, υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης της σταγόνας ακριβώς στην επιθυμητή θέση. Επιπρόσθετα, μια συνεχής γραμμική κίνηση του στελέχους δημιουργεί γραμμική, κέρινη ακρολοφία. Για τη λεπτομερή και ολοκληρωμένη περιγραφή της διαδικασίας του διαγνωστικού κερώματος θα χρησιμοποιηθεί ως παράδειγμα η αποκατάσταση του ελλείποντος 11 με ακίνητη γέφυρα ολικής κάλυψης, με στηρίγματα τα 21 και 12. Στο εκμαγείο μελέτης της άνω γνάθου όπου ο 11 απουσιάζει (εικ. 5.3), τροποποιείται προστομιακά η φατνιακή απόφυση με επιφανειακό εκτροχισμό της γύψου στην περιοχή των ούλων. Έτσι γίνεται μίμηση του αναμενόμενου φυσιολογικά προστομιακού ελλείμματος της υπολειμματικής νωδής ακρολοφίας (εικ. 5.4). Εικόνα 5.3 Εικόνα

58 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Α) Αναπαράσταση του κοπτικού χείλους Προσθέτοντας αλλεπάλληλα σταγόνες κεριού, αρχίζει η δόμηση του δοντιού στη νωδή περιοχή και διαμορφώνεται η μύλη του γεφυρώματος κατά τρόπο ανάλογο με το αντίστοιχο δόντι στο αντίθετο ημιμόριο του εκμαγείου (εικ. 5.5). Εικόνα 5.5 Αφού πρώτα καθοριστούν οι θέσεις των κοπτικών γωνιών στη συνέχεια ενώνονται για τη δημιουργία και διαμόρφωση του κοπτικού χείλους. Η αξιολόγηση της τρισδιάστατης μορφολογίας γίνεται ευκολότερη, εάν περιορίζεται στη σύγκριση γραμμών σε δύο διαστάσεις. Έτσι για την αξιολόγηση του μήκους του κοπτικού τριτημορίου το εκμαγείο κρατείται οριζόντιο και η σύγκριση γίνεται εκατέρωθεν της μέσης γραμμής μεταξύ των δύο κεντρικών. Αντίστοιχα, για την εκτίμηση της προστομιακής θέσης του κοπτικού χείλους το εκμαγείο αξιολογείται μασητικά (εικ. 5.6, 5.7). Εικόνα 5.6 Εικόνα

59 Άσκηση 5η Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αξιολόγηση α) της θέσης των κοπτικών γωνιών, β) της θέσης του κοπτικού χείλους και γ) της παρουσίας κοπτικών μεσοδόντιων διαστημάτων που συνιστούν την αρνητική εικόνα του κοπτικού χείλους (εικ. 5.8). Εικόνα 5.8 Η παρατήρηση της αρνητικής εικόνας του κοπτικού περιγράμματος γίνεται όταν αυτό προβάλλεται σε φόντο οπτικής αντίθεσης με το διαγνωστικό κέρωμα. Δηλαδή, εφόσον το χρώμα του κεριού είναι σκούρο μπλε ή πράσινο, το φόντο θα πρέπει να είναι λευκό ή έστω ανοιχτόχρωμο. Η αξιολόγηση αυτή παραπέμπει στην οπτική αντίθεση που δημιουργείται από τη λευκή χροιά των φυσικών ή τεχνητών δοντιών, όταν αυτή προβάλλεται στον σκοτεινό χώρο της στοματικής κοιλότητας. Η εικόνα αυτή επιβεβαιώνει την παρουσία των μεσοδόντιων κοπτικών διαστημάτων που είναι καθοριστική για την οπτική ανεξαρτητοποίηση των οδοντικών μονάδων μεταξύ τους. Β) Αναπαράσταση της προστομιακής επιφάνειας της κλινικής μύλης Γεμίζοντας το σύνολο του κενού χώρου της νωδής περιοχής με κερί, η μορφολογία τού υπό κατασκευή κέρινου ομοιώματος του δοντιού προστομιακά στην αρχή είναι υποτονική σε όγκο, αποπεπλατυσμένη και φαρδιά. Ο λόγος είναι ότι καταρχήν η έκτασή του υπαγορεύεται οριζόντια μεν από τον χώρο που δημιουργείται μεταξύ των όμορων επιφανειών των γειτονικών δοντιών, κατακόρυφα δε από το ύψος μεταξύ κοπτικού χείλους και κορυφής της νωδής υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. 59

60 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Επιβάλλονται λοιπόν οι απαραίτητες τροποποιήσεις, προσθέτοντας επιπλέον κερί. Από τις δύο κοπτικές γωνίες με κατεύθυνση αυχενική δημιουργούνται δύο προστομιακές ακρολοφίες και πληρούται ο μεταξύ τους χώρος, δημιουργώντας ελαφρά προστομιακή κυρτότητα. Οι ακρολοφίες αυτές ξεχωρίζουν το κυρίως χειλικό μέρος της μύλης του γεφυρώματος από τις όμορες ανακάμψεις προς τις επιφάνειες επαφής με τα γειτονικά δόντια. Αποδίδουν ένα ελαφρώς απιοειδές σχήμα στη μύλη του γεφυρώματος με ελαφρά σύσφιξη στη μεσότητά της, προσθέτοντας έτσι στοιχεία ανατομικής φυσικότητας. Καθορίζουν το οπτικό εύρος της, τη θέση της στη συνολική κυρτότητα του οδοντικού τόξου, καθώς και τη μορφολογία της (εικ. 5.8). Αφού έχει επιβεβαιωθεί η ορθότητα της προστομιακής θέσης του κοπτικού χείλους, αξιολογώντας το εκμαγείο υπερώια, ελέγχεται σε δύο διαστάσεις η τρισδιάστατη μορφολογία της προστομιακής επιφάνειας ως εξής: από την υπερώια θέση γίνεται αργή περιστροφή του εκμαγείου προς τα επάνω και πίσω και παρατηρούνται οι μέγιστες ορατές περίμετροι των προστομιακών επιφανειών των δύο κεντρικών, καθώς προοδευτικά κατεβαίνουν έως το πέρας της κλινικής μήλης του 21. Έτσι ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αξιολόγηση: α) της προστομιακής προβολής και του εύρους του κυρίως χειλικού μέρους της προστομιακής επιφάνειας, β) των πλάγιων προστομιακών ακρολοφιών ανάκαμψης προς τα σημεία επαφής. Γλωσσικά, αφού προσαρμοστεί η υπερώια επιφάνεια του γεφυρώματος στις απαιτήσεις της σύγκλεισης, ευθειάζεται με τις αντίστοιχες επιφάνειες των γειτονικών δοντιών εξαφανίζοντας τελείως τα μεσοδόντια γλωσσικά διαστήματα. Εφόσον οι αισθητικοί λόγοι ανεξαρτητοποίησης των οδοντικών μονάδων εδώ δεν υφίστανται, το σύνολο του διατιθέμενου χώρου γεμίζεται με κερί, προκειμένου να ενισχυθούν αντίστοιχα οι σύνδεσμοι της μελλοντικής ακρυλικής μεταβατικής αποκατάστασης που θα προκύψει από το διαγνωστικό κέρωμα (εικ. 5.9). Εικόνα

61 Άσκηση 5η Γ) Διαμόρφωση αυχενικού τριτημορίου της προστομιακής επιφάνειας του γεφυρώματος Το προστομιακό έλλειμμα της υπολειμματικής νωδής ακρολοφίας στην περιοχή του 11 διαφοροποιεί το περίγραμμα των μαλακών ιστών αυχενικά του γεφυρώματος. Το περίγραμμα αυτό υπολείπεται σε όγκο σε σύγκριση με τα ούλα που περιβάλλουν αυχενικά το 21. Αφού λοιπόν ολοκληρωθεί η αντιγραφή της κλινικής μύλης, το γεφύρωμα ανακάμπτει προς συνάντηση με την υπολειμματική ακρολοφία. Λόγοι αισθητικής επιβάλλουν η συνάντηση αυτή να πραγματοποιηθεί προστομικά και όχι στη κορυφή της ακρολοφίας, έτσι ώστε το σχήμα του γεφυρώματος αυχενικά προβαλλόμενο στον βλεννογόνο της ακρολοφίας να προσομοιάζει στο φυσικό δόντι που περιβάλλεται από τα ούλα (εικ. 5.8). Κατ' αυτόν τον τρόπο ολοκληρώνεται η δόμηση του διαγνωστικού κερώματος δουλεύοντας κυρίως με ζεστό εργαλείο. Μόνο στο τέλος γίνεται επιφανειακή λείανση με απόξεση της επιφανείας. Με εργαλείο αποξέσεως αφαιρούνται οι ανωμαλίες και οι περίσσειες και λειαίνονται όλες οι επιφάνειες. Αξιολόγηση Διαγνωστικού Κερώματος ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Αναπαράσταση του κοπτικού χείλους Β) Αναπαράσταση της προστομιακής επιφάνειας της κλινικής μύλης Γ) Διαμόρφωση αυχενικού τριτημορίου της προστομιακής επιφάνειας του γεφυρώματος Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η θέση και η μορφή του κοπτικού χείλους. Ιδιαίτερα από πρόσθια και υπερώια ελέγχεται: α) η θέση του ως προς τη συνολική κυρτότητα του τόξου, β) η προστομιακή θέση των κοπτικών γωνιών, γ) η παρουσία κοπτικών μεσοδοντίων διαστημάτων που συνιστούν την αρνητική εικόνα του κοπτικού χείλους. Β) Αξιολογείται η προστομιακή επιφάνεια της κλινικής μύλης, προβάλλοντάς την υπερώια: 61

62 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης α) η προστομιακή προβολή και το εύρος του κυρίως χειλικού μέρους της προστομιακής επιφάνειας, β) η θέση και η απιοειδής μορφολογία των πλάγιων προστομιακών ακρολοφιών ανάκαμψης προς τα σημεία επαφής. Γ) Αξιολογείται η προβολή του αυχενικού μέρους του γεφυρώματος στον βλεννογόνο της ελλειμματικής ακρολοφίας που οφείλει να προσομοιάζει στο φυσικό δόντι που περιβάλλεται από τα ούλα. Βιβλιογραφία 5ης άσκησης 1. Garcia L.T., Bohnenkamp D.M., The use of diagnostic wax-ups in treatment planning. Compend Contin Educ Dent. 24(3): 210-2, Romeo G., Bresciano M., Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations. J Eshet Restor Dent. 15(4): , Simeone P., De Paoli C., De Paoli S., Leofreddi G., Sgro S., Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restorations in the esthetic zone. J Eshet Restor Dent. 19(2): 79-88, Simon H., Magne P., Clinically based diagnostic wax-up for optimal esthetics: the diagnostic mock-up. J Calif Dent Assoc. 36(5): , Kahng L.S., Patient-dentist-technician communication within the dental team: Using a colored treatment plan wax-up. J Esthet Restor Dent. 18(4): ,

63 Άσκηση 6η Κατασκευή διαφανούς κελύφους προσθετικού σχεδίου θεραπείας Η μήτρα διαφανούς κελύφους του τελικού σχεδίου θεραπείας αναπαριστά και μεταφέρει στο στόμα την εξωτερική επιφάνεια του σχεδιασμού της αποκατάστασης, τρισδιάστατα, όπως αυτός κατ εκτίμηση προκύπτει από τις τροποποιήσεις που έχουν πραγματοποιηθεί επί του εκμαγείου μελέτης με τη βοήθεια του διαγνωστικού κερώματος. Η χρησιμότητα της μήτρας είναι μεγάλης σημασίας σε πολλαπλές φάσεις της κλινικής διαδικασίας της αποκατάστασης: Στην επικοινωνία με τον ασθενή εικονίζοντας προκαταβολικά και ενδοστοματικά το κατ εκτίμηση τελικό αποτέλεσμα, όπως αυτό έχει διαμορφωθεί στο διαγνωστικό κέρωμα. Στην αξιολόγηση του εξασφαλιζόμενου χώρου κατά την παρασκευή. Στην κατασκευή των μεταβατικών αποκαταστάσεων. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της κατασκευής διαφανούς κελύφους τελικού σχεδίου θεραπείας, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται αντίστοιχα την ανάλογη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Εξασφάλιση χώρου για επάρκεια υλικού της μεταβατικής αποκατάστασης Β) Λεπτομερής διαφανής αναπαραγωγή του διαγνωστικού κερώματος

64 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Α) Εξασφάλιση χώρου για επάρκεια υλικού της μεταβατικής αποκατάστασης Προκειμένου οι ακρυλικές μεταβατικές αποκαταστάσεις, που θα προκύψουν, να ενισχυθούν τοπικά στα αυχενικά όρια με αυξημένη ποσότητα υλικού (προς διευκόλυνση του επακριβούς εκτροχισμού τους), στο διαγνωστικό κέρωμα έχει προστεθεί κερί περιφερικά στο αυχενικό τριτημόριο των δοντιών που πρόκειται να παρασκευαστούν. Εικόνα 6.1 Επίσης προστίθεται κερί γλωσσικά και επιπλέον μασητικά στα πίσω δόντια, στα σημεία επαφής που στην αποκατάσταση θα αντικατασταθούν από συνδέσμους, για αντίστοιχη ενίσχυση της αντοχής τους (εικ. 6.1). Β) Λεπτομερής διαφανής αναπαραγωγή του διαγνωστικού κερώματος Το εκμαγείο μελέτης μαζί με το διαγνωστικό κέρωμα αντιγράφεται με τη βοήθεια αποτυπώματος με αλγινικό. Το εκμαγείο εμβαπτίζεται σε δοχείο με νερό, προκειμένου να υγρανθεί αρκετά ώστε να μην προσκολληθεί επ αυτού το αποτυπωτικό υλικό. Το αποτύπωμα θα οδηγήσει στην κατασκευή εκμαγείουαντίγραφου του τροποποιημένου με κερί εκμαγείου μελέτης. Η βάση του εκμαγείου αυτού αφαιρείται στο trimmer έως ότου απομείνει μόνο το τόξο του οδοντικού φραγμού (εικ. 6.2). 64

65 Άσκηση 6η Εικόνα 6.2 Η κατασκευή της διαφανούς μήτρας γίνεται με θερμοπλαστική πλάκα κελουλοϊτή. Μετά από θέρμανσή της στο μηχάνημα Omnivac, με αρνητική πίεση ή εύπλαστη πλέον πλάκα εφαρμόζει επί του αντιγράφου του εκμαγείου και έτσι διαμορφώνεται ανάγλυφα, ακολουθώντας την τρισδιάστατη εξωτερική μορφολογία των οδοντικών φραγμών (εικ ). Εικόνα 6.3 Εικόνα 6.4 Εικόνα 6.5 Εικόνα

66 1 Διάγνωση και σχέδιο Θεραπείας Προσθετικής αποκατάστασης Εικόνα 6.7 Μετά τη στερεοποίηση και απόσπαση της μήτρας από το εκμαγείο, κόβεται το τμήμα που αφορά την αποκατάσταση επεκτείνοντας την περιοχή των δοντιών που πρόκειται να παρασκευαστούν κατά ένα ή και περισσότερα δόντια που θα χρησιμεύσουν ως οδηγοί κατά την τοποθέτησή της στο στόμα (εικ ). Εικόνα 6.8 Εικόνα 6.9 Εικόνα

67 Άσκηση 6η Αξιολόγηση κατασκευής διαφανούς κελύφους τελικού σχεδίου θεραπείας Α) Εξασφάλιση χώρου για επάρκεια υλικού της μεταβατικής αποκατάστασης Β) Λεπτομερής διαφανής αναπαραγωγή του διαγνωστικού κερώματος Σύνολο ΝΑΙ ΟΧΙ 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Τελικός βαθμός διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η λεπτομερής τρισδιάστατη αναπαράσταση του διαγνωστικού κερώματος. Β) Αξιολογείται η εξασφάλιση χώρου για επάρκεια υλικού της μεταβατικής αποκατάστασης αυχενικά για τα όρια, γλωσσικά και επίσης μασητικά στα πίσω δόντια για την ενίσχυση της αντοχής των συνδέσμων. Βιβλιογραφία 6ης άσκησης 1. Michalakis K., Pissiotis A., Hirayama H., Kang K., Kafantaris N., Comparison of temperature increase in the pulp chamber during the polymerization of materials used for the direct fabrication of provisional restorations. J Prosthet Dent. 96(6): , Luthardt R.G., Stossel M., Hinz M., Vollandt R., Clinical performance and periodontal outcome of temporary crows and fixed partial dentures: A randomized clinical trial. J Prosthet Dent. 83(1): 32-9, Breeding L.C., Dixon D.L., Use of light-polymerizing restorative materials in diagnostic cast modification procedures. J Prosthet Dent. 72(3): 331-3, Moulding M.B., Teplitsky P.E., Intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont 3(3): ,

68

69 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 2 (Ασκήσεις 7-11) Άσκηση 7η Οδοντικές Παρασκευές Ο όρος παρασκευή που σε έναν βαθμό είναι ετυμολογικά αδόκιμος, αφορά την κατάλληλη προετοιμασία ενός φυσικού δοντιού, προκειμένου αυτό να δεχθεί μια ακίνητη προσθετική αποκατάσταση. Αναφέρεται στην ποσοτικά και μορφολογικά προκαθορισμένη και κατά στάδια προγραμματισμένη αφαίρεση οδοντικής ουσίας. Ο όρος αυτός δίνοντας έμφαση σε συγκεκριμένη τελική μορφολογία του παρασκευασμένου δοντιού, διαφοροποιεί την όλη διαδικασία από εκείνη που θα εξελίσσετο κατά την αλόγιστη αφαίρεση της οδοντικής ουσίας που θα μπορούσε να περιγραφεί με τη λέξη «τρόχισμα». Η παρασκευή των δοντιών που είναι μία τραυματική διαδικασία αποτελεί ίσως το σημαντικότερο κλινικό στάδιο της προσθετικής αποκατάστασης και απαιτεί περισσότερο από κάθε άλλο τη χειρουργική δεξιοτεχνία του οδοντιάτρου. Τα περιστρεφόμενα με μεγάλη ταχύτητα κοπτικά εργαλεία κάτω από συνεχή καταιονισμό ύδατος έρχονται σε επαφή με τους οδοντικούς ιστούς τους οποίους τραυματικά αποσπούν το βάθος και η μορφολογία της αφαιρούμενης οδοντικής ουσίας είναι ανάλογα με το σχήμα και την αδρότητα του εργαλείου, τη σταθερότητα επαφής και κίνησης καθώς και της πίεσης που ασκείται από τον επεμβαίνοντα. Είναι προφανές ότι η κάθε αστοχία κατά το κλινικό αυτό εγχείρημα συνεπάγεται σοβαρές ιατρογενείς βλάβες. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση των οδοντικών παρασκευών οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται αντίστοιχα την ανάλογη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Προϋποθέσεις Β) Εργονομία Γ) Βασικές αρχές παρασκευών Δ) Σταδιακή και προγραμματισμένη αφαίρεση οδοντικής ουσίας

70 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Α) Προϋποθέσεις Οι απαραίτητες κλινικές προϋποθέσεις και αντίστοιχα θεραπευτικές διαδικασίες που πρέπει να έχουν προηγηθεί της έναρξης των παρασκευών σε κλινικό επίπεδο είναι: η διδασκαλία και εξασφάλιση άριστης στοματικής υγιεινής, η θεραπεία και η υγεία του περιοδοντίου και ο έλεγχος της τερηδόνας. Οι διαδικασίες που πρέπει να έχουν προηγηθεί της έναρξης των παρασκευών κατά την εργαστηριακή και προκλινική άσκηση είναι: το ολοκληρωμένο προσθετικό σχέδιο θεραπείας, η τρισδιάστατη μορφολογία του τελικού αποτελέσματος, όπως αυτό προκύπτει από τα εκμαγεία μελέτης και συγκεκριμένα από το διαγνωστικό κέρωμα και την προβολή του στο ενδοστοματικό επίπεδο με τη μήτρα κελουλοϊτή. Β) Εργονομία Η στάση του σώματος στην εδραία θέση με τον κορμό ευθύ και σε ελαφρά πρόσθια κλίση είναι καθοριστική για την επιτυχημένη παρασκευή των δοντιών. Με την κεφαλή του ασθενούς στο ύψος του αγκώνος, οι βραχίονες δεν καταβάλλουν ιδιαίτερο έργο για να φέρουν τα χέρια του επεμβαίνοντος στο επίπεδο του στόματος του ασθενή. Εξασφαλίζεται συγχρόνως και η κατάλληλη απόσταση από την οποία τα μάτια παρατηρούν σε κάτοψη τη μέγιστη περίμετρο του κολοβώματος και πιστοποιείται έτσι η απουσία υποσκαφών στα αξονικά τοιχώματα, με άμεση επισκόπηση στα δόντια της κάτω γνάθου και με τη βοήθεια κατόπτρου στην άνω γνάθο. Η σταθεροποίηση της γνάθου του ασθενή για μεν την άνω επιτυγχάνεται προς τα πίσω με τη σταθερή έδραση της κεφαλής του στο ερεισικέφαλο, και πλάγια με την ακινητοποίησή της μεταξύ του πήχη και του κορμού του επεμβαίνοντος, που τοποθετείται πίσω και πλάγια. Η σταθεροποίηση της κάτω γνάθου επιτυγχάνεται είτε με τον ίδιο παραπάνω τρόπο, είτε με τη βοήθεια του ελεύθερου χεριού. Στη δεύτερη περίπτωση ο επεμβαίνων τοποθετείται εμπρός και πλάγια του ασθενή. Η σταθεροποίηση του χεριού που φέρει τη χειρολαβή επιτυγχάνεται με τη σταθερή έδραση των δύο δακτύλων, παράμεσου και μικρού, είτε κατά προτίμηση στα παρακείμενα της παρασκευής δόντια, είτε στον απέναντι φραγμό (εικ. 7.1). Με τα υπόλοιπα τρία δάκτυλα κρατείται και κινείται η χειρολαβή. Ακολουθεί η επιλογή της φοράς ενθέσεως με τη βοήθεια της φρέζας σε ακινησία με σταθερά παράλληλη κίνηση της χειρολαβής σαν παραλληλογράφου τόσο προσθιοπίσθια όσο και παρειογλωσσικά. Επίσης επιβεβαιώνεται η δυνατότητα άνετης και σταθερά 70

71 Άσκηση 7η παράλληλης κίνησής της, μυλορριζικά, ώστε να είναι δυνατόν να ακολουθείται κατά την παρασκευή η κυματοειδής ανατομία της παρυφής των ελεύθερων ούλων. Αφού γίνει ο έλεγχος αυτός, τότε αρχίζει η ταχύρρυθμη περιστροφική κίνηση της φρέζας κάτω από συνεχή καταιονισμό νερού. Η περιστρεφόμενη φρέζα, όταν έρθει σε επαφή με την οδοντική ουσία, ασκεί σταθερή και ελεγχόμενη πίεση, ενώ η χειρολαβή επιτελεί συνεχή και σταθερά παράλληλη κίνησή της προς όλες τις κατευθύνσεις. Εικόνα 7.1 Γ) Βασικές αρχές παρασκευών Η δημιουργία επαρκούς χώρου για τα προσθετικά υλικά της αποκατάστασης εξασφαλίζεται με την παρασκευή, προκειμένου η μορφολογία και οι διαστάσεις του τελικού αποτελέσματος να ανταποκρίνονται στο φυσιολογικό. Η ένθεση της αποκατάστασης επί του παρασκευασμένου δοντιού συνδέεται άμεσα με την κωνικότητά του που φέρει το ευρύτερο μέρος της αυχενικά. Συγχρόνως η κωνικότητα αυτή οφείλει να εξασφαλίζει φορά ενθέσεως συμβατή με τα παρακείμενα δόντια. Υπό κανονικές συνθήκες η φορά ενθέσεως επιλέγεται να είναι παράλληλη με τον επιμήκη άξονα του δοντιού. Σε περίπτωση απόκλισης του άξονα αυτού από τη φορά ενθέσεως που υπαγορεύουν τα γειτονικά δόντια, η φορά ενθέσεως της παρασκευής αναγκαστικά διαφοροποιείται. Σε περίπτωση πολλαπλών στηριγμάτων η φορά ενθέσεως οφείλει να είναι ενιαία. Και εδώ, αν οι επιμήκεις άξονες των δοντιών δεν είναι παράλληλοι, ως ενιαία φορά ενθέσεως επιλέγεται εκείνη που μοιρασμένα εξίσου δοφοροποιείται λιγότερο από τη φορά των επιμήκων αξόνων και των δύο δοντιών. Η έδραση της αποκατάστασης μπορεί να ευνοηθεί από την αύξηση της κωνικότητας και από το μικρό ύψος του κολοβώματος. Όμως η υπερβολική κλήση κωνικότητας καθώς και το μικρό ύψος ελαττώνουν τη συγκράτηση και ευστάθεια της αποκατάστασης. 71

72 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η συγκράτηση της αποκατάστασης (αντίσταση απόσπασης από δυνάμεις αντίθετες προς τη φορά ένθεσης) είναι ανάλογη του ύψους του κολοβώματος και αντιστρόφως ανάλογη της κλήσης των αξονικών τοιχωμάτων του. Η ευστάθεια της αποκατάστασης (αντίσταση εκτροπής από πλάγιες δυνάμεις) συμβαδίζει με τις αρχές που διέπουν τη συγκράτηση. Η αυχενική εφαρμογή της αποκατάστασης εξασφαλίζει την περιφερειακή απόφραξη του οδοντικού τραύματος μέσω της εγγύτητας που επιτυγχάνεται μεταξύ των αυχενικών ορίων της και εκείνων της παρασκευής. Επηρεάζεται τόσο από τη μορφολογία των αυχενικών ορίων της παρασκευής (όριο με ή χωρίς λοξοτόμηση), όσο και από τη δυνατότητα έδρασης της αποκατάστασης. Δ) Σταδιακή και προγραμματισμένη αφαίρεση οδοντικής ουσίας Η παρασκευή τόσο των προσθίων όσο και των οπισθίων δοντιών εξελίσσεται σε τρεις φάσεις: Α) Αφαίρεση οδοντικής ουσίας μασητικά και κοπτικά Β) Παρασκευή αξονικών τοιχωμάτων Γ) Τελική διαμόρφωση των αυχενικών ορίων της παρασκευής. Οι οδηγοί αύλακες δίνουν τη δυνατότητα ελέγχου του βάθους της αφαιρούμενης οδοντικής ουσίας και επομένως του εξασφαλιζόμενου χώρου. Επιτυγχάνονται με την εξ ολοκλήρου γραμμική εμβύθιση σφαιροειδούς κοπτικού εργαλείου (διαμάντινης φρέζας) προκαθορισμένης διαμέτρου (1-2 mm) τόσο μασητικά και κοπτικά (2 mm) όσο και παρειογλωσσικά (1 mm) (εικ ). Εικόνα 7.2 Εικόνα

73 Άσκηση 7η Εικόνα 7.4 Εικόνα 7.5 H παρασκευή της κοπτικής επιφάνειας των προσθίων δοντιών εξασφαλίζει τον απαραίτητο χώρο για τη κοπτική διαμόρφωση της αποκατάστασης. Προηγείται διότι έτσι μειώνεται προκαταρκτικά το ύψος του δοντιού και διευκολύνεται στη συνέχεια η παρασκευή των αξονικών τοιχωμάτων και η εκτίμηση της απαιτούμενης κλίσης τους. Επιτυγχάνεται με τη βοήθεια κωνικής φρέζας (κλίσης 3 ο ) με αποστρογγυλεμένο άκρο (διαμέτρου 1 ή 1,5 mm). Πραγματοποιείται η ισοπέδωση των οδοντικών νησίδων που δημιουργήθηκαν κοπτικά από τις οδηγούς αύλακες σε βάθος 2 mm (εικ ). Εικόνα 7.6 Εικόνα 7.7 Εικόνα

74 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η παρασκευή των αξονικών τοιχωμάτων των προσθίων δοντιών επιτυγχάνεται επίσης με τη βοήθεια της προαναφερθείσας κωνικής φρέζας (κλίσης 3 ο ) με αποστρογγυλεμένο άκρο (διαμέτρου 1,5 mm) ισοπεδώνοντας τις οδοντικές νησίδες που δημιουργήθηκαν από τις οδηγούς αύλακες (εικ. 7.9). Εικόνα 7.9 Η κίνηση της φρέζας γίνεται σταθερά παράλληλα με την προκαταρκτικά επιλεγείσα φορά ενθέσεως, που συχνά αλλά όχι πάντα συμπίπτει με τον επιμήκη άξονα του δοντιού. Η κλίση της κωνικότητάς της μεταφέρεται κατ' αυτό τον τρόπο στα αξονικά τοιχώματα. Σε ύψος κολοβώματος περίπου 5 mm η συνολική αυτή κλίση (3 ο + 3 ο = 6 ο ) εξασφαλίζει με ισορροπία τις βασικές αρχές συγκράτησηςευστάθειας και ένθεσης-έδρασης, δημιουργώντας συγχρόνως και τον απαραίτητο χώρο. Πέρα από αυτό το ύψος, όταν υπάρχει αυξημένο ύψος κλινικής μύλης, η κλίση πρέπει να αυξηθεί σταδιακά, ανακάμπτοντας προς τη κοπτική επιφάνεια, προκειμένου να μη δυσχεραίνεται η έδραση της αποκατάστασης. Δεδομένου ότι τα αξονικά τοιχώματα των παρασκευασμένων πρόσθιων δοντιών κατά κανόνα ξεπερνούν σε ύψος τα 5mm (με εξαίρεση τη γλωσσική επιφάνεια που πάντα παρουσιάζει μειωμένο ύψος λόγω της ελλειπτικής παρασκευής που αναφέρεται παρακάτω), στο μυλικό τριτημόριο γίνεται ελαφρά αύξηση της κλίσης των αξονικών τοιχωμάτων πλέον των 3 ο τόσο προστομιακά για αισθητικούς λόγους, όσο και όμορα για να ευνοηθεί η ένθεση και η έδραση της αποκατάστασης (εικ. 7.14, 7.15). Στο αυχενικό πέρας των αξονικών τοιχωμάτων δημιουργείται μία δίεδρη γωνία μεταξύ της παρασκευασμένης και άθικτης οδοντικής ουσίας. Η ακμή της γωνίας αυτής που σε αυτή τη φάση ελαφρά αφίσταται της παρυφής των ελεύθερων ούλων και ακολουθεί την κυματοειδή ανατομία της σε σταθερή απόσταση. Η 74

75 Άσκηση 7η περιφέρειά της οφείλει να αποτελεί και τη μέγιστη περίμετρο της παρασκευής. Οποιαδήποτε επιφάνεια παρασκευασμένης οδοντικής ουσίας βρίσκεται μυλικότερα της ακμής αυτής, πρέπει να συγκλίνει προς ένα νοητό σημείο που εντοπίζεται σε απόσταση από το δόντι, εξουδετερώνοντας έτσι κάθε πιθανότητα υποσκαφής επί των αξονικών τοιχωμάτων. Η παρασκευή της γλωσσικής επιφάνειας των πρόσθιων δοντιών πραγματοποιείται με τη βοήθεια ελλειπτικού κοπτικού εργαλείου, ώστε να δημιουργείται και ο απαραίτητος χώρος που είναι ιδιαίτερα σημαντικός στις λειτουργικές υπερώιες επιφάνειες των άνω δοντιών (εικ. 7.10, 7.11, 7.13). Εικόνα 7.10 Εικόνα 7.11 Η παρασκευή των όμορων επιφανειών, όταν υπάρχει όμορο δόντι, γίνεται στην ελάχιστη απόσταση από το σημείο επαφής πάντα σε βάρος του παρασκευαζόμενου δοντιού με κωνική φρέζα διαμέτρου 1 mm που κινείται πάντα με την ίδια φορά. Οι παρειογλωσσική παλινδρομική κίνησή της πραγματοποιείται αφήνοντας μια φλοίδα αδαμαντίνης άθικτη, εκείνη που συμμετέχει στην επαφή με το όμορο δόντι (εικ. 7.12). Εικόνα 7.12 Εικόνα

76 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 7.14 Εικόνα 7.15 Η παρασκευή της μασητικής επιφάνειας των οπισθίων δοντιών αντίστοιχα με τη κοπτική επιφάνεια των προσθίων δοντιών προηγείται για τους ίδιους προαναφερθέντες λόγους. Η λοξοτόμηση των λειτουργικών φυμάτων ακολουθεί (προστομιακά φύματα των κάτω και υπερώια των άνω) εξασφαλίζοντας τον απαιτούμενο χώρο για το αυξημένο πάχος προσθετικών υλικών που απαιτείται στις περιοχές αυτές. Επίσης έτσι εξασφαλίζεται η δυνατότητα σωστής τοποθέτησης των φυμάτων αυτών σε κεντρική επαφή με το αντίστοιχο ανταγωνιστικό βοθρίο στην τελική αποκατάσταση. Τέλος όλες οι ακμές που δημιουργούνται μασητικά αποστρογγυλεύονται. Ενώ το κοπτικό εργαλείο αρχικά κινείται παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του δοντιού στο κοπτικό τριτημόριο αυξάνει η κλίση ώστε η παρασκευή να γίνεται σε δύο επίπεδα όπως αναφέρθηκε και παραπάνω για τα πρόσθια δόντια (εικ. 7.14, 7.15). 76

77 Άσκηση 7η Τελική διαμόρφωση των αυχενικών ορίων της παρασκευής αποβλέπει στη διαμόρφωση σαφούς και ευανάγνωστης τελικής γραμμής με την οποία επακριβώς θα ταυτισθούν τα όρια της αποκατάστασης. Η σαφήνειά της εξαρτάται από τη γραμμικότητα της ακμής της δίεδρης γωνίας μεταξύ των επιφανειών της παρασκευασμένης και της άθικτης οδοντικής ουσίας (εικ. 7.16, 7.17). Εικόνα 7.16 Εικόνα 7.17 Όσο πιο αμβλεία είναι η δίεδρη γωνία, τόσο πιο ασαφής γίνεται η ακμή της και επομένως το αυχενικό όριο. Μόνο η λοξοτόμηση της ήδη διαμορφωμένης ακμής είναι δυνατόν να οδηγήσει σε ευανάγνωστη τελική γραμμή ακμή αμβλείας 77

78 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης δίεδρης γωνίας βελτιώνοντας την εφαρμογή και την περιφεριακή απόφραξη της αποκατάστασης. Αντίθετα η παρασκευή με ευθεία λοξοτόμηση οδηγεί σε ασαφή τελική γραμμή, αφού με αυτή το δόντι τροχίζεται παρασκευάζοντας συγχρόνως τα αξονικά τοιχώματα και τα αυχενικά όρια. Κατά κανόνα, λοιπόν, η διαμόρφωση της τελικής γραμμής πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση της παρασκευής των αξονικών τοιχωμάτων, με φρέζες που διαθέτουν αποστρογγυλεμένο άκρο και δημιουργούν με την επιφάνεια της άθικτης οδοντικής ουσίας δίεδρη γωνία μεγαλύτερη ή ίση των 90 ο. Η τελική γραμμή οφείλει να ακολουθεί την κυματοειδή ανατομία της παρυφής των ελεύθερων ούλων είτε σε κάποια απόσταση (υπερουλικά), είτε ισοϋψώς με αυτή (ισοουλικά) (εικ. 7.18). Εικόνα 7.18 Όταν η τελική οριοθέτηση των αυχενικών ορίων γίνεται ενδοσχισμικά (υποουλικά, μέσα στον χώρο της ουλοδοντικής σχισμής), η διεύρυνση της ουλοδοντικής σχισμής πρέπει να προηγηθεί, εξασφαλίζοντας απρόσκοπτο οπτικό πεδίο και ατραυματική προσέγγιση. 78

