Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Επιχειρησιακό Πρόγραμμα «Υγεία Πρόνοια 2000-2006» Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ «ΨΥΧΑΡΓΩΣ Β ΦΑΣΗ» Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής (ΕΠΙΨΥ) Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ιατρική Σχολή Ψυχιατρική Κλινική Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών (ΕΚΚΕ) Όμιλος Μελετών & Αναπτυξιακού Σχεδιασμού (ΟΜΑΣ ΑΕ) Αθήνα, Ιούνιος 2006

Το θεματικό αυτό εγχειρίδιο αφορά την εκπόνηση και εφαρμογή «ατομικού θεραπευτικού προγράμματος» για ασθενείς που χρήζουν υπηρεσιών ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. Απευθύνεται στο προσωπικό κάθε είδους υπηρεσίας που εμπλέκεται στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση ατόμων με σοβαρές ψυχικές διαταραχές. Στόχος είναι η μεταφορά τεχνογνωσίας στον σχεδιασμό του ατομικού θεραπευτικού προγράμματος, και ειδικότερα στην διαδικασία της εκτίμησης των ασθενών, στον καθορισμό των θεραπευτικών παρεμβάσεων και των αποκαταστασιακών στόχων, στην υλοποίηση του, στην εφαρμογή και τις διαδικασίες επαναξιολόγησης του. Στο εγχειρίδιο περιγράφεται ο θεσμός του προσώπου αναφοράς και ο καθοριστικός του ρόλος στην εκπόνηση και παρακολούθηση του ατομικού θεραπευτικού σχεδίου, είτε σε επίπεδο στεγαστικής δομής είτε άλλης υπηρεσίας. Περιλαμβάνεται ένα ενδεικτικό έντυπο ατομικού θεραπευτικού προγράμματος, το οποίο μπορεί να ακολουθεί τον ασθενή σε όλη την πορεία αποκατάστασης του, διευκολύνοντας την διακίνηση της πληροφορίας ανάμεσα στις υπηρεσίες και συμβάλλοντας στην διασφάλιση του θεραπευτικού συνεχούς. Το θεματικό εγχειρίδιο «Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα» εκπονήθηκε στα πλαίσια της Μονάδας Υποστήριξης Παρακολούθησης ΨΥΧΑΡΓΩΣ-Β Φάση. Την κύρια ευθύνη σύνταξης του είχαν η ψυχολόγος, μέλος της Ομάδας Έργου της Μ.Υ.Π., κα Πάλλη Αλεξάνδρα και ο ψυχίατρος, εμπειρογνώμονας της Μ.Υ.Π., κος Ραντοίκοβιτς Ντέγιαν. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 4 Ασυλοποίηση 4 Αποασυλοποίηση και επανένταξη στην κοινότητα... 5 Ψυχοκοινωνική αποκατάσταση. 6 Το ατομικό θεραπευτικό πρόγραμμα ως εργαλείο της Ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. 6 ΤΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ.... 8 ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΞΟΝΕΣ ΤΟΜΕΙΣ.. 9 Αυτονομία αυτοεξυπηρέτηση.... 10 Εργασία, εκπαίδευση.... 10 Κοινωνικές σχέσεις.... 11 Ψυχαγωγία.... 11 Σχέση με την οικογένεια.... 11 Υγεία αντιμετώπιση της ψυχικής διαταραχής.... 12 ΕΚΠΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ.. 12 Ο ρόλος του Προσώπου Αναφοράς.... 12 Ο ρόλος του εξειδικευμένου προσωπικού στη διαδικασία εκτίμησης της κατάστασης του ασθενή.... 13 Η συνάντηση της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας 16 Θεραπευτικές παρεμβάσεις.... 17 Επαναξιολόγηση και αναβάθμιση της παρέμβασης.... 19 ΟΙ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΚΑΙ ΤΑ ΠΙΟ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΑ ΛΑΘΗ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ... 20 ΑΝΤΙ ΕΠΙΛΟΓΟΥ.... 21 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ 22 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ.. 27 Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Προκειμένου να ανταποκριθεί στις ανάγκες του, καθώς και στις υποχρεώσεις της καθημερινότητας, ο καθένας θέτει στόχους και δημιουργεί ένα πλάνο δραστηριοτήτων του για μικρό (ώρες, ημέρα) ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (εβδομάδα, μήνας, χρόνο κλπ). Σχεδιάζοντας το πρόγραμμα της ημέρας υπολογίζει κανείς πόσο χρόνο χρειάζεται για την εργασία του, αλλά επίσης και για το φαγητό, ξεκούραση, διασκέδαση και ούτω κατ εξής. Ακόμα και για το λεγόμενο ελεύθερο του χρόνο, ο καθένας σχεδιάζει τι ακριβώς θα κάνει, με ποιόν, σε ποιο μέρος, κλπ. Τελικά, ο καθένας αυθόρμητα δημιουργεί ένα δικό του, ατομικό πρόγραμμα ζωής και μέσω αυτής της διαδικασίας θέτει προτεραιότητες, επιλέγει, οργανώνει, προβλέπει, συνδυάζει, ετοιμάζει και πραγματοποιεί οποιαδήποτε δραστηριότητα. Παράλληλα κάθε άνθρωπος, ως μέλος μίας μικρής κοινότητας ή ευρύτερης κοινωνίας υιοθετεί κάποιους ρόλους και λειτουργεί σύμφωνα με αυτούς. Συμμετέχοντας και συνδυάζοντας τις δραστηριότητες του σχετικά με τους κοινωνικούς ρόλους που έχει αναλάβει, ο καθένας αναγκαία καταλήγει σε μια διαδικασία προγραμματισμού για κάποιο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Από την άλλη μεριά, ο προγραμματισμός αυτός με τη δυνατότητα επιλογής, η οποία δημιουργεί την αίσθηση ελευθερίας, επιβεβαιώνει την ύπαρξη του ανθρώπου ως ενεργού μέλους του κοινωνικού ιστού. Ασυλοποίηση Κάθε άτομο, το οποίο αντιμετωπίζει χρόνια και σοβαρά προβλήματα ψυχικής υγείας και ιδιαίτερα ψυχωσικές διαταραχές, με την εμφάνιση της ψύχωσης συνήθως αδυνατεί να ανταποκριθεί στις υποχρεώσεις του (σχολείο, σπουδές, εργασία, παρέες κτλ.) και παρουσιάζει προοδευτική έκπτωση της λειτουργικότητάς του. Η επίσημη διάγνωση της ψύχωσης, η οποία εγκυμονεί το κοινωνικό στίγμα προκαλεί στον εννοούμενο «ψυχασθενή» σταδιακή αλλαγή του κοινωνικού του ρόλου. Το άτομο αυτό επικεντρώνεται γύρω από τις δραστηριότητες του αρρώστου (επισκέψεις στον ψυχίατρο, εξετάσεις, επιδόματα, νοσηλείες, ψυχοθεραπείες κλπ.) υιοθετώντας όλο και περισσότερο το ρόλο του ψυχασθενή. Με την εισαγωγή στο ψυχιατρικό τμήμα του γενικού νοσοκομείου ή στο ψυχιατρείο αναγκαστικά διακόπτονται τουλάχιστον Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 4

