ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Τροφική αλλεργία ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Χ. ΚΑΣΙΜΟΣ ΔΠΘ - Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Έβρου
Περίγραμμα ομιλίας Ορισμός τροφικής αλλεργίας (ΤΑ) Επιδημιολογία Μηχανισμοί Κλινική εικόνα Διαγνωστικά εργαλεία Διαγνωστικός αλγόριθμος Συμπεράσματα
Ορισμός When I use a word it means just what I choose it to mean. Λόγια Humpty Dumpty Από: Through the Looking Glass L. Carroll Σκιαγραφεί την ασυμφωνία σχετικά με όρους όπως τροφική αλλεργία, τροφική δυσανεξία, τροφική ευαισθησία, κά. Brostoff J, Gamlin L. Food allergies and food intolerance, 2000
Ορισμός Τροφική αλλεργία είναι οποιαδήποτε αντίδραση υπερευαισθησίας σε κάποια τροφή ανοσολογικά μεσολαβούμενη και αποδεικνυόμενη. Brostoff J, 2000
Επιδημιολογία τροφικής αλλεργίας Ο επιπολασμός της νόσου ποικίλει. Φθάνει στο 10% των παιδιών της προσχολικής ηλικίας, με αυξητική τάση σε πολλές χώρες Ιδιαίτερα αυξημένη σε παιδιά με ΑΔ (35-40%) ΤΑ υπεύθυνη για μεγάλο ποσοστό αναφυλαξίας (35-50%) Συχνότερες εκδηλώσεις από: ü το δέρμα (80%), ü το γαστρεντερικό (20%) ü Το αναπνευστικό (10%) Turner PJ, Boyle RJ, 2014
Επιδημιολογία τροφικής αλλεργίας Ο επιπολασμός της νόσου στην Ελλάδα υπολογίζεται στο 4% του παιδικού πληθυσμού Ωστόσο σε πρόσφατη μελέτη (Europreval) - από 12,5% με θετική εντύπωση γονέων - μόνο στο 0,3-0,5% επιβεβαιώθηκε η διάγνωση της τροφικής αλλεργίας. Παπαγεωργίου - Σαξώκη Φ, 2010 Παπαδόπουλος Ν, 2011
Αίτια τροφικής αλλεργίας Γάλα Αβγό Ξηροί καρποί Σόγια Οστρακοειδή Ψάρι Turnbull JL et al. AP&T, 2015
Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίας και κλινικές εκδηλώσεις Η διάσπαση της ανοσιακής ανοχής (ΑΠΚ, Τ-reg), σε διάφορα επίπεδα, προκαλεί ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις.
J. L. Turnbull Aliment Pharmacol Ther 2015 Ταξινόμηση δυσάρεστων αντιδράσεων σε τροφές
Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίας και κλινικές εκδηλώσεις
Μηχανισμοί τροφικής αλλεργίας και κλινικές εκδηλώσεις Ανοσολογία Κλινική οντότητα Συµπτώµατα Ηλικία IgE µεσολαβούµενη Διασταυρούµενη ευαισθησία σε γύρεις και τροφές Στοµατοφαρυγγικό σύνδροµο Ενήλικες > παιδιά Κνίδωση/αγγειοοίδηµα Παιδιά > ενήλικες Ρινίτιδα/Ασθµα Βρέφη/παιδιά > ενήλικες Γαστρεντερικά Οποιαδήποτε συµπτώµατα ηλικία Αναφυλαξία Οποιαδήποτε ηλικία Αναφυλαξία µετά από άσκηση Δύο ώρες µετά τη λήψη τροφής σε συνδυασµό µε άσκηση ή νωρίς µετά την άσκηση Παιδιά σχολικής ηλικίας - ενήλικες
Ανοσολογία Κλινική οντότητα Συµπτώµατα Ηλικία Μικτής αιτιολογίας Κυτταρική Ατοπική δερµατίτιδα Ηωσινοφιλικές παθήσεις γαστρεντερικού Πρωκτοκολίτιδα FPIES Οξεία Χρόνια 30-40% παιδιών µε µέτρια/βαριά ΑΔ Ανάλογα µε την εντόπιση της βλάβης και το βαθµό της ηωσινοφιλικής διήθησης Βλεννοαιµατηρές κενώσεις Βαριά κατάσταση, σοκ, εµετοί, διάρροιες, λευκοκυττάρωση Διαταραχές θρέψης εµετοί, διάρροιες Βρέφη > παιδιά > ενήλικες Οποιαδήποτε ηλικία Βρέφη Βρέφη Βρέφη
Εντεροκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες (FPIES) Αίτια: Γάλα, Σόγια, Ρύζι, Σιτηρά, Αβγό Οξεία Εµφανίζεται σε βρέφη 3-6 µηνών, αλλά και µέχρι 1 έτους Ηµέρες µέχρι 4 εβδοµάδες από την έναρξη υπεύθυνης τροφής Οικογενειακό ιστορικό ατοπίας Επαναλαµβανόµενοι ρουκετοειδείς εµετοί και διάρροιες Βαριά κατάσταση, αφυδάτωση, σοκ Οξέωση µεθαιµοσφαιριναιµία, λευκοκυττάρωση (>90%) Ύφεση σε 24ώρες από διακοπή της υπεύθυνης τροφής
Εντεροκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες (FPIES) Αίτια: Γάλα, Σόγια, Ρύζι, Σιτηρά, Αβγό, Ψάρι Χρόνια Εµετοί, διάρροιες, υπνηλία διαλειπόντως Διαταραχή της θρέψης Ύφεση σε 3-10 ηµέρες µετά από διακοπή Σε επανέκθεση, εµετοί, διάρροιες, υπόταση Φυσική πορεία: ανάπτυξη IgE αλλεργίας Ανάπτυξη ανοχής µέχρι τα 3 έτη για το γάλα και αργότερα για άλλες τροφές. Guibas GV et al. 2015 Turnbull JL et al. AP&T 2015
Πρωκτοκολίτιδα εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες Καλοήθης, παροδική κατάσταση Νεογνική, βρεφική ηλικία (έως 6 µηνών) Αίτια: Πρωτεΐνη γάλατος αγελάδας Κλινικά: Υγιή νεογνά µε καλή θρέψη που συνήθως θηλάζουν Φυσιολογικές - µαλακές κενώσεις µε µικρή ποσότητα φρέσκου αίµατος και βλέννες Χωρίς συστηµατικά συµπτώµατα Θεραπεία: Δίαιτα αποφυγής σε θηλάζουσες γυναίκες και υποαλλεργικά γάλατα αν δεν θηλάζουν Φυσική πορεία: ανάπτυξη ανοχής µέχρι το πρώτο έτος Guibas GV et al. 2015 Turnbull JL et µ l. AP&T 2015
Εντεροπάθεια εκλυόμενη από τροφικές πρωτεΐνες Βρέφη µε διαταραχή της θρέψης Αίτια: Γάλα, σόγια, σιτηρά και αβγό, ΠΦ: T-κυτταρική αντίδραση στο λεπτό έντερο Κλινικά: Χρόνια διάρροια, στεατόρροια, εµετοί Αναιµία, υπολευκωµατιναιµία ΔΔ κοιλιοκάκη Αρνητικές IgE και ΔΔΝ Φυσική πορεία: ύφεση µετά τη διακοπή της υπεύθυνης τροφής Ανάπτυξη ανοχής µέχρι τα 3 έτη Guibas GV et al. 2015 Nowak - Wegrzyn A et al. 2015
Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Χρόνια φλεγµονή του οισοφάγου µε διατοιχωµατική προσβολή Σχετίζονται τροφικά και αεροαλλεργιογόνα Εµφάνιση σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως <3 ετών Ιστορικό ατοπικής νόσου, ηωσινοφιλία, τροφική αλλεργία µε θετικές ΔΔΝ/Rast >50% Αίτια: Γάλα, αβγό, σιτηρά, σόγια
Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Κλινικά: κοιλιακό άλγος, ΓΟΠ, εµετοί, δυσφαγία συµπτώµατα αναπνευστικού Σε εφήβους δυσφαγία, οισοφαγική ενσφήνωση Διάγνωση: Ενδοσκοπικά και ιστολογικά Φυσική πορεία: εµµένουσα υποτροπιάζουσα Θεραπεία µε τοπικά κορτικοστεροειδή, ειδική δίαιτα (στοιχειακή, ολιγοδίαιτα, στοχευµένη) Πρόκληση σε δεύτερο χρόνο.
Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Γαστρίτιδα, εντεροπάθεια, κολίτιδα Εµφάνιση σε οποιαδήποτε ηλικία Κλινική εικόνα ανάλογα µε βαθµό και εντόπιση ηωσινοφιλικής διήθησης. Εικόνα παρόµοια µε ΙΦΝΕ Χρόνιο κοιλιακό άλγος, διάρροιες Σε προσβολή λεπτού εντέρου απώλεια βάρους, αναιµία, δυσαπορρόφηση Ιστορικό ατοπικής νόσου, ηωσινοφιλία, υψηλή IgE Φυσική πορεία: Βελτίωση µε διαιτητική αγωγή και κορτικοστεροειδή Ανάπτυξη ανοχής µετά τα 5 έτη
Άτυπες εκδηλώσεις ΤΑ Οφείλονται σε δυσκινησία του γαστρεντερικού Εκδηλώσεις: 1. ΓΟΠ µε διαταραχές θρέψης και έκζεµα 2. Κολικοί, αιµορραγικές κενώσεις, εµετοί, έκζεµα 3. Δυσκοιλιότητα, αλλεργική ρινίτιδα, δερµατίτιδα, βρογχόσπασµος, περιπρωκτικό ερύθηµα 4. Ευερέθιστο έντερο / ΙΦΝΕ
Διαφορική διάγνωση μη IgE γαστρεντερικής ΤΑ 1. Λοιµώξεις 2. Πυλωρική στένωση 3. ΓΟΠ 4. Συστροφή / απόφραξη εντέρου 5. ΙΦΝΕ 6. Ανοσοανεπάρκειες 7. Αυτοάνοση εντεροπάθεια 8. Κοιλιοκάκη 9. Διαταραχές της πήξης 10. Μεταβολικά νοσήµατα Nowak - Wegrzyn A et al. 2015
Διαγνωστικά εργαλεία τροφικής αλλεργίας Διαγνωστικά εργαλεία (Τροποποιηµένο από EAACI 2014) Α) Ιστορικό ασθενούς Τοποχρονική συσχέτιση πιθανών αλλεργιογόνων και συµπτωµάτων Επαναληψιµότητα συµπτωµάτων Β) Καθορισµός ευαισθητοποίησης Rast, δερµατικές δοκιµασίες νυγµού ΔΔΝ Επιδερµικές δοκιµασίες (ΑPT) Γ) Δίαιτες αποφυγής Δ) Ειδικές προκλήσεις Ανοιχτές Διπλές/τυφλές Ε) Διάγνωση ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας
Ιστορικό Καταγραφή επεισοδίων Συσχέτιση πιθανών αλλεργιογόνων και συµπτωµάτων Επαναληψιµότητα εκδηλώσεων Καταγραφή συστατικών των τροφών Ποσότητα τροφών Άλλοι σχετιζόµενοι παράγοντες, όπως άσκηση κλπ. Χρονικό διάστηµα από τη λήψη ύποπτης τροφής Αφιερώστε χρόνο
Ιστορικό Ερωτήσεις που δε βοηθάνε: αόριστες και γενικές Έχει αλλεργίες; Τρώει τα πάντα; Τρώει φρούτα;
Ιστορικό Αναλυτικές ερωτήσεις για το διαιτολόγιο του παιδιού (οµάδων τροφών και συγκεκριµένων τροφίµων): Γάλα, γαλακτοκοµικά Αβγό Ψάρι Κρέας Ρύζι Ζυµαρικά Φρούτα (µήλο, αχλάδι, πορτοκάλι, κλπ.) Λαχανικά (πατάτα, καρότο, κολοκύθι, κλπ.) Σαλάτες (ντοµάτα, µαρούλι, λάχανο, κλπ.) Όσπρια (φασόλια, ρεβύθια, φακές, κλπ.) Ξηροί καρποί (φυστίκι, αµύγδαλο, καρύδι, κλπ.)
Καθορισμός ευαισθητοποίησης Ανίχνευση ειδικών IgE αντισωµάτων στο αίµα ΔΔΝ Στοιχειακή µοριακή διάγνωση Έλεγχος ενεργοποίησης βασεοφίλων Επιδερµικές δοκιµασίες (APT) Ότι λάµπει δεν είναι χρυσός
Ευαισθητοποίηση Θετικό ιστορικό & ευαισθητοποίηση = αλλεργία Θετικό ιστορικό χωρίς ευαισθητοποίηση δεν αποκλείει την αλλεργία ΔΔΝ - Μεγάλη διαγνωστική αξία σε IgE TA Αρνητική προγνωστική αξία > 95% Θετική διαγνωστική αξία ~ 75% Συχνά θετικές σε ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Σε ατοπική δερµατίτιδα µε υψηλή ολική IgE, θετικές ΔΔΝ λόγω ασυµπτωµατικής ευαισθητοποίησης
Στοιχειακή μοριακή διάγνωση Component Resolved Diagnostics Ξεκαθαρίζει ψευδώς θετικά αποτελέσµατα Μετρώνται sige εναντίων συγκεκριµένων αλλεργικών µορίων Βελτιώνει ειδικότητα της ειδικής IgE για συγκεκριµένες τροφές (φιστίκι, ορισµένα φρούτα και σιτηρά) Αναφυλαξία από σιτηρά, εκλυόµενη µετά από άσκηση, σχετίζεται µε ευαισθητοποίηση σε ω-5 γλοιαδίνη. Turner PJ, Boyle RJ, 2014
Στοιχειακή μοριακή διάγνωση 77% 75% 70% των ασθενών που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο φυστίκι δεν είναι σε κίνδυνο για σοβαρή αντίδραση Nicolaou et al, J Allergy Clin Immunol. 2010 των ασθενών που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο ΓΑ µπορούν να ανεχθούν το ψηµένο γάλα Nowak-Wergzyn et al, J Allergy Clin Immunol. 2008 των ασθενων που είναι ευαισθητοποιηµένοι στο αυγό µπορούν να ανεχθούν το ψηµένο αυγό Lemon-Mule et al, J Allergy Clin Immunol. 2008
Κλινική Εφαρµογή: Η µέτρηση της IgE απάντησης στο βασικό αλλεργιογόνο του φυστικιού Ara h είναι πιο χρήσιµη στην πρόβλεψη της κλινικής αλλεργίας στο φυστίκι σε σχέση µε δερµατικά τέστ ή συµβατικά ορολογικά τεστ JACI 2010
Έλεγχος ενεργοποίησης βασεοφίλων Έχουν χρησιµοποιηθεί στη διάγνωση αλλεργίας σε γάλα, αβγό, φιστίκι. Υψηλότερη ειδικότητα και αρνητική προγνωστική αξία από ΔΔΝ και ειδικές IgE, χωρίς να χάνουν σε ευαισθησία και σε θετική προγνωστική αξία. Βρίσκονται σε ερευνητικό επίπεδο Muraro Allergy 2014
Επιδερμικές δοκιμασίες Βσίζονται στην τύπου ΙV αντίδραση κατά Coombs Απουσία στανταρισµένων τεστ και δεν συστήνονται ως ρουτίνα από EAACI Έλεγχος ΤΑ κυτταρικής και µικτής αιτιολογίας Σε σύνδροµο FPIES θετική προγνωστική αξία 75% και αρνητική προγνωστική αξία 100% Muraro Allergy 2014
Επιδερμικές δοκιμασίες Niggmann B, Reibel S and Wahn U Allergy 2000
Επιδερμικές δοκιμασίες 0' 48h 72-96h Γραμμενιάτης Β. 2015
Επιδερμικές δοκιμασίες (-) αντίδραση Ερεθιστική αντίδραση +/- αντίδραση (+) αντίδραση (++) αντίδραση (+++) αντίδραση Επέκταση δερµατίτιδας περιβάλλων δέρµα Δερµατίτιδα εκ της ταινίας Σύνδροµο διεγερµένου δέρµατος Γραμμενιάτης Β. 2015
Δίαιτες αποκλεισμού Με βάση το διαιτολόγιο του παιδιού, το ιστορικό και τον έλεγχο της ειαισθητοποίησης Η διάρκεια της δίαιτας είναι ανάλογα µε την κλινική εικόνα και την παθογένεια Για IgE ΤΑ 2-4 εβδοµάδες Για µη IgE ΤΑ > 4 εβδοµάδες, και µέχρι 6 εβδοµάδες για ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα Muraro Allergy 2014
Δοκιμασίες πρόκλησης Ανοιχτές Διπλές/τυφλές Αποτελούν τη µέθοδο εκλογής τη Λυδία λίθο, για την διάγνωση τροφικής αλλεργίας ειδικότερα σε άτυπη, υποκειµενική συµπτωµατολογία. Muraro A, 2014 Χατζής Δ, 2015
Διάγνωση γαστρεντερικής τροφικής αλλεργίας Χρησιμοποιούνται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Οισοφαγοσκόπηση Διάβαση εντέρου Υπερηχογράφημα Κολονοσκόπηση
Διαγνωστικός αλγόριθμος
Positive and negative predictive values, sensitivity and specificity between the reintroduction challenge outcome and ImmunoCap class values E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008
Positive and negative predictive values, sensitivity and specificity between the reintroduction challenge outcome and selective SPT values E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008
Results: Twenty-four out of 116 challenges were positive, 9 of which required the use of adrenaline. In order of performance, prechallenge sige! 3.94 ku/l, the combination of SPT and sige or an SPT wheal! 4 mm could correctly predict a negative challenge outcome, whereas values of SPT 1 7.5 mm or sige 1 25.4 ku/l, or their combination, had a high positive predictive value. Conclusions: Milk sige level prechallenge is a useful predictor of challenge outcome in patients with milk allergy. SPT do not offer an additional predictive value, but can be used when sige is not available. E. Vassilopoulou et al. Int Arch Allergy Immunol 2008
Συμπεράσματα Η ΤΑ αποτελεί ένα συχνό πρόβληµα των παιδιών που υπερδιαγιγνώσκεται, µε επιπτώσεις στη ποιότητα ζωής αυτών και των οικογενειών τους. Η προσεκτική και λεπτοµερής καταγραφή του ιστορικού θα βοηθήσει σηµαντικά στη διάγνωση όσων πραγµατικά έχουν ΤΑ. Ο εργαστηριακός έλεγχος και οι κλινικές δοκιµασίες θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, ώστε να αντιµετωπισθεί η ΤΑ µε τον καλύτερο τρόπο.