ABSTRACT Background & objectives: Eisenmenger syndrome associated with pregnancy increases the

Transcript

1 Journal of Ardabil University of Medical Sciences Vol.4, No.2, Summer 204, Pages Spinal Anesthesia with Low-Dose Bupivacaine for Therapeutic Abortion in a Patient with Eisenmenger s Syndrome: A Case Report Study Amri Maleh P*, Camvar M Department of Anesthesiology, School of Medicine, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran *Corresponding Author: Tel: Fax: pamrimaleh@yahoo.com Received: May 203 Accepted: 6 Apr 204 ABSTRACT Background & objectives: Eisenmenger syndrome associated with pregnancy increases the maternal morbidity and mortality. Therefore, in the most of such patients the termination of pregnancy is recommended. Case report: A 29-year-old woman at the 7 th week of gestational age was candidate for therapeutic abortion with history of Eisenmenger syndrome due to atrial septal defect ( ASD). Spinal anesthesia was performed in sitting position at the L4-5 interspace with 0 mg of bupivacaine. The patient was laid in the supine position after 2 minutes. The surgery lasted about an hour. Blood pressure and heart rate did not change significantly during operation. Conclusion: Modified spinal anesthesia with bupivacaine is recommended for therapeutic abortion in patients with Eisenmenger syndrome. Key words: Spinal Anesthesia; Bupivacaine; Therapeutic Abortion; Eisenmenger Syndrome

2 دوره چهاردهم شماره دوم تابستان مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین دوزکم براي سقط مانی یک بیمار مبتلا به سنم آیزن منگر:گزارش مورد مقدمه * نویسنده مسي ول. تلفن: چکیده سنم آیزن منگر سیستمیک و پرویز امري مله * مژده کامور گروه بیهوشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل بابل ایران پذیرش: 93//7 فاکس: یافت: 92/2/ شامل ارتباط بین جریان خون ریوي است که بدلیل افزایش فشار شریان ریوي شانت راست به چپ ایجاد می شود. علل شایع افزایش فشار ریوي خانم هاي جوان سنین بارداري شانتهاي داخل قلبی یا آي ورتوپولمونري ناشی از بیماریهاي مازادي قلبی می باشد. خطر مرگ و میر آیزن منگر سنوم همراه با حاملگی صد است [2 ]. بنابراین سقط مانی توصیه می شود [3 ]. بیشتر متخصصین بیهوشی روش بیهوشی عمومی را توصیه می کنند. ولی این روش بدلیل رهاسازي کاتکول آمین حین لارنگوسکوپی تهویه با فشار مثبت حین بیهوشی و د پس از بیداري ریکاوري باعث افزایش فشار شریان ریوي و نتیجه افزایش شانت راست به چپ می شود [3]. گزارشاتی از پست الکترونیک: pamrimaleh@yahoo.com زمینه و هدف: سنم آیزن منگر همراه با حاملگی باعث افزایش عوارض و مرگ و میر ماان می شود. بنابراین اکثر موارد توصیه به ختم حاملگی می شود. معرفی بیمار: خانم 29 ساله با سن حاملگی 7 هفته به علت سابقه defect) (Atrial septal کاندید سقط مانی شد. فضاي بی حسی داخل نخاعی موفق و بی خطر با بوپیواکایین با دوز کم براي جراحی غیر قلبی این بیماران وجود دارد [4 3]. بر این اساس ما بی حسی نخاعی تعدیل شده با بوپیواکایین براي جراحی سقط مانی این بیمار انجام دادیم. معرفی بیمار بیمار خانم 29 ساله با سن حاملگی سابقه سنم آیزن منگر ناشی از نقص سپتوم دهلیزي بی حسی داخل نخاعی با 0 میلی گرم بوپیواکایین وضعیت نشسته L4-L5 انجام شد. بیمار پس از 2 دقیقه وضعیت طاقباز قرار گرفت. جراحی وي حدود یک ساعت به طول انجامید. طول عمل و ریکاوري فشار خون و ضربان قلب تغییرات بارزي نداشت. نتیجه گیري: بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین براي سقط مانی بیماران مبتلا به آیزن منگر توصیه می شود. کلمات کلیدي: بی حسی داخل نخاعی بوپیواکایین سقط مانی سنم آیزن منگر سنم آیزن منگر ناشی از سقط مانی شد. 7 هفته به علت ASD کاندید بیمار سابقه چندین نوبت بستري به دلیل تنگی نفس و دو بار کاتتریزاسیون شریان ریوي جهت بررسی فشار شریان ریوي PAP) حدود میلی متر جیوه) را داشته است. دو روز قبل از جراحی مشاوره قلب انجام شد. EKG انحراف Atrial Septal Defect

3 بی حسی داخل مخاعی با بوپیواکیین... پرویز امري مله و همکاران 205 محور به راست و اکوکاردیوگرافی افزایش شدید فشار شریان ریوي مشاهده شده بود. علایم حیاتی شامل:فشار خون 0/60 میلی متر جیوه ضریان قلب 90 دقیقه تعداد تنفس 20 دقیقه بود. سمع قلب سوفل هولوسیستولیک سمع ریه ها 4/6 بود. clear شنیده شد. آزمایشات قبل از عمل بصورت زیر بود. قند خون ناشتا 86 میلی گرم دسی لیتر تعداد سلول سفید 000 میلی لیتر هموگلوبین 4/7 گرم دسی لیتر هماتوکریت %44 تعداد گلبول قرمز 4/89 میلیون میلی لیتر و پلاکت میلی لیتر پس از انتقال بیمار روي تخت اتاق عمل پالس اکسی متر و دستگاه اندازه گیري فشار خون غیر تهاجمی به بیمار وصل شد. پس از برقراري راه وریدي مایع رینگر لاکتات تزریق شد. آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک تجویز شد. نوراپی نفرین LEVOPHED انفوزیون بی تارترات 0 میلیگرمی با نام تجاري 00 میلی لیتر نرمال سالین آماده شد. علایم حیاتی قبل از شروع بیهوشی: فشار خون 0/ دقیقه تعداد تنفس اکسیژن شریانی میلی متر جیوه ضریان قلب 20 %95 دقیقه و میزان اشباع بی حسی داخل نخاعی وضعییت نشسته فضاي بین مهره اي سوزن L 4-5 Quinke شماره بوپیواکایین انجام شد. بیمار با و 25 پس از 0 2 توسط میلیگرم دقیقه وضعیت طاقباز قرار گرفت. سطح بی حسی تا T8 بالا آمد. میزان سرم یافتی طول عمل 000 میلی لیتر رینگرلاکتات بود و جراحی وي حدود یک ساعت به طول انجامید. ضربان قلب و صد اکسیژن شریانی بطور دایم و فشار خون تا 5 دقیقه اول هر دقیقه و تا 20 دقیقه هر 2 دقیقه و سپس هر 5 دقیقه تا پایان عمل چک شد. تغییرات بارزي فشار خون و ضربان قلب که نیاز به مداخله مانی باشد طول عمل مشاهده نشد (جدول ). ریکاوري فشار خون 00/ میلی متر جیوه و ضربان قلب 78 دقیقه و O2sat:%95 ریکاوري براي بیدي شیاف دیکلوفناك میلی گرمی بود. ساعت تجویز شد. وازوپرسور تجویز نشد. منتقل شد بحث حین عمل و بود. مدت بیحسی یک و ریکاوري و 00 نیم CCU نهایت بیمار به بخش و بعد از 24 ساعت ترخیص شد. این مقاله بیمار مبتلا به بیماري آیزن منگر کاندید سقط مانی تحت بیحسی داخل نخاعی با 0 میل گرم بوپیواکایین قرار گرفت. مرگ و میر حول و حوش زایمان و بارداري ماان مبتلا به بیماري آیزن منگر بالا ست [ ] جدول. فشار خون و ضربان قلب طول عمل زمان (دقیقه) فشارخون سیستول(میلی متر جیوه) فشار خون دیاستول (میلی متر جیوه) تعدادضربان قلب دقیقه هیپرکربی و اسیدوز حین زایمان باعث تغییرات همودینامیک و افزایش ناگهانی فشار شریان پولمونر می شود و همچنین هیپوولومی و پاسخ وازوواگال به د میتواند حتی باعث مرگ ناگهانی شود. حقیقت علت اصلی مرگ این بیماران حول وحوش زایمان حملات افزایش فشار شریان پولمونر همراه با نارسایی قلبی مقاوم به مان می باشد [6]. بنابراین اجتناب از حاملگی وسقط مانی زنان مبتلا به آیزن منگر باعث افزایش بقاي طولانی مدت می شود []. اداره بیهوشی حفظ برون ده قلب جلوگیري از کاهش مقاومت عروق سیستمیک و افزایش فشار شریان ریوي و جلوگیري از افزایش شانت راست به

