Η ΠΦΥ, ο Οικογενειακός Ιατρός, οι αλλαγές και το τραπέζι που περιμένουμε! Το 1983 ψηφίστηκε ο Νόμος 1397 περί Εθνικού Συστήματος Υγείας με δημόσιο χαρακτήρα όπου το κράτος αναλάμβανε την ευθύνη για ισότιμη παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες, οι οποίοι δικαιούνται νοσοκομειακή περίθαλψη όποτε και όπου, στην ευρύτερη περιοχή της Ελλάδας, τη ζητήσουν. Πολλές φορές οι γιατροί γίνονται αποδέκτες παραπόνων για καθυστερήσεις στην παροχή υπηρεσιών υγείας λόγω συνωστισμού στα επείγοντα των νοσοκομείων, για τις μεγάλες λίστες αναμονής στις χειρουργικές κλινικές, για τα ράντζα που γεμίζουν τους διαδρόμους των παθολογικών κυρίως κλινικών κ.α. Παρόλα ταύτα τα νοσοκομεία παρέχουν μέχρι σήμερα δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας με τον καλύτερο τρόπο παρά τον ανορθόδοξο τρόπο λειτουργίας τους Είναι βέβαιο ότι η παροχή υπηρεσιών από τα Νοσοκομεία θα ήταν ακόμα καλύτερη και το μεγαλύτερο μέρος των προβλημάτων που αναφέρθηκαν θα είχε εξαλειφθεί εάν είχε λειτουργήσει ο προβλεπόμενος θεσμός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Η ΠΦΥ ουδέποτε εφαρμόστηκε στις πόλεις. Τα περίφημα Αστικού τύπου Κέντρα Υγείας ποτέ δεν πήραν σάρκα και οστά. Κέντρα Υγείας δημιουργήθηκαν μόνο στην Περιφέρεια, έχασαν όμως τον προορισμό τους από διάφορα προβλήματα όπως ενδεικτικά τη χορήγηση τίτλων τίτλων ειδικότητας Γενικής Ιατρικής χωρίς πραγματική εκπαίδευση, την ανάλωση των γιατρών που τα στελεχώνουν στη συνταγογράφηση, τον παραγκωνισμό της πρόληψης, την πλήρη εξάρτησή τους από τις νοσοκομειακές μονάδες του νομού, την έλλειψη στόχων αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας, τα ανεπαρκή κίνητρα στελέχωσης δομών ΠΦΥ, το σαμποτάρισμα της γενικής ιατρικής και τη στροφή σε «ειδικότητες» της ειδικότητας,. Σκοπός της παρούσας επιστολής είναι η αναφορά στη Γενική Ιατρική (ο σωστός όρος είναι Οικογενειακή Ιατρική) πρώτον διότι, πρόκειται για ειδικότητα που θα εφάρμοζε τον θεσμό του οικογενειακού ιατρού στην χώρα μας και δεύτερον διότι, η
ουσιαστική εφαρμογή του οικογενειακού ιατρού θα έλυνε πολλά από τα σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζουν τα Νοσοκομεία. Ξεκινώντας, θα σας αναφέρω ότι το 2008 η «αναλογία» ιατρών προς τον πληθυσμό της Ελλάδος ήταν 6 ιατροί ανά 1000 κατοίκους, τη στιγμή που ίδια αναλογία στη Γερμανία ήταν 3,5 /1000 και στην Ελβετία (2009) 4/1000. Ένας ιατρικός πληθωρισμός ο οποίος όμως δεν στράφηκε προς την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής. Δυστυχώς, τα τελευταία χρόνια ελάχιστοι γιατροί πήραν την εν λόγω ειδικότητα. Την ίδια ώρα, ακριβώς το αντίθετο συνέβαινε στις άλλες χώρες που αναφέραμε. Ας πάμε όμως και πάλι στα νοσοκομεία. Αναρωτήθηκε ποτέ κανείς γιατί τα περισσότερα νοσοκομεία της χώρας μας αντιμετωπίζουν τα ίδια ακριβώς προβλήματα και οι πολίτες είναι ανά την επικράτεια δυσαρεστημένοι με τον τρόπο που εξυπηρετούνται; Δεν είναι το πρόβλημα μόνο το οικονομικό. Και στην εποχή των «παχιών αγελάδων» τα ίδια συνέβαιναν. Απλά τώρα με τις συνεχείς περικοπές χρημάτων προς τα νοσοκομεία, τα προβλήματα διογκώνονται. Η απάντηση είναι ότι δεν υπάρχει η σωστή πρόληψη, το «φιλτράρισμα» των περιστατικών και η «μετανοσοκομειακή» υποστήριξη