Αντικείμενο των επιδημιολογικών μελετών

Transcript

1

2 Αντικείμενο των επιδημιολογικών μελετών

3 Ο μεγάλος δρόμος για την εύρεση αιτιακών σχέσεων είναι γεμάτος σφάλματα Αιτιακή σχέση Τυχαίο σφάλμα Συγχυτές Συστηματικό σφάλμα επιλογής Συστηματικό σφάλμα Συστηματικό σφάλμα πληροφορίας Σφάλμα δημοσίευσης Σφάλμα εφαρμογής των ευρημάτων στην καθημερινή κλινική πράξη

4 Αντικείμενο των αιτιογνωστικών μελετών Είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας αιτιογνωστικής μελέτης και πιο συγκεκριμένα το είδος και η ποσότητα της εμπειρικής πληροφορίας που αυτήν παρέχει Είναι η αιτιογνωστική συνάρτηση συχνότητας και πιο συγκεκριμένα, η επίπτωση-πυκνότητα της μελετώμενης πάθησης σε σχέση (περιγραφική) με τον μελετώμενο προσδιοριστή ή σε σχέση (αιτιακή) με τον μελετώμενο προσδιοριστή, εξαρτώμενη από την παρουσία τροποποιητών, δεδομένης της παρουσίας συγχυτών

5 Αιτιογνωστική συνάρτηση συχνότητας Η φύση της αιτιογνωστικής συνάρτησης συχνότητας περιλαμβάνει τα παρακάτω στοιχεία: 1. Τα συμβάντα ή τις καταστάσεις της πάθησης 2. Το μέτρο συχνότητας εμφάνισης της πάθησης (συνήθως είναι η επίπτωση-πυκνότητα) 3. Τον προσδιοριστή 4. Τους συγχυτές 5. Τους τροποποιητές

6 Προσδιοριστής Το χαρακτηριστικό (συγγενές, περιβαλλοντικό ή συμπεριφοράς) των ατόμων από το οποίο εξαρτάται η συχνότητα εμφάνισης της μελετώμενης έκβασης

7 Προσδιοριστής Προσδιοριστής της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα είναι η καπνιστική συνήθεια και όχι το κάπνισμα Έχει, τουλάχιστον, δύο κατηγορίες: 1. Ενδεικτική κατηγορία ή, αλλιώς, κατηγορία των εκτεθειμένων (καπνιστές) 2. Κατηγορία αναφοράς ή, αλλιώς, κατηγορία των μη εκτεθειμένων (μη καπνιστές)

8 Προσδιοριστής Προσδιοριστής της συχνότητας εμφάνισης της νεφρικής νόσου είναι η αρτηριακή πίεση και όχι η αρτηριακή υπέρταση 1. Ενδεικτική κατηγορία (υπερτασικοί) 2. Κατηγορία αναφοράς (μη υπερτασικοί)

9 Προσδιοριστής Καπνιστική συνήθεια και καρκίνος του πνεύμονα Ενδεικτική κατηγορία: καπνιστές Κατηγορία αναφοράς: μη καπνιστές Καπνιστική συνήθεια και έμφραγμα του μυοκαρδίου Ενδεικτική κατηγορία: καπνιστές Κατηγορία αναφοράς: μη καπνιστές

10 Προσδιοριστής Η ανάδειξη της ενδεικτικής κατηγορίας ενός προσδιοριστή ως συνιστώσας αιτίας απαιτεί την εξουδετέρωση όλων των γνωστών και άγνωστων συγχυτών είτε πειραματικώς είτε μη πειραματικώς

11 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών, η International Agency for Research on Cancer (IARC) του ΠΟΥ κατηγοριοποιεί τους προσδιοριστές στις παρακάτω κατηγορίες (δεδομένα για το 2010) Προσδιοριστές που ξεκάθαρα προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (108) Προσδιοριστές που πιθανώς προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (311) Προσδιοριστές που πιθανώς δεν προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (1) Προσδιοριστές που δεν μπορούν να κατηγοριοποιηθούν, εξαιτίας ασαφούς ένδειξης (515)

