بیهوشی و بیماریهای همراه

Transcript

1

2 بنام خدا مرور کامل کتاب بیهوشی و بیماریهای همراه آخرین چاپ )8002( شامل بیش از 0000 نکته در قالب بیش از 0800 پرسش و پاسخ تشریحی ترجمه و تخلیص دکتر محسن سوایی متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه

3 تقدیم به : محضر مقدس مهدی موعود )عج( که وجود نازنینش را چشم به راهیم رهبر بزرگوار و عزیز تر از جانم که همواره مشوق و حامی فعالیت های علمی هستند پدر و مادر عزیز و مهربانم که در طول زندگی همواره با حمایت های خود محیطی آرام و با ثبات برایم فراهم نموده اند همسر عزیز فداکار و مهربانم که همواره ساعتها و روزهای طوالنی دوری ام را تحمل نموده و در کارهای علمی همواره مشوق و حامی ام بوده اند و موفقیت های زندگی مشترکمان حاصل کمک ها و فداکاری های ایشان است فرزندان عزیزم مهدی و هانی گل های خوشبوی باغ زندگی ام کلیه اساتید بزرگوارم از ابتدای تحصیل تا کنون که با انتقال دانش و تجربه های ارزشمند خود سرافرازم ساخته اند همه بیماران که به بهای رنج آنان دانش و تجربه آموخته ام

4 با تشکر و قدردانی از : مدیریت محترم انتشارات تیمورزاده برای قبول زحمت چاپ کتاب سرکار خانم قائدی و سرکار خانم حسام پور برای تایپ مطالب کتاب

5 مقدمه کتاب بیهوشی و مراقبت های ویژه Diseases( ) Anesthesia and Coexisting کتابی منحصر به فرد در زمینه مالحظات بیهوشی در بیماریهای مختلف است که طی چند سال گذشته مرجع امتحانات ارتقا و بورد تخصصی رشته بیهوشی و مراقبت های ویژه و از کتب مهم این رشته بوده است. ویرایش پنجم این کتاب پس از وقفه ای شش ساله در سال 8002 منتشر گردید. این کتاب ضمن معرفی و شرح بیماریهای مختلف به توضیح مالحظات بیهوشی در آنها می پردازد و به همین دلیل یکی از دستنامه های بسیار ضروری برای هر پزشک و پرستار فعال در رشته بیهوشی است. به دلیل گستردگی مطالب و حجم باالی کتاب اصلی و اغلب ترجمه های موجود یافتن مطالب مورد نظر در این کتاب تا حدودی مشکل و مستلزم صرف وقت است. در نگارش کتاب حاضر به منظور حل این مشکل مطالب فصول مختلف کتاب به خوبی دسته بندی و خالصه شده است و انتخاب شیوه پرسش و پاسخ موجب فهم بهتر و سریعتر و ماندگاری طوالنی تر مطالب در ذهن میگردد. ضمنا واژه یاب انتهای کتاب در دسترسی سریع به مطلب مورد نظر بسیار مفید است. در این کتاب خالصه سازی مطالب به شکلی صورت گرفته است که شرح بیماری ها خالصه تر و شرح مالحظات بیهوشی مبسوط تر باشد. بدیهی است هرگونه خالصه سازی مستلزم حذف مطالب کم اهمیت تر و برجسته سازی مطالب مهم تر است بنابراین قبل از مطالعه این کتاب مرور کتاب اصلی الزامی است تا ضمن تسلط بر کل مطالب کتاب با مرور سریع مطالب مهم تر و تکرار آنها ماندگاری مطالب مهم در حافظه بیشتر گردد. مطالعه این کتاب عالوه بر داوطلبان شرکت در امتحانات ارتقا و بورد تخصصی و فلوشیپ رشته بیهوشی و مراقبت های ویژه به کلیه متخصصین بیهوشی و مراقبت های ویژه رزیدنت های رشته بیهوشی و مراقبت های ویژه فلوشیپ های رشته های مختلف بیهوشی پزشکان و پرسنل بخش های مراقبت ویژه و دانشجویان مقاطع کاردانی و کارشناسی رشته بیهوشی پیشنهاد می گردد. در تهیه و تنظیم این کتاب نهایت دقت در امانت داری و ترجمه و تخلیص صحیح صورت گرفته است اما از آنجا که هیچ کاری در حوزه نشر خالی از اشکال نیست پیشاپیش از کلیه همکاران محترم استدعا دارم نظرات ارزشمند خود را برای اعمال در چاپ های بعدی کتاب از طریق پست الکترونیکی drsavaie@gmail.com در اختیار اینجانب قرار دهند. دکتر محسن سوایی تابستان 0931

6 فهرست فصل 1 فصل 8 فصل 3 فصل 4 فصل 5 فصل 6 فصل 7 فصل 2 فصل 9 فصل 10 A فصل B 10 فصل C 10 فصل 11 فصل 18 فصل 13 فصل 14 فصل 15 فصل 16 فصل 17 فصل 12 فصل 19 فصل 80 فصل 81 فصل 88 فصل 83 فصل 85 فصل 85 صفحه بیماریهای ایسکمیک قلب صفحه بیماریهای دریچه ای قلب صفحه بیماریهای مادرزادی قلب صفحه بیماریهای هدایتی قلب و آریتمی ها صفحه فشار خون باال و هیپرتانسیون پولمونر صفحه نارسایی قلب و کاردیومیوپاتی ها صفحه بیماریهای پریکارد و ترومای قلب صفحه بیماریهای عروقی صفحه بیماریهای تنفسی صفحه بیماریهای مغز صفحه بیماریهای نخاع صفحه بیماریهای سیستم اتونوم و اعصاب محیطی صفحه بیماریهای کبد و مجاری صفراوی صفحه بیماریهای گوارشی صفحه بیماریهای تغذیه ای و اختالالت متابولیک مادرزادی صفحه بیماریهای کلیوی صفحه اختالالت آب و الکترولیت و اسید باز صفحه بیماریهای غدد آندوکراین صفحه بیماریهای خون صفحه بیماریهای پوست و دستگاه اسکلتی عضالنی صفحه بیماریهای عفونی صفحه کانسر صفحه بیماریهای سیستم ایمنی صفحه بیماریهای روانپزشکی و سو مصرف مواد صفحه بیماریهای دوران بارداری صفحه بیماریهای کودکان صفحه بیماریهای سالمندان

7 فصل 1- بیماریهای ایسکمیک قلب 1- علت عمده مرگ های ناگهانی چیست آریتمی های قلبی 8- دو ریسک فاکتور مهم بیماری عروق کرونر کدامند جنس مرد و سن باال 3- هر گاه نیاز قلب به خونرسانی بیشتر از میزان خون رسیده به قلب باشد چه اتفاقاتی ممکن است رخ دهد این حالت ممکن است باعث MI نارسایی قلبی یا آریتمی گردد. 4- ویژگی های درد قلبی چگونه است 1- درد قلبی چند دقیقه طول می کشد و دردهای چند ثانیه ای یا چند ساعته احتماال درد قلبی نیستند. 8- افراد پیر و دیابتی ها ممکن است اصال درد قلبی نداشته باشند. 3- دو سوم موارد MI بصورت بروز آنژین جدید یا تغییر پاترن درد طی 30 روز اخیر است. 4- Angina Stableدردی است که طی 8 ماه اخیر هیچ تغییری نداشته است. 5- Pseudonormalization چیست حالتی در ECG است که T معکوس مزمن به ناگهان تبدیل به T نرمال می گردد و نشانگر ایسکمی است. 6- ETT )تست ورزش( در تشخیص ایسکمی قلبی چه کاربردی دارد 1- ایجاد ST depression به میزان حداقل یک میلی متر طی 4 دقیقه اول تست تشخیصی است. 8- ایجاد سوفل جدید رگورژیتاسیون و کاهش فشار خون هم ارزشمند است. 3- منفی بودن تست ورزش بیماری ایسکمیک قلب را رد نمی کند اما احتمال وجود گرفتگی هر سه رگ قلب یا شاخه اصلی چپ کرونر را به حداقل می رساند. 4- کنتراندیکاسیونهای تست ورزش شامل تنگی دریچه آئورت HTN شدید میوکاردیت حاد CHF کنترل نشده و آندوکاردیت عفونی است. Pace قلبی در حین 7- استرس اکوکاردیوگرافی در تشخیص ایسکمی قلبی چه کاربردی دارد 1- استرس اکوکاردیوگرافی با تجویز آتروپین دوبوتامین وازودیالتورها )آدنوزین دی پریدامول( یا اکوکاردیوگرافی و بررسی تغییرات حرکت دیواره های قلب انجام میگردد. 8- این روش برای تشخیص ایسکمی مفید است اما نمی توان عروق درگیر را دقیقا لوکالیزه نمود. 2- تالیوم اسکن در تشخیص ایسکمی قلبی چه کاربردی دارد تالیوم اسکن خصوصا بدنبال ورزش ارزشمند است بطوریکه اسکن انجام شده بالفاصله پس از پایان ورزش ایسکمی احتمالی را دتکت می کند و اسکن انجام شده 4 ساعت بعد از پایان ورزش برای اثبات برگشت پذیر بودن ایسکمی تشخیصی است. 9- سی تی اسکن در تشخیص ایسکمی قلبی چه کمکی می کند سی تی اسکن رسوب کلسیم در عروق آترواسکلروتیک را نشان می دهد ولی موارد مثبت کاذب زیادی دارد.

