Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση Ιωάννης Γαλάνης Αν. Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ.
Ταξινόμηση Μη στενωτική Μη διατρητική Ινωστενωτική Διατρητική
Οι ασθενείς με νόσο του Crohn εμφανίζουν 1,4 φορές περισσότερη θνητότητα από το γενικό πληθυσμό 19%-38% εμφανίζονται με στένωση ή διάτρηση τη στιγμή της διάγνωσης 61%-88% εμφανίζουν τα παραπάνω συμπτώματα μετά από 20 χρόνια νόσου
Έως 50% των ασθενών, μετά από 20 χρόνια νόσου, θα εμφανίσει κάποια επιπλοκή: στένωση, απόστημα, συρίγγιο ή πλαστρόν Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκή: νεαρή ηλικία, ειλεοκολική εντόπιση, ανώτερο πεπτικό, εκτεταμένη προσβολή, βαθέα έλκη
Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες Νεαρή ηλικία Μεγάλη έκταση προσβεβλημένου εντέρου Ειλεϊκή-ειλεοτυφλική συμμετοχή Περιπρωκτική εντόπιση-βαρειά ορθίτιδα Πρώτο σύμπτωμα στένωση ή διάτρηση εντέρου
Ενδιαφέροντα στοιχεία Ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζον χειρουργείο: 40-55% στη 10ετία (μείωση στο 30% λόγω βιολογικών παραγόντων) Ασθενείς με Crohn ειλεοτυφλικής περιοχής: Μέχρι 80% χειρουργούνται οπωσδήποτε (υπάρχουν ενδείξεις για μείωση στο 30%) Μετεγχειρητικά υποτροπιάζει το 28-45% Από αυτούς θα χρειαστεί να επαναχειρουργηθούν το 10-22% μέσα σε 10 έτη
Xειρουργική επέμβαση στη νόσο Η μεγάλη πρόοδος στη συντηρητική θεραπεία της Crohn, δεν είχε ανάλογη έκβαση στη συχνότητα των εγχειρητικών παρεμβάσεων Το 75-90% του συνόλου των ασθενών, θα χειρουργηθεί, κάποια στιγμή στη ζωή του Το 50% των ασθενών θα χρειαστεί πάνω από μια επέμβαση Ενδείξεις: Αποτυχία της φαρμακευτικής αντιμετώπισης και εμφάνιση επιπλοκών της νόσου
Λεπτό έντερο
Αποτυχία στη φαρμακευτική αγωγή Παραμονή των συμπτωμάτων ή επιδείνωση τους, παρά τη συ Αδυναμία αντιμετώπισης των παρενεργειών των φαρμάκων α
Εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου Κυρίως από το δέρμα, το στόμα, τους οφθαλμούς και τις αρθρώσεις (25% των ασθενών) Παράλληλη πορεία με τη νόσο. Χειρουργική αντιμετώπιση οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων Νεφρολιθίαση, χολολιθίαση ως αποτέλεσμα διαταραχών απορρόφησης. Θεωρητικά, η εντερεκτομή θα βοηθούσε
Εντερική απόφραξη ΟΞΕΙΑ: αποτέλεσμα ενεργού φλεγμονής ή συριγγίου-συνήθως υποχωρεί συντηρητικά ΧΡΟΝΙΑ: αποτέλεσμα ίνωσης του τοιχώματος (ισχυρότερη ένδειξη χειρουργείου)
Συρίγγια Συνοδεύονται από αποστήματα ή στένωση του εντερικού αυλού Εως το 35% των ασθενών με Crohn, οι οποίοι χειρουργούνται, αναπτύσσουν συρίγγια...μόλις το 6% αυτών των ασθενών έχουν χειρουργηθεί, πρωτοπαθώς, για τα συρίγγια τους Συνηθέστερα τα έντερο-εντερικά. Ασυμπτωματικά, εκτός εάν εμφανίσουν απόφραξη, ή παρακάμψουν μεγάλο τμήμα του εντερικού αυλού Ακόμη και σε ασθενείς με συρίγγια που απαντούν σε αγωγή, το 40% των ασθενών θα χειρουργηθούν μετά το 1 έτος. Έντερο-κυστικά (ειλεός 64%, κόλον 21%, ορθό 8%), έντεροκολπικά, οπισθοπεριτοναϊκά, ειλεο-σιγμοειδικά
Συρίγγια Εντερο-δερματικά: εμφανίζουν μεγάλα ποσοστά απάντησης στη συντηρητική αγωγή (46%)- πρέπει να εξαντλούνται όλα τα περιθώρια Απόλυτη ένδειξη χειρουργείου: Συρίγγια με βραχύ πόρο, βλεννογονική έκθεση και μεγάλη παροχή, μετά από μεταβολική ανάταξη του ασθενούς.
