קורס OTC ותוספי תזונה

קורס OTC ותוספי תזונה נותני חסות: תוספי תזונה בשילוב עם טיפול תרופתי מה עשוי להיות מועיל? עידו שטרייכמן B.Pharm,M.H.A רוקח קהילתי ב"מ הנגב 1

נושאי ההרצאה Oral Ulcerations ORALMEDIC HYALURONIC ACID Zinc B12 Diabetes Type 2 \ OC B12 B6 Alzheimer Gingko Biloba PS Turmeric IBS Fiber Cholesterol BPH Saw Palmetto Lycopene Cramp Nocturnal Leg Magnesium גיל המעבר Primrose בית מרקחת הנגב -Phytosterols 3 עידו שטרייכמן Oral Ulcerations כיב בפה הוא הפצע השכיח ביותר ברקמות רכות בפה. הסיבות לפצעים בפה הינן רבות וכוללות בין היתר: טראומות: למשל כווית, נשיכת שיניים והתקנים דנטליים לא תקניים 1 אפטוס סטומטיטיס עליה נרחיב בהמשך 1. מחלת בכצ'ט - מחלה אוטואימונית הנפוצה באזורי אגן הים התיכון במיוחד בטורקיה אך גם במזרח הרחוק. 2. וירוסים במוקוזת הפה 3. זיהומים חיידקים כמו סיפיליס המועברת ע"י יחסי מין או ע"י העברה מהאם לעובר. לרוב באיברי מין חיצוניים אך גם בריריות הפה. כיבים ממאירים בפה. אלרגיה למזון 4 2 3 2

EPIDEMIOLOGY אפטות בפה נפוצות מאוד ולפחות אחד מתוך חמישה אנשים מהאוכלוסייה יסבול מפצעי אפטות בפה לפחות פעם אחת בחיים חלקם יסבלו מהתופעה בצורה חוזרת ונשנית. האפטות נפוצות יותר בנשים מאשר מגברים ניתן לחלק באופן כללי את הפצעים בפה ל- 2 : אפטות מינור או מאגור הרפטיפורם הולצרס Apthous אפטות הן פצעים כיביים שטחיים, המופיעים ברירית הפה ובחניכיים, גורמים לכאב ובמקרים קשים, לקושי באכילה ובדיבור, ופוגעים באיכות החיים. המנגנון הגורם להופעת הכיבים אינו ידוע, אם כי הסברה היא שמדובר בתהליך דלקתי הנובע מליקוי מקומי במערכת החיסונית, מחיידקים ונגיפים בחלל הפה, או לחילופין מגורמים תורשתיים. עם זאת, חשוב לומר כי קיים קשר ברור בין מערכת החיסון של האדם לבין הנטייה שלו לפתח אפטות.. 6 3

MINOR APHTHOUS ULCERATION - Aphthous Minor חוזרים על עצמם באותו האופי לפני ריפוי. - יכולים להופיע לאחר פציעה בפה או בלשון בד"כ בעקבות נשיכה של החך במהלך לעיסה. - עלולים להופיע חזרה תוך 1-4 חודשים. - שינויים הורמונליים בנשים יכולים להוביל להופעה - לחץ ומתח נפשי יכולים להאט ריפוי ולקרב חזרה. אך הם לא גורמים. - חסר ב: ברזל, אבץ, חומצה פולית B12 עלולים להיות גורמים תורמים - מופיע בהיסטוריה משפחתית 7 MINOR APHTHOUS ULCERATION המחלה מאופיינת, בדרך כלל, בכיב אליפטי בודד, מכוסה בכיסוי לבן-צהבהב, המוקף בהילה אדומה דלקתית. הכיב יכול להופיע על גבי הלשון, החניכיים, החך, רירית הלחי, רצפת הפה והשפתיים. מאכלים העלולים להחמיר את הכאב: חמוצים, מאכלים חריפים ומתובלים ופירות חומציים כגון פרי הדר. האפטה נעלמת מעצמה בתוך שבוע עד עשרה ימים גם בלי שימוש בתרופה כלשהי. אם נמשך יותר יש להפנות 8 4

MINOR APHTHOUS ULCERATION 9 Typical features מתחיל בד"כ בילדות אך מופיע בתדירות בבגרות ובשלבי החיים הבוגרים המוקדמים. אין תבנית מדויקת של הופעה אך בהחלט בעל מופע חוזר רוב המטופלים אינם מעשנים. בסופו של דבר ההופעה מפסיקה מעצמה. 10 5

MAJOR APHTHOUS ULCERATION יכולים להופיע בכל מקום בחלל הפה כולל בשכבת הקראטין במוקזות הפה. האזורים השכיחים יותר הם השפתיים, הרקמה הרכה, אזורי השקדים והלוע. הפצעים מתרפים לרוב עם צלקות ומופיעים במרווחים קצרים של פחות מחודש ימים. לרוב מופעים עם אי נוחות רבה ועם קשיי דיבור ואכילה. הפצעים עמוקים יותר ונראים כמו מכתש והכיבים עם 11 קצוות מעוגלים ולא סדירים בעקבות תהליך של - פיברוזיס בית מרקחת הנגב עידו. שטרייכמן MAJOR APHTHOUS ULCERS 12 6

HERPTIFORM ULCERATION 13 הסממן הוא שמופיעות הרבה מאוד אפטות במקבצים. הכיבים המקוריים שנוצרים הם מאוד קטנים בקוטר של 1-2 מ"מ, אבל היות שנוצרים מקבצים כאלו הם מתאחים לאזור מכויב אחד גדול. המיקום יכול להיות בכל אחד מאזורי הפה כולל מוקוזה עם קראטין, חך קשה וחניכיים. משך ההופעה כשבועיים עד שלושה. לרוב מופיע יותר במבוגרים. ההרפטיפורם הוא מאוד כואב בריפוי יתכן שנשארת צלקת. דרך אבחנה נוספת שניתן לזהות Herpetiform בכך שנגעים חדשים מופיעים לפני שנגעים קודמים נעלמו כך שהמטופלים בית מרקחת חושבים הנגב - עידו שטרייכמן שהבעיה נמשכת. HERPTIFORM ULCERS 14 7

CLINICAL FEATUERS OF RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS MINOR MAJOR HERPETIFORM AGE OF ONSET (YEARS) NUMBER OF ULCERS 10-19 10-19 20-29 1-5 1-10 10-100 PRINCIPAL SITES LIPS, CHEEKS, TONGUE PALATE, PHARYNX FLOOR OF MOUTH, PALATE, PHARYNX, GINGIVA SIZE OF ULCERS(MM) DURATION IN - עידו שטרייכמן DAYS בית מרקחת הנגב <10 >10 1-2 BUT OFTEN COALESCE 7-14 >30 10-30 15 Treatment duration נטפל בבעיות שהם self limiting קצרות. אפטות שנמשכות יותר מ שבוע-עשרה ימים יש להפנות. במחלות האפטות בהיעדר הגנת הרירית, עלולים להתלבש על הנגעים מזהמים כמו נגיפים, חיידקים ופטריות. עד היום, לא נמצא פתרון TRIAMCINOLONE ACETONIDE כלורהקסידין למניעת זיהום שניוני. 8

Treatment ORALMEDIC אורלמדיק ממצה נוזלים מתוך הרקמות הפגומות תוך יצירת שכבה אוטמת. כך המקום מוגן, נמנע זיהום, ותהליך הטיפול באפטה והריפוי יכול להתרחש בקלות רבה יותר. HYBENX הנוסחה של אורלמדיק מוגנת בפטנט המוצר אינו מתאים לילדים מתחת לגיל 12 ולנשים בהריון. התכשירים הקונבנציונליים )כגון ג'לים וקרמים( נמרחים על פני האזור הנגוע ונדרש פרק זמן ממושך עד שיחדרו אל הרקמה הפגומה בטרם יגיעו לאזור המזוהם. 17 TOPICAL HYALURONIC ACID IN THE MANAGEMENT OF ORAL ULCERS החומצה היאלורונית הוא מקרומולקולה hygroscopic ואוסמוטית מאוד. השימוש הראה מספר משמעותי של הפחתה במספר הכיבים בפה ביום חמישי של שימוש במשחה בהשוואה לפלצבו במבחן רנדומלי כפול סמויות על 120 מטופלים. חומצה היאלורונית מציעה יתרונות על פני סטרואידים מקומיים בכך שהוא בטוחה לשימוש בכל החולים כולל תינוקות ונשים בהריון ניתן להשתמש בו בכל כיבי פה. 18 Indian J Dermatol. 2011 May-Jun; 56(3): 300 302. 9

Zinc אבץ הוא מינרל קורט חשוב להפעלתם של אנזימים רבים. תורם להתחדשות של רקמת העור, איחוי פצעים וטיפול בכיבים בעור ותפקודם התקין של איברי הרבייה )בישראל במרשם( Dental Materials Journal, Vol. 22 (2003) No. 1 P 21-29 19 תוצאות תקינות: 282-308mOsm/KgH Effectiveness of Vitamin B 12 in Treating Recurrent Aphthous Stomatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Trial מחקר כפול סמויות שנערך עם פלצבו בדק מינון של 1000 מק"ג של ויטמין b12 במתן תת לשוני במשך חצי שנה. תוצאות המחקר הראו ירידה משמעותית במקרי האפטות וגם בכאב של המטופלים. מסקנת המחקר היא שהטיפול ב b12 הינו טיפול זול, בעל סיכון נמוך ואפקטיבי במקרי של אפטות חוזרות בלי קשר לרמת הוויטמין בדם. 20 J Am Board Fam Med. 2009 Jan-Feb;22(1):9-16 10

סוכרת 21 בשימוש קצר טווח של מטפורמין וגם בשימוש ארוך טווח יש ירידה ברמות ה b12 מתחת לנורמה וככל שהשימוש ארוך טווח כך הירידה ברמות ה b12 גבוהות יותר נמצא שישנה ירידה של כמעט 30% בשימוש בטווח ארוך במטפורמין. BMJ 2010;340:c2181 Blood samples for this study were drawn at baseline and after 4, 17, 30, 43, and 52 months 22 11

תפקידיו של ויטמין B12 רכיב חיוני ביצירת חומצות גרעין RNA מסייע בייצור מיאלין DNA ו- משתתף בתהליכי חילוף החומרים של פחמימות, שומנים וחלבונים אחראי על הפיכת חומצה פולית לצורתה הפעילה משתתף בתהליך הפיכת הומוציסטאין לגלוטטיון אשר מהווה נוגד חמצון רב עוצמה המגן מפני מחלות רבות. 23 Vitamin B12 and Health מגן ממחלות קרדיו וסקולריות. מטפל בבעיות זיכרון. מפחית עייפות ושיפור בסיבולת לב ריאה. חשוב בהתפתחות ילודים. 24 12

25 Groups at Risk of Vitamin B12 Deficiency תת-ספיגה של ויטמין B 12 26 במעי כתוצאה מחוסר פקטור פנימי לאחר כריתת קיבה מלאה / חלקית, לרבות ניתוחי קיבה לטיפול בהשמנת יתר. מחלות שונות של המעי הדק כגון צילאיק ודלקות מעי. מיץ קיבה בלתי חומצי עקב תרופות נגד כיב פפטי צמחונים ובעיקר טבעונים במצבים של חוסר תזונה קיצוני כגון במצבי רעב או באנורקסיה נרבוזה. תינוקות יונקים לאימהות חסרות ויטמין B12 מצבים אחרים אלכוהוליזם - גורם להפרשת יתר של ויטמין B12 בשתן. גלולות למניעת הריון. 13

B complex! Blood levels of homocysteine, folate, vitamin B6 and B12 in women using oral contraceptives compared to non-users. מחקר שבדק נשים שלא נטלו גלולות למניעת הריון בשנה האחרונה לנשים שנוטלות גלולות למניעת הריון באופן קבוע. נבדקו רמות של ויטמין,,B6 B12 חומצה פולית ורמות של הומוציסטאין. נמצא שרמות הוויטמין B6 את גלולות למניעת הריון. ורמות הוויטמין B12 היו נמוכות כמעט ב 27% לעומת הנשים שלא נוטלות מומלץ להמליץ על קומפלקס ויטמין B לנוטלות גלולות למניעת הריון. שימו לב שבמסקנות המחקר החוקרים הרחיקו ואמרו שיתכן ורמות נמוכות של ויטמין B6 מקושרות בעלייה בסיכון לטרומבואמבוליזם. )( RESULTS: The median levels of vitamin B6 and B12 were significantly lower in OC users than in non-users (24.2 vs. 32.9 nmol/l, p=0.029; 278 vs. 429 ng/ml, p<0.001). There were no statistically significant differences in the levels of thcy (fasting and post-methionine loading) and folate. CONCLUSIONS: In our cross-sectional study, OC use was associated with low vitamin B6 and B12 levels. Since low vitamin B6 levels are independently associated with heightened risks for arterial and venous thromboembolism (TE), they could partly account for the increased TE risk of OC users. 27 Thromb Res. 2003;112 (1-2):37-41 B12 & Interactions with Medications Metformin OC Proton pump inhibitors H2 receptor antagonists Both a 2 or more years supply of PPIs (OR, 1.65 [95% CI, 1.58-1.73]) and a 2 or more years supply of H 2 RAs (OR, 1.25 [95% CI, 1.17-1.34]) were associated with an increased risk for vitamin B 12 deficiency. Doses more than 1.5 PPI pills/d were more strongly associated with vitamin B 12 deficiency (OR, 1.95 [95% CI, 1.77-2.15]) than were doses less than 0.75 pills/d (OR, 1.63 [95% CI, 1.48-1.78]; P =.007 for interaction). קייזר פרממנטה JAMA. 2013;310(22):2435-2442. doi:10.1001/jama.2013.280490 28 14

RDA vitamin B12 Recommended Dietary Allowances (RDAs) for Vitamin B12 Age Male Female Pregnancy Lactation 0 6 months* 0.4 mcg 0.4 mcg 7 12 months* 0.5 mcg 0.5 mcg 1 3 years 0.9 mcg 0.9 mcg 4 8 years 1.2 mcg 1.2 mcg 9 13 years 1.8 mcg 1.8 mcg 14+ years 2.4 mcg 2.4 mcg 2.6 mcg 2.8 mcg 29 sources of vitamin B12 30 15

B12 as Methylcobalamin form הצורה הפעילה של ויטמין b12 אשר אינה דורשת המרה בגוף. צורה זאת מנוצלת באופן יעיל יותר על ידי גוף האדם. מאפשרת צבירה רבה יותר של b12 בכבד. מופרשת משמעותית פחות )1/3( מציאנוקובלאמין דרך מערכת השתן והכליות. מאפשרת שמירה והחזקה גבוהה של b12 ברקמות והעלאה טובה יותר של רמות b12 בדם ובמאגרים. 31 To whom? Fast elevation of B12 levels Normal:110 1500 picograms per milliliter (pg/ml) To patients that didn t reach the desire levels with the normal form Elderly Chronic disease 32 16

Cyanocobalamin At doses commonly used in treatment or prevention of Cbl deficiency, all Cbl forms appear to be absorbed Mol. Nutr. Food Res. 2015, 00,1 9 1 DOI 10.1002/mnfr.201500019 Adams JF, and associates. Absorption of Cyanocobalamin, Cnenzyme B12, Methylcobalamin, and Hydroxocobalamin at different dose 33 levels. Scandanavian Journal of Gastroenterology, 1971;6(3):249-252 Alzheimer s disease מחלת אלצהיימר הינה הסוג הנפוץ ביותר של דמנציה ומוערכת בכ- 60 עד 80% מהמקרים. פגיעה ביכולת לזכור שמות ואירועים הינו תסמין קליני ראשון של המחלה. אפטיה ודיכאון גם הם תסמינים קליניים ראשוניים. לאחר מכן התסמינים כוללים שיקול דעת מוטעה, חוסר התמצאות, בלבול, קושי בדיבור, קשיי בליעה והליכה. 34 17

DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) criteria for dementia, the following are required: כדי לאבחן דמנציה חייב להתקיים שתהיה ירידה בזיכרון ובנוסף ירידה בתנאי אחד נוסף מהבאים: - היכולת לדבר באופן קוהרנטי )עקבי( ולהבין שפה בדיבור או בכתיבה - היכולת לזהות חפצים - היכולת לבצע פעילויות מוטוריות - היכולת לחשוב באופן מופשט, לזהות צלילים 35 ולבצע משימות מורכבות 36 18

Alzheimer - What Happens? מבחינה מיקרוסקופית מחלת אלצהיימר מתאפיינת בשלושה ממצאים עיקריים: שקיעה בתוך המוח של חלבון המכונה עמילואיד. לתאי העצב במוח יש זרועות המכונות אקסונים המשמשות ליצירת קשרים בין תאי המוח. במחלת אלצהיימר השלד החלבוני מתפורר לסיבים קטנים, המתחברים ביניהם לגושים המכונים גושי סיבים התפוררות שלד האקסונים מביא לכך שהקשרים בין הנוירונים הולכים ונחלשים. קשרים אלה נחוצים מאוד לתאי הנוירונים והיעלמותם גורמת למות הנוירונים. עם התקדמות המחלה, מתים יותר ויותר תאי מוח. 37 Alzheimer - What Happens? מבחינה מקרוסקופית, איבוד התאים המהווים את החומר האפור של קליפת המוח ואיבוד האקסונים המהווים את החומר הלבן של מרכז המוח, גורמים להצטמקות המוח ולהקטנת נפחו. אנטומית, המוח נראה מצומק, חריצי המוח הרבה יותר רחבים ועמוקים וחללי המוח גדולים יותר. ההצטמקות הזו אופיינית יותר באזור פרונטלי ובטמפורלי. 38 19

Ginkgo biloba 40 בתמצית הגינקו שני חומרים פעילים גליקוזידים פלבונואידיים ( Flavonoid Glycosides) וגינקגוסיד, שהוא חומר ייחודי לצמח זה. נטען שיש בכוח חומרים אלה לשפר את היכולות הקוגניטיביות, ועושים בהם שימוש כמשפרים זיכרון וכנוגדי ורטיגו, אך המחקרים חלוקים בדעותיהם ביחס לאפקטיביות של הגינקו. מבין כל תוצאות המחקרים, נראה שהגינקו משפר את זרימת הדם ופועל כנוגד-חמצון. שימו לב לנטילת הגינקו יש השפעות לא רצויות, במיוחד למי שנוטל תרופות לעיכוב צימוד טסיות הדם כגון אספירין. כמו כן יש להתייעץ עם רופא לפני נטילת התמצית לאנשים הנוטלים תרופות מסוימות נגד דיכאון בעיקר מהדור הישן MAOI ולנשים בהיריון. 41 20

GEM Ginkgo biloba DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: The Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) study, a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial of 3069 community-dwelling participants aged 72 to 96 years, conducted in 6 academic medical centers in the United States between 2000 and 2008, with a median follow-up of 6.1 years. INTERVENTION: Twice-daily dose of 120-mg extract of G. biloba (n = 1545) or identical-appearing placebo (n = 1524). MAIN OUTCOME MEASURES: Rates of change over time in the Modified Mini-Mental State Examination (3MSE), in the cognitive subscale of the Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS-Cog), and in neuropsychological domains of memory, attention, visual-spatial construction, language, and executive functions, based on sums of z scores of individual tests. CONCLUSION: Compared with placebo, the use of G. biloba, 120 mg twice daily, did not result in less cognitive decline in older adults with normal cognition or with mild cognitive impairment. JAMA. 2009 Dec 23;302(24):2663-70. 42 10.1001/jama.2009.1913. מרקחת הנגב - : doiעידו שטרייכמן בית Phosphatidylserine (PS) פוספטדילסרין הינה מולקולה השייכת למשפחת הפוספוליפידים המהווים את אבן הבנייה העיקרי למעטפת התא בגוף. בעל חשיבות גבוהה במתן סיגנלים בממברנה. בקרומי תאי עצב במוח נמצאת כמות גבוהה של פוספטידילסרין. כ -80% מהפוספטידילסרין בגוף מרוכז בתאי עצב במוח. 43 21

FDA U.S. Food and Drug Administration בשנת 2003 מנהל המזון והתרופות האמריקאי העניק לפוספטדילסרין מעמד של qualified health claim כלומר יש הסמכה בריאותית לצריכה של תוספי תזונה אלו להורדה של סיכון לדמנציה וירידה קוגניטיבית במבוגרים. 44 J Clin Biochem Nutr. 2010 Nov; 47(3): 246 255. Published 45 שטרייכמן online 2010 Sep מרקחת הנגב -29. עידו doi: בית 10.3164/jcbn.10-62 22

כורכום כורכום צמח רב שנתי ממשפחת הזנגביליים, גדל על פני שטחים נרחבים בהודו, סין, אינדונזיה וארצות טרופיות אחרות. השימוש בכורכום נפוץ במזון כנותן צבע וטעם בתבשילים. מרכיבים עיקריים כ - 5% כורכומינואידים כורכומין הוא הרכיב הפעיל העיקרי המצוי בכורכום, צבעו צהוב. 46 תופעות לוואי, התוויות נגד ורעילות של כורכום השימוש בצמח כתבלין ובמינונים הטיפוליים המקובלים, בטוח. אין עמדה ברורה בנוגע לשימוש במינונים טיפוליים בהריון והנקה, אך אין מניעה מצריכת כורכום כתבלין בהריון. צריכה פומית של הצמח בעכברים וחולדות נמצאה לא טרטוגנית, כלומר: לא גרמה לפגמים התפתחותיים בעובר. מאחר שהכורכום הוא נוגד קרישה חזק אין לצרוך כורכום יחד עם קומדין. לפני ניתוחים אסור לצרוך כורכום במינונים גבוהים, ובפרט אין לצרוך תמצית תקנית יבשה. מומלץ להפסיק שימוש כשבועיים לפני הניתוח. המלצות לגבי שילוב תרופות אנטי טרומבוטיות: שימוש תזונתי מותר. מינון טיפולי עלול להעצים את ההשפעה ולכן אינו מומלץ. 47 23

Turmeric (Curcuma longa) שורש הכורכום משמש לטיפול בבעיות הקשורות לכבד, מערכת העיכול ומערכת החיסון. תמצית הכורכום מסייעת במניעה של אבני מרה ובטיפול בהן ויעילה להקלה בדלקות מעי. לצמח הכורכום השפעה נוגדת דלקת וכאבים יעילה במיוחד, והוא אף מגן על הלב וכלי הדם בזכות יכולתו להפחית כולסטרול. 48 מחקרים רבים שנערכו לאחרונה מצביעים על השפעתו האנטי- סרטנית של הכורכום ועל חשיבותו כהשלמה במסגרת הטיפול האנטי-סרטני. נמצא משפיע על הפקטור NF-kB הקשור בתהליכי דלקת וסרטן כורכום וטיפול תרופתי עם מה כן ניתן לשלב כורכום: תרופות נוגדות דלקת למטופלי קרוהן ודלקת כיבית במעי הגס כגון: Prednisone,Budesonide,5-ASA Nov;50(11):2191-3. 49 Sci. 2005 בית Dis מרקחת Dig הנגב - עידו שטרייכמן Current Pharmaceutical Design, Volume 15, Number 18, June 2009, pp. 2087-2094(8) 24

Curcumin for maintenance of remission in ulcerative colitis ulcerative colitis שייכת למחלות מעי דלקתיות. הינה מצב כרוני של דלקת במערכת העיכול המאופיין באפיזודות של מחלה פעילה ורמסיה. נפוץ יותר ביהודים אשכנזים ובעיקר באזורים עירוניים. מחקר שבדק את יעילות השימוש בכורכום כשמירה על רמסיה של ulcerative.colitis Only one trial (89 patients) fulfilled the inclusion criteria. This trial randomized 45 patients to curcumin and 44 patients to placebo. All patients received treatment with sulfasalazine or mesalamine. The study was rated as low risk of bias. Curcumin was administered orally in a dose of 2 g/day for six months. Fewer patients relapsed in the curcumin group than the placebo group at six months. 4% of patients in the curcumin group relapsed at six months compared to 18% of patients in the placebo group (RR 0.24, 95%CI 0.05 to 1.09; P = 0.06). There was no statistically significant difference in relapse rates at 12 months 50 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17; 10: CD008424. עם מה כן ניתן לשלב כורכום: תרופות לטיפול בשחפת : Isoniazid Pyrazinamide Rifampicin כורכום וטיפול תרופתי בשחפת אחת מתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי הינו הפטוטוקסיות. World J Gastroenterol. 2008 Aug 14;14(30):4753-62. 51 25

Curcumin prevents alcohol-induced liver disease in rats by inhibiting the expression of NF-B-dependent genes Fish Oil & Ethanol Fish Oil & Ethanol & Curcumin Fish Oil & Dextrose Fish Oil & Dextrose & Curcumin Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 284 : G321 G327, 2003. 10.1152/ajpgi.00230.2002 52 עם מה כן ניתן לשלב כורכום : חולי סוכרת הנוטלים כורכום וטיפול תרופתי תרופות עם בצקות בקרסוליים וכפות הרגליים מחקר מצא שמתן כורכום הראה ירידה באופן מובהק ב 5 מבחנים שונים שנעשו למטופלים בירידה בבצקות ושיפור בזרימת הדם בכפות הרגלים ובהרגשת המטופל Panminerva Med. 2011 Sep;53 (3 Suppl 1):43-9. 53 26

כורכום וטיפול תרופתי בשלבי בדיקה: 5-,Cisplatin,Paclitaxel,Doxorubicin כימותרפיה מסוג:.Vinblastine, Irinotecan,FU 54 Transl Oncol. 2009 Dec;2(4):321-8. כורכום וטיפול תרופתי עם מה לא לתת כורכום: תרופות נוגדות קרישה אנטיביוטיקה מסוג קווינולונים חוסמי בטא כימותרפיה 55 27

Influence of Piperine on the Pharmacokinetics of Curcumin in Animals and Human Volunteers Planta Med 1998; 64(4): 353-356 http://curcuminoids.com/absorption.htm 56 IBS IBS Irritable Bowel Syndrome אחוז האוכלוסייה שסובלים מתסמונת המעי הרגיז הוא בין 5 ל- 45% כאשר במדינות מערביות מעל 10% מהאוכלוסייה סובלים ממנה. כולל כאבי בטן כרוניים, חוסר נוחות ותחושת מלאות במערכת העיכול ושינויים בהרגלי היציאה. זוהי תסמונת פונקציונלית. שינויים בהרגלי היציאה יכולים לכלול שלשול או עצירות. לרוב האנשים עם IBS מזונות מסוימים, לחץ, שינויים הורמונליים ואנטיביוטיקה עלולים להוביל 57 להחמרת הבעיה. 28

מומחים מסכימים שסיבים תזונתיים הינם חלק חשוב מאוד בתזונה היום יומית, מסייעים בשמירה על הבריאות ומשפרים את תפקוד מערכת העיכול. רוב האנשים צורכים כמות נמוכה מהכמות היומית המומלצת של סיבים תזונתיים. איגוד התזונה האמריקאי )ADA) ממליץ על צריכה יומית של 30-35 גרם סיבים תזונתיים. 58 PSYLLIUM סיבים מסיסי מים המופקים מקליפת זרע הצמח לחך סיבי קליפות פסיליום יכולים לספוג עד פי 25 מנפחם. פסיליום סופח את מי השתייה ויוצר נוזל צמיגי במעי, דבר המגדיל את נפח תוכן המעי, גורם לגירוי עדין של המעי, להגברת התנועתיות של שרירי המעי )פריסטלטיקה( וקיצור משך מעבר המזון במעי. כמו כן הגדלת נפח תוכן המעי יוצרת תחושת שובע. פסיליום מתחיל להשפיע רק 12-24 שעות מרגע נטילתו ועלול להגיע להשפעה מיטיבה רק לאחר יומיים שלושה של שימוש סדיר. פסיליום כמעט ואינו נספג מהמעי למחזור הדם ואינו עובר מטבוליזם משמעותי. 59 חשוב להקפיד על שתייה מרובה 29

ס וב ין הוא קליפת הגרעין של צמחים ממשפחת הדגניים: חיטה, שעורה, אורז, שיבולת-שועל, תירס ודוחן. BRAN מתקבל בשלב הפרדת השכבות החיצוניות שעוטפות את הגרעין אשר נטחן לקמח מכיל בעיקר סיבים שאינם מסיסים ומסייעים בתהליך העיכול על ידי הוספת נפח לצואה וגירוי מערכת העיכול. עשיר בסיבים תזונתיים. 60 Treatment Soluble fiber The benefit was only seen in RCTs on soluble fiber (RR=0.83; 95% CI 0.73 0.94 with an NNT=7; 95% CI 4 25) with no effect seen with bran (RR=0.90; 95% CI 0.79 1.03). Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1367-74 61 30

Treatment 62 כולסטרול הכולסטרול משחק תפקיד מרכזי בבריאות הלב וכלי הדם רמות גבוהות של כולסטרול מהוות גורם סיכון מרכזי לטרשת עורקים ולמחלות עורקי הדם הכליליים המקיפים את הלב. כולסטרול מחומצן נוטה לשקוע בדפנות כלי הדם ולהצר אותם עד כדי היצרות וחסימה של כלי הדם גורמי סיכון לטרשת עורקים: דיסליפידמיה, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, קרישיות, גנטיקה. 63 31

כולסטרול שאנחנו מדברים על הורדת כולסטרול ע"י תרופות, בכמה אחוזים אנחנו מצפים מהתרופות לעזור לנו? Over the 4 years median follow-up period, simvastatin produced mean changes in total cholesterol, low-densitylipoprotein cholesterol, and high-density-lipoprotein cholesterol of -25%, -35%, and +8%, respectively 1383 1389 LANCET - Volume 344, Issue 8934, 19 November 1994, Pages 64 הסיכון לקבל אוטם שריר הלב Myocardial infarction Dyslipidaemia and global cardiovascular risk: clinical issues, European Heart Journal Supplements, 2006 65 בית מרקחת הנגב - עידו שטרייכמן 32

66 פיטוסטרולים פיטוסטרולים הם רכיבים דמויי כולסטרול שמקורם מהצומח. מבנה הפיטוסטרולים זהה כמעט לכולסטרול, והם משמשים בתפקוד הדומה לכולסטרול בצמח הפיטוסטרולים מתחרים עם הכולסטרול על ספיגתו במעי. ה LDL בדם. 67 ככל שצריכת הפיטוסטרולים עולה, פוחתת ספיגת הכולסטרול במעי ובהמשך לכך יורדות רמות 33

מינון פיטוסטרולים ההמלצה היום עומדת על 2.5-1.5 גרם ליום. לא נמצא קשר מנה תגובה מעל צריכה של כ - 3 גרם ליום. רמות הטריגליצרידים וLDL ירדו באופן מובהק ב 6.5% ו 9.6% בהתאמה. Homma Y, Ikeda I, Ishikawa T, et al. Decrease in plasma low-density lipoprotein cholesterol, apolipoprotein B, cholesteryl ester transfer protein, and oxidized low-density lipoprotein by plant stanol ester-containing spread: a randomized. Nutrition. 2003 Nov;19(4)369-74. PMID:12679174. 68 מחקרים מצאו שתוספת של פיטוסטרולים לסטטינים בטיפול להורדת כולסטרול הראה ירידה נוספת של 7-20% ברמות ה.LDL cholesterol Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, et al. Incremental reduction of serum total cholesterol and LDL-C with the addition of plant stanol-ester containing spread to statin therapy. Am J Cardiol. 2000; 86:46 52. 69 34

Lisa Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42 70 1999 by American Society for Nutrition BPH הגדלה שפירה של הערמונית )או שגשוג שפיר של הערמונית( היא אחת הבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר אצל גברים מבוגרים. 71 35

BPH היא הגדלה שאינה סרטנית של הערמונית - בלוטה קטנה המקיפה את השופכה של הגבר ומייצרת רכיבים לנוזל הזרע. ככל שגברים מזדקנים, בלוטת הערמונית שלהם גדלה בהדרגה, וגורמת לצמצום של השופכה וחסימה של זרימת השתן. ככל שהערמונית גדלה, גדילתה יוצרת לחץ על השופכה, ומביאה להטלת שתן מקוטעת, להאטה של זרם השתן, לצורך דחוף או תכוף מדי להטלת שתן ולטפטוף. בחלק מהמקרים החמורים של BPH השתן עלול גם לסגת לאחור, ובכך לגרום נזק לכליות או למנוע כליל מהמטופל להטיל שתן, מצב הדורש טיפול רפואי מידי. היפרפלזיה שפירה של הערמונית עלולה להשפיע גם על התפקוד המיני. היא עלולה לגרום לאורגזמות כואבות, הפחתה ביכולת המינית הכוללת או אימפוטנציה. 72 Symptoms הטלת שתן בתדירות גבוהה כאבים בעת מתן השתן זרימה נמוכה בעת מתן שתן תחושה של חוסר התרוקנות 73 36

Current Drug Therpy ההשערה כיום למקור הבעיה נובע מחוסר האיזון ההורמונאלי בגברים המשפיעות כמובן גם על בלוטת הערמונית, מקושרות לעודף של הורמון המין החופשי - Dihydrotestostron בזרם הדם. תרופות מקבוצת חוסמי אלפא. התרופות האלה פועלות על קולטנים של השריר החלק שנמצאים בצוואר שלפוחית השתן ובסיבי השריר בערמונית המוגדלת. טיפול תרופתי זה עשוי לשמש להקלה על הסימפטומים של BPH תרופות מקבוצת חוסמי אלפא רדוקטאז מפחיתות את רמת הטסטוסטרון - מה שעשוי להקטין את הערמונית ברבע מהנפח שלה לאחר טיפול של שלושה עד שישה חודשים. חסרון מתחיל להראות שיפור של הסימפטומים תוך חצי שנה מעכבי פוספודיאסטרז 5 מביא לשיפור בסימפטומים 74 Saw Palmetto הדקל הננסי שופע, יחסית לגודלו, בפירות קטנים הנמצאים בשימוש רפואי מזה שנים רבות. האינדיאנים, ילידי צפון אמריקה, נהגו לאכול את פירותיו 75 והאמינו שהם מזון מרפא לאין אונות ולירידה בחשק המיני. 37

76 400 משתתפים שחולקו רנדומלית במספר מרכזים הראה שמינונים של 320 מ"ג פעם ביום ואפילו מינונים עולים עד שלוש פעמים ביום יצאו נחותים יותר מפלצבו. המחקר נערך במשך 72 שבועות. JAMA. 2011 September 28; 306(12): 1344 1351. doi:10.1001/jama.2011.1364 77 38

Lycopene ליקופן הוא פיגמנט מסוג קרוטינואיד בצבע אדום מבריק, המצוי בעגבניות ובפירות אדומים אחרים. ליקופן הוא הקרוטינואיד השכיח ביותר בגוף האדם, והוא אחד מנוגדי החמצון הקרוטינואידים החזקים ביותר. שמו נגזר משמה המדעי של העגבנייה Solanum lycopersicum ליקופן איננו מיוצר בגוף וניתן להשיג אותו רק דרך מזון. 78 Lycopene 79 39

Changes in serum total PSA (A), DRE (B), and TRUS (C) in BPH patients supplemented with lycopene or placebo for 6 mo adjusted to relevant baseline covariates. מחקר שבדק את ייעלות הליקופן בטיפול במשך חצי שנה הראה שיפור במדדי PSA בקבוצת הטיפול לעומת הפלצבו. במחקר נטלו 15 מ"ג ליום של ליקופן. 2008 by American Society for Nutrition Silke Schwarz et al. J. Nutr. 2008;138:49-53 80 Cramp Nocturnal Leg התכווצות )עווית( שרירים היא תופעה מוכרת וכואבת. לרוב התכווצות שרירים נוטה להתרחש בלילה במהלך השינה, אך התכווצויות שרירים יכולות להתרחש בכל זמן כולל בפעילות גופנית. מחלות ותרופות מסוימות עלולות לגרום לתופעה. התכווצות השרירים פוגעת בשכיחות הכי גבוהה בשרירי השוק מאחור,שרירי הירך האחוריים והשריר הארבע ראשי. במרבית המקרים הסיבה להתכווצויות אלו אינה ידועה עם זאת מספר מחלות ותרופות עלולות לגרום בין היתר גם לתופעה הזאת. 81 40

כשליש מהאנשים מעל גיל 60 וכמחצית מהאנשים מעל גיל 80 סובלים מהתכווצות שרירים בלתי רצונית. נשים בהיריון ספורטאים 82 magnesium זהו מינרל חשוב המופיע בכמויות משמעותיות בגוף האדם. רמת מגנזיום נמוכה מדי עשויה לגרום לחולשה ועייפות, נמלול, התכווצות שרירים, פרכוסים, עצבנות יתר, הפרעות בזיכרון, ירידה בתיאבון, בחילות והקאות, הפרעות בקצב הלב. הצריכה היומית המומלצת היא כ 420 מ"ג ליום לגבר ובין 320-400 מ"ג ליום לאשה. 83 41

Cochrane Database Syst Rev. 2012] 84 כי תוספת מגנזיום לא מספקת טיפול מונע להתכווצויות באופן משמעותי קליני במבוגרים. בהתכווצויות הקשורות להריון המחקרים סותרים ובמקרה שהתופעה בהריון מטרידה מאוד, ניתן ליטול טבליות מגנזיום, לפי הוראות הרופא. גיל המעבר בעולם המערבי המודרני הגיל השכיח להתחלת תקופת המעבר הוא 50. יש לתהליך הפסקת המחזור החודשי שלושה שלבים: פרי-מנופאוזה, שלב מקדים בו עדיין יש ביוץ, אולם הוא אינו תקין ולכן המחזור אינו תקין שלב המנופאוזה שלב משלים 85 42

86 גיל המעבר תופעות הלוואי שונות מאישה לאישה ויש מיעוט שאינו סובל מתופעות לוואי כלל, אין כמעט אישה שסובלת מכל תופעות הלוואי המצוינות בהמשך והתמהיל והעוצמה שונים מאישה לאישה. תסמיני גיל המעבר: * מחזור בלתי סדיר * גלי חום * הזעה מוגברת * פעימות לב מואצות * יובש בנרתיק * דלקות ובעיות אחרות בדרכי השתן או במתן שתן * עלייה במשקל, לרוב כתוצאה מצבירת נוזלים נשירת שיער, גדילת שיער בפנים * שינויים במצב הרוח * עצבנות * חרדות * דיכאון * נדודי שינה * הפרעות בזיכרון, בייחוד ירידה בזיכרון לטווח קצר כאבי ראש * עייפות * חוסר ריכוז נר הלילה שמן נר הלילה המופק מזרעי הצמח נר הלילה )Primrose( הוא מקור טבעי עשיר לחומצות השומן החיוניות הרב-בלתי-רוויות חומצה גמא-לינולאית )GLA) מסוג אומגה 6. חומצה גמא-לינולאית נחוצה לייצור הורמונים, לבניית קרומי התאים ולשמירה על גמישותם 87 43

METHODS: IN A 6-WEEK RANDOMIZED CLINICAL TRIAL, A TOTAL OF 56 MENOPAUSAL WOMEN AGED 45-59 YEARS WERE PARTICIPATED IN THIS STUDY. THE PATIENTS WERE ASKED FOR THEIR HOT FLASHES CHARACTERISTICS AND RESPONDED TO HFRDIS (HOT FLASH RELATED DAILY INTERFERENCE SCALE) QUESTIONNAIRE BEFORE AND AFTER THE INTERVENTION. THE PARTICIPANTS WERE RANDOMLY ASSIGNED TO TAKE TWO CAPSULES PER DAY (TOTALLY 90 CAPSULES FOR 6 WEEKS) OF PLACEBO OR EVENING PRIMROSE (500 MG) FOR CONTINUOUS 6 WEEKS. THEN, THE IMPROVEMENT IN HOT FLASHES WAS COMPARED BETWEEN TWO GROUPS CONCLUSIONS: The application of oral evening primrose oil compared with placebo for controlling hot flashes may decrease more the intensity of attacks as well as ameliorating the HFRDIS score. Arch Gynecol Obstet. 2013 Nov; :iod.1075-9:)5( 288 bupe שטרייכמן 2013 בית מרקחת הנגב - עידו.00404-013-2852-6s/10.1007Apr. 27 BACKGROUND: Lady 4 is a combination of 4 natural components )evening primrose oil, damiana, ginseng, royal jelly( with a known history of traditional use for menopausal symptoms. OBJECTIVE: To study efficacy and safety of Lady 4 in women suffering from menopausal syndrome. METHODS: 120 women with menopausal symptoms were randomised into an experimental group treated with 2 capsules of Lady 4 daily and a control group treated with placebo. The outcome was measured by the Menopause Rating Scale II (MRS-II) CONCLUSION: Lady 4 may be beneficial in the treatment of menopausal syndrome and can be used as a safe natural promoter of health and well-being in women during the menopausal transition. Forsch Komplementmed. 2011;18(5):264-8. doi: 10.1159/000333430. Epub 2011 Oct 10. 88 Black cohosh reduced the GCS total score and all GCS subscale scores (vasomotor, psychiatric, physical, and sexual symptoms) during 4 and 8 weeks of treatment. ; 2013 :8 בית.20 מרקחת הנגב - Med. Chin Published online 2013 Nov 10.1186/1749-8546-8-20 :iod. 1 עידו שטרייכמן 89 44

חיידקים במערכת העיכול גוף האדם מורכב מטריליונים של תאים, כ- 10 13 תאים. אך מלבד תאים אלה, הצטרפו לגופנו מאז הגיח לעולם כ- 10 14 תאים נוספים. תאים אלה, כולם של מיקרואורגניזמים )רובם חיידקים - ואליהם בעיקר נתייחס כאן; מיעוטם פטריות( מהווים רק כ- 2-1 אחוזים ממסת הגוף. אינם חודרים לתאים, אלא מאכלסים אזורים אחדים בגופנו. כיצד הגיעו אלינו? את ראשוני המיקרואורגניזמים הוא "רוכש" מאמו כבר בעת המעבר בתעלת הלידה - אז מתחילים להתאכלס בחיידקים העור וחלל הפה והאף. בהמשך, מערכת העיכול מתאכלסת בחיידקים שונים המגיעים עם המזון והשתייה. 90 החיידקים משתנים בהרכבם בהתאם לתנאי הסביבה בית שגופנומרקחת הנגב - מספק עידו שטרייכמן להם. 91 תפקיד חיידקי המעי בגוף האדם במעיים שוכנים יותר חיידקים מאשר בכל מקום אחר בגוף האדם. רבים מהם חיים בסימביוזה עם האדם וב"תמורה" למקום גידול נוח מסייעים רבות בתהליך העיכול. ויטמין K למשל, מסוגל להתעכל רק בזכות החיידקים, שכן לאדם אין אנזימים משלו שיפרקו ויטמין זה. החיידקים "מאמנים" את מערכת החיסון שלנו ומכשירים אותה לקראת ההתמודדות עם העולם האמיתי, הגדוש מיקרואורגניזמים. עצם נוכחותם של חיידקי הפלורה הטבעית בכל פתחי גופנו מקשה על חיידקים גורמי מחלות לאכלס את המערכת ולגרום לנו למחלות. ][ חלק מחיידקי הפלורה הטבעית מפרישים חומרים )המכונים בקטריוצינים - bacteriocins) המעכבים גידול של חיידקים בית מרקחת הנגב - פתוגניים מסוימים. עידו שטרייכמן 45

Clostridium difficile החיידק הינו מסוכן ויכול לגרום אף למצב מסכן חיים. הסימפטומים שלו כוללים שלשול מימי של שלוש פעמים ביום או יותר הכולל כאבי בטן. גורמי הסיכון: שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה שהייה במסגרת רפואית לתקופה ארוכה.PPI תרופות מסוג 92 Antibiotics Probiotics Stool transplant 90% Success 93 Emerg Infect Dis. 2010 Nov; 16(11): 1661 1665. doi: 10.3201/eid1611.100574 46

Clostridium difficile הטיפול בחיידק כולל לרוב טיפול אנטיביוטי של בין 10 ימים לשבועיים של FLAGYL או,VANCOMYCIN אך לרוב יש לחזור על הטיפול. פרוביוטיקה מומלצת כחלק מהטיפול ומאמר שיצא בנושא השוואה טיפול באנטיביוטיקה ופרוביוטיקה מסוג.S boulardii )אס. בולארדי( לעומת שימוש באנטיביוטיקה ופלצבו והראה חזרה של המחלה ב 16% בלבד מהמקרים לעומת. 50% 94 Probiotics The WHO/FAO (Food and Agriculture Organization of the UN) define probiotics as live microorganisms, which when administered in adequate amounts, confer a health benefit on the host ארגון הבריאות העולמי הכריז בשנת 2001 ששימוש בפרוביוטיקה במינונים הנכונים עשוי לתרום לבריאות האדם. 95 47

Probiotics מנגנון פעולה של פרוביוטיים: ישנם מספר מנגנונים משוערים שבאמצעותם פרוביוטיקה מציגה השפעות מועילות על המארח וניתן לסווג אלה באופן רחב כמיקרוביולוגית, אפיתל, או חיסוני. ` ראשית, חיידקים פרוביוטיים יכולים לווסת את הרכב חיידקים במעיים. זה הוכח במחקרים שנעשו לאחרונה שתוספת חיידקים פרוביוטיים כגון.L casei יכול לווסת את ההרכב חיידקי מעיים של תינוקות אלרגיים. פרוביוטיקה יכולה גם להתחרות עם מיקרו-אורגניזמים אחרים על התקשרות לקולטנים ספציפיים על תאי האפיתל, ובכך למנוע פלישת פתוגן פוטנציאלית. חלק מהחיידקים הפרוביוטיים מייצרים bacteriocins )טוקסינים המעכבים את התפתחותם של חיידקים פתוגניים אחרים לידם( לקטובצילוס מחליש תגובות פרו-דלקתיות על ידי הסדרת פעילות TNFα ואילו פרוביוטיקות אחרות יכולות להפחית הפעלת NFκB Probiotic Therapy as a Novel Approach for Allergic Disease. Frontiers in Pharmacology, 3, 171. doi:10.3389/fphar.2012.00171 96 בנוסף יש ראיות שמוכיחות כי פרוביוטיקה מווסת רמות Th1\Th2 כדי למנוע ההתפתחות של מחלות דלקתיות כגון אלרגיה. לאטקטובקצילוס Treatment ישנם כ- 50 זנים שונים של החיידק הזה הנמצא באופן טבעי במערכת העיכול, בדרכי השתן ובואגינה. השלושה היותר מפורסמים הם: Lactobacillus rhamnosus,lactobacillus casei, Lactobacillus bulgarius נמצא שבמתן פעמיים ביום במשך שבוע במהלך שימוש באנטיביוטיקה וכשבוע לאחר הטיפול האנטיביוטי הופחת הסיכון לשלשולים במבוגרים מאושפזים משמעותית. ביפידובקטריה ישנם כ 30 זנים. הם מופיעים במערכת העיכול במעי הגס כבר תוך ימים מהלידה ומתפתחים מהר יותר בתינוקות מניקים. Bifidobacterium longum כשניתן למטופלים עם IBS במשך 4 שבועות הראו שיפור בכאבים במערכת העיכול, התרוקנות טובה יותר ופחות גזים. Streptococcus thermophilus מעודד יצירה של האנזים לקטז שלפי מחקרים מסוימים אפקטיבי למניעה של אי סבילות ללקטוז Journal of Clinical Gastroenterology: July 2008 - Volume 42 - Issue - pp S58-S63 97 48

The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis. BJOG. 2008 Oct;115(11):1369-74. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01882.x. 98 מחקר שנעשה באוסטריה באופן מבוקר רנדומלי בדק הוספת פרוביוטיקה לקטובציליוס קסאי ראמנוסוס לאחר טיפול אנטיביוטי במשך שבוע ל Bacterial vaginosis המחקר נעשה בגלל שלמרות שהטיפול האנטיביוטי הינו יעיל היעילות הארוכת טווח מוגבלת בגלל הרס הסביבה וחוסר היכולת ליצור סביבה של לקטובציליוס בפלורה הווגינלית המונעת היצמדות פתוגניים בפלורה. הלקטובציליוס מפריש חומצה לקטית שמוביל לחומציות הנרתיק לרמה של ph בין 4-4.5 המונע שגשוג פתוגניים אחרים 99 49