12 Σύγχυση Η σχέση που προκύπτει σε μια μελέτη ανάμεσα στον μελετώμενο προσδιοριστή και τη συχνότητα εμφάνισης της έκβασης δεν είναι αιτιακή, αλλά οφείλεται στη συγχυτική δράση ορισμένων χαρακτηριστικών, που καλούνται συγχυτές Η ύπαρξη σύγχυσης αποτελεί συστηματικό σφάλμα, το οποίο πρέπει να εξουδετερώνεται (ή να ελέγχεται) είτε κατά τον σχεδιασμό της μελέτης είτε κατά τη φάση της ανάλυσης των δεδομένων εφόσον βεβαίως τα δεδομένα της μελέτης παρέχουν επαρκείς πληροφορίες για τους συγχυτές

13 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή 1. Πρέπει να σχετίζεται με τη συχνότητα εμφάνισης της μελετώμενης πάθησης (εξωγενής προσδιοριστής ή δυνητικός συγχυτής) 2. Πρέπει να σχετίζεται με τον μελετώμενο προσδιοριστή ή, με άλλη διατύπωση, να κατανέμεται ανισότιμα στις δύο κατηγορίες του μελετώμενου προσδιοριστή (πραγματικός συγχυτής) 3. Δεν πρέπει να είναι αποτέλεσμα του μελετώμενου προσδιοριστή, δεν πρέπει δηλαδή να αποτελεί ενδιάμεσο στάδιο του αιτιογενετικού μηχανισμού με τον οποίο ο μελετώμενος προσδιοριστής προκαλεί την πάθηση

14 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή

15 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή

16 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή

17 Κατανάλωση οινοπνεύματος Μη κατανάλωση οινοπνεύματος Καπνιστές Άτομα % Άτομα % Ναι Όχι Σύνολο Το 60% των ατόμων που καταναλώνουν οινόπνευμα είναι ταυτόχρονα και καπνιστές Το 10% των ατόμων που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα είναι ταυτόχρονα και καπνιστές Στη συγκεκριμένη μελέτη, το κάπνισμα ανισοκατανέμεται στις δυο κατηγορίες του προσδιοριστή και επομένως είναι πραγματικός συγχυτής που πρέπει να εξουδετερωθεί

18 Κατανάλωση οινοπνεύματος Μη κατανάλωση οινοπνεύματος Καπνιστές Άτομα % Άτομα % Ναι Όχι Σύνολο Το 30% των ατόμων που καταναλώνουν οινόπνευμα είναι ταυτόχρονα και καπνιστές Το 30% των ατόμων που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα είναι ταυτόχρονα και καπνιστές Στη συγκεκριμένη μελέτη, το κάπνισμα δεν ανισοκατανέμεται στις δυο κατηγορίες του προσδιοριστή και επομένως δεν είναι πραγματικός συγχυτής

19 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή

20 Χαρακτηριστικά ενός συγχυτή

21 «Γαλλικό παράδοξο» Οι Γάλλοι ακολουθούν διατροφή περίπου 3 φορές πιο πλούσια σε ζωικά λιπαρά και έχουν υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης και αρτηριακής πίεσης Εντούτοις, παρουσιάζουν 2,5 φορές μικρότερη συχνότητα θανάτου από στεφανιαία νόσο Αρκετές μελέτες κατέληξαν στο ότι η μειωμένη συχνότητα θανάτου από στεφανιαία νόσο συσχετίζεται με την αυξημένη κατανάλωση κόκκινου κρασιού στη Γαλλία

