Επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση, την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου. Κώστας Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο» Θεσσαλονίκη ΕΙΜΕΝΟ

Transcript

1 Επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση, την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου Κώστας Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο» Θεσσαλονίκη ΕΙΜΕΝΟ

2 Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων Καμία που να σχετίζεται με το περιεχόμενο της παρουσίασης

3 Περίγραμμα Η Διάγνωση της νόσου Η Έκταση της νόσου Η Σοβαρότητα της νόσου

4 Ποιοτικός δείκτης επάρκειας του γαστρεντερολόγου που χειρίζεται ασθενής με ΙΦΝΕ

5 Η διάγνωση των ΙΦΝΕ Ετερογενής ομάδα Δεν υπάρχει ένα μοναδικό gold standard στη διάγνωση των ΙΦΝΕ Απαιτείται συνδυασμός παραμέτρων: -κλινικών -ενδοσκοπικών -ιστολογικών -απεικονιστικών -εργαστηριακών Διάγνωση αποκλεισμού ως ένα βαθμό;

6 Πριν την ενδοσκόπηση Η κλινική εικόνα στην παρουσίαση Διάρροια Κοιλιακό άλγος Αίμα από το ορθό Άλγος στο περίνεο Απώλεια βάρους, ανορεξία, πυρετός Εξωεντερικές εκδηλώσεις -Σε βάθος 2 ετών, το 48% ασθενών που χαρακτηρίστηκαν αρχικά ως ειδική κολίτιδα (EPIMAD 6,184 από 20,254 νέες διαγνώσεις ΙΦΝΕ στη Γαλλία) δεν είχαν τελικά ΙΦΝΕ Gower Rousseau, Gut H καθυστέρηση στη διάγνωση της κολίτιδας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επέκτασης της νόσου και κολεκτομής Gower Rousseau, Am J Gastroenterol 2009

7 Το κλινικό πλαίσιο πριν τη διενέργεια της ενδοσκόπησης Πρόσφατο ταξίδι Φάρμακα (ΜΣΑΦ, αντιβιοτικά) Γαστρεντερίτιδα Κληρονομικό ιστορικό Καπνιστικές συνήθειες Κλινική εξέταση -γενική κατάσταση, βάρος, αιμοδυναμική εκτίμηση -κοιλιά, στόμα, οφθαλμοί, δέρμα, αρθρώσεις Επείγουσες καταστάσεις

8 Εργαστηριακός έλεγχος Η ανίχνευση φλεγμονής -CRP (θετική προγνωστική αξία), Τ.Κ.Ε. -Καλπροτεκτίνη κοπράνων (αρνητική προγνωστική αξία) Dai, Am J Gastroenterol 2015 Η συνολική φυσιολογική εκτίμηση (Γενική αίματος, Λευκωματίνη, Ήπαρ, Νεφροί) Ο έλεγχος για λοίμωξη (Καλλιέργειες κοπράνων, παρασιτολογική εξέταση κ.α)

9 Η ενδοσκόπηση Ειλεοκολονοσκόπηση (αν όχι στην αρχή, μετά) Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού σε παιδιά και ενήλικες με συμπτώματα Λήψη βιοψιών (>2) από κάθε τμήμα, από τα χείλη των ελκών, και από φυσιολογικό βλεννογόνο σε ξεχωριστά φιαλίδια Προτυποποιημένη περιγραφή ενδοσκοπικών ευρημάτων -CDEIS, SES-CD, Mayo endoscopic subscore, UCEIS -έμφαση στην παρουσία αίματος, ελκών (μέγεθος και βάθος), στενώσεων, προσβεβλημένης επιφάνειας

10

11 Ενδοσκοπικά συσττήματα Ταξινόμησης Βαρύτητας Κλινικές μελέτες, κλινική πράξη;

