ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ Γιάννης Μαλογιάννης Ψυχίατρος
Βασικοί στόχοι ΓΣΘ στη Σχιζοφρένεια Εναλλακτικές ερµηνείες σχιζοφρενικών συµπτωµάτων Ελάττωση της επίδρασης των θετικών και αρνητικών συµπτωµάτων
Βασικά βήµατα µιας παρέµβασης Θεραπευτική σχέση Εκτίµηση και διατύπωση της περίπτωσης Ψυχοεκπαίδευση και αποκαταστροφοποίηση Θετικά συµπτώµατα Αρνητικά συµπτώµατα
Θεραπευτική Σχέση
Βασικές Θεραπευτικές δεξιότητες Ενσυναίσθηση (empathy) Ζεστασιά και θετική αντιµετώπιση Γνησιότητα και ειλικρίνεια Κατανόηση και αποδοχή ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ
Θέµατα που αφορούν το θεραπευτή Πως ο θεραπευτής βλέπει : Τους ασθενείς µε σχιζοφρενική διαταραχή Τη Γνωσιακή Συµπεριφοριστική θεραπεία (ΓΣΘ) Τη χρήση της ΓΣΘ στη σχιζοφρενική διαταραχή
Μύθοι και Προκαταλήψεις για τη σχιζοφρένεια Οι ασθενείς µε σχιζοφρένεια είναι βίαιοι και επικίνδυνοι Κανείς δε θεραπεύεται από σχιζοφρένεια Οι ασθενείς µε σχιζοφρένεια πρέπει να κλείνονται στο ψυχιατρείο Οι ασθενείς µε σχιζοφρένεια έχουν νοητική υστέρηση Για την σχιζοφρένεια φταίει η οικογένεια
Ο φόβος και η αµηχανία του θεραπευτή µπροστά στον σχιζοφρενή Εµφάνιση και συµπεριφορά ασθενούς Παραµέληση, αποµόνωση, δυσκολία στην επικοινωνία και στη διαπροσωπική επαφή Συναίσθηµα ασθενούς Άγχος, φόβο,ανασφάλεια, επιπέδωση, απροθυµία Σκέψεις ασθενούς Διαταραχές στη στη δοµή, στη ροή, στο περιεχόµενο, έλλειψη εναισθησίας
Η ανάγκη καλής γνώσης της φύσης της νόσου και η ύπαρξη επαρκούς εµπειρίας από πλευράς θεραπευτή
Κιαπότότεπου θρηνώ Το ξανθό και γαλανό Και ουράνιο φως µου Μετεβλήθη εντός µου Καιορυθµόςτου κόσµου
Σκέψεις του θεραπευτή για την ΓΣΘ στη σχιζοφρένεια Η σχιζοφρένεια είναι µια βιολογική νόσος, η ψυχοθεραπεία δε βοηθάει Δεν είναι δυνατή η επίτευξη θεραπευτικής σχέσης µε σχιζοφρενή ασθενή
Χρήσιµα (απαραίτητα!) στοιχεία στη θεραπεία και στη συνεδρία Χρήση κατάλληλης γλώσσας (απλή, κατανοητή, αντίστοιχη επιπέδου εκπαίδευσης) Έλεγχος κοινής κατανόησης Τοποθέτηση απλών στόχων (π.χ. παροχή βοήθειας, κοινή κατανόηση, µείωση χρόνου νοσηλείας, υποστήριξη του ασθενούς, µείωση φαρµακευτικής αγωγής) Παροχή υποστήριξης, ελπίδας και ενίσχυσης.
Ύφος συζήτησης και όχι ερωταποκρίσεων Διατήρηση ροής της συζήτησης Επιµονή αλλά και «υποχώρηση» σε αύξηση του άγχους επακόλουθη παροχή υποστήριξης Συνεδρία ευχάριστη εµπειρία
Η «φιλική σχέση» Συζήτηση ουδέτερων θεµάτων σε «φιλικό πλαίσιο» Απουσία χρήσης θεραπευτικών τεχνικών Απουσία αντιπαράθεσης Υποστήριξη Αποδοχή Ενσυναίσθηση
Αποτελεσµατική παρέµβαση Αποτέλεσµα που φαίνεται να µην έχει διάρκεια Πολύτιµη σε συνδυασµό µε την ΓΣΘ Εντάσσεται στο πλαίσιο της καλλιέργειας θεραπευτικής σχέσης Πολύ χρήσιµη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου η θεραπευτική συνεργασία εµφάνισε δυσκολίες
Αποφυγή κάθε αντιπαράθεσης ή επιχειρηµατολογίας κατά των ψυχωσικών εµπειριών του ασθενούς Μη υιοθέτηση της ψυχωσικής εµπειρίας Αποδοχή βιώµατος, διερεύνηση
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Μια µυστική οργάνωση κατασκοπεύει το σπίτι µου 1. Είσαι πράγµατι πολύ αναστατωµένος, κάτι πρέπει να συµβαίνει 2. Δεν µπορεί να συµβαίνουν αυτά τα πράγµατα. 3. Μπορεί να έχεις δίκιο, ας δούµε τι γίνεται. 4. Πες µου περισσότερα για αυτό και πως µπορούµε να δούµε τι πραγµατικά συµβαίνει.
Εκτίµηση και Διατύπωση Περίπτωσης
Στόχοι Κατανόηση της ιστορίας του ασθενούς και των παρόντων προβληµάτων Διατύπωσης της περίπτωσης του ασθενούς (Case formulation) Stress - Ευαλωτότητα µοντέλο Καθορισµός του τρόπου παρέµβασης Σηµείο εκκίνησης και εκτίµηση της πορείας
Λήψη Ιστορικού Τρόπος παραποµπής Λόγος παραποµπής Παρούσα ψυχική κατάσταση Ψυχιατρικό Ιστορικό Λεπτοµερής διερεύνηση έναρξης του προβλήµατος Ατοµικό Ιστορικό Οικογενειακό Ιστορικό Κοινωνικά προβλήµατα Σωµατικά προβλήµατα Χρήση ουσιών
Κατανόηση και περιγραφή : Παραγόντων ευαλωτότητας (οικογενειακό ιστορικό, χαρακτηριστικά προσωπικότητας) Εκλυτικών παραγόντων (πρώτο επεισόδιο, παρούσα φάση) Παραγόντων συντήρησης της συµπτωµατολογίας Παραγόντων που έχουν τυχόν προφυλακτικό χαρακτήρα Σκέψεων, επακόλουθων συναισθηµάτων και επακόλουθων συµπεριφορών (σχετικών µε την συµπτωµατολογία)
Κλινικό Παράδειγµα Σταµάτης, ηλικίας 19 ετών, πρωτοετής φοιτητής ΑΕΙ. Από διµήνου βαθµιαία επιδεινούµενη συγκέντρωση, τις τελευταίες µέρες διαταραχές ύπνου ιδέες παρακολούθησης και σχολιασµού από συµφοιτητές του, ακουστικές ψευδαισθήσεις υβριστικού περιεχοµένου. Από το ιστορικό περιγράφεται ως ένα πολύ ήσυχο και κλειστό παιδί χωρίς φίλους και παρέες. Μεγάλωσε σε κάποιο ορεινό χωριό, µοναδικό παιδί της οικογένειας γονείς γεωργοί, οικογένεια χαµηλού µορφωτικού και κοινωνικοοικονοµικού επιπέδου. Από το οικογενειακό ιστορικό αδερφός µητέρας µε σχιζοφρενική διαταραχή
Ψυχοεκπαίδευση και Αποκαταστροφοποίηση (Normalization)
Ενηµέρωση και εκπαίδευση για τη φύση της νόσου Επεξήγηση του µοντέλου stress ευαλωτότητα Αποκαταστροφοποίηση Κοινή συζήτηση της Διατύπωσης της περίπτωσης
Στόχοι Ελάττωση του φόβου της «τρέλας» Βελτίωση αυτοεκτίµησης Ελάττωση αποµόνωσης Καταπολέµηση στίγµατος Θεραπευτική συµµαχία Διερεύνηση εναλλακτικών εξηγήσεων για το παραλήρηµα και τις ψευδαισθήσεις Ελάττωση του stress Βελτίωση της πορείας της νόσου
Αποκαταστροφοποίηση και εµφάνιση ψυχωτικών συµπτωµάτων σε κοινές µη σχιζοφρενικές καταστάσεις Υπναγωγικές και υπνοποµπικές ψευδαισθήσεις Αισθητηριακή αποστέρηση Ακραίος κίνδυνος, µετατραυµατικό stress Πένθος Ιδέες συσχέτισης, ή παρανοϊκός ιδεασµός στην καθηµερινή ζωή Πολιτισµικό υπόβαθρο (µάγια, τηλεπάθεια, παραψυχολογία και µεταφυσική)
Παραληρηµατικές Ιδέες Διερεύνηση περιεχοµένου του παραληρήµατος Ενδείξεις που το υποστηρίζουν Συζήτηση για αυτές τις ενδείξεις Ειλικρινής Χωρίς φόβο ότι θα ενισχυθεί το παραλήρηµα Πιθανώς να υπάρχουν στοιχεία από την καθηµερινή ζωή που υποστηρίζουν το παραλήρηµα Άλλες πιθανές καταστάσεις που ενισχύουν το παραλήρηµα
Σκεφτείτε για παράδειγµα. Έναν ασθενή που πιστεύει ότι τον παρακολούθουν και που επίσης ακούει στις ειδήσεις για τις υποκλοπές κινητής τηλεφωνίας ή βλέπει big brother Επίσης ένας παρανοϊκός ασθενής που αποφεύγει τους γνωστούς, οι οποίοι µε τη σειρά τους τον βλέπουν µε επιφύλαξη!
Η συζήτηση αυτών των θεµάτων : θεµελιώνει τη θεραπευτική συµµαχία Ενισχύει την εµπιστοσύνη του ασθενούς Ανοίγει το δρόµο για την περαιτέρω διερεύνηση των παραληρητικών ιδεών και την µελλοντική ανεύρεση πιθανών εναλλακτικών υποθέσεων
Η ανάδειξη κάθε πιθανής ασυνέπειας του παραληρήµατος γίνεται µε µεγάλη προσοχή αποφεύγοντας κάθε αντιπαράθεση Σωκρατικές ερωτήσεις Εµπειρικός έλεγχος (Reality testing)
Με παρακολουθούν παντού; Πότε συνήθως παρακολουθούν κάποιους ανθρώπους; Όταν θέλουν να του κάνουν κακό ή να τους φοβίσουν; Και συνήθως ποιους ανθρώπους παρακολουθούν και θέλουν να τους φοβίσουν; Αυτούς που είναι αδύναµοι; Και εσύ είσαι αδύναµος; Πάντα ήµουν αδύναµος και µόνος από το σχολείο δεν είχα φίλους; Μπορεί αυτή η αίσθηση που είχες πάντα ότι ήσουν αδύναµος να σε φοβίζει και τώρα και να δηµιουργεί την εντύπωση ότι κάποιοι θέλουν το κακό σου. Σηµασία έχει να δούµε αν αυτό συµβαίνει στα αλήθεια ή είναι µια αίσθηση και ένας φόβος που έχεις.
Εµπειρικός έλεγος Μορφή άσκησης Καταγραφή Συµφωνία και συνεργασία Ανάλυση ευρηµάτων
Ανθεκτικό Παραλήρηµα Δεν πιέζουµε όταν δηµιουργείται ένταση Ανασκοπούµε τα θέµατα που έχουν προκύψει Εξετάζουµε λόγους ύπαρξης του παραληρήµατος Π.χ. νόηµα ύπαρξης, αυτοεκτίµηση, αντιµετώπιση διαπροσωπικών προβληµάτων, προφύλαξη από αγχογόνες συνθήκες κλπ. Ακολουθούµε και διερευνούµε τη λογική του παραληρήµατος
Έχω αναλάβει την εκπλήρωση µιας µεγάλης αποστολής από τον Χριστό Τι είδους αποστολή; Την διάδοση του Λόγου του στους αµαρτωλούς; Και τι σηµαίνει αυτό για εσένα προσωπικά; Όλα τα στραβά του παρελθόντος θα διορθωθούν Και γιατί αυτό είναι τόσο σηµαντικό για εσένα; Γιατί πάντα ήµουν ένα αδύναµο παιδί που µε χτυπούσαν στο σχολείο...
Ο προηγούµενος ασθενής εµφάνισε παραληρηµατικές ιδέες έπειτα από την απόλυσή του από την εργασία του την οποία θεώρησε ένα άδικο γεγονός. Ο ασθενής αυτός είχε σχιζοτυπικά χαρακτηριστικά, ήταν ένα κλειστό παιδί και είχε υποστεί την άσχηµη συµπεριφορά των συµµαθητών του και πιθανή σεξουαλική κακοποίηση.
Τελικά στόχος της θεραπευτικής παρέµβασης δεν είναι να αποδεχτεί ο ασθενής ότι τα συµπτώµατά του είναι αποτέλεσµα µιας ψυχικής νόσου Αλλά να ελαττωθεί το βάρος, η πίεση που δέχεται από αυτά και ακόµα και η έντασή τους.
Ακουστικές Ψευδαισθήσεις Πλήρης καθορισµός της φύσης τους (πόσες, ποιες, από πού, τι λένε) Πότε κινητοποιούνται εκλυτικοί παράγοντες Συναισθηµατική αντίδραση και επακόλουθες συµπεριφορές Η µοναδικότητα της εµπειρίας (άλλοι δεν τις ακούν) Σκέψεις για την προέλευσή τους Γιατί οι άλλοι δεν τις ακούν Από πού προέρχονται, πως εξηγούνται
Στόχος η εισαγωγή της πιθανότητας να είναι παράγωγα του µυαλού του οι ίδιες οι δικές του σκέψεις.
Αποκαταστροφοποίηση Υπναγωγικές, υπνοποµπικές Αισθητηριακή αποστέρηση Τραύµα Όνειρα (αίσθηση ότι άλλοι µας µιλάνε)
Εµπειρικός έλεγχος (Reality testing) Συµφωνία και συνεργασία Να ρωτήσει κάποιον τρίτο αν τις ακούει Αναζήτηση εναλλακτικών ερµηνειών Μπορεί να απευθύνονται µόνο σε αυτόν Μπορεί να είναι δηµιούργηµα του µυαλού του
Στρατηγικές Διαχείρισης Γνωσιακός και Συµπεριφορικός έλεγχος γυµναστική, περίπατος, ακρόαση µουσικής, χαλάρωση, «άσε τη φωνή να υπάρχει και χαλάρωσε», απόσπαση της προσοχής σε µία δραστηριότητα Απάντηση στη φωνή - διάλογος Αποστασιοποίηση, αποκαταστροφοποίηση, (µεταγνωσιακή προσέγγιση) π.χ. «ήρθαν πάλι τα γνωστά ψυχωσικά συµπτώµατα» Επικοινωνία του προβλήµατος
Ερωτήσεις?
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