Η επικαιρότητα της Διακήρυξης της Alma-Ata στη Μεταρρύθμιση της ΠΦΥ

Η επικαιρότητα της Διακήρυξης της Alma-Ata στη Μεταρρύθμιση της ΠΦΥ Χρήστος Λιονής MD PhD FRCGP FESC FWONCA Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Κρήτης lionis@uoc.gr

Ο σκοπός αυτής της παρουσίασης Ο σκοπός της δεν είναι να μιλήσει για την τελευταία μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ Θα εστιασθεί στην εξέταση των προκλήσεων που αντιμετωπίζει μια μεταρρύθμιση στην υγεία με αναφορά στην ΠΦΥ, και σε αυτά που διακηρύττει ο ΠΟΥ Μέσα: η ανάλυση της σημερινής κατάστασης με δεδομένα από καταγραφές και μελέτες παρατήρησης στη χώρα μας

Από την Alma-Ata στην Astana Alma-Ata (WHO, 1978) -Primary health care: 1. reflects and evolves from the economic conditions and sociocultural and political characteristics of the country and its communities 2. addresses the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services accordingly; 3. includes at least: education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against the major infectious diseases; prevention and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common diseases and injuries; and provision of essential drugs; 4. involves, in addition to the health sector, all related sectors and aspects of national and community development. 5. requires and promotes maximum community and individual self-reliance and participation in the planning, organization, operation and control of primary health care,. 6. should be sustained by integrated, functional and mutually supportive referral systems, leading to the progressive improvement of comprehensive health care for all, and giving priority to those most in need; 7. relies, at local and referral levels, on health workers, including physicians, nurses, midwives, auxiliaries and community workers as applicable, as well as traditional practitioners as needed, suitably trained socially and technically to work as a health team and to respond to the expressed health needs of the community. Astana To address today s challenges and seize opportunities for a health future, we must: -Empower people to take ownership of their health and health care -Make bold political choices for health -Put public health and primary care at the centre of UHC -Align partner support to national policies, strategies and plans WHO, Astana Declaration on PHC, 2018

Η ποιότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ στην Ελλάδα (Η ΕU-PHAMEU μελέτη) Kringos, et al BJGP 2013

Στην κατεύθυνση ενός συστήματος ΠΦΥ: τι βελτιώσεις περιμένουν οι ασθενείς (Η μελέτη QUALICOP)-Ι Schafer, et al, Bull World Health Organ 2015

percentage Στην κατεύθυνση ενός συστήματος ΠΦΥ: τι προσδοκούν οι ασθενείς (Η μελέτη QUALICOP-ΙΙ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Παράγοντες εκτιμούμενοι ως πολύ σημαντικοί από τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της επίσκεψης στον ιατρό 68,8 59,4 57,8 56,7 54,7 50,5 49,8 Ο γιατρός ακούει με προσοχή Ο γιατρός να μη μου δίνει την αίσθηση ότι βρίσκεται υπό πίεση χρόνου Ο γιατρός μου ν αμου συμπεριφέρεται σαν άτομο και ό χι σαν ιατρικό πρόβλημα Ο γιατρός με καταλαβαίνει Ο γιατρός λαμβάνει υπόψη του σοβαρά όσα του λέω Ο γιατρός να γνωρίζει πότε να με παραπέμψει σε ειδικό Ο γιατρός να με κάνει να αισθάνομαι ευπρόσδεκτος μέσω βλεμματικής επαφής 6

