Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Transcript

1 Πέτρος Γαλάνης, MPH, PhD Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Γιατί διεξάγεται μια μελέτη;;; Διερεύνηση ενός νέου ερευνητικού ερωτήματος ή, αλλιώς, μιας νέας ερευνητικής υπόθεσης Διερεύνηση μιας υπάρχουσας ερευνητικής υπόθεσης, μειώνοντας όμως το σφάλμα, αυξάνοντας δηλαδή την ακρίβεια και την εγκυρότητα της μελέτης

3 Ποιο είναι το αντικείμενο μιας μελέτης;;; Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ ενός προσδιοριστή και μιας έκβασης, λαμβάνοντας υπόψη την ύπαρξη συγχυτών και τροποποιητών ή, λιγότερο συχνά Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ >1 προσδιοριστών και μιας έκβασης, λαμβάνοντας υπόψη την ύπαρξη συγχυτών και τροποποιητών

4 Συστηματικό σφάλμα επιλογής Συστηματικό σφάλμα Σύγχυση Συστηματικό σφάλμα πληροφορίας Προσδιοριστής (ή έκθεση) Έκβαση Τυχαίο σφάλμα

5 Προσδιοριστής Το χαρακτηριστικό (συγγενές, περιβαλλοντικό ή συμπεριφοράς) των ατόμων από το οποίο εξαρτάται η συχνότητα εμφάνισης της μελετώμενης έκβασης

6 Προσδιοριστής (determinant) Συνώνυμα Έκθεση Μελετώμενος παράγοντας Παράγοντας κινδύνου Ανεξάρτητη μεταβλητή Χαρακτηριστικό Δείκτης κινδύνου Αιτιολογικός δείκτης κινδύνου Δυνητικά αιτιολογικός παράγοντας Προβλεπτικός παράγοντας Exposure Study factor Risk factor Independent variable Characteristic Risk indicator Causal risk indicator Putatively risk indicator Predictor

7 Προσδιοριστής Προσδιοριστής της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα είναι η καπνιστική συνήθεια και όχι το κάπνισμα Έχει, τουλάχιστον, δύο κατηγορίες: 1. Ενδεικτική κατηγορία ή, αλλιώς, κατηγορία των εκτεθειμένων (καπνιστές) 2. Κατηγορία αναφοράς ή, αλλιώς, κατηγορία των μη εκτεθειμένων (μη καπνιστές)

8 Προσδιοριστής Προσδιοριστής της συχνότητας εμφάνισης της νεφρικής νόσου είναι η αρτηριακή πίεση και όχι η αρτηριακή υπέρταση 1. Ενδεικτική κατηγορία (υπερτασικοί) 2. Κατηγορία αναφοράς (μη υπερτασικοί)

9 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών, η International Agency for Research on Cancer (IARC) του WHO κατηγοριοποιεί τους προσδιοριστές στις παρακάτω κατηγορίες (δεδομένα για το 2010) Προσδιοριστές που ξεκάθαρα προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (108) Προσδιοριστές που πιθανώς προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (311) Προσδιοριστές που πιθανώς δεν προκαλούν καρκινογένεση στους ανθρώπους (1) Προσδιοριστές που δεν μπορούν να κατηγοριοποιηθούν, εξαιτίας ασαφούς ένδειξης (515)

10 Έκβαση Έκβαση (outcome) είναι το πέρας μιας διαδικασίας Στην αιτιογνωστική έρευνα, η έκβαση αφορά την εμφάνιση μιας πάθησης ή του θανάτου Στην προγνωστική έρευνα, τα μελετώμενα άτομα πάσχουν ήδη από μια συγκεκριμένη πάθηση οπότε η έκβαση αφορά το πέρας της πάθησης, όπως π.χ. την ίαση, τον θάνατο, την εμφάνιση καταλοίπων κ.ά. Η έκβαση, εξάλλου, με μια ευρύτερη έννοια μπορεί να αφορά το αποτέλεσμα μιας εργαστηριακής δοκιμασίας, την αρτηριακή πίεση, τον δείκτη μάζας σώματος, τη βαθμολογία ποιότητας ζωής, τη βαθμολογία επαγγελματικής εξουθένωσης, τον βαθμό εφαρμογής της μεσογειακής δίαιτας, τον δείκτη ευφυΐας κ.ά.