79 Άσκηση 7η Αξιολόγηση Παρασκευών ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Μασητική και κοπτική αφαίρεση Β) Βασικές αρχές παρασκευών Γ) Τελική γραμμή Δ) Εργονομία Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η επαρκής αφαίρεση μασητικά (2,00 mm), κοπτικά (2,50 mm) και υπερώια (1mm), όπως επιβεβαιώνεται με τη βοήθεια του κελύφους κελουλοϊτη. Β) Αξιολογείται η εξασφάλιση των βασικών αρχών (συγκράτησης, δυνατότητας έδρασης, φοράς ένθεσης) από τα αξονικά τοιχώματα μέγιστου ύψους 5mm, καθώς και η λοξοτόμηση στο μασητικό-κοπτικό τριτημόριο. Επιβεβαιώνεται η διατήρηση του υπερωίου φύματος στα πρόσθια δόντια καθώς και η απουσία υποσκαφών. Γ) Αξιολογείται η γραμμικότητα και η σαφήνεια της ακμής της δίεδρης γωνίας μεταξύ παρασκευασμένης και άθικτης επιφάνειας της οδοντικής ουσίας που επιτυγχάνεται είτε με βαθιά τοξοειδή παρασκευή (αποστρογγυλεμένο βάθρο), είτε μετά τη λοξοτόμησή της. Δ) Αξιολογείται η εργονομία ως προς τη στάση του σώματος και την όλη σταθερότητα της σχέσης των χεριών του επεμβαίνοντος με τις γνάθους του ασθενή κατά την παρασκευή. Βιβλιογραφία 7ης άσκησης 1. Nakamura T., Tanaka H., Kinuta S., Akao T., Okamoto K., Wakbayashi K., Yatani H., In vitro study on marginal and internal fit of CAD/CAM all-ceramic crowns. Dent. Mater J. 24(3): 456-9,

80 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 2. Swain V.L., Pesun I.J., Hodges J.S., The effect of metal ceramic restoration framework design on tooth color. J Prosthet Dent. 99(6): , Henkel G.L., A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent. 28(8): 422-4, 426-8, 430-1, Barone Monfrin S., Carpinteri B., Griffa B., Baldi I., Bassi F., Internal adaptation of fixed prosthodontics at shoulder preparation level evaluated by horizontal sections. Minerva Stomatol 55(6): 381-9, Ανδριτσάκης Δ., Δημητρίου Ν., Ακινητοποίηση στην Περιοδοντολογία 2. Πρακτικές εφαρμογές. Οδοντοστομ. Πρόοδος 36: , Block P.L., Restorative margins and periodontal health: A new look at an old perspective. J Prosthet Dent , Dragoo M., Williams G., Periodontal tissue reactions to restorative procedures. Part I. Int. J. Periodontol Rest. Dent. 1: 9-23, Fusayama T., Gingival irritation of restoration margins. Quintessence. Int 18: , Gavelis J.R. et. al., The effect of various finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparations. J Prosthet Dent. 45: 145, Gilboe D.B., Teteruck W.R., Fundamental of extracoronal tooth preparation. Part I. Retention and Resistance Form. J. Prosthet. Dent. 23: , Ingber J.S., Rose L.F., Coslet J.G., The biologic width A concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omega 10: 62, Kaufman E.G. et. al., Factors influencing the retention of cemented gold castings. J. Prosthet. Dent. 11: 487, Κωνσταντινίδης Α., Αριστοδήμου Ε., Βιολογικό εύρος πρόσφυσης. Η σημασία του στη σύγχρονη Οδοντιατρική. Στόμα 28: 27-38, Lang N.P., Kiel R.A., Ahderhalden K., Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging of clinically perfect margins. Clin. Periodotol. 10: , Maynard J.G., Wilson R.D., Physiologic dimensions of the periodontium fundamental to successful restorative dentistry. J Periodontol 50: , Nevins M., Skurow H.M., The intracrevicular restorative margin, the biologic width and the maintenance of the fingival margin. Int J. Periodont Rest. Dent. 4(3): 3-49, Rosenberg M.M., Kay H.B., Keough B.E., Periodontal and prosthetic management for advanced cases. Quintessence. Publ. Co., Inc. Chicago London Berlin Sao Paolo Tokyo Hong Kong, chap. 8, ,

81 Άσκηση 8η Μεταβατικές Αποκαταστάσεις Ο όρος μεταβατικές αποκαταστάσεις, σε αντίθεση με τον κάπως παρωχημένο όρο προσωρινές επικαλύψεις, σαφώς δίνει έμφαση στο ότι ο προορισμός τους δεν είναι απλώς η επικάλυψη και προστασία των ανοικτών οδοντοσωληναρίων των παρασκευασμένων δοντιών, αλλά η προκαταρκτική αποκατάσταση της οδοντικής αναπηρίας. Με το δεδομένο ότι χάριν αυτής ο ασθενής υποβάλλεται στην όλη ταλαιπωρία της θεραπείας, η παράδοση και εφαρμογή άψογων μεταβατικών αποκαταστάσεων αποτελεί στη συνείδησή του την πρώτη ολοκληρωμένη και αντικειμενική αφορμή καταξίωσης της εμπιστοσύνης με την οποία εξ αρχής έχει περιβάλει τον γιατρό. Η μεταβατική αποκατάσταση, έστω και για μικρό χρονικό διάστημα, αφού προορίζεται για ενδοστοματική εφαρμογή, οφείλει να ανταποκρίνεται σε βιολογικά, λειτουργικά και αισθητικά κριτήρια. Πέραν αυτών η μεταβατική θα πρέπει να λειτουργεί ως δοκίμιο βάσει του οποίου θα κατασκευαστεί η τελική, μόνιμη αποκατάσταση που μορφολογικά θα αποτελέσει αντίγραφό της. Θα πρέπει να δώσει τη δυνατότητα λεπτομερούς αξιολόγησης της μορφολογίας, έτσι ώστε να επιβληθούν έγκαιρα οι απαιτούμενες διορθώσεις. Συγχρόνως αξιολογείται η επαρκής υποστήριξη των χειλέων και των λοιπών μαλακών μορίων καθώς και η φώνηση. Ένα νέο εκμαγείο μελέτης με τη μεταβατική αποκατάσταση θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύει το εκμαγείο εργασίας, προκειμένου η συνεργασία με τον οδοντοτεχνίτη να εξελιχθεί με προοπτική συγκεκριμένη και αντικειμενική. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση των μεταβατικών αποκαταστάσεων οι οδηγίες που δίνονται, και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής:

82 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Α) Δόμηση των μεταβατικών αποκαταστάσεων Β) Διόρθωση των μεταβατικών αποκαταστάσεων Γ) Εκτροχισμός των μεταβατικών αποκαταστάσεων Α) Δόμηση των μεταβατικών αποκαταστάσεων Το υλικό κατασκευής των μεταβατικών είναι η αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη (εικ. 8.1, 8.2). Εικόνα 8.1 Εικόνα 8.2 Αποτελείται από δύο συστατικά, σκόνη και υγρό μονομερές που αναμειγνυόμενα εκκινούν αντίδραση πολυμερισμού κατά την διάρκεια της οποίας εκλύεται θερμότητα. Η θερμότητα αυτή σε άμεση επαφή με την οδοντίνη είναι δυνατόν να είναι επιβαρυντική της υγείας του πολφού. Επιπρόσθετα, κατά τον πολυμερισμό της ακρυλικής ρητίνης αλλά και μετά από αυτόν, είναι δυνατόν να παραμένει αδιάθετη ποσότητα υγρού μονομερούς, δεδομένου ότι ο πολυμερισμός δεν είναι πάντα πλήρης. Η παραμονή του υγρού αυτού σε επαφή με τα οδοντοσωληνάρια θα μπορούσε να έχει δράση τοξική στον πολφό. Η τεχνική κατασκευής χαρακτηρίζεται από την προσπάθεια άμεσης και σύντομης κατασκευής μεταβατικών αποκαταστάσεων που να ανταποκρίνονται στις βιολογικές, λειτουργικές και αισθητικές απαιτήσεις. Η διαφανής μήτρα του σχεδίου θεραπείας έχει ενσωματωμένες σε γενικές γραμμές τις λειτουργικές και αισθητικές απαιτήσεις. όπως αυτές κατ εκτίμηση προέκυψαν από το διαγνωστικό κέρωμα (εικ. 8.3). 82

83 Άσκηση 8η Εικόνα 8.3 Η μήτρα αυτή τοποθετείται στα παρασκευασμένα και γειτονικά δόντια που έχουν αλειφθεί με βαζελίνη, αφού προηγουμένως έχει πληρωθεί με ρευστή ακρυλική ρητίνη κατάλληλου χρώματος, αποφεύγοντας τον εγκλωβισμό φυσαλλίδων αέρος (εικ ). Εικόνα 8.4 Εικόνα 8.5 Εικόνα

84 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Μετά την παρέλευση λίγου χρόνου (περίπου 1 ) η μήτρα αφαιρείται, ελέγχονται τα όρια, απομακρύνονται οι περίσσειες και επανατοποθετείται. Το στάδιο αυτό επαναλαμβάνεται αρκετές φορές, ώστε να αντισταθμιστεί η συστολή πολυμερισμού με την αντίστοιχη διεύρυνση που η προσωρινή υφίσταται κατά την επανατοποθέτηση, έως ότου πολυμερισθεί πλήρως. Παράλληλα μετριάζεται και η βλαβερή θερμική επίδραση της εξώθερμης αντίδρασης πολυμερισμού. Η απαραίτητη κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού αφαίρεση και επανατοποθέτηση των μεταβατικών αποκαταστάσεων είναι δυνατόν να δημιουργήσει ατέλειες στην εφαρμογή. Λόγω συρρίκνωσης, η αποκατάσταση ενδεχομένως είναι δύσκολο να ξαναεφαρμόσει επακριβώς στα κολοβώματα και να υπολείπεται στην έδραση, ενώ η αυχενική εφαρμογή δυνατόν να αλλοιωθεί σημαντικά. Για τους λόγους αυτούς, εάν μετά την ολοκλήρωση του πολυμερισμού διαπιστωθούν τέτοιες ατέλειες, απαιτούνται οι διαδικασίες διόρθωσης των αποκαταστάσεων. Μετά την ολοκλήρωση του πολυμερισμού και την αφαίρεση της αποκατάστασης από τη μήτρα, ενώ οι προστομιακές, γλωσσικές και μασητικές επιφάνειες είναι μορφολογικά σχεδόν διαμορφωμένες, οι αυχενικές περιοχές των συγκρατημάτων και οι ουλικές των γεφυρωμάτων είναι εντελώς αδιαμόρφωτες. Η κατάλληλη διαμόρφωση επιτυγχάνεται αφαιρετικά με προσεκτικό και λεπτομερειακό εκτροχισμό της ακρυλικής ρητίνης στις περιοχές αυτές. Β) Διόρθωση των μεταβατικών αποκαταστάσεων Η διόρθωση της έδρασης γίνεται αμέσως μετά την ολοκλήρωση του πολυμερισμού και πριν τον λεπτομερειακό εκτροχισμό της αποκατάστασης. Επιτυγχάνεται με εκτροχισμό του εσωτερικού των συγκρατημάτων, αντίστοιχη προσθήκη λεπτόρρευστης ακρυλικής ρητίνης και επανατοποθέτηση. Κατά τη φάση αυτή τόσο η συνολική συρρίκνωση όσο και η εκλυόμενη θερμότητα είναι πολύ περιορισμένες. Η διόρθωση της αυχενικής εφαρμογής αφορά την πλήρη κάλυψη του αυχενικού ορίου των παρασκευασμένων δοντιών, στην περίπτωση όπου η ταύτισή του με το αυχενικό όριο της αποκατάστασης υπολείπεται. Η προσθήκη ακρυλικής ρητίνης γίνεται με πινέλο που εμβαπτίζεται αρχικά στο υγρό μονομερές, στη συνεχεία στη σκόνη και έτσι μικρή ποσότητα πολυμεριζόμενου ακρυλικού τοποθετείται στις περιοχές όπου η αυχενική εφαρμογή της μεταβατικής αποκατάστασης υπολείπεται. Η διόρθωση αυτή είναι δυνατόν να λάβει χώρα κατά την οποιαδήποτε φάση κατασκευής των αποκαταστάσεων (εικ. 8.7, 8.8). 84

85 Άσκηση 8η Εικόνα 8.7 Εικόνα 8.8 Γ) Εκτροχισμός των μεταβατικών αποκαταστάσεων Η επακριβής ταύτιση των αυχενικών ορίων των συγκρατημάτων με εκείνα των παρασκευών απαιτεί την καταρχήν ευανάγνωστη αποτύπωση στο αυχενικό τριτημόριο της αποκατάστασης της δίεδρης γωνίας που σχηματίζεται από την επιφάνεια της παρασκευασμένης και την επιφάνεια της άθικτης οδοντικής ουσίας, η ακμή της οποίας αποτελεί το όριο της παρασκευής. Η προηγηθείσα αυχενική ενίσχυση με κερί στην αντίστοιχη περιοχή του διαγνωστικού κερώματος αυξάνει τον όγκο του ακρυλικού στην περιοχή αυτή και διευκολύνει τον επακριβή εκτοχισμό των ορίων της προσωρινής (Άσκηση 6 η, εικ. 6.1). Γίνεται σταδιακή αφαίρεση όλης της μάζας του ακρυλικού ακροριζικότερα της ακμής που αντιστοιχεί στην άθικτη οδοντική ουσία και επομένως αποτελεί υπερέκταση. Η παραμονή της περίσσειας αυτής θα ήταν βιολογικά επιζήμια στη υγεία των περιοδοντικών ιστών (εικ. 8.9, 8.10). Εικόνα 8.9 Εικόνα 8.10 Η λέπτυνση και λείανση των ορίων ολοκληρώνεται, αφού έχει εξασφαλιστεί η άριστη εφαρμογή και επιβάλλεται, προκειμένου να είναι εφικτή η αποτελεσματική 85

86 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας από την ευαίσθητη περιοχή της ουλοδοντικής σχισμής (εικ. 8.11). Εικόνα 8.11 Οι όμορες επαφές με τα γειτονικά δόντια, για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην αποτροπή της ενσφήνωσης των τροφών, αποτελούν μικρές, τριγωνικές με αποστρογγυλεμένες γωνίες και την κορυφή προς τον αυχένα, επιφάνειες επαφής. Η όμορη κυρτότητα των απαρασκεύαστων δοντιών αποτυπώνεται αντίστοιχα ως κοιλότητα στο ακρυλικό, ο πυθμένας της οποίας εντοπίζεται στο μέσο τριτημόριο και αποτελεί το κεντρικό σημείο της επιφάνειας επαφής. Ο εκτροχιασμός και η περιφερειακή αφαίρεση της περίσσειας γίνεται με φειδώ, διατηρώντας και αποδίδοντας στην επαφή το κατάλληλο σχήμα (εικ ). Εικόνα 8.12 Εικόνα

87 Άσκηση 8η Εικόνα 8.14 Η θέση και η διατομή των συνδέσμων είναι παρόμοια με τη θέση και το σχήμα των ομόρων επαφών, στο μέσο τριτημόριο των ομόρων επιφανειών των οδοντικών μονάδων της αποκατάστασης. Για λόγους αισθητικής και αντοχής, όμως, προκειμένου να ανεξαρτητοποιηθούν τα τεχνητά δόντια μεταξύ τους, η τριγωνική με αποστρογγυλεμένες γωνίες και την κορυφή προς τον αυχένα διατομή τους περιορίζεται στο γλωσσικό τριτημόριο. Η ενίσχυση με πρόσθετο κερί που έχει προηγηθεί στο διαγνωστικό κέρωμα στα σημεία επαφής γλωσσικά και επιπλέον μασητικά στα πίσω δόντια, εξασφαλίζει αντίστοιχα αυξημένο όγκο ακρυλικού, αυξάνοντας έτσι και την αντοχή των συνδέσμων. Οι μεσοδόντιοι χώροι δημιουργούνται αφαιρετικά με εκτροχισμό της ακρυλικής ρητίνης αυχενικότερα των συνδέσμων και των σημείων επαφής. Με τη βοήθεια ειδικών δίσκων διανοίγονται τριγωνικοί χώροι που αφορίζονται από κυρτές όμορες επιφάνειες που καταλήγουν στα αυχενικά όρια των αποκαταστάσεων (εικ ). Εικόνα 8.15 Εικόνα

88 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η κυρτότητα των επιφανειών αυτών είναι απαραίτητη για να ευνοείται η απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας. Η διάνοιξη των μεσοδόντιων χώρων σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να γίνεται σε βάρος της αντοχής των συνδέσμων. Επίσης στα πρόσθια δόντια, ευρέα, σκοτεινά, προστομιακά μεσοδόντια διαστήματα πρέπει να αποφεύγονται για αισθητικούς λόγους. Η ουλική επιφάνεια των γεφυρωμάτων, επίσης, διαμορφώνεται αφαιρετικά, δημιουργώντας συνεχή κυρτότητα προς όλες τις κατευθύνσεις, καθώς και στην επαφή τους με την ακρολοφία που εντοπίζεται πάντα προστομιακά (εικ. 8.14, 8.17). Εικόνα 8.17 Αξιολόγηση Μεταβατικών Αποκαταστάσεων Εργαστηριακής Άσκησης ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Εφαρμογή αυχενικών ορίων Β) Όμορες επαφές Γ) Ουλική επιφάνεια γεφυρώματος Δ) Θέση και αντοχή συνδέσμων Ε) Μεσοδόντιοι χώροι Σύνολο Τελικός βαθμός 5,4 ΝΑΙ 3, 3,2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 88

89 Άσκηση 8η διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η επακριβής ταύτιση των αυχενικών ορίων των συγκρατημάτων με εκείνα των παρασκευών (ακμή δίεδρης γωνίας που σχηματίζεται από την επιφάνεια της παρασκευασμένης οδοντικής ουσίας και την επιφάνεια της άθικτης οδοντικής ουσίας). Β) Αξιολογείται η εξασφάλιση μικρών αποστρογγυλεμένων τριγωνικών επιφανειών επαφής μεταξύ των όμορων επιφανειών των αποκαταστάσεων και των γειτονικών δοντιών. Γ) Αξιολογείται η παρουσία συνεχούς κυρτότητας προς όλες τις κατευθύνσεις των ουλικών επιφανειών των γεφυρωμάτων καθώς και η επαφή τους με την ακρολοφία προστομιακά. Δ) Αξιολογείται η εξασφάλιση συνδέσμων αποστρογγυλεμένης τριγωνικής διατομής, ενισχυμένων μασητικά και γλωσσικά για λόγους αντοχής, ενώ προστομιακά επιτρέπουν τον διαχωρισμό των οδοντικών μονάδων για αισθητικούς λόγους. Ε) Αξιολογείται η εξασφάλιση τριγωνικών μεσοδόντιων χώρων αφοριζόμενων από κυρτές όμορες επιφάνειες των αποκαταστάσεων αυχενικά των συνδέσμων και των σημείων επαφής, αποφεύγοντας όμως τα ευρέα σκοτεινά προστομιακά μεσοδόντια διαστήματα για αισθητικούς λόγους. Βιβλιογραφία 8ης άσκησης 1. Ανδριτσάκης Δ.Π., Βρότσος Ι.Α., Η μεταβατική ακινητοποίηση στην προσθετική αποκατάσταση περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών. Στοματολογικά Χρονικά 37: 127, Ανδριτσάκης Π., Δαμιανάκου Χρ., Η χρήση των φωτοπολυμεριζόμενων ακρυλικών ρητινών στην κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων. Οδοντοστομ. Πρόοδος 48: 259, Crispin B.J., Caputo A.A., Color stability of temporary restorative materials. J. Prosthet. Den. 42: 27, Grossman L.I., Pulp reaction to the insertion of self-curing acrylic resin filling materials. J.A.D.A. 46: , Ogle R.E., Sorensen S.E., Lewis E.A., A new visible light cured resin system applied to removable prosthodontics. J. Prosthet. Dent 56: 497, Hernandez E.P., Oshida Y., Platt J.A., Andreas C.J., Barco M.T., Brown D.T., Mechanical properties of four methylmethacrylate-based resins for provisional fixed restorations. Biomed Mater Eng. 14(1): , Ergun G., Mutlu-Sagesen L., Ozkan Y., Demirel E., In vitro color stability of provisional crown and bridge restoration materials. Dent Mater J. 24(3): ,

90 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 8. Michalakis K., Pissiotis A., Hirayama H., Kang K., Kafantaris N., Comparison of temperature increase in the pulp chamber during the polymerization of materials used for the direct fabrication of provisional restorations. J. Prosthet Dent 96(6): , Small B.W., Provisional restorations for veneers. Gen Dent 56(7): , Hammond B.D., Cooper J.R. 3rd, Lazarchik D.A., Predictable repair of provisional restorations. J Esthet Restor Dent 21(1): 19-24, Malone M., Smile design and advanced provisional fabrication. Gen Dent 56(3): , Γούσιας Η., Δαμιανάκου Χ., Ορφανού Ε., Φωτόπουλος Α., Προσωρινές αποκαταστάσεις: τεχνικές και κλινικοί προβληματισμοί (Κλινική Μελέτη). Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 49(3): , Tripodakis A.P., Konstantinidis A., Tissue response under hyper pressure from convex pontics. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 10: 5, ,

91 Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Ανασύσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με χυτό άξονα και ψευδομύλη Ένα δόντι φθάνοντας στην ενδοδοντική θεραπεία συνήθως έχει χάσει σημαντικό μέρος της μύλης του εξαιτίας τερηδόνας και εκτεταμένων εμφράξεων. Επιπρόσθετη αφαίρεση οδοντίνης γίνεται και κατά την ενδοδοντική θεραπεία με την αφαίρεση του υπερπολφικού τοιχώματος, με τη διάνοιξη των στομίων και κατά τη διεύρυνση των ριζικών σωλήνων. Λαμβάνοντας υπ' όψιν ότι, προκειμένου το δόντι αυτό να δεχθεί στεφάνη, απαιτείται περαιτέρω περιφερειακή αφαίρεση της οδοντικής ουσίας της μύλης, γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η οδοντική ουσία που απομένει δεν επαρκεί για την στήριξη και συγκράτηση της στεφάνης. Η κατασκευή χυτής ανασύστασης της ψευδομύλης αναγκαστικά παραπέμπει σε στήριξη και συγκράτηση από ενδορριζικό άξονα. Ο συνδυασμός αυτών των δύο σε ενιαία χυτή μεταλλική κατασκευή δεν προστατεύει το δόντι από τα κατάγματα αλλά απλώς δίνει τη δυνατότητα αποκατάστασής του με στεφάνη. Η κατά το δυνατόν λιγότερη αφαίρεση υγιούς οδοντικής ουσίας και η αποκατάσταση με στεφάνη είναι οι μόνες παράμετροι προστασίας των δοντιών αυτών, που και για τον λόγο της μερικής αφυδάτωσης της οδοντίνης εμφανίζουν επιρρέπεια σε κατάγματά. Σε αντίθεση με άλλες εναλλακτικές λύσεις ανασυστάσεων, η χυτή ανασύσταση ενδορριζικού άξονα και ψευδομύλης πλεονεκτεί ως εξής: α) Καλή εφαρμογή του ριζικού τμήματος του άξονα με τα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. β) Η εφαρμογή του άξονα στον ριζικό σωλήνα εξασφαλίζεται προσαρμόζοντας τον άξονα στη μορφολογία του εσωτερικού της ρίζας και όχι το αντίθετο που θα απαιτούσε περαιτέρω αφαίρεση οδοντικής ουσίας και εξασθένηση των τοιχωμάτων της.

92 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης γ) Άξονας και ψευδομύλη χυτεύονται ως ενιαία κατασκευή από μεταλλικό κράμα με αποτέλεσμα τη μεγάλη αντοχή. δ) Η διαμόρφωση της ψευδομύλης είναι δυνατό να εξασφαλίσει συγκράτηση, φορά ενθέσεως και παραλληλισμό με άλλα παρασκευασμένα δόντια, ανεξάρτητα από τη φορά ενθέσεως του άξονα μέσα στον ριζικό σωλήνα. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση των αποκαταστάσεων με χυτό άξονα και ψευδομύλη οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Παρασκευή του μυλικού τμήματος του θεραπευμένου δοντιού Β) Παρασκευή του ριζικού τμήματος του θεραπευμένου δοντιού Γ) Δόμηση του ενδορριζικού άξονα Δ) Προετοιμασία και παρασκευή του μυλικού τμήματος της ανασύστασης Α) Παρασκευή του μυλικού τμήματος του θεραπευμένου δοντιού Η παρασκευή των οδοντικών αξονικών τοιχωμάτων του κολοβώματος βασίζεται στο αξίωμα της διατήρησης κατά το δυνατό μεγαλύτερης ποσότητας υγιούς οδοντικής ουσίας. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διατήρησή της είναι να είναι σωστά υποστηριγμένη και χωρίς υποσκαφές παλαιών εμφράξεων ή τερηδόνας. Ασχέτως της καταστροφής που προϋπάρχει, η μύλη του δοντιού καταρχήν παρασκευάζεται μασητικά και αξονικά σύμφωνα με την ήδη διατυπωμένη διαδικασία των παρασκευών σαν να ήταν ακέραια (εικ. 9.1, 9.2). Εικόνα 9.1 Εικόνα

93 Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Η οριοθέτηση του αυχενικού ορίου υποχρεωτικά οφείλει να γίνεται πάντα επί υγιούς οδοντικής ουσίας. Έτσι υπερβαίνονται και υπερκαλύπτονται τα αυχενικά όρια εμφράξεων και τερηδόνων με περαιτέρω αυχενική επέκταση της παρασκευής (εικ. 9.3). Εικόνα 9.3 Η καθολική αφαίρεση παλαιών εμφρακτικών υλικών και τερηδόνας ακολουθεί. Αξιολογείται η παρουσία υποσκαφών επί της υγιούς οδοντικής ουσίας και εξουδετερώνονται. Τέλος γίνεται επιπέδωση οξύαιχμων μασητικών προσεκβολών (εικ. 9.4). Εικόνα

94 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Β) Παρασκευή του ριζικού τμήματος του θεραπευμένου δοντιού Η μερική αφαίρεση της έμφραξης του ριζικού σωλήνα γίνεται με εγγλυφίδες Gates (εικ. 9.5) Εικόνα 9.5 Με το δεδομένο ότι η διεύρυνση των ριζικών σωλήνων κατά τις σύγχρονες απόψεις της Ενδοδοντίας έχει κωνική μορφολογία, στόχος είναι μόνο η αφαίρεση της έμφραξης γουταπέρκας σε ικανό βάθος (περίπου 1 cm) και όχι η περαιτέρω αφαίρεση οδοντικής ουσίας. Προκειμένου λοιπόν να αποφευχθεί η σε υπέρμετρο βάθος αφαίρεση της έμφραξης, η διαδικασία ξεκινάει με την άνετη είσοδο εγγλυφίδας Ν ο 4. Η εμβύθισή της στο μαλακό υλικό σταματά, όταν γίνει αισθητή η επαφή της με τα σκληρά τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Από εκεί το συνεχώς περιστρεφόμενο εργαλείο οπισθοχωρεί σε επαφή με τα σκληρά τοιχώματα αφαιρώντας το εμφρακτικό υλικό (εικ. 9.6). Εικόνα

95 Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Σε περίπτωση που το βάθος κρίνεται ανεπαρκές, η διαδικασία επαναλαμβάνεται με εγγλυφίδα Ν ο 3, που εισχωρεί σε μεγαλύτερο βάθος, χωρίς να αφαιρεί οδοντική ουσία από τα τοιχώματα. Η μερική αφαίρεση της έμφραξης άλλων ριζικών σωλήνων πολύριζων δοντιών δεν πρέπει να υπερβαίνει σε βάθος τα 5mm. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όμως, είναι απαραίτητος ο παραλληλισμός μεταξύ τους, αναγκαστικά με την αφαίρεση οδοντικής ουσίας από την περιοχή του πολφικού θαλάμου και των στομίων των σωλήνων. Γ) Δόμηση του ενδορριζικού άξονα Η αποτύπωση του ριζικού σωλήνα γίνεται με τη βοήθεια πλαστικού προκατασκευασμένου άξονα λεπτότερου πάχους από το εύρος του ριζικού σωλήνα. Ο άξονας επαλείφεται με τη βοήθεια χρωστήρα, με παχύρρευστη ακρυλική ρητίνη μικρού συντελεστού συστολής πολυμερισμού και τοποθετείται στον σωλήνα, τα τοιχώματα του οποίου έχουν προηγουμένως ελαφρώς υγρανθεί με νερό (εικ ). Εικόνα 9.7 Εικόνα 9.8 Εικόνα 9.9 Εικόνα

96 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Σε περίπτωση όπου η κωνικότητα του σωλήνα είναι έντονη και ενώ η ρητίνη είναι ακόμη ρευστή, τοποθετείται και δεύτερος άξονας σε βάθος μικρότερο του αρχικού. Πριν ολοκληρωθεί πλήρως η πήξη, το σύστημα αξόνων και ρητίνης ελαφρώς αποσπάται από το δόντι, προκειμένου να απελευθερωθεί από τυχόν μικροϋποσκαφές του σωλήνα. Δ) Προετοιμασία και παρασκευή του μυλικού τμήματος της ανασύστασης Η δόμηση του ψευδοκολοβώματος ακολουθεί με τη μεταφορά παχύρρευστης ρητίνης στο μυλικό τμήμα του άξονα, με τη βοήθεια χρωστήρα. Καταβάλλεται προσπάθεια να εξασφαλιστούν οι κατάλληλες διαστάσεις και μορφολογία, χωρίς να υπερκαλυφθεί το αυχενικό όριο της παρασκευής επί της υγιούς οδοντικής ουσίας (εικ. 9.11, 9.12). Εικόνα 9.11 Εικόνα 9.12 Η παρασκευή του ψευδοκολοβώματος γίνεται μετά την ολοκλήρωση του πολυμερισμού της ρητίνης, κάτω από συνεχή καταιονισμό νερού. Τα αξονικά τοιχώματα του ψευδοκολοβώματος ευθειάζονται με τα εναπομείναντα οδοντινικά τμήματα, ενώ το συνολικό εύρος του ψευδοκολοβώματος πρέπει να είναι μικρότερο της περιφέρειας της ρίζας (εικ ). Αυτό επιβεβαιώνεται με την επισκόπηση της κάτοψής του, κατά την οποία η ερυθρά ακρυλική μασητική επιφάνεια του ψευδοκολοβώματος περιβάλλεται κυκλοτερώς από ευρύτερης διαμέτρου οδοντική ουσία που θυμίζει ένα ισοπαχές «φωτοστέφανο». 96

97 Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Εικόνα 9.13 Εικόνα 9.14 Εικόνα 9.15 Εικόνα 9.16 Εικόνα 9.17 Έτσι θα δοθεί η δυνατότητα απρόσκοπτης τελικής οριοθέτησης του αυχενικού ορίου μετά την τελική συγκόλληση του άξονα και έδρασης της στεφάνης επί της υγιούς οδοντικής ουσίας, χωρίς την παρεμβολή των μεταλλικών αξονικών τοιχωμάτων (εικ ). Εικόνα 9.18 Εικόνα

98 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Αξιολόγηση Χυτού άξονα και ψευδοκολοβώματος ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Παρασκευή των οδοντικών αξονικών τοιχωμάτων Α) Οριοθέτηση του αυχενικού ορίου Β) Μερική αφαίρεση της έμφραξης του ριζικού σωλήνα Β) Αποτύπωση του ριζικού σωλήνα Γ) Παρασκευή της ψευδομύλης Σύνολο Τελικός βαθμός 5,4 ΝΑΙ 3, 3,2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η διατήρηση κατά το δυνατόν μεγαλύτερης επιφάνειας οδοντινικών αξονικών τοιχωμάτων κολοβώματος, υγιούς οδοντικής ουσίας απαλλαγμένης από υποσκαφές. Β) Αξιολογείται η παρουσία αυχενικού ορίου αμιγώς επί υγιούς οδοντικής ουσίας (ακμή δίεδρης γωνίας που σχηματίζεται από την επιφάνεια της παρασκευασμένης οδοντικής ουσίας και την επιφάνεια της άθικτης οδοντικής ουσίας). Γ) Αξιολογείται η μερική αφαίρεση της έμφραξης του ριζικού σωλήνα σε ικανό βάθος (περίπου 1 cm). Δ) Αξιολογείται η ακριβής «αποτύπωση» του ριζικού σωλήνα με το σύστημα αξόνων και ρητίνης, η παθητική εφαρμογή και η δυνατότητα ελεύθερης απόσπασής του από το δόντι. Ε) Αξιολογείται η κλίση και η ευθείαση των αξονικών τοιχωμάτων της ψευδομύλης με τα εναπομείναντα οδοντικά τμήματα, ενώ το συνολικό εύρος πρέπει να είναι μικρότερο της περιφέρειας της ρίζας και να συγκλίνει μασητικά. Κατά την επισκόπηση της κάτοψής του, η ερυθρά ακρυλική μασητική επιφάνεια του ψευδοκολοβώματος πρέπει να περιβάλλεται κυκλοτερώς από ευρύτερης διαμέτρου οδοντική ουσία, που προσομοιάζει με ισοπαχές «φωτοστέφανο». 98

99 Άσκηση 9η (ΕΡΓ) Βιβλιογραφία 9ης άσκησης 1. Maceri F., Martignoni M., Vairo G., Mechanical behaviour of endodontic restorations with multiple prefabricated posts: a finite-element approach. J Biomech 40(11): , Fokkinga W.A., Kreulen C.M., Bronkhorst E.M., Creugers N.H., Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent. 35(10): , Hayashi M., Sugeta A., Takahashi Y., Imazato S., Ebisu S., Static and fatigue fracture resistances of pulpless teeth restored with post-cores. Dent Mater 24(9): , Dietschi D., Duc O., Krejci I., Sadan A., Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behaviour, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int 39(2): , D Arcangelo C., De Angelis F., Vadini M., Zazzeroni S., Ciampoli C., D Amario M., In vitro fracture resistance and deflection of pulpless teeth restored with fiber posts and prepared for veneers. J Endod 34(7): , Gurbuz T., Sengul F., Altun C., Finite element stress analysis of short-post core and over restorations prepared with different restorative materials. Dent Mater J. 27(4): , Dorriz H., Alikhasi M., Mirfazaelian A., Hooshmand T., Effect of ferrule and bounding on the compressive fracture resistance of post and core restorations. J Contemp Dent Pract. 1; 10(1): 1-8, Αντωνόπουλος Α., Δαμιανάκου Χ., Νικέλλης Ι., Τριποδάκης Π.Α., Χυτή ανασύσταση μύλης και προσωρινή αποκατάσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών. Ελλ. Στομ. Χρον. 35: 267, Caputo A.A., Standlee J.P., Pins and posts Why, when and how. Dent. Clin. North Am. 20: 299, De Sort D.K., The prosthodontic use of endodontically treated teeth: Theory and biomechanisms of post preparation. J Prosthet. Dent 49: 203, Gutmann L.J., The dentin-root complex: Anatomic and biologic consideration in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 67: 458, Hunter A.J., Feiglin B., Williams F.J., Effect of post placement on endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 62: 166, Καπεγιάννη Ο., Μπαλτζάκη Γ., Καφούσιας Ν., Χυτή ανασύσταση μύλης με άξονα σε μονόρριζα και πολύρριζα δόντια. Σύγχρονη Οδοντ. 7(6): , Mattison D.G., Delivanis D.P., Thacker W.R., Hassel J.K., Effect of post preparation on the apical seal. J Prosthet Dent 51: 785,

100 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 15. Miller A.W., Direct pattern technique for posts and cores. J Prosthet Dent 40: 392, Schneider L.R., A one-appointment procedure for cast post and core restorations. J Prosthet Dent 71: 420, Sorensen A.J., Martinoff T.J., Intracoronal reinforcement and coronal coverage: A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 51: 785, Κρασανάκη Μ., Γούσιας Η., Συκαράς Ν., Ενδορριζικοί άξονες: Ταξινόμηση, πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και κλινικές εφαρμογές., Ενδοδοντολογία 4(1): 9-18,

101 Άσκηση 10η (ΕΡΓ) Τελική αποτύπωση Η λήψη του τελικού αποτυπώματος αποτελεί το τελικό στάδιο της προετοιμασίας των δοντιών-στηριγμάτων για την προσθετική αποκατάσταση συνδέοντας την κλινική με την εργαστηριακή διαδικασία. Ο χώρος όπου εξελίσσονται οι τελευταίες φάσεις της παρασκευής με την τελική διαμόρφωση του αυχενικού ορίου της είναι η ουλοδοντική σχισμή, η διεύρυνση της οποίας θα πρέπει να έχει προηγηθεί (εικ. 10.1). Εικόνα 10.1 Οι βιολογικές και οι αισθητικές απαιτήσεις της αποκατάστασης κατά γενικό κανόνα επιβάλλουν την τελική οριοθέτηση κάτω από την παρυφή των ελεύθερων ούλων μυλικότερα όμως του πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής. Οι χειρισμοί κατά την ενδοσχισμική αυτή οριοθέτηση και αποτύπωση οφείλουν να είναι λεπτοί, προκειμένου να μη τραυματιστεί η επιθηλιακή πρόσφυση που συνιστά τον πυθμένα της σχισμής.

