Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών
Μεθοδολογία της έρευνας (βήματα) 1. Παρατήρηση 2. Διατύπωση κατάλληλης ερώτησης ή, αλλιώς, κατάλληλης ερευνητικής υπόθεσης 3. Διατύπωση κατάλληλης μηδενικής και εναλλακτικής υπόθεσης 4. Σχεδιασμός μελέτης 5. Διεξαγωγή μελέτης 6. Συλλογή δεδομένων 7. Ανάλυση δεδομένων 8. Εξαγωγή αποτελεσμάτων 9. Σύγκριση των αποτελεσμάτων της μελέτης με τα αποτελέσματα προγενέστερων μελετών
Μεθοδολογία της έρευνας
Έρευνα Συστηματική συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία δεδομένων για την απάντηση συγκεκριμένων ερευνητικών ερωτημάτων Συστηματική, επιστημονική και λογική αναζήτηση νέας και χρήσιμης γνώσης Χρησιμοποιείται για την εύρεση απαντήσεων στις ερωτήσεις Αφορά την πορεία από το γνωστό προς το άγνωστο Προάγει την υπάρχουσα γνώση
Η έρευνα πρέπει να είναι Συστηματική: οι μέθοδοι που εφαρμόζονται πρέπει να ακολουθούν μια συστηματική και λογική σειρά Ελεγχόμενη: πραγματοποιούνται πειραματικές μελέτες στις περιπτώσεις στις οποίες είναι εφικτό, έτσι ώστε να είναι δυνατή η εύρεση αιτιακών σχέσεων
Η έρευνα πρέπει να είναι Λογική: οι βασικές αρχές συλλογισμού, παραγωγής (μετακινούμαστε από το γενικό στο ειδικό) και επαγωγής (μετακινούμαστε από το ειδικό στο γενικό) πρέπει να εφαρμόζονται Εμπειρική: διεξαγωγή μελετών για τη συλλογή αξιόπιστων και έγκυρων δεδομένων
Η έρευνα πρέπει να είναι Αυστηρώς ορισμένη: οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται πρέπει να είναι συναφείς, ακριβείς, έγκυρες και κατάλληλες Επαναλήψιμη: το αποτέλεσμα μιας μελέτης πρέπει να επιβεβαιώνεται και από άλλες μελέτες
Η έρευνα πρέπει να είναι Αντικειμενική: απορρίπτεται η διαίσθηση και η ενόραση, αλλά επιτρέπεται η δημιουργική σκέψη. Τα επιστημονικά συμπεράσματα πρέπει να ισχύουν πέρα από το υποκειμενικό επίπεδο, να μην στηρίζονται δηλαδή στην υποκειμενική γνώση, αλλά να είναι δυνατόν να υποστούν αντικειμενικό έλεγχο
Σκοπός της έρευνας Εύρεση νέας γνώσης Επιβεβαίωση της υπάρχουσας γνώσης Διερεύνηση της ύπαρξης σχέσεων μεταξύ προσδιοριστών και εκβάσεων Εύρεση λύσεων σε επιστημονικά προβλήματα Εύρεση λύσεων σε προβλήματα που αφορούν την καθημερινή ζωή
Βασική έρευνα (pure, basic, fundamental research) Δεν έχει άμεση πρακτική εφαρμογή στους ανθρώπους, αλλά ενδεχομένως να έχει μελλοντική εφαρμογή Αφορά σαφώς ελεγχόμενα πειράματα Είναι απαραίτητη για τη διεξαγωγή εφαρμοσμένης έρευνας Διεξάγεται για την κατανόηση βασικών αρχών και την ανάπτυξη θεωριών
Εφαρμοσμένη έρευνα (applied research) Έχει άμεση πρακτική εφαρμογή στους ανθρώπους Στις επιστήμες υγείας, αφορά την πρόληψη, τη θεραπεία και την αποκατάσταση και έχει ως σκοπό την προαγωγή της υγείας ατόμων και κοινοτήτων
Βασική και εφαρμοσμένη έρευνα Michael Faraday (Άγγλος φυσικός και χημικός, 1791-1867) Ανακάλυψε το ηλεκτρομαγνητικό πεδίο και έθεσε τις βάσεις για την εφαρμογή του ηλεκτρισμού στην τεχνολογία, πραγματοποιώντας βασική έρευνα Στη συνέχεια, άλλοι ερευνητές χρησιμοποίησαν τα ευρήματα της έρευνας του Faraday για να δημιουργήσουν πρακτικές εφαρμογές του ηλεκτρισμού (όπως π.χ. η δημιουργία του ηλεκτρικού λαμπτήρα από τον Thomas Edison), πραγματοποιώντας εφαρμοσμένη έρευνα Το 1850, ο Άγγλος πρωθυπουργός ρώτησε τον Faraday «ποια είναι η πρακτική εφαρμογή του ηλεκτρισμού;» και αυτός απάντησε «δεν είμαι σίγουρος, αλλά κάποια μέρα θα φορολογήσετε τον ηλεκτρισμό»
Βασική και εφαρμοσμένη έρευνα Η ανάπτυξη μιας τεχνικής δειγματοληψίας στις συγχρονικές μελέτες αφορά βασική έρευνα, ενώ η εφαρμογή της τεχνικής αυτής σε μια συγκεκριμένη συγχρονική μελέτη αφορά εφαρμοσμένη έρευνα
Βασική και εφαρμοσμένη έρευνα Η ανάπτυξη ενός εργαλείου εκτίμησης της επαγγελματικής εξουθένωσης σε επαγγελματίες υγείας που εργάζονται σε νοσοκομεία αφορά βασική έρευνα, ενώ η εφαρμογή του εργαλείου αυτού σε μια συγκεκριμένη μελέτη εκτίμησης της επαγγελματικής εξουθένωσης σε επαγγελματίες υγείας αφορά εφαρμοσμένη έρευνα
Βασική και εφαρμοσμένη έρευνα Η ανάπτυξη ενός εργαλείου εκτίμησης συμπτωμάτων κατάθλιψης σε εφήβους αφορά βασική έρευνα, ενώ η εφαρμογή του εργαλείου αυτού σε μια συγκεκριμένη μελέτη εκτίμησης συμπτωμάτων κατάθλιψης σε εφήβους αφορά εφαρμοσμένη έρευνα
Έρευνα Η έρευνα στις επιστήμες υγείας (Ιατρική, Οδοντιατρική και Νοσηλευτική) που αφορούν άμεσα τους ανθρώπους είναι εφαρμοσμένη και αφορά ουσιαστικά την επιδημιολογική έρευνα
Έρευνα Είναι το σύνολο των μελετών επί ενός θέματος Η έρευνα που αφορά τη σχέση μεταξύ καπνιστικής συνήθειας και καρκίνου του πνεύμονα περιλαμβάνει όλες τις μελέτες που έχουν διερευνήσει τη σχέση αυτή Κάθε ερευνητική ομάδα πραγματοποιεί μια μελέτη
Μια μελέτη πρέπει να είναι Εφικτή Π.χ., είναι δυνατόν να επιτευχθεί ο αναγκαίος αριθμός συμμετεχόντων στο προβλεπόμενο χρονικό διάστημα διεξαγωγής της μελέτης; Π.χ., είναι διαθέσιμος ο απαιτούμενος εξοπλισμός για τη διεξαγωγή της μελέτης; Π.χ., είναι διαθέσιμοι οι απαιτούμενοι οικονομικοί πόροι;
Μια μελέτη πρέπει να είναι Ηθική Π.χ., οι κλινικές δοκιμές πραγματοποιούνται αρχικά σε πειραματόζωα Π.χ., στις κλινικές δοκιμές δεν επιτρέπεται η χρήση placebo, εφόσον υπάρχει καθιερωμένη αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση Π.χ., δεν πραγματοποιούνται κλινικές δοκιμές ενός φαρμάκου σε χώρες στις οποίες είναι βέβαιο πως το φάρμακο δεν πρόκειται να εισέλθει στην αγορά των χωρών αυτών εξαιτίας υψηλού κόστους
Μια μελέτη πρέπει να είναι Πρωτότυπη Μια μελέτη πρέπει να παράγει νέα γνώση ή, αλλιώς, νέα πληροφορία, χωρίς αυτό να σημαίνει πως δεν πρέπει να διεξάγονται παρόμοιες μελέτες. Η γνώση αυξάνεται προοδευτικά μέσα από τη διαδοχική διεξαγωγή μελετών. Το re στο research σημαίνει «ψάχνω ξανά» Δεν πρέπει όμως μια μελέτη να είναι πιστή αντιγραφή μιας προγενέστερης μελέτης Το ερώτημα δεν πρέπει να είναι «εάν η μελέτη έχει πραγματοποιηθεί ξανά», αλλά «εάν η μελέτη προσθέτει νέα γνώση στην υπάρχουσα γνώση» Το αποτέλεσμα μιας νέας μελέτης μπορεί (α) να είναι σύμφωνο με τα αποτελέσματα προγενέστερων μελετών, (β) να είναι αντίθετο με τα αποτελέσματα προγενέστερων μελετών ή (γ) να επεκτείνει τα αποτελέσματα προγενέστερων μελετών
Μια μελέτη πρέπει να είναι Ενδιαφέρουσα Μια μελέτη πρέπει να προκαλεί το ενδιαφέρον στους ερευνητές που τη διεξάγουν, στην υπόλοιπη επιστημονική κοινότητα καθώς και στο ευρύ κοινό, αποσαφηνίζοντας συγκεκριμένα ερευνητικά ερωτήματα και προάγοντας τη γνώση
Μια μελέτη πρέπει να έχει Πρακτική εφαρμογή Έπειτα από την ολοκλήρωση της μελέτης και τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της, το ερώτημα που τίθεται είναι «και τώρα τι;» Μια μελέτη πρέπει (α) να προάγει την επιστημονική γνώση, (β) να προάγει την κλινική πράξη και (γ) να βελτιώνει την πολιτική υγείας
Επιστήμη Προέρχεται από το ρήμα «επίσταμαι» που σημαίνει «γνωρίζω καλά» Γνωστική πνευματική δραστηριότητα με διϋποκειμενική ισχύ Διϋποκειμενική ισχύς: τα επιστημονικά συμπεράσματα ή οι θεωρίες ισχύουν πέρα από το υποκειμενικό επίπεδο, δεν στηρίζονται δηλαδή στην υποκειμενική γνώση, αλλά είναι δυνατόν να υποστούν αντικειμενικό έλεγχο Συνέπεια του κριτηρίου της διυποκειμενικότητας είναι ότι η επιστήμη δεν δέχεται πηγές γνώσης, οι οποίες είναι άμεσα συνδεδεμένες με ορισμένα πρόσωπα ή με καθαρά προσωπικά στοιχεία
Επιστήμη Ως γνωστική δραστηριότητα η επιστήμη έχει σκοπό να αυξήσει το πληροφοριακό μας δυναμικό, άμεσα ή έμμεσα, να αυξήσει δηλαδή τις γνώσεις μας Ο σκοπός αυτός εκπληρώνεται με την κατασκευή και τον έλεγχο υποθέσεων υψηλού πληροφοριακού περιεχομένου και την χρησιμοποίησή τους για την εξήγηση και πρόβλεψη των φαινομένων της πραγματικότητας Οι επιστημονικές υποθέσεις ελέγχονται εμπειρικά με την πραγματοποίηση των κατάλληλων μελετών Εξήγηση και πρόβλεψη είναι οι δύο βασικές λειτουργίες της επιστημονικής σκέψης
Επιστήμη Η επιστήμη πρέπει να είναι αντικειμενική, να μην υπάρχουν δηλαδή σφάλματα, κάτι που επιτυγχάνεται με καλά σχεδιασμένες και εκτελεσμένες μελέτες Η επιστήμη πρέπει να είναι εμπειρική, να βασίζεται δηλαδή στα αποτελέσματα των μελετών
Επιστήμη Η επιστήμη πρέπει να βασίζεται στην επανάληψη, στη δυνατότητα δηλαδή να πραγματοποιούνται παρόμοιες μελέτες Τα αποτελέσματα μιας μελέτης πρέπει να δημοσιεύονται Όταν τα αποτελέσματα μιας μελέτης ανευρίσκονται και σε παρόμοιες μελέτες, τότε αυξάνεται η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων
Πρόβλεψη στις επιστήμες υγείας Πρόβλεψη της εμφάνισης της έκβασης με βάση τον προσδιοριστή Παράδειγμα: η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα είναι 10 φορές μεγαλύτερη στους καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές Παράδειγμα: η συχνότητα εμφάνισης του εμφράγματος είναι 2,5 φορές μεγαλύτερη στους καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές
Εξήγηση στις επιστήμες υγείας Σκοπός της επιστήμης είναι η εύρεση αιτιακής σχέσης μεταξύ προσδιοριστή και έκβασης Εντούτοις, η ύπαρξη σφαλμάτων (και ιδιαίτερα των συγχυτών) καθιστά πρακτικά αδύνατη την εύρεση αιτιακών σχέσεων στην αιτιογνωστική επιδημιολογία Στην αιτιογνωστική επιδημιολογία, η σχέση μεταξύ προσδιοριστή και έκβασης, συνήθως, είναι πιθανολογική. Π.χ., το κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα Η εύρεση αιτιακών σχέσεων είναι δυνατή μόνο στην προγνωστική επιδημιολογία
Επιστημονική Νοσηλευτική 1. Νοσηλευτική επιστήμη (θεωρία) Αιτιόγνωση Διάγνωση Γνώση Πρόγνωση 2. Νοσηλευτική (επιστημονική) πράξη ή, αλλιώς, φροντίδα υγείας Πρόληψη Θεραπεία Αποκατάσταση 3. Διδασκαλία των ατόμων
Εφαρμόζοντας την Επιδημιολογία στην κλινική πράξη
Το ερώτημα που (πρέπει να) τίθεται είναι το εξής «Πως το ξέρεις αυτό;» Η απάντηση βασίζεται στην ένδειξη
Ένδειξη (πληροφορία) www.cartoonstock.com
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών Η αυξημένη κατανάλωση τσιγάρων σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για τη σχέση μεταξύ της χρήσης κινητών τηλεφώνων και της συχνότητας εμφάνισης όγκων του εγκεφάλου Η μειωμένη συχνότητα κατανάλωσης οινοπνεύματος και η διατήρηση του βάρους σε φυσιολογικά πλαίσια μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού στις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών Τα αντιοξειδωτικά (β-καροτίνη, σελήνιο και βιταμίνες Α, C και Ε) που υπάρχουν στα καρότα, τα μπρόκολα, τις ντομάτες, τα σκούρα πράσινα λαχανικά, τα ψάρια, τα πορτοκάλια κ.ά. δεν μειώνουν τη θνησιμότητα. Μάλιστα, η αυξημένη λήψη β-καροτίνης και βιταμίνης Ε σχετίζονται με μικρή αύξηση της θνησιμότητας Η αυξημένη λήψη συμπληρωμάτων διατροφής με β- καροτίνη δεν μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα και των καρδιαγγειακών παθήσεων Ο κίνδυνος εμφάνισης εμφράγματος στα επόμενα 10 έτη για έναν άντρα καπνιστή 50 ετών, με συνολική χοληστερόλη 250 mg/dl, HDL χοληστερόλη 39 mg/dl, συστολική αρτηριακή πίεση 145 mmhg που δεν λαμβάνει αντιϋπερτασική θεραπεία, είναι 23%. Ο κίνδυνος για μια γυναίκα με τα αντίστοιχα χαρακτηριστικά είναι 10%
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών Η πραγματοποίηση του κυτταρολογικού ελέγχου κατά Παπανικολάου στα πλαίσια του προσυμπτωματικού ελέγχου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες Η αυξημένη λήψη συμπληρωμάτων διατροφής με βιταμίνη C δεν μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης του κοινού κρυολογήματος, αλλά μειώνει τη χρονική διάρκεια και τη βαρύτητα του κρυολογήματος Η πραγματοποίηση μαστογραφίας στα πλαίσια του προσυμπτωματικού ελέγχου μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού στις γυναίκες
Ισχυρή ένδειξη Προσυμπτωματικός έλεγχος (τεστ Παπανικολάου) για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Μείωση της θνησιμότητας Η αυξημένη λήψη συμπληρωμάτων διατροφής με β-καροτίνη δεν μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα και των καρδιαγγειακών παθήσεων Αύξηση του φόρου στα οινοπνευματώδη ποτά σχετίζεται με μειωμένη κατανάλωση
Ισχυρή ένδειξη Φθορίωση του νερού Προγράμματα αγωγής υγείας για την πρόληψη της παχυσαρκίας και του αυξημένου βάρους Προγράμματα εμβολιασμού στα σχολεία
Μέτρια ένδειξη Προγράμματα αγωγής υγείας για την αύξηση της συχνότητας του μητρικού θηλασμού
Απουσία ένδειξης ή ασαφής ένδειξη Δεν συνίσταται ο προσυμπτωματικός έλεγχος για οστεοπόρωση σε μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες <60 ετών Δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για το εάν πρέπει να πραγματοποιείται, προληπτικά, μαστογραφία σε γυναίκες 40-50 ετών. Η απόφαση λαμβάνεται με βάση το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, τη γενική κατάσταση της υγείας και τις προσωπικές αξίες των γυναικών
«Η γνώση μας είναι περιορισμένη αλλά η άγνοια μας είναι απεριόριστη» Karl Popper (Αυστριακός φιλόσοφος, 1902-1994)
Στις επιστήμες υγείας, ποτέ δεν είμαστε βέβαιοι για τις συνέπειες των πράξεων μας. Απλώς περιορίζουμε την αβεβαιότητά μας εξάλλου «Τα μόνα βέβαια σ αυτόν τον κόσμο είναι ο θάνατος και οι φόροι» Benjamin Franklin (Αμερικάνος πολιτικός, 1706-1790)
Πολιτική υγείας Δεν είναι επιστήμη, αλλά χρησιμοποιεί τα ευρήματα άλλων επιστημονικών κλάδων, όπως η Επιδημιολογία, η Φαρμακολογία, η Τοξικολογία, η Κοινωνιολογία, η Βιολογία, η Ανθρωπολογία, η Διατροφολογία, η Γενετική, η Βιοχημεία, η Οικονομική, η Πολιτική κ.ά. Δυστυχώς, οι αποφάσεις, σε ορισμένες περιπτώσεις, λαμβάνονται από άτομα που είναι ελλιπώς ενημερωμένα
Πολιτική υγείας Περιλαμβάνει νόμους, πρακτικές, κανονισμούς και συστάσεις που επηρεάζουν τη δημόσια υγεία Αφορά τις αποφάσεις που λαμβάνονται για την επίτευξη στρατηγικών στόχων στην υγεία, καθώς και τα μέσα που χρησιμοποιούνται για την υλοποίηση των στόχων αυτών Επηρεάζει τις συνθήκες διαβίωσης και πιο συγκεκριμένα τους κοινωνικούς, οικονομικούς και περιβαλλοντικούς προσδιοριστές της δημόσιας υγείας
Αυτοί που λαμβάνουν τις αποφάσεις στην υγεία, πρέπει να Κατανοούν το πρόβλημα και το ερευνητικό ερώτημα Αναγνωρίζουν τον κίνδυνο Αντιλαμβάνονται τις επιδημιολογικές μελέτες Καταγράφουν τις πιθανές λύσεις
Η εφαρμογή της Επιστήμης στην Πολιτική υγείας περιλαμβάνει Κοινωνικές προτεραιότητες Οικονομικούς πόρους Ηθικές αξίες Πολιτικές Προκατάληψη
Επιδημιολογία και Πολιτική υγείας Η Επιδημιολογία είναι ο επιστημονικός κλάδος που συμβάλλει στην ανάπτυξη, τη διαμόρφωση, την εφαρμογή και την αξιολόγηση της Πολιτικής υγείας, καθώς και στον προγραμματισμό των υπηρεσιών υγείας
Επιδημιολογία και Πολιτική υγείας
Θέση ύπνου των βρεφών και συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου αιφνίδιου βρεφικού θανάτου
Φολικό οξύ και ανωμαλίες του νευρικού συστήματος των νεογνών
Φολικό οξύ και ανωμαλίες του νευρικού συστήματος των νεογνών Σχετικά χαμηλό κόστος για την καθημερινή λήψη χαπιού φολικού οξέως (περίπου 3 ευρώ/μήνα) Απαιτείται σύστημα επιτήρησης για την καταγραφή της συχνότητας των ανωμαλιών του νευρικού συστήματος (δηλαδή της αποδοτικότητας της παρέμβασης) και των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών της λήψης φολικού οξέως (δηλαδή της ασφάλειας της παρέμβασης)
Φολικό οξύ και ανωμαλίες του νευρικού συστήματος των νεογνών Αυξημένη λήψη φολικού οξέως μέσω της διατροφής (σπανάκι, μαρούλι, χόρτα, σπαράγγι, μπρόκολο, εσπεριδοειδή κ.ά.) Λήψη συμπληρωμάτων διατροφής Εμπλουτισμός των τροφών
Φολικό οξύ και ανωμαλίες του νευρικού συστήματος των νεογνών Είναι επικίνδυνη η λήψη φολικού οξέως σε άτομα που δεν χρειάζονται αυξημένες ποσότητες (π.χ. παιδιά και υπερήλικες); Είναι επικίνδυνη η αλληλεπίδραση μεταξύ φολικού οξέως και φαρμάκων όπως τα αντιεπιληπτικά και τα χημειοθεραπευτικά; Ποια είναι η κατάλληλη δοσολογία; (όχι >1 mg/ημέρα)
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (severe acute respiratory syndrome, SARS) Μεταξύ Νοεμβρίου 2002 και Ιουλίου 2003, καταγράφηκαν 8.422 περιπτώσεις SARS και 916 θάνατοι παγκοσμίως (θνητότητα=10,9%) Οι πρώτες περιπτώσεις καταγράφηκαν στο Χόνγκ Κόνγκ Οι περιπτώσεις της νόσου καταγράφηκαν σε 38 χώρες παγκοσμίως 50$ δισεκατομμύρια ήταν το συνολικό κόστος της νόσου (προληπτικές παρεμβάσεις, μηχανισμοί επιφυλακής και επιτήρησης, οικονομικό πλήγμα στο εμπόριο)