11 Έκβαση Επισημαίνεται ότι η έκβαση, όπως και ο προσδιοριστής, είναι μεταβλητή, είναι δηλαδή ένα χαρακτηριστικό που μπορεί να λάβει τουλάχιστον δυο πιθανές τιμές Πιο συγκεκριμένα, σε μια μελέτη, η έκβαση δεν είναι η εμφάνιση του άσθματος, αλλά η εμφάνιση ή όχι του άσθματος (διχοτόμος μεταβλητή), ενώ σε μια άλλη μελέτη, η έκβαση δεν είναι η εμφάνιση της παχυσαρκίας, αλλά η εμφάνιση ή όχι της παχυσαρκίας (διχοτόμος μεταβλητή)

12

13 Ερευνητικές υποθέσεις Καπνιστική συνήθεια (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι εμφράγματος του μυοκαρδίου (έκβαση). Κατανάλωση καφέ (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι καρκίνου του μαστού (έκβαση). Βαθμός υιοθέτησης της μεσογειακής διατροφής (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι σκλήρυνσης κατά πλάκας (έκβαση). Λήψη βιταμίνης D (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι άσθματος σε παιδιά (έκβαση). Λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (έκβαση). Καπνιστική συνήθεια των μητέρων (προσδιοριστής) και γέννηση ή όχι πρόωρων νεογνών (έκβαση). Λήψη ή όχι Η2 ανταγωνιστών (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι νεκρωτικής εντεροκολίτιδας σε πρόωρα νεογνά (έκβαση). Φαρμακευτική αγωγή (προσδιοριστής) και εμφάνιση ή όχι θανάτου σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου (έκβαση). Συναισθηματική ευφυΐα (προσδιοριστής) και αποδοτικότητα στην εργασία (έκβαση).

14 Ερευνητικές υποθέσεις Προσδιοριστές της εμφάνισης ή όχι άσθματος σε παιδιά. Προσδιοριστές της εμφάνισης ή όχι εμφράγματος του μυοκαρδίου. Προσδιοριστές της επαγγελματικής εξουθένωσης σε επαγγελματίες υγείας. Προσδιοριστές της ικανοποίησης των ασθενών από τις παρεχόμενες δημόσιες υπηρεσίες υγείας. Προσδιοριστές των γνώσεων μεθοδολογίας της έρευνας σε επαγγελματίες υγείας. Προσδιοριστές της ποιότητας ζωής των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας. Προσδιοριστές των γνώσεων των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια για τη νόσο τους.

15 Μελέτες Ο στόχος των ερευνητών είναι η επιλογή του κατάλληλου είδους μελέτης για τη διερεύνηση ενός ερευνητικού ερωτήματος Εάν, για πρακτικούς ή ηθικούς λόγους, δεν είναι εφικτή η διεξαγωγή του κατάλληλου είδους μελέτης, τότε ίσως είναι προτιμότερο να μην διεξαχθεί η μελέτη. Π.χ., δεν πραγματοποιούνται μελέτες ασθενών-μαρτύρων για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων

16 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση;

17 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση;

18 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση;

19 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση;

20 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Δεν είμαι μάγος Δεν είμαι ο Θεός Δεν είμαι ο Αϊνστάιν Τότε, τι είμαι ;;;

21 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Είμαι ένας ερευνητής, ο οποίος πρέπει να εφαρμόσει την κατάλληλη μεθοδολογία για να απαντήσει σε μια συγκεκριμένη υπόθεση με όσο το δυνατόν μικρότερο σφάλμα