8 10- اندیکاسیونهای آنژیوگرافی کرونر کدامند 1- عدم پاسخ بالینی به درمان دارویی حداکثر 8- بیماران کاندید CABG یا PCI 3- تشخیص قطعی ایسکمی در افراد مهم )مانند خلبان ها( 11- چه ضایعاتی در عروق کرونر برای آنژیوپالستی مناسب هستند ضایعات مجزا کان سنتریک پروگزیمال غیر کلسیفه و با طول کمتر از 5 میلی متر مناسب آنژیوپالستی هستند. 18- اندیکاسیونهای CABG کدامند 1- بیماری ایسکمیک قلبی که به درمانهای معمول پاسخ نمی دهد در صورتی که تنگی باالی 70 درصد کرونر اصلی چپ تنگی باالی %70 دو یا سه رگ کرونر که یکی از آنها LAD باشد یا اختالل عملکرد بطن چپ داشته باشند. CABG در بیمارانی که درگیری چند رگ کرونر دارند و نیز بیمارانی که EF زیر %40 دارند احتمال زنده ماندن را باال می برد. MI متعاقب MR یا VSD عدم پاسخ به روشهای PCI 4- شوک کاردیوژنیک همراه با ST Elevation LBBB ساعت اول بعد از MI حاد CABG( طی 3-7 روز اول بعد از MI مورتالیتی باالتری دارد(. 13- آنژین ناپایدار و MI اغلب بدلیل پارگی پالکهای آترواسکلروتیک در چه عروقی رخ میدهد اغلب در عروق با تنگی کمتر از %50 رخ می دهد. 14- درمان LDL باال چگونه است LDL باالی 130 را درمان می کنیم تا به زیر 100 برسد. 15- اثر Abciximab بر پالکت ها چگونه است Abciximab چسبندگی فعال شدن و تجمع پالکتی را مهار می کند. 16- برای درمان HTN در بیماران ایسکمیک قلب از چه داروهایی استفاده می کنیم بتابالکرها و کلسیم بالکرها مفیدند و در بیمارانی که دیابتی هستند یا CHF دارند ACEI ها هم کاربرد دارند. 17- اثر بتابالکرها بر بیماران ایسکمیک قلب چگونه است 1- توصیه می گردد بیماران بعد از MI در اسرع وقت ممکن بتابالکر بگیرند. 8- بتابالکرها از نوع بتا- 1 بالکر )آتنونول متورال اسبوتالول و بیس پرولول( و بتا- 8 بالکر )پروپرانولول و نادولول( هر دو اثر وازودیالتوری یکسانی بر بیماری ایسکمیک قلب دارند و مفید هستند. 12- اثر کلسیم بالکرها بر بیماران ایسکمیک قلب چگونه است 1- کلسیم بالکرهای طوالنی اثر )آملودیپین نیکاردیپین فلودیپین و نیفیدیپن( با اثر وازودیالتوری بر کاهش درد آنژینی موثرند. 8- کلسیم بالکرهای کوتاه اثر )وراپامیل و دیلتیازم( بر درد آنژینی اثری ندارند. 3- عوارض کلسیم بالکرها شامل سردرد ادم پریفرال و افت فشار می باشد.

9 19- کنتراندیکاسیونهای مصرف نیترات ها کدامند AS شدید کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی (HOCM) و مصرف ویاگرا طی 84 ساعت گذشته 80- برای جلوگیری از وقوع تلورانس به اثر وازودیالتوری نیتراتها چه باید کرد پریودهای 2-18 ساعته قطع دریافت نیترات در طول روز الزامی است. 81- کنتراندیکاسیونهای مصرف ACEI ها کدامند آلرژی عدم تحمل هیپرکالمی تنگی دو طرفه شریان کلیه نارسایی کلیه 88- پروگنوز طوالنی مدت MI بر چه اساسی تعیین می گردد 1- بر اساس وضعیت عملکرد بطن چپ وجود ایسکمی باقیمانده و وجود آریتمی های بدخیم تعیین می گردد. 8- این معیارها می بایست 8-3 ماه بعد از MI بررسی گردد و وجود آنها بالفاصله بعد از MI اهمیتی در پروگنوز ندارد. 3- مرگهای بعد از MI اغلب طی سه ماه اول اتفاق می افتند. 83- پالکهای آترواسکلروتیک مستعد پارگی (Vulnerable) کدامند پالکهای دارای هسته لیپیدی Cap فیبروتیک نازک و انفیلتراسیون التهابی زیر پالک مستعد پارگی هستند. 84- ترومبوکسان A2 با چه مکانیسمی ایجاد ایسکمی کرونر می کند TxA2 آزاد شده در محل پالکها ممکن است باعث وازوکانستریکشن و ایسکمی کرونر گردد. 85- تغییرات تروپونین قلبی در MI چگونه است تروپونین های قلبی I و T طی 4 ساعت بعد از MI باال رفته و 7-10 روز باال باقی می مانند. 86- انجام درمانهای ترومبولیتیک بعد از MI چه شرایطی دارد 1- ترومبولیتیک تراپی باید طی دقیقه از زمان رسیدن بیمار به بیمارستان آغاز گردد. 8- ترومبولیتیک تراپی در NSTEMI و آنژین ناپایدار توصیه نمی شود. 3- ترومبولیتیک تراپی در سن باالی 75 سال سابقه جراحی اخیر خونریزی گوارشی اخیر و نیز در موارد HTN کنترل نشده کنتراندیکاسیون دارد. 87- انجام درمانهای PCI بعد از MI چه شرایطی دارد 1- PCI باید حداکثر طی 90 دقیقه از زمان رسیدن به بیمارستان و طی 18 ساعت از شروع عالئم MI انجام گردد. 8- بیشترین موفقیت PCI مربوط به گذاشتن استنت و تجویز همزمان Abciximab است. 82- هپارین تراپی بعد از تجویز ترومبولیتیک ها چگونه است 1- هپارین تراپی بمدت ساعت بعد از ترومبولیتیک تراپی مفید است. 8- در صورت ایجاد ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین باید این دارو را قطع و سایر داروهای مشابه استفاده کنیم. در این موارد داروی جایگزین انتخابی مهار کننده های مستقیم ترومبین مانند Bivalirudin است. 89- در چه مواردی بعد از MI از ACEI ها یا Valsartan استفاده می کنیم

10 Ant. MI وسیع وجود عالئم کلینیکی نارسایی بطن چپ EF زیر %40 و سابقه دیابت 30- تجویز مگ سولفات و کلسیم بالکرها در MI چگونه است تجویز روتین این داروها توصیه نمی گردد. 31- تجویز Statin ها در MI چگونه است در اسرع وقت آنها را شروع می کنیم )خصوصا در کسانی که قبال مصرف می کرده اند(. 38- ویژگی های آنژین ناپایدار (UA) و NSTEMI کدامند و درمان آنها چگونه است 1- در هر دو اغلب درد کمتر از 80 دقیقه طول می کشد. 8- در نوار قلب نزول قطعه ST و T وارونه و عمیق دارند. 3- تجویز آسپرین یا پالویکس همراه با هپارین وریدی یا کلگزان زیر جلدی )بمدت 42 ساعت( مفید است. 33- آنژین های ناپایدار High Risk با مورتالیتی باال کدامند 1- وجود ایسکمی در حالت استراحت CHF عدم ثبات همودینامیک تاکیکاردی بطنی پایدار PCI طی 6 ماه اخیر CABG قلبی تروپونین باال و ایجاد آنژین با فعالیت کم نشانگر مورتالیتی باالست. 8- اینگونه بیماران بهتر است فورا آنژیوگرافی و سپس PCI یا CABG شوند. 3- در سایر موارد ریسک و مورتالیتی پایین است و اغلب نیاز به آنزیوگرافی و مداخله ندارند و بعدا با تست ورزش بررسی میشوند. 34- آریتمی های بعد از MI کدامند و چگونه درمان می شوند 1- فیبریالسیون بطن اغلب طی 4 ساعت اول اتفاق می افتد و با ژول شوک برطرف می گردد برای جلوگیری از تکرار آن موثرترین دارو آمیودارون است و عوامل جانبی از جمله اختالالت الکترولیتی )هیپوکالمی( نیز باید تصحیح گردد. 8- تاکیکاردی بطنی بدون عالمت با لیدوکایین یا آمیودارون برطرف می گردد و در موارد عالمتدار کاردیوورژن مفید است. 3- فیبریالسیون دهلیزی شایعترین آریتمی دهلیزی بعد از MI است و در موارد بدون عالمت با کلسیم بالکرها یا بتا بالکرها درمان می گردد. در موارد عالمتدار کاردیوورژن مفید است. 35- VSD متعاقب MI چگونه درمان می گردد اغلب بدنبال Ant. MI اتفاق می افتد و به محض تشخیص گذاشتن بالون پمپ داخل آئورتی و جراحی اورژانس الزامی است. 36- پریکاردیت بعد از MI چگونه درمان می گردد 1- پریکاردیال راب بعد از MI اغلب گذرا و وابسته به پوزیشن بیمار است و با تجویز آسپرین یا ایندومتاسین درمان می گردد و در موارد مقاوم می توان کورتن تجویز نمود. 8- سندرم درسلر نوع دیررسی از پریکاردیال افیوژن است که چند هفته تا چند ماه بعد از MI با مکانیسم ایمنی ایجاد می گردد. 37- نارسایی میترال بعد از MI چگونه ایجاد شده و چگونه درمان می گردد -1 MR شدید بعد از Inf. MI شایعتر از Ant. MI است 10( برابر(. 8- در صورتی که MR بدلیل پارگی کامل عضالت پاپیالری باشد طی 84 ساعت به مرگ می انجامد. 3- درمان مدیکال با کاهش افترلود بطن چپ امکان پذیر است )تجویز نیتروپروساید یا بالون پمپ داخل آئورتی(. 4- در موارد شدید جراحی فوری الزامی است. 32- اختالل عملکرد بطن چپ چه عالئمی در معاینه و پاراکلینیک دارد

