VISKAS APIE SKAUSMĄ Danutė Butėnienė VUOI, 2012.09.20 Žmogaus laimė ne malonumai, o išsivadavimas iš skausmų. John Dryden Skausmo apibūdinimas Pagal Tarptautinę Skausmo Tyrimų asociaciją, skausmas apibūdinamas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba yra aprašomas tokio pažeidimo terminu (Tarptautinė Skausmo Tyrimų Asociacija, cit. pg. Radžiūną, 2006). Kiekvienas individas išmoksta naudoti šią sąvoką pagal savo patyrimą, susijusį su patirtu skausmu ankstyvoje vaikystėje. Tai yra natūrali apsauginė organizmo reakcija ir visada subjektyvus. Skausmo istorija Skausmas seniausia medicinos problema. Priešistorėje buvo užsiimama magija ir įvairiais ritualais, siekiant sumažinti skausmą (šilumos, šalčio, masažo, augalų gydomasis poveikis). Savus gydymo metodus ir vaistus naudojo Senovės Egipte (gydymas opium, skopolaminu ), Senovėje Kinijoje (akupunktūra) ir Senovės Graikijoje (deivė Epionė malšindavo skausmus dukros: Higėja buvo ligų prevencija; Panacėja - ligų gydymo). Viduramžiais žmonės prarado tikėjimą medicina, todėl skausmas buvo laikomas Dievo bausme už nuodėmes. XIX a. pirmoje pusėje buvo atrasti vaistai, malšinantys skausmą, - morfinas, eteris, chloroformas. Lietuvoje 1847 m. Adomavičius panaudojo eterį narkozei. Lietuvos skausmo medicina prasideda nuo 1994 metų, atidaryta pirmoji Skausmo klinika Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose. Už pagalbą esame dėkingi bei vadiname skausmo medicinos pradininku anesteziologą norvegą Lorensą Graną Lietuvoje. Verta paminėti gydytojus: A. Pakula (skausmo klausimynas); Janė Baublienė (knyga); A.Irlinas (algoritmai). Pasak, Foley (2000) ateityje į skausmo gydymą bus žiūrima tiek pat reikšmingai, kaip ir į ligos gydymą. Skausmo fiziologija ir jutimas Skausmo jutimas yra vadinamas nocicepcija. Skausmo jutimas ir malšinimas priklauso nuo abiejų sistemų ascendentinė ir descendentinės koordinuotos veiklos. Traumos, uždegimo pažeistuose audiniuose išsiskiria medžiagos, vadinamos algogeninėmis (gr. algos - skausmas). Jos veikia kapiliarų pralaidumą bei dirgina specifinius skausmo receptorius, vadinamus nociceptoriais. Transdukcija, pirmame skausmo jutimo etape nociceptoriuose cheminis dirgiklis transformuojamas į elektrinį impulsą. Dauguma nociceptorių reaguoja į temperatūrą, mechaninį ir cheminį dirgiklį.
Kai šie dirgikliai pernelyg stiprūs, jaučiamas skausmas. Kartojant dirgikliui, didėja nociceptorių jautrumas, mažėja dirginimo slenkstis, stebimas didesnis ir ilgesnis atsakas į dirgiklį. Atsiranda spotaninis elektrinis aktyvumas. Tai pirminė ar periferinė sensitizacija, kurią lydi hiperalgezija. Tylūs receptoriai dėl periferinės sensitizacijos taip pat aktyvuojami ir tampa skausmo receptoriais. Periferinė sensitizacija ir spontaninis aktyvumas aiškinami natrio kanalų gausa pažeistame nerve. Simpatinės nervų galūnėlės produkuoja prostanoidus ir kitus arachidoninės rūgšties produktus, tuo prisidėdamos prie periferinės sensitizacijos. Transmisija, antrame skausmo perdavimo etape, neurotransmiteriai (gliutamatas, aspartatas) atsakingi už informacijos perdavimą. Informacija nešama elektrinio impulso keliauja aferentiniais nerviniais laidais į nugaros smegenų užpakalinį ragą. Nervinės skaidulos, A δ (ūmų, greitą) ir C (lėtą, nuolatinį), perduoda skausmą. Trečias skausmo jutimo etapas, moduliacija (slopinimas arba stiprinimas) signalas vyksta nugaros smegenų užpakaliniame rage, tai yra sinapsių, receptorių, slopinančių neuronų sankaupoje. Percepcija, ketvirtas skausmo suvokimo etapas, tai kompleksinė sensorinių, emocinių ir elgsenos