ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΠΟΝΟ Χρήστος Ιατρού Καθηγητής Αναισθησιολογίας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης I. ΟΡΙΣΜΟΣ Νευροπαθητικός πόνος (ΝΠ-Πόνος) - Παθολογικός πόνος Ο πόνος που προκαλείται από βλάβη ή νόσο του σωματοαισθητικού νευρικού συστήματος είτε περιφερικά (περιφερικός ΝΠ-Πόνος) είτε κεντρικά (κεντρικός ΝΠ-Πόνος). Μπορεί να προέρχεται από βλάβη σε κάθε σημείο των νευρικών οδών, από τις τελικές απολήξεις (περιφερικοί αλγοϋποδοχείς) μέχρι τους φλοιϊκούς νευρώνες του εγκεφάλου. Το σωματοαισθητικό σύστημα Καλύπτει τις σωματικές αισθήσεις και επιτρέπει στον οργανισμό να αισθάνεται την αφή, τις δονήσεις, τον πόνο, τη θερμοκρασία, τη θέση στο χώρο κ.α. Διαχωρίζεται σε περιφερικό (περιφερικά νεύρα) και σε κεντρικό σωματοαισθητικό σύστημα (νωτιαίος μυελός και εγκέφαλος (εικόνα 1). ΙΙ. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΑΙΣΘΗΣΕΙΣ 1. Σωματοαισθητικό σύστημα Αφή Ιδιοδεκτικότητα Θερμοκρασία ΠΟΝΟΣ 2. Όραση 3. Ακοή/Αίσθηση ισορροπίας 4. Γεύση 5. Όσφρηση Εικόνα 1. Σωματοαισθητικό νευρικό σύστημα. Περιφερικές αισθητικές ίνες Αδ, C και Αβ Ίνες C: Μεταφέρουν ερεθίσματα διάχυτου και βύθιου πόνου, θερμοκρασίας και κνησμού. Φέρουν στην επιφάνειά τους κατάλληλες πρωτεΐνες που παίζουν ρόλο διαύλων ή αντλιών ιόντων ή ειδικών υποδοχέων, κάποιοι από τους οποίους είναι οι αλγοϋποδοχείς. Ίνες Αδ: Μεταφέρουν ερεθίσματα οξέος εστιασμένου πόνου και θερμοκρασίας. Ίνες Αβ: Μεταφέρουν ερεθίσματα των μηχανοαισθητήρων. Φυσιολογικά, η ενεργοποίησή τους δε διεγείρει τους νευρώνες άλγους του οπίσθιου κέρατος του ΝΜ. Όμως, μετά από νευρική βλάβη οι ίνες αυτές μπορούν να συμμετέχουν στην εκδήλωση ΝΠ-Πόνου. Αλγαισθησία Ο όρος περιγράφει τις νευρωνικές διαδικασίες κωδικοποίησης και προώθησης των βλαπτικών ερεθισμάτων. Η επικοινωνία της περιφέρειας με τον εγκέφαλο και η αντίδραση στα ερεθίσματα εξελίσσεται σε 4 στάδια. 1. Μετατροπή: Η διαδικασία κατά την οποία τα βλαπτικά ερεθίσματα ανιχνεύονται και μετατρέπονται σε ηλεκτρικά δυναμικά ενέργειας στους αλγοϋποδοχείς. 2. Μεταβίβαση: Καλύπτει τη μεταβίβαση με τη μορφή ηλεκτρικών δυναμικών, διαμέσου του σωματοαισθητικού συστήματος, από την περιφέρεια στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ (μεταβίβαση στάδιο Ι) και από εκεί, διαμέσου ανιόντων δεματίων (νωτιοθαλαμική οδός), στα ανώτερα κέντρα του εγκεφάλου -θάλαμος, σωματοαισθητική περιοχή- (μεταβίβαση στάδιο ΙΙ). 1
3. Αντίληψη: Καλύπτει την αναγνώριση-αντίληψη του ερεθίσματος του πόνου, το είδος του, την έ- ντασή του, τη διάρκειά του, τη χροιά του και φυσικά την αλληλεπίδραση με τη μοναδική ψυχολογία του ατόμου και την επένδυσή του με συναισθηματική αντίδραση (θυμός, φόβος κλπ). 4. Τροποποίηση: Η διαδικασία κατά την οποία η μεταβίβαση των αλγαισθητικών ώσεων τροποποιείται διαμέσου ποικίλων νευρωνικών επιδράσεων. Αυτό γίνεται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ από τους διανευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας (δρουν ανασταλτικά στις συνάψεις μεταξύ 1 ου & 2 ου νευρώνα), οι οποίοι ανταποκρίνονται στη δραστηριότητα τόσο κατιουσών οδών (κατιούσα τροποποίηση) όσο και προσαγωγών ινών στο ΝΜ (θεωρία ελέγχου πύλης). ΙII. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ (ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ) ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Αλγαισθητικός και ΝΠ-Πόνος ακολουθούν τις ίδιες οδούς. Το μόνο που αλλάζει είναι το μήνυμα που φτάνει στον εγκέφαλο. Τα προσβεβλημένα νευρικά στοιχεία αντιδρούν ανώμαλα στα ερεθίσματα ή διεγείρονται αυτόματα. Τα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα δέχονται διαστρεβλωμένες πληροφορίες από τις "τραυματισμένες" κεντρομόλες οδούς για την τελική αντίληψη του πόνου. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί του ΝΠ-Πόνου περιλαμβάνουν μεταβολές στους περιφερικούς νευρώνες (περιφερικοί μηχανισμοί) ή στο ΚΝΣ (κεντρικοί μηχανισμοί). Παρόλο που ο ΝΠ-Πόνος επηρεάζεται από τη βλάβη, υπάρχει η υπόθεση ότι οι βασικοί μηχανισμοί που τον υποστηρίζουν καθίστανται ανεξάρτητοι της βλάβης. Οι αλλαγές στη λειτουργία, τη χημεία και τη δομή νευρώνων που πυροδοτούνται από τη νευρική βλάβη καλούνται νευροπλαστικότητα. Σε βλάβη νεύρου παίζουν σημαντικό ρόλο νευροτροφικοί παράγοντες και η νευρογενής φλεγμονή, που προκαλεί έκλυση ουσίας Ρ και του σχετιζόμενου με το γονίδιο καλσιτονίνης πεπτίδιο. Α. Περιφερικοί μηχανισμοί Περιφερική ευαισθητοποίηση, Έκτοπη νευρική διεγερσιμότητα Β. Κεντρικοί μηχανισμοί Κεντρική ευαισθητοποίηση, Απώλεια ελέγχων αναστολής, Δομική κεντρική αναδιοργάνωση Σημείωση: Μετά νευρική βλάβη, ενεργοποιούνται κύτταρα της μικρογλοίας στο ΚΝΣ, που απελευθερώνουν τροποποιητικούς παράγοντες από το ανοσοποιητικό και συμβάλλουν στη διατήρηση του ΝΠ-Πόνου. Η περιφερική & η κεντρική ευαισθητοποίηση μπορεί να συνεισφέρουν & σε άλλους τύπους πόνου, αλλά η έκτοπη διεγερσιμότητα, η απώλεια ελέγχων αναστολής & η δομική αναδιοργάνωση είναι μοναδικοί μηχανισμοί για το νευροπαθητικό πόνο. 2
IV. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ο ΝΠ-Πόνος, συνήθως χρόνιος, αποτελεί διαγνωστικό πρόβλημα. Δεν βρέθηκε σαφής σχέση μεταξύ πόνου και βλάβης του σωματοαισθητικού συστήματος. Η σχέση μεταξύ αιτίας, μηχανισμών και συμπτωμάτων είναι πολύπλοκη. Εικόνα 2. Σχέση μηχανισμών & συμπτωμάτων στο ΝΠ-Πόνο. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που έρχονται στα Ιατρεία Πόνου έχουν και εξετάσεις και διάγνωση. 1. Ιατρικό ιστορικό και ιστορικό του πόνου Για την επιβεβαίωση της παρουσίας ΝΠ-Πόνου η λεπτομερής λήψη του ιστορικού του ασθενούς καθώς και η προσεκτική κλινική εξέταση είναι εκ των ων ουκ άνευ. 2. Φυσική εξέταση Σκοπός είναι να προσδιοριστούν τα επώδυνα σημεία, να συνδεθούν με την ανατομική οδό και, κατά την επανεξέταση του πάσχοντος, να αξιολογηθεί η θεραπευτική αγωγή. 3. Νευρολογική εξέταση Η νευρολογική εξέταση παρέχει ολοκληρωμένη εκτίμηση της ακεραιότητας του περιφερικού και του ΚΝΣ και με τον τρόπο αυτό βοηθά σε μια ακριβή διάγνωση του ΝΠ-Πόνου. Η νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει: Εξέταση του αισθητικού μηχανισμού (πόνος, αφή, πίεση, θέση, δόνηση). Εξέταση του κινητικού συστήματος (επισκόπηση, μυϊκή ισχύς, τόνος...). Εξέταση του περιφερικού ΑΝΣ. 4. Ειδικές διαγνωστικές Εξετάσεις (Screening Tests) Χρησιμοποιούνται στις μελέτες μόνο και σπανιότατα για διαγνωστικούς σκοπούς (όπως: ηλεκτρομυογράφημα, μελέτη νευρικής αγωγιμότητας, μικρονευρογραφία, βιοψία κ.α.). 5. Η εκτίμηση του πόνου Ο πόνος είναι υποκειμενικός. Είναι αδύνατον να μετρηθεί αντικειμενικά. Κάθε ασθενής έχει διαφορετικό ουδό πόνου, ο οποίος εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων. Ο ασθενής πονάει τόσο όσο αυτός αισθάνεται ότι πονάει. Ως πόνο θεωρούμε ό,τι δηλώνει ο ασθενής. 3
Προσφάτως, έχει προταθεί ένα διαβαθμισμένο σύστημα αναγνώρισης του ΝΠ-Πόνου: οριστικός (definite), πιθανός (probable) και δυνητικός (possible) ΝΠ-Πόνος (εικόνα 3). Εικόνα 3. Διαβαθμισμένο σύστημα αναγνώρισης του ΝΠ-Πόνου. 6. Κλινική παρουσία του ΝΠ-Πόνου Ο ΝΠ-Πόνος διακρίνεται σε αυτόματο και προκλητό πόνο και μπορεί να συνοδεύεται από θετικά και αρνητικά συμπτώματα και από κλινικά ευρήματα, που αντανακλούν τη νευρική βλάβη (εικόνα 4). Εικόνα 4. Πιθανή περιγραφή συμπτωμάτων ΝΠ-Πόνου. Ο ασθενής για να χαρακτηρισθεί ότι πάσχει από ΝΠ-Πόνο πρέπει να έχει και συνοδά συμπτώματα, όπως αίσθηση χρόνιας κόπωσης, υπνηλία, δυσκολία συγκέντρωσης, κατάθλιψη, κ.α. 4
V. ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Εισαγωγή Για μερικούς ασθενείς υπάρχει ένας άλλος πόνος, με ποικίλα ονόματα, που παραμένει σχεδόν πάντα και συνηθίζεται να ονομάζεται «σύνδρομο κεντρικού πόνου». Ο πόνος αυτός, κεντρικός πόνος, συνήθως είναι νευροπαθητικός. Σημαντικότερα αίτια Βλάβες ΚΝΣ: τραυματικές, φλεγμονές, συριγγομυελία, σκλήρυνση κατά πλάκας, αγγειακές, νόσος Parkinson (?). Ο κεντρικός πόνος μπορεί να προέρχεται από οποιοδήποτε τμήμα του ΚΝΣ, αλλά συνήθως οι βλάβες περιλαμβάνουν τη νωτιοθαλαμική οδό. Ασθενείς με βλάβες στο μέσο εγκέφαλο δεν δημιουργούν κεντρικό πόνο, πιθανόν διότι δεν υπάρχουν αισθητικοί πυρήνες. Μηχανισμοί Κάθε μεταβολή που μπορεί να συνδεθεί με "κεντρική ευαισθητοποίηση" δύναται να συμπεριληφθεί στην ανάπτυξη κεντρικού πόνου. Φαίνεται ότι η βλάβη στις νωτιοθαλαμοφλοιϊκές οδούς είναι βασικό στοιχείο στην εμφάνιση του κεντρικού πόνου, μετά από βλάβη σε οποιοδήποτε επίπεδο του νευράξονα. Η αλγαισθητική μεταβίβαση στον κεντρικό πόνο μπορεί να είναι ανώμαλη σε όλες τις οδούς μέχρι το φλοιό. Στον κεντρικό πόνο υπάρχει στο δέρμα ευερεθιστότητα, στο ΝΜ ενίσχυση και στον εγκέφαλο χαρακτηριστική ολοκλήρωση-αντίληψη, που είναι και το σπουδαιότερο στοιχείο. Εμφάνιση Το κεντρικό σύνδρομο πόνου συχνά εμφανίζεται σύντομα μετά από τη βλάβη, αλλά μπορεί να εμφανιστεί οποτεδήποτε. Εντόπιση Ο κεντρικός πόνος τείνει να εντοπίζεται σε περιοχή, που σωματοτοπικά αντιστοιχεί στη βλάβη. Η εντόπιση συνήθως είναι διάχυτη και ετερόπλευρη και ποικίλης έκτασης. Συμπτώματα και σημεία Δεν διαφέρουν στον κεντρικό από τον περιφερικό ΝΠ-Πόνο. Οι ασθενείς με κεντρικό πόνο μπορεί να επινοούν φανταστική, ακαθόριστη ορολογία. Εικόνα 5. Κλινικά συμπτώματα & σημεία ΝΠ-Πόνου. Κριτήρια του Dr Bowsher D. Τα επτά (7) συμπτώματα του κεντρικού πόνου έχουν το εξής ακρωνύμιο: MD HAS CP 1. M: Muscle pains (μυϊκοί πόνοι) 2. D: Dysesthesia (δυσαισθησία) 3. H: Hyperpathia (υπερπάθεια) 4. A: Allodynia (αλλοδυνία) 5. S: Shooting pain (διαξιφιστικός πόνος) 6. C: Circulatory pain (αγγειακός πόνος,) 7. P: Peristaltic (Visceral) Pain (περισταλτικός, σπλαχνικός, πόνος) 5
Συνοδά ευρήματα Μπορεί να συνυπάρχουν νευρολογικές διαταραχές, άγχος, κατάθλιψη, καταστολή καθώς και διαταραχές ιδρώτα ή αγγειοκινητικές, από πιθανή συμμετοχή του συμπαθητικού. Διάγνωση Από όλα τα συμπτώματα ο Bowsher έχει προσδιορίσει τρία βασικά: Καυστικός πόνος, συχνά με ένα παράδοξο στοιχείο στο κρύο που επιδεινώνεται από ελαφρύ άγγιγμα ή την επαφή με τα ενδύματα. Πρόγνωση Εξαρτάται από την αιτιολογία. Πολλές φορές επιδεινώνεται με τη βλάβη, άλλες, όπως π.χ. στον πόνο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορεί να εξαφανισθεί μετά από ένα επόμενο ή επόμενα ε- γκεφαλικά επεισόδια. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: IASP, Pain, Clinical Updates.& Διαδραστικό βιβλίο Περί Πόνου. Δρ Αχιλλέας Ε. Γεωργιάδης (myoskeletiko.com). 6