Αποστήματα Το 25% των ασθενών με νόσο Crohn Διαδερμική παροχέτευση υπό CT καθοδήγηση Χειρουργούμε ή όχι, μετά την παροχέτευση;;; 30% των ασθενών αυτών χρειάζεται να χειρουργηθούν μετά από 12 μήνες 56% θα ξαναχειρουργηθούν, έναντι 12% των ασθενών, οι οποίοι παροχετεύονται ανοικτά
Διάτρηση- υψηλά ποσοστά θνητότητας Αιμορραγία-σπάνια αιτία χειρουργικής επέμβασης Αδενοκαρκίνωμα- σπάνια εντόπιση στο λεπτό έντερο, 12-60 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης από ότι στο γενικό πληθυσμό
Υποτροπιάζουσα νόσος
2008 20 νοσοκομεία της Ολλανδίας 130 ασθενείς (65 Λαπ δεξιά κολεκτομή-65 infliximab) Παρακολούθηση για 12 μήνες
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
2008-2015 29 κέντρα (Ολλανδία-Μ.Βρετανία) 143 ασθενείς 18-80 ετών (73 εκτομή-70 infliximab) 4 χρόνια παρακολούθηση κατά Μ.Ο.
Μετά από 6 εβδομάδες η ποιότητα ζωής των ασθενών παρόμοια με της ομάδας του infliximab, χωρίς τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου Ενδοσκοπική υποτροπή της νόσου παρόμοια για τις δύο ομάδες 37% των ασθενών του infliximab χρειάστηκε να υποβληθεί σε χειρουργείο 1/4 των ασθενών που χειρουργήθηκαν χρειάστηκε να λάβει anti-tnf
Χειρουργική Επέμβαση ΝΟΣΟΣ CROHN ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
ΝΟΣΟΣ CROHN ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στο κόλον (25% των ασθενών με Crohn) Αποτυχία στη φαρμακευτική αγωγή Φλεγμονή Στένωση Διάτρηση Αιμορραγία Καθυστέρηση στην ανάπτυξη Νεοπλασία
Αποτυχία στη φαρμακευτική αγωγή Ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν ασυμβατότητα ή ανεπαρκή απάντηση στη συντηρητική θεραπεία, ή επιπλοκές από αυτήν Ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν anti-tnf, κορτιζόνη, κυκλοσπορίνη, μπορεί να υποβληθούν σε προγραμματισμένη εγχείρηση, εξαιτίας της πιθανότητας μετεγχειρητικών επιπλοκών
Φλεγμονή Ασθενείς με οξεία βαρειά κολίτιδα, οι οποίοι εμφανίζουν συμπτώματα και σημεία που υποδηλώνουν διάτρηση, πρέπει να χειρουργούνται
οξεία βαρειά κολίτιδα (>6 αιματηρές κενώσεις/24ωρο + ένα σημείο τοξιναιμίας (αναιμία <10,5g/dL, ΤΚΕ>30, πυρετός>37,8, ταχυσφυγμία>90σφ/λεπτό) κεραυνοβόλος κολίτιδα (>10 αιματηρές κενώσεις/24ωρο, συνεχόμενη αιμορραγία, μια μετάγγιση + ένα σημείο τοξιναιμίας (αναιμία <10,5g/dL, ΤΚΕ>30, πυρετός>37,8, ταχυσφυγμία>90σφ/λεπτό), κοιλιακή ευαισθησία και μετεωρισμό, διάταση του παχέος εντέρου στην ακτινογραφία Τοξικό μεγάκολο (5,5εκ. διάμετρος εγκαρσίου)
Χειρουργείο 1 Επέμβαση εκλογής σε επείγον χειρουργείο: ολική κολεκτομή και τελική ειλεοστομία (με σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος ή βλεννογονικό συρίγγιο)
Χειρουργείο 2 Ασθενείς χωρίς προσβολή του ορθού: Ένα τμήμα: τμηματική εκτομή Περισσότερες εστίες προσβολής: ολική κολεκτομή και ειλεοορθική αναστόμωση
Χειρουργείο 3 Ασθενείς με προσβολή του ορθού: Ολική πρωκτοκολεκτομή με τελική ειλεοστομία Διασφιγκτηριακή ορθεκτομή (πρωκτεκτομή), με τελική κολοστομία (όταν δεν προσβάλλεται το κόλον)-ώστε να αποφευχθούν οι επιπλοκές από το περινεϊκό τραύμα της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής
Χειρουργείο 4 Ολική πρωκτοκολεκτομή με νεο-λήκυθο αντενδείκνυται γενικά σε ασθενείς με νόσο του Crohn Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς και σε συγκεκριμένα κέντρα, η λειτουργία της νεο-ληκύθου αγγίζει την 5ετία στο 85% Επιπλοκές, δυσλειτουργία, περαιτέρω θεραπεία ανοσοκαταστολής
Χειρουργείο 5 Αναστόμωση: καμία διαφορά του είδους της αναστόμωσης (τελικο-τελική/πλαγιο-πλάγια), ή της χρήσης συρραπτικών-χειροποίητης αναστόμωσης, ως προς τη συχνότητα διαφυγής Τα συρραπτικά μπορεί να αντενδείκνυνται σε παχύ προστενωτικό τοίχωμα εντέρου Λαπαροσκοπική προσέγγιση: συνιστάται σε εξειδικευμένα κέντρα και από εξειδικευμένο προσωπικό
Στένωση 15-20% στους ασθενείς με νόσο του Crohn 7-10% πιθανότητες ύπαρξης δυσπλασίας στα στενωτικά σημεία- αναγκαίες βιοψίες
Στένωση Ενδοσκοπική διαστολή (σιγμοειδές, ή αναστομωτική) Χειρουργική επέμβαση όταν αποτύχει η διαστολή (30% των περιστατικών) Ασθενείς με στένωση του παχέος εντέρου στους οποίους απέτυχε η διαστολή: κολεκτομή 17% των ασθενών: Ατελής ειλεός 7% νεοπλασία: μικρές σε έκταση στενώσεις, μεγάλη ηλικία και μεγάλη διάρκεια νόσου (11%>20 χρόνια, 3%<20 χρόνια)
Διάτρηση 1 Χειρουργείο!!! Αναστόμωση με στομία εκτροπής του εντερικού περιεχομένου, ή τελική σιγμοειδοστομία Στομία ειδικά σε: Κοπρανώδη περιτονίτιδα, αιμοδυναμική αστάθεια, υπολευκωματιναιμία, χρόνια λήψη κορτικοστεροϊδών, λήψη anti-tnf, καθυστερημένη λήψη αγωγής Στομία εκτροπής: ανάλογα με το σημείο της αναστόμωσης και την παρουσία περιπρωκτικής νόσου
Διάτρηση 2 Σε πυώδη περιτονίτιδα με: Αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή, χωρίς πολλαπλές εντοπίσεις της νόσου, χωρίς συνοδές παθήσεις και νοσηρότητα, χωρίς διάχυση εντερικού περιεχομένου, τότε: αναστόμωση χωρίς εκτροπή
Διάτρηση 3 Ασταθής ασθενής με γενικευμένη περιτονίτιδα: εκτομή του πάσχοντος τμήματος και ανοικτή κοιλία Σταθεροποίηση του ασθενούς και επαναφορά στο χειρουργείο-πλύσεις και τελική αποκατάσταση όταν κριθεί ασφαλές
Διάτρηση και απόστημα Προσπάθεια για διαδερμική παροχέτευση 23%-78% (εκτός εάν: λήψη κορτιζόνης, πολυεστιακή εντόπιση, οργάνωση αποστήματος)
Διάτρηση και Συρίγγια Συνήθως δευτεροπαθή (πρωτοπαθής εστία στο λεπτό έντερο) Ενδοσκοπικός και ακτινοσκοπικός έλεγχος (με τη χρήση σκιαγραφικής ουσίας) 50-75% των ασθενών θα χρειαστούν χειρουργική θεραπεία
Συρίγγια Συνοδεύονται από αποστήματα ή στένωση του εντερικού αυλού Εως το 35% των ασθενών με Crohn, οι οποίοι χειρουργούνται, αναπτύσσουν συρίγγια...μόλις το 6% αυτών των ασθενών έχουν χειρουργηθεί, πρωτοπαθώς, για τα συρίγγια τους (overall) Συνηθέστερα τα έντερο-εντερικά. Ασυμπτωματικά, εκτός εάν εμφανίσουν απόφραξη, ή παρακάμψουν μεγάλο τμήμα του εντερικού αυλού Ακόμη και σε ασθενείς με συρίγγια που απαντούν σε αγωγή, το 40% των ασθενών θα χειρουργηθούν μετα το 1 έτος. Έντερο-κυστικά (ειλεός 65%, κόλον 26%, ορθό 9%), έντεροκολπικά, οπισθοπεριτοναϊκά, ειλεο-σιγμοειδικά
Συρίγγια Εντερο-δερματικά: εμφανίζουν μεγάλα ποσοστά απάντησης στη συντηρητική αγωγή (46%)- πρέπει να εξαντλούνται όλα τα περιθώρια Κυρίως αφορούν στο λεπτό έντερο, αλλά εμφανίζονται και στο τυφλό (σκωληκοειδεκτομή) και το σιγμοειδές Συρίγγια με βραχύ πόρο, βλεννογονική έκθεση και μεγάλη παροχή, έχουν απόλυτη ένδειξη χειρουργείου, μετά από τη μεταβολική ανάταξη του ασθενούς.
Σιγμοειδο-κυστικό συρίγγιο
Διάτρηση και συρίγγια Παρουσία σήψης: ενδοφλέβια αντιβιοτικά, απεικονιστικός έλεγχος Συντηρητικά εάν απουσιάζουν: ηχηρά συμπτώματα, διαρροϊκές κενώσεις και δυσαπορρόφηση, υποτροπιάζουσα φλεγμονή Επί εμμονής: χειρουργική αποκατάσταση Εκτομή του τμήματος του εντέρου και του σπλάγχνου που συμμετέχει (τοίχωμα ουροδόχου κύστεως, κόλπου)
Αιμορραγία Ασυνήθιστη επιπλοκή: 0,9%-6% των ασθενών Εντόπιση της εστίας (CT αγγειογραφία) Τμηματική εκτομή Ολική κολεκτομή όταν η αιμορραγία επιμένει δημιουργώντας αιμοδυναμική αστάθεια, ή δεν πρόκειται για μία μόνο αιμορραγική εστία Αναστόμωση ή αναστόμωση και εκτροπή, ή τελική στομία ανάλογα με: ανοσοκαταστολή, ηλικία, αιμοδυναμική αστάθεια, εγκράτεια, περιπρωκτική νόσο
Νεοπλασία 2-3 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο παχέος εντέρου από το μέσο άνθρωπο Παράγοντες κινδύνου: Η βαρειά φλεγμονή, η διάρκεια νόσου, η έκταση της βλάβης στο κόλον, ιστορικό καρκίνου στην οικογένεια, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και οι ψευδοπολύποδες Kολοσκόπηση κάθε 1-3 χρόνια, με πολλαπλές βιοψίες Η έγκαιρη διάγνωση δε συμβάλλει τελικά στην επιβίωση!!!