102 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η λεπτομερής και επακριβής αρνητική αναπαράσταση της ακμής της δίεδρης γωνίας που διαμορφώνουν οι επιφάνειες της παρασκευασμένης και της άθικτης οδοντικής ουσίας είναι προϋπόθεση της επιτυχημένης αποτύπωσης. Η τελική αυτή γραμμή μεταφερόμενη στο αποσπώμενο γύψινο ομοίωμα του εκμαγείου εργασίας θα αποτελέσει τον οδηγό για τον οδοντοτεχνίτη κατά τη διαμόρφωση των αυχενικών ορίων των στεφανών με τον οποίο αυτά πρέπει επακριβώς να ταυτιστούν. Σε αντίθεση με το αρχικό αποτύπωμα αλγινικού για την κατασκευή του εκμαγείου μελέτης που αναφέρεται πέραν του οδοντικού φραγμού σε ολόκληρο το ύψος των φατνιακών αποφύσεων, την αναδίπλωση της ουλοπαρειακής αύλακας και το οριζόντιο επίπεδο του προσώπου του ασθενή, η τελική αποτύπωση αφορά αποκλειστικά τα δόντια και τα γειτονικά ούλα τους. Οι προϋποθέσεις ενός αποδεκτού τελικού αποτυπώματος είναι: α) Να μην έχει ενσωματώσει εσωτερικές τάσεις κατά την τοποθέτηση του υλικού στο στόμα οι οποίες απελευθερούμενες μετά την απόσπαση αλλοιώνουν τις διαστάσεις του. β) Οι διαστάσεις του να μην αλλοιώνονται χημικά με την πάροδο του χρόνου. γ) Το ιξώδες του αποτυπωτικού υλικού που χρησιμοποιήθηκε να είναι αρκετά παχύρρευστο, ώστε να είναι σε θέση να υποστηρίξει την προώθησή του σε όλες τις εσοχές. δ) Ταυτόχρονα να είναι αρκετά λεπτόρρευστο, ώστε να δύναται να εισχωρήσει σε σχισμοειδείς χώρους. ε) Να είναι υδρόφιλο, ώστε να μη δημιουργεί κενά που ενσωματώνουν ξένα υγρά. Τα διάφορα υλικά τελικής αποτύπωσης προκειμένου να ανταποκριθούν στις παραπάνω προϋποθέσεις εφαρμόζονται συχνά σε συνδυασμό ιξώδους (παχύρευστο και λεπτόρευστο) και συνοδεύονται αντίστοιχα από τις τεχνικές εφαρμογής τους. Η επιλογή του υλικού πρέπει να αφορά τόσο τις ιδιότητές του όσο και την τεχνική αποτύπωση που το συνοδεύει. Με μέτρο τις παραπάνω προϋποθέσεις τα υλικά εκλογής είναι τα ελαστικομερή, σιλικόνες προσθήκης (πολυβυνίλ-σιλοξάνες) και πολυαιθέρες με τεχνική αποτύπωσης απλής ή ταυτόχρονης διπλής μείξης. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της τελικής αποτύπωσης με σιλικόνες προσθήκης (παχύρρευστο και λεπτόρρευστο) με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μείξης, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Τοποθέτηση και πάχος παχύρρευστου υλικού Β) Εντόπιση και ποσότητα λεπτόρρευστου υλικού Γ) Αποτύπωση του αυχενικού ορίου 102

103 Άσκηση 10η (ΕΡΓ) Α) Τοποθέτηση και πάχος παχύρρευστου υλικού Η ανάμειξη του υλικού αφορά ποσότητες βάσης και καταλύτη ίσες σε μήκος που εξέρχονται από τα αντίστοιχα σωληνάρια. Γίνεται είτε διά χειρός με σπάθη είτε μηχανικά με τη βοήθεια αυτόματης ανάμειξης που καθορίζει επακριβώς και τις αντίστοιχες ποσότητες αλλά και το χρόνο ανάμειξης (εικ ). Εικόνα 10.2 Εικόνα 10.3 Εικόνα

104 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Το πάχος του αποτυπωτικού υλικού πρέπει να είναι ομοιόμορφο και τοποθετείται στο δισκάριο μόνο κατά μήκος των οδοντικών φραγμών. Στην άνω γνάθο δεν τοποθετείται υλικό στην υπερώα. Δεν απαιτείται υπερβολική ποσότητα παρά μόνο όση αρκεί για την ικανή υπερκάλυψη δοντιών και ούλων έως τη μεσότητα του ύψους των φατνιακών αποφύσεων. Η περιορισμένη ποσότητα βοηθάει στην απρόσκοπτη τοποθέτηση του δισκαρίου στο στόμα του ασθενή ασκώντας ομοιόμορφη πίεση, ενώ αποβλέπει συγχρόνως και στην εξοικονόμηση υλικού που είναι αυξημένου κόστους. Η τοποθέτηση του δισκαρίου γίνεται σε άμεση σχέση με τον οδοντικό φραγμό παράλληλα με το μασητικό επίπεδο. Β) Εντόπιση και ποσότητα λεπτόρρευστου υλικού Η ανάμειξη του λεπτόρρευστου υλικού διαφορετικού χρώματος αφορά επίσης ποσότητες βάσης και καταλύτη ίσες σε μήκος που εξέρχονται από τα αντίστοιχα σωληνάρια. Γίνεται ταυτόχρονα με εκείνη του παχύρρευστου ομοίως είτε διά χειρός με σπάθη είτε μηχανικά με τη βοήθεια αυτόματης ανάμειξης που καθορίζει επακριβώς και τις αντίστοιχες ποσότητες (εικ. 10.5, 10.6). Εικόνα 10.5 Εικόνα 10.6 Η τοποθέτηση του λεπτόρρευστου υλικού γίνεται κατευθείαν μόνο στα παρασκευασμένα δόντια. Γίνεται έγχυση του υλικού με σύριγγα που φέρει στενό κυκλικό στόμιο, αποκλειστικά περιφερικά στην ουλοδοντική σχισμή που έχει προηγουμένως διευρυνθεί (εικ ). 104

105 Άσκηση 10η (ΕΡΓ) Εικόνα 10.7 Γίνεται προσπάθεια, η έγχυση του υλικού να προπορεύεται του στομίου της σύριγγας, καθώς αυτό κινείται κυκλοτερώς γύρω από το δόντι. Έτσι, καταρχήν δίνεται στο λεπτόρρευστο υλικό ο απαραίτητος χρόνος ελεύθερης ροής, διαβροχής των τοιχωμάτων της και πλήρωσης της ουλοδοντικής σχισμής. Επικουρικά η κίνηση του στομίου της σύριγγας ασκεί πίεση προώθησης του υλικού στον χώρο της σχισμής, ενώ συγχρόνως ασκεί και πίεση πλάγιας μετατόπισης προς τα έξω του εξωτερικού τοιχώματος του μαλακού ιστού της ουλοδοντικής σχισμής. Εικόνα 10.8 Εικόνα 10.9 Η αποτύπωση ολοκληρώνεται ευθύς αμέσως με την τοποθέτηση του δισκαρίου που έχει ήδη δεχτεί το παχύρρευστο υλικό. Το παχύρρευστο υλικό θα ασκήσει επιπρόσθετη πίεση προώθησης του λεπτόρρευστου υλικού σε περιοχές όπου αυτό αδυνατεί να καταλάβει, κατευθύνοντάς το επομένως προς τον πυθμένα της ουλοδοντικής σχισμής. Τα δύο υλικά ταυτίζονται χημικά και ενσωματώνονται μεταξύ τους αδιάρρηκτα διατηρώντας όμως τη χρωματική τους ανεξαρτησία. Μετά την 105

106 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης απόσπαση διαπιστώνεται η εντόπιση του λεπτόρρευστου υλικού στο αυχενικό ημιμόριο των παρασκευασμένων δοντιών, ενώ το μασητικό ημιμόριό τους και τα υπόλοιπα δόντια αναπαριστώνται από το παχύρρευστο υλικό (εικ ). Εικόνα Γ) Αποτύπωση του αυχενικού ορίου Η αποτύπωση του αυχενικού ορίου αναγνωρίζεται ως επιτυχής από την λεπτομερή, επακριβή και αδιάρρηκτη αρνητική αναπαράσταση με το λεπτόρρευστο υλικό της ακμής της δίεδρης γωνίας που διαμορφώθηκε από τις επιφάνειες της παρασκευασμένης και της άθικτης οδοντικής ουσίας. Επομένως θα πρέπει να έχει αποτυπωθεί εξίσου αδιάρρηκτα και μέρος της επιφάνειας της άθικτης οδοντικής ουσίας ακροριζικότερα του ορίου (εικ ). Εικόνα

107 Άσκηση 10η (ΕΡΓ) Αξιολόγηση τελικής αποτύπωσης ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Τοποθέτηση και πάχος παχύρρευστου υλικού Β) Εντόπιση και ποσότητα λεπτόρρευστου υλικού Γ) Αποτύπωση του αυχενικού ορίου Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται το ομοιόμορφο πάχος του αποτυπωτικού υλικού κατά μήκος των οδοντικών φραγμών Β) Αξιολογείται η εντόπιση του λεπτόρρευστου υλικού στο αυχενικό ημιμόριο των παρασκευασμένων δοντιών, ενώ το μασητικό ημιμόριό τους και τα υπόλοιπα δόντια αναπαριστώνται από το παχύρρευστο υλικό. Γ) Αξιολογείται η λεπτομερής, επακριβής και αδιάρρηκτη αρνητική αναπαράσταση με το λεπτόρρευστο υλικό της ακμής της δίεδρης γωνίας που διαμορφώθηκε από τις επιφάνειες της παρασκευασμένης και της άθικτης οδοντικής ουσίας. Βιβλιογραφία 10ης άσκησης 1. A.D.A., Revised American Dental Association Specification No 19 for Non- Aqueous, Elastomeric Dental Impression Materials. J.A.D.A. 94: , Ανδριτσάκης Δ.Π., Βλάμης Κ.Φ., Σιλικόνες προσθήκης (πολυβινυλοσιλοξάνες). Τα νέα ελαστομερή αποτυπωτικά υλικά. Οδοντοστομ. Πρόοδος 40: , Ciesco J.N., Malone W.F.P., Sandrik J.L., Masur B., Comparison of elastomeric impression material used in fixed prosthodontics. J.P.D. 45: 89-94, Eames W.B., Wallace S.W., Suway N.B., Rogers L.B., Accuracy and dimensional stability of elastomeric impression materials. J.P.D. 42: , 1979a. 5. Federick D.R., Caputo A., Comparing the accuracy of reversible hydrocolloiod and elastomeric impression materials. J.A.D.A. 128: ,

108 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 6. Lacy A.M., Bellman I., Fukui H., Jendresen M.D., Time-dependent accuracy of elastomeric impression materials. Part I: Condensation silicones. J.P.D. 45: , 1981a. 7. Luebke R.J., Scandrett F.R., Kerber P.E., The effect of delayed and second pours on elastomeric impression materials accuracy. J.P.D. 41: , Pameijer C., Χρησιμοποίηση της βινυλοσιλοξάνης με τεχνική αποτύπωσης λεπτόρρευστου-παχύρρευστου σε ένα στάδιο. Quintessence Αθήνα 10: 23-27, Peutzfeldt A., Asmussen E., Accuracy of alginate and elastomeric impression material. Scand J. Dent. Res. 97 (4): , Sawyer H.F., Birtles J.T., Neiman R., Accuracy of casts produced from seven rubber impression materials. J.A.D.A. 87: , Lawson N.C., Burgess J.O., Litaker M., Tear strength of five elastomeric impression materials at two setting times and two tearing rates. J. Esthet Restor Dent. 20(3): , Lawson N.C., Burgess J.O., Litaker M., Tensile elastic recovery of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent. 100(1): 29-33, Faria A.C., Rodrigues R.C., Macedo A.P., Mattos Mda G., Ribeiro R.F., Accuracy of stone casts obtained by different impression materials. Braz Oral Res. 22(4): 293-8, Balkenhol M., Kanehira M., Finger W.J., Wostmann B., Working time of elastomeric impression materials: relevance of rheological tests. Am J Dent 20(6): , German M.J., Carrick T.E., McCabe J.F., Surface detail reproduction of elastomeric impression materials related to rheological properties. Dent Mater 27(4): 951-6, Lee E.A., Predictable elastomeric impressions in advanced fixed prosthodontics: a comprehensive review. Pract Proced Aesthet Dent 19(9): , Walker M.P., Rondeau M., Petrie C., Tasca A., Williams K., Surface quality and long-term dimensional stability of current elastomeric impression materials after disinfection. J Prosthodont 16(5): , Michalakis K.X., Bakopoulou A., Hirayama H., Garefis D.P., Garefis PD., Preand post-set hydrophilicity of elastomeric impression materials. J Prosthodont 16(4): , Wadwani C.P., Johnson G.H., Lepe X., Raigrodski A.J., Accuracy of newly formulated fast-setting elastomeric impression materials. J Prosthet Dent. 93(6): 530-9, Johnson G.H., Lepe X., Aw T.C., The effect of surface moisture on detail reproduction of elastomeric impressions. J Prosthet Dent 90(4): ,

109 Άσκηση 10η (ΕΡΓ) 21. McCabe J.F., Arikawa H., Rheological properties of elastomeric impression materials before and during setting. J Dent. Res 77(11): , Τριποδάκης Α.Π., Η επίδραση της κατασκευής των ακινήτων προσθετικών αποκαταστάσεων στο περιοδόντιο, Οδοντοστοματολική Πρόοδος, 41: ,

110 Άσκηση 11η (ΕΡΓ) Ηλεκτρονική επιλογή των τριών διαστάσεων του χρώματος (Tooth guide trainer TT) Η επιτυχία της προσθετικής αποκατάστασης πέραν της ικανοποίησης των παραμέτρων που αφορούν την άριστη βιολογική και λειτουργική αποδοχή, εξαρτάται και από τη διευθέτηση της αισθητικής. Ενώ το αντίγραφο εκμαγείο των μεταβατικών αποκαταστάσεων θα δώσει τις απαραίτητες πληροφορίες στον οδοντοτεχνίτη για την τρισδιάστατη μορφολογία της τελικής αποκατάστασης, η μίμηση της οπτικής συμπεριφοράς των φυσικών δοντιών του συγκεκριμένου ασθενή αποτελεί μία επίσης σημαντική παράμετρο της αισθητικής επιτυχίας. Το χρώμα και οι τρεις διαστάσεις του (τόνος, ένταση και χροιά), μέσω κατάλληλου χρωματικού οδηγού (VITA 3D Master), θα πρέπει να επιλεγεί με ακρίβεια από τον οδοντίατρο και γραπτώς να συνοδεύσει το σύνολο των στοιχείων που θα αποσταλούν στον οδοντοτεχνίτη (εικ. 11.1, 11.2). Εικόνα 11.1 Εικόνα 11.2

111 Άσκηση 11η (ΕΡΓ) Τα δοκίμια του χρωματικού οδηγού αντιστοιχούν σε συγκεκριμένα κεραμικά υλικά που μιμούνται την οδοντίνη και την αδαμαντίνη τα οποία θα χρησιμοποιηθούν προκειμένου να επιτευχθεί χονδρικά η ζητούμενη οπτική συνάφεια με τα φυσικά δόντια. Λεπτομερέστερη περιγραφή τού προς μίμηση δοντιού (π.χ. του φυσικού δοντιού 11, που διαθέτει μοναδικά σε ιδιαιτερότητα οπτικά στοιχεία, δίπλα στο οποίο θα κατασκευαστεί η στεφάνη του 21), είναι σε θέση με ακρίβεια να μεταφέρει η ψηφιακή φωτογράφηση (εικ. 11.3, 11.4). Εικόνα 11.3 Εικόνα 11.4 Επιπρόσθετες πληροφορίες ειδικότερης χαρτογράφησης του συνδυασμού ποικιλίας περισσότερων κεραμικών υλικών στο ίδιο δόντι εξασφαλίζονται και με τη ψηφιακή χρωματομετρική απεικόνιση (εικ. 11.5, 11.6). Εικόνα 11.5 Εικόνα 11.6 Ο τόνος του χρώματος εκφράζει την φωτεινότητα (lightness) και ουσιαστικά το κατατάσσει σε επίπεδο που αντιστοιχεί σε βαθμίδα κλίμακας από το άσπρο έως το μαύρο. Η ένταση του χρώματος εκφράζει την χρωματική του πυκνότητα (intensity) και υποδεικνύει τον βαθμό που απέχει χρωματικά από ένα αντίστοιχο γκρι ίδιας φωτεινότητας. 111

112 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η χροιά του χρώματος αποτελεί το είδος του και αναφέρεται στη θέση που αυτό κατέχει στη κλίμακα του ορατού φάσματος του φωτός που εκτείνεται από το ερυθρό έως το ιώδες (hue). Τα φυσικά δόντια στον συνολικό χώρο του ορατού φάσματος καταλαμβάνουν θέση που χρωματικά χαρακτηρίζεται από υψηλό τόνο, χαμηλή ένταση και χροιά που μπορεί να περιγραφεί ως κίτρινο-μπεζ. Η πρωτοτυπία του χρωματικού οδηγού VITA 3D Master συνίσταται στο ότι κατατάσσει τον χρωματικό χώρο των φυσικών δοντιών σε βαθμίδες κλίμακας και των τριών διαστάσεων του χρώματος. Έτσι τα φυσικά δείγματα του οδηγού κατανέμονται σε πέντε ομάδες τόνου, που καθεμία κατά κανόνα σταυροειδώς διαθέτει κατακόρυφα τρεις βαθμίδες έντασης και οριζόντια τρεις ομάδες χροιάς (εικ. 11.1). Με τη βοήθεια ηλεκτρονικού προγράμματος (Toothguide Trainer) είναι πλέον δυνατή η κατάλληλη εκπαίδευση και εξοικείωση τόσο με τον τρισδιάστατο χρωματικό οδηγό, όσο και με το δύσκολο έργο της επιλογής των τριών διαστάσεων του χρώματος των φυσικών δοντιών. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της επιλογής των τριών διαστάσεων του χρώματος, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Η επιλογή του Τόνου Β) Η επιλογή της Έντασης Γ) Η επιλογή της Χροιάς Α) Η επιλογή του Τόνου Ο καθορισμός του σωστού τόνου αποτελεί τη σημαντικότερη παράμετρο της ορθής επιλογής του χρώματος. Ο συγκεκριμένος χρωματικός οδηγός που ήδη περιγράφηκε, στην πλήρη μορφή του με τις πέντε ομάδες τόνου που διαθέτει, παρουσιάζεται στην οθόνη του υπολογιστή δεξιά. Ένα τυχαίο δείγμα φυσικού δοντιού εμφανίζεται αριστερά, ενώ συγχρόνως στο μέσον εμφανίζεται κατ επιλογή μία από τις πέντε ομάδες τόνου του χρωματικού οδηγού. Ο παρατηρητής καλείται να επιλέξει την πλησιέστερη στο φυσικό δόντι ομάδα ως προς τη φωτεινότητά της, κατατάσσοντας έτσι το τυχαίο δόντι ως προς τον τόνο του (εικ. 11.7). Η σωστή ή η λάθος επιλογή ακολουθούνται από αντίστοιχα ακουστικά σήματα και καταγραφή του αποτελέσματος. Η πρώτη φάση της άσκησης ολοκληρώνεται μετά από την αξιολόγηση πέντε δειγμάτων φυσικών δοντιών και την αντίστοιχη καταγραφή της βαθμολογίας. 112

113 Άσκηση 11η (ΕΡΓ) Εικόνα 11.7 Prof. H. Jakstat Univ. of Leipsig Toothguide Trainer (Vita Zahnfabrik Bad-Sackingen Germany) Β) Η επιλογή της Έντασης Η εκτίμηση της έντασης είναι η δεύτερη από πλευράς σημαντικότητας παράμετρος της ορθής επιλογής, μετά από εκείνη του τόνου. Ο χρωματικός οδηγός διαθέτει τρεις βαθμίδες χρωματικής έντασης σε κάθε ομάδα τόνου, εκτός από την πρώτη ομάδα που λόγω της υψηλής φωτεινότητας διαθέτει μόνο δύο. Ο παρατηρητής τώρα καλείται να καθορίσει την ένταση τoυ δείγματος του φυσικού δοντιού που έχει εμφανισθεί αριστερά στην οθόνη του υπολογιστή και έχει ήδη καθοριστεί η ομάδα του τόνου στην οποία κατετάγη. Στο μέσον εμφανίζονται οι βαθμίδες της έντασης που διαθέτει η εν λόγω ομάδα του τόνου του χρωματικού οδηγού, που παρουσιάζεται δεξιά. Έτσι αξιολογείται το τυχαίο δόντι ως προς την έντασή του. Η σωστή ή η λάθος επιλογή συνοδεύονται επίσης από αντίστοιχα ακουστικά σήματα και ακολουθεί η καταγραφή του αποτελέσματος. Η δεύτερη φάση της άσκησης ολοκληρώνεται και πάλι μετά από την αξιολόγηση πέντε δειγμάτων φυσικών δοντιών και την αντίστοιχη καταγραφή της βαθμολογίας. Γ) Η επιλογή της χροιάς Η εκτίμηση της χροιάς είναι η λιγότερο σημαντική από όλες τις παραμέτρους της ορθής επιλογής του χρώματος των φυσικών δοντιών. Ιδιαίτερα, σε δόντια πολύ χαμηλού ή υψηλού τόνου, η σημασία της χροιάς ως παραμέτρου επιλογής είναι αμελητέα. Για αυτό το λόγο στις ομάδες τόνου 1 και 5, του χρωματικού οδηγού, παραλλαγές χροιάς δεν περιλαμβάνονται. 113

114 2 Μεταβατική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Σε καθεμία από τις μεσαίες ομάδες τόνου 2, 3 και 4 του χρωματικού οδηγού περιλαμβάνονται τρεις βαθμίδες χροιάς: Η μεσαία (Μ) που είναι ουδέτερη ως προς τη χροιά, η αριστερή (L) που εκπροσωπεί την κίτρινη απόκλιση της χροιάς και η δεξιά (R) που εκπροσωπεί την κόκκινη απόκλιση. Ο παρατηρητής τώρα καλείται να καθορίσει τη χροιά τoυ δείγματος του φυσικού δοντιού που έχει εμφανισθεί αριστερά στην οθόνη του υπολογιστή και έχει ήδη καθοριστεί η ομάδα του τόνου και της έντασης στην οποία κατετάγη. Στο μέσον εμφανίζονται τα είδη της χροιάς που διαθέτει η εν λόγω ομάδα του τόνου που έχει ήδη επιλεγεί. Έτσι αξιολογείται το τυχαίο δόντι ως προς τη χροιά του. Η αξιολόγηση της επιτυχούς επιλογής των τριών διαστάσεων του χρώματος εκφράζεται από την αντίστοιχη ηλεκτρονική αποκόμιση της βαθμολογίας. Βιβλιογραφία 11ης άσκησης 1. Miller A., Long J., Staffanou R., Shade selection and laboratory communication. Quintessence int. 24(5): 305-9, Hatzikyriakos A., Petridis H.P., Tsiggos N., Sakelariou S., Considerations for services from dental technicians in fabrication of fixed prostheses: A survey of commercial dental laboratories in Thessaloniki, Greece. J. Prosthet Dent. 96(5): 362-6, Ritter R.G., Culp L., Ingot selection for aesthetic restorations using contemporary pressed ceramics. Pract Proced Aesthed Dent. 14(6): 473-8; quiz 479, mehulic@sfzg.hr. Failures in fabrication and treatment using ceramic crowns. Mehulic K. Minerva Stomatol. Jan-Feb. 57(1-2): 47-51, Tripodakis A.P., Shade selection in fixed prosthodontics. Odontostomatol Proodos Dec 43(6): , Della Bona A., Barrett A.A., Rosa V., Rinzetta C., Visual and instrumental agreement in dental shade selection: three distinct observer populations and shade matching protocols. Dent Mater. Feb; 25(2): , Epub , Hakestam U., Karlsson T., Soderfeldt B., Ryden O., Glantz P.O., Does the quality of advanced prosthetic dentistry determine patient satisfaction? Acta Odontol Scand. 55(6): , Miller A., Long J., Cole J., Staffanou R., Shade selection and laboratory communication. Quintessence int. 24(5): 305-9, Wall J.G., Cipra D.L., Esthetics in fixed and removable prosthodontics shade selection in metal-ceramics. J Tenn Dent Assoc. 1; 72(3): 10-2, Ishikawa S., Miyoshi F., Ishibashi K., [Colometric study of color reproduction in porcelain-fused-to-metal restoration. The application of Kubelka-Munk theory in porcelain mixtures]. Ntion Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 34(3): 592-8,

115 Άσκηση 11η (ΕΡΓ) 11. Τριποδάκης A.Π., Επιλογή χρώματος στην ακίνητη προσθετική. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 43(6): , Shay J.S., Buchanan W.T., An alternative to shade selection. J Prosthet Dent. 47(3): 343, Jamshidi M., Selection of tooth color for the fixed partial prosthesis patient. J Oreg Dent Assoc. 48(1): 12-3, 54-5, 59, Paravina RD., Powers JM., Esthetic color training in dentistry. St. Louis: Elsevier p , Paravina RD., Johnston WM., Powers JM. New shade guide for evaluation of tooth whitening - colorimetric study. J. Esthet. Restor Dent 19: ,

116

117 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 3 (Ασκήσεις 12-21) Η λήψη του τελικού αποτυπώματος, ενώ αποτελεί το τελικό στάδιο της προετοιμασίας των δοντιών-στηριγμάτων, για την προσθετική αποκατάσταση δεν συνεπάγεται και την ολοκλήρωση της κλινικής διαδικασίας. Προκειμένου ο οδοντοτεχνίτης να έχει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για την κατασκευή της προσθετικής αποκατάστασης, ο οδοντίατρος πρέπει να τον προμηθεύσει με τα εξής: 1. Τελικό αποτύπωμα από το οποίο θα πρόκυψη το εκμαγείο εργασίας. 2. Εκμαγείο του οδοντικού φραγμού των ανταγωνιστών. 3. Καταγραφή διαγναθικής σχέσης, εφόσον απαιτείται (βλέπε Άσκηση 1 η και 14 η ). 4. Εκμαγείο μεταβατικών αποκαταστάσεων προσαρμοσμένων, τοποθετημένων στο στόμα του ασθενή. 5. Καταγεγραμμένη επιλογή χρώματος. 6. Ψηφιακή φωτογράφηση σε πρόσθιες περιοχές ψηλών αισθητικών απαιτήσεων. Με όλα τα παραπάνω στοιχεία η κατασκευή της μεταλλοκεραμικής αποκατάστασης θα ακολουθήσει τα εξής εργαστηριακά στάδια: 1. Κατασκευή του εκμαγείου εργασίας και ανάρτησή του με το εκμαγείο των ανταγωνιστών στον αρθρωτήρα. 2. Κατασκευή του κέρινου πρότυπου του μεταλλικού σκελετού 3. Τοποθέτηση αγωγών χύτευσης και επένδυση του κέρινου προτύπου με πυρόχωμα σε δακτύλιο και χύτευσή του. 4. Προετοιμασία και οξείδωση του μεταλλικού σκελετού για την υποδοχή της πορσελάνης. 5. Επικάλυψη και όπτηση της αδιαφανούς πορσελάνης. 6. Δόμηση και όπτηση της οδοντικής πορσελάνης. 7. Επιφανειακή χρώση και τελική εφυάλωση.

118 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Κατασκευή εκμαγείου εργασίας Από την τελική αποτύπωση προκύπτει το εκμαγείο εργασίας επί του οποίου θα κατασκευαστεί καταρχήν ο μεταλλικός σκελετός και στη συνέχεια θα ολοκληρωθεί η μεταλλοκεραμική αποκατάσταση. Τα γύψινα ομοιώματα των παρασκευασμένων δοντιών θα χρησιμεύσουν στη διαμόρφωση των συγκρατημάτων ολικής ή μερικής κάλυψης, ενώ οι νωδές περιοχές του εκμαγείου θα κατευθύνουν τη διαμόρφωση των γεφυρωμάτων. Επίσης το εκμαγείο αυτό αναρτημένο στον αρθρωτήρα θα προσανατολίσει τη σχέση των αποκαταστάσεων με τα δόντια του αντίθετου οδοντικού φραγμού. Θεμελιακό χαρακτηριστικό κάθε εκμαγείου εργασίας είναι η δυνατότητα που παρέχεται στα γύψινα ομοιώματα των παρασκευασμένων δοντιών, ενός ή περισσότερων, καθώς και σε ομάδες μη παρασκευασμένων δοντιών ή νωδών περιοχών, αφού αποτελέσουν μεμονωμένα τμήματα του τεμαχισμένου εκμαγείου, να αποσπώνται ανεξάρτητα και με ευχέρεια από τη βάση του. Κατά αυτό τον τρόπο διευκολύνεται η εργαστηριακή κατασκευή της αποκατάστασης και ιδιαίτερα της λεπτομερειακής περιφερειακής διευθέτησης όλων των επιφανειών και των αυχενικών ορίων του κέρινου προπλάσματος του μεταλλικού σκελετού. Μετά την επανατο ποθέτησή τους στη βάση του εκμαγείου εργασίας είναι απαραίτητη η εξασφάλιση μεγάλης ακρίβειας, σταθερότητας και επαρκούς συγκράτησης στην αρχική θέση και σχέση μεταξύ τους καθώς και με τα γειτονικά ομοιώματα των υπόλοιπων δοντιών. Οι παραπάνω απαιτήσεις επιβάλλουν ισχυρή συγκράτηση των ανεξάρτητων τμημάτων επί της βάσεως. Μετά την ολοκλήρωση όμως της κατασκευής του κέρινου ομοιώματος του μεταλλικού σκελετού, η διαδικασία απόσπασης των δύο ή περισσοτέρων γύψινων ομοιωμάτων των στηριγμάτων επί των οποίων εδράζεται η αποκατάσταση οφείλει να είναι απόλυτα συγχρονισμένη. Σε αντίθετη περίπτωση, η στρέβλωση του κέρινου προτύπου που τα συνδέει πλέον σε ενιαίο σύστημα, δεν μπορεί να αποφευχθεί. Τέλειος συγχρονισμός κατά τη

119 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) μετακίνηση απόσπασης επιτυγχάνεται, μόνον όταν οι δυνάμεις συγκράτησης των ομοιωμάτων εξουδετερωθούν πλήρως και ταυτόχρονα, επιτρέποντας την αυτόματη και ταυτόχρονη απελευθέρωσή τους από τη βάση. Γίνεται επομένως εύκολα αντιληπτό ότι οι προδιαγραφές του ιδανικού εκμαγείου εργασίας είναι εξαιρετικά πολύπλοκες. Οι απαιτούμενες δυνατότητες εξασφαλίζονται με περισσότερη ή λιγότερη επιτυχία από τα διάφορα διαθέσιμα συστήματα εκμαγείων εργασίας, είτε με τη βοήθεια καρφίδων, είτε πλαστικών δισκαρίων, είτε τέλος με συνδυασμό των δύο. Ενός τέτοιου συνδυασμού εφαρμογή είναι και το σύστημα ARUNDO-FLEX με τη βοήθεια του οποίου διεξάγεται η άσκηση. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της κατασκευής του εκμαγείου εργασίας με το σύστημα ARUNDO-FLEX, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Λεπτομερής αναπαράσταση παρασκευασμένων και μη δοντιών Β) Ενσωμάτωση του εκμαγείου εργασίας με την προκατασκευασμένη βάση του Γ) Απόσπαση του εκμαγείου από τη βάση Δ) Τεμαχισμός του εκμαγείου εργασίας Περιγραφή συστήματος Arundo-Flex Το σύστημα ARUNDO-FLEX διαθέτει πέντε επιμέρους εξαρτήματα: 1) Πλαστική βάση με ενσωματωμένες καρφίδες (Pin base plate). Η πλαστική αυτή πλάκα αποτελεί την προκατασκευασμένη βάση του εκμαγείου εργασίας. Για ευκολία ονομάζεται βασική πλάκα. Φέρει σταθερά προσαρτημένες μεταλλικές καρφίδες, διατεταγμένες τοξοειδώς κάθετα σε αυτή, παράλληλα δε και σε σταθερές αποστάσεις μεταξύ τους. Οι καρφίδες είναι κυλινδρικές, αποστρογγυλεμένες, μικρού ύψους και σχετικά ευρείας διαμέτρου (εικ. 12-1). Εικόνα

120 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Το τόξο των καρφίδων της βάσεως αντιστοιχεί στο οδοντικό τόξο του εκμαγείου προσφέροντας την απαραίτητη συγκράτηση στα γύψινα ομοιώματα των δοντιών που τις περιβάλλουν. Η παραλληλότητα των καρφίδων εξασφαλίζει ενιαία φορά απόσπασης των ομοιωμάτων και μεγάλη ακρίβεια θέσεως και σταθερότητα κατά την επανατοποθέτησή τους. Η πλάκα στο εσωτερικό του τόξου των καρφίδων διαθέτει κοχλιωτό φρεάτιο με μεταλλική επένδυση. 2) Πλάκα ταυτόχρονης πιεστικής απόσπασης (Press-out plate). Η πλάκα αυτή, μικρότερης διάστασης από την προηγούμενη, τοποθετείται στο εσωτερικό του τόξου των καρφίδων υπερκαλύπτοντας το φρεάτιο της βάσης, ώστε το εκμαγείο κεντρικά να εδραστεί επ' αυτής. Για ευκολία ονομάζεται εσωτερική πλάκα (εικ. 12.2, 12.3). Εικόνα 12.2 Εικόνα 12.3 Μετά τον τεμαχισμό του εκμαγείου και την ολοκλήρωση του κέρινου προτύπου του μεταλλικού σκελετού, η πλάκα αυτή ωθούμενη από το κοχλιούμενο έμβολο απόσπασης μεταφέρει την ώση στα μεμονωμένα ομοιώματα των συγκρατημάτων ως ενιαία δύναμη ταυτόχρονης απόσπασης. Έτσι εξασφαλίζεται η συγχρονισμένη και παθητική απομάκρυνσή τους από τις καρφίδες, αποφεύγοντας τη στρέβλωση του προτύπου που φέρεται επ' αυτών. 3) Εξάρτημα κοχλιούμενου εμβόλου απόσπασης (Lifting device). Το εξάρτημα αυτό συνιστάται από σύστημα στρόφιγγας και εμβόλου που βιδώνεται σταθερά στο κάτω μέρος της βασικής πλάκας και χρησιμεύει στη διαδικασία απόσπασης του εκμαγείου. Το κοχλιούμενο έμβολο διά μέσου του κεντρικού κοχλιωτού φρεατίου της βασικής πλάκας δημιουργεί την ωστική δύναμη απόσπασης επί της εσωτερικής πλάκας (εικ ). 120

121 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Εικόνα 12.4 Εικόνα 12.5 Εικόνα 12.6 Εικόνα ) Το ελαστικό τοίχωμα εγκιβωτισμού (Cuff). Κατά την έγχυση της γύψου, το ελαστικό αυτό πλάγιο τοίχωμα τοποθετείται περιφερειακά περιβάλλοντας τη βασική πλάκα. Βοηθάει στη διαμόρφωση των πλάγιων τοιχωμάτων του εκμαγείου εργασίας και εξασφαλίζει το απαραίτητο ύψος των γύψινων ομοιωμάτων (εικ ). Εικόνα 12.8 Εικόνα

122 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα ) Πλάκα αποσπώμενης ανάρτησης (Split cast plate). Η πλάκα αυτή προσαρτάται στο κάτω μέρος της βασικής πλάκας και συγκρατείται σταθερά με μηχανικές και μαγνητικές δυνάμεις επ' αυτής. Για ευκολία ονομάζεται εξωτερική πλάκα. Συνδέεται άρρηκτα με τη γύψο ανάρτησης του εκμαγείου στον αρθρωτήρα. Έτσι επιτυγχάνεται ανάρτηση που δίνει τη δυνατότητα απόσπασης του εκμαγείου εργασίας από τον αρθρωτήρα και τη γύψο ανάτησης, διαχωρίζοντας την πλάκα ανάρτησης από τη βασική πλάκα του εκμαγείου (εικ ). Εικόνα Εικόνα Εικόνα

123 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Α) Λεπτομερής αναπαράσταση παρασκευασμένων και μη δοντιών Η προετοιμασία του τελικού αποτυπώματος πριν την κατασκευή του εκμαγείου αφορά στην περιφερειακή επιπέδωσή του. Με πολύ κοφτερό μαχαιρίδιο επιτυγχάνεται η αφαίρεση όλων τα τμημάτων του ελαστικού αποτυπώματος σε απόσταση μεγαλύτερη του 1cm από τον κλινικό αυχένα των δοντιών παράλληλα με τα όρια του δισκαρίου. Ειδικά στο αποτύπωμα της άνω γνάθου επιπεδώνεται και η κυρτότητα της υπερώας (εικ , 12.15). Εικόνα Εικόνα Η ανάμειξη της υπέρσκληρης γύψου με το ανάλογο νερό γίνεται σε αναλογίες που υπαγορεύονται από τις οδη γίες του κατασκευαστή. Χρησιμοποιείται αναδευτήρας με ταυτόχρονη αρνητική πίεση (Vacuum Mix), ώστε να αποφευχθεί κατά το δυνατόν η δημιουργία φυσαλλίδων αέρος. Η γύψος έτσι ομογενοποιείται σε λεπτόρρευστη μάζα (εικ ). Εικόνα Εικόνα

124 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα Η πλήρωση του αποτυπώματος με τη γύψο μετατρέπει την αρνητική αποτύπωση των οδοντικών φραγμών σε θετική αναπαράσταση επί του γύψινου εκμαγείου. Η ροή της γύψου στον πυθμένα των μασητικών επιφανειών γίνεται σταδιακά από το ένα δόντι στο άλλο, κάτω από συνεχή δόνηση επί του δονητή. Έτσι επιτυγχάνεται η ολοκληρωμένη πλήρωση των δοντιών με απουσία κενών φυσαλλίδων αέρος (εικ , 12.20). Ειδικότερα σε αποτυπώσεις λεπτών και υψηλών δοντιών, η ροή υποβοηθείται με χρήση πινέλου. Εικόνα Εικόνα Στη συνέχεια πληρούται η περιοχή των ούλων και των φατνιακών ακρολοφιών και δίνεται χρόνος για τη μερική πήξη της γύψου πριν την κατασκευή της βάσεως. Κατά τη διάρκεια της μερικής πήξης, το αποτύπωμα πρέπει να παραμένει με τις μύλες των δοντιών προς τα κάτω, ώστε τα βαριά συστα τικά της γύψου να καθιζάνουν, εξασφαλίζοντας μεγαλύτερη σκληρότητα στις μύ λες των δοντιών (εικ ). 124

125 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Εικόνα Β) Ενσωμάτωση του εκμαγείου εργασίας με την προκατασκευασμένη βάση του Η συναρμολόγηση και προετοιμασία της προκατασκευασμένης βάσεως περιλαμβάνει την τοποθέτηση και προσάρτηση της εσωτερικής και εξωτερικής πλάκας επί της βασικής, στο σύμπλεγμα των οποίων προσαρμόζεται περιφερικά το ελαστικό τοίχωμα εγκιβωτισμού. Στη συνέχεια το όλο σύστημα ψεκάζεται ομοιόμορφα με ειδικό λιπαντικό σπρέι, που θα διευκολύνει την απόσπαση των γύψινων τμημάτων από τα πλαστικά, και αφήνεται να στεγνώσει πριν την έγχυση της υπέρσκληρης γύψου (εικ ). Εικόνα Εικόνα Εικόνα

126 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα Η έγχυση της γύψου της βάσεως του εκμαγείου εργασίας υπερκαλύπτει τις κορυφές των μεταλλικών καρφίδων και πληροί το ελαστικό τοίχωμα του εγκιβωτισμού (εικ , 12.27). Εικόνα Εικόνα Το τελικό αποτύπωμα το οποίο έχει ήδη πληρωθεί με γύψο αναστρέφεται και τοποθετείται επ' αυτού. Έτσι πραγματοποιείται η ενοποίηση της γύψου του αποτυπώματος με εκείνη της βάσεως. Η περίσσεια της γύψου αφαιρείται με μαχαιρίδιο πριν την τελική πήξη της (εικ , 12.29). 126

127 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Εικόνα Εικόνα Γ) Απόσπαση του εκμαγείου από τη βασική πλάκα Η αποσυναρμολόγηση του συστήματος μετά την πήξη της γύψου αφορά στην αφαίρεση του ελαστικού τοιχώματος εγκιβωτισμού και την απόσπαση της εξωτερικής πλάκας ανάρτησης (εικ , 12.31). Εικόνα Εικόνα Στο κάτω μέρος της βασικής πλάκας προσαρμόζεται το εξάρτημα απόσπασης και το έμβολό του κοχλιώνεται στο κεντρικό φρεάτιο της βάσεως (εικ ). Εικόνα

128 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η απόσπαση του εκμαγείου από τη βάση προκύπτει ως αποτέλεσμα της μετακίνησης της εσωτερικής πλάκας απόσπασης που προκαλεί η κοχλίωση του έμβολου. Το εκμαγείο δεχόμενο την ώση αυτή ολισθαίνει παθητικά, απελευθερούμενο από τις καρφίδες (εικ ). Εικόνα Δ) Τεμαχισμός του εκμαγείου εργασίας Ο εκτροχισμός του εκμαγείου γίνεται στο trimmer, αφαιρώντας την περίσσεια της γύψου, μέχρι να εμφανιστούν περιφερειακά τα φρεάτια που δημιούργησαν οι προστομιακές καρφίδες της βάσεως (εικ ). Εικόνα Εικόνα

129 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Εικόνα Η αφαίρεση του κεντρικού τμήματος της βάσεως αποβλέπει στην απόδοση πεταλοειδούς σχήματος που θα διευκολύνει τον τεμαχισμό του εκμαγείου. Η περίσεια της γύψου είτε εκτροχίζεται με τροχόλιθο, είτε αποκόπτεται με σέγα. Λαμβάνεται μέριμνα η έκταση της κεντρικής αφαίρεσης να είναι μικρότερη από την αποτύπωση της περιφέρειας της εσωτερικής πλάκας, έτσι ώστε τα τμήματα του εκμαγείου μετά την αποκοπή τους να μπορούν να δεχθούν την ώση της κατά την απόσπαση (εικ , 12.38). Εικόνα Εικόνα Η αποκοπή των μεμονωμένων γύψινων ομοιωμάτων γίνεται κατακόρυφα με σέγα (εικ , 12.40). 129

130 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα Εικόνα Η φορά απόσπασης και επανατοποθέτησης των ομοιωμάτων στη βασική πλάκα ορίζεται από τις καρφίδες (εικ ). Η ατυχής απόκλιση της φοράς τομής των ομοιομάτων από την φορά απόσπασης θα δημιουργούσε πρόβλημα στην επανατοποθέτησή τους επί της βασική πλάκας. Εικόνα Για την κατασκευή της γέφυρας #21-12 τα τμήματα που θα προκύψουν θα είναι τα ακόλουθα: α) κινητό γύψινο ομοίωμα που αντιστοιχεί στο παρασκευασμένο δόντι-στήριγμα #21, β) κινητό κολόβωμα που αντιστοιχεί στο παρασκευασμένο δόντι-στήριγμα #12, γ) κινητό τμήμα νωδής περιοχής που αντιστοιχεί στο γεφύρωμα του #11 και δ) δύο τμήματα αντίστοιχα με τις εκατέρωθεν ομάδες των μη παρασκευασμένων δοντιών (εικ ). 130

131 Άσκηση 12η (ΕΡΓ) Εικόνα Αξιολόγηση κατασκευής εκμαγείου εργασίας Α) Λεπτομερής αναπαράσταση παρασκευασμένων και μη δοντιών Β) Ενσωμάτωση του εκμαγείου εργασίας με την προκατασκευασμένη βάση του Γ) Απόσπαση του εκμαγείου από τη βάση ΝΑΙ ΟΧΙ Δ) Τεμαχισμός του εκμαγείου εργασίας Σύνολο Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 2-3 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η καθαρή και λεπτομερής και με απουσία φυσαλλίδων αναπαράσταση όλων των δοντιών, παρασκευασμένων και μη. Ιδιαίτερα αξιολογείται η λεπτομερής απεικόνιση των αυχενικών ορίων των παρασκευασμένων δοντιών. 131

132 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Β) Αξιολογείται η αδιάσπαστη ενοποίηση, χωρίς φυσαλλίδες, της γύψου του εκμαγείου εργασίας με εκείνη της βάσεως, καθώς και η σχέση της δεύτερης με την προκατασκευασμένη βασική πλάκα. Γ) Αξιολογείται η ακεραιότητα του εκμαγείου μετά την απόσπαση του εκμαγείου από τη βασική πλάκα. Δ) Αξιολογείται η καθαρότητα της αφαίρεσης του κεντρικού τμήματος του εκμαγείου και η καθετότητα του τεμαχισμού των ανεξάρτητων τμημάτων του εκμαγείου εργασίας. Βιβλιογραφία 12ης άσκησης 1. Azizogli Ma., Catania E.M., Weiner S., Comparison of the accuracy of working casts made by the direct and transfer coping procedures. J. Prosthet Dent. Apr; 81(4): 392-8, Chee W.W., Cho G.C., Ikoma M.M., Arcidiacono A., A technique to replicate soft tissues around fixed restoration pontics on working casts. J. Prosthodont Mar; 8(1): 44-6, Giordano R., 2nd. Issues in handling impression materials. Gen Dent. Nov-Dec; 48(6): 646-8, Faria A.C., Rodrigues R.C., Macedo A.P., Mattos Mda G., Ribeiro R.F., Accuracy of stone casts obtained by different impression materials. Braz Oral Res. Oct Dec; 22(4): 293-8, Gordon G.E., Johnson G.H., Drennon D.G., The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent. Jan; 63(1): 12-5, Dounis G.S., Ziebert G.J., Dounis K.S., A comparison of impression materials for complete-arch fixed partial dentures. J Prosthet Dent. Feb; 65(2): 165-9, Nemcovsky C.E., Gross M.D., Transferring provisional restorations to final master casts. J Oral Rehabil Mar; 21(2): , Schwartz R.S., Davis R.D. Accuracy of second pour casts using dual-arch impressions, Am J Dent. Aug; 5(4): b,

133 Άσκηση 13η (ΕΡΓ) Διαμόρφωση των γύψινων αποσπώμενων ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Επί του γύψινου αποσπώμενου ομοιώματος θα πραγματοποιηθεί το κέρωμα του προτύπου του συγκρατήματος από το οποίο μετά τη χύτευση θα προκύψει ο μεταλλικός σκελετός. Θεμελιακό κανόνα στην κατασκευή του μεταλλικού σκελετού αποτελεί η ταύτιση των αυχενικών ορίων του συγκρατήματος με την τελική γραμμή της παρασκευής. Κατά την κέρωση των αυχενικών ορίων η γραμμή αυτή υπερκαλύπτεται και κρύβεται κάτω από την αυχενικό κερί. Η αφαίρεση της ακροριζικής περίσσειάς του γίνεται με μηχανική απόξεση που καθοδηγείται από το ίδιο γύψινο ομοίωμα, αφού αυτό έχει διαμορφωθεί και προετοιμαστεί κατάλληλα. Για τη διευκόλυνση της εργαστηριακής διαδικασίας η προετοιμασία των γύψινων αποσπώμενων ομοιωμάτων αφορά στην προσεκτική, σταδιακή απομάκρυνση του όγκου της γύψου από την ευρύτερη περιοχή της βάσεώς τους και στη συνέχεια, γύρω από την αυχενική περιφέρεια, ακροριζικότερα της τελικής γραμμής. Σχετικά με τη διαμόρφωση και προετοιμασία των γύψινων αποσπώμενων ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Διαμόρφωση των πλάγιων τοιχωμάτων των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Β) Δημιουργία αβαθούς τάφρου ακροριζικά της τελικής γραμμής Γ) Επισήμανση και προστασία της τελικής γραμμής Δ) Επικάλυψη δημιουργίας χώρου

134 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Α) Διαμόρφωση των πλάγιων τοιχωμάτων των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Η προετοιμασία των πλάγιων τοιχωμάτων των ομοιωμάτων αποσκοπεί στη λεία, αποστρογγυλεμένη και κωνική διαμόρφωσή τους. Ενώ η βάση των ομοιωμάτων διατηρείται ανέπαφη, τα πλάγια τοιχώματα εκτροχίζονται με τη βοήθεια χοντρής, κωνικής εγγλυφίδας καρβιδίου με αποστρογγυλεμένη κορυφή, έτσι ώστε να συγκλίνουν εστιαζόμενα προς την περιφέρεια των αυχενικών ορίων. Β) Δημιουργία αβαθούς τάφρου ακροριζικά της τελικής γραμμής Η αποκάλυψη της τελικής γραμμής καταρχήν αφορά στην προσεκτική αφαίρεση της γύψου που αναπαριστά κυρίως τα ελεύθερα και μερικώς τα προσπεφυκότα ούλα. Η λεπτή αυτή διαδικασία γίνεται καλύτερα με τη βοήθεια μικροσκοπίου ή μεγεθυντικών φακών, με τη βοήθεια χοντρής αποστρογγυλεμένης εργαστηριακής εγγλυ φίδας καρβιδίου. Η κίνηση του εκτροχισμού γίνεται έτσι, ώστε οι επιφάνειες του κινητού κολοβώματος να είναι λείες (εικ. 13.1, 13.2). Εικόνα 13.1 Εικόνα 13.2 Η διαμόρφωση αβαθούς και λείας κοίλανσης κάτω από την τελική γραμμή της παρασκευής παρέχει τον απαραίτητο χώρο και την κατάλληλη καθοδήγηση κατά την απρόσκοπτη κίνηση του εργαλείου που θα χρησιμοποιηθεί για τη διαμόρφωση του αυχενικού ορίου του κέρινου προτύπου του συγκρατήματος. Το εργαλείο θα κινηθεί εφαπτομενικά στην επιφάνεια της κοίλανσης, γύρω από τα αυχενικά όρια, αποξέοντας και απομακρύνοντας την περίσσεια του κεριού που υπερκαλύπτει την τελική γραμμή. 134

135 Άσκηση 13η (ΕΡΓ) Για τη δημιουργία της κοίλανσης αυτής χρησιμοποιούνται στρογγυλές εγγλυφίδες καρβιδίου, επίσης ευρείας διαμέτρου. Η διαδικασία γίνεται σχολαστικά, ώστε να μη θιγεί η ακμή που δημιουργείται μεταξύ της παρασκευασμένης και της άθικτης οδοντικής ουσίας (εικ. 13.3). Εικόνα 13.3 Ουσιαστικά στη φάση αυτή αφαιρείται η γύψος που αναπαριστά την επιφάνεια της άθικτης οδοντικής ουσίας, δημιουργώντας ακόμη πιο έντονη ακμή στη θέση του τελικού ορίου της παρασκευής που με τον τρόπο αυτό αποσαφηνίζεται. Προσοχή χρειάζεται ώστε να αποφευχθεί η υπερβολική αφαίρεση γύψου κάτω από το όριο δημιουργώντας οξεία γωνία που θα ήταν ευάλωτη σε φθορά κατά την απόξεση. Γ) Επισήμανση και προστασία της τελικής γραμμής Η επισήμανση του αυχενικού ορίου του ομοιώματος πραγματοποιείται με κόκκινο κέρινο μολύβι. Το μαύρο μολύβι (γραφίτης) πρέπει να αποφεύγεται. Η αποσαφηνισμένη ακμή της δίεδρης γωνίας μεταξύ της επιφάνειας της γύψου, που αναπαριστά την παρασκευασμένη οδοντική ουσία και της αβαθούς κοίλανσης της τάφρου, αναπαριστά πλέον την τελική γραμμή της παρασκευής. Το μαλακό κόκκινο κέρινο μολύβι κινείται παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του ομοιώματος ως παραλληλογράφος με το πλαϊνό τμήμα της γραφίδας εφαπτομενικά γύρω από την περιφέρειά της χρωματίζοντάς την, αφού αυτή αποτελεί συγχρόνως και τη μέγιστη περίμετρο του μυλικού τμήματος του ομοιώματος (εικ. 13.4). 135

136 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 13.4 Η προστασία της τελικής γραμμής που εμφανίζεται πλέον ως χαρακτηριστική κόκκινη γραμμή και οφείλει να διατηρηθεί ακέραια μέχρι το τέλος της κατασκευής, είναι απαραίτητη. Επιτυγχάνεται καλύπτοντάς την με διαφανή κυανοακρυλική κόλλα που αυξάνει τη σκληρότητά της. Δ) Επικάλυψη δημιουργίας χώρου Η επικάλυψη δημιουργίας χώρου αφορά τη βελτίωση της έδρασης του μεταλλικού σκελετού επί του παρασκευασμένου δοντιού. Τα μυλικά δύο τρίτα του ομοιώματος του παρασκευασμένου δοντιού επαλείφονται με μία ή περισσότερες στρώσεις βερνικιού (1-5) εξασφαλίζοντας έτσι απαραίτητο χώρο μεταξύ μεταλλικού σκελετού και παρασκευασμένου δοντιού (5-25 μ) που κατά την τελική συγκόλληση θα καταληφθεί από την κονία. Η επάλειψη αυτή αφίσταται 1-2 mm της τελικής γραμμής βελτιώνοντας έτσι την έδραση και την αυχενική εφαρμογή (εικ. 13.5, 13.6). Εικόνα 13.5 Εικόνα

137 Άσκηση 13η (ΕΡΓ) Αξιολόγηση διαμόρφωσης των γύψινων αποσπώμενων ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Α) Διαμόρφωση των πλάγιων τοιχωμάτων των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών Β) Δημιουργία αβαθούς τάφρου ακροριζικά της τελικής γραμμής Γ) Επισήμανση και προστασία της τελικής γραμμής ΝΑΙ ΟΧΙ Δ) Επικάλυψη δημιουργίας χώρου Σύνολο διευκρινίσεις Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 2-3 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Α) Αξιολογείται η λεία, αποστρογγυλεμένη, κωνική, διαμόρφωση των πλαγίων τοιχωμάτων, έτσι ώστε να συγκλίνουν εστιαζόμενα προς την περιφέρεια των αυχενικών ορίων. Β) Αξιολογείται η διαμόρφωση αβαθούς και λείας κοίλανσης κάτω από την τελική γραμμή της παρασκευής, δημιουργώντας ακόμη πιο έντονη ακμή, αποφεύγοντας όμως την υπερβολική αφαίρεση γύψου κάτω από το όριο, που θα δημιουργούσε οξεία και ευάλωτη σε φθορά γωνία. Γ) Αξιολογείται η σαφήνεια και η γραμμικότητα της ακμής του αυχενικού ορίου που εμφανίζεται ως κόκκινη γραμμή προστατευμένη από επικάλυψη διαφανούς κυανοακρυλικής κόλλας. Δ) Αξιολογείται η επικάλυψη δημιουργίας χώρου με στρώσεις βερνικιού (1-5) που αφίσταται 1-2 mm της τελικής γραμμής. Βιβλιογραφία 13ης άσκησης 1. Serrano J.G., Lepe X., Townsend J.D., Johnson G.H., Thielke S., An accuracy evaluation of four removable die systems. J. Prosthet Dent. 80(5): , Antonelli J.R., Torio RS., A new and indirect working die technique for fabricating temporary restorations. Gen Dent. 47 (2): 202-5, Al-Abidi K., Ellakwa A., The effect of adding a stone base on the accuracy of working casts using different types of dental stone. J.Contemp Dent Pract. 1; 7(4): 17-28,

138 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 4. Santana-Penin U.A., Rilo Pousa B., Mora Bermudez M.J., A secure method for making removable dies. J. Dent Technol. 16(4): 12-4, Covo L.M., Ziebert G.J., Balthazar Y., Christensen L.V., Accuracy and comparative stability of three removable die systems. J.Prosthet. Dent. 59(3): 314-8, Harrison J.D., Prevention of failures in making impressions and dies. Dent Clin North Am. 23(1): 13-20, Βουτσά Ε., Σωτηρόπουλος Χ., Τριποδάκης Α.Π., Το κινητό κολόβωμα: Πρωταρχικό στάδιο στην κατασκευή ακινήτων προσθετικών εργασιών. Σύγχρονος Οδοντίατρος 10: ,

139 Άσκηση 14η (ΕΡΓ) Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα με ή χωρίς τη βοήθεια καταγραφής Προκειμένου η προθετική αποκατάσταση που θα κατασκευαστεί στο εκμαγείο εργασίας, να αναφέρεται στον λειτουργικό χώρο της στομαστικής κοιλότητας, απαιτείται η ανάρτηση του εκμαγείου στον αρθρωτήρα. Θα δοθεί έτσι η δυνατότητα προσανατολισμού της μορφολογίας της σύγκλεισής της σε συνάφεια και συνεργασία με τη μασητική επιφάνεια των ανταγωνιστών. Λαμβάνοντας υπ όψιν ότι η κάτω γνάθος κινείται τρισδιάστατα μέσα στο χώρο, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι η σχέση της ανάρτησης του εκμαγείου με τους ανταγωνιστές θα πρέπει να γίνει σε εκείνη τη θέση της κάτω γνάθου που θα επιλεγεί ως θέση αναφοράς για τη θεραπεία. Στη θέση αυτή οι μασητικές επιφάνειες της αποκατάστασης οφείλουν να ενισχύουν και να συντηρούν την πλήρη οδοντική συναρμογή και μασητική συγγόμφωση (σχέσεις επαφής βοθρίου προς φύμα). Όταν υπάρχει ικανός αριθμός απαρασκεύαστων δοντιών που με σταθερότητα μπορούν να συσχετίσουν τα εκμαγεία στη μέγιστη οδοντική συναρμογή, τότε η ανάρτηση γίνεται χωρίς την παρεμβολή ενδοστοματικής καταγραφής. Στην περίπτωση αυτή ως θέση αναφοράς για τη θεραπεία ορίζεται η Μέγιστη Συγγόμφωση, και η αποκατάσταση οφείλει μασητικά να συντηρήσει και ενισχύσει την θέση αυτή. Σε αντίθετη περίπτωση, τα εκμαγεία σταθεροποιούνται στη θέση ανάρτησης με τη βοήθεια της ενδοστοματικής καταγραφής. Η καταγραφή αυτή αναπαριστά τον χώρο που έχει δημιουργηθεί μασητικά μεταξύ των παρασκευασμένων δοντιών και των ανταγωνιστών, όταν η κάτω γνάθος καταλαμβάνει ως θέση αναφοράς για τη θεραπεία την Κεντρική Σχέση (βλέπε Άσκηση 1 η ). Σχετικά με τη διαδικασία ανάρτησης του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα με τη βοήθεια ή μη ενδοστοματικής καταγραφής, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: 139

140 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Α) Αξιολόγηση οδοντικών επαφών μέγιστης οδοντικής συναρμογής, για την ανάρτηση στη θέση Μέγιστης Συγγόμφωσης Β) Προετοιμασία των οδοντικών φραγμών με εκλεκτικό τροχισμό για την καταγραφή της Κεντρικής Σχέσης Γ) Ενδοστοματική καταγραφή Δ) Ακινητοποίηση των εκμαγείων στη σχέση ανάρτησης Ε) Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα Α) Αξιολόγηση οδοντικών επαφών μέγιστης οδοντικής συναρμογής, για την ανάρτηση στη θέση Μέγιστης Συγγόμφωσης Η αξιολόγηση της σταθερότητας των οδοντικών επαφών μέγιστης οδοντικής συναρμογής γίνεται μεταξύ του ήδη αναρτημένου στον αρθρωτήρα εκμαγείου μελέτης και του εκμαγείου εργασίας. Το πρώτο, που τώρα πλέον θα χρησιμοποιηθεί ως εκμαγείο ανταγωνιστών, κρατείται με το ένα χέρι, ενώ το εκμαγείο εργασίας με το άλλο. Συγκλείνοντας τα δύο εκμαγεία, αξιολογείται η σταθερότητα της σχέσης μεταξύ τους στη θέση μέγιστης οδοντικής συναρμογής. Εάν διαπιστωθεί ότι πράγματι η σύγκλειση που επιτυγχάνεται χαρακτηρίζεται από σταθερότητα, τότε η Μέγιστη Συγγόμφωση θα επιλεγεί ως θέση αναφοράς για τη θεραπεία (εικ. 14.1, 14.2). Εικόνα 14.1 Εικόνα 14.2 Παρακάμπτονται επομένως τα επόμενα στάδια Β και Γ που αφορούν την καταγραφή Κεντρικής Σχέσης, αφού η ανάρτηση στην περίπτωση αυτή θα γίνει χωρίς την παρεμβολή ενδοστοματικής διαγναθικής καταγραφής (hand articulation). 140

141 Άσκηση 14η (ΕΡΓ) Β) Προετοιμασία των οδοντικών φραγμών με εκλεκτικό τροχισμό για την καταγραφή της Κεντρικής Σχέσης Η αξιολόγηση των οδοντικών επαφών πραγματοποιείται με τη βοήθεια χαρτιού σύγκλεισης. Η περιστροφική κίνηση των οδοντικών φραγμών του Frasaco καθοδηγείται έτσι ώστε να επιτελείται κατά το δυνατόν καθαρά και ανένδοτα η οριακή, αμιγώς περιστροφική κίνηση άρθρωσής τους. Για τον σκοπό αυτό ωθείται και κρατείται σταθερά ο άξονας περιστροφής που συνδέεται με τον άνω οδοντικό φραγμό (που σε αντίθεση με την πραγματικότητα αναπαριστά τον κόνδυλο της κάτω γνάθου), στην πλέον πρόσθια θέση μέσα στην αντίστοιχη υποδοχή που συνδέεται με τον κάτω οδοντικό φραγμό (που επίσης αντίθετα αναπαριστά την κροταφική γλύνη). Η περιστροφική αυτή τροχιά, εξ ορισμού αναπαριστά την Κεντρική Σχέση των γνάθων του ασθενούς. Συγχρόνως, το χαρτί σύγκλεισης τοποθετείται ανάμεσα στις μασητικές επιφάνειες των άθικτων δοντιών της άνω και κάτω γνάθου. Η χωρίς ολίσθηση πρώτη οδοντική επαφή που λαμβάνει χώρα κατά το πέρας της περιστροφικής κίνησης ανάσπασης σημειώνεται ταυτόχρονα σε κάποιο φύμα του ενός οδοντικού φραγμού και σε κάποιο επικλινές επίπεδο φύματος των ανταγωνιστών. Ο εκλεκτικός τροχισμός της πρόωρης αυτής επαφής (που λαμβάνει χώρα πριν επέλθει η μέγιστη συγγόμφωση και επομένως σε αυξημένη κάθετη διάσταση) αφορά στην εξουδετέρωσή της. Με ελλειπτική εγγλυφίδα (foot-ball), εκτροχίζεται ελαφρώς η οδοντική ουσία της επαφής του επικλινούς επιπέδου και ποτέ της κορυφής του φύματος. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται έως ότου η περιστροφική τροχιά ανάσπασης της Κεντρικής Σχέσης καταλήξει σε μεγίστη οδοντική συναρμογή. Γ) Ενδοστοματική καταγραφή Η ενδοστοματική διαγναθική καταγραφή αφορά τη χωροταξική αναπαράσταση οδοντικών σχέσεων, όταν αυτά δεν έρχονται σε επαφή, παραπέμποντας έτσι στη σχέση γνάθων. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η καταγραφή αυτή πληροί τον χώρο που έχει δημιουργηθεί μασητικά μεταξύ των παρασκευασμένων δοντιών και των ανταγωνιστών, όταν η κάτω γνάθος καταλαμβάνει ως θέση αναφοράς για τη θεραπεία την Κεντρική Σχέση. Η κάθετη διάσταση στην οποία πραγματοποιείται είναι εκείνη που υπαγορεύεται από τη σχέση των μη παρασκευασμένων δοντιών του υπόλοιπου οδοντικού φραγμού, μετά την αφαίρεση των πρόωρων επαφών με εκλεκτικό τροχισμό, όταν αυτά έρχονται σε πλήρη οδοντική συναρμογή με τους ανταγωνιστές τους. Η λήψη της καταγραφής (που αφορά κλινικό στάδιο της μεταβατικής φάσης) γίνεται με τη βοήθεια σκληρού θερμοπλαστικού κεριού ή παχύρρευστου πολυαιθέρα δείξεως. Η ανάμειξη του πολυαιθέρα αφορά ίσες σε μήκος ποσότητες βάσης και καταλύτη, που εξέρχονται από τα αντίστοιχα σωληνάρια, κίτρινου λευκού χρώματος, 141

142 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης αντιστοίχως. Γίνεται είτε διά χειρός με σπάθη, είτε μηχανικά με τη βοήθεια αυτόματης ανάμειξης, που καθορίζει επακριβώς και τις αντίστοιχες ποσότητες. Μετά την ομογενοποίησή του, που επιβεβαιώνεται από το ενιαίο χρώμα που προσλαμβάνει, τοποθετείται με γοργό ρυθμό σε πλαστική σύριγγα με ευρύ στόμιο, ορθογώνιας διατομής. Η ισοπαχής έγχυση του υλικού δήξεως γίνεται επί των μασητικών επιφανειών των ανταγωνιστών, με την ευρεία διάσταση του ορθογώνιου στομίου παράλληλα με την μασητική τους επιφάνεια. Το υλικό τοποθετείται αποκλειστικά στις μασητικές επιφάνειες των ανταγωνιστών που αντιστοιχούν στην περιοχή της αποκατάστασης, ενώ οι οδοντικοί φραγμοί βρίσκονται σε ανεωγμένη θέση. Η σύγκλειση των φραγμών ακολουθεί την ήδη περιγραφείσα οριακή περιστροφική τροχιά ανάσπασης της Κεντρικής Σχέσης. Πριν την εκκίνηση της πήξεως του υλικού καταγραφής, η ανάσπαση ολοκληρώνεται όταν τα υπόλοιπα άθικτα δόντια έλθουν σε πλήρη οδοντική συναρμογή, ενώ τα παρασκευασμένα δόντια εμβυθίζονται μερικώς με δήξη επί του υλικού καταγραφής. Στη θέση αυτή οι φραγμοί ακινητοποιούνται έως ότου ολοκληρωθεί η πήξη της καταγραφής, οπότε και αφαιρείται. Δ) Ακινητοποίηση των εκμαγείων στη σχέση ανάρτησης Ως εκμαγείο ανταγωνιστών χρησιμοποιείται το ήδη αναρτημένο στον αρθρωτήρα εκμαγείο μελέτης. Η σταθεροποίηση του εκμαγείου εργασίας στην γναθική θέση θεραπείας υπαγορεύεται πλέον από τη σχέση σύγκλεισης των οδοντικών φραγμών είτε με την οδοντική συναρμογή της Μέγιστης Συγγόμφωσης είτε με τη βοήθεια της καταγραφής στην Κεντρική Σχέση. Η ακινητοποίηση των εκμαγείων μεταξύ τους επιτυγχάνεται με τη βοήθεια ξυλίσκων που προσκολώνται στη γύψο με συγκολητικό κερί (εικ. 14.3). Εικόνα