12 Η ιστολογική εξέταση Χρόνια φλεγμονή σε κολίτιδα διαταραχή αρχιτεκτονικής βασική πλασματοκυττάρωση κυτταροβρίθεια στο χόριο πυλωρική μεταπλασία Κοκκιώματα και νόσος Crohn -όχι πάντα (13 ως 56%) -όχι παθογνωμονικά -στο χόριο, χωρίς κρυπτική διαταραχή Η ιστολογική εξέταση όχι μόνο στη διάγνωση -προγνωστική αξία στην κολίτιδα -μελλοντικός θεραπευτικός στόχος

13 Διερεύνηση Λεπτού εντέρου Πως Με εντερογραφία Πότε: Σε νόσο Crohn Σε αταξινόμητη κολίτιδα Σε παλίνδρομη ειλείτιδα, περισκωληκοειδική φλεγμονή; Ενδοσκοπική κάψουλα σε υποψία Crohn, χωρίς προσβολή του τελικού ειλεού, χωρίς στένωση (βατότητα) Εντεροσκόπηση για διευκρίνιση στένωσης, λήψη βιοψίας, διαστολή στένωσης Υπερηχογράφημα;

14 Διαφορική Διάγνωση και Ηλικία Early onset IBD-γονιδιακές ανωμαλίες (Πολύ μικρή ηλικία, άτυπη ενδοσκοπική και ιστολογική εικόνα, επιθετική νόσος, κληρονομικό ιστορικό) Ηλικιωμένοι Χρόνια ισχαιμική κολίτιδα, Εκκολπώματα, Καρκίνος Louis E, Curr Opin Gastroenterol 2015

15 Διαφορική διάγνωση Οξεία Κολίτιδα (ιστολογική εξέταση, επαναληπτική ενδοσκόπηση σε 2 μήνες) CMV, C Diff (επιλοίμωξη;) Ειλεοκολίτιδες με χρονιότητα (Φυματίωση, Aνισακίαση, Yersinia) Αγγειίτιδες (ΣΕΛ, ΟΠ, Henoch Schoenlein, Behcet) Ανοσοκαταστολή (φάρμακα, ευκαιριακές λοιμώξεις) Hisabe, J Gastroenterol 2014

16 Ταξινόμηση ΙΦΝΕ Montreal Η έκταση σημαντική σε πρόγνωση και θεραπεία

17 Η έκταση της νόσου Ενδοσκόπηση με ιστολογική εξέταση (παχύ) Απεικόνιση (λεπτό έντερο)

18 Έκταση Νόσου στο Λεπτό έντερο Εντερογραφία Εντερογραφία Εντερόκλυση σε στένωση, εντόπιση σε νήστιδα Αξονική τομογραφία σε επιπλοκές Υπερηχογράφημα (εξειδίκευση) Διάβαση λεπτού εντέρου;

19 Πάχυνση τοιχώματος, Εμπλουτισμός, Οίδημα, Έλκη Comb sign, Fat stranding, Λεμφαδενοπάθεια CTE MRE Siddiki, AJR 2009

20 CT vs MR enterography: μετανάλυση Qiu, APT 2015

21 Απεικονιστικές εξετάσεις και ΙΦΝΕ MR νεαρή ηλικία (<35 έτη, επαναληπτικές εξετάσεις) κύηση νεφρική ανεπάρκεια; περιπρωκτική νόσος (EUS) CT Ηλικιωμένοι Επιπλοκές (διάτρηση, περιτονίτιδα, απόστημα) νοσηλευόμενοι, σήψη-ρίγος παχυσαρκία, διαβήτης Όχι επαναλήψεις CT και MRI σε χρόνιο κοιλιακό άλγος Στένωση ή δυσπλασία-ενδοσκοπική εκτίμηση με βιοψίες

22

23 Δραστηριότητα νόσου-ελκώδης Κολίτιδα Mayo Score Συχνότητα κενώσεων 0 (φυσιολογικές) ως 3 (5 ή παραπάνω από το φυσιολογικό) Αίμα από το ορθό 0 (καθόλου αίμα) ως 3 (μόνο αίμα) (Ενδοσκοπικά ευρήματα) 0 (φυσιολογικό) ως 3 (σοβαρή ενεργός νόσος) Physician s Global Assessment 0 (φυσιολογικό) ως 3 (σοβαρή νόσος) 2 βαθμοί (καμία υποομάδα >1) Κλινική ύφεση 3 5 βαθμοί Ήπια 6 10 βαθμοί Μέτρια βαθμοί Σοβαρή Συνολικό Mayo score από 0 12 Schroeder KW, et al. N Engl J Med. 1987;317:

24 Η εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου Σε όλες τις θεραπευτικές-εγκριτικές κλινικές μελέτες Σε όλους τους θεραπευτικούς αλγόριθμους Σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες Ήπια Μέτρια; Σοβαρή

25 Ταξινόμηση Montreal σε Ελκώδη Κολίτιδα Κενώσεις/μέρα Αίμα Βαθμός Δραστηριότητας S0 S1 S2 S3 Ύφεση Ήπια Μέτρια Σοβαρή Ασυμπτωματικός 4 Πιθανά >4 Ναι Σφυγμός Όλα κ.φ. Ελάχιστα ως Θερμοκρασία καθόλου σημεία Αιμοσφαιρίνη τοξικότητας ΤΚΕ ESR, erythrocyte sedimentation rate. 6 Ναι >90 bpm ή >37.5 C ή <10.5 g/dl ή >30 mm/hr Silverberg MS, et al. Can J Gastroenterol. 2005;19(suppl A):5-36; Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

26 Δραστηριότητα νόσου-νόσος Crohn Ήπια Μέτρια Σοβαρή CDAI = Περιπατητικός ασθενής με απώλεια βάρους <10%. Χωρίς σημεία απόφραξης, εμπύρετου, αφυδάτωσης ή ψηλαφητής κοιλιακής μάζας. Αυξημένη CRP. CDAI = Περιπατητικός ασθενής με εμέτους ή απώλεια βάρους >10%. Αναποτελεσματική θεραπεία για ήπια νόσο ή ψηλαφητή κοιλιακή μάζα. Μη εμφανής απόφραξη. Αυξημένη CRP. CDAI >450 Καχεξία (ΒΜΙ <18 Kg/m 2 ), ή παρουσία απόφραξης ή αποστήματος. Εμμένοντα συμπτώματα παρά την εντατική θεραπεία. Αυξημένη CRP.

27 Η εκτίμηση της βαρύτητας της δεν γίνεται μόνο με τα συστήματα βαθμολόγησης της δραστηριότητας CDAI Short CDAI HBI PDAI MAYO IBDQ PRO2

28 Δραστηριότητα νόσου και Βαρύτητα νόσου Δραστηριότητα Νόσου Στιγμιότυπο εκτίμησης των βιολογικών επιπτώσεων της νόσου και της φλεγμονής σε συμπτώματα, ενδοσκόπηση (ιστολογία), βιοδείκτες Βαρύτητα Νόσου Περιλαμβάνει την πορεία της νόσου σε βάθος χρόνου και εκτιμά παράγοντες που αντανακλούν πρόγνωση και συνολικό φορτίο της νόσου

29 Ποιος ασθενής έχει βαρύτερη νόσο; Μεμονωμένη λίγων εκ. στένωση στον τελικό ειλεό με αποφρακτική συμπτωματολογία Ασυμπτωματικός ασθενής με εκτεταμένη προσβολή λεπτού εντέρου και έλκη

30 Η βαρύτητα της νόσου Peyrin-Biroulet, Clin Gastroenterol Hepatol 2016

31 Ονοματολογία Σοβαρής νόσου Σοβαρή εξέλιξη-ecco 2010 Επίμονη συμπτωματολογία, επηρεασμένη ποιότητα ζωής, συχνές εξάρσεις, μη αναστρέψιμες στενώσεις ή συρίγγια, επανειλημμένα στεροειδή, χειρουργείο Νόσος με σοβαρή αναπηρία-beaugerie ώσεις με στεροειδή, κορτικοεξάρτηση, νοσηλεία, επίμονη συμπτωματολογία >12 μήνες, ανάγκη για ανοσοκαταστολή, χειρουργείο για περιπρωκτική νόσο Σοβαρή-Loly 2008 Επιπλεγμένη περιπρωκτική νόσος, εκτομή τμήματος παχέος εντέρου, >2 εκτομές λεπτού εντέρου >50 εκ., στομία Επιθετική νόσος-yarur 2011 Συριγγοποιός, νοσηλείες, >2 εξωεντερικές εκδηλώσεις, πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία Επιπλεγμένη νόσος-zallot 2012 Εντερική βλάβη, Χειρουργείο, εξωεντερικές εκδηλώσεις

32 Η Βαρύτητα της νόσου ως τρίπτυχο Επίπτωση της νόσου στον ασθενή Κλινικά συμπτώματα Ποιότητα ζωής Κόπωση Αναπηρία Φλεγμονώδες Φορτίο CRP Βλεννογονικές αλλοιώσεις Προσβολή ανώτερου πεπτικού (CD) Έκταση νόσου Πορεία νόσου Δομική βλάβη Ιστορικό εντερεκτομής και έκταση αυτής Περιπρωκτική νόσος (CD) Αριθμός υποτροπών Εξωεντερικές εκδηλώσεις

33 Προγνωστικοί παράγοντες σε νόσο του Crohn Ηλικία <40 στη διάγνωση αναπηρία, χειρουργείο Απώλεια βάρους 5kg σοβαρή νόσος τα επόμενα 5 έτη Εντόπιση (λεπτό έντερο, ειλεοκολονική, ανώτερο πεπτικό) χειρουργείο Σοβαρή ενδοσκοπικά νόσος στη διάγνωση συρίγγια, χειρουργείο Περιπρωκτική νόσος χειρουργείο, υποτροπή, αναπηρία Στενωτική ή συριγγοποιός νόσος στη διάγνωση χειρουργείο, υποτροπή Στεροειδή στη διάγνωση υποτροπή, χειρουργείο, αναπηρία Κάπνισμα χειρουργείο, υποτροπή CDAI >200 υποτροπή Αυξημένη CRP χειρουργείο (ειλεός), υποτροπή ASCA σοβαρή επιπλεγμένη νόσος NOD2/CARD15 μεταλλάξεις κίνδυνος στένωσης και χειρουργείου Peyrin-Biroulet, Clin Gastroenterol Hepatol 2016

34 Προγνωστικοί παράγοντες στην Ελκώδη Κολίτιδα Νεαρή ηλικία στη διάγνωση Εκτεταμένη νόσος (πανκολίτιδα) PSC Αυξημένη Τ.Κ.Ε. P ANCA ASCA Αυξημένη CRP Αυξημένη καλπροτεκτίνη Μη καπνιστής υποτροπή, κολεκτομή, καρκίνος υποτροπή, κολεκτομή, καρκίνος καρκίνος κολεκτομή υποτροπή υποτροπή κολεκτομή υποτροπή υποτροπή, κολεκτομή Peyrin-Biroulet, Clin Gastroenterol Hepatol 2016

35 Συμπεράσματα Η διαγνωστική προσπέλαση καθορίζεται από το κλινικό πλαίσιο Ο ρόλος της ενδοσκόπησης είναι καθοριστικός Η χαρτογράφηση της νόσου γίνεται με την ενδοσκόπηση και συμπληρωματικά με εντερογραφία Οι βιοδείκτες είναι υποστηρικτικά εργαλεία, όχι στόχοι Η βαρύτητα της νόσου δεν καθορίζεται μόνο από τα συμπτώματα Προγνωστικοί παράγοντες, φλεγμονώδες φορτίο και πορεία της νόσου σε βάθος χρόνου συνδιαμορφώνουν τη βαρύτητα της νόσου Οι θεραπευτικές αποφάσεις λαμβάνονται με κριτήρια τη βαρύτητα και όχι μόνο τη δραστηριότητα της νόσου

36 Ευχαριστώ Πολύ