4 دوره چهاردهم شماره دوم تابستان مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل چپ اهمیت دارد. از بین داروهاي بیهوشی فقط کتامین و اتومیدیت می توانند این کار را انجام دهند. از مخها می توان بطور بی خطر براي بی دي حول وحوش عمل استفاده کرد [8 7 3]. بیهوشی عمومی بدلیل رهاسازي کاتکول آمین ها حین لارنگوسکوپی و تهویه با فشار مثبت حین نگهداري بیهوشی و د پس از بیداري ریکاوري باعث افزایش فشار شریان ریوي و نتیجه افزایش شانت راست به چپ می شود. علا وه بر آن بیهوشی عمومی ممکن است با عوارض تنفسی بعد از عمل همراه باشد که مجموع باعث افزایش خطر هیپوکسی بعد از عمل شود [9 3]. بی حسی اپیدورال این بیماران بطور موفقیت آمیز گزارش شده است [3]. ولی بی حسی اپیدورال بدلیل نیاز به دوز بالاي داروي بی حسی صورتیکه جذب عروق خونی شود و یا بصورت نا خواسته وارد فضاي داشت CSF.[2 0 2] شود عوارض جبران ناپذیري خواهد همچنین مقایسه با بیحسی داخل نخاعی سطح بی حسی نا مناسب و نامطمي ن و شروع اثر آهسته تر دارد و ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی داشته باشد [2 ]. مینیکوکسی و همکاران یک بیمار مبتلا به آیزن منگرکه کاندید سزارین هفته 3 حاملگی بود را با بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین میلی- گرم و 0 میکروگرم فنتانیل بدون هیچ عارضه اي گزارش کردند [2]. گزارشاتی از بی حسی داخل نخاعی موفق و بی خطر با بوپیواکایین با دوز کم و تجویز دوز تکراري و تیجی افزایش یابنده توسط کاتتر اسپاینال براي جراحی غیر قلبی این بیماران وجود دارد [3 2]. بهرحال خطر اصلی بی حسی داخل نخاعی افزایش غیر قابل کنترل سطح بلوك سمپاتیک و نتیجه کاهش مقاومت عروق محیطی می باشد [4]. بیهوشی عمومی و یا رژیونال براي حفظ مقاومت عروق سیستمیک نوراپی نفرین وریدي انتخاب مناسبی است [2]. بیمار ما چون بیحسی داخل نخاعی با بوپیواکایین دوز کم وضعیت نشسته قرار گرفت و پس از دو دقیقه به حالت طاقباز قرار گرفت سطح بیحسی تا T8 بیشر بالا نیامد وبنابراین شدت بلوك سمپاتیک وکاهش فشار خون کمتر بود. نتیجه گیري سنم آیزن منگر همراه با حاملگی باعث افزایش مرگ و میر ماان میشود. بیهوشی عمومی عوارض حول و حوش عمل همراه است. با بنابراین بیحسی داخل نخاعی تعدیل شده با بوپیواکایین دوز کورتاژ براي کم آیزن منگر توصیه می شود. تقدیر و تشکر سقط مانی بیماران مبتلا به بدینوسیله از همکاران اتاق عمل و بخش زنان و CCU براي همکاري مان این بیمار تشکر بعمل میآید. تقدیر و Minicucci

5 بی حسی داخل مخاعی با بوپیواکیین... پرویز امري مله و همکاران 207 Reference - Parneix M, Fanou L, Morau E, Colson P. Low-dose combined spinal-epidural anesthesia for caesarean section in a patient with Eisenmenger s syndrome. Int J Obstet Anesth Jan; 8: Minicucci S, Segala V, Verdecchia C, Sismondi P, Casabona R, Sansone F. Safe management of cesarean section in a patient of Eisenmenger syndrome. Ann Card Anaesth. 202 Oct-Dec; 5(4): Gurha P, Nathani B, Rakhija JN. Anaesthetic management of a patient with eisenmenger's syndrome undergoing caesarean section: A case report. J Anaesth Clin Pharmacol Oct-Dec; 22: Solanki SL, Vaishnav V, Vijay AK. Noncardiac surgery in a patient with Eisenmenger syndrome- Anaesthesiologist's challenge. J Anaesth Clin Pharmacol. 200 Oct-Dec; 26: Gurumurthy T, Hegde R, Mohandas BS. Anaesthesia for a patient with Eisenmenger's syndrome undergoing caesarean section. Indian J Anaesth. 202 Jul; 56: Wang H, Zhang W, Liu T. Experience of managing pregnant women with eisenmenger's syndrome: maternal and fetal outcome in 3 cases. J Obstet Gynaecol Res. 20 Jan; 37(): Gupta N, Kaur S, Goila A, Pawar M. Anaesthetic management of a patient with eisenmenger syndrome and β-thalassemia major for splenectomy. Indian J Anaesth. 20 Mar; 52: Saxena A, Chand T, Arya SK, Mittal A, Parimal A. Total intravenous anaesthesia in a patient with eisenmenger syndrome: case report. J Anesth Clin Res. 202 Oct; 3: Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional anaesthesia in eisenmenger s syndrome. Reg Anesth Pain Med Sep-Oct; 27: Warnes CA. Pregnancy and pulmonary hypertension. Int J Cardiol Dec; 97: Dresner M, Pinder A. Anaesthesia for caesarean section in women with complex cardiac disease: 34 cases using the Braun Spinocath spinal catheter. Int J Obstet Anesth Apr; 8: Burlach CL, Buggy DJ. Update on local anesthetic; focus on levobupivacine. Ther Clin Risk Manag 2008 Apr; 4: