ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 11 Περίπτωση αυτάνοσης ς ς μετά από γαστρεντερίτιδα από Ρότα ιό σε παιδί με χρόνια νεφρική νόσο υπό περιτοναϊκή κάθαρση Τσούκα Μαρία Πρίντζα Νικολέτα Εισαγωγή Ο Ρότα ιός αποτελεί παγκοσμίως το σημαντικότερο ιογενές αίτιο οξείας σοβαρής γαστρεντερίτιδας σε παιδιά ηλικίας έως 5 ε- των (1,2). Περιγράφεται η περίπτωση νηπίου με νεογνική ηπατίτιδα και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, υπό περιτοναϊκή κάθαρση, ο οποίος εμφάνισε αυτοάνοση κι επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας μετά από γαστρεντερίτιδα με Ρότα ιό. Σκοπός της παρουσίασης της παρούσας περίπτωσης ήταν αφενός να καταγράψουμε την αυτοάνοση ως σπάνια εξωεντερική εκδήλωση-επιπλοκή της λοίμωξης από Ρότα ιό και αφετέρου να τονίσουμε τις δυσκολίες στην αντιμετώπισή της, ειδικότερα όταν αφορά παιδιά με σοβαρά πρωτοπαθή νοσήματα, όπως η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Περιγραφή περίπτωσης Πρόκειται για νήπιο άρρεν ηλικίας 3,5 ετών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υπό περιτοναϊκή κάθαρση σε έδαφος πολυκυστικής νόσου των νεφρών βρεφικού τύπου, το οποίο εισήχθη για χειρουργική διόρθωση της θέσης του καθετήρα περιτοναϊκής κάθαρσης (Tenkoff). Από το ιστορικό, είναι το μοναδικό παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων με 3 ου βαθμού συγγένεια μεταξύ τους. Από το περιγεννητικό ιστορικό, αναφέρεται ολιγάμνιο κατά την κύηση και προγεννητική διάγνωση υδρονέφρωσης αμφοτερόπλευρα. Τον 2 ο μήνα ζωής τέθηκε η διάγνωση της πολυκυστικής νόσου των νεφρών βρεφικού
ΤΣΟΥΚΑ ΜΑΡΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ τύπου και της νεογνικής ηπατίτιδας. Ο ασθενής μετέπεσε σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε ηλικία 10 μηνών, οπότε έγινε έναρξη περιτοναϊκής κάθαρσης. Η παρούσα νόσος άρχισε 4 ημέρες μετά τη χειρουργική διόρθωση της θέσης του καθετήρα Tenkoff, όπου ο ασθενής εμφάνισε εμπύρετο έως 38 0 C με συνοδά επεισόδια εμέτου. Με βάση τα κλινικά κι εργαστηριακά ευρήματα τέθηκε ως πιθανή η διάγνωση της περιτονίτιδας λόγω της πρόσφατης αντικατάστασης του καθετήρα. Το γεγονός αυτό δεν επιβεβαιώθηκε, καθώς οι καλλιέργειες του περιτοναϊκού υγρού δεν ανέδειξαν περιτονίτιδα ή τουλάχιστον μικροβιακό αίτιο. Μετά από 2 ημέρες, κι ενώ συνέχιζε το εμπύρετο, ο ασθενής εμφάνισε ωχρότητα δέρματος με συνοδό αδυναμία και ήπια ταχυκαρδία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε σημαντική πτώση της αιμοσφαιρίνης (Hb=6,1 g/dl) με αύξηση των ΔΕΚ (5%).Η άμεση αντίδραση Coombs ήταν θετική (IgG +++) καθώς και η έμμεση, χωρίς όμως να είναι δυνατή η ταυτοποίηση κάποιου αντισώματος (πανσυγκόλληση). Οι τιμές χολερυθρίνης ήταν φυσιολογικές. Ο σπλήνας, τόσο στην κλινική εξέταση όσο και στον υπερηχογραφικό έλεγχο ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η ανεύρεση συμβατών μονάδων αίματος ήταν δυσχερής και με την διάγνωση της πιθανής αυτοάνοσης ς ς αποφασίσθηκε η ενδοφλέβια έγχυση γ-σφαιρίνης σε δόση 2g/kg αρχικά και η έναρξη θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη, σε θεραπεία ώσης (30mg/kg/Η για 3 ημέρες), με ακόλουθη χορήγηση πρεδνιζολόνης από του στόματος (2mg/kg/Η). Μετά από 15 μέρες, χορηγήθηκε εκ νέου γ-σφαιρίνη, λόγω παραμονής χαμηλής τιμής της αιμοσφαιρίνης. Ταυτόχρονα με την πτώση της Hb κι ενώ o ασθενής μας ήταν απύρετος, εμφάνισε διαρροϊκές κενώσεις χωρίς παθολογικές προσμίξεις. Σε έλεγχο που έγινε σε δείγματα κοπράνων ανευρέθηκε αντιγόνο του Ρότα ιού (Rotatest +),ενώ αποκλείστηκαν όλα τα άλλα κοινά παθογόνα. Οι διάρροιες υποχώρησαν σε 6 ημέρες. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ασθενής μας δεν είχε εμβολιαστεί έναντι του ιού Ρότα. Έπειτα από 12 ημέρες, λόγω νέας πτώσης της τιμής της αιμοσφαιρίνης του ασθενούς κι ενώ η άμεσος κι η έμμεσος Coombs παρέμεναν θετικές, αποφασίστηκε η προσθήκη στην ήδη χορηγούμενη αγωγή κυκλοσπορίνης σε δόση 4 mg/kg. Παράλληλα, άρχισε να παρατηρείται σταδιακή επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς από τα εργαστηριακά ευρήματα, ενώ κλινικά παρουσίασε ηπίως ικτερική χροιά δέρματος κι επιπεφυκότων. Ειδικότερα, την 31η Η.Ν., ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε SGOT = 96, SGPT = 129, γgt = 3220, ΑLP = 191, χολερυθρίνη = 72
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΑΝΟΣΗΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΡΟΤΑ ΙΟ... 6,3 (με άμεση = 4,8), αλβουμίνη = 1,8, ενώ οι χρόνοι πήξης ήταν φυσιολογικοί. Ήταν δύσκολο να καθορίσουμε την αιτία αυτής της επιδείνωσης της ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς, καθώς θα μπορούσε να είναι είτε παροδική ηπατίτιδα ως επιπλοκή της λοίμωξης από τον Ρότα ιό, είτε εξέλιξη της ήδη υπάρχουσας νεογνικής ηπατίτιδας, είτε ηπατική ίνωση ως συνέπεια της πολυκυστικής νόσου των νεφρών. Στα πλαίσια διερεύνησης έγινε υπερηχογράφημα κοιλίας, το oποίο ανέδειξε ομοιογενή υφή του ηπατικoύ παρεγχύματος με ύ- παρξη μικρής ποσότητας υγρού πέριξ της χοληδόχου κύστης και μικρή διάταση του στρογγύλου συνδέσμου καθώς επίσης και αύξηση των ορίων του ήπατος (=14,5 cm). Λόγω της παραμονής της ηπατικής δυσλειτουργίας με άμεση υπερχολερυθριναιμία, αποφασίστηκε να διενεργηθούν μαγνητική τομογραφία και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία ήπατος (ΜRI και MRCP ήπατος), οι οποίες ανέδειξαν πιθανό κιρρωτικό ήπαρ με πίεση της κάτω κοίλης φλέβας, ενώ η πορεία και το εύρος απόληξης του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου ήταν φυσιολογικά. Λόγω της υπόνοιας κιρρωτικού ήπατος στην απεικόνιση, αποφασίστηκε να γίνει άμεσα βιοψία ήπατος. Τα ευρήματα της βιοψίας συνηγορούσαν υπέρ χρόνιας ηπατίτιδας με μέτρια ίνωση, χωρίς στοιχεία κίρρωσης του ήπατος. Η ηπατική λειτουργία άρχισε να βελτιώνεται από την 49η Η.Ν. Η έμμεσος Coombs αρνητικοποιήθηκε την 31 η ημέρα της νόσου, ενώ η άμεσος Coombs την 52 η ημέρα. Ο ασθενής εξήλθε από την κλινική μας την 60 η ημέρα με σταθερή τιμή αιμοσφαιρίνης και βελτιωμένη ηπατική λειτουργία και με οδηγίες για συνέχιση της αγωγής με πρεδνιζολόνη και κυκλοσπορίνη, με σταδιακή ελάττωση των δόσεων. Στον πίνακα 1 φαίνεται η πορεία του ασθενούς μας με αυτοάνοση λόγω γαστρεντερίτιδας από Ρότα ιό. Συζήτηση O Ρότα ιός αποτελεί μια από τις κύριες ιογενείς αιτίες γαστρεντερίτιδας και αφυδάτωσης σε παιδιά ηλικίας έως 5 ετών παγκοσμίως (13). Η μετάδοση της νόσου γίνεται με την κοπρανοστοματική και την αναπνευστική οδό. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πυρετό (>38 0 C), εμέτους και υδαρείς, μη αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις. Ο έμετος συνήθως προηγείται της διάρροιας και ο πυρετός και οι έμετοι υποχωρούν συνήθως σε 2 ημέρες, όπως και στον ασθενή μας. Πολλά παιδιά εμφανίζουν ταυτόχρονα και συμπτώματα από το αναπνευστικό (30-50%) (3). Η συνολική διάρκεια της νόσου σε άτομα με ανοσολογική επάρκεια είναι 5-7 ημέρες. Έχει 73