από τις δομές ΠΦΥ. Ελάχιστες είναι οι εξαιρέσεις αξιοπρεπούς λειτουργίας δομής ΠΦΥ. Πρώτα απ όλα, πρέπει να εξηγήσουμε στους πολίτες σε τι συνίσταται η ΠΦΥ και ποιος είναι ο ρόλος του οικογενειακού ιατρού. Σποραδικά δηλώνονται στην χώρα μας αλλά και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες, κρούσματα τετάνου. Δεν γνωρίζουμε τους λόγους εμφάνισης της νόσου στις άλλες χώρες αλλά στην δικιά μας τους γνωρίζουμε. Ο πλήρης εμβολισμός για τον τέτανο καλύπτει για δέκα χρόνια. Στην χώρα μας ο εμβολιασμός είναι υποχρεωτικός στην σχολική ηλικία και στον στρατό για τους άνδρες. Από εκεί και μετά κανείς δεν θα υπενθυμίσει στον πολίτη ότι πρέπει να εμβολιασθεί για την προστασία του για κάθε δέκα επόμενα έτη, αν ο ίδιος δεν ενδιαφερθεί. Εφόσον όμως εμφανισθεί η νόσος, το αποτέλεσμα συχνά είναι ο θάνατος, μετά από μακροχρόνια νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Κόστος εμβολίου 1,10 ευρώ ανά δέκα χρόνια!
Άλλο παράδειγμα: Αν ένας υγιής ενήλικας, 50 ετών, δεν ενδιαφερθεί ο ίδιος να κάνει μια συγκεκριμένη εξέταση για τον καρκίνο του προστάτη, δεν θα ενδιαφερθεί κανείς. Βάσει των διεθνών οδηγιών, η πρόληψη του καρκίνου του προστάτη απαιτεί μια συγκεκριμένη εξέταση κάθε χρόνο μετά το 50 ο έτος της ηλικίας του άνδρα. Αν δεν υπάρχει ο έλεγχος, όταν παρουσιασθούν τα συμπτώματα του καρκίνου ο καρκίνος θα έχει διανύσει το 50% της ζωής του. Εάν διαπιστωθούν και μεταστάσεις σε άλλα σημεία του σώματος, η παρηγορητική θεραπεία είναι η πιο πιθανή θεραπεία που μπορεί να λάβει ο συγκεκριμένος ασθενής. Η κατάληξη του ασθενή θα επέλθει μετά από ακτινοβολίες, χημειοθεραπείες, νοσηλείες, οι οποίες θα έχουν επιβαρύνει οικονομικά τον ασφαλιστικό του φορέα, χωρίς τελικά να έχουν αίσια κατάληξη. Το κόστος της εξέτασης πρόληψης ανά έτος, μέσα από την ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι 14 ευρώ! Το ίδιο συμβαίνει και στο γυναικείο πληθυσμό με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και του μαστού να κρατούν τα σκήπτρα. Η κατάσταση εδώ είναι κάπως καλύτερη γιατί υπάρχει επαρκής ενημέρωση από τα μέσα μαζικής επικοινωνίας και πραγματοποιούνται κάποιοι περιοδικοί έλεγχοι. Η οστεοπόρωση με την μέτρηση οστικής πυκνότητας, ο καρκίνος του παχέως εντέρου με την κολονοσκόπηση, η στεφανιαία νόσος με τον ετήσιο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο, ο σακχαρώδης διαβήτης με την συνεχή παρακολούθηση είναι κάποιες από τις επικίνδυνες καταστάσεις για την υγεία μας, τις οποίες όμως δεν μπορεί να τις διαχειρίζεται ο κάθε πολίτης χωριστά. Όλα τα παραπάνω ανήκουν στην λεγόμενη προληπτική ιατρική, η οποία θα μπορούσε εύκολα να ασκείται από τον οικογενειακό γιατρό του κάθε πολίτη. Να δούμε όμως και ποιες άλλες θετικές συνέπειες θα είχε η εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού ιατρού. Κάθε γιατρός γνωρίζει από προσωπική του πείρα αλλά και από μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί ότι το 85-95% των περιστατικών που επισκέπτονται το τμήμα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων της χώρας μας επιστρέφουν σπίτι τους. Από αυτούς κάποιοι πράγματι να έπρεπε να επισκεφτούν μια νοσοκομειακή μονάδα ώστε να πραγματοποιήσουν μια συγκεκριμένη εξέταση.