143 Άσκηση 14η (ΕΡΓ) Ε) Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα Η δόμηση της γύψου ανάρτησης γίνεται επίσης σε δύο φάσεις με τον ίδιο τρόπο που έγινε η ανάρτηση των εκμαγείων μελέτης (βλέπε Άσκηση 3 η ). Η πλάκα αποσπώμενης ανάρτησης προσαρτάται στο εξωτερικό μέρος της βασικής πλάκας του εκμαγείου εργασίας και συνδέεται άρρηκτα με τη γύψο ανάρτησής του στον αρθρωτήρα (εικ. 14.4, 14.5). Εικόνα 14.4 Εικόνα 14.5 Έτσι επιτυγχάνεται ανάρτηση που δίνει τη δυνατότητα απόσπασης του εκμαγείου εργασίας από τον αρθρωτήρα και τη γύψο ανάρτησης, διαχωρίζοντας την πλάκα αυτή από τη βάση του εκμαγείου (εικ. 14.6). Εικόνα

144 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Αξιολόγηση ανάρτησης του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα με ή χωρίς τη βοήθεια καταγραφής Α) Αξιολόγηση οδοντικών επαφών μέγιστης οδοντικής συναρμογής, για την ανάρτηση στη θέση Μέγιστης Συγγόμφωσης Β) Προετοιμασία των οδοντικών φραγμών με εκλεκτικό τροχισμό για την καταγραφή της Κεντρικής Σχέσης ΝΑΙ ΟΧΙ Γ) Ενδοστοματική καταγραφή Δ) Ακινητοποίηση των εκμαγείων στη σχέση ανάρτησης Ε) Ανάρτηση του εκμαγείου εργασίας στον αρθρωτήρα Σύνολο Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 2-3 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η ορθότητα της επιλογής ή μη της Μέγιστης Συγγόμφωσης ως θέσης αναφοράς για την αποκατάσταση. Β) Αξιολογείται η επίτευξη μέγιστης οδοντικής συναρμογής (σχέση βοθρίου προς φύμα) ως αποτέλεσμα εκλεκτικού τροχισμού στην Κεντρική Σχέση. Γ) Αξιολογείται η έκταση και ο όγκος της ενδοστοματικής καταγραφής που περιορίστηκε αυστηρά στην περιοχή της αποκατάστασης και επέτρεψε μερική μόνο εμβύθιση δήξεως των παρασκευασμένων δοντιών. Δ) Αξιολογείται η αρτιότητα ανάρτησης του εκμαγείου εργασίας με το σύνολο των κριτηρίων που αναφέρθηκαν στην 3 η Άσκηση. Βιβλιογραφία 14ης άσκησης 1. Ανδριτσάκης Δ.Π., Συγκριτική μελέτη της κατά μήκος παραμόρφωσης ακινήτων προσθετικών κατασκευών σε σχέση με τη χρήση κινητών και ακινήτων κολοβωμάτων. Διατριβή επί Διδακτορία, Αθήνα,

145 Άσκηση 14η (ΕΡΓ) 2. Ανδριτσάκης Δ.Π., Το σύστημα Pindex στην κατασκευή κινητών κολοβωμάτων. Οδοντοστομ. Πρόοδος 44: , Ανδριτσάκης Δ.Π., Η τεχνική των ακινήτων κολοβωμάτων στην ακίνητη προσθετική Σύστημα του διπλού κολοβώματος. Οδοντοστομ. Πρόοδος 46: , 1991 α. 4. Ανδριτσάκης Δ.Π., Το σύστημα ACCU-TRAC στην κατασκευή κινητών κολοβωμάτων. Οδοντοστομ. Πρόοδος 45: , Βουτσά Ε., Σωτηρόπουλος Χ., Τριποδάκης Α.Π., Το κινητό κολόβωμα: Πρωταρχικό στάδιο στην κατασκευή ακίνητων προσθετικών εργασιών. Συγχρ. Οδοντ. 10: 47-57, Holstee E.N., Shiu A., Renner R.P., The use of die-locking systems in restorative dentistry. Q.D.T. Yearbook Vol. 12: , 1988a. 7. J Pancotto M.G., Shiu A., Renner R.P., The use of the double-pour die system in restorative dentistry. Q.D.T. Yearbook Vol. 12: , 1988b. 8. Τριποδάκης Α.Π., Κεντρική Σχέση Σημείο αμφιλεγόμενο. Ιστορική ανασκόπηση και σύγχρονες απόψεις. Στοματολογία 44: , Tripodakis A.P., Vergos V., Tsoutsos A., Evaluation of the accuracy of interocclusal records in relation to two recording techniques. J. Prosth. Dent. 77: ,

146 Άσκηση 15η (ΕΡΓ) Κατασκευή κέρινου προτύπου μεταλλικού σκελετού για μεταλλοκεραμική γέφυρα Ο μεταλλικός σκελετός αποτελεί ένα πολύ σημαντικό μέρος της ακίνητης μεταλλοκεραμικής προσθετικής εργασίας. Από την αρτιότητα της κατασκευής του εξαρτάται η σωστή εφαρμογή των συγκρατημάτων στα στηρίγματα, η επαρκής υποστήριξη και πρόσφυση της πορσελάνης και η αντοχή της κατασκευής. Προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι αυτοί, θα πρέπει καταρχήν να διαμορφωθεί σε κερί, το οποίο κατά τη χύτευση θα δώσει τη θέση του στο μεταλλικό κράμα. Η κατασκευή του κέρινου προτύπου του μεταλλικού σκελετού θα πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομερή και προσεκτικό σχεδιασμό. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της κατασκευής κέρινου προτύπου μεταλλικού σκελετού για μεταλλοκεραμική γέφυρα της γέφυρας #21-12, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Τεχνική κατασκευής κέρινου προτύπου Β) Σχεδιασμός του κέρινου προτύπου Α) Τεχνική κατασκευής κέρινου προτύπου Η βάση του κέρινου προτύπου στεφάνης κατασκευάζεται σε άμεση σχέση και επαφή με το κολόβωμα. Το κολόβωμα επαλείφεται με τη βοήθεια ενός λεπτού πινέλου με διαχωριστικό υγρό, ώστε να μην κολλήσει το κερί στη γύψο. Ενσταλάζεται λιωμένο κερί με την βοήθεια εργαλείου θερμαινόμενου πάνω από λυχνία (εικ. 15.1, 15.2).

147 Άσκηση 15η (ΕΡΓ) Εικόνα 15.1 Εικόνα 15.2 Αρχικά χρησιμοποιείται μαλακό κερί, συνήθως κόκκινου χρώματος, το οποίο τοποθετείται σε στρώμα ελάχιστου δυνατού πάχους. Το κερί αυτό προλαμβάνει τη στρέβλωση του κέρινου προτύπου, διότι κατά την τήξη του δεν ενσωματώνει εσωτερικές τάσεις συστολής και για τον λόγο αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ως στερούμενο «δομικής μνήμης». Επίσης, εάν η επιφάνεια του κολοβώματος εμφανίζει ανεπαίσθητες υποσκαφές, κατά την απόσπαση το κερί αυτό, επειδή είναι πολύ μαλακό, εύκολα παραμορφώνεται, χωρίς να δημιουργήσει στρέβλωση σε ολόκληρο το κέρινο πρότυπο. Ωστόσο, δεν φθάνει μέχρι το τελικό όριο της παρασκευής, αλλά παραμένει σε απόσταση 1-2mm από αυτό, προκειμένου το τελικό αυχενικό όριο να διαμορφωθεί αποκλειστικά από σκληρό κερί (εικ. 15.3). Εικόνα

148 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Στην επόμενη φάση επικαλύπτεται ολόκληρο το κολόβωμα με σκληρό κερί, διαφορετικού χρώματος, που μ αυτό δίνεται στη συνέχεια και η τελική μορφή στο κέρινο ομοίωμα. Σε αρκετά σημεία ο μεταλλικός σκελετός χρειάζεται να έχει το ελάχιστο δυνατό πάχος. Όταν το δεύτερο στρώμα κεριού λεπτύνεται και γίνεται διαφανές, διαφαίνεται ελαφρά το κόκκινο χρώμα του πρώτου στρώματος κεριού. Το συνολικό πάχος κεριού τότε αντιστοιχεί σε 0,3mm περίπου και περαιτέρω λέπτυνση δεν ενδείκνυται (εικ. 15.4). Εικόνα 15.4 Τα αυχενικά όρια του κέρινου προτύπου κατασκευάζονται, ώστε να εξασφαλιστεί άριστη εφαρμογή, αντοχή στη στρέβλωση και ευκολία στην πλήρη χύτευσή τους. Για την ικανοποίηση αυτών των λόγων γειτονικά με το όριο το κερί παχύνεται δημιουργώντας σιρίτι. Στόχος είναι η ενίσχυση των λεπτών αυχενικών ορίων. Ένα απλό ανάλογο αυτής της λειτουργίας αποτελεί το ενισχυμένο στόμιο στα πλαστικά ποτηράκια. Επίσης έτσι διευκολύνεται η ροή του μετάλλου στην περιοχή αυτή κατά τη χύτευση. Τέλος, η ενίσχυση αυτή επιτρέπει τη λεπτομερή και ακριβή απόξεση των ορίων με εργαλείο αποξέσεως κηρού, που κινείται στον χώρο της περιφερειακής κοίλανσης κάτω από την τελική γραμμή του αποσπώμενου γύψινου ομοιώματος του παρασκευασμένου δοντιού. Αποξέοντας τις περίσσειες υποκάτω της τελικής γραμμής, αρχίζει να διαφαίνεται η κόκκινη γραμμή της, οπότε και οι χειρισμοί γίνονται απαλότεροι και κατά το δυνατόν ακριβέστεροι, έως ότου αφαιρεθεί πλήρως όλη η περίσσεια αυτή. 148

149 Άσκηση 15η (ΕΡΓ) Β) Σχεδιασμός του κέρινου προτύπου Εξαιρετικής σημασίας για την επιτυχία της αποκατάστασης είναι ο προσεκτικός σχεδιασμός του κέρινου προτύπου που ουσιαστικά προκαθορίζει τον σχεδιασμό του μεταλλικού σκελετού και επομένως της όλης εργασίας. Προστομιακά το πάχος ελαχιστοποιείται και το εύρος του αυχενικού σιριτιού περιορίζεται κατά το δυνατό, προκειμένου να επιτρέψει την κάλυψη με κεραμικό υλικό ικανού πάχους, του μεγαλύτερου μέρους της επιφάνειας αυτής (εικ. 15.5). Εικόνα 15.5 Γλωσσικά το σιρίτι αυξάνεται σε ύψος, δημιουργώντας λωρίδα που καταλήγει σε αποστρογγυλεμένο βάθρο, απαραίτητο για την καλύτερη προσαρμογή της πορσελάνης πάνω στο μέταλλο. Το βάθρο αυτό αντιπροσωπεύει το όριο μεταξύ πορσελάνης και μετάλλου, που δεν θα καλυφθεί με κεραμικό υλικό. Επειδή η επαφή μετάλλου και πορσελάνης επιφανειακά θα πρέπει να είναι σαφής, το βάθρο απολήγει πάντα σε ορθή γωνία (εικ. 15.6). Εικόνα

150 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Tο εύρος της γλωσσικής ενισχυτικής λωρίδας αυξάνει από το μέσον προς τις όμορες επιφάνειες και η ακμή του βάθρου δημιουργεί κυματοειδή καμπύλη. Η ενίσχυση αυτή αποβλέπει στην αύξηση της αντοχής του σκελετού, χωρίς να αποβαίνει σε βάρος της αισθητικής. Σε μονές στεφάνες ενισχύεται έτσι η υποστήριξη της πορσελάνης στις όμορες περιοχές της μασητικής επιφάνειας. Στα γεφυρώματα, επειδή η κυματοειδής ενίσχυση επιφανειακά δεν θα καλυφθεί από πορσελάνη, ενεργεί ως διαχωριστική ζώνη αποκοπής των εσωτερικών τάσεων που δημιουργούνται με τη συρρίκνωση της πορσελάνης κατά την όπτηση. Επίσης η ενίσχυση αυτή βοηθάει τη γέφυρα να συμπεριφέρεται μηχανικά ως ενιαία δοκός, ιδιότητα εξαιρετικής σημασίας, ιδιαίτερα όταν για την κατασκευή του σκελετού χρησιμοποιηθούν μαλακά, πολύτιμα κράματα Au-Pt. Οι σύνδεσμοι με γειτονικό συγκράτημα ή γεφύρωμα στην όμορη επιφάνεια θα πρέπει να αποτελούν τη συνέχεια και κατάληξη της γλωσσικής κυματοειδούς ενίσχυσης. Η χυτή αυτή σύνδεση θα πρέπει να εξασφαλίζει την απαιτούμενη αντοχή, να αφήνει χώρο ακροριζικά για το μεσοδόντιο διάστημα, να διευκολύνει τη στοματική υγιεινή και να αφήνει χώρο προστομιακά για τον σε βάθος διαχωρισμό της πορσελάνης των γειτονικών δοντιών για την ικανοποίηση της αισθητικής. Η αντοχή του συνδέσμου υπακούει στον νόμο των δοκών και εξασφαλίζεται κυρίως από την κατακόρυφη διάσταση της διατομής του που θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από την οριζόντια διάσταση. Το ακροριζικότερο σημείο του θα πρέπει να αφίσταται της κορυφής της ουλικής θηλής και να έχει αποστρογγυλεμένο σχήμα, που θα διευκολύνει τη στίλβωση του μετάλλου και τη στοματική υγιεινή. Σε διατομή επιδιώκεται το σχήμα τριγώνου με την κορυφή στραμμένη ουλικά, με αποστρογγυλεμένες γωνίες και πλευρές. Η τοποθέτηση της σύνδεσης στο γλωσσικό τριτημόριο της όμορης επαφής ευνοεί την αισθητική, επιτρέποντας μελλοντικά το διαχωρισμό των τεχνητών δοντιών και τη φέρνει σε άμεση συνέχεια με τη γλωσσική κυματοειδή ενίσχυση εξασφαλίζοντας τη μηχανική συμπεριφορά της ενιαίας δοκού. Το κέρινο πρότυπο θα πρέπει να ακολουθεί τη μορφολογία της τελικής εργασίας σε σταθερή απόσταση. Έτσι το μελλοντικό μεταλλικό υπόστρωμα θα υποστηρίζει σωστά το κεραμικό υλικό σε σταθερό πάχος. Είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει άμεση συσχέτιση της κατασκευής του κέρινου προπλάσματος με το επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα. Κοπτικά ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν οι κοπτικές γωνίες των τομέων. Επίσης, όταν κατασκευάζονται γεφυρώματα στην πρόσθια περιοχή, η θέση τους μέσα στον χώρο θα πρέπει να έχει επιβεβαιωθεί λειτουργικά και αισθητικά με τις μεταβατικές αποκαταστάσεις. Προκειμένου να υπάρχει συσχετισμός αυτού του αποτελέσματος με το εκμαγείο εργασίας, κατασκευάζεται προστομιακό (και σε ορισμένες περιπτώσεις γλωσσικό) κλειδί-οδηγός στοκώδους σιλικόνης από το 150

151 Άσκηση 15η (ΕΡΓ) εκμαγείο των μεταβατικών αποκαταστάσεων. Ο οδηγός αυτός κατευθύνει τον προσανατολισμό του κέρινου προτύπου, ώστε ο μελλοντικός μεταλλικός σκελετός να υποστηρίζει επαρκώς την κεραμική επικάλυψη και την πλήρη κυρτότητα του οδοντικού τόξου. Μασητικά, αν πρόκειται για μια μόνο στεφάνη ή γέφυρα στην περιοχή των πίσω δοντιών, η απλή ανάρτηση στον αρθρωτήρα και συσχετισμός του κέρινου προτύπου, τόσο με τα γειτονικά δόντια όσο και με τον απέναντι φραγμό, στις περισσότερες των περιπτώσεων επαρκεί. Η διαμόρφωση της μασητικής επιφάνειας θα πρέπει να υποστηρίζει τη σχέση βοθρίου προς φύμα με τα απέναντι δόντια. Αξιολόγηση κέρινου προτύπου μεταλλικού σκελετού για μεταλλοκεραμική γέφυρα ΝΑΙ ΟΧΙ Α) Αυχενικά όρια κέρινου προτύπου (α) Β) Γλωσσική και όμορη γιρλάντα ενίσχυσης (β) Β) Κοπτική και μασητική διαμόρφωση συγκρατημάτων και γεφυρωμάτων (γ) Β) Μορφή και θέση συνδέσμων (δ) Σύνολο Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 3,2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η αρτιότητα του αυχενικού σιριτιού του κέρινου προτύπου που εξασφαλίζει την εφαρμογή των αυχενικών ορίων, την αντοχή στη στρέβλωση και την ευκολία στην πλήρη χύτευσή τους. Β) Αξιολογείται η παρουσία γλωσσικής και όμορης κυματοειδούς ενίσχυσης με σαφές επιφανειακό όριο σε ορθή γωνία. Γ) Αξιολογείται η κοπτική και μασητική διαμόρφωση συγκρατημάτων και γεφυρωμάτων σε άμεση συσχέτιση της κατασκευής του κέρινου προπλάσματος με το επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα (ώστε μελλοντικά να υποστηρίζεται σωστά το κεραμικό υλικό σταθερού πάχους). Δ) Αξιολογείται η μορφή, η θέση και το σχήμα της διατομής των συνδέσμων, ώστε να εξασφαλίζεται η απαιτούμενη αντοχή, ο χώρος ακροριζικά για την στοματική 151

152 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης υγιεινή και προστομιακά για τον σε βάθος διαχωρισμό της πορσελάνης των γειτονικών δοντιών για την ικανοποίηση της αισθητικής. Βιβλιογραφία 15ης άσκησης 1. Berger R.P., The art of dental ceramic sculpturing. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Chan C., Weber H., Plaque retention on teeth restored with full ceramic crowns: a comparative study. J. Prosthet. Dent. 56(6): , Faucher R.R., Nicholls J.I., Distortion related to margin design in porcelainfused-to-metal restorations. J. Prosthet. Dent. 43: , Goldstein R.E., Esthetic principles for ceramo-metal restorations. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Miller L.L., Framework design in ceramo-metal restorations. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Miller L.L., A Clinician s Interpretation of tooth Preparation and the Design of Metal Substructures for Metal-Ceramic Restorations. Dental Ceramics, Quintessence Publ. Co Inc. Berlin, Shillingburg H. J.Jr., Hobo S., Fisher D.W., Preparation, design and margin distortion in porcelain-fused-to-metal restorations. J. Prosthet. Dent. 29: , Weiss P.A., New design parameters: utilizing the properties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North Am. 21: , Asgar K., Arfaei AH., Castability of crown and bridge alloys. J. Prosthet. Dent. 54(1): 60-3, Gap H.W., Alternative simplifying method for construction of dental prosthesis directly from bite. (Article in Japanese). Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 33(3): 724-7, Yang S.F., Guo T.W., Li X.J., The effect of casting techniques on the accuracy of titanium crown and bridge. (Article in Chinese). Hua Xi Kou QiangJYj Xue Za Zhl 22(1),

153 Άσκηση 16η (ΕΡΓ) Τοποθέτηση αγωγών χύτευσης και επένδυση με πυρόχωμα Μετά τη διαμόρφωση του κέρινου προτύπου ακολουθεί η τοποθέτηση των αγωγών χύτευσης. Το σύστημα κέρινου προτύπου-αγωγών στη συνέχεια επενδύεται με πυρόχωμα, έτσι ώστε μετά την εξάχνωση του με θερμική αποκύρωση δημιουργείται στο εσωτερικό του πυροχώματος κενός χώρος (καλούπι). Ο τρόπος τοποθέτησής των αγωγών επί του κέρινου προτύπου αποβλέπει στη δημιουργία χοανοειδούς δικτύου, που θα εξασφαλίσει την απρόσκοπτη ροή του τηγμένου κράματος μετάλλου και την πλήρη χύτευση του μεταλλικού υποστρώματος της αποκατάστασης. Κατά τη σύνθεση του δικτύου αυτού θα πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν, ότι οι λεπτότερες περιοχές του χυτού στερεοποιούνται πιο γρήγορα και επομένως το κράμα ψύχεται και συστέλλεται ανομοιογενώς. Οι ταχύτερα ψυχόμενες περιοχές συστέλλονται και τείνουν να τραβήξουν το κράμα από περιοχές μεγάλου όγκου που ψύχονται βραδύτερα. Έτσι το σύστημα των αγωγών περιλαμβάνει τους ελάσσονες και μείζονες αγωγούς που μεταξύ τους παρεμβάλλεται η δεξαμενή μετάλλου. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της τοποθέτησης των αγωγών χύτευσης και επένδυσης του κέρινου προτύπου με πυρόχωμα, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση, κατατάσσονται ως εξής: Α) Τοποθέτηση ελασσόνων αγωγών Β) Σχεδιασμός δεξαμενής μετάλλου Γ) Τοποθέτηση μειζόνων αγωγών Δ) Απόσπαση του κέρινου ομοιώματος από το εκμαγείο εργασίας και επένδυση με πυρόχωμα

154 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Α) Τοποθέτηση ελασσόνων αγωγών Οι ελάσσονες αγωγοί τοποθετούνται επί του κέρινου προτύπου. Επιλέγονται αγωγοί μικροί σε μήκος που δεν υπερβαίνει τα 5 mm, με διάμετρο ανάλογη με το πάχος του σκελετού, ώστε να μη στερεοποιηθούν νωρίτερα τραβώντας κατά τη συστολή τους ρευστό μέταλλο από την αποκατάσταση. Αυτό θα είχε ως αποτέλεσμα την πλημμελή χύτευση ή τη δημιουργία πόρων. Η τοποθέτησή τους προτιμάται να γίνεται στα συγκρατήματα και όχι στους συνδέσμους (εικ. 16.1). Στην πιθανότητα δημιουργίας πορότητος στο σημείο συνδέσεως των αγωγών με την αποκατάσταση είναι ασφαλέστερο να αποκλείεται η περιοχή των συνδέσμων. Εικόνα 16.1 Τα σημεία σύνδεσης των αγωγών με το κέρινο πρότυπο ενισχύονται με συγκολλητικό κερί κατά τρόπο ώστε να εξουδετερώνονται οι οξείες γωνίες και να δημιουργείται χοάνη. Έτσι διευκολύνεται η ροή του μετάλλου και αποφεύγεται η απόσπαση κάποιας γωνίας του πυροχώματος η οποία, παρασυρόμενη σε κάποιο άλλο σημείο του αποκηρωμένου θαλάμου, θα δημιουργούσε ατελές χυτό. Β) Σχεδιασμός δεξαμενής μετάλλου Σπουδαίο ρόλο στη συνεχή παροχή τηγμένου κράματος προς το χυτό παίζουν οι δεξαμενές μετάλλου. Κατά την ψύξη και συστολή της αποκατάστασης οι δεξαμενές αυτές διατηρώντας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα το κράμα σε τήξη τροφοδοτούν το συστελλόμενο χυτό συνεχώς με ρευστό μέταλλο. Συνήθως, σε μικρές αποκαταστάσεις, όπως μονές στεφάνες, οι δεξαμενές είναι σφαιρικού σχήματος και τοποθετούνται πάνω στον αγωγό χύτευσης, κοντά στο σημείο σύνδεσής του με το χυτό, αφορίζοντας την ελάσσονα από τη μείζονα μοίρα του. 154

155 Άσκηση 16η (ΕΡΓ) Σε μεγάλες αποκαταστάσεις προτιμάται η σύνδεση του κέρινου προτύπου με οριζόντια πλαστική δοκό μέσω πολλαπλών μικρότερου μεγέθους ελασσόνων αγωγών. Η οριζόντια αυτή δοκός παίζει το ρόλο δεξαμενής συνεχούς παροχής τηγμένου μετάλλου, σε μικρή απόσταση από όλα τα μέρη της αποκατάστασης. Επίσης εξασφαλίζει μηχανική σταθερότητα και αντίσταση σε πιθανή στρέβλωση του κέρινου προτύπου μετά την απόσπασή του από το εκμαγείο εργασίας (εικ. 16.2). Εικόνα 16.2 Γ) Τοποθέτηση μειζόνων αγωγών Η δεξαμενή μετάλλου συνδέεται στη συνέχεια με ένα ή περισσότερους μείζονες αγωγούς που εστιάζονται κεντρικά σε ένα σημείο (εικ. 16.3). Εικόνα

156 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Από αυτό το σημείο θα αρχίσει η είσοδος του κράμματος στο εσωτερικό του πυροχώματος. Η κλήση των αγωγών αυτών ως προς τη φορά ροής του μετάλλου δεν πρέπει να είναι μεγάλη, προκειμένου να διευκολυνθεί η άμεση πλήρωση της δεξαμενής κατά τη χύτευση. Το μήκος επομένως των αγωγών αυξάνεται όσο η έκταση της αποκατάστασης διευρύνεται. Έτσι ολοκληρώνεται το σύστημα αγωγών που συνδέει το κέρινο πρότυπο με το σημείο εισόδου. Μετά την εξάχνωση του θα δημιουργήσει χοανοειδές δίκτυο επικοινωνίας στο εσωτερικό του πυροχώματος μεταξύ του καλουπιού της αποκατάστασης και του στομίου εισόδου, εξασφαλίζοντας την απρόσκοπτη ροή του τηγμένου κράματος μετάλλου και την πλήρη χύτευση του μεταλλικού υποστρώματος της αποκατάστασης. Δ) Απόσπαση του κέρινου ομοιώματος από το εκμαγείο εργασίας και επένδυση με πυρόχωμα Η απόσπαση του κέρινου προτύπου χρειάζεται προσοχή στους χειρισμούς για την αποφυγή της στρέβλωσής του ή ακόμη και της θραύσης του. Ιδιαίτερη όμως προσοχή απαιτείται κατά την απόσπαση γεφυρών από το εκμαγείο, οπότε η εργασία, ολοκληρωμένη πλέον, είναι ενωμένη σε ένα κομμάτι. Συστήματα κινητών κολοβωμάτων που παρέχουν μεγάλη συγκράτηση με την βάση του εκμαγείου, δυσκολεύουν την ταυτόχρονη απόσπαση περισσότερων του ενός κολοβωμάτων και αυξάνουν την πιθανότητα στρέβλωσης μιας μεγάλης αποκατάστασης. Αντίθετα, τα συστήματα που προωθούν και απελευθερώνουν ταυτοχρόνως όλα τα κολοβώματα, όπως το χρησιμοποιούμενο Arundo-Flex, διευκολύνουν και απλουστεύουν τη διαδικασία, ενώ ταυτόχρονα ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο στρέβλωσης του κέρινου προτύπου. Μετά την αποδέσμευση των κολοβωμάτων από τη βάση του εκμαγείου, αφαιρούνται ένα-ένα από το κέρινο πρότυπο. Το σημείο συμβολής των μειζόνων αξόνων συγκολλάται στην κορυφή ελαστικού ή σκληρού (ξύλινου ή πλαστικού) κώνου κατάλληλου μεγέθους ανάλογου με την έκταση της αποκατάστασης. Ο κώνος αυτός θα αποτελέσει τη βάση του κυλινδρικού χώρου μέσα στον οποίο θα χυθεί το πυρόχωμα και θα δημιουργήσει την κεντρική χοάνη εισόδου του κράματος μέσα στο καλούπι (εικ. 16.4, 16.5). 156

157 Άσκηση 16η (ΕΡΓ) Εικόνα 16.4 Εικόνα 16.5 Η βελτίωση της διαβροχής του κέρινου ομοιώματος από το πυρόχωμα επιτυγχάνεται με ψεκασμό ειδικού υγρού, που ελαττώνει τις επιφανειακές τάσεις. Στη συνέχεια στεγνώνεται με αέρα. Επιλέγεται δακτύλιος κατάλληλου μεγέθους, ώστε το ομοίωμα να απέχει από την κορυφή και τα τοιχώματά του περίπου 6 mm. Εικόνα 16.6 Εικόνα 16.7 Εικόνα

158 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Το πάχος αυτό, ενώ εξασφαλίζει την απαραίτητη αντοχή του πυροχώματος, επιτρέπει συγχρόνως και τη διαφυγή των αερίων εξάχνωσης κατά την αποκύρωση. Το εσωτερικό του δακτυλίου επενδύεται με φύλλο ενδοτικού και πυράντοχου υλικού. Έτσι δίνεται η δυνατότητα στο πυρόχωμα να διασταλεί κατά την προθέρμανση πριν τη χύτευση, αντιρροπίζοντας έτσι τη συστολή του κράματος κατά τη στερεοποίηση του. Το φύλλο διαβρέχεται, ώστε να μην απορροφήσει υγρό από το φύραμα του πυροχώματος (εικ. 16.7, 16.8). Η ανάμειξη του πυροχώματος αφορά στο υγρό και τη σκόνη του, στις ακριβείς αναλογίες που προτείνει ο κατασκευαστής. Η ανάμειξη καλό είναι να γίνεται με τη βοήθεια αναδευτήρα αρνητικής πίεσης που απελευθερώνει τις φυσαλλίδες αέρα, ενώ το κέρινο ομοίωμα επενδύεται κάτω από συνεχή δόνηση αποφεύγοντας τον εγκλωβισμού τους. Είναι σημαντικό να τηρούνται οι οδηγίες του κατασκευαστή όσον αφορά την αναλογία υγρού/σκόνης του πυροχώματος. Λιγότερο ή περισσότερο υγρό απ αυτό που προτείνεται μπορεί να προκαλέσει ανώμαλη επιφάνεια στο χυτό. Επίσης από αυτή την αναλογία επηρεάζεται ως ένα βαθμό η υγροσκοπική και θερμική διαστολή του πυροχώματος. Αξιολόγηση τοποθέτησης αγωγών χύτευσης και επένδυσης με πυρόχωμα, Εργαστηριακής Άσκησης A) Τοποθέτηση ελασσόνων αγωγών ΝΑΙ ΟΧΙ B) Σχεδιασμός δεξαμενής μετάλλου Γ) Τοποθέτηση μειζόνων αγωγών Δ) Απόσπαση του κέρινου ομοιώματος από το εκμαγείο εργασίας και επένδυση με πυρόχωμα Σύνολο Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 3,2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η τοποθέτηση των ελασσόνων αγωγών μέγιστου μήκους 5 mm επί των συγκρατημάτων και των γεφυρωμάτων, με χοανοειδείς συνδέσεις. 158

159 Άσκηση 16η (ΕΡΓ) Β) Αξιολογείται ο όγκος και η μελλοντική χωρητικότητα της δεξαμενής τοποθετημένης σε μικρή απόσταση από την αποκατάσταση συνδεδεμένης με χοανοειδείς συνδέσεις. Γ) Αξιολογείται η μικρή κλίση και το μήκος των μειζόνων αγωγών, αναλόγως με την έκταση της αποκατάστασης, καθώς και η συμβολή τους προς το σημείο εισόδου. Δ) Αξιολογείται η κεντρική τοποθέτηση του κέρινου ομοιώματος στο χώρο του δακτυλίου απέχοντας από την κορυφή και τα τοιχώματα απόσταση των 6mm. Βιβλιογραφία 16ης άσκησης 1. Johnson A., The effect of sprue design and alloy type on the fit of three-unit metal/ceramic bridges. Eur J Prosthodont Restor Dent. 3(6): 251-5, Chai T.I., Stein R.S., Porosity and accuracy of multiple-unit titanium castings. J. Prosthet. Dent. 73(6): , Baltag I., Watanabe K., Miyakawa O., Internal porosity of cast titanium removable partial dentures: influence of sprue direction and diameter in porosity in simplified circumferential clasps. Dent Mater. 21(6): Epub 2004 Dec 10, Peregrina A., Schorr BL., Comparison of the effects of three sprue designs on the internal porosity in crowns cast with a silver-free high-palladium alloy. J Prosthet. Dent. 64(2): 162-6, Love L.D., Sprue design to minimize casting defects in base-metal castings. Quintessence Dent Technol. 11(3): 195-7,

160 Άσκηση 17η (ΕΡΓ) Χύτευση μεταλλικού σκελετού Η χύτευση μεταλλικών κραμάτων υπηρέτησε εξαρχής με επιτυχία την Ακίνητη Προσθετική. Εφαρμόστηκε επίσης με επιτυχία και για την κατασκευή των υποστρωμάτων της μεταλλοκεραμικής αποκατάστασης από τη δεκαετία του '60 και έως σήμερα. Γίνεται κατανοητό ότι, ενώ η τεχνολογία εξελίσσεται, η κλασική αυτή μέθοδος θα παραμείνει για πολλά χρόνια ακόμα ως μέθοδος εκλογής για τον μεγαλύτερο όγκο των μεταλλοκεραμικών κατασκευών. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της χύτευσης του μεταλλικού σκελετού, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Αποκήρωση Β) Χύτευση Γ) Εφαρμογή στο εκμαγείο εργασίας Δ) Δοκιμή στο Frasaco Επιλογή κράματος για την μεταλλοκεραμική αποκατάσταση και εναλλακτικές λύσεις Το μεταλλικό κράμα από το οποίο θα προκύψει το υπόστρωμα της μεταλλοκεραμικής αποκατάστασης οφείλει να διαθέτει συγκεκριμένες βιολογικές, φυσικές και χημικές ιδιότητες. Οι προδιαγραφές επιλογής του καθορίζονται από το πολυσύνθετο σύνολο των απαραίτητων επιμέρους ιδιοτήτων του. Ορισμένες από αυτές παρατίθενται ως εξής: Από άποψη βιολογικών ιδιοτήτων το κράμα δεν πρέπει να οξειδούται αλλά οφείλει να παραμένει μακροπρόθεσμα χημικά αδρανές κάτω από τις φυσιολογικές συνθήκες του στοματικού περιβάλλοντος. Για τον λόγο αυτό για την κυρίως μάζα του κράματος έχουν προταθεί κατά καιρούς βιολογικά αδρανή μέταλλα και οι επιλεκτικοί μη οξειδούμενoι συν-