ΤΣΟΥΚΑ ΜΑΡΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ αποδειχτεί ότι περιπτώσεις γαστρεντερίτιδας στις οποίες ανιχνεύτηκε Ρότα ιός οδηγούν πιο συχνά σε σοβαρή αφυδάτωση (4). Πίνακας 1. Πορεία ασθενούς με αυτοάνοση λόγω γαστρεντερίτιδας από Ρότα ιό Ημέρα νόσου 1η 3η 6η 18η 31η 60η Hb (g/dl) 8,4 6,1 7,0 6,6 11,1 > 7 Ht (%) 25 18,1 20,4 20 24 > 21 Άμεση Coombs (+++) IgG (+++) IgG (++) IgG (++)IgG (-) Έμμεση Coombs Διάγνωση Αντιμετώπιση (++) με ένζυμο πανσυγκόλληση Κορτιζόνη iv ΙVIG (++) με ένζυμο πανσυγκόλληση Γαστρεντερίτιδα από Ρότα ιό Κορτιζόνη per os (++) με ένζυμο πανσυγκόλληση Ηπατική δυσλειτουργία Κορτιζόνη per os Κυκλοσπορίνη per os (-) (-) Ηπατική δυσλειτουργία Βαθμιαία διακοπή αγωγής Είναι γνωστό ότι η αντιγοναιμία είναι συχνή σε ασθενείς με λοίμωξη από Ρότα ιό, με κορύφωση σε 1-3 ημέρες από την έναρξη της νόσου και σταδιακή ελάττωση έως μη ανίχνευση μετά τις 6 η- μέρες (5,6,7). Σε πρόσφατη μελέτη αναφέρεται πως σε λοίμωξη από Ρότα ιό συχνή είναι και η ιαιμία, η οποία φαίνεται να σχετίζεται με την αντιγοναιμία και να είναι ανεξάρτητη από την παρουσία της διάρροιας (8). Αυτό θα μπορούσε να δικαιολογήσει τις εξωεντερικές εντοπίσεις του ιού και τις εξωεντερικές εκδηλώσεις-επιπλοκές της λοίμωξης. Στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί εξωεντερικές επιπλοκές, όπως οξεία εγκεφαλοπάθεια, σπασμοί, άσηπτη μηνιγγίτιδα (9,10,11), ραβδομυόλυση (9), ηπατική συμμετοχή με αύξηση των τρανσαμινασών σε περιπτώσεις αντιγοναιμίας (7) και παροδική ηπατίτιδα κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένα παιδιά, ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο και σπάνια θάνατος (8). Η παροδική επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας στον ασθενή μας, σε συνδυασμό με τα ιστολογικά ευρήματα, συνηγορούν για ηπατίτιδα λόγω της λοίμωξης από τον Ρότα ιό. Σε περίπτωση εξέλι- 74
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΑΝΟΣΗΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΡΟΤΑ ΙΟ... ξης της υπάρχουσας νεογνικής ηπατίτιδας ή ηπατικής ίνωσης λόγω της πολυκυστικής νόσου των νεφρών, η ηπατική δυσλειτουργία θα επέμενε. Η αυτοάνοση συνιστά διαταραχή που οφείλεται σε παθολογική αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος και της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης. Χαρακτηρίζεται εργαστηριακά από την παρουσία θετικής της αντίδρασης του αντισφαιρινικού ορού (αντίδραση Coombs). Η άμεσος Coombs ανιχνεύει παρουσία αντισωμάτων στην ερυθροκυτταρική μεμβράνη, ενώ η έμμεσος Coombs την παρουσία αντισωμάτων στον ορό του ασθενούς. Στην περίπτωση του ασθενούς μας, η αιμόλυση οφειλόταν σε αυτοανοσοποίηση με παροδική θετικοποίηση της εμμέσου Coombs και της άμεσης Coombs για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Γνωρίζουμε πως οι λοιμώξεις αποτελούν μία σημαντική αιτία της αυτοάνοσης ς ς (12). Έχουν ενοχοποιηθεί πολλοί λοιμογόνοι παράγοντες, όπως το μυκόπλασμα της πνευμονίας, ο ιός της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, ο ιός της ιλαράς, ο ιός της ερυθράς, ο ιός της παρωτίτιδας, ο ιός της ανεμευλογιάς, ο κυτταρομεγαλοιός και ο ιός της ηπατίτιδας. Οι λοιμώξεις αυτές προκαλούν είτε ενδοαγγειακή αιμόλυση μέσω ψυχροσυγκολλητινών (IgΜ), είτε παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία (συνήθως μέσω IgG). Σημειώνεται πως ο ορολογικός έλεγχος που έγινε στον ασθενή μας για τους προαναφερθέντες λοιμογόνους παράγοντες, κατά την οξεία φάση της νόσου, απέβη αρνητικός. Οπότε η αυτοάνοση αποδόθηκε στον ιό Ρότα, γεγονός με το οποίο συμφωνούσε η κλινική εικόνα του ασθενούς και επιβεβαίωσε η ανίχνευση του αντιγόνου του ιού στα κόπρανα με την ανοσοενζυμική μέθοδο. Η συνολική διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς ήταν 60 ημέρες, γεγονός που οφείλεται τόσο στην σοβαρότητα της αυτοάνοσης ς ς και της ηπατικής δυσλειτουργίας που προκλήθηκαν από λοίμωξη από τον Ρότα ιό, όσο και στο γεγονός ότι ο μικρός ασθενής είχε ήδη τα προβλήματα μίας σοβαρής κατάστασης, όπως η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσος. Η περίπτωση που περιγράψαμε εμφανίζει ενδιαφέρον διότι δεν έχει αναφερθεί ξανά στην διεθνή βιβλιογραφία αυτοάνοση ως επιπλοκή γαστρεντερίτιδας από ιό Ρότα. Βιβλιογραφία 1. Moe K, Hummelman EG, Oo WM, Lwin T, Htwe TT. Ηοspital based surveillance for rotavirus diarrhea in children in yangon, Myanmar.J Infect Dis 2005;192 Suppl 1: 111-113 75
ΤΣΟΥΚΑ ΜΑΡΙΑ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ 2. Nakagomi T, Nakagomi O, Takahashi Y, et al. Incidence and Burden of Rotavirus Gastroenteritis in Japan,as Estimated from a Prospective Sentinel Hospital study.j I nfect Dis 2005;192 Suppl 1: 106-110 3. Rodriguez, WJ, Kim, Brandt, CD, et al. Longitudinal study or rotavirus infection and gastroenteritis in families served by a pediatric medical practice:cinical and epidemiologic observations.pediatr Infect Dis J 1987;6:170-176 4. Rodriguez WJ, Kim HW, Arrobio JO, et al. Clinical features of acute gastroenteritis associated with human reovirus-like agent in infants and young children. J Pediatr 1977;91: 188-193 5. Fischer TK, Ashkey D, Kerin T, et al. Rotavirus antigenemia in patients with acute gastroenteritis. J Infect Dis 2005;192: 913-919 6. Ray P, Fenaux M, Sharma S, et al. Quantitive evaluation of rotaviral antigenemia in children with acute rotaviral diarrhea.j Infect Dis 2006;194: 588-593 7. Sugata K, Taniguchi K, Yui A et al. Analysis of Rotavirus antigenemia and extraintestinal manifestations in children with Rotavirus gastroenteritis.pediatrics 2008;122:392-397 8. Blutt SE, Matson DO, Crawford SE et al. Rotavirus antigenemia in chindren is associated with viremia. Plos Med 2007;4:e121 9. Minami K, Tamura A, Komori Y et al. Acute encephalopathy and rhabdomyolysis following rotavirus gastroenteritis. J Paediatr Child Health. 2007;43(1-2):90-91. 10. Iyadurai S,Troester M, Harmala J, Bodensteiner J. Bening afebrile seizures in acute gastroenteritis:is rotavirus the culprit?j Child Neurol 2007;22:887-890 11. Lynch M, Lee B, Azimi P, Geutsh J,Glaser C et al. Rotavirus and central nervous system symptoms: cause or contaminant? Case reports and review. Clin Infect Dis. 2001;33(7):932-938 12. Göttsche B, Salama A, Mueller-Eckhardt C. Donath Landsteiner autoimmune hemolytic anaemia in children.a study of 22 cases.vox Sang 1990;58:281-286 13. Bass D. Rptavirus and other agents of viral gastroenteritis in Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, pp: 1081-1083 76