Ενας προσαρμοσμένος για την Ελλάδα ορισμός της ΠΦΥ Η άμεση (σε σχέση με την πρόσβαση), συνεχής (σε σχέση με τα πρόσωπα και τις υπηρεσίες φροντίδας), περιεκτική (επαρκής), αντίστοιχη με τις επιθυμίες, προσδοκίες, αξίες και ανάγκες των προσώπων (ασθενών) και συντονισμένη (ολοκληρωμένη) φροντίδα από εκπαιδευμένους (στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και στην κοινότητα) επαγγελματίες υγείας που λειτουργούν ως διεπαγγελματική (συνλειτουργία με ένα αριθμό επαγγελματιών υγείας και άλλων λειτουργών σχετικών με τις υπηρεσίες υγείας) ομάδα υγείας και έχουν ως κύριο στόχο τη διατήρηση της λειτουργικότητας (καθημερινές δραστηριότητες) του προσώπου και της αυτοδυναμίας (αυτοφροντίδας) του, καθώς και εμμέσως της ευτυχίας και της ευδαιμονίας (ψυχικής και σωματικής αταραξίας) του, με σύγχρονη διατήρηση και βελτίωση των δυναμικών (σχέση επικοινωνίας, κατανομή εργασίας και ευθυνών) με την οικογένεια και το κοινωνικό δίκτυο του. Η στόχευση γίνεται μέσω της ενεργητικής (μετά από επαρκή πληροφόρηση) συμμετοχής του προσώπου στη λήψη της απόφασης για την αλλαγή της συμπεριφοράς του σε εκβάσεις (πρακτικές υγείας-τρόπος ζωής) που έχουν τεκμηριωθεί από την έρευνα με τη χρήση από τον επαγγελματία υγείας δεξιοτήτων ενδυνάμωσης, κινητοποίησης και ενσυναίσθησης (και συμπόνιας), συμβουλευτικής, καθώς και διαχείρισης των πιο συχνών και κοινών νοσημάτων και προβλημάτων υγείας στην κοινότητα. Οι υπηρεσίες αυτές δεν περιορίζονται στα πρόσωπα αλλά αφορούν τα μέλη της οικογένειας τους, τους φροντιστές που τυχόν εμπλεκονται στη φροντίδα προσώπων με χρόνια νοσήματα, καθώς και το ευρύτερο εργασιακό και κοινωνικό περιβάλλον (κοινότητα) στο πλαίσιο του οποίου τα πρόσωπα ζουν και αλληλεπιδρούν. Για το σκοπό αυτό συνεργάζονται με επαγγελματίες υγείας από τη δημόσια υγεία και τη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στο σχεδιασμό παρεμβάσεων στον πληθυσμό με κύρια εστίαση τη μείωση των ανισοτήτων. Το κείμενο αυτό συντάχθηκε από τον Καθηγητή κ. Χρήστο Λιονή σε συνεργασία με τους μεταπτυχιακούς φοιτητές (σε αλφαβητική σειρά με βάση το επίθετο) κ. Δήμο Δημοσθένους, κ. Ζήνωνα Ζήνωνος, κ. Στέλλα Κακούρη και κ. Αγγελική Κωνσταντίνου.

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα (βασικές διαπιστώσεις) Έχει αναπτυχθεί στη βάση του πελάτη/επισκέπτη, με το γιατρό να περιμένει την επίσκεψη του ασθενούς και να διαχειρίζεται την υγεία αποσπασματικά είτε αφορά το ίδιο το άτομο ή την οικογένεια του. Απουσιάζει πλήρως η διαχείριση του κινδύνου και της συμπεριφοράς υγείας που σχετίζεται με τα χρόνια νοσήματα και την πολυφαρμακία. Οι λέξεις πρόληψη και προαγωγή της υγείας εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ρητορικά Η οικογένεια ως έννοια απουσιάζει από την προσέγγιση, ακόμα και από τη συλλογή της πληροφορίας Τέλος, η επίσκεψη στο σπίτι και η φροντίδα ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού που συχνά είναι περιορισμένα στο σπίτι, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική. Aτομα με προχωρημένα χρόνια νοσήματα, πολλαπλή νοσηρότητα, ευπάθεια και αναπηρίες, εξαρτημένα πλήρως από το οικογενειακό και συγγενικό περιβάλλον, μένουν χωρίς συστηματική παρακολούθηση και υποστήριξη.