tarpusavio sąveika. Subjektyvi būsena sąmoningo žmogaus turi įtakos skausmo stiprumui ir pobūdžiui. Žmogaus psichologinę būseną kontroliuoja smegenys. Sensoriniai, kognityviniai, emociniai tai yra skausmo dalys, todėl emocijos, socialinis aspektas reikšmingi skausmo stiprumui. Sensorinė dalis atspindi intensyvumą, vietą, pobūdį. Kognityvinė parodo, kaip skausmas veikia suvokimą/mąstymą ir požiūrį į save. Emociniai veiksniai: tai įvairus elgesys; gyvenimo būdas (skausmo modeliai šeimoje); socialinis-kultūrinis apima demografinius, dvasinius, profesinius ir kitus veiksnius, kurie susijęs su skausmo suvokimu ir reakcija. Skausmas yra sudėtingas psichofiziologinis reiškinys. Skausmą galima apibendrinti kaip 2 sistemų tarpusavio sąveikos rezultatą. Skausmo jutimas ir malšinimas priklauso nuo abiejų sistemų ascendentinė/nociceptinė ir descendentinės/antinociceptinės koordinuotos veiklos. Atveria skausmo "vartus ascendentinė (informuojanti) perduoda skausminę informaciją ir sukelia skausmo pojūtį. Uždaro skausmo "vartus descendentinės (slopinamoji) mažina skausmą (išskiriami endogeniniai opioidai). Vartų teoriją, R. Melzackas ir P. Wallis (1960), pripažino smegenų ir sąmonės įtaką skausmo suvokimui. Vartai, tai simbolis, o ne fizinė sąvoka, kuri perteikia, kokį kelią patiria skausminiai impulsai mūsų organizme. Loesserio svogūno teorija, sako, kaip svogūno sluoksniai, taip susideda skausmo sudėtinės dalys. Trauma centre, kitas sluoksnis skausmo suvokimas, paskui kančia, toliau skausmo elgsena bei sąveika su aplinka. Taigi, dabartinė skausmo samprata, sudeda vartų ir svogūno teorijas.
Skausmo pojūtis susideda iš trijų tarpusavyje susijusių sistemų: jutiminės (atsakinga už skausmo stiprumo ir intensyvumo nustatymą), motyvacinės (motyvuoja atlikti veiksmą) ir pažintinės (įvertina tai, kas atsitiko). Skausmo rūšys Nociceptinis tai nociceptorių dirginimo metu sukeltas, proporcingas dirginimui skausmas nepakitusioje nervų sistemoje, kylantis dėl audinių pažeidimo (traumos ar uždegimo). Nociceptinis skausmas paprastai gerai gydomas įprastais analgetikais (nestreodiniais vaistais nuo uždegimo ir opioidiniais analgetikais) ir pranyksta sugijus audiniams, kai nebegaminamos algogeninės medžiagos. Jis gali būti somatinis (raumenų, skeleto) ir visceralinis (vidinių organų). Somatinis yra dažniausiai aštrus, gerai lokalizuotas. Visceralinis gilus, bukas, difuzinis, lydimas autonominių refleksų (pykinimo vėmimo). Neuropatinis skausmas nėra tiesiog proporcingas nociceptorių dirginimui, nepriklauso nuo pirminės priežasties, o atsiranda dėl patofiziologinių pokyčių periferinėje ir centrinėje nervų sistemoje, sudarydamas pagrindą lėtiniam skausmui ir negaliai. Neuropatinio skausmo priežastys yra įvairios: metabolinės diabetas, hipotireozė, uremija; kompresija suspaudimas, tumoras; išeminės; imuninės; paveldėtos; trauminės nugaros smegenų trauma, operacija; toksinės chemoterapija, alkoholis; infekcinės ŽIV, herpes zoster; įvairios trišakio nervo neuralgija. Neuropatinis skausmas stipraus, deginančio ir duriančio pobūdžio. Paprastai paaštrėja naktį. Tai patologinis skausmas. Lėtinis pastovus, sekinantis, kankinantis skausmas sukelia protinę ir fizinę negalią, netgi norą nutraukti jį bet kokia kaina. Lėtinis skausmas laikomas, kai trunka ilgiau negu 3 mėnesiai po sugijimo. Jis gali būti nociceptinis arba neuropatinis. Tai yra daugialypė medicininė problema. Lėtinis skausmas yra destrukcinė nervų sistemos liga, kuri turi savo priežastis, patofiziologiją, gydymą ir profilaktiką Ūmus normali reakcija, kylanti dėl ligos, uždegimo, traumos bei lydima emocinio streso. Savalaikis ūminio skausmo gydymas apsaugo nuo lėtinio skausmo išsivystymo, nes užkerta kelią įjautrinimui ir NS pokyčiams. Ūminio ir lėtinio skausmo skirtumai pavaizduoti 1 lentelėje. 1 lentelė. Ūminio ir lėtinio skausmo skirtumai ŪMINIS Pradžia aiški, staigi Susijęs su liga/trauma LĖTINIS Pradžia neaiški, lėta Nėra ryšio su liga