Νεοπλασία Αδενοκαρκίνωμα, Υψηλή δυσπλασία, DALM (Dysplasia Associated Lesion or Mass):40% Ca, Πολυεστιακή δυσπλασία χαμηλού βαθμού Ολική πρωκτοκολεκτομή (Έως 40% των ασθενών με τμηματική κολεκτομή, αναπτύσσουν μετάχρονο καρκίνο)
Περιπρωκτική νόσος
ΠΕΡΙΝΕΪΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΟΣΟΥ CROHN
Περιπρωκτική νόσος στην Crohn Δείκτης βαρύτητας για: Μετεγχειρητική υποτροπή της νόσου Επικείμενο χειρουργείο Μικρότερο διάλειμμα ελεύθερο νόσου 80% αυτών των ασθενών έχουν κι άλλες ορθοκολικές βλάβες 20% αυτών των ασθενών έχουν βλάβες και σε άλλα σημεία του ΓΕΣ 15% των ασθενών με Crohn, η νόσος εμφανίζεται αποκλειστικά στη συγκεκριμένη περιοχή
Περιπρωκτική νόσος στην Crohn Το 90% των ασθενών θα εμφανίσει, ανάμεσα στις λοιπές εκδηλώσεις, συμπτώματα στην περιπρωκτική περιοχή Το 70% των ασθενών εμφανίζουν αιμορροϊδες και ινοεπιθηλιακούς πολύποδες Εως και 50% ραγάδα Αποστήματα-συρίγγια 50%-87% Περισσότεροι από το 50% αυτών των ασθενών εμφανίζουν περισσότερες από μία βλάβες στην περιοχή
Επιπλοκές Σηπτικές επιπλοκές (τοπικές ή συστηματικές) Στένωση του πρωκτού Ακράτεια
Διαχείρηση σήψης Αποστήματα-συρίγγια Παροχέτευση!!! Συντηρητική αγωγή (<1 εκ.) Πιθανή επιπλοκή του βιολογικού παράγοντα (σύγκλειση έξω στομίου προ του έσω)
Διαχείρηση σήψης Setons: Στην Crohn υπομονή!!!!! Συριγγοτομή: Σε απλά συμπτωματικά συρίγγια (επούλωση σε 6 εβδομάδες, υψηλά ποσοστά υποτροπής) Μερική συριγγεκτομή και seton Κόλλες ινικής Βύσμα (χοίριου υποβλεννογονίου μοσχεύματος) Βλεννογονικός προωθητικός κρημνός (60% επιτυχής σε ασθενείς με Crohn, έναντι 80% στο λοιπό πληθυσμό) LIFT: Μικρές σειρές ασθενών, έως 20% υποτροπή
Διαχείρηση σήψης Υπερβαρικό οξυγόνο Τοπική εφαρμογή tacrolimus Τοπική εφαρμογή βιολογικών παραγόντων
Διαχείρηση σήψης κοιλιοπερινεϊκή εκτομή: 10%-40% των ασθενών με περιπρωκτική Crohn 45% χωρίς συμμετοχή του ορθού 90% με χρόνια ενεργό ορθική συμμετοχή
Διαχείρηση σήψης κοιλιοπερινεϊκή εκτομή Πρόβλημα η επούλωση: <50% επουλώνονται στους 6 μήνες Κρημνοί (ο καλύτερος: ορθού κοιλιακού μυός)
Αλγόρυθμος για την περιπρωκτική Crohn
Συμπεράσματα Παρά την πρόοδο της συντηρητικής θεραπείας, η χειρουργική επέμβαση διατηρεί την ίδια συχνότητα Στενή συνεργασία χειρουργού και γαστρεντερολόγου, αλλά και ακτινολόγου Η "χρυσή τομή" του ΠΟΣΟ περιμένουμε και ΠΟΤΕ παρεμβαίνουμε εξακολουθεί να αποτελεί σημείο διαφωνίας! Η χειρουργική επέμβαση, εξακολουθεί να έχει το σπουδαιότερο ρόλο στην ελεύθερη νόσου περίοδο, καθώς και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών