Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην πρόληψη και θεραπεία της τροφικής αλλεργίας

Transcript

1 Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην πρόληψη και θεραπεία της τροφικής αλλεργίας Μαρία Φωτουλάκη Παιδογαστρεντερολόγος Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ.

2 Κατάταξη κλινικών εκδηλώσεων Οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται IgE ή άμεσου-τύπου μη-ige μεσολαβούμενο ανοσολογικό μηχανισμό ή επιβραδυνόμενου τύπου (όψιμες) Μικτού τύπου (IgE και μη-ige)

3 Κλινικές εκδηλώσεις-ige (λεπτά -2 ώρες)

4 Non IgE mediated 48ώρες- 1 εβδομάδα

5 Μεικτού τύπου ( IgE και non IgE)

6 Κλινικές εκδηλώσεις & ανοσιακοί μηχανισμοί IgE (μαστοκύτταρα) Ρινίτιδα Βρογχόσμασμος Κνίδωση Μικτή (ηωσινόφιλα) Αλλεργική ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα Αλλεργική ηωσινοφιλική Γαστρίτιδα Non-IgE ( Τ-cells) Εντεροκολίτιδα Πρωκολίτιδα έμετοι- Οξεία διάρροια Κοιλιακό άλγος Αλλεργική ηωσινοφιλική Γαστρεντεροκολίτιδα Εντεροπάθεια- Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Αγγειοοίδημα Αναφυλαξία

7 Shock like σύνδρομο (FPIES) Shock like σύνδρομο Πεπτικό Βρέφη και νήπια Παιδιά Αμέσου τύπου αντίδραση (min έως 2 ώρες ) Δυσφαγία, άρνηση για σίτιση Δυσφαγία Ενσφήνωση βλωμού στον οισοφάγο Έμετοι Ανορεξία Αναγωγές, ναυτία, έμετοι, δυσπεψία Επίμονες αναγωγές, έμετοι Ανορεξία, πρώιμος κορεσμός Διαρροικές κενώσεις με ή χωρίς αίμα Δυσκοιλιότητα με ή χωρίς περιπρωκτική ερυθρότητα Διαρροικές κενώσεις με ή χωρίς αίμα Δυσκοιλιότητα Κοιλιακά άλγη Αίμα από το ορθό Αναπνευστικό Ρινίτιδα Σιδηροπενική αναιμία Ρινίτιδα Συρίττουσα αναπνοή ή συριγμός Δέρμα Γενικά Συρίττουσα αναπνοή (χωρίς λοίμωξη) Χρόνιος βήχας (χωρίς λοίμωξη) Κνίδωση (χωρίς λοίμωξη και αφού αποκλεισθούν άλλες αιτίες) Ατοπικό έκζεμα Αγγειοοίδημα (οίδημα χειλέων ή βλεφάρων) Αναφυλαξία Συρίττουσα αναπνοή (χωρίς λοίμωξη) Χρόνιος βήχας (χωρίς λοίμωξη) Κνίδωση (χωρίς λοίμωξη και αφού αποκλεισθούν άλλες αιτίες) Ατοπικό έκζεμα Αγγειοοίδημα (οίδημα χειλέων ή βλεφάρων) Αναπνευστική δυσχέρεια Κνίδωση Αγγειοοίδημα Αναφυλαξία

8 Περίπου 7-8% του παιδικού πληθυσμού προσβάλλεται από τροφική αλλεργία. Στο 90% περιπτώσεων ευθύνονται α-λακταλβουμίνη β-λακτοσφαιρίνη καζείνη Γάλα αγελάδας Αυγά Φυστίκια Σόγια Καρύδια Ψάρια Σιτάρι

9 Η συχνότητά της υπολογίζεται στο 2-3% των βρεφών Μετά την ηλικία των 6 ετών η συχνότητά της είναι μικρότερη από 1%. α-λακταλβουμίνη β-λακτοσφαιρίνη καζείνη Sicherer J Allergy Clin Immunol 2011 Rona J Allergy Clin Immunol 2007

10 Ο πεπτικός σωλήνας αποτελεί την πύλη εισόδου των τροφικών αλλεργιογόνων το μέσο μεταφοράς τους σε άλλα όργαναστόχους.