Οι περισσότεροι όμως δεν θα έπρεπε να είχαν αποταθεί σε δομή δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας. Δεν υπάρχει λόγος για, το απλό θλαστικό τραύμα, την υπερτασική κρίση, τη γαστρεντερίτιδα, την ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, την αμυγδαλίτιδα, την αλλεργική αντίδραση να επισκεφθεί ο ασθενής το νοσοκομείο. Είναι νοσήματα πρωτοβάθμιας φροντίδας και μόνο εφόσον δεν είναι δυνατή η αντιμετώπισή τους ή παρουσιασθούν επιπλοκές, θα πρέπει να διακομίζονται σε νοσοκομειακή δομή. Θα συνοδεύονται όμως από παραπεμπτικό το οποίο θα αναγράφει πλήρη ιστορικό υγείας, φαρμακευτική αγωγή, τυχόν αλλεργίες και τις πραγματοποιηθείσες ενέργειες μέχρι εκείνη την στιγμή. Όλος αυτός ο αριθμός των περιστατικών που θα σταματήσει να πηγαίνει άσκοπα στο νοσοκομείο και η ταχεία διεκπεραίωση των περιστατικών, μεταφράζεται σε εργατοώρες για τους νοσοκομειακούς γιατρούς, οι οποίες εργατοώρες θα χρησιμοποιηθούν για την άσκηση καθηκόντων καθαρά νοσοκομειακής λειτουργίας. Αποτέλεσμα αυτών θα είναι η μείωση στις λίστες των χειρουργικών κλινικών αλλά και των ράντζων. Τροχοπέδη σε όλα αυτά βέβαια είναι η αυξημένη ζήτηση της σημερινής μορφής της νοσοκομειακής αγωγής. Στο Παναρκαδικό Νοσοκομείο της Τρίπολης για παράδειγμα, η ζήτηση σε υπηρεσίες υγείας έχει αυξηθεί κατά 30%. Θεωρούμε επομένως, ότι η σωστή λειτουργία της ΠΦΥ θα μειώσει κατά πολύ αυτό το ποσοστό καθώς θα «φιλτράρει» τα περιστατικά που ζητούν περίθαλψη. Τέλος, ο ασθενής που έλαβε το βασικό τμήμα της νοσοκομειακής του περίθαλψης και παραμένει στην κλινική μέχρι την πλήρη ίαση του μπορεί, όταν υπάρχουν ομάδες υγείας σε δομές ΠΦΥ, να συνεχίσει την αποθεραπεία του κατ οίκον, επισκεπτόμενος ενίοτε και την δομή της ΠΦΥ. Η μακροχρόνια παραμονή στο νοσοκομείο είναι εκείνη που ανεβάζει το κόστος της θεραπείας του αλλά και τον εκθέτει σε κινδύνους νοσοκομειακής επιμόλυνσης, η οποία θα παρατείνει περισσότερο την παραμονή του στο νοσοκομείο. Η σωστή και επιστημονική επικοινωνία των γιατρών της ΠΦΥ (κέντρων υγείας) και της ΔΦΥ (νοσοκομείων) είναι εκείνη που θα φέρει το καλύτερο θεραπευτικό αλλά και οικονομικό αποτέλεσμα. Μια ακόμα παράμετρος καλής επικοινωνίας του ιατρικού κόσμου θα εύρισκε εφαρμογή στα νησιά μας. Το γεωγραφικό ανάγλυφο της χώρας μας είναι μοναδικό
στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Δεν είναι δυστυχώς εφικτή η στελέχωση όλων των κατοικήσιμων νησιών της χώρας μας με γιατρούς όλων των ειδικοτήτων. Ακόμα και να μην υπήρχε ο θεσμός του γενικού-οικογενειακού ιατρού, εμείς θα έπρεπε να τον είχαμε ανακαλύψει. Στελεχωμένα τα νησιά μας με γενικούς/οικογενειακούς ιατρούς και την εφαρμογή της τηλεϊατρικής και των τηλεδιασκέψεων, το επίπεδο παροχής ιατρικών υπηρεσιών θα αναβαθμιζόταν αισθητά. Είναι απαραίτητες όλες οι ειδικότητες στην άσκηση της ιατρικής αλλά είναι απαραίτητη και η ειδικότητα της Γενική/ Οικογενειακής Ιατρικής. Ο άνθρωπος είναι ένα σύνολο ενωμένων οργάνων και όχι ένα σύνολο «αποσπώμενων» οργάνων ώστε να τα στέλνουμε ξεχωριστά για εξέταση. Έτσι θα πρέπει να βλέπει τον κάθε πολίτη, ο οικογενειακός του ιατρός. Η άποψη όμως ότι μόνο οι γενικοί ιατροί ή οι παθολόγοι μπορούν να ασκήσουν το ρόλο του οικογενειακού ιατρού τίθεται υπό συζήτηση. Με την κατάλληλη μετεκπαίδευση θα μπορούσαν όλοι να στηρίξουν τον θεσμό του οικογενειακού ιατρού. Ο οικογενειακός ιατρός είναι αυτός που θα βάλει στην πραγματικότητα μπροστά την μηχανή που λέγεται Εθνικό Σύστημα Υγείας. Είναι λάθος να στρέφονται κάποιοι (ΠΙΣ, ΙΣΑ, ΕΝΙ-ΕΟΠΥΥ) κατά συγκεκριμένων ειδικοτήτων που καλούνται εξ αρχής να παίξουν το ρόλο του οικογενειακού ιατρού. Θα μπορούσαν να ζητούσαν, στην εφαρμογή του θεσμού του οικογενειακού ιατρού, να συμμετέχουν όλες οι ειδικότητες, εάν βέβαια οι ίδιοι οι γιατροί το επιθυμούσαν. Ξεκάθαρη πρόταση: Θέλουμε έμμισθη δεύτερη ειδικότητα Γενικής-Οικογενειακής Ιατρικής ώστε να στηρίξουμε τον θεσμό του οικογενειακού ιατρού. Το γιατί όλα τα παραπάνω, δεν είχαν εφαρμοστεί μέχρι σήμερα, θα έπρεπε να αναζητηθεί αλλά πέραν αυτού οφείλουμε να κοιτάξουμε μπροστά και να δούμε τι μπορεί και πως μπορεί να εφαρμοστεί σωστά από εδώ και στο εξής.
Ένα οικογενειακός γιατρός, που θα ευθύνεται για 1600 έως 2200 πολίτες, δεν μπορεί να αμείβεται με 1000 έως 1300 ευρώ. Ούτε για βενζίνη θα τον φτάνουν αυτά τα χρήματα αν εργάζεται σε ένα ορεινό Κέντρο Υγείας ή πολύ περισσότερο σε ένα Περιφερειακό Ιατρείο με πέντε περίπου χωριά στην ευθύνη του. Ένα πάλι Κέντρο Υγείας, που πιστέψτε με υπάρχουν αρκετά, με δύο γιατρούς, έναν οδηγό και τρείς νοσηλεύτριες, πώς θα οργανώσει δράσεις πρόληψης, ομάδες υγείας για κατ οίκον περίθαλψη, θα αντιμετωπίζει επείγοντα - χρόνια περιστατικά και θα συμμαζέψει στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση φαρμάκων και εργαστηριακών εξετάσεων; Αύριο, στους οικογενειακούς ιατρούς, θα υπάρχουν καθήκοντα, αρμοδιότητες, συγκεκριμένες δραστηριότητες, στόχοι αλλά θα πρέπει να υπάρχουν και τρόποι εφαρμογής αυτών, αξιοπρεπείς μισθοί καθώς και πριμ παραγωγικότητας. Όλα τα παραπάνω δεν είναι δουλειά ομάδων τύπου Task Force ή άλλων. Είναι δουλειά των γιατρών και δεν νοείται μεταρρύθμιση την οποία να μην την εισηγούνται ή να μην ερωτούνται εκείνοι που θα κληθούν να την εφαρμόσουν. Ας βάλουν όλες οι εμπλεκόμενες πλευρές «νερό στο κρασί τους» και ας καθίσουν όλοι μαζί σε ένα τραπέζι να φτιάξουν κάτι λειτουργικό επιτέλους στην χώρα μας! Βασίλης Βαρδιάμπασης Γενικός Ιατρός Πρόεδρος Νοσοκομειακών Ιατρών Αρκαδίας