11 شنیدن صدای S3 در سمع و کاهش PO2 گازهای خون شریانی به نفع این تشخیص است. 39- در مورد شوک کاردیوژنیک چه می دانید 1- در مواردی که بیش از %40 بطن چپ دچار MI شده و عملکرد آن مختل شده باشد در صورتی که افت فشار و الیگوری ایجاد شده علی رغم بر طرف شدن درد سینه کاهش فعالیت پاراسمپاتیک مغز درمان آریتمی و مایع درمانی همچنان پا برجا باقی بماند می گوییم شوک کاردیوژنیک ایجاد شده است. 8- درمان دارویی شوک کاردیوژنیک با نوراپی نفرین وازوپرسین دوپامین دوبوتامین مورفین و دیورتیک است. 3- در موارد شدید و مقاوم به درمان انجام ونتیالسیون مکانیکی گذاشتن بالون پمپ داخل آئورتی یا LV Device مفید است. 40- آلترناتیو دارویی بالون پمپ داخل آئورتی چیست در مواردی که )IABP( نداریم تجویز همزمان وازودیالتور و اینوتروپ مفید است. 41- در مورد RV MI )سکته بطن راست( چه می دانید 1- در یک سوم بیماران Inf. MI رخ می دهد و با مایع درمانی با یا بدون اینوتروپ درمان می گردد. 8- تریاد تشخیصی آن شامل افت فشار خون فشار باالی ورید ژگوالر و سمع ریه بدون رالز است. 3- یک سوم این بیماران دچار فیبریالسیون دهلیزی و نیمی از آنان دچار بالکهای قلبی می شوند. 48- عالمت کوسمال در RV MI چیست اتساع ورید ژگوالر و افزایش فشار وریدی آن در حین دم عالمت کوسمال نامیده می شود. 43- CVA متعاقب MI چگونه ایجاد می گردد 1- علت CVA بدنبال MI انفارکتوس مغزی ناشی از ترومبوزهای ایجاد شده در دیواره قدامی یا آپکس بطن چپ است و در یک سوم بیماران ممکن است ایجاد گردد. 8- در این بیماران درمان فوری ضد انعقادی با هپارین و ادامه آن بصورت وارفارین تا 6 ماه توصیه می گردد. 3- متعاقب ترومبولیتیک تراپی در MI نیز ممکن است CVA رخ دهد )اغلب طی 84 ساعت اول(. 44- در مورد Perioperative MI چه می دانید 1- زمان شایع آن ساعت اول بعد از عمل جراحی است )هر چند تا 30 روز بعد هم دیده شده است(. 8- احتمال بروز آن در کسی که سابقه بیماری ایسکمیک قلب ندارد حدود %1 است. 3- در بیماری که تحت عمل های واسکوالر با ریسک باال قرار می گیرد این احتمال تا %5-15 افزایش می یابد. 4- دو مکانیسم عمده MI حول و حوش عمل ترومبوز حاد و عدم هماهنگی خونرسانی با نیازهای متابولیک قلب است. 5- افزایش تروپونین بعد از عمل ارتباط مستقیمی با مورتالیتی و موربیدیتی قلبی دارد و بیماری که بعد از عمل دچار افزایش تروپونین شده است حتی اگر عالمتی نداشته باشد باید به کاردیولوژیست ارجاع گردد. 45- عوامل اصلی پیش بینی کننده ریسک قلبی عروقی در بیماری که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد کدامند وجود سندرم های Unstable کرونر CHF جبران نشده آریتمی بارز بیماری دریچه ای شدید 46- تست تحمل باال رفتن از پله ها به میزان 8 طبقه چه اهمیتی دارد اگر بیمار بدون سابقه بیماری ریوی نتواند 8 طبقه پله ها را به راحتی باال رود نشانگر رزرو قلبی عروقی نامناسب است.

12 47- چه مدت بعد از MI انجام جراحی الکتیو مجاز است 1- حداقل 6 هفته فاصله بین MI و انجام جراحی الکتیو باید رعایت گردد. 8- انجام عمل جراحی بالفاصله بعد از MI حاد )7 روز اخیر( MI اخیر )2-30 روز اخیر( یا آنژین ناپایدار اخیر با ریسک باالی MI مجدد و مرگ و میر همراه است. 42- چه مدت بعد از PCI انجام عمل جراحی الکتیو مجاز است بعد از گذشت 4-6 هفته از انجام آنژیوگرافی معمولی 6 هفته بعد از گذاشتن Stent های غیر دارویی و 18 ماه بعد از گذاشتن Stent های دارویی انجام جراحی الکتیو بالمانع است. 49- تنظیم دوز داروهای بتابالکر قبل از عمل جراحی چگونه است 1- دوز دارو باید بصورتی تنظیم گردد که ضربان قلب در حال استراحت 50 و ترجیحا 60 ضربان در دقیقه باشد و در حین فعالیت حداکثر %10-80 افزایش یابد. 8- باید توجه داشت که بتابالکرها اثر اینوتروپ منفی هالوتان را تشدید نمی کنند. 50- تنظیم دوز داروهای ACEI قبل از عمل جراحی چگونه است در عمل هایی که احتمال خونریزی شدید یا جابجایی زیاد مایعات وجود دارد بهتر است 84 ساعت قبل از عمل دارو را قطع کنیم. ضمنا در صورت بروز افت فشار مقاوم به درمان در این بیماران در حین عمل تجویز وازوپرسین توصیه می شود. 51- تنظیم دوز داروهای ضد پالکتی کلوپیدوگرول و تیکلوپیدین قبل از جراحی چگونه است در بیماری که در حال مصرف این داروها می باشد انجام بی حسی نوروآگزیال ممنوع است و در صورت نیاز به جراحی اورژانس قبل از عمل با تجویز پالکت بیمار را آماده بی هوشی عمومی میکنیم. 58- در عملهای آئورت شکمی EF قلب از عمل چه اهمیتی در پیش بینی خطر نارسایی قلبی بعد از عمل دارد بیماری که در اسکن رادیوایزوتوپ EF کمتر از 50 درصد دارد در خطر CHF بعد از عمل قرار دارد. 53- شش ریسک فاکتور قلبی مهم برای عملهای جراحی غیر قلبی کدامند سابقه IHD سابقه CHF سابقه CVA سابقه IDDM کراتینین باالی 8 عمل های جراحی پرخطر 54- عملهای جراحی پرخطر )از نظر قلبی عروقی( کدامند به ترتیب عملهای واسکوالر جراحی شکم جراحی توراکس و عملهای ارتوپدی خطر بیشتری دارند. 55- در بیماری که Stent عروق کرونر دارد رعایت چه نکاتی قبل از عمل الزامی است 1- اگر Stent از نوع دارویی است مشاوره قلبی قبل از عمل الزامی است. 8- اگر Stent از نوع معمولی است و حداقل روز از آن گذشته و بیمار در طی این مدت داروی ضد پالکتی گرفته است بیهوشی و عمل جراحی بالمانع است. 3- هر گونه تغییر در دوز داروهای ضد پالکتی در این بیماران باید با هماهنگی کاردیولوژیست جراح و متخصص بیهوشی باشد. 56- چه بیمارانی قبل از عمل نیاز به بررسی قلبی عروقی دارند 1- اگر عمل بیمار اورژانسی است ضمن پایدار نمودن وضعیت مدیکال جراحی بالمانع است. 8- اگر بیمار طی 5 سال اخیر ری واسکوالریزاسیون کرونری انجام داده است و فعال عالمتی ندارد جراحی بالمانع است.

13 3- اگر بیمار طی 8 سال اخیر بررسی تهاجمی یا غیر تهاجمی قلب انجام داده و مشکلی نداشته است جراحی بالمانع است. 4- بیمارانی که سابقه هیچگونه مشکل قلبی ندارند نیاز به اقدامات اضافی قبل از عمل اورژانس ندارند. 5- برای عمل الکتیو در بیماری که وضعیت قلب مشخصی ندارد تستهای غیر تهاجمی انجام می دهیم و در صورت مثبت بودن انجام آنژیوگرافی قبل از عمل الزامی است. 57- اندیکاسیونهای CABG قبل از عمل کدامند اندیکاسیونهای CABG قبل از عمل تفاوتی با بیماران عادی ندارد یعنی اگر بیماری در حالت عادی نیاز به CABG ندارد قبل از عمل جراحی نیز انجام CABG اندیکاسیون ندارد. 52- اقدامات مفید دارویی قبل از عمل در بیمار دارای ریسک قلبی عروق کدامند 1- تجویز پروفیالکتیک نیتروگلیسیرین فایده ای ندارد و توصیه نمی شود. 8- تجویز بتابالکرها خصوصا انواع طوالنی اثر )آتنولول و بیس پرلول( مفید است و مهمترین اندیکاسیونهای آن سابقه مصرف بتابالکرها داشتن ریسک فاکتورهای ماژور قلبی عروق و سابقه بیماری ایسکمیک قلب است. 3- در مواردی که تجویز بتابالکرها کنتراندیکاسیون دارد بجای آن آلفا -8 آگونیست می دهیم. 4- درمانهای چند دارویی قبل از عمل مفیدتر از درمان های تک دارویی است ACEI( استاتین ها آسپرین )GIK. 59- استاتین ها چه نقشی در کاهش عوارض قلبی عروق حین عمل دارند استاتین ها با کاهش پاسخ التهابی بدن به عمل جراحی احتمال پارگی پالکهای آترواسکلروتیک را کاهش می دهند. 60- عوارض قلبی عروقی حین عمل چه ارتباطی با ضربان قلب (HR) دارند افزایش ضربان قلب خصوصا موقع الرنگوسکپی و لوله گذاری ارتباط مستقیمی با افزایش عوارض قلبی عروقی دارد و بهترین وضعیت موقعی است که در حین این اقدامات HR زیر 20 باقی بماند. 61- تجویز Volatile ها چه اثری بر قلب دارد 1- Volatile ها نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش می دهند و در Preconditioning هم موثرند. 8- در کسانی که اختالل عملکرد بطن چپ دارند ممکن است Volatile ها و N2O بدلیل دپرشن میوکارد قابل تحمل نباشند. 68- آیا انجام بی حسی نوروآگزیال در بیماران IHD مجاز است 1- مورتالیتی و موربیدیتی بیهوشی جنرال و بی حسی نوروآگزیال در بیماران IHD تفاوتی ندارد. 8- انجام بی حسی نوروآگزیال در بیماران IHD بالمانع است ولی باید از افت فشار جلوگیری کنیم )خصوصا باالی %80(. 63- داروهای شل کننده (Relaxant) انتخابی در IHD کدامند 1- داروهای شل کننده انتخابی در IHD شامل روکرونیوم وکرونیوم و سیس آتراکوریوم می باشند. 8- پانکرونیوم بدلیل کاهش اثر میوکاردیال دپرشن سایر داروها مفید است. 3- برای ریورس اثرات شل کننده ها گلیکوپیروالت داروی ارجح است. 64- بهترین لیدها برای مانیتورینگ ECG حین عمل کدامند مانیتورینگ استاندارد شامل لیدهای II و V5 است اما بهتر است V4 نیز مانیتور گردد. 65- عروق کرونر مرتبط با لیدهای ECG کدامند