Simpatinė stimuliacija (dažnas kvėpavimas, tachikardija, hipertenzija, prakaitavimas, midrizė, susijaudinimas) Skausmo elgsena - dejavimas, masažavimas, priverstinė padėtis Baigiasi su liga Apsauginis pobūdis Malšina NVNU ir opioidai Nėra simpatinės stimuliacijos, apatija, anoreksija, svorio kritimas, libido praradimas, nemiga, depresija Nėra tipinės skausmo elgsenos, nebent antalginė padėtis Tęsiasi ilgiau nei liga Nėra apsauginio pobūdžio Neveikia įprasti analgetikai Intermituojantis tai yra užeinantis labai stiprus skausmas, primenantis ūminį, tačiau jis mažėja, bet visai nepraeina. Skausmo diagnostikos ypatumai Tiriant paciento jaučiamą skausmą galioja visi bendrosios medicinos dėsniai. Reiktų atsižvelgti į šiuos dalykus: 1. Skausmo anamnezė (kada, kaip, kur atsirado; pobūdis; negalia; ar skausmas susijęs su judesiu ar ramybę ir kt.). 2. Skausmo apibūdinimas (vieta; kokybė; trukmė; greitis; intensyvumas; kas stiprina ar slopina; ir kt.). 3. Ankstesnis gydymas (vartoti vaistai: dozė, forma, trukmė, šalutiniai reiškiniai; nemedikamentinė terapija; kompensacinė technika ir priemonės; invazijos ir kt.). 4. Paciento funkcinis pajėgumas ir negalia ( Karnovskio; ECOG ir kt.). 5. Ištyrimas (nustatyti skausmo priežastį: elgsena: veido išraiška, mimika, gestai, kalba, eisena, bendravimas; apžiūrint; palpuojant; jutimo sutrikimas; refleksai; įvairūs testai ir kt. bei objektyvūs tyrimai). ir kt.). 6. Psichologinis įvertinimas (McGill skausmo klausimynas, Minesotos ir kt.). 7. Socialinių, dvasinių problemų identifikavimas (kaip, su kuo gyvena; kokie iškilę klausimai Skausmo poveikis Skausmas veikia įvairias organizmo sistemas: Fiziologinės: padidėjęs katabolizmas; kvėpavimo sistemos patologija tachipnėja, sumažėjęs plaučių tūris; ribotas judrumas, raumenų spazmas; slopinama virškinimo trakto motorika; širdies kraujagyslių sistema: hipertenzija, tachikardija ir kt.
Imunologinės: imuninės sistemos sutrikimai Psichologinės: neigiamos emocijos; depresija; mažina pasitikėjimą medicina; gydymo atsisakymas; mintys apie savižudybę; miego sutrikimai ir kt. Socialinės: apsunkina bendravimą šeimoje ir su kitais žmonėmis; demoralizuoja šeimą; prisideda prie socialinės izoliacijos, vienišumo; trukdo aktyviai leisti laisvalaikį; sumažina darbingumą, trukdo judėti; komplikuoja netektį. Dvasinės: vertybės, nuostatos, gyvenimo prasmė, egzistenciniai klausimai. Skausmo vertinimo būdai Tradiciškai skausmas buvo laikomas ligos simptomu, tačiau praktikoje jam neskiriama tiek dėmesio, kaip kitiems ligos požymiams. Tik traktuojant skausmą kaip penktąjį gyvybinį rodiklį šalia pulso, kraujospūdžio, kvėpavimo, ir temperatūros, tik vertinat jo intensyvumą ir pokyčius, galima užtikrinti kokybišką ir adekvatų jo gydymą. Skausmo gydymą lemia vienintelis veiksnys - skausmo stiprumas, kuris vertinamas analoginėmis skalėmis.. Skalių naudojimas oficialiai patvirtintas ir Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608. Juo buvo papildytas 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-208 Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo. Nurodama, kad skausmo intensyvumas vertinamas pacientams nuo 3 metų amžiaus pasirinktinai naudojant veidukų ir/arba skaitmeninę ir/arba žodinę skales. Vizualinės analoginės skausmo vertinimo skalės (VAS) (1 pav.), kur skausmo intensyvumas vertinamas balais nuo 0 iki 10 (nuo nėra skausmo iki nepakeliamas skausmas ). 1 pav. Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS) Skausmo neįmanoma tiesiogiai pamatyti ar išmatuoti, todėl svarbu pasitikėti pacientu ir jo vertinimu. Gydyti skausmą jo nematuojant yra tas pats, kaip gydyti hipertenziją, nematuojant kraujospūdžio. Skausmo gydymas
Skausmo medicina nauja sritis medicinoje. Gydytojas gydo ligą, tačiau privalo gydyti ir ligos sukeltą skausmą. Dažniausiai manoma, kad skausmas ligos palydovas, o gydymo vaistais nuo skausmo reikia vengti, kenkia organizmui. Skausmas didžiausia problema Europoje. Ūminis skausmas laikomas ligos ar pažeidimo simptomu, o lėtinis skausmas sindromas, tai problema. Savarankiška liga naujas požiūris ir priimtas (Tarptautinės skausmo studijos asociacijos (TSSA) Europos federacijos deklaracija, 2001). Šiuo metu skausmo medicina savarankiška medicinos disciplina, o taip pat formuojasi ir nauja gydytojo specialybė. Taip atsiveria įvairių specialybių bendradarbiavimo galimybės. Taikomi įvairūs gydymo būdai. Bendrieji ūmaus ir lėtinio skausmo malšinimo principai 2 lentelėje. 2 lentelė Bendrieji ūmaus ir lėtinio skausmo malšinimo principai Ūmus skausmas Lėtinis skausmas Tikslas Nuskausminti Nuskausminti Slopinti Gali būti pageidaujamas Paprastai - nepageidaujamas Trukmė Įvairi Kuo ilgesnė Dažnis Kiek ir kada reikia Reguliariai Dozė Paprastai - standartinė Individuali Būdas Injekcijos/per os Patogiausias pacientui Adjuvantai Neįprasta Įprasta Medikamentiniam skausmo gydymui vartojami trys vaistų grupės: 1. neopioidiniai analgetikai (paracetamolis, NVNU); 2. opioidiniai analgetikai (morfinas, fentanilis, kodeinas, tramadolis); 3. adjutantai (antidepresantai, priešepilepsiniai, benzodiazepinai, neuroleptikai, spazmolitikai, raumenų relaksantai, kortikosteroidai, NMDA receptorių blokatoriai, bifosfonatai, antihistamininiai). Onkologinio skausmas Viena didžiausių baimės priežasčių yra ta, kad liga siejama su skausmu. Vėžio diagnozės nustatymo metu skausmą kenčia net 30 50 proc. pacientų, o, ligai išplitus, jų skaičius padidėja iki 75 95 proc.
Pasaulinė sveikatos organizacija (1990) paskelbė dokumentą Chroniniu vėžiu sergančių ligonių teisių deklaracija, kur pabrėžiama, kad net 80 90 proc. onkologinių skausmų gali būti sėkmingai numalšinta. PSO (1986, 2000) paskelbė ir rekomendacijas šio skausmo malšinimo klausimais, vadinamąsias analgetikų skyrimo pakopas kopėčias, kurios tapo lėtinio skausmo malšinimo pagrindas visame pasaulyje. Rekomendacijose nurodomi pagrindiniai skausmo malšinimo būdai (tinkami vaistai, tinkamos dozės, tinkamais intervalais). Lisabonoje (2001) įvykusiame XI Europos onkologų suvažiavime buvo pristatytas piramidinis onkologinių ligų sukelto skausmo diagnostikos ir malšinimo modelis, pagal kurį pacientas ir jo skausmas suprantami kaip visuma (suminis skausmas), ir kreipiamas dėmesys ne tik į fizinį skausmą, tačiau sprendžiamos psichologines, socialines ir dvasines problemas. Skausmas sukelia: paties naviko (jo augimas ir spaudimas į kaulines struktūras, vidaus organus, nervų ar nugaros smegenų spaudimo reiškiniai); priešvėžinis gydymas (pooperacinių randų skausmas, fantominiai skausmai po amputacijų, spindulinis nudegimas, chemoterapija ir kt.); ligos sukeltas neįgalimas (pragulos dėl priverstinės gulimos padėties ir kt.); kitos gretutinės ligos (migrenos, diabetinės neuropatijos ir kt.). Šis skausmas gali būti psichogeninis, o taip pat mišraus tipo, kai vienu metu veikia kelios jį sukeliančios priežastys. Nustačius skausmo priežastį, lengviau parinkti gydymo būdą, vaistus bei skausmo profilaktikos priemones. Pacientą būtina klausti apie skausmą, jo intensyvumą, pastovumą tai palengvina skausmą, nes jie ne visada tai pasako. Be skausmo turi būti įvertinti ir kiti simptomai, kurie taip pat gali turėti įtakos skausmo pojūčiui (miego sutrikimai, bloga nuotaika, depresinė būklė, ir kt.) Suminiam skausmo jutimui įtakos turi ne tik somatinė, bet ir paciento psichikos būklė, pyktis, nerimas, baimė, jo socialinė ir kultūrinė aplinka. Sprendžiant šias problemas, galima gerokai sumažinti analgetikų ir kitų vaistų dozes. Būtina, kad pacientas būtų gydomas komandos (onkologas, skausmo specialistas, psichoterapeutas/psichologas, socialinis darbuotojas ir paciento šeimai). Vartojant opioidus, užfiksuoti ir jų šalutiniai reiškiniai: obstipacijos, pykinimas, vėmimas, kvėpavimo centro slopinimas; rečiau neurotoksinis poveikis (traukuliai, kliedesys, haliucinacijos,). Gydant vėžio sukeltą skausmą pagyvenusio amžiaus pacientams, reikia atsižvelgti į gretutines ligas, medžiagų apytaką. Gydant vyresnio amžiaus asmenis, didesnis pavojus perdozuoti opioidus, todėl jiems negalima greitai didinti dozės. Be medikamentinių priemonių gali ir turi būti vartojamos ir nefarmakologinės procedūros: paliatyvioji spindulinė terapija (galvos smegenų ir kaulų metastazių sukeltam skausmui gydyti) ir invazinės procedūros (TENS [transkutaninė elektroneurostimuliacija]; nervų blokados; akupunktūra); bei kitos.
Nepavykus numalšinti skausmo konservatyviomis priemonėmis, reikia siųsti pacientą į skausmo klinikas (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos ir Kauno medicinos universiteto klinikos) ar skausmo gydymo kabinetus (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Šiaulių, Klaipėdos ligoninės). Skausmo kontrolė viena pagrindinė priemonė gydant onkologinėmis ligomis sergančius. Pagalbos priartinimas prie paciento pagrindinė skausmo malšinimo ir kito simptominio gydymo sąlyga. Svarbu užtikrinti slaugos ir gydymo vientisumą šiems pacientams. taps lėtinis. procedūros. Onkologinių ligų sukeltas skausmas turi būti pradedamas gydyti iš karto, nelaukiant, kol jis Būtina nustatyti skausmo priežastį, nuolat įvertinti jo intensyvumą, pobūdį ir trukmę. Esant reikalui ir galimybėms, kartu su medikamentais skiriamos ir nefarmakologinės Kiekvieno paciento gydymas turi būti individualizuotas, koreguojamas pagal gydymo rezultatus, o, nepavykus numalšinti skausmo konservatyviomis priemonėmis, pacientas turi būti siunčiamas į Skausmo klinikas. Gerinant onkologinių pacientų situaciją Lietuvoje, būtinas glaudus vyriausybinių, mokslo ir švietimo įstaigų, visuomeninių organizacijų, medikų ir visuomenės bendradarbiavimas sprendžiant iškilusias vaistų tiekimo, jų kompensavimo, receptų išrašymo ir kitas problemas, įdiegiant Lietuvoje skausmo malšinimo tarnybų tinklą ir paliatyvios priežiūros sistemą. Ir pabaigai Dalai Lamos žodžiai Suvokus, kaip svarbu išvengti skausmo, atsiranda atsakomybės jausmas palengvinti kitų kančias. LITERATŪRA 1. Janė Baublienė Skausmo samprata ir gydymas Vilnius, 2006 2. Dalia Skorupskienė Onkologinių ligų sukelto skausmo konservatyvaus gydymo gairės Medicina (Kaunas), 2004; 40(9) 3. I. Marchertienė, D. Skorupskienė, A. Ščiupokas, J. Baublienė, R. Tamošauskas, I. Povilonienė GYDYTOJŲ TOBULINIMOSI CIKLAS: SKAUSMO GYDYMAS VU SKAUSMO MEDICINOS PAGRINDAI KMU Skausmo Klinika 2003; 4. Skausmo medicina 5. Gydymo menas 6. Lietuvos medicinos kronika