προσωρινά οι σχέσεις του ατόμου με το φυσικό του περιβάλλον. Επίσης, αναστέλλονται οι ήδη μειωμένες λόγω ασθένειας καθημερινές δραστηριότητες. Εάν για διάφορους λόγους το άτομο παραμένει μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στο ψυχιατρείο, με την αποκοπή από το περιβάλλον του, αναπτύσσεται μια διαδικασία γνωστή ως ασυλοποίηση. Με την αδράνεια που κυριαρχεί στο άσυλο, χάνεται η ανάγκη επιλογής της προτεραιότητας και του προγραμματισμού της καθημερινότητας του ασθενή. Μακρόχρονη διαμονή στο άσυλο, όπου από τη μια μέρα στην άλλη δεν αλλάζει τίποτα, δηλαδή η ίδια μέρα επαναλαμβάνεται για πολλά χρόνια, το άτομο χάνει την αίσθηση χρόνου, χάνει την ατομική του ταυτότητα, κάθε πρωτοβουλία του και προοδευτικά αναπτύσσεται η αποξένωση από τον ίδιο τον εαυτό του. Εξαιτίας του ιδρυματισμού δυσκολεύεται να διατηρήσει επαφές με την οικογένεια και τους φίλους και αποκόπτεται σε μεγάλο βαθμό από το κοινωνικό του περιβάλλον. Αποασυλοποίηση και επανένταξη στην κοινότητα Η διαδικασία αποασυλοποίησης, ως διαδικασία αντίθετης κατεύθυνσης περιλαμβάνει τη σταδιακή επαναπόκτηση της ταυτότητας του ασυλοποιημένου ατόμου μέσω της επανένταξης του στον κοινωνικό ιστό της οικογένειας του, της γειτονιάς, του εργασιακού χώρου και της ευρύτερης κοινότητας. Στις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (Ξενώνες, Οικοτροφεία, Προστατευμένα Διαμερίσματα, Κέντρα Ημέρας, Κινητές Μονάδες) η επανένταξη αυτή υλοποιείται με την οργάνωση και την πραγματοποίηση διάφορων δραστηριοτήτων, οι οποίες εξασφαλίζουν τη δυνατότητα συναλλαγής του ατόμου με το συνάνθρωπο (συγκάτοικος, μέλος της ομάδας προσωπικού), τη κοινότητα (γειτονιά, φίλοι, εργασιακός χώρος) και την ευρύτερη κοινότητα (κινηματογράφος, θέατρο, κοινωνικές υπηρεσίες, εκδηλώσεις). Συμμετοχή στις ομαδικές δραστηριότητες της μονάδας επανένταξης και ακόμα πιο σημαντική η πρωτοβουλία και ο σχεδιασμός των λεγομένων ατομικών δραστηριοτήτων του ενοίκου (και όχι του «ψυχασθενή» πλέον, αλλά του «ατόμου που αντιμετωπίζει προβλήματα ψυχικής υγείας») οδηγεί στη σταδιακή επαναπόκτηση της αίσθησης ύπαρξης του. Στη διαδικασία αποασυλοποίησης παρατηρούνται σχεδόν όλα τα προαναφερόμενα στάδια ασυλοποίησης, τα οποία εμφανίζονται με αντίστροφη σειρά. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 5

Ψυχοκοινωνική αποκατάσταση Σύμφωνα με τον ΠΟΥ και την συναινετική διακύρηξη της Παγκόσμιας Οργάνωσης για την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση WAPR (1996) «Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση είναι μια διαδικασία η οποία διευκολύνει την παροχή ευκαιριών σε άτομα με έκπτωση της λειτουργικότητας, ανίκανα ή ανάπηρα από μια ψυχική διαταραχή ώστε να επιτύχουν ένα όσο το δυνατό καλύτερο επίπεδο ανεξάρτητης λειτουργίας τους στην κοινότητα. Η ΨΚΑ συνεπάγεται τόσο τη βελτίωση των ικανοτήτων των ατόμων όσο και την εισαγωγή περιβαλλοντικών αλλαγών ώστε να δημιουργήσει μια ζωή όσο το δυνατό πιο ποιοτική για ανθρώπους που έχουν βιώσει μια ψυχονοητική διαταραχή, ή που έχουν μια έκπτωση της ψυχονοητικής τους ικανότητας τέτοια που να έχει παράγει ένα ορισμένο επίπεδο αναπηρίας». Oπως προκύπτει και από την παραπάνω συναινετική διακήρυξη, για να εξασφαλιστεί η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση, είναι απαραίτητο οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας να παρέχουν συνεχιζόμενη φροντίδα σε σταθερό πλαίσιο, να λειτουργούν με τρόπο προσαρμοσμένο στις ανάγκες των πελατών τους, με σαφείς στόχους και να παρέχουν τις κατάλληλες ευκαιρίες σε εξατομικευμένη βάση. Το ατομικό θεραπευτικό πρόγραμμα ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης ως εργαλείο της Το ατομικό θεραπευτικό πρόγραμμα αποτελεί το κύριο μεθοδολογικό εργαλείο για τον σχεδιασμό των θεραπευτικών και αποκαταστασιακών παρεμβάσεων, για την αξιοποίηση των πόρων σε υλικά και ανθρώπινο δυναμικό και για την παρακολούθηση της πορείας του ασθενή στις διάφορες υπηρεσίες. Όπως αναφέρεται και στον Νόμο 2716/1999, η ύπαρξη ατομικού θεραπευτικού προγράμματος αποτελεί υποχρέωση τουλάχιστον στις δομές στεγαστικές αποκατάστασης. Συγκεκριμένα περιγράφεται ότι «Ο Επιστημονικά Υπεύθυνος και η Πολυκλαδική Θεραπευτική Ομάδα καταρτίζουν εξαμηνιαίο πρόγραμμα για κάθε μία από τις παρεχόμενες υπηρεσίες καθώς επίσης και Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα για κάθε φιλοξενούμενο άτομο στο οποίο αποτυπώνονται τα ανωτέρω, και καταγράφονται λεπτομερώς και συστηματικά με την ενεργό συμμετοχή του ενδιαφερόμενου στον ατομικό του φάκελο. Το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα αναθεωρείται τουλάχιστον κάθε εξάμηνο. Ανά Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 6

εβδομάδα καταχωρείται στον φάκελο του κάθε ατόμου κάθε είδους δραστηριότητα του μέσα και έξω από το χώρο κατοικίας είτε αυτή προβλέπεται στο Θεραπευτικό Πρόγραμμα είτε όχι». Αντίστοιχα στον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας Ξενώνων και Οικοτροφείων που εκπονήθηκε από την Μονάδα Υποστήριξης, Εμψύχωσης και Παρακολούθησης «Ψυχαργώς Α Φάση», 2001 και συνάδει με το πνεύμα του Ν. 2716/1999 αναφέρεται ότι: «Άρθρο 11: Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα: α. Το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα συντάσσεται εγγράφως και περιλαμβάνει τους στόχους και τις ενέργειες που χρειάζεται να πραγματοποιηθούν με σκοπό την αποκατάσταση των ψυχικών, λειτουργικών και κοινωνικών δεξιοτήτων του ενοίκου. Ενδεικτικά, στο Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα είναι δυνατόν να συμπεριλαμβάνονται ο σχεδιασμός της φροντίδας σωματικής και ψυχικής υγείας, των θεραπειών, της συμμετοχής σε οργανωμένες δραστηριότητες στη Μονάδα και στην Κοινότητα, της ανάπτυξης των σχέσεων με το υποστηρικτικό δίκτυο, της οργάνωσης της απασχόλησης και της ψυχαγωγίας, της οργάνωσης της επαγγελματικής προκατάρτισης ή κατάρτισης και της επαγγελματικής αποκατάστασης του ενοίκου. β. Τόσο ο αρχικός σχεδιασμός του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος όσο και οι μετέπειτα αναθεωρήσεις καταρτίζονται με την συμμετοχή και την ενεργό συνεργασία του ενοίκου. γ. Η αποτελεσματικότητα του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος αξιολογείται συστηματικά και σε τακτά χρονικά διαστήματα και αναθεωρείται κατάλληλα, έτσι ώστε να διασφαλίζεται η ικανοποιητική κάλυψη των μεταβαλλόμενων αναγκών του ενοίκου». Οι παραπάνω δεσμεύσεις σχετικά με το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα ισχύουν και όταν πρόκειται για παιδιά ή έφηβους που χρήζουν ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. Στην περίπτωση αυτή «στο Ατομικό Πρόγραμμα συμπεριλαμβάνονται ο σχεδιασμός της φροντίδας υγείας και ψυχικής υγείας του παιδιού ή εφήβου ενοίκου, προγραμματισμός των ειδικών αναγκαίων θεραπειών του και των δραστηριοτήτων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, ο σχεδιασμός του παιδαγωγικού προγράμματος, ο σχεδιασμός της εκπαιδευτικής και της επαγγελματικής προκατάρτισης και κατάρτισής του, ο σχεδιασμός της συνεργασίας με την οικογένεια καθώς και ο τρόπος του Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 7

συντονισμού της συνεργασίας με τις τυχόν άλλες υπηρεσίες ή άλλους ειδικούς ψυχικής υγείας και υγείας εκτός Μονάδας», Εσωτερικός Κανονισμός Λειτουργίας Ξενώνων και Οικοτροφείων για παιδιά και έφηβους με ψυχικά προβλήματα, Μονάδα Υποστήριξης, Εμψύχωσης και Παρακολούθησης «Ψυχαργώς Α Φάση», 2001. ΤΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Ο βασικός θεραπευτικός στόχος των μονάδων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης είναι ο αποϊδρυματισμός και η κοινωνική επανένταξη των ατόμων που αντιμετωπίζουν προβλήματα ψυχικής υγείας και έχουν εμπειρία μακρόχρονης διαβίωσης στο άσυλο ή στα ψυχιατρεία. Με τις δραστηριότητες εντός και εκτός μονάδας το άτομο (ξανά)βιώνει τον εαυτό του ενεργά ή παθητικά στις διαφορετικές καταστάσεις, νιώθει ευχαρίστηση και ικανοποίηση στην ψυχαγωγία, προβληματίζεται για την επίλυση καθημερινών δυσκολιών και συναλλάσσεται συνολικά με το περιβάλλον του. Η αίσθησή του ότι γενικά μπορεί να τα καταφέρει στη ζωή επιβεβαιώνεται στην πράξη. Με τις θετικές αυτές εμπειρίες το άτομο αποκτά την αίσθηση αξίας του εαυτού του, δηλαδή αυξάνεται η αυτοεκτίμηση και η αυτοπεποίθηση του. Η εμπειρία των μονάδων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης δείχνει ότι οι ένοικοι έχουν τόσο μεγαλύτερη βελτίωση της διάθεσης και ψυχοσωματικής υγείας γενικά, όσο υπάρχουν περισσότερες δραστηριότητες, ιδιαίτερα ατομικές. Σημαντικό ρόλο παίζει η επιλογή, η προετοιμασία, και η συχνότητα τους. Επίσης, η σταθερότητα ως προς την οργάνωση και την πραγματοποίηση των δραστηριοτήτων αναφέρεται ως σημαντικός παράγοντας ενός θεραπευτικού millieu, όπως μπορεί να θεωρηθεί ένας ξενώνας ή οικοτροφείο. Από την άλλη πλευρά, δεν είναι πάντα εύκολο να κινητοποιηθούν οι ένοικοι. Κάποιοι απ αυτούς λαμβάνουν μέρος σε οτιδήποτε οργανώνεται στη μονάδα, ενώ κάποιοι άλλοι είναι μονίμως αποσυρμένοι και αρνιούνται τη συμμετοχή κυρίως λόγω ασθένειας. Μερικές φορές υπάρχει άρνηση συμμετοχής μολονότι σε κάποια προηγούμενη συζήτηση έδειξαν ενδιαφέρον ή σε καλύτερη περίπτωση, διαπιστώνεται εντελώς παθητική η συμμετοχή τους σε κάποια ομαδική δραστηριότητα. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 8

Ένα άτομο έχει πολλές δραστηριότητες και δεν είναι όλες θεραπευτικές. Θεραπευτική θεωρείται μια δραστηριότητα εκ των προτέρων προγραμματισμένη, με συγκεκριμένους στόχους που θέτονται από την Διεπιστημονική Ομάδα, κατά προτίμηση μετά την αξιολόγηση, με σκοπό τη βελτίωση κάποιας δεξιότητας ή ικανότητας του ενοίκου. Ο γενικός στόχος είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη προσαρμογή του ατόμου στις συνθήκες διαβίωσης, καθώς και το μέγιστο δυνατό επίπεδο ποιότητας ζωής στον ξενώνα ή στο οικοτροφείο. Σε ένα δεύτερο επίπεδο, θεραπευτικό στοιχείο θεωρείται η ενεργή συμμετοχή του ενοίκου στη διαδικασία επιλογής, σχεδιασμού και πραγματοποίησης μίας δραστηριότητας. Επίσης, πραγματική εκτίμηση των ικανοτήτων και των δεξιοτήτων από τον ίδιο τον ένοικο και η προσπάθεια του να σχεδιάζει, να συνδυάζει και να προγραμματίζει όλες τις δραστηριότητες του, δηλαδή η προσπάθειά του να δημιουργήσει ένα πρόγραμμα της καθημερινότητας του, αναδεικνύει το θεραπευτικό χαρακτήρα όλης της διαδικασίας. Τέλος, η θετική εμπειρία του ατόμου από το πρόγραμμα της καθημερινότητάς του και η ικανοποίηση του από την απόκτηση μίας καινούργιας ή η βελτίωση ήδη υπάρχουσας δεξιότητας, θεωρούνται σημαντικοί σταθμοί στο μακρύ δρόμο προς την ανεξαρτησία του. ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα, όπως και το καθημερινό πρόγραμμα του κάθε ατόμου, παρουσιάζεται ως δομημένο σχέδιο δραστηριοτήτων το οποίο απαρτίζεται από τους βασικούς άξονες ύπαρξης και δράσης ενός ατόμου. Ως βασικοί άξονες αναδύονται: 1) Αυτονομία αυτοεξυπηρέτηση 2) Εργασία, εκπαίδευση 3) Κοινωνικές σχέσεις 4) Ψυχαγωγία 5) Σχέση με την οικογένεια 6) Υγεία αντιμετώπιση της ψυχικής διαταραχής Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 9

Για την καλύτερη αναγνώριση των αναγκών του ατόμου, καθώς και την καλύτερη κατανόηση και την εκτίμηση της τροποποίησης μιας δεξιότητας ή ικανότητας του, κάθε άξονας αναλύεται εξετάζεται σε διαφορετικούς τομείς και σύμφωνα με το λειτουργικό επίπεδο του ατόμου. Στη συνέχεια αναφέρονται αναλυτικά οι τομείς που συνήθως περιλαμβάνει κάθε άξονας του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος ενός ενοίκου. α) ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ περιλαμβάνει 6 τομείς: 1) Κινητικότητα λειτουργία άνω άκρων, χρήση αναπηρικού αμαξιδίου ή άλλων εξαρτημάτων για περπάτημα κλπ. 2) Ατομική υγιεινή χρήση τουαλέτας, μπάνιο, λούσιμο, πλύσιμο δοντιών, έμμηνος ρύση. Επίσης χρήση πλυντηρίου ρούχων, σιδέρωμα, κλπ. 3) Σίτιση από τη χρήση μαχαιροπήρουνων, πιάτου, ποτηριού, στην χρήση των ηλεκτρικών συσκευών στη κουζίνα (βραστήρας, τοστιέρα) έως την προετοιμασία ροφήματος, γεύματος, γλυκού κλπ. 4) Εμφάνιση περιποίηση από τη δυνατότητα ένδυσης, την επιλογή ρούχων και παπουτσιών σύμφωνα με την εποχή έως την ικανότητα συνδυασμού χρωμάτων. Επίσης, χτένισμα, ξύρισμα, μακιγιάζ, κλπ. 5) Φροντίδα προσωπικού χώρου προσωπικών αντικειμένων 6) Κυκλοφορία στην πόλη με ασφαλή τρόπο στους δρόμους, χρήση των μέσων μαζικής μεταφοράς, μετακίνηση με πούλμαν, πλοίο κλπ. β) ΕΡΓΑΣΙΑ, ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ περιλαμβάνει 15 τομείς: 1) Δυνατότητα εκμάθησης προσοχή, καταχώριση, συγκέντρωση και ανάκληση πληροφοριών, κατανόηση και υλοποίηση της απαιτούμενης διαδικασίας, μάθηση με εμπειρικό τρόπο κλπ. 2) Διαχείριση χρόνου ικανότητα σχεδιασμού στο χρόνο, τήρηση ωραρίων, χρονοδιαγράμματος κλπ. 3) Διαχείριση χρημάτων αναγνώριση νομισμάτων, κατανόηση χρηματικής αξίας, υπολογισμός, συναλλαγή, κλπ. 4) Αποδοτικότητα ολοκλήρωση της απαιτούμενης διαδικασίας με αναμενόμενο αποτέλεσμα, κλπ. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 10

5) Σχέσεις - με τους συναδέλφους, προϊσταμένους, υφισταμένους, κλπ. γ) ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ περιλαμβάνει 4 τομείς: 1) Κοινωνική επαφή ενδιαφέρον, έναρξη και διατήρηση της συζήτησης, παθητική και ενεργητική συμμετοχή στις ομαδικές δραστηριότητες, ανάπτυξη φιλικών σχέσεων, ποιότητα και ποσότητα λόγου, κ.α. 2) Ερωτική σχέση έκφραση του συναισθήματος, επιλογή κατάλληλου συντρόφου, ωριμότητα για ολοκληρωμένη σεξουαλική επαφή, πρόληψη σύλληψης, ικανοποίηση από τη σχέση, κλπ. 3) Συμπεριφορά τρόπος έκφρασης επιθυμιών και αναγκών, έλεγχος των επιθετικών παρορμήσεων, κλπ. 4) Ανθρώπινα δικαιώματα τρόπος διεκδίκησης και προάσπισης των δικαιωμάτων του, άσκηση πολιτικών δικαιωμάτων κλπ.. δ) ΨΥΧΑΓΩΓΙΑ περιλαμβάνει 3 τομείς: 1) Διαχείριση ελεύθερου χρόνου συνδυασμός και προγραμματισμός των δραστηριοτήτων στο χρόνο, χρονοδιάγραμμα υλοποίησης, κλπ. 2) Επιλογή των δραστηριοτήτων χόμπι, αθλητισμός, έξοδος για καφέ, κινηματογράφος, θέατρο, εστιατόριο, κλπ. 3) Ανεξαρτησία στην πραγματοποίηση των δραστηριοτήτων απαιτούμενη βοήθεια (απλή συνοδεία, καθοδήγηση, μερική ή πλήρη συμμετοχή), εκφραζόμενο συναίσθημα κλπ. ε) ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ περιλαμβάνει 3 τομείς: 1) Τρόπος επαφής τηλεφωνική, επισκέψεις στη μονάδα αποκατάστασης, επισκέψεις στο σπίτι του συγγενή, συναντήσεις στο δημόσιο χώρο, κλπ. 2) Συχνότητα επαφής 3) Ποιότητα επαφής ενδιαφέρον και πρωτοβουλία και από τις δυο πλευρές, τυπική σχέση, με κάποιο συμφέρον στο παρασκήνιο, ζεστή συναισθηματική σχέση, κλπ. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 11

στ) ΥΓΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ περιλαμβάνει 3 τομείς: 1) Σωματική υγεία απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και τακτική παρακολούθηση όπου χρειάζεται. Λήψη φαρμακευτικής αγωγής και άλλου είδους θεραπείας. 2) Ψυχική υγεία τακτική παρακολούθηση, συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, υπευθυνοποίηση στην λήψη των φαρμάκων, συμμετοχή και συνέπεια σε ατομική και ομαδική θεραπεία. 3) Εναισθησία επίγνωση της ψυχικής διαταραχής και της ακόλουθης κοινωνικής επίπτωσης. ΕΚΠΟΝΗΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Η δημιουργία και η εφαρμογή του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος του κάθε ενοίκου απαιτούν ομαδική προσέγγιση και είναι ευθύνη όλης της Πολυκλαδικής Ομάδας της Μονάδας Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. Περιλαμβάνει τρία στάδια: 1. την εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή (ψυχοπαθολογίας, λειτουργικότητας, δεξιοτήτων, αναγκών, επιθυμιών) και της σχέσης με την οικογένεια του 2. την επιλογή των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων αποκαταστασιακών στόχων με βάσει τους άξονες του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος και την διαδικασία επίτευξής τους μέσω των διαθέσιμων πόρων 3. την επαναξιολόγηση του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος στο προγραμματισμένο χρονικό διάστημα. Ο ρόλος του Προσώπου Αναφοράς Ανάμεσα στα μέλη της Ομάδας το Πρόσωπο Αναφοράς γνωρίζει το συγκεκριμένο ένοικο καλύτερα από τους υπόλοιπους και έχει πολύ σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος. Πριν να ασχοληθεί με το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα, το Πρόσωπο Αναφοράς έχει μάθει τις διαθέσιμες πληροφορίες που αφορούν τον ένοικο, έχει Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 12

μελετήσει το φάκελό, και το ιστορικό του και έχει περάσει αρκετό χρονικό διάστημα ώστε να δημιουργηθεί σχέση εμπιστοσύνης ανάμεσα τους. Η διαδικασία σχεδιασμού του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος ξεκινάει με τις συζητήσεις μεταξύ του ενοίκου και του Προσώπου Αναφοράς του. Οι συζητήσεις αυτές έχουν σκοπό την καλύτερη κατανόηση του τρόπου λειτουργίας και των αναγκών του ενοίκου και καταλήγουν σε συγκεκριμένες προτάσεις, οι οποίες, στο τέλος της διαδικασίας θα εκτιμηθούν από όλη την Διεπιστημονική Ομάδα. Συνήθως, κάθε ένοικος έχει διαφορετικό επίπεδο λειτουργικότητας και επικοινωνίας και ο χρόνος που χρειάζεται το Πρόσωπο Αναφοράς να καταλάβει τις πραγματικές του ανάγκες, ποικίλει. Όταν πρόκειται για αποσυρμένους και παθητικούς ενοίκους, το Πρόσωπο Αναφοράς λαμβάνει πιο ενεργό ρόλο, προτείνει και συζητά μαζί του τους τρόπους βελτίωσης των συγκεκριμένων δεξιοτήτων και ικανοτήτων του. Εάν ο ένοικος βρίσκεται σε καλό επίπεδο λειτουργικότητας και επικοινωνίας, τότε το Πρόσωπο Αναφοράς απλά διευκολύνει και βοηθά τον ένοικο να εκφράσει τις επιθυμίες και τις ανάγκες του. Σχετικά με την εκτίμηση των ικανοτήτων και των ενδιαφερόντων του ενοίκου, το Πρόσωπο Αναφοράς συζητάει και λαμβάνει υπόψη τη γνώμη των συναδέλφων, οι οποίοι επίσης πραγματοποιούν μαζί με τον ένοικο ατομικές και ομαδικές δραστηριότητες και τον «ζούνε» κατά τη διάρκεια της βάρδιας τους. Τέλος, το Πρόσωπο Αναφοράς παρουσιάζει στην Πολυκλαδική Ομάδα τα αποτελέσματα εκτίμησης των ικανοτήτων, του λειτουργικού επιπέδου, καθώς τις επιθυμίες και τις ανάγκες του ενοίκου. Ο ρόλος του εξειδικευμένου προσωπικού Στην συνάντηση της Πολυκλαδικής Ομάδας το εξειδικευμένο προσωπικό παρουσιάζει την εκτίμηση των δυνατοτήτων, καθώς και την αξιολόγηση της ψυχοπαθολογίας του ενοίκου. Στην δημιουργία μίας ολοκληρωμένης εικόνας του ενοίκου ουσιαστικά συμβάλλουν οι γνώμες του/της ψυχολόγου, ψυχιάτρου, εργοθεραπευτή, κοινωνικού λειτουργού, νοσηλεύτριας, παθολόγου και όποιον άλλον ειδικού χρειάζεται (γυμναστή, διαιτολόγου, κλπ.). To περιεχόμενο αξιολόγησης είναι ανάλογο του λειτουργικού επιπέδου του ενοίκου και συνδυάζεται με τους θεραπευτικούς στόχους που τίθονται από την Ομάδα και τις δυσκολίες που Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 13

αντιμετωπίζει το άτομο. Ενδεικτικά αναφέρονται μερικοί από τους τομείς της αξιολόγησης του εξειδικευμένου προσωπικού. Εκτίμηση της λειτουργικότητας Αφορά την εκτίμηση του επιπέδου λειτουργικότητας του ασθενή και πραγματοποιείται μέσω της κλινικής παρατήρησης και της συνέντευξης με τον ασθενή. Για την εκτίμηση της λειτουργικότητας χρησιμοποιούνται εξειδικευμένες κλίμακες και ερωτηματολόγια. Τέτοια σταθμισμένα εργαλεία στον ελληνικό χώρο είναι περιορισμένα. Ψυχολογική εκτίμηση Περιλαμβάνει συνήθως το νοητικό επίπεδο και το προφίλ προσωπικότητας του ενοίκου. Μαζί με τα υπόλοιπα μέλη της Διεπιστημονικής Ομάδας, ο/η ψυχολόγος κατανοεί και αξιολογεί τη συμπεριφορά του ενοίκου, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για την προκλητική συμπεριφορά. Επίσης, ο/η ψυχολόγος εκτιμά τη δυνατότητα δημιουργίας και την ποιότητα των διαπροσωπικών σχέσεων του ενοίκου. Εκτίμηση οικογένειας Αφορά την ποιότητα συναλλαγής του ενοίκου με το άμεσο και το ευρύτερο κοινωνικό του περιβάλλον, προκειμένου να εκτιμηθεί η δυνατότητα κοινωνικοποίησης του. Επίσης, αξιολογεί το οικογενειακό του περιβάλλον, δηλαδή τη συχνότητα και την ποιότητα της επαφής του ενοίκου με τους συγγενείς του, με σκοπό βελτίωσης των σχέσεων αυτών. Εκτίμηση εργασιακών δεξιοτήτων Αφορά την ικανότητα του ενοίκου να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της ενδεχόμενης εργασίας ή της επαγγελματικής κατάρτισης. Η αξιολόγηση αυτή περιλαμβάνει ακόμα την δυνατότητα απασχόλησης του ενοίκου στον ελεύθερο του χρόνο (χόμπι), καθώς την επιλογή δραστηριοτήτων για τη βελτίωση π.χ της λεπτής κίνησης (χάντρες, κομπολόγια, βραχιόλια). Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 14

Ψυχιατρική εκτίμηση Η ψυχιατρική εκτίμηση περιλαμβάνει διάγνωση της ψυχιατρικής διαταραχής, εκτίμηση των ψυχικών λειτουργιών και την εκτίμηση της λειτουργικότητας του ενοίκου, επηρεασμένης από την ψυχική νόσο. Περιλαμβάνει επίσης τη φαρμακευτική αγωγή και ενδεχόμενη επιλογή κάποιας από τις ψυχοθεραπείες προκειμένου να βελτιωθεί το επίπεδο της ψυχικής υγείας του ενοίκου. Ιατρική εκτίμηση Ιατρική εκτίμηση, από τον παθολόγο συνήθως, ζητείται όταν υπάρχει υποκείμενη σωματική ασθένεια, όπως σακχαρώδης διαβήτης, αυξημένη αρτηριακή πίεση, καρδιακό νόσημα, αναπνευστική ανεπάρκεια, παθήσεις ουροποιητικού, γαστρεντερικού συστήματος, κλπ. Η εκτίμηση της σωματικής υγείας καθορίζει τις προτεραιότητες στη συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση, ιδικά όταν πρόκειται για ηλικιωμένο ένοικο. Εκτός από τους αναφερόμενους, ζητείται αξιολόγηση και γνώμη από τους ειδικούς σχετικά με το θέμα που αντιμετωπίζεται (φυσιοθεραπευτής, οδοντίατρος, γυμναστής, προπονητής, κλπ.) Οι αξιολογήσεις του εξειδικευμένου προσωπικού πραγματοποιούνται με την άμεσο (κλινική συνέντευξη με το άτομο) ή έμμεσο τρόπο (επαφή με τους συγγενείς, το πρόσωπο αναφοράς κλπ.) πάντοτε σύμφωνα με την μεθοδολογία αξιολόγησης του συγκεκριμένου επαγγέλματος. Συνήθως, χρησιμοποιούνται και ειδικά εργαλεία, κλίμακες και ερωτηματολόγια, για την εκτίμηση της ψυχοπαθολογίας, των νοητικών λειτουργιών, της λειτουργικότητας, και άλλων στοιχείων σχετικά με την πορεία του ασθενή, σαν επικουρικά μέσα στην αξιολόγηση τόσο στην αρχική στιγμή καθώς και στις εξαμηνιαίες επανεκτιμήσεις του ατομικού θεραπευτικού προγράμματος. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 15

Η συνάντηση της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας Το επόμενο βήμα στη δημιουργία ενός Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος είναι η συζήτηση όλων των προτάσεων και αξιολογήσεων που αφορούν το συγκεκριμένο άτομο στην ολομέλεια της Πολυκλαδικής Ομάδας της Μονάδας Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. Στη συνάντηση αυτή παρουσιάζονται το ιστορικό, η εκτίμηση και οι προτάσεις του Προσώπου Αναφοράς, οι αξιολογήσεις του εξειδικευμένου προσωπικού. Το κύριο βάρος δίνεται στη λειτουργικότητα του ατόμου/ενοίκου, από κάθε πλευρά, είτε αφορά την προσωπική είτε την κοινωνική λειτουργικότητα του. Στη συζήτηση της Ομάδας που ακολουθεί, γίνεται σαφές ποιοί τομείς στη ζωή του ενοίκου έχουν ιδιαίτερη σημασία στην παρούσα χρονική στιγμή, ποιες ικανότητες έχει ο ένοικος και που υπάρχουν ελλείμματα που χρειάζονται παρεμβάσεις. Οι επιθυμίες του ενοίκου λαμβάνονται υπόψη και έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα στην επιλογή των στόχων. Στη συνέχεια και αφού έχουν γίνει τα παραπάνω κατανοητά στην Θεραπευτική Ομάδα ορίζονται προτεραιότητες και τίθονται βραχυπρόθεσμοι και μακροπρόθεσμοι στόχοι βελτίωσης των δεξιοτήτων και των ικανοτήτων του ενοίκου σε κάθε άξονα του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος. Μετά τον καθορισμό των στόχων αναλύονται οι συμπεριφορές που απαιτούνται για την επίτευξη τους και συμφωνείται η μεθοδολογία εκπαίδευσης του ενοίκου. Ορίζεται πώς ακριβώς θα πραγματοποιηθούν ορισμένα βήματα, ποιοι από το προσωπικό θα εμπλακούν και με ποιο τρόπο καθώς και το χρονοδιάγραμμα της υλοποίησης της θεραπευτικής δραστηριότητας. Ακόμη συζητιέται με ποιους τρόπους θα κινητοποιηθεί ο ένοικος για να συμμετάσχει με μεγαλύτερη επιτυχία στην εκπαιδευτική διαδικασία. Για τον καλύτερο σχεδιασμό των παρεμβάσεων αξιολογούνται οι διαθέσιμοι πόροι (το ανθρώπινο δυναμικό, τα οικονομικά, το απαιτούμενο υλικό) και οι δυνατότητες της Πολυκλαδικής Ομάδας να ανταποκριθεί στις εξατομικευμένες ανάγκες για κάθε ασθενή. Ας σημειωθεί είναι ότι το περιεχόμενο του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος εξαρτάται και από τις δυνατότητες και από τη φάση λειτουργίας της Μονάδας Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. Π.χ. στην αρχή της λειτουργίας μίας μονάδας ο βασικός στόχος για όλους τους ενοίκους είναι η προσαρμογή τους στους καινούριους ρυθμούς και στις καινούριες συνθήκες ζωής. Στη φάση αυτή οι θεραπευτικοί στόχοι και το περιεχόμενο του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 16

είναι παρόμοιοι για όλους τους ενοίκους. Αργότερα όμως, οι θεραπευτικοί στόχοι και οι θεραπευτικές παρεμβάσεις εξατομικεύονται και διαφέρουν σημαντικά από άτομο σε άτομο. Στην πορεία, η εξέλιξη ενός ατόμου και οι διαφορετικές ανάγκες του καθενός διαφοροποιούν και τους θεραπευτικούς στόχους και ο σχεδιασμός των θεραπευτικών παρεμβάσεων του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος γίνεται πιο σύνθετος. Στην ανοιχτή συζήτηση, εκτός από τη δυνατότητα έκφρασης απόψεων, δίνεται ευκαιρία σε όλα τα μέλη της Πολυκλαδικής Ομάδας να πάρουν την πρωτοβουλία και να συμμετέχουν ενεργά στην ανεύρεση των καλύτερων λύσεων στο δημιούργημα του λεπτομερούς σχεδίου της θεραπευτικής παρέμβασης, προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι. Το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα που προκύπτει από την συνάντηση αυτή περιέχει όλες τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που αφορούν έναν ασθενή καθώς και το αναλυτικό σχέδιο πραγματοποίησης τους. Μετά τη συζήτηση όλων των δεδομένων στην ολομέλεια της Ομάδας Προσωπικού και υπό την ευθύνη του Επιστημονικά Υπεύθυνου, λαμβάνονται απαραίτητες αποφάσεις, ορίζεται διάρκεια και η ημερομηνία επαναξιολόγησης των αποτελεσμάτων της θεραπευτικής παρέμβασης. Σε αυτές τις συναντήσεις είναι απαραίτητη η παρουσία της όλων των μελών της Θεραπευτικής Ομάδας, επειδή το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα αργότερα πραγματοποιείται από το ίδιο το προσωπικό της μονάδας. Θεραπευτικές παρεμβάσεις Στη συνάντηση αυτή της Πολυκλαδικής Ομάδας δίνεται ιδιαίτερο βάρος στην επιλογή και τον σχεδιασμό των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Οι εκτιμήσεις και οι εξηγήσεις του εξειδικευμένου προσωπικού διευκολύνουν το σχεδιασμό και στο πρακτικό επίπεδο. Η συζήτηση αυτή καταλήγει στις σχετικές αποφάσεις και ορίζονται γενικοί και ειδικοί στόχοι της παρέμβασης Όλοι τους αποτελούν βήματα για την επίτευξη του συνολικότερου στόχου της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. Γενικοί στόχοι (μακροπρόθεσμοι) βασίζονται στους βασικούς άξονες του Ατομικού Θεραπευτικού Προγράμματος και συνήθως αναφέρονται οι εξής: Ανάπτυξη δεξιοτήτων αυτοεξυπηρέτησης και αυτονομίας. Κινητοποίηση. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 17

Ανεύρεση εργασίας. Βελτίωση των διαπροσωπικών σχέσεων. Βελτίωση της σχέσης με την οικογένεια. Διεκδίκηση ατομικών δικαιωμάτων κλπ. Ειδικοί στόχοι είναι πολύ πιο συγκεκριμένοι και αφορούν συνήθως απόκτηση ή βελτίωση μιας δεξιότητας του ενοίκου (πλύσιμο δοντιών, προετοιμασία καφέ ή γεύματος, κυκλοφοριακή αγωγή, κλπ.) Η επόμενη φάση είναι η ανάλυση της συμπεριφοράς που επιδιώκεται και η περιγραφή του σχεδίου δραστηριότητας - παρέμβασης με απαραίτητες λεπτομέρειες. Περιγράφεται όλη η διαδικασία βήμα βήμα. Για κάθε βήμα αναφέρονται τα εμπλεκόμενα άτομα και ορίζεται η διάρκεια του βήματος. Συζητιούνται ενδεχόμενες δυσκολίες και προβλέπονται όσο το δυνατόν καλύτερες λύσεις σε όλη τη διάρκεια παρέμβασης. Το συντονισμό της παρέμβασης, συνήθως αναλαμβάνει το Πρόσωπο Αναφοράς του ενοίκου. Ο συντονιστής ενημερώνεται από όλα τα εμπλεκόμενα άτομα και συζητά με τον ένοικο κάθε βήμα της παρέμβασης. Επίσης, προβλέπεται τακτική ενημέρωση της Ομάδας Προσωπικού και του Επιστημονικά Υπεύθυνου της μονάδας, κατά όλη τη διάρκεια παρέμβασης. Τέλος, στη συνάντηση της Ομάδας Προσωπικού ορίζεται διάρκεια και δημιουργείται το χρονοδιάγραμμα της παρέμβασης. Το πρόγραμμα παρέμβασης εντάσσεται με συγκεκριμένες ημερομηνίες στο Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα του ενοίκου και συνδυάζεται με τις τρέχουσες θεραπευτικές δραστηριότητες και παρεμβάσεις (εάν υπάρχουν). Όπως κάθε καινούργια δραστηριότητα στον ξενώνα εντάσσεται στο γενικό πρόγραμμα της μονάδας. Το χρονοδιάγραμμα περιλαμβάνει τις ημερομηνίες έναρξης και λήξης κάθε βήματος, καθώς και την ημερομηνία επαναξιολόγησης της παρέμβασης. Κατά τη διάρκεια παρέμβασης προβλέπεται τακτική ενημέρωση προς όλες τις κατευθύνσεις. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 18

Επαναξιολόγηση και αναβάθμιση της παρέμβασης Η διαδικασία επαναξιολόγησης της παρέμβασης δεν διαφέρει από το σχεδιασμό της παρέμβασης. Στη συνάντηση της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας συζητείται όλη η διαδικασία της παρέμβασης, κατά βήμα. Αναφέρονται παρατηρήσεις των εμπλεκόμενων ατόμων σχετικά με τις δυσκολίες και τις λύσεις που βρέθηκαν, απόψεις και σχόλια των ειδικών και των υπολοίπων από την Ομάδα κλπ. Το Πρόσωπο Αναφοράς, εκτός από τις παρατηρήσεις του, μεταφέρει τις εντυπώσεις και την εμπειρία του ενοίκου. Στο τέλος, αξιολογούνται τα αποτελέσματα λογαριάζοντας και την ικανοποίηση του αναφερόμενου και κρίνεται από όλους κατά πόσο έχουν επιτευχθεί οι στόχοι που τέθηκαν στην αρχή. Μερικές φορές, η Ομάδα Προσωπικού αξιολογώντας τα αποτελέσματα της παρέμβασης, ανάλογα με την περίπτωση, αποφασίζει την παράταση ή την αναβάθμιση του προγράμματος. Αλλάζουν ή προσθέτονται καινούρια, ενδιάμεσα βήματα. Θέτονται συμπληρωματικοί στόχοι. Επικαιροποιείται το χρονοδιάγραμμα. Καλά δομημένη παρέμβαση δεν σημαίνει ένα άκαμπτο σχέδιο δράσεων αποσυνδεδεμένο με το αποτέλεσμα και χωρίς νόημα στο τέλος. Αντιθέτως, είναι δομημένο, με να δυναμικό τρόπο, αφήνοντας περιθώρια αλλαγής και προσαρμόζεται σύμφωνα με τα αποτελέσματα και σε όλη την διάρκεια. Όταν υπάρχουν ενδιάμεσες αξιολογήσεις, σε μια μακρόχρονη παρέμβαση, η αναβάθμιση του προγράμματος είναι δεδομένη. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 19

ΟΙ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΚΑΙ ΤΑ ΠΙΟ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΑ ΛΑΘΗ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Το να αντιμετωπίσει κανείς μια σοβαρή ψυχική διαταραχή και τις συνέπειες της χρονιότητας είναι ένα σύνθετο έργο και απαιτεί βοήθεια, φροντίδα, υποστήριξη και νοηματοδότηση σε πολλές διαφορετικές πλευρές της ζωής του ατόμου. Για να επιτευχθεί, απαιτούνται πολλές διαφορετικές δεξιότητες, τις οποίες κανείς θεραπευτής, όσο ικανοποιητικά καταρτισμένος και αν είναι, δεν μπορεί να διαθέτει μόνος. Η αντιμετώπιση χρειάζεται να είναι πολυκλαδική και το εργαλείο της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, το Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα προϊόν της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας. Η δημιουργία και η υλοποίηση του απαιτεί καλή συνεργασία μεταξύ των μελών της Διεπιστημονικής Ομάδας. Όταν δεν υπάρχει καλή επικοινωνία ανάμεσα στο προσωπικό, ο σχεδιασμός είναι ελλιπής και οι θεραπευτικές παρεμβάσεις πραγματοποιούνται με πολλές δυσκολίες και με μικρή έως καθόλου επιτυχία. Το πιο συνηθισμένο λάθος στο σχεδιασμό μιας παρέμβασης γίνεται στην αξιολόγηση των ικανοτήτων του ενοίκου. Εσφαλμένη εκτίμηση (υπερτίμηση ή υποτίμηση) οδηγεί σε σχεδιασμό ακατάλληλης παρέμβασης. Στην περίπτωση υπερτίμησης των ικανοτήτων, ο ένοικος στο τέλος εισπράττει αίσθηση αποτυχίας, η οποία επηρεάζει την αυτοεκτίμηση και αυτοπεποίθηση του. Στην άλλη περίπτωση, όταν υποτιμάται μια ικανότητα η παρέμβαση συνήθως δεν έχει αποτέλεσμα. Στις περιπτώσεις εσφαλμένης εκτίμησης το λάθος διορθώνεται με την επαναξιολόγηση. Άλλο συχνό λάθος γίνεται όταν στον σχεδιασμό της θεραπευτικής δραστηριότητας δεν λαμβάνονται υπόψη οι επιθυμίες και οι ανάγκες του ενοίκου. Συνέπεια μιας τέτοιας κατάστασης είναι η μειωμένη ικανοποίηση του ενοίκου επειδή ο ίδιος δεν είναι σε θέση να κατανοήσει το σκοπό όλης της διαδικασίας. Η δυσκολία αυτή παρουσιάζεται συχνά στην προσέγγιση των ατόμων με νοητική καθυστέρηση. Θέτονται φιλόδοξοι στόχοι από το Πρόσωπο Αναφοράς ή από την Διεπιστημονική Ομάδα και οδηγούν σε λάθος εκτίμηση των πραγματικών ικανοτήτων του ενοίκου. Μονάδα Υποστήριξης και Παρακολούθησης του Προγράμματος «Ψυχαργώς β φάση» 20