11 πεπτικός σωλήνας-λειτουργίες Πέψη Απορρόφηση Εκκριτική λειτουργία Ενδοκρινή λειτουργία Αμυντική λειτουργία εντερικός φραγμός (ανοσολογικούς και μη ανοσολογικούς μηχανισμούς) Ανοσολογική ανοχή

12 Aνοσολογικός μηχανισμός

13 Εντερικός φραγμός Μη ανοσολογικοί μηχανισμοί Εντερική χλωρίδα Πρωτεολυτικά ένζυμα Όξινο ph Στρώμα βλέννης Μικρολάχνες Επιθηλιακά κύτταρα Αποφρακτικές συνδέσεις Ανοσολογικοί μηχανισμοί Εκκριτική IgA Κύτταρα Μ Λεμφοκύτταρα ενδοθηλιακοί Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα Μαστοκύτταρα Μακροφάγα Ηωσινόφιλα

14 Η σχέση ανάμεσα στο μητρικό θηλασμό και την υγεία του βρέφους έχει τεκμηριωθεί από παλιά Yalom M A History of the Breast. New York: Random House

15 Το ανθρώπινο γάλα είναι μια μοναδική τροφή με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που προέρχονται από το συνδυασμό τόσο θρεπτικών όσο και μη θρεπτικών συστατικών τα οποία του προσδίδουν ανοσορυθμιστικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιλοιμώδεις ιδιότητες

16 Οι ανοσορυθμιστικές και αντιφλεγμονώδεις και αντιλοιμώδεις ιδιότητες του μητρικού γάλατος οφείλονται Εκκριτική IgA Λακτοφερρίνη (βακτηριοκτόνο δράση) Λυσοζύμη (βακτηριοκτόνο δράση) Μακροφάγα, λεμφοκύτταρα Στα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFA) Στα νουκλεοτίδια Στις κυτοκίνες (IL-1β, IL-6, TNF-a,TGF-β) Στους αυξητικούς παράγοντες Στα αντιοξειδωτικά (βιταμίνη C, α-τοκοφερόλη, β-καροτίνη) Oλιγοσακχαρίτες (Πρεβιοτική δράση ανάπτυξη του Lactobacillus bifidus (Bifibobacterium bifidum)

17 % των μικρο-οργανισμών στα κόπρανα % των μικρο-οργανισμών στα κόπρανα Διαφορετική εξέλιξη της εντερικής χλωρίδας ανάλογα με το γάλα που πίνουν τα βρέφη Βρέφη που θηλάζουν Βρέφη που πίνουν βρεφικό γάλα Μπιφιντοβακτήρια E. coli Βακτηροειδή Ημέρες Ημέρες Harmsen et al, 2000

18 Η σύνθεση της εντερικής χλωρίδας Επιβλαβής/παθογόνος δράση Παραγωγή τοξινών: Διάρροια/ δυσκοιλιότητα Λοιμώξεις Βλάβη του ήπατος Καρκίνος Εγκεφαλοπάθεια Παραγωγή καρκινογόνων Εντερική σήψη Ps-Aeruginosa Proteus Σταφυλόκοκκοι Κλωστηρίδια Veillonellae 2 4 Εντερόκοκκοι E. coli 8 Στρεπτόκοκκοι Ωφέλιμη για την υγεία δράση Γαλακτοβάκιλλοι Ευβακτήρια Παρεμπόδιση ανάπτυξης εξωγενών και/ή επιβλαβών βακτηριδίων Διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος Υποβοήθηση της πέψης και/ή της απορρόφησης των συστατικών της τροφής/ ιχνοστοιχείων Βακτηριοειδή Βακτηρίδια Bifidus Σύνθεση βιταμινών 11 Αριθμός/g κοπράνων (Log 10 scale)

19 μητρικός θηλασμός και τροφική αλλεργία Από το 1930 αποτελεί αντικείμενο μελετών. Grulle C, Sanford H. J Pediatr 1936;72: Από το 1970, αριθμός μελετών ανέφερε σημαντική ελάττωση του κινδύνου για ατοπική δερματίτιδα, άσθμα, ρινίτιδα στα παιδιά που είχαν θηλάσει σε σύγκριση με εκείνα που δεν είχαν θηλάσει. Αρκετές μελέτες μάλιστα συσχέτιζαν την προστασία με την διάρκεια του θηλασμού, αν ήταν αποκλειστικός, ή αν αφορούσε παιδιά με προδιάθεση για αλλεργία. Gdalevich M. J Am Acad Dermatol 2001 Gdalevich M. J Pediatr 2001 Mimouni BA Acta Paediatr 2002 Mourano A. Pediatr Allergy Immunol 2004

20 μητρικός θηλασμός και τροφική αλλεργία Ταυτόχρονα άλλες μελέτες δεν υποστήριζαν την άποψη ότι ο κίνδυνος αλλεργιών ελαττώνεται στα παιδιά που έχουν θηλάσει Κάποιες ανέφεραν και αύξηση του κινδύνου για αλλεργίες Mihrshahi S et al. Lancet 2002 Ip S, Chung M et al Clin Exp Allergy 2007

21 μητρικός θηλασμός και αλλεργία πεπτικού Οι διαφορετικές απόψεις σχετικά με το ρόλο του θηλασμού στην πρόληψη αλλεργιών θα μπορούσε να ερμηνευθεί Από τον χρόνο παρακολούθησης Από την ύπαρξη ή όχι αλλεργίας στους γονείς Από περιβαλλοντικούς παράγοντες (θεωρία υγιεινής) Από τον τρόπο τοκετού (διαφορετική εντερική χλωρίδα) Aπό την διαφορετική σύσταση του μητρικού γάλατος

22 μητρικός θηλασμός και τροφική αλλεργία Γιατί τόσο αντιφατικές απόψεις; Μελέτες μη τυχαιοποιημένες Συχνά αναδρομικές Όχι καλά σχεδιασμένες 12 κριτήρια κατά Kramer: Επαρκή διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού (που δεν βασίζεται σε ανάκληση) Αυστηρά κριτήρια για τη διάγνωση Διαχωρισμός παιδιών με ή χωρίς προδιάθεση για αλλεργία Cramer M. J Pediatr 1988;112:

23 μητρικός θηλασμός και ατοπική δερματίτιδα Σε μετανάλυση 18 μελετών (Gdalevich M. J Am Acad Dermatol 2001) ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για 3 μήνες σε βρέφη με θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας είχε προστατευτική δράση σε αντίθεση με εκείνα χωρίς θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας

24 μητρικός θηλασμός και ατοπική δερματίτιδα-σουηδία Pediatr Allergy Immunol. 2005, May;16(3):201-8.Exclusive breastfeeding and risk of atopic dermatitis in some 8300 infants.ludvigsson JF Mostrom M, Ludvigsson J, Duchen K. <4 μήνες αποκλειστικός θηλασμός Δεν επηρεάζει τον κίνδυνο στο 1ο έτος ζωής Με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας

25 μητρικός θηλασμός και ατοπική δερματίτιδα-σουηδία J Allergy Clin Immunol Sep;116(3): Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. Kull I 1, Böhme M, Wahlgren CF, Nordvall L, Pershagen G, Wickman M >4 μήνες αποκλειστικός θηλασμός Ελάττωση κινδύνου στα 4 έτη Με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας

26 μητρικός θηλασμός και ατοπική δερματίτιδα Cochrane Database Syst Rev Aug 15;8:CD doi: / CD pub2. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Kramer MS, Kakuma R. Αποκλειστικός θηλασμός >3 μηνών δεν επηρεάζει την συχνότητα ατοπικής δερματίτιδας με ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας

27 μητρικός θηλασμός και ατοπική δερματίτιδα Am J Clin Nutr Dec;94(6 Suppl):1803S-1807S. Epub 2011Long-term effects of hydrolyzed protein infant formulas on growth--extended follow-up to 10 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. Rzehak P, Sausenthaler S, Koletzko S, Reinhardt D, von Berg A, Krämer U, Berdel D, Bollrath C, Grübl A, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; GINI-plus Study Group παιδιά υψηλού κινδύνου για 3 χρόνια Η ομάδα αποκλειστικά θηλαζόντων τουλάχισον για 4 μήνες 9,5% ατοπική δερματίτιδα έναντι 14,8% με γάλα βρεφικό

28 Μητρικός θηλασμός και τροφική αλλεργία με εκδηλώσεις από το πεπτικό Αποκλειστικός θηλασμός τουλάχιστον για 4 μήνες βρεφών με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας συσχετίζεται με ελάττωση του κινδύνου για αλλεργία στο γάλα αγελάδας μέχρι την ηλικία των 18 μηνών.mourano et al Pediatr Allergy Immunol 2004:15; Cochrane Database Syst Rev Aug. Optimal duration of exclusive breastfeeding.kramer MS, Kakuma R. O αποκλειστικός θηλασμός τουλάχιστον για 4 μήνες δεν παρέχει προστασία σε ηλικία ενός έτους

29 Μητρικός θηλασμός και τροφική αλλεργία-άσθμα Αντιφατικά αποτελέσματα για άσθμα Θετική επίδραση μητρικού θηλασμού στα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής (<4 χρόνων) τα οποία συχνά οφείλονται σε λοιμώξεις Oddy WH. Breastfed Rev Kull I. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

30 EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy.muraro et al on behalf of EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group.Allergy Position paper Μητρικός θηλασμός έχει πολλά πλεονεκτήματα για τη μητέρα και το βρέφος. Υπάρχουν λίγες αποδείξεις για να υποστηριχθεί η άποψη ότι από μόνος του είναι μέτρο πρόληψης της τροφικής αλλεργίας (evidence C)

31 Οδηγίες Primary prevention of food allergy in children and adults:systematic review D. de Silva1 et al on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group* j Allergy Clin Immunol In Practice Αποκλειστικός θηλασμός συστήνεται για 4-6 μήνες και πιθανόν μειώνει τον κίνδυνο για ατοπική δερματίτιδα για παιδιά <2 χρόνων συρρίττουσα αναπνοή για <4 χρόνων τη συχνότητα της ΑΓΑ τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής αλλά όχι τις άλλες τροφικές αλλεργίες. στην αλλεργική ρινίτιδα δεν έχει ξεκαθαρισθεί ο ρόλος του

32 Acute and long-term management of food allergy:systematic review.d. de Silva1 et alon behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group* Allergy 69 (2014) S. Koletzko,B. Niggemann, A. Arato, J.A. Dias, R. Heuschkel, S. Husby, et al.j.a. Dias, jjr. Heuschkel Diagnostic Approach and Management of Cow s-milk Protein Allergy in Infants and Children:ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines JPGN Volume 55, Number 2,August 2012 p

33 Τροφική αλλεργία-ανοσολογική ανοχή Η τροφική αλλεργία φαίνεται ότι είναι η συνέπεια της αποτυχίας της επίτευξης ανοσολογικής ανοχής ως αποτέλεσμα σύνθετων αλληλεπιδράσεων ανάμεσα την ωριμότητα του εντέρου-εντερικού φραγμού, του εντερικού αποικισμού και του χρόνου έκθεσης στο αντιγόνο της τροφής.

34 Παράγοντες για την ανάπτυξη τροφικής αλλεργίας Η έκθεση στο αντιγόνο Η κληρονομικότητα Το περιβάλλον Η συνύπαρξη εντερικής νόσου. J Allergy Clin Immunol Apr;129(4): doi: /j.jaci Epub 2012 Feb 22. Filaggrin mutations increase the risk for persistent dry skin and eczema independent of sensitization. Böhme M, Söderhäll C, Kull I, Bergström A, van Hage M, Wahlgren CF.

35 Αντιμετώπιση Όταν το βρέφος θηλάζει αποκλειστικά, συνεχίζεται ο θηλασμός και ο αποκλεισμός των πρωτεινών του γάλατος γίνεται από τη διατροφή της μητέρας

36 ΣΤΟΧΟΣ 1. Αποκλειστικός θηλασμός στην πρώιμη μετά τον τοκετό περίοδο το λιγότερο από το 75% των μητέρων. 2. Συνέχιση του αποκλειστικού θηλασμού μέχρι τον 6ο μήνα της ζωής το λιγότερο από το 50% των μητέρων.

37 ΑΓΑ και πεπτικό ΑΓΑ και πεπτικό η κλινική εικόνα παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια και ατυπία απουσία ειδικών παθογνωμονικών εξετάσεων δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα τα οποία είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε διαγνωστικές και θεραπευτικές αστοχίες.

38 Μικροχλωρίδα & αλλεργία

39 Υπόθεση υγιεινής

40 Κλινικές εκδηλώσεις & ανοσιακοί μηχανισμοί IgE (μαστοκύτταρα) Ρινίτιδα Βρογχόσμασμος Κνίδωση Μικτή (ηωσινόφιλα) Αλλεργική ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα Αλλεργική ηωσινοφιλική Γαστρίτιδα Non-IgE ( Τ-cells) Εντεροκολίτιδα Πρωκολίτιδα έμετοι- Οξεία διάρροια Κοιλιακό άλγος Αλλεργική ηωσινοφιλική Γαστρεντεροκολίτιδα Εντεροπάθεια- Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Αγγειοοίδημα Αναφυλαξία

41

42 αμέσου τύπου ή IgE mediated Πεπτικό: γαστρεντερική αναφυλαξία, στοματοφαρυγγικό σύνδρoμο Δέρμα: οξεία κνίδωση, αγγειο-οίδημα, εξάνθημα, ερυθρότητα (flushing) Αναπνευστικό: αλλεργική ρινίτιδα, εκπνευστικό συριγμό (wheezing) Γενικευμένες: αναφυλακτικό shock Μεικτού τύπου ( IgE και non IgE mediated) Πεπτικό: αλλεργική ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα και γαστρεντερίτιδα, ΓΟΠΝ, δυσκοιλιότητα Δέρμα: Ατοπική δερματίτιδα Αναπνευστικό: άσθμα non IgE mediated Πεπτικό: εντεροκολίτιδα, πρωκτοκολίτιδα, εντεροπάθεια Δέρμα: δερματίτιδα

43 ΑΓΑ Ν(%) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙ ΚΑ ΝΕΟΓΝΑ Ν(%) P Καθόλου Θηλασμός 66 (31,4) 8 (7,8) 0,00 Θηλασμός έως 3 μήνες 70 (33,3) 35 (34,3) 1 Θηλασμός από 3-6 μήνες 42 (20) 21 (20,6) 1 Θηλασμός > από 6 μήνες 32 (15,2) 38 (37,3) 0,00

44 Στον ανθρώπινο οργανισμό και τα 2 είδη PUFA (λινολεικό και α- λινολενικό ) μεταβολίζονται σε λιπαρά οξέα μακράς αλύσου και συνιστούν τα καλούμενα LC PUFA. Το LA μεταβολίζεται σε αραχιδονικό οξύ (Arachidonic acid AAπροφλεγμονώδεις κυτταροκίνες) ενώ το ALA σε ντοκοσαξενοικό (decosahexaenoic acid-dha) και εικοσαπεντανοικό οξύ (eicosapentanoic acid EPAαντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες) Η αναλογία ΑΑ:DHA είναι 2:1 στις στις δυτικές κοινωνίες ενώ στην Ασία 1:1 και έχει ενοχοποιηθεί για αύξηση της συχνότητας αλλεργιών

45 Εντερικός φραγμός και εντερική χλωρίδα Δύο είναι οι κύριοι παράγοντες, που συμβάλλουν στην παθογένεση της τροφικής αλλεργίας. Η κατάργηση του εντερικού φραγμού και η άρση της ανοχής από το στόμα. Τα προβιοτικά μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο και στα δύο αυτά πεδία. Έχει αποδειχθεί σε ποντίκια, ότι τα προβιοτικά αντιστρέφουν την αυξανόμενη εντερική διαπερατότητα, που προκαλείται από το γάλα της αγελάδας.