14 1- وضعیت LAD در لیدهای V4 V3 و V5 دیده می شود. 8- وضعیت RCA )شریان کرونر راست( در لیدهای II و III و avf دیده می شود. 3- وضعیت شریان سیرکامفلکس (cx) در لیدهای I و avl مشاهده می گردد. 66- مانیتورینگ PAC )کاتتر شریان پولمونر( در IHD چه اهمیتی دارد 1- ایسکمی قلبی بصورت افزایش PCWP )بدلیل تغییر در کمپلیانس بطن چپ( بروز می کند. 8- ایسکمی گلوبال قلب یا آسیب عضالت پاپیالری بصورت موج V بروز می کند. 3- بطور کلی بدلیل حساسیت پایین گذاشتن PAC برای مانیتورینگ ایسکمی چندان مفید نیست. 4- PAC برای مانیتورینگ برونده قلبی مفید است اما اثری در Outcome بیمار ندارد. 67- ارزش PAC و CVP را برای دتکت ایسکمی قلبی مقایسه کنید هر گاه EF باالی 50 درصد باشد تغییرات ایسکمیک در CVP و PAC موازی است و برای مانیتورینگ این بیماران CVP کافی است و نیازی به استفاده از PAC نمی باشد. 62- در بیماران IHD رعایت چه نکاتی در پایان عمل ضروری است 1- در اولین زمان ممکن لوله تراشه بیمار را خارج می کنیم. 8- برای به هوش آمدن راحت تر و بدون تغییرات قلبی شدید تجویز اسمولول یا البتالول مفید است. 3- بعد از عمل مانیتورینگ ECG الزامی است و در صورت هر گونه تغییری مشاوره قلب الزم است. 4- حفظ حجم داخل عروقی و HCT مناسب بعد از عمل الزامی است. 69- در بیماران کاندید پیوند قلب رعایت چه نکاتی حین عمل ضروری است 1- اینداکشن بیهوشی با اتومیدات و نگهداری بیهوشی با داروهای مخدر انجام میگیرد )بدون )N2O. 8- باید به احتمال وجود کوآگولوپاتی توجه داشته باشیم )بدلیل احتقان کبدی(. 3- CVP و PAC را از طرف ژگوالر چپ می گذاریم زیرا طرف راست برای انجام بیوپسی قلب الزم است. 4- موقع خارج کردن قلب CVP را تا حد وناکاوای فوقانی SVC( ) باال می کشیم. 5- در صورت افزایش فشار پولمونر برای کنترل آن از ایزوپروترنول پروستاگالندین NO یا سیلدنافیل استفاده می کنیم. 6- تعداد نرمال ضربان قلب پیوندی حدود 110 است )بدلیل فقدان اثرات پاراسمپاتیک واگ(. 7- ضربان قلب این بیماران با داروهای دارای اثر مستقیم بر قلب باال میرود ولی به داروهای با اثر غیر مستقیم مانند افدرین پاسخ نمی دهد و در صورت لزوم از وازوپرسین استفاده می کنیم. 2- در نهایت یک چهارم قلب های پیوندی نیاز به Pace دائم دارند. 70- در بیماران دارای قلب پیوندی که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرند رعایت چه نکاتی ضروری است 1- دو علت عمده مورتالیتی زودرس در این بیماران رد پیوند و عفونت های فرصت طلب است. 8- IHD در قلب پیوندی از عوارض دیررس شایع است که بعد از 5 سال در %50 آنها دیده می شود و پروگنوز خوبی ندارد و در دراز مدت باعث رد مزمن پیوند آندوتلیوم عروق کرونر می گردد. 3- احتمال بروز کانسر خصوصا لنفوپرولیفراتیوها و کانسر پوست در این بیماران باالست )اغلب مرتبط با ویروس ابشتاین بار(. 4- بررسی عالئم رد پیوند و نیز بررسی از نظر عفونت ها قبل از عمل الزامی است. 5- تجویز داروها و انجام پروسیجرها باید کامال آسپتیک صورت گیرد زیرا این بیماران ضعف عملکرد سیستم ایمنی دارند. 6- اگر عملکرد کبد و کلیه نرمال باشد تجویز کلیه داروهای بیهوشی بالمانع است. 7- در این بیماران 8 موج P در ECG دیده می شود که یکی مربوط به قلب فعلی و دیگری مربوط به قلب قبلی است.

15 2- قلب پیوندی هیچ پاسخی به درد و الرنگوسکوپی نمی دهد و HR باال نمی رود اما افزایش کاتکوالمین های در گردش بدلیل تحریکات جراحی می تواند HR را باال ببرد. 9- پاسخ قلب پیوندی به افت فشار فقط افزایش حجم ضربه ای است )مکانیسم فرانک استارلینگ( ولی HR باال نمی رود. 10- در این بیماران بالک AV درجه 1 شایع است و درمان اغلب برادی آریتمی ها Pace است. 11- این بیماران درد ایسکمیک قلب را احساس نمی کنند. 18- تعداد رسپتورهای آلفا و بتا در قلب پیوندی نرمال است بنابراین پاسخ بیمار به اپی نفرین ایزوپروترنول و دوبوتامین نرمال است ولی آتروپین پانکرونیوم و نئوستگمین که از طریق سیستم واگ اثر میکنند اثری بر HR قلب پیوندی ندارند. 13- HTN را با کلسیم بالکرها یا ACEI ها کنترل می کنیم )یکی از علل HTN مصرف سیکلوسپورین است(. 14- قلب پیوندی وابسته به پری لود است بنابراین تجویز مایعات قبل از عمل بسیار مهم است. 15- روش انتخابی بیهوشی در این بیماران بی هوشی عمومی است. 16- اگر قلب پیوندی عملکرد نرمالی داشته باشد تجویز همه داروها از جمله Volatie ها بالمانع است. 17- در عملهای با جابجایی مایع زیاد یا خونریزی فراوان مانیتورینگ تهاجمی از جمله TEE الزامی است.

16 فصل 8- بیماریهای دریچه ای قلب 1- در بررسی قبل از عمل بیماران با اختالالت دریچه ای قلب توجه به چه نکاتی مهم است شدت اختالل دریچه ای عملکرد میوکارد اختالل عملکردی سایر ارگانها 8- فیبریالسیون دهلیزی (AF) در کدامیک از اختالالت دریچه ای شایعتر است در اختالالت دریچه میترال همراه با بزرگی دهلیز چپ شایعتر است. 3- شیوع IHD در بیماران AS )تنگی آئورت( چگونه است %50 بیماران باالی 50 سال که AS دارند IHD هم دارند. 4- تعداد ضربان قلب مناسب برای انواع اختالالت دریچه ای کدام است 1- MS و AS نیاز به HR پایین تری دارند تا با افزایش زمان دیاستول پرشدگی بطن چپ و پرفیوژن کرونر بهبود یابد. 8- MR و AR نیاز به HR باالتری دارند تا رگورژیتاسیون کاهش یابد )کاهش افترلود نیز در این بیماران مفید است(. 5- بزرگی دهلیز چپ در گرافی قفسه سینه چه تغییری در برونکوس ها ایجاد می کند برونکوس اصلی چپ بدلیل فشار از پایین به سمت باال شیفت پیدا میکند. 6- عمر دریچه های تعویض شده قلب چه مدت است دریچه های مصنوعی سال و دریچه های بیوپروتز سال دوام می آورند. 7- در نارسایی دریچه های قلبی چه موقع گرادیان فشار دو طرف دریچه شدید محسوب میگردد در MR گرادیان باالی 10 میلی متر جیوه و در AR گرادیان باالی 50 میلی متر جیوه شدید در نظر گرفته می شود. 2- بیماری که در حال مصرف وارفارین است اگر نیاز به عمل جراحی داشته باشد چه باید کرد 1- برای انجام برخی عملهای مینور با احتمال خونریزی کم ادامه وارفارین بالمانع است. 8- برای عملهای ماژور قطع وارفارین از 3-5 روز قبل الزم است. 9- در بیماری که سابقه ترومبوآمبولی وریدی یا شریانی دارد برای انجام عمل جراحی الکتیو چه باید کرد در این بیماران هر گونه عمل جراحی الکتیو باید تا یک ماه بعد از بروز آمبولی وریدی یا شریانی به تعویق افتد. 10- آیا مصرف آسپرین و هپارین در حاملگی مجاز است مصرف هپارین بالمانع است ولی مصرف آسپرین فقط با دوز کم مجاز می باشد. 11- پروتکل های جدید پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی بر چه اصلی استوار است SBE پروفیالکسی فقط در مواردی توصیه می شود که در صورت بروز آندوکاردیت بیمار با پیامدهای بدی مواجه گردد. 18- در چه انواعی از اختالالت قلبی انجام SBE پروفیالکسی الزامی است 1- سابقه ترمیم دریچه همراه با بکارگیری مواد مصنوعی 8- وجود سابقه قبلی آندوکاردیت عفونی 3- بیماران دارای قلب پیوندی که اختالالت دریچه ای هم دارند.