22 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Με την παρατήρηση σε διάφορα επιστημονικά πεδία, όπως π.χ. πειραματόζωα σε εργαστήρια, παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, κλινικές παρατηρήσεις κ.ά. Το 1847, στη Βιέννη, ο Ούγγρος γυναικολόγος Ignaz Semmelweis παρατήρησε ότι η συχνότητα εμφάνισης επιλόχειου πυρετού ήταν πολύ μεγαλύτερη στην κλινική όπου συμμετείχαν φοιτητές ιατρικής σε σχέση με την κλινική όπου συμμετείχαν μαίες. Η διαφορά αυτή στις συχνότητες οφείλονταν στο γεγονός ότι οι φοιτητές προσέρχονταν στην κλινική έπειτα από την εκπαίδευσή τους στο νεκροτομείο του νοσοκομείου. Ο Semmelweis απολύθηκε άμεσα Ο νόμος της βαρύτητας του Νεύτωνα προέκυψε έπειτα από την παρατήρησή του πως τα μήλα πέφτουν από τα δέντρα (ίσως ένας ακόμη αστικός μύθος ). Βεβαίως ο Νεύτωνας ήταν ήδη φυσικός και μαθηματικός και γνώριζε τις παρατηρήσεις του Γαλιλαίου και τους νόμους του Κέπλερ. Το 1915, ο Αϊνστάιν πρότεινε τη γενική θεωρία της σχετικότητας για την αντικατάσταση της θεωρίας του Νεύτωνα για τη βαρύτητα. Η θεωρία του Αϊνστάιν επιβεβαιώθηκε πειραματικά το 1919 και το 1959

23 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Ένας νεογνολόγος εργάζεται στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών τόσο σε δημόσιο όσο και σε ιδιωτικό νοσοκομείο Παρατηρεί ότι οι Η2 ανταγωνιστές χορηγούνται συχνότερα στα πρόωρα νεογνά στο ιδιωτικό νοσοκομείο σε σχέση με το δημόσιο. Επιπλέον, παρατηρεί ότι η συχνότητα εμφάνισης της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας είναι μεγαλύτερη στο ιδιωτικό νοσοκομείο σε σχέση με το δημόσιο Το ερευνητικό ερώτημα που δημιουργείται είναι το εξής: υπάρχει σχέση μεταξύ των Η2 ανταγωνιστών και της συχνότητας εμφάνισης της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας στα πρόωρα νεογνά

24 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Με την παρατήρηση μεταβολών της συχνότητας εμφάνισης μιας έκβασης (συνήθως, νόσου ή θανάτου) με το πέρασμα του χρόνου, ιδιαίτερα όταν οι μεταβολές αυτές συμβαίνουν σε μικρό σχετικά χρονικό διάστημα Π.χ., η εξαιρετικά αυξημένη συχνότητα σπάνιων συγγενών ανωμαλιών σε βρέφη στο χρονικό διάστημα οδήγησε τον Αυστραλό γυναικολόγο William McBride στη σκέψη ότι υπάρχει κάποιος νέος προσδιοριστής. Ο προσδιοριστής αυτός αποδείχτηκε πως ήταν το φάρμακο «θαλιδομίδη», το οποίο αποσύρθηκε από την κυκλοφορία το 1967

25 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Το 1950, οι Sir Richard Doll και Sir Austin Bradford Hill θεώρησαν πως το κάπνισμα ή η ατμοσφαιρική ρύπανση, που προκαλείται από τους ρύπους των αυτοκινήτων, σχετίζονταν με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα Πραγματοποίησαν μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων με εξομοίωση σε 20 νοσοκομεία του Λονδίνου και βρήκαν πως το κάπνισμα σχετίζονταν με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα. Πιο συγκεκριμένα, βρήκαν ότι η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα ήταν 50 φορές μεγαλύτερη σ αυτούς που κάπνιζαν καθημερινά >25 τσιγάρα σε σχέση με τους μη καπνιστές

26 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Δεκάδες μελέτες διεξήχθησαν μετέπειτα για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ καπνιστικής συνήθειας και συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα Οι μελέτες αυτές αφορούσαν διαφορετικούς μελετώμενους πληθυσμούς και απέβλεπαν στην όσο το δυνατόν μεγαλύτερη μείωση του τυχαίου και του συστηματικού σφάλματος Οι ίδιοι ερευνητές Doll και Hill, 4 χρόνια αργότερα από την πρώτη μελέτη ασθενών-μαρτύρων, πραγματοποίησαν μια μελέτη παρακολούθησης με περίπου ιατρούς, βρίσκοντας και πάλι πως το κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα

27 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Με την παρατήρηση μεμονωμένων ή ασυνήθιστων περιπτώσεων νόσου ή θανάτου Π.χ., το 1981, στις ΗΠΑ, σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών και σε ομοφυλόφιλους άντρες εμφανίζεται μια νέα νοσολογική οντότητα, που προκαλεί βλάβη του ανοσοποιητικού συστήματος, συμπτώματα πνευμονίας από πνευμονοκύστη και μια σπάνια μορφή καρκίνου του δέρματος (σάρκωμα Kaposi). Η νέα αυτή νοσολογική οντότητα, αποδόθηκε το 1982 με τον όρο AIDS

28 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Με παρατηρήσεις που οδηγούν σε αντικρουόμενα συμπεράσματα Π.χ., οι νοσηλευτές σε άσυλα, σε αντίθεση με τους τρόφιμους, δεν εμφάνιζαν πελάγρα. Αργότερα βρέθηκε ότι η πελάγρα οφείλονταν στην περιορισμένη λήψη της νιασίνης (βιταμίνης Β3) και όχι σε ιούς

29 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Χρησιμοποιώντας κατάλληλα την υπάρχουσα βιβλιογραφία ή, αλλιώς, την υπάρχουσα ένδειξη Οι περισσότεροι ερευνητές βασίζονται στην προϋπάρχουσα βιβλιογραφία, δηλαδή στις μελέτες που έχουν ήδη πραγματοποιηθεί, και διερευνούν υπάρχουσες ερευνητικές υποθέσεις, προσπαθώντας να τις επεκτείνουν ή/και να βελτιώσουν τις αντίστοιχες μελέτες. Η επέκταση μπορεί να αφορά π.χ. το ότι η μελέτη διεξάγεται σε διαφορετικό μελετώμενο πληθυσμό ή σε διαφορετική χώρα κ.ά. Η βελτίωση αφορά τη μείωση του τυχαίου και του συστηματικού σφάλματος Ιδιαίτερα η πιο πρόσφατη βιβλιογραφία αποτελεί ιδανική πηγή για τους πιο πρόσφατα μελετημένους προσδιοριστές και τις εκβάσεις

30 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Μην προσπαθείς να κερδίσεις σήμερα το βραβείο Νόμπελ. Μπορείς να περιμένεις λίγο ακόμη Όμως, η φροντίδα υγείας δεν μπορεί να περιμένει. Το ακριβές και έγκυρο αποτέλεσμα και της δικής σου μελέτης είναι απαραίτητο για να ασκήσουμε φροντίδα υγείας με ορθολογικό τρόπο και βασιζόμενοι στην ένδειξη

31 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Δεν χρειάζεται να είσαι ο πρώτος ερευνητής που θα απαντήσει σε μια ερευνητική υπόθεση Στηρίξου στην υπάρχουσα βιβλιογραφία και έπειτα σχεδίασε και πραγματοποίησε μια μελέτη καλύτερη από τις υπάρχουσες Σε ευχαριστώ που υπάρχεις PubMed

32 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Η ερευνητική υπόθεση προηγείται του σχεδιασμού και της πραγματοποίησης μιας μελέτης και ποτέ δεν έπεται Η ερευνητική υπόθεση στηρίζεται στη βιβλιογραφία ή στην παρατήρηση Η ερευνητική υπόθεση σου φαίνεται προφανής, αλλά δεν είναι. Προφανής (ή όχι) γίνεται μόνο όταν στηρίζεται στα αποτελέσματα των μελετών

33 Πως προκύπτει μια ερευνητική υπόθεση; Ευφυείς παρατηρήσεις από ευφυείς ερευνητές Ερευνητική υπόθεση Μελέτες σε πειραματόζωα Προϋπάρχουσες ερευνητικές υποθέσεις που έ χουν ήδη μελετηθεί σε ανθρώπους

34 Τα βήματα μιας μελέτης

35 Καθορισμός ερευνητικής υπόθεσης Συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση και μετά - ανάλυση όταν είναι εφικτή Πρωτόκολλο ( σχεδιασμός) της μελέτης Διεξαγωγή της πιλοτικής μελέτης Διεξαγωγή της μελέτης Συλλογή των δεδομένων Ανάλυση των δεδομένων Εξαγωγή των αποτελεσμάτων Συγγραφή του ερευνητικού άρθρου Δημοσίευση του ερευνητικού άρθρου