Το έλλειμμα στη συνέχεια στη φροντίδα Απουσιάζει από όλα τα επίπεδα της φροντίδας τόσο στις υπηρεσίες ΠΦΥ όσο και σε αυτές στα νοσοκομεία Εννοείται ως παρακολούθηση από το ίδιο πρόσωπο ή ομάδα μέσα στο χρόνο όπως εξελίσσεται η ηλικία, η τεχνολογία αλλά και τα προβλήματα υγείας. Έχει συνέπεια στην κατανόηση της φυσικής πορείας ενός νοσήματος επιτυγχάνεται μόνο μέσα από τη συνέχεια στη φροντίδα Χ. Λιονής, Αύγουστος 2018

Το έλλειμμα στην ολοκληρωμένη φροντίδα Δεν περιλαμβάνει τη συνεχή φροντίδα (δια βίου) του προσώπου από την ημέρα της γέννησης μέχρι τα γηρατειά. Δεν ενσωματώνει στις υπηρεσίες της τη φροντίδα της οικογένειας, χάνοντας έτσι μεγάλο μέρος από τη δυναμική της, ιδιαίτερα στην αλλαγή της συμπεριφοράς πάνω στην οποία θα θεμελιωθεί η υγεία του Ελληνικού πληθυσμού στις επόμενες δεκαετίες. Υπολείπεται και στο είδος των υπηρεσιών της ολοκληρωμένης φροντίδας αλλά και στο κατάλληλο μίγμα υπηρεσιών πρόληψης, προαγωγής υγείας, αποκατάστασης και παρηγορητικής φροντίδας σε προχωρημένες περιπτώσεις. Δεν έχει επίσης συζητηθεί η αντιστοίχηση των υπηρεσιών αυτών με τα μείζονα προβλήματα υγείας του ελληνικού πληθυσμού Χ. Λιονής, Αύγουστος 2018

Το έλλειμμα στην πρόσβαση Δεν εστιάζεται μόνο στη δυνατότητα μιας άμεσης, πρώτης επίσκεψης όταν τη χρειασθεί ο ασθενής, αλλά κυρίως στην καταλληλότητα της πρώτης επικοινωνίας Από μέρους του γιατρού απαιτεί διαπροσωπικές δεξιότητες, δεξιότητες ενσυναίσθησης και συμπόνιας, Χρήση μιας γλώσσας που ενθαρρύνει και προτρέπει στην Ένας ορισμός: ανάπτυξη μιας ουσιαστικής σχέσης. Χ. Λιονής, Αύγουστος 2018 Motivational interviewing is a collaborative conversation style for strengthening a person s own motivation and commitment to change

Το έλλειμμα στο συντονισμό Σχετίζεται με τη διασύνδεση και τη λειτουργική ολοκλήρωση (integration) Οι υπηρεσίες ΠΦΥ εξακολουθούν να υπολείπονται σε θεσμοθετημένες και προτυποποιημένες διασυνδέσεις με τη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, τη ψυχική υγεία και τη δημόσια υγεία, Oι παραπομπές γίνονται χωρίς πρωτόκολλα και συνήθως είναι μονής κατεύθυνσης όσον αφορά την ενημέρωση Χ. Λιονής, Αύγουστος 2018