17 4- بیماریهای مادرزادی قلب از نوع سیانوتیک که ترمیم نشده باشند. 5- بیماریهای مادرزادی قلب که ترمیم شده اند ولی دارای نقایص باقیمانده در نزدیکی محل بکارگیری مواد مصنوعی هستند. 6- بیماریهای مادرزادی قلب که کامال ترمیم شده اند ولی در ترمیم آنها مواد مصنوعی بکار رفته و کمتر از 6 ماه از عمل گذشته است. 13- در کدامیک از عملهای دندانپزشکی SBE پروفیالکسی اندیکاسیون دارد دستکاری لثه ها سوراخ شدن مخاط دهان عملهای ناحیه پری آپیکال روی محل 14- در کدامیک از عملهای جراحی SBE پروفیالکسی اندیکاسیون دارد SBE پروفیالکسی فقط در عملهای تهاجمی )برش یا بیوپسی( روی مخاط تنفسی عضالت استخوانها یا پوست عفونت ها اندیکاسیون دارد. ضمنا در عملهای سیستم ادراری تناسلی و سیستم گوارشی پروفیالکسی الزم نیست. 15- پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی با چه رژیم های دارویی امکان پذیر است 1- رژیم های خوراکی شامل 8 گرم آموکسی سیلین )50mg/kg( 8 گرم سفالکسین 600 میلی گرم کلیندامایسین )80mg/kg( یا 500 میلی گرم آزیترومایسین mg/kg( 15( می باشد. 8- رژیم های تزریقی وریدی شامل 8 گرم آمپی سیلین یک گرم سفازولین یک گرم سفتریاکسون )50mg/kg( یا 600 میلی گرم کلیندامایسین می باشد. 3- در بیماری که به پنی سیلین حساسیت دارد استفاده از سفالکسین کلیندامایسین یا آزیترومایسین خوراکی و یا سفازولین سفتریاکسون یا کلیندامایسین وریدی بالمانع است. 16- شایعترین علت بیماری MS )تنگی دریچه میترال( چیست روماتیسم قلبی Fever( )Rheumatic 17- مساحت دریچه میترال چه ارتباطی با شدت عالئم MS دارد سطح نرمال دریچه 4-6 سانتی متر مربع است که هر گاه %50 کاهش یابد عالمتدار می گردد. سطح زیر 8 سانتی متر مربع تنگی خفیف و زیر 1 سانتی متر مربع تنگی شدید در نظر گرفته می شود. 12- مهمترین مکانیسمی که بیماران دارای تنگی میترال را دچار نارسایی قلبی و تشدید عالئم می کند چیست هر عاملی که برونده قلبی را کاهش دهد بیمار را دچار نارسایی قلبی و تشدید عالئم می کند که از آن جمله می توان به تاکیکاردی )تاکیکاردی سینوسی یا فیبریالسیون دهلیزی( کاهش مقاومت عروق سیستمیک (SVR) دریافت بیش از حد مایعات وریدی هیپوکسی هیپرکاربی و وضعیت Head Down اشاره نمود. 19- چه داروهایی در درمان عالئم و پیشگیری از عوارض در بیمار دارای تنگی میترال موثر است تجویز دیورتیک ها درمان فیبریالسیون دهلیزی )دیگوکسین کلسیم بالکرها( تجویز وارفارین تجویز وازوپرسورها )فنیل افرین( 80- جراحی در چه مواردی از تنگی دریچه میترال توصیه می گردد در موارد شدید و مقاوم به درمان و بیمارانی که دچار افزایش فشار شریان پولمونر هستند جراحی توصیه می شود. 81- در بیمار دارای تنگی دریچه میترال که قرار است تحت عمل جراحی غیر قلبی قرار گیرد رعایت چه نکاتی در بیهوشی الزم است 1- برای اینداکشن بیهوشی بجز کتامین سایر داروها بالمانع است ولی باید آهسته اینداکشن بدهیم.

18 8- برای نگهداری بیهوشی دوز کم Volatile ها بالمانع است. 3- در پایان عمل داروی ریورس را آهسته تجویز می کنیم تا بیمار دچار تاکیکاردی نگردد. 4- قبل و در حین عمل مایعات وریدی را آهسته و Titrate می دهیم. 5- در ریکاوری احتمال ادم پولمونر وجود دارد و برای جلوگیری از آن کنترل درد و تنظیم میزان مایعات دریافتی مهم است. -6 برای مانیتورینگ حین عمل در بیماران بدون عالمت مانیتورینگ روتین و در بیماران عالمتدار آرتریال الین TEE و کارگذاری PAC مفید است )باید توجه داشت که سنجش فشار دهلیز راست با PAC خطرناک است(. 88- شایعترین علل نارسایی دریچه میترال کدامند روماتیسم قلبی )در این بیماران اغلب MR همراه با MS است( و ایسکمی حاد قلبی 83- نارسایی میترال در چه صورتی شدید محسوب می گردد هر گاه Regurgitation Fraction باالی %55 )0/6( یا Jet Area باالی 6 سانتی متر مربع )%40( باشد شدید محسوب میشود. 84- درمان دارویی موارد عالمتدار نارسایی دریچه میترال چگونه است 1- وازودیالتورها )نیتروپروساید( با یا بدون اینوتروپ ها عملکرد بطن چپ را بهبود می بخشد و نارسایی میترال را کم می کند. 8- بتابالکرها و ACEI ها هم در درمان نارسایی میترال مفید هستند. 85- درمان جراحی انتخابی برای نارسایی دریچه میترال کدام است ترمیم دریچه بهتر از تعویض دریچه است زیرا تعویض دریچه EF بیمار را کاهش می دهد و در مواردی که EF بیمار قبل از عمل زیر 30 درصد است یا قطر پایان دیاستولی بطن چپ بیشتر از 55 است تعویض دریچه ممنوع است و باید به ترمیم دریچه اقدام نمود. 86- در بیماری که نارسایی دریچه میترال دارد و قرار است تحت عمل جراحی غیر قلبی قرار گیرد رعایت چه نکاتی الزم است 1- مهمترین موارد شامل پرهیز از برادیکاردی پرهیز از اقزایش مقاومت عروق سیستمیک (SVR) پرهیز از تضعیف عملکرد میوکارد و استفاده از مانیتورینگ مناسب )از جمله )PAC است. 8- پانکرونیوم از میان داروهای شل کننده مفید است زیرا برادیکاردی نمی دهد. 3- تجویز ایزوفلوران دسفلوران و سووفلوران قابل قبول است. 4- استفاده از مخدرها به میزان کم قابل قبول است. 5- موقع ونتیالسیون مکانیکی برای پرهیز از کاهش بازگشت وریدی به قلب نباید RR خیلی زیاد باشد. 87- پروالپس دریچه میترال )MVP( چگونه تعریف می گردد 1- در 1-8 MVP لت دریچه میترال موقع سیستول قلبی به درون دهلیز چپ وارد می شود که این حالت در سونوگرافی بصورت پروالپس دریچه میترال بمیزان حداقل 8 میلی متر باالی آنولوس دریچه تعریف می شود. 8- اگر لت پروالپس شده ضخیم و دنباله دار شده باشد MVP از نوع آناتومیک نامیده می شود که در مردان مسن و بیماریهای بافت همبند شایعتر است. 82- نکات کلیدی در معاینه قلبی بیماران MVP کدامند کلیک میدسیستولیک و سوفل پان سیستولیک

19 89- چه مواردی پروالپس دریچه میترال را تشدید می کنند هر عاملی که بطن چپ را بیشتر پر کند پروالپس را کاهش می دهد و هر عاملی که بطن چپ را خالی کند پروالپس را تشدید می کند که از جمله عوامل تشدید کننده می توان به موارد زیر اشاره نمود : 1- تحریک سمپاتیک قلب که باعث افزایش حجم ضربه ای و خالی شدن بطن می شود. 8- کاهش مقاومت عروق سیستمیک و افت فشار 3- پوزیشن سر باال Up) (Head یا نشسته (Sitting) 4- هیپوولمی بدلیل خونریزی زیاد یا عدم دریافت مایعات داخل وریدی مناسب 30- رعایت چه نکاتی در بیهوشی بیماران MVP مفید است 1- برای اینداکشن بیهوشی اتومیدیت داروی انتخابی است و از کتامین باید پرهیز نمود. 8- برای نگهداری بیهوشی Volatile ها با دوز کم MAC( 0/5( همراه با N2O مفید است. 3- مانیتورینگ روتین در این بیماران کافی است. 4- در صورت نیاز به وازوپرسور فنیل افرین بهتر از افدرین است. 5- آریتمی های قلبی خصوصا در پوزیشن نشسته یا Head Up ممکن است ایجاد شود که با لیدوکائین یا ایندرال درمان می گردد. 31- مصرف آنتی کوآگوالن در چه مواردی از MVP اندیکاسیون دارد در بیمارانی که سابقه حمله ایسکمیک گذرای مغزی )TIA( دارند ولی ریتم قلبی آنها سینوسی است تجویز آسپرین ) میلی گرم روزانه( اندیکاسیون دارد ولی اگر بیمار ریتم فیبریالسیون دهلیزی دارد باید وارفارین بگیرد. 38- شایعترین علت ایجاد تنگی دریچه آئورت کدام است شایعترین علت آن کلسیفیکاسیون دژنراتیو دریچه است و یکی دیگر از علل آن وجود دریچه آئورت دولتی )Bicuspid( است. 33- ریسک فاکتورهای ایجاد AS کدامند ریسک فاکتورهای AS همان ریسک فاکتورهای بیماریهای ایسکمیک قلب است. 34- معیارهای تنگی شدید دریچه آئورت کدامند 1- سطح نرمال درپچه آئورت 8/5-3/5 سانتی متر مربع است که سطح زیر 1/5 سانتی متر مربع تنگی خفیف و سطح زیر 0/2 سانتی متر مربع تنگی شدید درپچه آئورت محسوب می گردد. 8- گرادیان فشار دو طرف دریچه آئورت یکی دیگر از معیارهای شدت تنگی است که حداکثر گرادیان فشار باالی 20 یا متوسط گرادیان فشار باالی 50 بعنوان تنگی شدید در نظر گرفته می شود. 35- علت سنکوپ در تنگی دریچه آئورت چیست در هنگام فعالیت مقاومت عروق سیستمیک کاهش می یابد و این مساله باعث افت شدید فشار خون و سنکوپ می گردد زیرا برونده قلبی این بیماران محدود است و قادر به جبران کاهش فشار خون نیستند. در چنین بیمارانی انجام عمل تعویض دریچه آئورت (AVR) الزامی است و در غیر این صورت طی سه سال آینده می میرند. 36- عالمت تنگی دریچه آئورت در رادیوگرافی قفسه سینه چیست Post Stenotic Dilatation )گشادی بعد از تنگی( در آئورت صعودی دیده می شود.