22 Σύγχυση Αποτελεί συστηματικό σφάλμα μιας συγκεκριμένης μελέτης, το οποίο πρέπει να εντοπίζεται και να εξουδετερώνεται Π.χ., σε μια μελέτη, η καπνιστική συνήθεια μπορεί να είναι συγχυτής της σχέσης μεταξύ κατανάλωσης οινοπνεύματος και καρκίνου του πνεύμονα, ενώ σε μια άλλη μελέτη μπορεί να μην είναι συγχυτής της σχέσης αυτής εφόσον έχει ληφθεί υπόψη κατά τον σχεδιασμό της μελέτης ή/και κατά την ανάλυση των δεδομένων

23 Εξουδετέρωση των συγχυτών Η ανάδειξη της ενδεικτικής κατηγορίας ενός προσδιοριστή σε συνιστώσα αιτία απαιτεί την εξουδετέρωση όλων των γνωστών και άγνωστων συγχυτών κάτι που μπορεί να επιτευχθεί μόνο πειραματικώς Στην αιτιογνωστική έρευνα, ωστόσο, οι πειραματικές μελέτες είναι δεν είναι ηθικά επιτρεπτές και γι αυτό η εύρεση αιτιακών σχέσεων είναι στην πράξη αδύνατη

24 Εξουδετέρωση των συγχυτών Ο σκοπός είναι να εξουδετερωθεί σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο βαθμό η υπάρχουσα σύγχυση Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των συγχυτών που εξουδετερώνονται σε μια μελέτη τόσο περισσότερο πλησιάζει η εμπειρική τιμή του μέτρου σχέσης που υπολογίζεται στη μελέτη στην πραγματική (θεωρητική) τιμή του μέτρου σχέσης

25 Εξουδετέρωση των συγχυτών 1. Κατά τον σχεδιασμό της μελέτης Τυχαιοποίηση Εξομοίωση Περιοριστική μέθοδος 2. Κατά τη φάση της ανάλυσης των δεδομένων εφόσον βεβαίως τα δεδομένα της μελέτης παρέχουν επαρκείς πληροφορίες για τους συγχυτές Διαστρωματική ανάλυση Προτυποποίηση Πολυμεταβλητή ανάλυση

26 Παράδειγμα Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι τα άτομα που καταναλώνουν οινόπνευμα είχαν 2 φορές μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε σχέση με τα άτομα που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα Ερωτήματα 1. Ποιο είναι το αντικείμενο της μελέτης; 2. Ποιο χαρακτηριστικό είναι ο προσδιοριστής; 3. Βρέθηκε σχέση μεταξύ προσδιοριστή και πάθησης; 4. Είναι αιτιακή ή περιγραφική η σχέση μεταξύ προσδιοριστή και πάθησης;

27 Παράδειγμα Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι τα άτομα που καταναλώνουν οινόπνευμα είχαν 2 φορές μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε σχέση με τα άτομα που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα Απαντήσεις 1. Σχέση μεταξύ κατανάλωσης οινοπνεύματος και καρκίνου του πνεύμονα 2. Προσδιοριστής: Κατανάλωση ή όχι οινοπνεύματος 3. Μεγαλύτερη κατανάλωση οινοπνεύματος σχετίζονταν με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα 4. Περιγραφική σχέση: Ύπαρξη πιθανών συγχυτών με κυριότερο την καπνιστική συνήθεια

28 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών Πρόληψη Καρκίνος του πνεύμονα Καρκίνος του μαστού Πρωτογενής Δευτερογενής (προσυμπτωματικός έλεγχος) Τριτογενής (θεραπεία) Επιτυγχάνεται μέσω της μείωσης του καπνίσματος Αδύνατη Μικρή αύξηση του ποσοστού επιβίωσης με τις νέες θεραπευτικές παρεμβάσεις Επιτυγχάνεται δύσκολα, καθώς υπάρχουν αρκετοί προσδιοριστές με σχετικά μικρή ισχύ, οι οποίοι δεν τροποποιούνται εύκολα. Πάντως, είναι δυνατή μέσω της μειωμένης κατανάλωσης οινοπνεύματος και της διατήρησης του βάρους σε φυσιολογικά πλαίσια στις μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Επιτυγχάνεται μέσω της μαστογραφίας. Μείωση της θνησιμότητας Σημαντική αύξηση του ποσοστού επιβίωσης με την εφαρμογή της κατάλληλης χημειοθεραπείας/ακτινοθεραπείας

