ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Transcript

1 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΩΝ ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Α Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 Στόχοι αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Antihypertensive therapy should be used in CKD to: a Lower blood pressure (A); b Reduce the risk of CVD, in patients with or without hypertension (B); c Slow progression of kidney disease, in patients with or without hypertension (A). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004

3 Αρτηριακή πίεση στόχος σε ασθενείς με ΣΔ ή νεφρική νόσο Organization Joint National Committee (JNC VII) Year Systolic BP Diastolic BP 2003 <130 <80 ESH/ESC 2003 <130 <80 American Diabetes Association 2001 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80 British Hypertension Society 1999 <140 <80 WHO/ISH 1999 <130 <85 Joint National Committee (JNC VI) 1997 <130 <85

4 Βραδύτερη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ σε ασθενείς με διαβητική και μη διαβητική νεφρική νόσο Mean arterial pressure (mm Hg) r = 0.69; p<0.05 GFR decline (ml/min/year) -4-8 Untreated HTN /85 140/90 Relationship between achieved blood pressure control and declines in GFR in 6 clinical trials of diabetic and 3 trials in nondiabetic renal disease Bakris GL. for the NKF Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36:

5 Αρτηριακή Πίεση και Χρόνια Νεφρική Νόσος Adjusted Relative Risk of Doubling of Serum Creatinine or ESRD (±95% CI) Proteinuria > 1 g/day Proteinuria < 1 g/day 4.81 reference < > 160 Usual Systolic BP (mm Hg) during follow -up Sarafidis P, et al. Am J Kidney Dis 2007

6 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης στη ΧΝΝ: Υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις Μέτρα που εφαρμόζονται σε όλους τους υπερτασικούς: Απώλεια βάρους Άσκηση Αποφυγή αλκοόλ Διακοπή καπνίσματος Ειδικά μέτρα: Περιορισμός άλατος στα 1-2 γρ/ημ (44-88 meq/d) για τον έλεγχο της ΑΠ και τη μείωση της λευκωματουρίας (αυξάνεται λόγω υπερδιήθησης σε πρόσληψη Να πάνω από 200 meq/d) Περιορισμός διαιτητικών λευκωμάτων - διατα χαμηλής (0.58 g/kg kg/d) ή πολύ χαμηλής (0.28 g/kg kg/d) περιεκτικότητας σε λεύκωμα

7 Κυριότερες μελέτες που επιβεβαίωσαν τον νεφροπροστατευτικό ρόλο των παραγόντων που αναστέλλουν το ΡΑΣ (I) Study Population Comparison Result Captopril Study Diabetic nephropathy Ι (n=409) Captopril vs. placebo 45% b AIPRI Mixed nephropathy (n=583) Benazepril vs. placebo 53% a REIN stratum 2 Non-diabetic nephropathy, proteinuria >3g (n=117) Ramipril vs. placebo 52% a REIN stratum 1 Non-diabetic nephropathy, proteinuria 1-3 (n=186) Ramipril vs. placebo 56% c AASK Hypertensive nephropathy suspicion (n=653) Ramipril vs. amlodipine 48% a BENEDICT Diabetes type 2 without microalbuminuria (n=1,204) Trandolapril vs. placebo 47% d a Risk reduction for ESRD, death, or doubling of SCr or 50% reduction of clearance; b End-point of doubling of SCr only ; c End-point of ESRD only; d Microalbuminuria development; e Change in GFR after 5 years Sarafidis P, et al. Am J Kidney Dis 2007

8 Κυριότερες μελέτες που επιβεβαίωσαν τον νεφροπροστατευτικό ρόλο των παραγόντων που αναστέλλουν το ΡΑΣ (II) Study Population Comparison Result IDNT Diabetic nephropathy (n=1,715) Irbesartan vs. placebo 20% a Irbesartan vs. amlodipine 23% a RENAAL Diabetic nephropathy (n=1,513) Losartan vs. placebo 16% a DETAIL Diabetic nephropathy (n=250) Enalapril vs. telmisartan NS e COOPERATE Non-diabetic nephropathy (n=263) Dual therapy vs. monotherapy (trandolapril, losartan) 12% a a Risk reduction for ESRD, death, or doubling of SCr or 50% reduction of clearance; e Change in GFR after 5 years Sarafidis P, et al. Am J Kidney Dis 2007

9 Αριθμός αντιυπερτασικών σκευασμάτων και αντίστοιχες τιμές ΣΑΠ σε μεγάλες κλινικές μελέτες Studies in non-ckd patients HOT (138 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) INVEST (136 mmhg) Studies in patients with CKD MDRD (132 mmhg) ABCD (132 mmhg) AASK (128 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) Number of BP medications Sarafidis P & Bakris G, J Clin Hypertens 2007

10 P.A. Sarafidis, G.L. Bakris. Kidney disease and hypertension In: Lip G and Hall J (eds). Comprehensive Hypertension. Elsevier, London, 2007 Πρακτικές οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης σε ασθενείς με νεφροπάθεια Type of Kidney Disease Blood Pressure Target (mm Hg) Preferred Agents for CKD, with (or without) Hypertension Other Agents to Reduce CVD Risk and Reach Blood Pressure Target Diabetic Kidney Disease <130/80 ACE inhibitor or ARB Diuretic preferred, then BB or CCB Nondiabetic Kidney Disease with Spot urine Total Proteinto-Creatinine Ratio 200 mg/g Nondiabetic Kidney Disease with Spot Urine Total Proteinto-Creatinine Ratio <200 mg/g <130/80 ACE inhibitor or ARB Diuretic preferred, then BB or CCB <130/80 None preferred Diuretic preferred, then ACE inhibitor, ARB, BB, or CCB