161 Άσκηση 17η (ΕΡΓ) δυασμοί τους Au-Pt, Pd-Ag, Cr-Co, Cr-Ni, Ti. Εξ αυτών το Ti ενώ εμφανίζεται κατ' αρχήν επιρρεπές σε οξείδωση, μόλις δημιουργήσει επιφανειακά λεπτή προστατευτική στοιβάδα οξειδίων, παραμένει μακροπρόθεσμα εξαιρετικά αδρανές και θεωρείται το κατ' εξοχήν βιοσυμβατό μέταλλο. οφείλει να μην ευνοεί την ανάπτυξη αλλεργικών αντιδράσεων. Το Ni κυρίως έχει ενοχοποιηθεί ως αλλεργιογόνο και γι' αυτό έχει καταργηθεί. Αλλεργικές αντιδράσεις έχουν επίσης σε μικρότερο βαθμό αναφερθεί στα κράμματα Au και Cr. Από άποψη φυσικών ιδιοτήτων το κράμα πρέπει να είναι σκληρό και άκαμπτο, ώστε ακόμη και σε λεπτά πάχη να μην ενδίδει σε πλαστικές και ελαστικές παραμορφώσεις. Το άκαμπτο κεραμικό υλικό που υπερκαλύπτει το μεταλλικό υπόστρωμα, αδυνατώντας να παρακολουθήσει τις παραμορφώσεις αυτές, σπάει. Τα κράματα Cr-Co, Cr-Ni και Ti, υπερτερώντας ως προς την ιδιότητα αυτή, επιτρέπουν κατασκευή μεταλλικών υποστρωμάτων αυχενικού πάχους >0,2mm και λεπτότερες κατασκευές στην περιοχή των συνδέσμων. Αντίθετα, τα κράματα των Au-Pt και Pd-Ag απαιτούν αυχενικό πάχος >0,3mm και ιδιαίτερη ενίσχυση στις περιοχές των συνδέσμων. πρέπει να διαθέτει σημείο τήξεως που να είναι αρκετά ψηλότερο από εκείνο της όπτησης και ωρίμανσης του κεραμικού υλικού. Σε αντίθετη περίπτωση, η παραμόρφωση μεγάλων αποκαταστάσεων μετά την όπτηση της πορσελάνης είναι ένα σύνηθες φαινόμενο (sagging). Και εδώ φαίνεται πως υπερτερούν τα Cr-Co και Cr-Ni με ψηλότερο σημείο τήξεως των Au-Pt, Pd-Ag και Ti. Οι πορσελάνες χαμηλού σημείου όπτησης και ωρίμανσης εξουδετερώνουν κάπως το πρόβλημα αυτό. κατά τη χύτευσή του σε τετηγμένη μορφή οφείλει να είναι εξαιρετικά λεπτόρρευστο, ώστε να εισρέει και να αποδίδει με ακρίβεια όλες τις λεπτομέρειες του καλουπιού που δημιουργεί μέσα στο πυρόχωμα το κέρινο πρότυπο μετά την εξάχνωσή του και ιδιαίτερα των αυχενικών ορίων. Για τον σκοπό αυτό στα κράματα προστίθενται άλλα μέταλλα με τη μορφή ιχνοστοιχείων όπως τα Ga, Zn, In και Be. Το τελευταίο, λόγω ενοχοποίησής του για τη δυσμενή επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα με τη μορφή της βιρυλλίωσης κατά την κατεργασία των υποστρωμάτων στα οδοντοτεχνικά εργαστήρια, έχει καταργηθεί. πρέπει να διαθέτει πορεία θερμικής διαστολής κατά την όπτηση της πορσελάνης και αντίστοιχα συστολής κατά την ψύξη, που να συμβαδίζει με εκείνη του κεραμικού υλικού. Προκειμένου να συμπλησιάσουν οι συντελεστές θερμικής διαστολής, προστίθενται στο κράμα και άλλα μέταλλα με τη μορφή ιχνοστοιχείων. 161

162 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Από άποψη χημικών ιδιοτήτων το κράμα ενώ ως αναφέρθηκε δεν πρέπει να οξειδούται στο στοματικό περιβάλλον, οφείλει κάτω από συγκεκριμένες θερμοκρασιακές συνθήκες να παρέχει ένα λεπτό και ελεγχόμενο επιφανειακό στρώμα οξειδίων, χρήσιμο στην ανάπτυξη του μεταλλοκεραμικού δεσμού. Για τον σκοπό αυτό προστίθεται ομάδα άλλων ιχνοστοιχείων, διαφορετικών για κάθε ομάδα κραμάτων. Στα κράματα Au-Pt προστίθεται Sn, In, στα κράματα Pd-Ag προστίθεται In, Ga, Cu, στα κράματα Cr-Ni, Cr-Co προστίθεται Be, Hf, It (βλέπε Άσκηση 18 η ). Όταν το κράμα τήκεται, η εσωτερική κρυσταλλική δομή του μετατρέπεται σε άμορφη. Είναι ευνόητο ότι κατά την ανάκτηση της κρυσταλλικής δομής του κατά την πήξη, η πρότερη εσωτερική κατανομή των μετάλλων που το απαρτίζουν αλλοιώνεται κάπως. Η αλλοίωση αυτή είναι ιδιαίτερα καταστροφική από πλευράς ιδιοτήτων του τελικού προϊόντος, αναφορικά με τα μέταλλα που συνυπάρχουν με τη μορφή των ιχνοστοιχείων, τα οποία άλλοτε σε άλλο βαθμό ή «χάνονται» ή «καίγονται». Τόσο η υπερβολική αύξηση της θερμοκρασίας πέραν του σημείου τήξεως, όσο και οι πολλαπλές επαναχυτεύσεις του ιδίου κράματος χωρίς την προσάρτηση ικανής ποσότητας νέου, οδηγούν με βεβαιότητα στην άλλοτε σε άλλο βαθμό ακύρωση των σημαντικών ιδιοτήτων που εξασφαλίζει η παρουσία των ιχνοστοιχείων. Το πολυσύνθετο της εσωτερικής δομής του προϊόντος της χύτευσης των μεταλλικών κραμάτων, καθώς και η πολυπλοκότητα της εργαστηριακής διαδικασίας της, που δεν είναι άμοιρη προβλημάτων, επιβάλλουν την αναζήτηση νέων μεθόδων και υλικών που τείνουν να την αντικαταστήσουν. Ήδη η ψηφιακή τεχνολογία με τη μέθοδο του ηλεκτρονικού σχεδιασμού και ηλεκτρονικής κατασκευής CAD-CAM (Computer Assisted Design Computer Assisted Manufacturing) έχει δυναμικά εισχωρήσει, προσφέρονται δύο πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα ως εξής: Επιτυγχάνεται άριστη εφαρμογή. Tο εκμαγείο εργασίας ψηφιοποιείται με ηλεκτρονική σάρωση (scanning). Επ αυτού ακολουθεί ή ο ψηφιακός σχεδιασμός της υπερκατασκευής ή η ηλεκτρονική σάρωση του κέρινου προτύπου της. Και στις δύο περιπτώσεις αποφεύγεται η διαδικασία απόσπασης και χύτευσής του, αποκλείοντας έτσι όλα τα πιθανά λάθη εφαρμογής που η διαδικασία αυτή εγκυμονεί. Χρησιμοποιείται αδρανές, βιοσυμβατό, βιομηχανικά κατεργασμένο υλικό, Ti, Zr 2O 3 ή κράμα Cr-Co, που μετά την ολοκλήρωση της κατασκευής του σκελετού παραμένει αναλλοίωτο, αφού αυτούσια η πρώτη ύλη ψηφιακά εκτροχίζεται. 162

163 Άσκηση 17η (ΕΡΓ) Α) Αποκήρωση Η αποκήρωση του δακτυλίου που περιέχει το επενδεδυμένο κέρινο ομοίωμα του μεταλλικού σκελετού γίνεται σε ειδικό κλίβανο, αφού περάσουν τουλάχιστον από τη στιγμή της επένδυσης. Λιγότερος χρόνος συνεπάγεται ανεπαρκή στερεοποίηση του πυροχώματος και μπορεί να οδηγήσει σε χυτό με ανώμαλη επιφάνεια. Αν, αντίθετα, η επένδυση έγινε πολλές ώρες πριν, το θερμαινόμενο πυρόχωμα που έχει χάσει την υγρασία και την ελαστικότητα του, κατά τη θερμική διαστολή του κινδυνεύει να σπάσει. Σε αυτή την περίπτωση πριν μπει ο δακτύλιος στον φούρνο για αποκήρωση, θα πρέπει να τοποθετηθεί σε δοχείο με νερό για μερικά λεπτά. Κατά την αποκήρωση, η θερμοκρασία πρέπει να ανεβαίνει αργά και σταδιακά. Φθάνοντας στη θερμοκρασία εξάχνωσης του κεριού παραμένει σταθερή για αρκετή ώρα, ανάλογα με το μέγεθος της αποκατάστασης. Απότομες μεταβολές της θερμοκρασίας μπορεί να προκαλέσουν ρωγμές στο πυρόχωμα, οι οποίες θα οδηγήσουν σε ελαττωματικό χυτό (πτερύγια και παραμορφώσεις). Η προθέρμανση του δακτυλίου πριν τη χύτευση σε ανώτερη θερμοκρασία της αποκήρωσης μειώνει τη διαφορά της από εκείνη που θα έχει το τηγμένου κράμα διευκολύνοντας τη χύτευσή του. Την άνοδο της θερμοκρασίας ακολουθεί η παραμονή του δακτυλίου σε αυτή για 2 ώρες τουλάχιστον, ώστε να εξαλειφθούν κατά το δυνατόν τα υπολείμματα του άνθρακα που σχηματίστηκαν κατά την αποκήρωση. Επίσης δίνεται ο απαραίτητος χρόνος προκειμένου να λάβει χώρα η απαραίτητη θερμική διαστολή του πυροχώματος που πρόκειται να αντισταθμίσει τη συστολή του χυτού κατά την ψύξη του κράματος. Β) Χύτευση Η τήξη του κράματος γίνεται σε κεραμικό σκαφίδιο φυγοκεντρικής συσκευής με το φλόγιστρο παροχής Ο 2, σε συνδυασμό κάποιου κατάλληλου αερίου (προπάνιο, ασετιλίνη, αέρα). Η φλόγα που σχηματίζεται, αποτελείται από τρεις κώνους που διακρίνονται καθαρά ο ένας από τον άλλο. Η τήξη του μετάλλου γίνεται σημαδεύοντάς το με την κορυφή του μεσαίου κώνου. Αρχικά θερμαίνεται το σκαφίδιο και στη συνέχεια τοποθετείται το μεταλλικό κράμα το οποίο και τήκεται. Με γρήγορες κινήσεις, για να μην κατέβει η θερμοκρασία, μεταφέρεται ο δακτύλιος από τον φούρνο στην ειδική υποδοχή της φυγοκεντρικής συσκευής. Απελευθερώνεται ο ακινητοποιημένος βραχίονας που περιστρέφεται με ταχύτητα και το μέταλλο ωθείται φυγοκεντρικά μέσω της χοάνης του κώνου και των αγωγών στο εσωτερικό του δακτυλίου. Με τον τερματισμό της περιστροφής, η επιτυχής χύτευση διαπιστώνεται από την εμφάνιση του ερυθρού δίσκου πυρωμένου κράματος που αποφράσσει μερικώς τη χοάνη του πυροχώματος (εικ. 17.1). 163

164 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 17.1 Αυτόματες ηλεκτρονικές συσκευές τήξης και χύτευσης του μετάλλου με επαγωγή, παρέχουν απόλυτο έλεγχο της θερμοκρασίας τήξεως και μεγάλη ευκολία στους χειρισμούς. Γ) Εφαρμογή στο εκμαγείο εργασίας Η απόσπαση του χυτού από το πυρόχωμα γίνεται, αφού προηγηθεί η αργή ψύξη του δακτυλίου. Το πυρόχωμα θραύεται και απομακρύνεται και το χυτό καθαρίζεται από τα υπολείμματά του με αμμοβολή (εικ ). Εικόνα 17.2 Εικόνα 17.3 Εικόνα

165 Άσκηση 17η (ΕΡΓ) Με μικρή φρέζα καρβιδίου λειαίνονται οι μικρές φυσαλλίδες που τυχόν σχηματίσθηκαν κατά την επένδυση στο εσωτερικό των στεφανών και ιδιαίτερα στις γωνίες. Η δοκιμή και εφαρμογή των στεφανών γίνεται επί αντιγράφων των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών, που στερούνται επάλειψης με βερνίκι δημιουργίας χώρου. Τα ομοιώματα αυτά προκύπτουν από αντίγραφο εκμαγείου του τελικού αποτυπώματος. Έτσι αποφεύγεται ο «τραυματισμός» των αυθεντικών ομοιωμάτων. Η προεξοχή που ενδεχομένως αναχαιτίζει την πλήρη έδραση της στεφάνης, διαπιστώνεται με τη βοήθεια επάλειψης του αντιγράφου του ομοιώματος με ειδική χρωστική που σημαδεύει σημειακά το εμπόδιο. Η εξουδετέρωσή του γίνεται με μικρή φρέζα καρβιδίου και η διαδικασία επαναλαμβάνεται έως ότου επέλθει η πλήρης έδραση της κάθε στεφάνης ξεχωριστά. Τότε μόνο κόβονται οι αγωγοί χύτευσης, εξομαλύνεται η περιοχή της τομής τους και λειαίνεται καθολικά η κατασκευή (εικ ). Εικόνα 17.5 Εικόνα 17.6 Δ) Δοκιμή στο Frasaco Η δοκιμή του σκελετού στο Frasaco αναλογεί με την εξαιρετικής σημασίας συνεδρία του κλινικού ελέγχου στον ασθενή. Η εφαρμογή των συγκρατημάτων στα παρασκευασμένα δόντια γίνεται με αντίστοιχο τρόπο με τη δοκιμή στα αντίγραφα των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών του εκμαγείου εργασίας. Η διάγνωση παρεμβολών που εμποδίζουν την πλήρη έδραση πραγματοποιείται εδώ με επάλειψη του εσωτερικού των στεφανών με λεπτόρρευστη σιλικόνη αποτύπωσης, πριν την τοποθέτησή τους στα παρασκευασμένα δόντια. Εάν μετά την πήξη της η σιλικόνη εμφανίζεται αδιαφανής λόγω αυξημένου πάχους, η εφαρμογή είναι κακή. Η τοπική και περιγραμμένη λέπτυνση και διάτρησή της υποδηλώνει μεταλλική προσεκβολή. Η περιοχή αυτή σημειώνεται με κόκκινο μολύβι και τροχίζεται προσεκτικά με φρέζα καρβιδίου μετά την απόσπαση της σιλικόνης. 165

166 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Η εφαρμογή της γέφυρας ως συνόλου επιβεβαιώνεται από τη σταθερότητα που εμφανίζει στις πιέσεις που ασκούνται μεμονωμένα στα επιμέρους συγκρατήματα. Εάν πιέζοντας το άπω στήριγμα ανασηκώνεται ελαφρώς το εγγύς και, αντίθετα, εάν πιέζοντας το εγγύς ανασηκώνεται το άπω, πιστοποιείται κακή εφαρμογή (rocking). Η κακή εφαρμογή των γεφυρών είναι δυνατόν να οφείλεται σε στρέβλωση του κέρινου προτύπου πριν τη χύτευση. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο μεταλλικός σκελετός να κοπεί και να γίνει επανασυγκόλληση. Η εφαρμογή των αυχενικών ορίων συνεπάγεται τη σύμπτωσή τους με το τελικό όριο της παρασκευής (ακμή δίεδρης γωνίας που δημιουργείται μεταξύ των επιφανειών παρασκευασμένης και άθικτης οδοντικής ουσίας). Με τη βοήθεια του ανιχνευτήρα ανιχνεύεται καταρχήν το όριο της παρασκευής με το συγκράτημα ελαφρώς ανασηκωμένο. Κατόπιν, αφού επέλθει η πλήρης έδραση του συγκρατήματος, επιβεβαιώνεται η πλήρης ή μη κάλυψη της επιφάνειας της παρασκευασμένης οδοντικής ουσίας από τη στεφάνη. Θα πρέπει ο ανιχνευτήρας απρόσκοπτα να μεταβαίνει από την οδοντική ουσία στην επιφάνεια του μετάλλου, πιστοποιώντας έτσι την καλή εφαρμογή. Ο έλεγχος της σύγκλεισης αφορά αποκλειστικά την πιστοποίηση της ύπαρξης επαρκούς χώρου για την πορσελάνη καθώς και την κατάλληλη υποστήριξή της. Για τα πρόσθια δόντια αξιολογείται κυρίως ο χώρος γλωσσικά και η υποστήριξη της μελλοντικής κεραμικής επικάλυψης κοπτικά. Για τα οπίσθια δόντια θα πρέπει να επιβεβαιωθεί αντίστοιχα η ύπαρξη χώρου μασητικά, καθώς και η επαρκής υποστήριξη των λειτουργικών φυμάτων. Στη φάση αυτή διορθώσεις είναι δυνατόν να γίνουν μόνο αφαιρετικά για τη δημιουργία του απαραίτητου χώρου. Εξάλλου, εάν υπάρχουν σημεία όπου οι συγκλεισιακές επαφές θα γίνουν με το μέταλλο, θα πρέπει σε αυτήν τη φάση να γίνει η εξισορρόπηση της σύγκλεισης. Αξιολόγηση χύτευσης μεταλλικού σκελετού Α) Αποκήρωση και χύτευση (α) ΝΑΙ ΟΧΙ B) Εφαρμογή στο εκμαγείο εργασίας (β) Γ) Δοκιμή στο Frasaco (γ) Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 166

167 Άσκηση 17η (ΕΡΓ) Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η καθαρή και λεπτομερής εμφάνιση του χυτού, με απουσία φυσαλλίδων και πτερυγίων. Β) Αξιολογείται η άψογη και παθητική εφαρμογή του σκελετού στο εκμαγείο εργασίας, καθώς και η ακεραιότητα των ομοιωμάτων των παρασκευασμένων δοντιών του εκμαγείου. Γ) Αξιολογείται η άψογη και παθητική εφαρμογή του σκελετού στο Frasaco, καθώς και η σωστή αρχιτεκτονική του που εξασφαλίζει επάρκεια χώρου και υποστήριξης για τη μελλοντική κεραμική επικάλυψη. Βιβλιογραφία 17ης άσκησης 1. Vitalariu A.M., Tatarciuc M.S., Study concerning the influence of the casting parameters of dental alloys on the cast prosthetic rehabilitation. (Article in Romanian). 1: Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 112(1): 234-9, Shakai T., Hideshima M., Takahashi H., Ichinose S., Iqarashi Y., Effect of mold temperatures on interface between primary and secondary castings of cast-on method for precision metal frameworks. 1: J. Prosthodont Res. 53(2): 60-6, Wettstein F., Sailer I., Roos M., Hammerle C.H., Clinical study of the internal gaps of zirconia and metal frameworks for fixed partial dentures. Eur/ Oral Sci. 116(3): 272-9, Gebelein M., Richter G., Range U., Reitemeier B., Dimensional changes of onepiece frameworks cast from titanium, base metal, or noble metal alloys and supported on telescopic crowns. J: J Prosthet Dent. 89(2): , Keller A., Fazekas A., Metal-based esthetic inlays (Article in Hungarian). Fogorv Sz. 88(9): 283-7, Oruc S., Tulunoglu Y., Fit of titanium and a base metal ally metal-ceramic crown. 1: J. Prosthet Dent. 83(3): 314-8, Weiss P.A., Munyon R.E., Repairs, corrections and additions to non-precious ceramo-metal frameworks (II). Quintessence Dent Technol. 4(7): 45-58, Wictorin L., Julin P., Mollersten L., Roentgenological detection of casting defects in cobalt-chromium alloy frameworks. J Oral Rehabil. 6(2): , Pulskamp F.E., A comparison of the casting accuracy of base metal and gold alloys. 1: J. Prosthet Dent. 41(3): 272-6,

168 Άσκηση 18η (ΕΡΓ) Προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού, όπτηση αδιαφανούς πορσελάνης και δημιουργία του μεταλλοκεραμικού δεσμού Η μεταλλοκεραμική αποκατάσταση είναι ένα ετερογενές σύμπλεγμα που συντίθεται από υλικά με εντελώς διαφορετικές φυσικές και χημικές ιδιότητες μεταξύ τους. Το γεγονός ότι επί μισό αιώνα το σύμπλεγμα αυτό έχει καθιερωθεί ως το κατ' εξοχήν του υλικό εκλογής στην Ακίνητη Προσθετική οφείλεται στη δημιουργία του μεταλλοκεραμικού δεσμού. Η σύζευξη των υλικών που επιτυγχάνεται χάρη σ αυτόν επιτρέπει την αξιοποίηση των πλεονεκτημάτων εφαρμογής και αντοχής των μεταλλικών κραμάτων με την αισθητική υπεροχή και σταθερότητα στο στοματικό περιβάλλον της πορσελάνης. Αποτυχία στη δημιουργία δεσμού μεταξύ μεταλλικού υποστρώματος και κεραμικής επικάλυψης συνεπάγεται αποκόλλησή της και επομένως αποτυχία της εργασίας. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της προετοιμασίας του μεταλλικού σκελετού, όπτησης αδιαφανούς πορσελάνης και δημιουργία του μεταλλοκεραμικού δεσμού, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Μηχανική προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού Β) Οξείδωση του μεταλλικού σκελετού Γ) Όπτηση της αδιαφανούς πορσελάνης Ο Μεταλλοκεραμικός Δεσμός Στη διεπιφάνεια του μεταλλοκεραμικού δεσμού συμμετέχουν η μεταλλική επιφάνεια του κράματος και η επικάλυψή της με αδιαφανή πορσελάνη. Η διαδικασία προετοιμασίας της επιφάνειας του κράματος και η στη συνέχεια κεραμική διαβροχή, επικάλυψη και όπτησή της αποβλέπει στη εξασφάλιση

169 Άσκηση 18η (ΕΡΓ) των απαραίτητων συνθηκών που θα φέρουν τα δύο υλικά σε φυσική και χημική συνάφεια, ικανή να δημιουργήσει ισχυρό δεσμό μεταξύ τους. Κατά την όπτηση το Si 2O 3 της πορσελάνης τήκεται και συνιστά κατά κύριο λόγο την υαλώδη φάση του τελικού κεραμικού προϊόντος, που έρχεται σε επαφή διαβροχής με τη μεταλλική επιφάνεια. Ο μεταλλοκεραμικός δεσμός εξασφαλίζεται κυρίως από πρωτογενείς ομοιοπολικούς δεσμούς Ο 2, μεταξύ του Si 2O 3 της κεραμικής μάζας και της στοιβάδας οξειδίων, που δημιουργούνται στην επιφάνεια του κράματος. Η στοιβάδα αυτή γεννάται κατά την όπτηση από την οξείδωση ιχνοστοιχείων που εμπεριέχονται στο κράμα για τον σκοπό αυτό. Περιορισμένη σε πάχος, διαπλέκεται με τη μη οξειδούμενη κυρίως μάζα του κράματος, που αυτή κατά κάποιο τρόπο την κλειδώνει και την καθηλώνει στην επιφάνειά της (keying effect) (εικ. 18.1). Εικόνα 18.1 (Γονίδης, Ηλιάδης, 1986) ΟΔ= Ομοιοπολικός Δεσμός Μ 2Ο Χ= Μεταλλικό Οξείδιο ιχνοστοιχείου Μ Χ= Μεταλλικό ιχνοστοιχείο Α) Μηχανική προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού Η εξομάλυνση των επιφανειών του μεταλλικού υποστρώματος επιτελείται καταρχήν με φρέζες καρβιδίου. Εξαλείφονται οι αδρές ανωμαλίες και αποστρογγυλεύονται όλες οι οξείες γωνίες της επιφάνειάς του που αποτελούν επίκεντρο συσσώρευσης αυξημένων τάσεων στην εσωτερική δομή της οδοντικής πορσελάνης. 169

170 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 18.2 Η ομαλοποίηση επίσης αποβλέπει στη διάνοιξη εσοχών και σχισμοϊδών χώρων που θα διευκόλυναν τον εγκλωβισμό φυσαλλίδων αέρα και θα απέτρεπαν τη μέγιστη δυνατή διαβροχή του μετάλλου από το κεραμικό υλικό. Η λέπτυνση του μεταλλικού υποστρώματος αφορά κυρίως τις περιοχές που στο κέρινο πρότυπο είχαν ενισχυθεί, προκειμένου να ευνοηθεί η άρτια χύτευσή του. Με στρογγύλη φρέζα καρβιδίου λεπταίνεται το αυχενικό σιρίτι προστομιακά και το πάχος του αυχενικού τριτημορίου έως 0,5mm στα κράματα Au-Pt, O,3mm στα κράματα Pd-Ag και έως 0,2 στα κράματα Cr-Co. Οι περιοχές που δεν θα καλυφθούν από πορσελάνη οφείλουν να δημιουργούν ορθή γωνία επιφανειακά, ώστε να δημιουργείται χώρος για το κεραμικό υλικό, επιτρέποντας έτσι την κατά μέτωπο γραμμική συνάντησή τους (όχι σβήσιμο του κεραμικού υλικού που αποκαλύπτει σταδιακά την αδιαφανή πορσελάνη και τη μεταλλική επιφάνεια). Με την ίδια στρογγύλη φρέζα αποσαφηνίζεται η ακμή της ορθής γωνίας εξωτερικά στην περιοχή της γλωσσικής γυρλάντας και αποστρογγυλεύεται ο πυθμένας της επιφάνειας υποδοχής και υποστήριξης του κεραμικού υλικού. Η αδροποίηση των επιφανειών που θα δεχθούν κεραμική επικάλυψη γίνεται με πυριτιούχο τροχόλιθο (υλικό που είναι χημικά συμβατό με το κεραμικό υλικό). Η τραχύτητα της επιφάνειας βελτιώνει την πρόσφυση του κεραμικού υλικού και αυξάνει τη συνολική επιφάνεια επαφής μεταξύ των δύο υλικών. Η κίνηση του τρχόλιθου με οριζόντια φορά καταλείπει επιφάνεια με οριζόντιες αυλακώσεις που αναστέλλει κάπως την ελεύθερη ροή της υδαρούς αδιαφανούς πορσελάνης προς τα όρια, που λόγω βαρύτητας είναι κατακόρυφη. Ο καθαρισμός του μεταλλικού σκελετού γίνεται σε οργανικό διάλυμα που έχει τη δυνατότητα να διαλύει τα οργανικά υπολείμματα (ισοπροπυλική αλκοόλη) σε δοχείο συσκευής υπερήχων (Ultrasonic). Με τον τρόπο αυτό, απομακρύνονται από την επιφάνειά του όλα τα ξένα σώματα που προσκολλήθηκαν κατά το τρόχι- 170

171 Άσκηση 18η (ΕΡΓ) σμα και οποιεσδήποτε ουσίες εμποδίζουν την καλή διαβροχή του μετάλλου από την πορσελάνη. Η χρήση συσκευής ατμού υπό πίεση επίσης ενδείκνυται για τον καθαρισμό. Β) Οξείδωση του μεταλλικού σκελετού Η απαερίωση (degassing) αναφέρεται στην πρώτη και μάλλον προαιρετική θερμική κατεργασία του μεταλλικού σκελετού με σκοπό την απομάκρυνση επιφανειακών ακαθαρσιών σε θερμοκρασία όπτησης της πορσελάνης (980 ο ) υπό αρνητική πίεση. Επίσης είναι όρος που συχνά χρησιμοποιείται για την προκαταρκτική οξείδωση των ιχνοστοιχείων με σκοπό τη δημιουργία της στοιβάδας που θα συμμετάσχει στον μεταλλοκεραμικό δεσμό. Στα κράματα που αποτελούνται κατά κύριο λόγο από μέταλλα μη οξειδούμενα, όπως Au-Pt, Pd-Ag, η στοιβάδα των οξειδίων πραγματοποιείται από την οξείδωση ιχνοστοιχείων που εμπεριέχονται στο κράμα κατά την πρώτη όπτηση της αδιαφανούς πορσελάνης, χωρίς να είναι απαραίτητη η απαερίωση. Η προκαταρκτική οξείδωση του κράματος αποτελεί ξεχωριστό και απολύτως απαραίτητο εργαστηριακό στάδιο, όταν τον μεταλλικό σκελετό συνιστούν ορισμένα κράματα Cr. Η ενδεδειγμένη διαδικασία όπως αυτή υποδεικνύεται για κάθε συγκεκριμένο κράμα από τον κατασκευαστή είναι απαραίτητο να ακολουθείται επακριβώς. Δεδομένου ότι το μέταλλο αυτό έχει μεγάλη τάση προς οξείδωση, υπάρχει ο κίνδυνος υπέρμετρης οξείδωσης του κράματος και δημιουργίας υπερμεγέθους στοιβάδας οξειδίων. Αν αυτό συμβεί, θα υπάρξει απώλεια δεσμού μέσα στη μάζα αυτής της στοιβάδας. Για την ελεγχόμενη διαδικασία της οξείδωσης των κραμάτων Cr προστίθενται κατάλληλα ιχνοστοιχεία, που έχουν την τάση πρώτα να δεσμεύουν το Ο 2, δημιουργώντας λεπτή χρυσίζουσα στοιβάδα οξειδίων για τον μεταλλοκεραμικό δεσμό. Αυτή η στοιβάδα καθηλώνεται στην επιφάνεια της μη οξειδωμένης κύριας μάζας του κράματος με το μηχανισμό που ήδη περιγράφηκε (keying effect). Επίσης δρα προστατευτικά εμποδίζοντας την καταστροφική για τον δεσμό οξείδωση του Cr. Εάν όμως υπάρξει υπερβολική χρονική παράταση ή αύξηση της θερμοκρασίας κατά τη διαδικασία, η ανεξέλεγκτη οξείδωση του Cr δεν αποφεύγεται, οπότε η χροιά γίνεται ερυθρά (εικ ). 171

172 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 18.3 Εικόνα 18.4 (Γονίδης, Ηλιάδης 1986) ΣΟ = Συγκολλητικό οξείδιο ιχνοστοιχείου, ΜΣΟ = Μη συγκολλητικό οξείδιο χρωμίου Εικόνα 18.5 Εικόνα 18.6 Εικόνα 18.7 Προκειμένου η στοιβάδα που θα συμμετάσχει στον μεταλλοκεραμικό δεσμό να παραμείνει ελεγχόμενα σταθερή κατά τις οπτήσεις που θα ακολουθήσουν, σε ορισμένα από τα κράματα αυτά τα ιχνοστοιχεία που θα τη δημιουργήσουν επιλέγονται έτσι ώστε να οξειδώνονται σε θερμοκρασία ανώτερη από εκείνη της όπτησης της πορσελάνης (1050 ο ), αφού μάλιστα και το σημείο τήξεως του κράματος είναι ψηλότερο και με ασφάλεια το επιτρέπει. Σε άλλα κράματα Cr η 172

173 Άσκηση 18η (ΕΡΓ) ελεγχόμενη στοιβάδα των οξειδίων του μεταλλοκεραμικού δεσμού επιτυγχάνεται χωρίς τη μεσολάβηση του ξεχωριστού αυτού σταδίου της οξείδωσης. Γ) Όπτηση της αδιαφανούς πορσελάνης (opaque) Εικόνα 18.8 Η πρώτη υδαρής στρώση αδιαφανούς πορσελάνης τοποθετείται με σκοπό την άριστη διαβροχή του μεταλλικού σκελετού και τη δημιουργία του μεταλλοκεραμικού δεσμού (εικ ). Εικόνα 18.9 Εικόνα Κατά την τοποθέτησή του διαβρέχεται ελαφρώς η επιφάνεια του υποστρώματος, ώστε να ελαττωθεί η επιφανειακή του τάση, βελτιώνοντας έτσι τη διαβροχή του. Χρειάζεται προσοχή, ώστε να μη ρέει η αδιαφανής πορσελάνη στα αυχενικά όρια του μεταλλικού σκελετού, δημιουργώντας ανεπιθύμητα μεγάλα πάχη στην περιοχή αυτή. Βοήθεια σ αυτό προσφέρεται από τις δημιουργημένες οριζόντιες αυλακώσεις που αποτρέπουν την ανεξέλεγκτη ροή της μάζας της πορσελάνης προς τα όρια. 173

174 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Μετά από την προσθήκη κάθε στρώματος αδιαφανούς πορσελάνης ακολουθεί και ξεχωριστή όπτηση υπό αρνητική πίεση. Η θερμοκρασία όπτησης της πορσελάνης αυτής είναι ελαφρώς ψηλότερη από εκείνη του σώματος (περίπου 980 ο C). Το δεύτερο στρώμα της αδιαφανούς πορσελάνης είναι λιγότερο ρευστό από το πρώτο και τοποθετείται έτσι, ώστε να καλύψει σε μεγάλο βαθμό το γκρι χρώμα του μεταλλικού σκελετού (εικ ). Εικόνα Εικόνα Το πάχος της αδιαφανούς πορσελάνης στη φάση αυτή δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 0,2mm, όταν πλήρης αδιαφάνεια επιτυγχάνεται από πάχη >0,8mm. Επομένως απόλυτη κάλυψη του σκούρου χρώματος του μετάλλου δεν είναι εφικτή. Μετά την όπτηση ο σκελετός προσλαμβάνει χαρακτηριστική εξωτερική λεία και συγχρόνως πορώδη υποκίτρινη εμφάνιση, που θυμίζει το κέλυφος του αβγού. Το τρίτο στρώμα αδιαφανούς πορσελάνης είναι προαιρετικό. Αφορά την εξουδετέρωση της λείας επιφάνειας της αδιαφανούς πορσελάνης επί της οποίας η προσπίπτουσα ακτινοβολία υφίσταται κατοπτρική αντανάκλαση, ξένη εντελώς προς την εσωτερική οπτική δομή του φυσικού δοντιού. Μετά τη διαβροχή του σκελετού με το λεπτόρρευστο τρίτο στρώμα ραντίζεται η επιφάνεια με κόκκους αυχενικής πορσελάνης που προσκολλώνται σε αυτό. Με ελαφρό φύσημα απομακρύνεται η περίσσεια των κόκκων που δεν έχει προσκολληθεί. Μετά την όπτηση, η ανώμαλη επιφάνεια που προκύπτει, μετατρέπει την αντανάκλαση της προσπίπτουσας στην αδιαφανή πορσελάνη ακτινοβολίας σε διαχεόμενη, που είναι οπτικά λιγότερο δυσμενής. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή του τρίτου αυτού στρώματος είναι η ύπαρξη ικανού χώρου και αντίστοιχα πάχους της κεραμικής επικάλυψης. 174

175 Άσκηση 18η (ΕΡΓ) Αξιολόγηση προετοιμασίας του μεταλλικού σκελετού, όπτησης αδιαφανούς πορσελάνης και δημιουργίας του μεταλλοκεραμικού δεσμού Α) Μηχανική προετοιμασία του μεταλλικού σκελετού ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Οξείδωση του μεταλλικού σκελετού Γ) Όπτηση της αδιαφανούς πορσελάνης Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η καθαρή η εξομάλυνση, η επιφανειακή αδροποίηση και η λέπτυνση του μεταλλικού υποστρώματος. Β) Αξιολογείται η επιτυχής οξείδωση με χαρακτηριστική χρυσίζουσα όψη. Γ) Αξιολογείται η ομοιόμορφη όψη της αδιαφανούς πορσελάνης με καλά ενσωματωμένους κόκκους αυχενικής πορσελάνης. Βιβλιογραφία 18ης άσκησης 1. Chan C., Weber H., Plaque retention on teeth with full ceramic crowns: a comparative study. J. Prosthet. Dent. 56(6): , Du Pont R., Large ceramo-metallic restorations. Int. Dent. J. 18: , Miller L.L., Framework design in ceramo-metal restorations. Dent CLin. North Am. 21(4): , Shillingburg H.T. Jr., Hobo S., Fisher D.W., Preparation, design and margin distortion in porcelain-fused-to-metal restorations. J. Prosthet. Dent. 29: , Preston J.D., Rational approach to tooth preparation for ceramometal restorations. Dent. Clin. North Am. 21: , Riley E.J., Ceramo-metal restorations. Dent. Clin. North Am. 21(4): ,