29 ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΙΤΙΑ Ι ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΙΤΙΑ ΙΙ ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΙΤΙΑ ΙΙΙ Αιτία σύμφωνα με την INUS συνθήκη

30 Αιτίες μιας πάθησης Επαρκής αιτία: Είναι μια αιτία που αναπόφευκτα προκαλεί (μόνη της) το αποτέλεσμα. Απλές, μοναδικές αιτίες παθήσεων σπάνια είναι επαρκείς αιτίες. Για παράδειγμα, η έκθεση στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης δεν οδηγεί αναγκαία σε φυματίωση Αναγκαία αιτία: Μια αιτία που είναι ένα στοιχείο σε όλες τις επαρκείς αιτίες είναι μια αναγκαία αιτία. Αναγκαία αιτία μιας πάθησης είναι η αιτία που πρέπει οπωσδήποτε να είναι παρούσα για να καταστεί ικανή η επέλευση της πάθησης. Για παράδειγμα, η έκθεση στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης είναι αναγκαία αιτία της φυματίωσης

31 Συνιστώσα αιτία Είναι μη επαρκής αλλά αναγκαία προϋπόθεση για να συμβεί η πάθηση στον συγκεκριμένο τόπο και χρόνο, εφόσον εκπληρώνονται και ορισμένες άλλες συνθήκες που είναι οι υπόλοιπες συνιστώσες αιτίες του αιτιολογικού μηχανισμού Δεν είναι ένας πλήρης αιτιολογικός μηχανισμός (δεν είναι δηλαδή επαρκής αιτία), αλλά μόνο ένα από τα στοιχεία του

32 Αιτίες μιας πάθησης Για την πρόκληση μιας πάθησης μας ενδιαφέρει η επαρκής αιτία Η ύπαρξη μιας επαρκούς αιτίας οδηγεί οπωσδήποτε στην εμφάνιση της πάθησης Για την πρόληψη μιας πάθησης μας ενδιαφέρει η αναγκαία αιτία Η απομάκρυνση της αναγκαίας αιτίας από έναν πληθυσμό προλαμβάνει την εμφάνιση της πάθησης

33 Αιτία INUS συνθήκη Αιτία είναι η ενδεικτική κατηγορία ενός προσδιοριστή που αποτελεί 1. Μη επαρκές (Insufficient), αλλά 2. Αναγκαίο τμήμα (Necessary) 3. Ενός μη αναγκαίου (Unnecessary), αλλά 4. Επαρκούς (Sufficient) αιτιολογικού μηχανισμού

34 Συνιστώσα αιτία Επισημαίνεται πως η εξουδετέρωση των συγχυτών σε μια μελέτη επιτρέπει την ανάδειξη της ενδεικτικής κατηγορίας ενός προσδιοριστή σε συνιστώσα αιτία Έτσι, η κατανάλωση τσιγάρων και όχι η καπνιστική συνήθεια αποτελεί συνιστώσα αιτία του καρκίνου του πνεύμονα, εφόσον βεβαίως έχουν εξουδετερωθεί οι συγχυτές

35 Ποιος βούλιαξε τη βάρκα; (ποια είναι η αιτία της έκβασης;) Pamela Allen. Who Sank the Boat. 1996, New York

36 ποντίκι πρόβατο δυνατό κύμα πρόβατο Το ποντίκι μπήκε τελευταίο στη βάρκα. Εάν δεν έμπαινε το ποντίκι, θα βυθίζονταν η βάρκα;;;; αγελάδα γουρούνι γαϊδούρι Ίσως θα βυθίζονταν μέσω μιας άλλης επαρκούς αιτίας, που δεν θα περιλάμβανε το ποντίκι ως συνιστώσα αιτία αγελάδα γουρούνι γαϊδούρι