Τι χρειάζεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας σήμερα - 11 βήματα για την αποτελεσματική εφαρμογή του καινούριου θεσμικού πλαισίου 1.Ένας ενιαίος και ομόφωνα αποδεκτός ορισμός της ΠΦΥ, αλλά και της υγείας και της γενικότερης θεώρησης και προσέγγισής της σε όλα τα επίπεδα φροντίδας, που να κατευθύνουν την πρακτική και τις υπηρεσίες. 2.Προσδιορισμός των δομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών του συστήματος της ΠΦΥ και ιδιαίτερα εκείνου της ποιότητας, που θα πρέπει να χαρακτηρίζει τις υπηρεσίες υγείας και να διέπει κάθε μορφή φροντίδας. 3.Η διασύνδεση και η απαρτίωση του συστήματος των υπηρεσιών ΠΦΥ μέσα στο σύνολο του συστήματος υγείας, με ιδιαίτερη αναφορά στη γεφύρωση του με τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας. 4.Το ανθρώπινο δυναμικό που θα συνθέσει την ομάδας υγείας, τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του που απαιτούνται για την πρόσληψη του, η εκπαίδευση και οι λειτουργίες του. 5.Το φάσμα των υπηρεσιών που θα πρέπει να προσφέρει η ομάδα υγείας στη μονάδα, στο σπίτι και στην κοινότητα. 6.Το συμβόλαιο με τον οικογενειακό γιατρό, που θα περιλαμβάνει υποχρεώσεις και υπηρεσίες με μετρήσιμο τρόπο και το οποίο θα συμβάλλει στην αξιολόγηση του αλλά και στην εκτίμηση και ενίσχυση της απόδοσης του. 7. Οι υποδομές αλλά και η τεχνολογία τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική που θα πρέπει να συνοδεύουν τις δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Εστίαση και εκπαίδευση σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους. 8. Οι κατευθυντήριες οδηγίες και τα κλινικά πρωτόκολλα προσαρμοσμένα στην ΠΦΥ μετά από συμφωνία, αλλά και με τη συμμετοχή των ασθενών. 9. Η συνεχής και συνεχιζόμενη εκπαίδευση των επαγγελματιών ΠΦΥ και η υποστήριξη της απόφασης και της κλινικής πρακτικής της ομάδας υγείας στις δομές και μονάδες υγείας. 10. Η αξιολόγηση της απόδοσης και της ποιότητας των επαγγελματιών υγείας και της ομάδας υγείας με τη συμμετοχή και των ασθενών και προσώπων που υπηρετούνται στις δομές και στις μονάδες υγείας. 11. Το σύστημα αποζημίωσης των επαγγελματιών υγείας που θα συμπεριλαμβάνει κίνητρα για τη βελτίωση της απόδοσης.

Ο δεκάλογος του οικογενειακού γιατρού που ξεκινά την εργασία του Πριν την ανάληψη της εργασίας, εξετάστε ένα στάδιο προετοιμασίας με επιλεγμένα βήματα και δράσεις που συνιστούν κυρίως γνωριμία με το περιβάλλον εργασίας,. Διαμορφώστε τον κατάλογο των προσώπων/ ασθενών των οποίων την προσωπική ευθύνη για τη φροντίδα υγείας τους έχετε αναλάβει. Ελέγξτε και δοκιμάστε τις δεξιότητες επικοινωνίας με γλώσσα σεβασμού, ευγένειας, ενθάρρυνσης και προτροπής αλλά και συμπόνιας στην πρώτη επαφή με τους επισκέπτες σας. Αρχίστε να εκτιμάτε τον κίνδυνο (πιθανότητα) ενός σοβαρού συμβάντος σε ασθενείς με επιλεγμένα χρόνια μια ενδέκατη οδηγία, «Συνεχής νοσήματα τους οποίους συναντάτε στο ιατρείο σας, Αναγνωρίστε τις γνωστές και μη συνειδητοποιημένες ανάγκες πληροφόρηση υγείας και κοινωνικής για τα φροντίδας ιδιαίτερα προσώπων με υψηλό κίνδυνο για σοβαρό συμβάν. χαρακτηριστικά της κοινότητας που Σχεδιάστε επιλεγμένες δράσεις για τη βέλτιστη ρύθμιση των χρονίων νοσημάτων τους, τόσο με αλλαγές και παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής τους όσο και με την κατάλληλη απευθύνεται φαρμακευτική ένας αγωγή, οικογενιακός χωρίς να ξεχνάτε γιατρός, και τους κινδύνους της πολυφαρμακίας που συχνά συνδυάζεται γνώση με ακατάλληλους της τοπικής συνδυασμούς. ιστορίας και Εστιάστε την προσοχή σας στα πρόσωπα με χρόνια των νοσήματα παραγόντων που χρήζουν που υποστήριξης επηρεάζουν στο σπίτι τις και σχεδιάστε πρόγραμμα επισκέψεων σας μαζί με άλλους επαγγελματίες υγείας από τη μονάδα ή το ιατρείο σας, εφόσον υπάρχουν. αποφάσεις της, και τέλος συνεχή Μη ξεχάσετε να παρακολουθείτε μέσα στο χρόνο και επικοινωνία πρόσωπα που με θεραπεύτηκαν τους ηγέτες από της, σοβαρά για την νοσήματα (όπως π.χ. από καρκίνο) και συνεχίστε την ενθάρρυνση και παρότρυνση για τη ζωή. καλύτερη αντίληψη των προβλημάτων Μη ξεχάσετε την οικογένεια που φροντίζει ασθενή με χρόνιο και σοβαρό νόσημα ή αναπηρία και εξοικειωθείτε με τεχνικές συνέντευξης της οικογένειας αναζητώντας και μελετώντας υγείας του τη δομή πληθυσμού, της και τα δυναμικά, αλλά καθώς και και των τους οικογενειακούς ρόλους τεχνικών προσεγγίσεων μέσα στο Αναζητείστε τα πρόσωπα με τα οποία θα εργαστείτε ως ομάδα στην τοπική σας μονάδα αλλά και πρόσωπα που υπηρετούν σε γειτονικές ή και περιφερειακές μονάδες είτε ιατρείο. αφορούν υπηρεσίες κλινικής ή κοινωνικής φροντίδας ή υπηρεσίες ψυχικής ή δημόσιας υγείας. Χ. Λιονής, Αύγουστος 2018