20 37- چه نکاتی را در بیهوشی بیمار دارای تنگی دریچه آئورت باید رعایت نمود 1- حفظ ریتم سینوسی قلب و جلوگیری از تاکیکاردی و برادیکاردی الزامی است و در صورت ایجاد برادیکاردی یا ریتم جانکشنال تجویز گلیکوپیروالت آتروپین یا افدرین توصیه می گردد. 8- حفظ حجم داخل عروقی مناسب در حین عمل بسیار مهم است. 3- انجام بیهوشی عمومی ارجح است. 4- در مواردی که عملکرد بطن چپ ضعیف است استفاده از مخدرها در اینداکشن و نگهداری بیهوشی مفید است. 32- علل ایجاد نارسایی دریچه آئورت کدامند آندوکاردیت روماتیسم قلبی دریچه آئورت دولتی مصرف داروهای اشتها آور و بیماریهای ریشه آئورت )ناشی از فشار خون باال سندرم مارفان یا دایسکشن آئورت( در ایجاد نارسایی دریچه آئورت موثرند. 39- علت درد سینه در نارسایی دریچه آئورت کدام است در AR بدلیل کاهش فشار دیاستولیک آئورت پرفیوژن کرونر کم شده و بدون وجود IHD درد سینه ایجاد می شود. 40- نارسایی دریچه آئورت چه عالئمی در معاینه دارد سوفل دیاستولیک در کانون آئورت و رامبل دیاستولیک )سوفل )Austin Flint 41- چه عواملی نارسایی دریچه آئورت را کاهش می دهند و در درمان آن موثرند افزایش ضربان قلب و کاهش مقاومت عروق سیستمیک نارسایی دریچه آئورت را کاهش می دهند. 48- شدت رگورژیتاسیون دریچه آئورت چگونه تعیین می گردد 1- در طی دیاستول هر گاه عرض ناحیه پس زدن خون بدرون بطن چپ Area) (Jet بیشتر از %65 عرض خروجی بطن چپ باشد یا سطح این ناحیه بیش از % 60 سطح خروجی بطن چپ باشد رگورژیتاسیون شدید دریچه آئورت وجود دارد. 8- وجود Flow بر عکس در آئورت در تمام مدت سیستول یکی دیگر از عالئم AR شدید است. 43- درمان AR چگونه است 1- اصول درمان نارسایی آئورت شامل کاهش فشار خون سیستولیک کاهش استرس دیواره بطن و بهبود عملکرد بطن چپ است. 8- برای رسیدن به این مقاصد در موارد حاد از تجویز نیتروپروساید و داروهای اینوتروپ و در موارد مزمن از نیفیدپین یا هیدراالزین استفاده می کنیم. 3- این درمانها نیاز به جراحی را به تاخیر می اندازند اما همواره باید قبل از رسیدن EF به زیر %55 یا رسیدن حجم پایان دیاستولی بطن چپ (LVEDV) به باالی 55 جراحی تعویض یا ترمیم دریچه انجام گردد. 44- در بیهوشی بیماران نارسایی دریچه آئورت (AR) رعایت چه نکاتی الزم است 1- پرهیز از برادیکاردی )حفظ HR باالی 20( پرهیز از افزایش مقاومت عروق سیستمیک و پرهیز از تضعیف میوکارد الزامی است. 8- کاربرد بیهوشی عمومی ارجح است و برای اینداکشن بیهوشی داروهای وریدی یا استنشاقی استفاده می گردد. 3- پانکرونیوم در این بیماران داروی شل کننده ارجح است. 4- در صورت برادیکاردی یا ریتم جانکشنال تجویز آتروپین اندیکاسیون دارد. 5- در موارد AR شدید عالوه بر مانیتورینگ روتین گذاشتن PAC و TEE نیز مفید است.

21 45- علت نارسایی دریچه تریکوسپید چیست 1- اغلب بدلیل گشادی آنولوس دریچه ثانویه به بزرگی بطن راست یا فشار باالی شریان پولمونر است. 8- این بیماری در ورزشکاران حرفه ای بصورت خفیف شایع است. 46- جراحی در نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) در چه مواردی صورت میگیرد جراحی بندرت برای ترمیم این دریچه به تنهایی انجام می گردد زیرا حتی برداشتن کامل دریچه تریکوسپید مشکلی ایجاد نمی کند. 47- چه نکاتی را باید در بیهوشی بیماری که نارسایی تریکوسپید دارد در نظر داشت 1- در این بیماران CVP و حجم داخل عروقی را در حد باالی نرمال نگه می داریم. 8- باید در حین عمل از هر عاملی که باعث افزایش فشار پولمونر گردد بپرهیزیم )از جمله تجویز N2O هیپوکسی هیپرکاربی( 3- بدلیل احتمال وجود دریچه بیضی باز (PFO) بدلیل فشار باالی قلب راست باید از ورود هوا به ورید بیمار جلوگیری کنیم زیرا احتمال آمبولی و عوارض مغزی وجود دارد. 42- شایعترین علت تنگی دریچه تریکوسپید کدام است شایعترین علت آن روماتیسم قلبی است. این بیماران اغلب AR هم دارند و دریچه های آئورت و میترال هم گرفتارند. 49- نارسایی دریچه پولمونر چگونه ایجاد می گردد اغلب بدلیل افزایش فشار شریان پولمونر و گشادی آنولوس دریچه ایجاد شده و بندرت عالمتدار می شود. 50- در مورد تنگی دریچه پولمونر چه می دانید تنگی دریچه پولمونر اغلب مادرزادی است و در موارد شدید ممکن است نیاز به عمل جراحی داشته باشد.

22 فصل 3- بیماریهای مادرزادی قلب )CHD( 1- احتمال وجود آنومالی قلبی مادرزادی در یک نوزاد تازه متولد شده چقدر است 0/7-1 درصد همه تولدهای زنده CHD دارند و CHD ها %30 تمام بیماریهای مادرزادی را شامل می شوند. 8- CHD ها را چگونه تقسیم بندی می کنند 1- انواع سیانوتیک شامل تترالوژی فالوت و TGA اغلب همراه شانت راست به چپ هستند. 8- انواع غیر سیانوتیک شامل PS PDA ASD VSD و کوارکتاسیون آئورت اغلب همراه شانت چپ به راست هستند. 3- علل ایجاد CHD ها کدامند فقط %10 CHD ها اختالل کروموزومی دارند و %90 آنها مولتی فاکتوریال هستند )سرخجه اتانول لیتیم دیابت( 4- سندرم CATCH-22 چیست این سندرم شامل آنومالی های قلب صورت تیموس شکاف کام و هیپوکلسمی است که مرتبط با نقص کروموزوم 88 است. 5- بیماریهای مادرزادی قلب در چه سنی عالمتدار می شوند %50 آنها در هفته اول زندگی عالمتدار می شوند و %50 دیگر تا قبل از 5 سالگی عالمتدار شده و تشخیص داده می شود. 6- عوارض بیماریهای مادرزادی قلب کدامند آندوکاردیت آریتمی بالک قلبی فشار خون باال ترومبوآمبولی کوآگولوپاتی آبسه مغزی هیپریوریسمی مرگ ناگهانی 7- خصوصیات مشترک بیماریهای مادرزادی سیاتونیک قلبی کدامند در همه این بیماران بدلیل افزایش جریان خون ریه فشار باالی شریان پولمونر و مقاومت عروقی پولمونر باال دیده میشود که باعث هیپرتروفی بطن راست و در نهایت CHF می گردد. 2- آیا در صورت انجام عمل جراحی ترمیمی در بیماریهای سیانوتیک مقاومت عروق ریوی )PVR( بهبود می یابد در صورت جراحی در کودکی فشار عروق پولمونر به حالت نرمال بر می گردد اما اگر جراحی تا سنین باالتر به تاخیر افتد بطوریکه مقاومت شریان پولمونر به بیش از یک سوم مقاومت عروق سیستمیک رسیده باشد دیگر با جراحی بهبود کامل ایجاد نمی شود. 9- در مورد ASD چه می دانید 1- نقص در دیواره بین دهلیزی یک سوم CHD ها را شامل می شود و بیشتر در نوزادان دختر دیده می شود. 8- در ASD نوع Ostium Secondom نقص در نزدیک مرکز دهلیز Ovalis( )Fosa است که این نوع اغلب همراه MVP است. 3- در ASD نوع Ostium Primom نقص بین دهلیزی بزرگتر و اغلب همراه نارسایی میترال است. این نوع از ASD شایعترین نوع است و بیش از %75 موارد را تشکیل می دهد. 4- در نوع دیگری از ASD نقص در محل سینوس دهلیزی )قسمت باالی سپتوم بین دهلیزی( دیده می شود. 5- ASD با قطر زیر 0/5 سانتی متر اثر همودینامیک ندارد ولی سایز باالی 8 سانتی متر با شانت وسیع همراه است. 6- در تصمیم گیری برای جراحی نسبت فلوی پولمونر به فلوی سیستمیک بسیار مهم است بطوریکه نسبت زیر 1/5 نیاز به جراحی ندارد ولی نسبت باالی 1/5 بدلیل شانت وسیع و خطر افزایش فشار شریان پولمونر باید جراحی گردد. 10- در بیهوشی بیماری که ASD دارد رعایت چه نکاتی الزم است

23 1- استفاده از Fio2 باال ممنوع است زیرا اکسیژن با کاهش دادن مقاومت عروق پولمونر شانت را تشدید می کند. 8- هنگام تزریقات وریدی باید مواظب باشیم هوا یا لخته خون وارد ورید نشود )خطر آمبولی(. 3- تجویز داروهای بیهوشی وریدی بدلیل کاهش مقاومت عروق سیستمیک مفیدند و شانت را کم می کنند. 4- ونتیالسیون با فشار مثبت بدلیل افزایش مقاومت عروق پولمونر و کاهش شانت مفید است. 5- ASD به تنهایی نیازی به پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی ندارد. 6- در مرحله بعد از جراحی ترمیم ASD ممکن است آریتمی های قلبی بروز کنند. 11- در مورد VSD چه می دانید 1- اغلب VSD ها از نوع ممبرانوس هستند )%70( و اغلب تا 8 سالگی بسته می شوند. 8- در VSDهای بزرگ و درمان نشده بدلیل افزایش تدریجی فشار پولمونر شانت چپ به راست به شانت راست به چپ تبدیل شده و بیمار سیانوتیک می گردد. 3- در VSD های بزرگ و درمان نشده احتمال نارسایی قلبی زیادتر است. 18- درمان VSD چگونه است 1- درمان VSD در مواردی که بزرگ باشد و خودبخود بسته نشود جراحی ترمیمی و بستن دفکت است. 8- قبال در سنین پایین برای کاهش فلوی پولمونر عمل banding بر روی شریان پولمونر انجام می دادند اما امروزه به دلیل مورتالیتی باالی این عمل از همان ابتدا جراحی ترمیمی را توصیه می کنند. 3- در بیمارانی که نسبت مقاومت عروق پولمونر به مقاومت عروق سیستمیک باالی %70 است ریسک جراحی باال است. 13- برای عمل جراحی در بیمارانی که VSD دارند رعایت چه نکاتی در بیهوشی الزامی است 1- قبل از عمل باید پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی انجام گردد. 8- اینداکشن با داروهای وریدی بهتر از استفاده از Volatile است زیرا کاهش مقاومت عروق سیستمیک شانت را کاهش می دهد. 3- در طی اینداکشن و نگهداری بیهوشی از هر گونه داروی تضعیف کننده میوکارد بپرهیزیم. 4- هیپوولمی در این بیماران خطرناک است. 14- در مورد بازماندن داکتوس آرتریوسوس (PDA) چه می دانید 1- داکتوس آرتریوسوس بصورت طبیعی در نوزادان ترم طی ساعت بسته می شود اما در نوزاد نارس ممکن است بسته نشود. 8- میزان شانت از طریق PDA بستگی به مقاومت عروق پولمونر مقاومت عروق سیستمیک قطر داکت و طول داکت دارد. 3- درمان دارویی برای بستن PDA شامل تجویز ایندومتاسین یا بروفن است.تجویز بروفن ارجح است زیرا جریان خون مغز و کلیه را کمتر کاهش می دهد. 4- در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی درمان جراحی PDA باید در اسرع وقت انجام گردد زیرا در موارد طول کشیده بدلیل ایجاد هیپرتانسیون شدید پولمونر یا CHF شدید دیگر جراحی امکان پذیر نبوده و کنتراندیکاسیون دارد. 15- در بیماری که PDA دارد رعایت چه نکاتی برای بیهوشی بیمار الزامی است 1- در این بیماران پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی توصیه می گردد. 8- یکی از عوارض مهم بعد از عمل در این بیماران HTN است که با تجویز وازودیالتورهای وریدی یا خوراکی درمان می گردد. 3- خونریزی حین و بعد از عمل در این بیماران ممکن است شدید باشد و باید مورد توجه قرار گیرد.

24 -16 Fenestration Aorticopulmonary چیست 1- نوعی ارتباط آناتومیک بین طرف چپ آئورت صعودی و طرف راست شریان پولمونر اصلی است. 8- این اختالل عالئمی شبیه یک PDA بزرگ دارد. 3- این بیماران اغلب نیاز به جراحی ترمیمی همراه با Bypass قلبی ریوی دارند. 17- در مورد تنگی مادرزادی دریچه آئورت چه می دانید (AS) 1- یکی از شایعترین علل آن وجود دریچه آئورت دولتی است که در ابتدا تنگ نیست ولی بدلیل ضخیم شدن و کلسیفیکاسیون تدریجی لتهای دریچه در سن زیر 15 سالگی تنگی دریچه بروز می کند. 8- تنگی مادرزادی دریچه آئورت اغلب تا سن بلوغ بدون عالمت است و بعد از آن عالمتدار می گردد. 12- در چه مواردی AS باعث سنکوپ می گردد در مواردی که گرادیان فشار دو طرف دریچه باالی 50 میلی متر جیوه باشد سنکوپ ممکن است رخ دهد. 19- نمای ظاهری بیماران AS نوع Supraavalvular )باالی دریچه ای( چگونه است استخوانهای برجسته صورت پیشانی گرد لب باالیی لوله شده )Pursed( و استرابیسم دارند. 80- درمان ارجح برای بیماران AS مادرزادی کدام است تعویض دریچه آئورت (AVR) 81- در مورد تنگی مادرزادی دریچه پولمونر (PS) چه می دانید 1- PS در %90 موارد از نوع Valvular )در سطح دریچه( است که بصورت ایزوله و بدون سایر اختالالت قلبی دیده می شود. 8- نوع Supraavalvular )باالی دریچه ای( نادرتر است و اغلب همراه سایر اختالالت قلبی دیده می شود. 3- در PS اگر گرادیان فشار دو طرف دریچه باالی 20 میلی متر جیوه یا فشار بطن راست باالی 100 باشد شدید محسوب می گردد. 4- در PS اگر PFO داشته باشیم شانت راست به چپ ایجاد میگردد. 5- درمان PS توسط بالون )والوپالستی( امکان پذیر است. 88- نکات کلیدی بیهوشی در بیماری که PS دارد کدامند 1- هر اقدامی که ضربان قلب یا کنتراکتیلیتی قلب را زیاد کند مطلوب نیست و انسداد را تشدید می کند. 8- افت فشار و آریتمی را باید فورا درمان کنیم زیرا در صورت ایست قلبی احیا موثر نیست. 83- در مورد کوارکتاسیون آئورت چه می دانید 1- کوارکتاسیون آئورت نوعی تنگی آئورت بدلیل وجود یک Web در درون آئورت در محل اتصال لیگامنتوم آرتریوزوم دیستال به شریان سابکالوین راست است. 8- نوع Post Ductal شایعتر است و در بزرگساالن دیده می شود. این کوارکتاسیون دیستال به شریان سابکالوین چپ قرار دارد. 3- نوع Preductal بیشتر در شیرخواران دیده می شود و پروگزیمال به سابکالوین چپ قرار دارد. 4- کوارکتاسیون آئورت ممکن است همراه سایر آنومالی ها از جمله سندرم ترنر یا آنوریسم حلقه ویلیس مغز باشد. 5- در نوع Post ductal فشار سیستولیک در بازوها بیشتر از پاها میباشد ولی فشار دیاستولیک دست و پا تفاوتی نمی کند بنابراین فشار نبض Pressure) (Pulse در بازوها بیشتر است )در نوع Preductal اینگونه نیست(.

25 6- نبض فمورال در این بیماران نسبت به دست ها ضعیف تر است و تاخیر دارد. 7- اغلب این بیماران فشار خون سیستولیک باال دارند. 2- درمان کوارکتاسیون آئورت جراحی است که در صورت وجود گرادیان باالی 30 میلی متر جیوه الزامی است. در این بیماران والووپالستی با بالون هم امکان پذیر است اما انجام این کار خطرناک بوده و با امکان عود باالیی همراه است. 84- در مورد تشکیل شبکه عروقی کولترال در بیماران کوارکتاسیون آئورت چه می دانید 1- در این بیماران جریان کولترال از طریق شریان های اینترنال توراسیک اینترکوستال اسکاپوالر و سابکالوین برقرار می گردد که ثانویه به تنگی آئورت است و به صورت سوفل سیستولیک در پشت قفسه سینه در معاینه شنیده می شود. 8- در گرافی قفسه سینه عالئم وجود کولترال ها به صورت Notching قرینه در یک سوم خلفی دنده های 3-2 و عالمت 3 )عالمت E معکوس = Sign )Reverse E در آئورت )بدلیل دیالتاسیون بعد از تنگی( دیده می شود. 85- عوارض کوارکتاسیون آئورت کدامند فشار خون باال نارسایی بطن چپ دایسکشن آئورت )خصوصا در حاملگی( بیماری ایسکمیک قلبی زودرس آندوکاردیت و CVA )حمالت عروقی مغز( از عوارض کوارکتاسیون آئورت هستند. 86- در بیهوشی بیماران دچار کوارکتاسیون آئورت رعایت چه نکاتی الزامی است 1- برای جراحی این بیماران کراس کلمپ آئورت انجام می گیرد. در حین کراس کلمپ آئورت در صورتی که فشار متوسط شریانی -8 دیستال به محل کلمپ کمتر از 40 میلی متر جیوه باشد باید Bypass عروق انجام گردد تا اندامها دچار ایسکمی نگردند. یکی از عوارض مهم بعد از عمل فشار خون باالست که به دلیل رفلکس بارورسپتوری فعالیت سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون و آزادی کاتکوالمین ها ایجاد میگردد. اگر عمل بیمار در کودکی انجام گردد بعد از حداکثر 5 سال فشار خون باال برطرف میگردد ولی در صورتی که عمل در سن باالی 40 سال انجام گردد فشار خون باال باقی می ماند. 87- در بیماریهای سیانوتیک قبلی چه موقع ریسک ترومبوآمبولی زیاد می شود هرگاه هماتوکریت باالی 70 درصد باشد شانس ترومبوآمبولی زیاد می شود. 82- خطر اصلی در بیماریهای سیانوتیک قلب چیست ریسک اصلی در این بیماران آبسه مغزی است که با هیپوکسی و ترومبوز شروع شده و در نهایت با نفوذ باکتریهای موجود در خون عفونت و آبسه ایجاد می گردد. 89- در مورد تترالوژی فالوت چه می دانید 1- TOF ترکیبی از چهار تغییر قلبی شامل PS VSD هیپرتروفی بطن راست و Aortic Overriding است. 8- این بیماری بندرت CHF می دهد زیرا وجود یک VSD بزرگ باعث تعادل فشار دو طرف قلب میگردد. 3- اغلب بیماران هموگلوبین باالی 80 اختالل پالکتی یا هیپوفیبرینوژنمی دارند. 4- کاهش مقاومت عروق سیستمیک به هر علت )از جمله تجویز داروهای بیهوشی( شانت را افزایش می دهد و سیانوز را تشدید می کند در حالی که چمپاته زدن بدلیل فشار بر شریانهای بزرگ باعث کاهش شانت و بهبود عالئم میگردد. 5- در ABG این بیماران PO2 کمتر از 50 بوده ولی PH و Pco2 نرمال است. 6- در گرافی قفسه سینه قلب چکمه ای شکل Apex) (Upward RV و کاهش واسکوالریتی ریه دیده میشود. 7- در بیماران TOF هر گاه به هر علتی شانت افزایش یابد )مانند درد شدید یا گریه( حمله سیانوز بروز می کند که اصطالحا به آن Blue Spell می گویند. دو علت مهم این حمالت کاهش مقاومت عروق محیطی و اسپاسم اینفندیبولوم قلب است. 2- درمان Blue Spell شامل تجویز بتابالکر مایعات فنیل افرین و قرار گرفتن در حالت سجده Position) (Knee Chest می باشد و در صورت تکرار این حمالت انجام جراحی الزامی است.