176 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 7. Tucillo J.J., Nielsen J.P., Shear stress measurements at a dental porcelain-gold bond interface. J. Dent. Res. 51: , Vryonis P.A., A simplified approach to the complete porcelain margin. J. Prosthet. Dent. 42(5): , Weiss P.A., New design parameters: utilizing the properties of nickel chromium super alloys. Dent. Clin. North Am. 21: , Yuodelis R.A., Weaver J.D., Sapkos S., Facial and lingual contours of artificial complete crown restorations and their effects on the periodontium. J. Prosthet. Dent. 29: 61, Vitalariu A.M., Tatarciuc M.S., Study concerning the influence of the casting parameters of dental alloys on the cast prosthetic rehabilitation, (Article in Romanian). Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 112(1): 234-9, Beuer F., Aggstaller H., Edelhoff D., Gernet W., Sorensen J., Marginal and internal fits of fixed dental prostheses zirconia retainers. Dent. Mater. 25(1): , Wettstein F., Sailer I., Roos M., Hammerle C.H., Clinical study of the internal gaps of zirconia and metal frameworks for fixed partial dentures. 1: Eur J Oral ScL 116(3): 272-9, Tinschert J., Natt 6, Mautsch W., Spiekermann H., Anusavice K.J., Marginal fit of alumina and zirconia-based fixed partial dentures produced by a CAD/ CAM system. 1: Oper Dent. 26(4): , Manicone P.F., Rossi Lommetti P., Raffaelli L., An overview of zirconia ceramics: basic properties and clinical applications. J Dent. 35(11): , Yilmaz B., Ozcelik T.B., Wee A.G., Effect of repeated firings on the color of opaque porcelain applied on different dental alloys. J Prostet Dent. 101(6): , Γονίδης Δ., Ηλιάδης Γ., Ηλεκτρονική μικροανάλυση της μεσόφασης πορσελάνης-μετάλλου σε πολύτιμα, υψηλής περιεκτικότητας σε παλλάδιο και μη πολύτιμα οδοντιαρικά κράματα. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 40: , Τριποδάκης Α.Π., Μεταλλοκεραμική στεφάνη, με κεραμικό προστομιακό όριο. Τεχνική της αμέσου αποστάσεως. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 41: 3-9,

177 Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Δόμηση και όπτηση κεραμικών μαζών Η δόμηση και η όπτηση τής πορσελάνης αποτελεί το κατ' εξοχήν καλλιτεχνικό και δημιουργικό στάδιο κατά την εργαστηριακή κατασκευή της μεταλλοκεραμικής εργασίας. Στόχος της είναι η τρισδιάστατη επικάλυψη του μεταλλικού υποστρώματος, αποδίδοντας στην αποκατάσταση την τελική της μορφή. Αποβλέπει στην εξασφάλιση της απαραίτητης λειτουργικότητας και αισθητικής, μιμούμενη κατά το δυνατόν συνεπέστερα τις μορφολογικές και οπτικές ιδιότητες των φυσικών δοντιών. Ειδικότερα όμως προσβλέπει στην εναρμόνιση των τεχνιτών δοντιών στον οδοντικό φραγμό του συγκεκριμένου ασθενή. Αναζητά και προσπαθεί να ενσωματώσει τα συγκεκριμένα και ιδιαίτερα μορφολογικά και οπτικά χαρακτηριστικά των δοντιών του, όπως αυτά υπαγορεύονται από τα γειτονικά υπόλοιπα ακέραια δόντια του, αλλά και από το σύνολο της σύνθεσης του χαμόγελου και της φυσιογνωμίας του προσώπου του. Μορφολογικά τα γειτονικά δόντια στο εκμαγείο εργασίας υπαγορεύουν έμμεσα και κατ αναλογία στοιχεία μεγέθους και μορφής. Αντίστοιχα, άμεσα στοιχεία οδοντικής μορφολογίας για τα προς αποκατάσταση δόντια μπορούν να αναζητηθούν εφόσον βρίσκονται αρχειοθετημένα στο εκμαγείο μελέτης της προτέρας κατάστασης. Το εκμαγείο μεταβατικών αποκαταστάσεων δοκιμασμένων και προσαρμοσμένων στο στόμα του ασθενή, τέλος, θα καθοδηγήσει με αντικειμενισμό την τρισδιάστατη διαμόρφωση των οδοντικών όγκων και της κυρτότητας του τόξου. Οι μεταβατικές αποκαταστάσεις αποτελούν το τελικό δοκίμιο, απλή αντιγραφή του οποίου είναι η τελική αποκατάσταση (Ασκήσεις 5 η,6 η,8 η και 15 η ). Οπτικά την ημιδιαφάνεια των φυσικών δοντιών μιμείται με επιτυχία η πορσελάνη. Η πρισματική δομή του υδροξυαπατίτη των οδοντικών ουσιών επιτρέπει τη διάδοση της φωτεινής ακτινοβολίας, τη διαχέει και δημιουργεί ημιδιαφάνεια. Το κεραμικό υλικό μετά την όπτηση αποκτά ετερογενή δομή, αφού αναπτύσσει υαλώδη μήτρα με κύριο συστατικό το Si 2O 3, που εμπεριέχει κρυσταλλικά στοιχεία κυρίως Al 2O 3. Ο οπτικός συνδυασμός των δύο υλικών γεννά ημιδιαφάνεια

178 που προσομοιάζει με την «πρισματική» οπτική συμπεριφορά των φυσικών οδοντικών ουσιών. Στα φυσικά δόντια η αδαμαντίνη είναι πλέον διαφανής υπερκαλύπτοντας τη λιγότερο διαφανή οδοντίνη εσωτερικά. Αντίστοιχα. διατίθεται κεραμικό υλικό «αδαμαντινικής» πορσελάνης (incisal, enamel porcelain) και «οδοντινικής» (body, dentin porcelain). Τα υλικά αυτά, άλλως καλούμενα «διαφάνεια και σώμα», δομούμενα κατάλληλα αποδίδουν με συνέπεια την οπτική δομή του φυσικού δοντιού. Η παρουσία όμως του μεταλλικού υποστρώματος και η αναγκαστική απόκρυψή του με το στρώμα της αδιαφανούς πορσελάνης δημιουργούν στο βάθος του κεραμικού υλικού ένα οπτικό στοιχείο εντελώς ξένο με την οπτική δομή του φυσικού δοντιού, που παραμένει σε όλο του το βάθος ημιδιαφανές. Τη μείωση της δυσμενούς επίδρασης της αδιαφανούς πορσελάνης στο τελικό οπτικό αποτέλεσμα καλείται να επιτύχει η δόμηση του σώματος και της διαφάνειας. Με σκοπό την επίτευξη της οπτικής συνάφειας με τα φυσικά υγιή γειτονικά δόντια του ασθενή, ο οδοντίατρος έχει προμηθεύσει τον οδοντοτεχνίτη με την καταγραμμένη επιλογή του χρώματος (Άσκηση 11 η ). Η αξιολόγηση και η επιλογή του πραγματοποιείται είτε οπτικά με απλή οπτική αξιολόγηση με τα φυσικά δείγματα του χρωματικού οδηγού VΙΤΑ 3D Master ή ψηφιακά με τη βοήθεια φασματοφωτομετριικού ή χρωματομετρικού εξοπλισμού. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της δόμησης και όπτησης των κεραμικών μαζών οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Δόμηση εσωτερικών τροποποιητών χρώματος Β) Δόμηση σώματος και διαφάνειας Γ) Όπτηση και ωρίμανση των κεραμικών μαζών Α) Δόμηση εσωτερικών τροποποιητών χρώματος Η εσωτερική οπτική δομή του φυσικού δοντιού κυριαρχείται από την οδοντίνη που εκτός από μειωμένη διαφάνεια εμφανίζει και αυξημένη χρωματική ένταση με κίτρινη-πορτοκαλί χροιά. Η προσέγγιση των εσωτερικών αυτών χαρακτηριστικών καλείται συγχρόνως να αντιμετωπίσει και τη δυσμενή αντανακλαστικότητα της αδιαφανούς πορσελάνης. Η μείωση της αντανακλαστικότητας επιτυγχάνεται με την ποσοτική μείωση της ακτινοβολίας που φθάνει τελικώς στην επιφάνεια αυτή, «φρενάροντάς» την στα προηγούμενα στρώματα με την αυξημένη απορρόφηση ή διάχυσή της. Οι τροποποιήσεις αυτές πραγματοποιούνται με τη βοήθεια χρωματικών τροποποιητών σώματος (modifiers). Υπάρχουν οι αδιαφανείς τροποποιητές σώματος και οι απλοί τροποποιητές σώματος (εικ. 19.1).

179 Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Εικόνα 19.1 John McLean, σχεδιασμός και ευγενής παραχώρηση από Dee McLean Οι αδιαφανείς τροποποιητές σώματος (opacous dentin) είναι πορσελάνη σώματος με αυξημένη πυκνότητα χρωματικών κόκκων που μειώνουν έντονα τη διαφάνειά της και αυξάνουν τη χρωματική της ένταση. Με αυτούς τους τροποποιητές αλλοιώνεται εκλεκτικά το χρώμα του βάθους του κεραμικού υλικού και υπερκαλύπτεται το λευκό χρώμα της αδιαφανούς πορσελάνης. Οι τροποποιητές σώματος (body modifiers) είναι πορσελάνη σώματος με επίσης αυξημένη πυκνότητα χρωματικών κόκκων κάποιας χροιάς. Κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η αυξημένη χρωματική ένταση διατηρώντας όμως την ημιδιαφάνειά τους. Η αυξημένη απορρόφηση και διάχυση που προκαλείται γίνεται σε όλο το πάχος του τροποποιητού και όχι σε ένα και μόνο αντανακλαστικό επίπεδο, όπως συμβαίνει με τους αδιαφανείς τροποποιητές. Οι χρωματικοί τροποποιητές, συνήθως χρώματος πορτοκαλί, τοποθετούνται μεταξύ αδιαφανούς πορσελάνης και σώματος και σε σημεία μειωμένου πάχους, όπως τα μεσοδόντια διαστήματα, το αυχενικό τριτημόριο, οι μασητικές αύλακες, όπου δηλαδή ή θα υπήρχε πρόβλημα έντονης αντανακλαστικότητας από την αδιαφανή πορσελάνη ή χρειάζεται να δημιουργηθεί η αίσθηση βάθους. Έτσι μειώνεται η κατοπτρική αντανάκλαση της αδιαφανούς πορσελάνης, εφόσον ελαττώνεται η προσπίπτουσα σ αυτήν φωτεινή ακτινοβολία. Μετά την τοποθέτησή τους ακολουθεί όπτηση. Είναι όμως δυνατόν επίσης να ενσωματωθούν και κατά τη δόμηση της μάζας του σώματος ή της διαφάνειας, προκειμένου να δημιουργήσουν εσωτερικές χρωματικές ιδιαιτερότητες και εναλλαγές (εικ. 19.2). 179

180 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 19.2 Β) Δόμηση σώματος και διαφάνειας Το φύραμα της κεραμικής μάζας πριν την όπτησή του αποτελεί συνδυασμό ανόργανων ορυκτών πρώτων υλών, κονιορτοποιημένων και κατάλληλα επεξεργασμένων. Η σκόνη του βιομηχανικού τελικού προϊόντος προσφέρεται από τον κατασκευαστή σε συσκευασία που αναφέρεται στο βαθμό διαφάνειας και χρωματικής έντασης που τη χαρακτηρίζει (σώμα, διαφάνεια, τροποποιητές) καθώς και στη βαθμίδα του χρωματικού οδηγού στην οποία θα οδηγήσουν την αποκατάσταση μετά την ολοκλήρωσή της από πλευράς χρώματος. Ο οδοντοτεχνίτης ως άλλος «αγγειοπλάστης» θα ανακατέψει το «χώμα» με το «νερό» για να κάνει «πηλό». Τον «πηλό» θα τον πλάσει, θα τον «στεγνώσει», για να στερεοποιηθεί, και τέλος θα τον «ψήσει», για να παραλάβει το τελικό κεραμικό κατασκεύασμα. Η δόμηση του σώματος της πορσελάνης (body, dentin porcelain) μορφοποιείται μιμούμενη την εσωτερική ανατομία της οδοντίνης που χαρακτηρίζεται από την παρουσία των αυξητικών λοβών (εικ ). Εικόνα 19.3 Εικόνα

181 Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Εικόνα 19.5 Για να έχει η κεραμική μάζα την απαραίτητη πλαστικότητα για λεπτομερή ανάπτυξη ανατομικών ιδιαιτεροτήτων, απαιτείται έντονη παρουσία του υγρού στοιχείου (νερού) και χρήση του πινέλου. Η δόμηση της διαφάνειας (incisal, enamel porcelain), που οπτικά αναπαριστά την αδαμαντίνη, δίνει την τελική μορφολογία στο δόντι. Χρειάζεται να ληφθεί μέριμνα, ώστε όλη η μύλη να καλυφθεί από στρώμα διαφάνειας ποικίλου πάχους, ώστε να συμπεριφέρεται οπτικά κατά το δυνατόν όμοια με το φυσικό δόντι (wraparound effect). Οι διαστάσεις που δίνονται στο τεχνητό δόντι κατά τη δόμηση, είναι ελαφρώς μεγαλύτερες των επιθυμητών, για να αντισταθμιστεί η συρρίκνωση που συντελείται κατά την όπτηση (εικ ). Εικόνα 19.6 Εικόνα 19.7 Η συμπύκνωση της κεραμικής μάζας γίνεται μετά την απόδοση της ζητούμενης ανατομικότητος. Αποβλέπει στην κατά το δυνατόν αφαίρεση του υγρού στοιχείου, ώστε να συμπλησιάσουν οι κεραμικοί κόκκοι. Έτσι η πορσελάνη μετά την όπτηση γίνεται πλέον συμπαγής, μειώνεται η κατ όγκο συρρίκνωση και παραμόρφωσή της, ενώ παράλληλα αποφεύγεται η δημιουργία φυσαλλίδων αέρα μέσα στη 181

182 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης μάζα της. Η συμπύκνωση επιτυγχάνεται είτε με δόνηση με τη βοήθεια αυλακωτού εργαλείου που σύρεται πάνω στη λαβίδα συγκράτησης της αποκατάστασης, είτε με κτύπημα του εκμαγείου εργασίας πάνω στον πάγκο εργασίας. Για το σκοπό αυτό έχουν προταθεί επίσης ειδικές συσκευές που διαθέτουν σπάθη δονούμενη με μηχανισμό υπερήχων. Η δόνηση οφείλει να είναι κατά το δυνατό ελεγχόμενη, διακριτική και συγκρατημένη, για να μη χαθεί η ανατομικότητα. Το νερό που αναδύεται, αμέσως αφαιρείται με απορροφητικό χαρτί. Συνεχής και σταδιακή εναλλακτική αφαίρεση και προσθήκη υγρασίας κατά τη διάρκεια της δόμησης οδηγεί σε ανομοιογενή συμπύκνωση, με αποτέλεσμα κατά την όπτηση οι λιγότερο συμπυκνωμένες περιοχές να συρρικνώνονται περισσότερο και να δημιουργούνται ρωγμές. Για τον καλύτερο λοιπόν έλεγχο της υγρασίας και επομένως της συμπύκνωσης, η δόνηση θα πρέπει να γίνεται κυρίως στο τέλος, αφού πρώτα ολοκληρωθεί η δόμηση του κεραμικού υλικού τόσο του σώματος όσο και της διαφάνειας. Γ) Όπτηση και ωρίμανση των κεραμικών μαζών Κατά την όπτηση μέρος των κρυσταλλικών ουσιών από τις οποίες αποτελείται η κεραμική μάζα τήκεται και δημιουργείται άμορφη υαλική φάση (που σχηματίζεται κυρίως από τα SiO 2), μέσα στην οποία εμπεριέχονται ακόμη κρυσταλλικά στοιχεία (που κυρίως αποτελούν οι κόκκοι Al 2O 3). Η σταδιακή μετατροπή κατά την όπτηση της αμιγώς κρυσταλλικής μορφής σε ετερογενή, ονομάζεται ωρίμανση της πορσελάνης και συντελείται χάρη στην πυροπλαστική ιδιότητα του SiO 2. Η όπτηση γίνεται πάντα υπό αρνητική πίεση και έτσι επιτυγχάνεται και η μείωση του μεγέθους και του αριθμού των παρεμβαλλόμενων χώρων αέρος, που έμμεσα επηρεάζεται και από το μέγεθος των κόκκων του κεραμικού υλικού, καθώς και από τον τρόπο συμπύκνωσης (εικ. 19.8). Εικόνα

183 Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Ο βαθμός ωρίμανσης της πορσελάνης εξαρτάται από τον χρόνο και τη θερμοκρασία όπτησης (θερμικός κύκλος όπτησης), καθώς και από τον αριθμό των οπτήσεων, που στο σύνολό τους αποτελούν το θερμικό ιστορικό της προσθετικής εργασίας. Η θερμοκρασία όπτησης είναι περίπου 950 ο C για την πρώτη όπτηση, ενώ για τις επόμενες μειώνεται κλιμακωτά. Η θερμοκρασία αυτή διαφέρει για κάθε σκεύασμα. Εμπειρικά ο βαθμός ωρίμανσης περιγράφεται σαν στάδιο χαμηλού, μέτριου ή ψηλού μπισκότου (low, medium, high biscuit). Ανεπαρκής ωρίμανση προέρχεται από τον ανεπαρκή χρόνο και θερμοκρασία όπτησης, δηλαδή τον χαμηλό κύκλο όπτησης. Η προσθετική εργασία σε μια τέτοια περίπτωση παίρνει εμφάνιση αδιαφανή, με αυξημένο τόνο (εμφάνιση κιμωλίας). Η εμφάνιση αυτή οφείλεται στο ότι δεν έχει υαλοποιηθεί επαρκώς το κεραμικό υλικό και εμπεριέχει πολλούς και ευμεγέθεις χώρους αέρα. Εάν κατά την πρώτη όπτηση δεν επιτευχθεί επαρκής ωρίμανση, η οπτική ατέλεια δεν είναι δυνατό να αναταχθεί πλήρως σε επόμενες οπτήσεις. Υπερβολική ωρίμανση προκαλείται από ψηλό κύκλο όπτησης, δηλαδή από υπέρμετρο χρόνο και θερμοκρασία όπτησης, καθώς και αυξημένο αριθμό οπτήσεων. Αποτέλεσμα είναι η «υαλική» εμφάνιση του κεραμικού υλικού. Προκειμένου να αποφεύγονται οι ανεπιθύμητες αυτές παρεκκλίσεις ωρίμανσης, η διαδικασία όπτησης πρέπει να γίνεται υπό συνθήκες ελεγχόμενες και αυτοματοποιημένες. Μετά την πρώτη όπτηση ακολουθούν καταρχήν οι απαραίτητες αφαιρετικές διορθώσεις με τη βοήθεια τροχολίθων Al 2O 3 και διαμαντένιου λεπτού δίσκου που αφορούν: στη διάνοιξη και διεύρυνση ρωγμών που τυχόν σχηματίσθηκαν μεταξύ των γειτονικών δοντιών, και στη διάνοιξη τυχόν φυσαλλίδων λόγω πλημμελούς συμπύκνωσης. Στη συνέχεια γίνεται η προσαρμογή της αποκατάστασης στο αναρτημένο στον αρθρωτήρα εκμαγείο εργασίας που αφορά στη ρύθμιση: των σημείων επαφής με τα γειτονικά δόντια (εικ. 19.9, 19.10), της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων (εικ ), της σύγκλεισης με τους ανταγωνιστές (εικ , 19.12), της αισθητικής διαμόρφωσης (εικ ). Ακολουθεί εκλεκτική προσθήκη κεραμικού υλικού, όπου αυτή κρίνεται απαραίτητη, και γίνεται εκ νέου όπτηση. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται, αν χρειαστεί, και τρίτη φορά, προκειμένου να ολοκληρωθεί η μορφολογική διαμόρφωση, οπότε θα πρέπει να ακολουθήσει η δοκιμή «μπισκότου» (εικ ). 183

184 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 19.9 Εικόνα Εικόνα Εικόνα Εικόνα

185 Άσκηση 19η (ΕΡΓ) Αξιολόγηση δόμησης και όπτησης κεραμικών μαζών Α) Δόμηση εσωτερικών τροποποιητών χρώματος ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Δόμηση σώματος και διαφάνειας Γ) Όπτηση και ωρίμανση των κεραμικών μαζών Σύνολο Τελικός βαθμός 4 ΝΑΙ 3, 2-3 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η τοποθέτηση και όπτηση των τροποποιητών σώματος χρώματος πορτοκαλί, μεταξύ αδιαφανούς πορσελάνης και σώματος στα μεσοδόντια διαστήματα, το αυχενικό τριτημόριο και τις μασητικές αύλακες. Β) Αξιολογείται η ανατομικότητα της δόμησης καθώς και η συμπαγής συμπύκνωση της κεραμικής μάζας. Γ) Αξιολογείται η ικανοποιητική ωρίμανση του κεραμικού υλικού. Βιβλιογραφία 19ης άσκησης 1. Barghi N., Lorenzana R.E., Optimum thicknesses of opaque and body porcelains. J. Prosthet. Dent. 48: , Binns D.B., The chemical and physical properties of dental porcelain, OTO McLean J.W. (ed.): Dental Ceramics. Proceedings of the First International Symposium on Ceramics. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago, 41-72, Coffield B., A cera-platin crown with an all-porcelain facial margin. J. Prosthet. Dent. 60(2): , Hodson J., Some physical Properties of Three Dental Porcelains. J. Prosthet. Dent. 9: , Jones D.W., Development of dental ceramics. Dent. Clin. North Am. 29: , Lacy A.M., The chemical nature of dental porcelain. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Stein R.S., Kuwata M., A dentist and a dental technologist analyze ceramometal procedures. Dent. Clin. North Am. 21: ,

186 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης 8. Preston J.D., Rational approach to tooth preparation for ceramometal restorations. Dent. Clin. North Am. 21: , Preston J.D., The elements of esthetics application of color science in dental ceramics, OTO McLean J.W. (ed.): Dental Ceramics. Proccedings of the First International Symposium on Cermaics. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago, , Miller L., Framework design in ceramo-metal restorations. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Muia P., The Four Dimensional Tooth Color System. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago, Murakami I., Schulman A., Aspects of metal-ceramic bonding. Dent. Clin. North Am. 31: , Riley E.J., Ceramo-metal restorations. Dent. Clin. North Am. 21(4): , Tripodakis A.P., Dental Esthetics: Oral personality and visual perception, Quintessence International 18: 16, , Αντωνόπουλος Α., Δαμιανάκου Χ., Νικέλλης Ι., Τριποδάκης Α.Π., Επίδραση του θερμικού κύκλου οπτήσεως στο χρώμα του μεταλλοκεραμικού συμπλέγματος. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 45: , McLean J.W. (1980): The Science and Art of Dental Ceramics. Chicago, Quintessence Publishing Co., Vol. 1, 2, Tριποδάκης Α.Π., Χρωματομετρική μελέτη της οπτικής συμπεριφοράς του μεταλλοκεραμικού συμπλέγματος σε σχέση με το πάχος και τη χρωματική δομή του. Διατριβή επί Διδακτορία. Αθήνα,

187 Άσκηση 20η (ΕΡΓ) Δοκιμή «μπισκότου» στο Frasaco Η δοκιμή του «μπισκότου» στο Frasaco αναλογεί με την εξαιρετικής σημασίας συνεδρία του δοκιμαστικού ελέγχου της αποκατάστασης στον ασθενή. Η δοκιμή αυτή γίνεται, όταν η προσθετική εργασία έχει φθάσει σε επαρκή ωρίμανση και μορφολογική διαμόρφωση, χωρίς όμως να έχει γίνει η τελική εφυάλωση του κεραμικού υλικού. Η εξωτερική της υφή είναι ομαλή και παρουσιάζει επιφανειακή αδρότητα και θαμπή εμφάνιση που θυμίζει εκείνη του ψημένου μπισκότου. Το εσωτερικό των στεφανών να είναι καθαρό και εντελώς απαλλαγμένο από κεραμικό υλικό. Ο καθαρισμός αυτός καλό είναι να έχει γίνει με τη βοήθεια αμμοβολής Al 2O 3 μεγέθους κόκκου 25μ. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της δοκιμής «μπισκότου», οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Η ρύθμιση των σημείων επαφής Β) Η ρύθμιση της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων Γ) Η έδραση της αποκατάστασης Δ) Η ρύθμιση της σύγκλεισης Ε) Η αισθητική διαμόρφωση Α) Η ρύθμιση των σημείων επαφής Η ρύθμιση των σημείων επαφής με τα γειτονικά δόντια γίνεται με τη βοήθεια χαρτιού άρθρωσης, που τοποθετείται μεταξύ των όμορων επιφανειών (εικ. 20.1). Εάν διαπιστωθεί ότι οι επαφές στα σημεία αυτά εμποδίζουν την πλήρη έδραση της προσθετικής εργασίας στα στηρίγματα, ή ότι ασκούν υπερπίεση στα γειτονικά δόντια, γίνεται η κατάλληλη διόρθωση αφαιρετικά με τη βοήθεια περιστροφικών

188 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης εργαλείων (διαμαντιού ή τροχολίθου). Οι επαφές τελικά θα πρέπει να υποστούν την κατάλληλη προσαρμογή, ώστε να επιτρέπουν τη δίοδο του οδοντικού νήματος με την άσκηση ελαφράς πίεσης. Εικόνα 20.1 Εάν το οδοντικό νήμα διέρχεται με μεγάλη άνεση, πράγμα που σημαίνει ότι θα έχουμε ενσφήνωση τροφών, θα πρέπει να γίνει ενίσχυση των επαφών με προσθήκη κεραμικού υλικού σε μία εκ νέου όπτηση. Β) Η ρύθμιση της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων Η ρύθμιση της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων γίνεται με τη βοήθεια πάλι χαρτιού άρθρωσης, που τοποθετείται μεταξύ γεφυρωμάτων και νωδής ακρολοφίας, ή ενδεικτικής πάστας πιέσεως (P.I.P.). Εντοπίζονται έτσι οι επαφές και αφαιρετικά ρυθμίζονται, ώστε να επιτρέπουν την πλήρη έδραση της αποκατάστασης στα κολοβώματα, χωρίς να ασκείται υπερπίεση στη νωδή ακρολοφία. Η ρύθμιση αποβλέπει στη διατήρηση του σημείου επαφής προστομιακά, αποφεύγοντας συστηματικά τη δημιουργία κοιλότητας στην περιοχή, που θα ευνοεί την κατακράτηση της μικροβιακής πλάκας μακροπρόθεσμα. Εάν τα γεφυρώματα αφίστανται προστομιακά από την ακρολοφία, θα χρειαστεί να γίνει προσθήκη κεραμικού υλικού και εκ νέου όπτηση. Γ) Η έδραση της αποκατάστασης Η έδραση της αποκατάστασης στα παρασκευασμένα δόντια έχει ήδη εξασφαλιστεί από τη φάση της δοκιμής του μεταλλικού σκελετού [Άσκηση 17(Γ)]. Μετά την όπτηση όμως υπάρχει κίνδυνος να έχει επέλθει κάποια στρέβλωση του μεταλλικού 188

189 Άσκηση 20η (ΕΡΓ) σκελετού και αλλοίωση της εφαρμογής του. Οι τάσεις που δημιουργούνται κατά την όπτηση και συρρίκνωση του κεραμικού υλικού τείνουν να παρασύρουν σε στρέβλωση τον μεταλλικό σκελετό. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος σε εκτεταμένες αποκαταστάσεις και ιδιαίτερα όταν η θερμοκρασία τήξης του κράματος πλησιάζει τη θερμοκρασία όπτησης της πορσελάνης (κράματα Au-Pt). Η παραμόρφωση της προσθετικής εργασίας διαπιστώνεται, όταν πιέζοντας τη στεφάνη ενός ακραίου στηρίγματος ανασηκώνεται ελαφρά η στεφάνη στο άλλο άκρο (rocking). Στην περίπτωση αυτή θα χρειαστεί να γίνει κοπή της προσθετικής εργασίας και επανασυγκόλλησή της. Η διαδικασία αυτή όμως θα πρέπει να γίνει αφού πρώτα ολοκληρωθεί η τελική εφυάλωση της αποκατάστασης. Δ) Η ρύθμιση της σύγκλεισης Η ρύθμιση της σύγκλεισης γίνεται επίσης με τη βοήθεια χαρτιού άρθρωσης. Καταρχήν σημειώνονται οι πρόωρες επαφές που εμποδίζουν την πλήρη οδοντική συναρμογή και αφαιρετικά με τη βοήθεια περιστρεφόμενου εργαλείου (διαμαντιού ελλειπτικού σχήματος football) γίνεται ο εκλεκτικός τροχισμός τους. Εφ όσον η προσθετική αποκατάσταση αφορά τα πρόσθια δόντια, ο εκλεκτικός τροχισμός κατά τις έκκεντρες κινήσεις αποβλέπει στη διαμόρφωση τομικού οδηγού που θα είναι αποτέλεσμα της συνεργασίας όλων των προσθίων δοντιών (εικ. 20.2, 20.3). Εικόνα 20.2 Εικόνα 20.3 Ε) Η αισθητική διαμόρφωση Η αισθητική διαμόρφωση των τεχνητών δοντιών γίνεται με μέτρο τη μορφολογία των φυσικών δοντιών. Ιδιαίτερα τα γειτονικά στην προσθετική αποκατάσταση φυσικά δόντια, θα πρέπει να καθορίζουν το μέγεθος και την ιδιαιτερότητα στη μορφή. Ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των φυσικών δοντιών είναι το γεγονός ότι 189

190 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης από την τρισδιάστατη ανατομία τους απουσιάζουν τελείως τα επίπεδα και οι ακμές. Αντίθετα, προσεκτική μελέτη της εξωτερικής τους μορφολογίας αποκαλύπτει ένα συνονθύλευμα από εναλλασσόμενες καμπυλότητες (κυρτότητες και κοιλότητες) που στο σύνολό τους δίνουν στην ανατομική μύλη των φυσικών δοντιών σχήμα απιοειδές. Τέτοια μορφολογία, ενσωματούμενη στην προσθετική εργασία, δίνει στα τεχνητά δόντια φυσικότητα και κατ επέκταση ομορφιά. Προκειμένου να «διαβαστεί» η μορφολογία τόσο των φυσικών όσο και των τεχνητών δοντιών, χρειάζεται να αποκαλυφθεί η ανατομικότητά τους. Αυτό επιτυγχάνεται, όταν, κρατώντας τη μύτη ενός μολυβιού εφαπτόμενη και κάθετη στον επιμήκη άξονα της μύλης, διαγράφεται η μέγιστη περίμετρος αξονικά εγγύς και άπω. Η απουσία απιοειδούς μορφολογίας στις περιοχές αυτές υποδηλώνει αφύσικα τεχνητά δόντια, που θυμίζουν πλακίδια πορσελάνης, ξένα προς τον φυσικό οδοντικό φραγμό. Με τη βοήθεια ελλειψοειδούς διαμαντιού (με σχήμα μπάλας football) και διαμαντένιου λεπτού δίσκου, διαμορφώνεται στο μέσο περίπου τριτημόριο αμυδρά περιφερική κοιλότητα και έτσι αποκαθίσταται η ζητούμενη απιοειδής καμπυλότητα, που συγχρόνως βοηθάει και στον διαχωρισμό και στην εξατομίκευση των δοντιών. Αφού πραγματοποιηθούν όλες οι αφαιρετικές τροποποιήσεις της προσθετικής εργασίας που αναφέρθηκαν, αξιολογείται κατά πόσον απαιτείται κάποια εκλεκτική προσθήκη κεραμικού υλικού και εκ νέου όπτηση πριν την ολοκλήρωσή της. Αξιολόγηση δοκιμής «μπισκότου» στο Frasaco Α) Η ρύθμιση των σημείων επαφής ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Η ρύθμιση της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων Γ) Η έδραση της αποκατάστασης Δ) Η ρύθμιση της σύγκλεισης Ε) Η αισθητική διαμόρφωση Σύνολο Τελικός βαθμός 5 ΝΑΙ 3, 4-2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 190

191 Άσκηση 20η (ΕΡΓ) Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η ρύθμιση των σημείων επαφής με τα γειτονικά δόντια, ώστε να μην ασκούν υπερπίεση στα γειτονικά δόντια και να επιτρέπουν τη δίοδο του οδοντικού νήματος με την άσκηση ελαφράς πίεσης. Β) Αξιολογείται η ρύθμιση της ουλικής επαφής των γεφυρωμάτων, ώστε να επιτρέπουν την πλήρη έδραση της αποκατάστασης στα κολοβώματα, χωρίς να ασκείται υπερπίεση στη νωδή ακρολοφία. Η διατήρηση του σημείου επαφής προστομιακά και η απουσία κοιλότητας στην περιοχή. Γ) Αξιολογείται η έδραση της αποκατάστασης στα παρασκευασμένα δόντια χωρίς στρέβλωση της αποκατάστασης, ώστε πιέζοντας τη στεφάνη ενός ακραίου στηρίγματος να μην ανασηκώνεται ελαφρά η στεφάνη στο άλλο άκρο (rocking). Δ) Η ρύθμιση της σύγκλεισης ως προς τις πρόωρες επαφές που εμποδίζουν την πλήρη οδοντική συναρμογή και τη διαμόρφωση τομικού οδηγού που θα είναι αποτέλεσμα της συνεργασίας όλων των προσθίων δοντιών. Ε) Η αισθητική διαμόρφωση με μέτρο τη μορφολογία των γειτονικών στην προσθετική αποκατάσταση φυσικών δοντιών, που καθορίζουν το μέγεθος και την ιδιαιτερότητα στη μορφή και το απιοειδές σχήμα. Βιβλιογραφία 20ης άσκησης 1. Vryonis L.L., A simplified approach to the complete porcelain margin. J. Prosthet. Dent. 42(5): , Napankangas R., Raustia A., Twenty-year follow-up of metal-ceramic single crowns: a retrospective study. Int. J Prosthodont. 21(4): , Donovan T.E., Factors essential for successful all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc. 139 Suppl: 14S-18S, Tripodakis A.P., Konstantinidis A., Tissue response under hyper pressure from convex pontics. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 10: 5, ,

192 3 Άσκηση 21η (ΕΡΓ) Επιφανειακή χρώση και τελική εφυάλωση Προκειμένου να ολοκληρωθεί η μεταλλοκεραμική αποκατάσταση, είναι ανάγκη να της αποδοθεί η επιθυμητή στιλπνότητα και λάμψη, ανάλογη με εκείνη των φυσικών δοντιών. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να ακολουθήσει μια ακόμη όπτηση, που θα εξασφαλίσει την ολοκλήρωση της ωρίμανσης του κεραμικού υλικού και την επιφανειακή εφυάλωση (glaze). Η όπτηση της τελικής εφυάλωσης συνδυάζεται και με την προσθήκη επιφανειακής χρώσης. Οι χρωστικές που χρησιμοποιούνται γι αυτόν τον σκοπό, αποτελούνται από μεταλλικά οξείδια που συνιστούν αδιαφανείς χρωματικούς κόκκους. Η προσθήκη αυξημένης ποσότητας επιφανειακής χρώσης δημιουργεί στην επιφάνεια ένα αδιαφανές έγχρωμο στρώμα, με αποτέλεσμα τη μείωση του βάθους της διαφάνειας. Έτσι, η χρησιμότητά της περιορίζεται κυρίως στην εφαρμογή μικρών χρωματικών τροποποιήσεων και την προσθήκη ορισμένων τοπικών ιδιαιτεροτήτων και χαρακτηριστικών. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της διαδικασίας της επιφανειακής χρώσης και τελικής εφυάλωσης οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Εφαρμογή επιφανειακής χρώσης Β) Τελική εφυάλωση Α) Εφαρμογή επιφανειακής χρώσης Η επιφανειακή λείανση της επιφάνειας της πορσελάνης πρέπει να προηγηθεί της εφαρμογής της επιφανειακής χρώσης και της τελικής εφυάλωσης. Η εξουδετέρωση της επιφανειακής αδρότητας με ελαστικούς δίσκους θα βοηθήσει την πλήρη κάλυψη των επιφανειακών κρυσταλλικών στοιχείων του κεραμικού υλικού από μία ενιαία λεία υαλική επιφάνεια εξωτερικά.

193 Άσκηση 21η (ΕΡΓ) Για την επιλογή και εφαρμογή των κατάλληλων χρωστικών προετοιμάζεται χρωματική «παλέτα» σε εδικό σκεύος με πολλαπλά κοίλα διαμερίσματα, που περιλαμβάνει όλο το φάσμα των διατιθέμενων χρωστικών (εικ. 21.1). Εικόνα 21.1 Οι σκόνες των μεταλλικών οξειδίων είναι αναμεμειγμένες με παχύρρευστο οργανικό υγρό. Το χαμηλό ιξώδες του υγρού, αποτρέπει την ανεξέλεγκτη ροή της επιφανειακής χρήσης. Κατά την όπτηση το οργανικό υγρό καίγεται, ενώ τα οξείδια εγκλωβίζονται στην υαλώδη επιφάνεια της πορσελάνης. Η ελαφρά τροποποίηση του χρώματος της αποκατάστασης είναι δυνατή, αλλά με ορισμένους περιορισμούς: Η προσθήκη χρωστικών θα πρέπει να είναι περιορισμένη, ώστε να διατηρηθεί το βάθος της διαφάνειας. Οι τροποποιήσεις είναι δυνατές μόνο προς μία κατεύθυνση, δηλαδή μείωση του τόνου (σκουρότερο), αύξηση στην ένταση (πυκνότερο χρωματικά). Το χρωματικό αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται με τη βοήθεια επιφανειακής χρώσης δεν είναι ανθεκτικό στο χρόνο, δεδομένου ότι υπόκειται σε φθορά μακροπρόθεσμα. Οι τοπικές τροποποιήσεις που επιτυγχάνονται με την επιφανειακή χρώση σε συνδυασμό με την εσωτερική χρωματική τροποποίηση αποβλέπουν στη διάσπαση της μονοχρωματικότητας του κεραμικού υλικού. Οι τροποποιήσεις που είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν επιφανειακά είναι: Αύξηση της χρωματικής έντασης στο αυχενικό τριτημόριο της μύλης καθώς και στην περιοχή της ρίζας (πορτοκαλί και καφέ) (εικ. 21.2, 21.3). Δημιουργία ψευδαίσθησης αλλαγής της μορφολογίας στις όμορες περιοχές του αυχένα (καφέ). 193

194 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 21.2 Εικόνα 21.3 Διαχωρισμός και εξατομίκευσή της μύλης μεταξύ γειτονικών δοντιών στις όμορες περιοχές μεταξύ τους (καφέ). Μείωση του τόνου και εξουδετέρωση του χρώματος κοπτικά για τη δημιουργία ψευδαίσθησης διαφάνειας (γαλάζιο, μοβ). Τοπικές κατοπτρικές αντανακλάσεις αδαμαντίνης κοπτικά, όμορα και στις κορυφές των φυμάτων (λευκό). Δημιουργία ψευδορωγμών και θραυσμάτων αδαμαντίνης προστομιακά (λευκό, γκρι, κίτρινο) (εικ. 21.4). Εικόνα 21.4 Δημιουργία περιοχών υπασβεστίωσης (λευκό). Χρωματικές τροποποιήσεις κοπτικού χείλους όπως αποτριβές (κίτρινο, καφέ, ώχρα) μικρορωγμές (άσπρο, καφέ). 194

195 Άσκηση 21η (ΕΡΓ) Δεδομένου ότι οι τροποποιήσεις αυτές θα πρέπει να φέρουν την οπτική ποιότητα της προσθετικής εργασίας όσο πιο κοντά γίνεται στα φυσικά δόντια του ασθενή, καλό είναι να πραγματοποιούνται παρουσία του ασθενή κατά τη συνεδρία της δοκιμής, εφόσον υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Σε αντίθετη περίπτωση, θα πρέπει να δίνονται λεπτομερείς γραπτές οδηγίες που θα βοηθήσουν τον οδοντοτεχνίτη στην επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Β) Τελική εφυάλωση Η τελική όπτηση γίνεται στη θερμοκρασία της πρώτης όπτησης, χωρίς όμως τη χρησιμοποίηση αρνητικής πίεσης. Ο λόγος είναι ότι η οποιαδήποτε αλλοίωση των διαστάσεων ή της μορφολογίας λόγω συρρίκνωσης είναι πλέον ανεπιθύμητη. Επίσης, οι μικροί χώροι αέρος που παραμένουν μέσα στο σώμα του κεραμικού υλικού δεν πρέπει στη φάση αυτή να ενοποιηθούν σε σχηματισμό φυσαλλίδων και να εμφανισθούν στην επιφάνεια. Η εφυάλωση είναι ο όρος που περιγράφει τη δημιουργία μίας ενιαίας, λείας, υαλικής εξωτερικής επιφάνειας, που αποβλέπει στη πλήρη κάλυψη των επιφανειακών κρυσταλλικών στοιχείων του κεραμικού υλικού. Κατά την τελευταία αυτή όπτηση η τετηγμένη υαλική φάση του Si 2O 3, με τη βοήθεια της μειωμένης επιφανειακής τάσης που δημιουργείται, επιτυγχάνει την πλήρη εξωτερική διαβροχή του κεραμικού υλικού. Συγχρόνως ενσωματώνονται στην υαλική αυτή επιφάνεια οι κόκκοι των μεταλλικών οξειδίων της επιφανειακής χρώσης. Η στίλβωση του μεταλλικού σιριτίου πραγματοποιείται μετά το πέρας και της τελευταίας όπτησης με την βοήθεια ειδικών ελαστικών δίσκων (εικ ). Εικόνα 21.5 Εικόνα

196 3 Κατασκευαστική Φάση Προσθετικής Αποκατάστασης Εικόνα 21.7 Αξιολόγηση επιφανειακής χρώσης και τελικής εφυάλωσης Α) Εφαρμογή επιφανειακής χρώσης ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Τελική εφυάλωση Σύνολο Τελικός βαθμός 2 ΝΑΙ 3, 1 ΝΑΙ 1 Διευκρινίσεις Α) Αξιολογούνται οι τοπικές τροποποιήσεις με την επιφανειακή χρώση και η διάσπαση της μονοχρωματικότητας του κεραμικού υλικού. Β) Αξιολογείται η δημιουργία ενιαίας, λείας, υαλικής εξωτερικής επιφάνειας του κεραμικού υλικού. 196

197 Άσκηση 21η (ΕΡΓ) Βιβλιογραφία 21ης άσκησης 1. Hdland W., Schweiger M., Watzke R., Peschke A., Kappert H., Ceramics as biomaterials for dental restoration. Expert Rev Med Devices. 5(6): , Roberts H.W., Berzins D.W., Moore B.K., Charlton D.G., Metal-ceramic alloys in dentistry: a review. J Prosthodont. 18(2): , Lopes S.C., Pagnano V.O., Rollo J.M., Leal M.B., Bezzon O.L., Correlation between metal-ceramic bond strength and coefficient of linear thermal expansion difference. U J Appl Oral Sci. 17(2): 122-8, Fischer J., Zbaren C., Stawarczyk B., Hammerle C.H., The effect of thermal cycling on metal-ceramic bond strength. 1: J Pent. 37(7): , De Backer H., Van Maele G., De Moor N., Van den Berghe L., An up to 20-year retrospective study of 4-unit fixed dental prostheses for the replacement of 2 missing adjacent teeth. Int. J Prosthodont. 21(3): ,

198

199 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων 4 (Ασκήσεις 22-23) Άσκηση 22η (ΠΚ) Κατασκευή οδηγού ακτινογραφικής αξιολόγησης του οστού και χειρουργικού οδηγού, για την τοποθέτηση οδοντικών οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων Η σχέση εμφυτεύματος και προσθετικής αποκατάστασης ιδανικά οφείλει να προσομοιάζει με εκείνη της ρίζας και της μύλης του φυσικού δοντιού. Το ενδοστικό οστεοενσωματούμενο εμφύτευμα, που υποκαθιστά τη φυσική ρίζα του δοντιού, τοποθετούμενο στο οστούν των γνάθων ιδανικά οφείλει να κατευθύνεται προς το κέντρο της μελλοντικής αποκατάστασης και στην προέκταση του επιμήκους άξονά της. Απαραίτητη προϋπόθεση στήριξης της επεμφυτευματικής αποκατάστασης είναι η τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε επαρκές οστούν. Έτσι, η λεπτομερής ακτινογραφική απεικόνισή του οστού σε άμεση σχέση με τη μελλοντική θέση της αποκατάστασης καταλαμβάνει αναπόσπαστο μέρος της διάγνωσης και του σχεδίου θεραπείας. Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια του ακτινογραφικού οδηγού. Επιπρόσθετα, ο προσανατολισμός του εμφυτεύματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής τοποθέτησής του σύμφωνα με τη θέση και την κλίση που υπαγορεύεται από τη μελλοντική αποκατάσταση, το κατευθύνει στην κατά το δυνατό ιδανική θέση. Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια του χειρουργικού οδηγού. Ο ακτινογραφικός οδηγός είναι ένα διαφανές αντίγραφο της μελλοντικής αποκατάστασης που προκύπτει ή από το διαγνωστικό κέρωμα ή από τη μεταβατική αποκατάσταση. Στο εσωτερικό του και κατά μήκος του επιμήκους άξονα της αποκατάστασης φέρει ακτινοσκιερό στέλεχος. Το στέλεχος αυτό προβαλλόμενο στο ακτινογράφημα και ιδιαίτερα στην ογκομετρική τομογραφία βοηθάει στην αξιολόγηση του στηρικτικού οστού συσχετίζοντάς το με την ιδανική θέση και κλίση του εμφυτεύματος. Στη συνέχεια ο οδηγός αυτός μετά από τροποποίηση χρησιμεύει ως χειρουργικός οδηγός και αποτελεί το απαραίτητο εργαλείο για την «προσθετικά κατευθυνόμενη» χειρουργική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων.

200 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της κατασκευής του ακτινογραφικού οδηγού ακτινογραφικής αξιολόγησης του οστού και χειρουργικού οδηγού, για την τοποθέτηση οδοντικών οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Διαγνωστικό κέρωμα Β) Ακτινογραφικός οδηγός Γ) Χειρουργικός οδηγός Α) Διαγνωστικό κέρωμα Επί του εκμαγείου μελέτης το διαγνωστικό κέρωμα αποβλέπει στην κατ' εκτίμηση λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση του οδοντικού ελλείμματος. Με τη βοήθειά του στη συνέχεια θα κατασκευαστεί η μεταβατική αποκατάσταση. Αντίγραφο του τροποποιημένου με το διαγνωστικό κέρωμα εκμαγείου μελέτης θα χρησιμεύσει για την κατασκευή διαφανούς κελύφους (Άσκηση 6 η ). Το διαφανές κέλυφος θα χρησιμεύσει για την κατασκευή τόσο της μεταβατικής αποκατάστασης, όσο και για την κατασκευή του ακτινογραφικού οδηγού ενδοστοματικά. Η μήτρα σιλικόνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά για την εργαστηριακή κατασκευή του ακτινογραφικού οδηγού. Για δημιουργία ανένδοτης συγκράτησης επί των γειτονικών δοντιών τοποθετείται κυλινδρικό, μαλακό κόκκινο κερί, στο κοπτικό τριτημόριο των προστομιακών επιφανειών τους (εικ. 22.1, 22.2). Εικόνα 22.1 Εικόνα 22.2 Μετά την πήξη της σιλικόνης αφαιρείται το κερί που έχει δημιουργήσει επιπρόσθετο χώρο προστομιακά. 200

201 Άσκηση 22η (ΠΚ) Β) Ακτινογραφικός οδηγός Διαφανής ακρυλική ρητίνη αναμειγνύεται σε ρευστή σύσταση, ώστε εύκολα να εισρεύσει στον χώρο του διαγνωστικού κερώματος και του μαλακού κεριού μετά την αφαίρεσή του (εικ ). Εικόνα 22.3 Εικόνα 22.4 Εικόνα 22.5 Η πεπληρωμένη μήτρα τοποθετείται επί του εκμαγείου της προτέρας κατάστασης, αφού πρώτα επαλειφθεί με λιπαντικό διαχωριστικό (εικ. 22.6). Εικόνα 22.6 Μετά την πήξη της ρητίνης αφαιρείται η μήτρα και αποσπάται ο ακτινογραφικός οδηγός. Το φρεάτιο θέσης και κλήσης του εμφυτεύματος διανοίγεται υπερώια του κοπτικού χείλους του προς αποκατάσταση δοντιού με κλίση από κάτω και μπρος προς τα επάνω και πίσω. Το ακτινοσκιερό στέλεχος, κυλινδρικού σχήματος, μεταλλικό ή από γουταπέρκα τοποθετείται στο φρεάτιο και έτσι ολοκληρώνεται ο ακτινογραφικός οδηγός που θα χρησιμοποιηθεί κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο του ασθενούς. 201

202 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Γ) Χειρουργικός οδηγός Ο ακτινογραφικός έλεγχος είτε θα επιβεβαιώσει την ορθότητα της θέσης και της κλίσης που υπαγορεύεται από τον οδηγό ή θα επιβάλει κάποιες τροποποιήσεις. Με τις πληροφορίες αυτές ο ακτινογραφικός οδηγός μετατρέπεται σε χειρουργικό οδηγό. Το ακτινοσκιερό υλικό αφαιρείται και το φρεάτιο διευρύνεται διατηρώντας όμως τη θέση και την κλίση που υπέδειξε ο ακτινογραφικός έλεγχος. Το προστομιακό τοίχωμα του φρεατίου αφαιρείται, διευκολύνοντας έτσι τη μελλοντική διέλευση των εργαλείων τρυπανισμού που θα χρησιμοποιηθούν κατά τη χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης του εμφυτεύματος. Συγχρόνως όμως τα υπόλοιπα τοιχώματα του φρεατίου υπαγορεύουν την ενδεδειγμένη θέση και κλίση του τρυπανισμού, ικανοποιώντας έτσι το αίτημα της «προσθετικά κατευθυνόμενης» χειρουργικής τοποθέτησης του εμφυτεύματος (εικ. 22.7, 22.8). Εικόνα 22.7 Εικόνα 22.8 Α) Διαγνωστικό κέρωμα Αξιολόγηση της κατασκευής του ακτινογραφικού και χειρουργικού οδηγού ΝΑΙ ΟΧΙ Β) Ακτινογραφικός οδηγός Γ) Χειρουργικός οδηγός Σύνολο Τελικός βαθμός 3 ΝΑΙ 3, 2 ΝΑΙ 2, 1 ΝΑΙ 1 202

203 Άσκηση 22η (ΠΚ) Διευκρινίσεις Α) Αξιολογείται η λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση του οδοντικού ελλείμματος (21) με το διαγνωστικό κέρωμα. Επίσης η τοποθέτηση επί των γειτονικών δοντιών κυλινδρικού, μαλακού κόκκινου κεριού, στο κοπτικό τριτημόριο των προστομιακών επιφανειών τους, ώστε μετά την πήξη της σιλικόνης και την αφαίρεσή του έχει δημιουργήσει επιπρόσθετο χώρο προστομιακά. Β) Αξιολογείται η εφαρμογή του ακτινογραφικού οδηγού επί του εκμαγείου. Επίσης αξιολογείται η παρουσία του ακτινοσκιερού κυλινδρικού στελέχους, υπερώια του κοπτικού χείλους του προς αποκατάσταση δοντιού με κλίση από κάτω και μπρος προς τα επάνω και πίσω. Γ) Αξιολογείται η αφαίρεση του προστομιακού τοιχώματος και η διατήρηση των υπολοίπων τοιχωμάτων του φρεατίου που θα υπαγορεύσουν την ενδεδειγμένη θέση και κλίση του τρυπανισμού κατά τη χειρουργική τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Βιβλιογραφία 22ης άσκησης 1. Abrahams J.J., The role of diagnosis imaging in dental implantology. Radiol. Clin. North Am. 31: , Baxter J.C., Fattore L.D., Osteoporosis and osseointegration of implants. J Prosthodont. 2: , Binon R., Syllivan D.Y., Provisional fixed restorations technique for osseointegrated implants. C.D.A. 18: 28-30, Brunski J.B., Biomechanical factors affecting the bone dental implant interface. Clin. Mater. 10: , Carr A.B., Brunski J.B., Labishak J., Bagley B., Preload comparison between as-received and cast-to-implant cylinders. J. Dent. Res. 73: 190, Chiche GJ., Pinault A., Considerations for fabrication of implant-supported posterior restorations. Int. J. Prosthodont. 4: 37-44, Hoshaw SJ., Brunski J.B., Cochran G.V.B., Mechanical loading of Branemark fixtures affects interfacial bone modelling and remodeling. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 9: , Jeffcoat M.K., Digital radiology for implant treatment planning and evaluation. Dentomaxillofac. Radiol. 21: , Jorneus L., Jemit T., Carlsson L., Loads and designs of screw joints for single crowns supported by osseointegrated implants. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 7: ,

204 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων 10. Kent J.N., Block J.S., Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hydroxylapatite coated implants. J. Oral Maxillofac. Surg. Impl. 47: 238, Ericsson I. et. al., A clinical evaluation of fixed-bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J. Ging. Reiodontol. 13: , Goll G.E., Production of accurately fitting full-arch implant framework. Part 1 clinical procedures. J. Prosthet. Dent. 66: , Carr A.B., A comparison of impression techniques for a five implant mandibular model. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 6: , Lewis S.G., An esthetic titanium abutment: Report of a technique -j. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 6: , Lewis S.G. et. al., Single tooth implant supported restorations. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 3: 25-30, 1988a. 16. Lewis S.G. et. al., The UCLA abutment: Report of a technique. Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 3: , 1988b. 17. Alfano S.G., Robinson R.F., Webber C.M., Ericcson K.K., Fabrication of a craniofacial implant surgical and treatment planning guide. 1: J. Prosthet. Dent. 93(1): 91-4, Petrikowski C.G., Pharoah M.J., Schmitt A., Presurgical radiographic assessment for implants. J. Prosthet. Dent. 61(1): 59-64, Πάτρας Μ., Καλούμενος Κ., Κούρτης Σ., Γούσιας Η., Προεγχειρητική εξέταση και πρόβλεψη του αποτελέσματος σε επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Μέρος 1 ο : Ακτινογραφικοί οδηγοί. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 63(3) Τριποδάκης Α.Π., Τσιχλάκης Κ., Τσούστος Α., Σχέδιο θεραπείας και ακτινογραφικός έλεγχος για προσθετική αποκατάσταση με οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα. Περιοδοντολογικά ανάλεκτα 2: ,

205 Άσκηση 23η (ΠΚ) Τελική αποτύπωση για αποκαταστάσεις με οδοντικά οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα Το εμφύτευμα αποκαθιστά τον στηρικτικό μηχανισμό της φυσικής ρίζας του δοντιού και προορίζεται να ενωθεί μηχανικά με την υπερκατασκευή. Η σύνδεση των δύο μερών γίνεται είτε με άμεση κοχλίωση, είτε με την παρεμβολή διαβλεννογόνιου στηρίγματος (εικ. 23.1). Η υπερκατασκευή που θα αποκαταστήσει λειτουργικά και αισθητικά το οδοντικό έλλειμμα πρέπει να κατασκευαστεί στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο επί εκμαγείου εργασίας αναρτημένου στον αρθρωτήρα, ακολουθώντας όλα τα στάδια που αναφέρθηκαν σχετικά με τις συμβατικές προσθετικές αποκαταστάσεις. Αυτό το εκμαγείο εργασίας επομένως θα πρέπει να φέρει ενσωματωμένα τα αντίγραφα των εμφυτευμάτων και των διαβλεννογόνιων στηριγμάτων επί των οποίων θα κοχλιωθεί η επεμφυτευματική αποκατάσταση. Εικόνα 23.1 Από Friadent - Dentsply 205

206 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Ο σκοπός της τελικής αποτύπωσης στις επεμφυτευματικές αποκαταστάσεις είναι η καταγραφή και μεταφορά στο εκμαγείο εργασίας της ακριβούς τρισδιάστατης θέσης και σχέσης με τα γειτονικά δόντια, του εμφυτεύματος ή του επ αυτού κοχλιωμένου διαβλεννογόνιου στηρίγματος. Αυτό επιτυγχάνεται με την ενσωμάτωση στο αποτύπωμα προκατασκευασμένων εξαρτημάτων, των στελεχών αποτύπωσης (impression copings), εμφυτεύματος ή διαβλεννογόνιου στηρίγματος, αντίστοιχα (εικ. 23.2, 23.3). Εικόνα 23.2 Εικόνα 23.3 Στελέχη αποτύπωσης διαφορετικών διαμέτρων εμφυτευμάτων Η παρούσα άσκηση πραγματοποιείται σε εργοστασιακά κατασκευασμένο πλαστικό ομοίωμα οδοντικού φραγμού που στη νωδή περιοχή του κεντρικού τομέα προβάλλει η κεφαλή εμφυτεύματος. Για την πληρέστερη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της τελικής αποτύπωσης για την αποκατάσταση του μονήρους αυτού εμφυτεύματος, οι οδηγίες που δίνονται και συνεπάγονται την αντίστοιχη αξιολόγηση κατατάσσονται ως εξής: Α) Προετοιμασία του δισκαρίου Β) Τελικό αποτύπωμα Γ) Κατασκευή εκμαγείου εργασίας Τεχνικές αποτύπωσης Τα στελέχη αποτύπωσης είναι δυο ειδών, ανάλογα με τη μέθοδο αποτύπωσης που έχει επιλεγεί. α) Η τεχνική επανατοποθέτησης (κλειστού δισκαρίου) είναι η τεχνική κατά την οποία τα στελέχη αποτύπωσης κοχλιώνονται στα εμφύτευματα ή στα διαβλεννογόνια στηρίγματα και παραμένουν σταθεροποιημένα εκεί και μετά την απόσπαση του αποτυπώματος από το στόμα του ασθενούς. Σε δεύτερο στάδιο αποκοχλιώνονται και επανατοποθετούνται με προσοχή και ακρίβεια 206

207 Άσκηση 23η (ΠΚ) στις οικίες υποδοχές του αποτυπώματος, αφού όμως πρώτα συνδεθούν με το αντίστοιχο εργαστηριακό ανάλογο (laboratory analog) (εικ ). Εικόνα 23.4 Εικόνα 23.5 Εικόνα 23.6 Εικόνα 23.7 Σύνδεση στελέχους αποτύπωσης με το αντίστοιχο εργαστηριακό ανάλογο και επανατοποθέτηση στο αποτύπωμα. Τα αποτυπωτικά υλικά που χρησιμοποιούνται πρέπει να είναι ελαστικομερή υψηλής ακρίβειας όπως οι πολυαιθέρες ή οι σιλικόνες αθροιστικού τύπου. Πρέπει να χαρακτηρίζονται από επαρκή σκληρότητα αλλά και ελαστικότητα, ώστε να επιδέχονται χωρίς αλλοιώσεις ελαστικές παραμορφώσεις κατά την απόσπαση. β) Η τεχνική μεταφοράς (pick-up technique) ή τεχνική ανοικτού δισκαρίου είναι η τεχνική κατά την οποία τα στελέχη αποτύπωσης αποκοχλιώνονται από τα εμφυτεύματα ή τα διαβλεννογόνια στηρίγματα πριν την απόσπαση του αποτυπώματος από το στόμα του ασθενούς. Κατ αυτόν τον τρόπο παραμένουν ενσωματωμένα και ακινητοποιημένα στη μάζα του αποτυπωτικού υλικού εξασφαλίζοντας έτσι ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια. Σε δεύτερο χρόνο κοχλιώνονται επ αυτών τα αντίστοιχα εργαστηριακά ανάλογα πριν την κατασκευή του εκμαγείου εργασίας (εικ ). Η τεχνική είναι κατάλληλη τόσο για πολλαπλά εμφυτεύματα όσο και για μονήρεις αποκαταστάσεις, αφού με αυτήν είναι 207

208 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων δυνατή η καταγραφή του αντιπεριστροφικού μηχανισμού της κεφαλής του εμφυτεύματος. Για την τεχνική αυτή απαιτείται η χρήση δισκαρίου το οποίο στην περιοχή των στελεχών αποτύπωσης διατηρεί ευρύ άνοιγμα διά μέσου του οποίου προεξέχει η μακριά βίδα που σταθεροποιεί το στέλεχος αποτύπωσης στο εμφύτευμα (ανοικτό δισκάριο). Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιείται ή προκατασκευασμένο πλαστικό δισκάριο στο οποίο αφαιρετικά πραγματοποιείται το κατάλληλο άνοιγμα ή άλλως κατασκευάζεται ατομικό δισκάριο. Εικόνα 23.8α Εικόνα 23.8β Εικόνα 23.9 Εικόνα

209 Άσκηση 23η (ΠΚ) Εικόνα Εικόνα Τα αποτυπωτικά υλικά που χρησιμοποιούνται πρέπει να είναι υψηλής ακρίβειας και σκληρότητας, όπως οι πολυαιθέρες ή οι σιλικόνες αθροιστικού τύπου. Σε αυτή την τεχνική για ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια, σε αποκαταστάσεις ολικής νωδότητας, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί και σκληρό στερούμενο ελαστικότητας αποτυπωτικό υλικό όπως η αποτυπωτική γύψος, εφόσον τα εμφυτεύματα ή τα στηρίγματά τους είναι σχετικώς παράλληλα. Α) Προετοιμασία του δισκαρίου Εφόσον η αποκατάσταση αφορά μονήρες εμφύτευμα, η τεχνική αποτύπωσης που ακολουθείται είναι εκείνη του ανοικτού δισκαρίου. Το στέλεχος αποτύπωσης μεταφοράς (transfer impression coping) σταθεροποιείται επί του εμφυτεύματος με τη βοήθεια μακριάς βίδας (εικ. 23.8β, 23.10). Το στέλεχος αυτό οφείλει να έχει τη δυνατότητα δέσμευσης και καταγραφής του αντιπεριστροφικού μηχανισμού της κεφαλής του εμφυτεύματος (εσωτερικού ή εξωτερικού) που είναι απαραίτητος στις επεμφυτευματικές αποκαταστάσεις των μονήρων εμφυτευμάτων (εικ. 23.9). Το προκατασκευασμένο πλαστικό ή μεταλλικό δισκάριο (εμπορίου) δοκιμάζεται τοποθετούμενο επί του ομοιώματος του οδοντικού φραγμού. Προσανατολίζεται σύμφωνα με τη μεσότητα του τόξου και ελέγχεται η πλήρης κάλυψή του. Σημειώνεται το σημείο επαφής του δισκαρίου με την κεφαλή της βίδας σταθεροποίησης του στελέχους αποτύπωσης. Η διάνοιξη του ανοίγματος προσπέλασης στο πλαστικό δισκάριο γίνεται με εργαστηριακή φρέζα καρβιδίου για ακρυλικό. Το εύρος του ανοίγματος διαμέτρου περίπου 1cm εντοπίζεται έτσι ώστε να διαπερνάται κεντρικά από τη βίδα. Η βίδα θα πρέπει να εξέχει επαρκώς από το στέλεχος αποτύπωσης και από το δισκάριο, ώστε να είναι προσπελάσιμη και να μπορεί εύκολα να αποκοχλιωθεί πλήρως πριν την απόσπαση του αποτυπώματος (εικ ). 209

210 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Η κάλυψη του ανοίγματος με φύλλο κεριού εμποδίζει τη διαφυγή του αποτυπωτικού υλικού κατά την αποτύπωση. Εικόνα Εικόνα Εικόνα Εικόνα

211 Άσκηση 23η (ΠΚ) Β) Τελικό αποτύπωμα Η ανάμειξη του παχύρρευστου ελαστικομερούς αποτυπωτικού υλικού γίνεται κατά τα γνωστά (βλέπε Άσκηση 10 η ). Η τοποθέτηση στο δισκάριο του αποτυπωτικού υλικού εντοπίζεται μόνο στην περιοχή του οδοντικού φραγμού και όχι στην περιοχή της υπερώας, όταν η αποτύπωση γίνεται στην άνω γνάθο. Η τοποθέτηση γύρω από το στέλεχος αποτύπωσης γίνεται με τη βοήθεια σύριγγας. Η τοποθέτηση του δισκαρίου επί του ομοιώματος του οδοντικού φραγμού γίνεται προσανατολίζοντάς το σύμφωνα με την μεσότητα του τόξου, όπως και κατά τη δοκιμή. Εδράζεται ταυτόχρονα επί όλου του οδοντικού φραγμού με φορά ενθέσεως εκείνη που υπαγορεύει ο επιμήκης άξονας του στελέχους αποτύπωσης. Ταυτόχρονα ασκείται ελαφρά πίεση επί του φύλλου κηρού που καλύπτει το άνοιγμα. Η πίεση αυτή σταθεροποιεί το φύλλο στη θέση του έως ότου ψηλαφηθεί η κεφαλή της βίδας του στελέχους αποτύπωσης. Όταν το δισκάριο εδραστεί πλήρως επί του οδοντικού φραγμού, η κεφαλή της βίδας προβάλλει διά μέσου του κεριού έχοντας δημιουργήσει ελαφρά διάτρηση. Η αποκοχλίωση της βίδας του στελέχους αποτύπωσης γίνεται αφού πρώτα αφαιρεθεί το φύλλο κεριού από το άνοιγμα του δισκαρίου. Η αφαίρεση του κεριού αποκαλύπτει την επίπεδη και λεία επιφάνεια του αποτυπωτικού υλικού, που έχει πλέον γεμίσει το άνοιγμα διά μέσου του οποίου προβάλλει η κεφαλή της βίδας. Η αποκοχλίωσή της ολοκληρώνεται πριν την απόσπαση του αποτυπώματος (εικ ). Εάν η πλήρης αποκοχλίωση δεν έχει επιβεβαιωθεί το δισκάριο δεν μπορεί να αφαιρεθεί. Η επιβεβαίωση αυτή πραγματοποιείται με την αφαίρεση και απομάκρυνσή της βίδας που προηγείται της απόσπασης του αποτυπώματος. Στη μάζα του αποτυπωτικού υλικού έχει ενσωματωθεί σταθερά το στέλεχος αποτύπωσης, ενώ στο μέσον της λείας επιφάνειας του αποτυπωτικού υλικού που έχει γεμίσει το άνοιγμα εμφανίζεται το στόμιο του φρεατίου που δημιούργησε η βίδα που αφαιρέθηκε. Εικόνα

212 4 Ασκήσεις Επιεμφυτευματικών Αποκαταστάσεων Γ) Κατασκευή εκμαγείου εργασίας Το εργαστηριακό ανάλογο (laboratory analog) είναι το απαραίτητο εξάρτημα για την κατασκευή του εκμαγείου εργασίας. Το μυλικό τμήμα του εξαρτήματος αυτού αποτελεί ακριβές αντίγραφο της κεφαλής του εμφυτεύματος ή του διαβλεννογονίου στηρίγματος. Το ριζικό τμήμα του είναι κατάλληλα σχεδιασμένο, ώστε να συγκρατείται σταθερά μέσα στη μάζα της υπέρσκληρης γύψου από την οποία θα κατασκευαστεί το εκμαγείο εργασίας. Η σύνδεση του εργαστηριακού αναλόγου με τον άξονα αποτύπωσης που βρίσκεται ενσωματωμένο στο αποτύπωμα πραγματοποιείται με κοχλίωση. Η ίδια μακριά βίδα που αφαιρέθηκε μετά την αποτύπωση, επανατοποθετείται στο στέλεχος αποτύπωσης διά μέσου του φρεατίου που έχει δημιουργηθεί από αυτήν στη μάζα του αποτυπωτικού υλικού. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά τον τερματισμό της κοχλίωσης να μη διαταραχθεί η θέση του στελέχους αποτύπωσης στο εσωτερικό του αποτυπώματος (εικ ). Εικόνα Η τοποθέτηση του υλικού απομίμησης ούλων πραγματοποιείται με έγχυση με πλαστική σύριγγα γύρω από τις περιοχές των εργαστηριακών αναλόγων. Δημιουργείται έτσι «μάσκα» ούλων. Πρόκειται για ακριβές αντίγραφο των μαλακών ιστών γύρω από το εμφύτευμα που παραμένει μαλακό, αφού κατασκευάζεται από κά ποιο ελαστομερές υλικό (εικ ). 212

213 Άσκηση 23η (ΠΚ) Εικόνα Εικόνα Εικόνα Εικόνα Η έγχυση της γύψου ακολουθεί, αφού ολοκληρωθεί ο πολυμερισμός του υλικού των ούλων. Η απόσπαση του εκμαγείου από το αποτύπωμα αποκαλύπτει μία ακριβέστατη απομίμηση της κλινικής εικόνας των μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών και εμφυτευμάτων. Επιπρόσθετα η μάσκα των ούλων μπορεί να προσθαφαιρείται από το εκμαγείο, αποκαλύπτοντας πλήρως το μεταλλικό εξάρτημα που αναπαριστά την κεφαλή του εμφυτεύματος. Έτσι διευκολύνονται οι οδοντοτεχνικές εργασίες, ειδικά εκεί που τα εμφυτεύματα έχουν μπει βαθύτερα (εικ , 23.24). Εικόνα Εικόνα