Ένα εγχειρίδιο οδηγός για τα πρώτα βήματα από την έναρξη λειρουργίας Ποιοι είμαστε: Ο ρόλος της ΤΟΜΥ. Η θέση της ΠΦΥ στο σύστημα υγείας. Από ποιους αποτελείται/στελεχώνεται η Ομάδα Υγείας. Λόγος ύπαρξης της Διεπιστημονικής Ομάδας. Σε ποιους απευθυνόμαστε: Εγγεγραμμένος και ωφελούμενος πληθυσμός. υποχρεώσεις-δικαιώματα- λογοδοσία στην κοινότητα.4 Πώς εκτιμούμε τις ανάγκες υγείας, τις προσδοκίες και τις επιθυμίες του πληθυσμού. Ποιες οι υποχρεώσεις και τα δικαιώματα μας: Δέσμη παρεχόμενων υπηρεσιών. Τι υπηρεσίες φροντίδας ή δράσεις πρέπει να σχεδιάσουμε αντίστοιχες με τις ανάγκες του πληθυσμού. Ποιες είναι οι βασικές διοικητικές υποχρεώσεις της Ομάδας Υγείας (βασική διοικητική λειτουργία & πλαίσιο συγχρηματοδοτούμενων προγραμμάτων - ΕΣΠΑ). Πώς επικοινωνούμε με τους λήπτες υπηρεσιών υγείας και το οικογενειακό τους περιβάλλον.: Υποδοχή, προσέγγιση και ενημέρωση. Συμμετοχή στην λήψη της απόφασης Αλλαγή συμπεριφοράς. Ποιες άλλες υπηρεσίες ή Δομές λειτουργούν στην περιοχή μας και πως διασυνδεόμαστε με αυτές: Επίπεδα Συστήματος Υγείας. Ψυχική Υγεία και εξαρτήσεις. Υπηρεσίες ΟΤΑ. Κοινωνία των Πολιτών. Υπηρεσίες Πρόνοιας. Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας. Ιδιωτικός τομέας (φαρμακεία, συμβεβλημένοι με ΕΟΠΠΥ και μη). Πώς αξιολογούμε τις υπηρεσίες μας στην πρώτη περίοδο λειτουργίας: Αποτύπωση των παρεχομένων υπηρεσιών. Γενική αναφορά σε καθιερωμένες πρακτικές. Πώς λειτουργούμε ως Ομάδα Υγείας: Στόχοι και προτεραιότητες. Βασικές αρχές λειτουργίας Ομάδας. Συνεργασία και συνδιαμόρφωση αποφάσεων. Ρόλοι, δυναμικές και διαχείριση συγκρούσεων. Επιλεγμένα εργαλεία για την ποσοτική τους μέτρηση. Εκτίμηση αλλαγής κουλτούρας. Ποια είναι τα αντικείμενα που πρέπει άμεσα να εκπαιδευτούμε: Κατευθυντήριες οδηγίες, εγχειρίδια και βασική βιβλιογραφία. Εκπαιδευτικοί κύκλοι όπως έχουν σχεδιαστεί. Επιτροπή Σχεδιασμού και Συντονισμού ΠΦΥ, Υπουργείο Υγείας

Επιλεγμένοι δείκτες αξιολόγησης της ποιότητας υπηρεσιών Μονάδων ΠΦΥ Εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου (CVD score) μια φορά τουλάχιστον μέσα στο χρόνο. Σύσταση για έλεγχο της παρουσίας αίματος στα κόπρανα (FIT) (μια φορά το χρόνο) σε άτομα πάνω από 50 χρονών. Σύσταση για μαστογραφία σε ετήσια βάση σε γυναίκες>45 ετών. Σύσταση για έλεγχο HPV DNA Testing σε γυναίκες> 30 ετών και απόφαση για κυτταρολογική εξέταση πάνω στα αποτελέσματα. Σύσταση για διακοπή καπνίσματος σε σταθερούς ή περιστασιακούς καπνιστές Εκτίμηση της συνήθειας κατανάλωσης οινοπνεύματος (CAGE) μια φορά το χρόνο. Εκτίμηση της ολοκλήρωσης των εμβολιασμών σε ενήλικες (μια φορά το χρόνο) Μέτρηση της περιμέτρου μέσης και σύσταση για τον έλεγχο του βάρους (μια φορά το χρόνο) Εκτίμηση της φυσικής ικανότητας ανόδου σκάλας ή και βαδίσματος γύρω από το τετράγωνο της γειτονιάς (Frailty simple) σε ηλικιωμένα και απομονωμένα άτομα (άπαξ) Εκτίμηση της ψυχικής υγείας (μια φορά το χρόνο, PHQ-9) Έλεγχος για συμμόρφωση στη δοθείσα φαρμακευτική αγωγή (μια φορά το χρόνο) Επιτροπή Σχεδιασμού και Συντονισμού ΠΦΥ, Υπουργείο Υγείας

Συνοψίζοντας τις προκλήσεις-η μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ Χρειάζεται χρόνο με σοβαρό μεσο- και μακροπρόθεσμο σχεδιασμό. Απαιτεί αλλαγή της εργασιακής κουλτούρας αλλά και των δεξιοτήτων των επαγγελματιών που θα πρέπει να επιδιωχθεί μέσω διαδιασιών παιδείας και εκπαίδευσης. Χρειάζεται όρους και αρχές κατανοητές και αποδεκτές από όλους τους συμμετέχοντες στο σχεδιασμό (επαγγελματίες, ασθενείς, φορείς της κοινότητας και της εκπαίδευσης). Αναζητά προσανατολισμό και υπηρεσίες που θα ανταποκριθούν στα μείζονα προβλήματα υγείας του πληθυσμού. Χρειάζεται εργαλεία, μέσα και τεχνολογία για την επίτευξη του στοχευόμενου αποτελέσματος. Αναζητά τη δικτύωση και την πολύπλευρη υποστήριξη για να πετύχει τους στόχους.

Πολλές ευχαριστίες για την προσοχή σας