26 9- تجویز افدرین در این بیماران ممنوع است زیرا اسپاسم را تشدید می کند. 10- در این بیماران پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی الزامی است. 11- بدون عمل جراحی %50 آنها تا سه سالگی می میرند. 18- در سالهای گذشته برای این بیماران عمل اولیه و موقتی بنام BT Shunt انجام میشد که باعث افزایش فلوی شریان پولمونر می گردید اما امروزه بدلیل عارضه دار بودن این عمل از همان ابتدا جراحی کامل را انجام می دهند. 30- در بیهوشی بیماران تترالوژی فالوت رعایت چه نکاتی الزامی است 1- در بیهوشی این بیماران در حین عمل باید از کاهش مقاومت عروق سیستمیک افزایش مقاومت عروق ریه افزایش کنتراکتیلیتی میوکارد و تجویز PEEP بپرهیزیم. 8- اینداکشن با کتامین و بصورت آهسته توصیه میگردد )بدلیل کاهش پرفیوژن ریه داروها کمتر رقیق شده و سریعتر اثر می کنند(. 3- برای نگهداری بیهوشی از N2O و کتامین استفاده می کنیم. N2O حداکثر %50 تجویز می گردد زیرا مقاومت عروق ریوی را باال می برد. در بین Volatile ها هالوتان انتخاب اول در این بیماران است زیرا باعث کاهش کنتراکتیلیتی قلب بدون کاهش مقاومت عروق سیستمیک می گردد. 4- خونریزی حین عمل را کامال با مایعات جبران می کنیم هر چند اغلب تا حجم خونریزی حدود %80 نیازی به ترانسفیوژن ندارند. 5- بعد از عمل عالئم بیمار برطرف می گردد ولی احتمال زنده ماندن بدلیل بروز آریتمی ها کم است. 6- آریتمی های شایع بعد از عمل شامل AF فالتر دهلیزی و بالک شاخه ای راست )RBBB( می باشد. 31- در مورد سندرم آیزن منگر چه می دانید 1- سندرم آیزن منگر شامل ایجاد شانت راست به چپ بدنبال شانت چپ به راست طول کشیده می باشد. 8- احتمال ایجاد سندرم آیزن منگر در %50 VSD و در %10 ASD است. 3- این بیماران پلی سیتمی دارند و نیز بدلیل برونده قلبی ناکافی احتمال سنکوپ در آنها وجود دارد. 4- آیزن منگر درمان خاص ندارد ولی استفاده از داروی ایزوپروترنول و فلبوتومی )در HCT باالی %65( مفید است. 5- حاملگی در این بیماران ممنوع است. 6- پیوند ریه همراه با ترمیم جراحی قلب یا پیوند قلب و ریه درمان نهایی این بیماران است. 7- الپاراسکوپی در این بیماران خطرناک است زیرا Co2 باال باعث اسیدوز آریتمی و افت فشار خون می گردد. 2- در صورت انجام بیهوشی عمومی بعد از عمل بیمار را در اسرع وقت Extubate می کنیم. 9- در صورت انجام بی حسی اپیدورال تجویز اپی نفرین در محلول اپیدورال ممنوع است. 38- در مورد آنومالی Ebstein چه می دانید 1- در این آنومالی لت های تریکوسپید بد شکل هستند و به پایین )درون بطن راست( جابجا می شوند. در این بیماران بطن راست کوچک شده و قسمتی از آن Atrialized می شود )دهلیزی شدن بطن(. 8- دریچه تریکوسپید اغلب رگورژیتاسیون دارد ولی درصد کمی از آنها نیز تنگی دارند. 3- در نوزادان عالئم اغلب بصورت نارسایی قلبی و سیانوز است اما در بزرگسالی عالئم خفیف تر است )شوک قلبی(. 4- گاهی بزرگی دهلیز راست آنقدر شدید است که با کمپرس کردن آپکس قلب باعث Restrictive Lung Disease )بیماری تحدیدی ریه( میگردد. 5- درمان آنومالی Ebstein شامل پروفیالکسی آندوکاردیت عفونی درمان نارسایی قلبی با دیگوکسین و دیورتیک درمان آریتمی و جراحی به منظور ایجاد شانت برای رفع هیپوکسی و ایجاد قلب یک بطنی می باشد.

27 6- در بیهوشی این بیماران اثر داروهای وریدی با تاخیر شروع می شود زیرا تجمع و رقیق شدن دارو در دهلیز راست بزرگ رخ میدهد. 7- بی حسی اپیدورال در این بیماران بالمانع است. 33- در مورد آترزی تریکوسپید چه می دانید 1- این بیماران بطن راست کوچک و بطن چپ بزرگ دارند که از طریق VSD به همدیگر مرتبطند. 8- جریان خون ریه در این بیماران از طریق PDA VSD یا عروق برونکیال است. 3- درمان آترزی تریکوسپید جراحی فونتان است که در این عمل عروق پولمونر را به دهلیز راست آناستوموز می دهند یعنی بطن راست Bypass می گردد. 4- برای بیهوشی این بیماران مخدرها و هوشبرهای وریدی توصیه می گردد. 5- بالفاصله پس از پمپ برای تسهیل جریان خون ریه کاهش دادن مقاومت عروق پولمونر با تجویز اینوتروپ ها مهم است. 6- در این بیماران بعد از عمل جراحی CVP معادل فشار شریان پولمونر می گردد. 34- در مورد جابجایی شریان های بزرگ )TGA( چه می دانید 1- علت این آنومالی نقص در چرخش ترانکوس آرتریوزوس بوده و زنده ماندن آنها وابسته به وجود شانت است. 8- در گرافی قفسه سینه بزرگی بطن راست و قلب تخم مرغی شکل با ساقه باریک دیده می شود. 3- بطن راست این بیماران اصطالحا بطن سیستمیک نامیده می شود زیرا خون را به آئورت پمپ می کند. 4- درمان TGA شامل نگهداری شانت های طبیعی نوزاد )مانند )PDA با تجویز پروستاگالندین E یا انجام پروسیجر بالون آتریال سیتوپالستی است. درمان CHF نیز از اهمیت باالیی برخوردار است. 5- برای این بیماران دو نوع جراحی آرتریال سویچ یا آتریال سویچ انجام می شود. 6- در بیهوشی این بیماران داروهای وریدی خیلی زود و قوی اثر میکنند ولی داروهای استنشاقی بصورت کند و ضعیف اثر می کنند. 7- در این بیماران برای کاهش مقاومت عروق پولمونر اکسیژن با دوز باال می دهیم. 2- اینداکشن را با کتامین می دهیم و برای نگهداری بیهوشی از کتامین به همراه مخدرها استفاده می کنیم. 9- در این بیماران پانکرونیوم داروی شل کننده انتخابی است. 35- در مورد اختالط )Mixing( جریان خون سیستمیک و پولمونر چه می دانید در این بیماران خون پولمونر فشار اکسیژن باالتری نسبت به خون سیستمیک دارد یعنی بر عکس حالت نرمال می باشد. 36- در مورد ترانکوس آرتریوزوس چه میدانید 1- در این بیماران آئورت و پولمونر هر دو از یک تنه شریانی مشترک سوار بر هر دو بطن شکل می گیرند. 8- در این بیماران VSD نیز دیده میشود. 3- عالئم بصورت سیانوز تاخیر در رشد و نارسایی قلب در ابتدای زندگی بروز می کند. 4- درمان ترانکوس آرتریوزوس شامل Banding هر دو شریان پولمونر بستن VSD و ایجاد ارتباط داکرون بین بطن راست و شریان پولمونر با یک دریچه است. 5- ایسکمی میوکارد در این بیماران به فنیل افرین مایعات یا PEEP پاسخ نمی دهد و درمان آن Banding موقت شریان پولمونر است )شبیه تترالوژی فالوت(. 37- انواع آنومالی های برگشت وریدی پولمونر کدامند (APVR)