36 Διαβάζω τη βιβλιογραφία στο επιστημονικό πεδίο που με ενδιαφέρει Ορίζω την ερευνητική υπόθεση, ορίζω δηλαδή τον προσδιοριστή και την έκβαση Ορίζω την ερευνητική υπόθεση με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη σαφήνεια Διατυπώνω καταφατικά (και όχι ερωτηματικά) τη σχέση μεταξύ προσδιοριστή και έκβασης Δημιουργώ την ερευνητική υπόθεση με σκοπό να μπορεί να ελεγχθεί σε μια μελέτη Αναζητώ και διαβάζω ΟΛΗ τη βιβλιογραφία για την ερευνητική μου υπόθεση. Ιδανικά, πραγματοποιώ και μεταανάλυση Σχεδιάζω και πραγματοποιώ μια μελέτη, έστω και λίγο, καλύτερη (με μικρότερο σφάλμα) από τις προηγούμενες Δημοσιεύω τη μελέτη σε ξενόγλωσσο περιοδικό που αποδελτιώνεται σε διεθνείς βάσεις δεδομένων (π.χ. PubMed) Ο επόμενος ερευνητής θα συμπεριλάβει τη μελέτη μου στη συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση που θα κάνει πριν ξεκινήσει τη μελέτη του

37 Καπνιστική συνήθεια και καρδιαγγειακά νοσήματα Προσδιοριστής είναι η καπνιστική συνήθεια και έκβαση το έμφραγμα του μυοκαρδίου Σχέση μεταξύ αριθμού πακετοετών τσιγάρων και συχνότητας εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου σε λευκούς άντρες >50 ετών Υπάρχει σχέση μεταξύ αριθμού πακετοετών τσιγάρων και συχνότητας εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου Η μελέτη μου δεν περιλαμβάνει Αφρικανούς, γυναίκες ή παιδιά Αναζητώ και διαβάζω ΟΛΗ τη βιβλιογραφία για τη σχέση μεταξύ καπνιστικής συνήθειας και εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ιδανικά, πραγματοποιώ και μετα-ανάλυση Περισσότεροι συμμετέχοντες, καλύτερη μέτρηση της καπνιστικής συνήθειας, αποτελεσματικότερη εξουδετέρωση συγχυτών κ.ά. Δημοσιεύω τη μελέτη σε ξενόγλωσσο περιοδικό που αποδελτιώνεται σε διεθνείς βάσεις δεδομένων (π.χ. PubMed) Ο επόμενος ερευνητής θα συμπεριλάβει τη μελέτη μου στη συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση που θα κάνει πριν ξεκινήσει τη μελέτη του

38 Άσκηση Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι τα άτομα που καταναλώνουν οινόπνευμα είχαν 2 φορές μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε σχέση με τα άτομα που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα Ερωτήματα 1. Ποιο είναι το αντικείμενο της μελέτης; 2. Ποιο χαρακτηριστικό είναι ο προσδιοριστής; 3. Ποιο χαρακτηριστικό είναι η έκβαση; 4. Βρέθηκε σχέση μεταξύ προσδιοριστή και πάθησης; 5. Είναι αιτιακή ή περιγραφική η σχέση μεταξύ προσδιοριστή και πάθησης;

39 Απάντηση Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι τα άτομα που καταναλώνουν οινόπνευμα είχαν 2 φορές μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε σχέση με τα άτομα που δεν καταναλώνουν οινόπνευμα Απαντήσεις 1. Σχέση μεταξύ κατανάλωσης οινοπνεύματος και καρκίνου του πνεύμονα 2. Προσδιοριστής: Κατανάλωση ή όχι οινοπνεύματος 3. Έκβαση: εμφάνιση ή όχι καρκίνου του πνεύμονα 4. Η κατανάλωση οινοπνεύματος σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα 5. Περιγραφική σχέση, καθώς υπάρχουν σφάλματα