ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ (ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ) ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΧΩΡΟ Μία συστηµατική συγκριτική ανάλυση και αξιολόγηση Επιβλέπων ΧΡΗΣΤΟΣ ΜΠΟΥΡΣΑΝΙ ΗΣ Σπουδάστρια ΜΑΡΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ ΑΘΗΝΑ - ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στα πλαίσια της εργασίας αυτής γίνεται µια προσπάθεια συστηµατικής παρουσίασης και συγκριτικής αξιολόγησης επιλεγµένων συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας του Ευρωπαϊκού χώρου µε κύριο στόχο την εξαγωγή συµπερασµάτων και προτάσεων για την προοπτική εξέλιξης του Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας. Οι Ευρωπαϊκές χώρες, οι οποίες επιλέχθηκαν στη βάση κριτηρίων οργάνωσης και Αρχών λειτουργίας, είναι οι εξής: - ανία, Μεγάλη Βρετανία και Φινλανδία - Γερµανία και Ολλανδία - Ελβετία Αρχικά επιχειρείται η συστηµατική παρουσίαση των κύριων δοµικών χαρακτηριστικών των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, των συστηµάτων οργάνωσης και χρηµατοδότησής τους, των µεταρρυθµιστικών προσπαθειών και των δράσεων για την ποιότητα και τα δικαιώµατα των ασθενών και γίνεται µια σχετικά σύντοµη αξιολόγηση των πρακτικών εφαρµογών για όλες τις χώρες που έχουν επιλεγεί. Στη συνέχεια, ακολουθεί η συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων των χωρών στη βάση των χαρακτηριστικών που περιγράφηκαν και διαµορφώνεται ο πίνακας συγκριτικής παρουσίασης και αξιολόγησης ως µεθοδολογικό εργαλείο για την απεικόνισή τους. Τέλος, διατυπώνονται τα συµπεράσµατα που προκύπτουν σχετικά µε τις προοπτικές εξέλιξης του Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, τα οποία είναι και ο κεντρικός στόχος της εργασίας.
SUMMARY In the frames of this paper there is an effort of a systematic presentation and comparative evaluation of selected Primary Health Care systems in Europe aiming mainly at the export of conclusions and proposals on the prospect of development of Greek Primary Health Care system. European countries, what were selected in the base of criteria of organisation and operational principles, are the following: - Denmark, Great Britain and Finland - Germany and Netherlands - Switzerland Initially, the systematic presentation of the main structural characteristics of the Primary Health Care systems is attempted, systems of organisation and their financing, reforming efforts and action for the quality and the rights of patients and there is a relatively short evaluation of practical applications for all the countries that have been selected. Then, follows the comparative evaluation of systems of countries in the base of characteristics that was described and is shaped the table of comparative presentation and evaluation as methodological tool for their depiction. Finally, are formulated the conclusions that result with regard to the prospects of development of Greek Primary Health Care system, which are also the central objective of this paper.
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙ ΙΑ Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας Μέθοδος χρηµατοδότησης Κατάλογος αναγκών που καλύπτονται Βαθµός Αποκέντρωσης ιαπραγµατεύσεις µεταξύ φορέων Ρόλος Κεντρικής Κυβέρνησης Εισφορές πολιτών στα Ταµεία Γενικοί Γιατροί Οµάδες Γενικών Γιατρών - Ιδιωτική Ασφάλιση Μείωση νοσοκοµειακών υπηρεσιών προς όφελος της Πρωτοβάθµιας φροντίδας Βαθµός ελευθερίας επιλογής γιατρού Αποζηµίωση Γενικού Γιατρού Σφαιρικός προϋπολογισµός Ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας Ικανοποίηση ασθενών Συνεισφορά ασθενών out-of-pocket ιασφάλιση Ποιότητας ικαιώµατα ασθενών Νοµική κάλυψη ασθενών Συγκριτική ανάλυση των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των Ευρωπαϊκών χωρών: Γερµανία, Μ. Βρετανία, Ολλανδία, ανία, Φινλανδία, Ελβετία. Εθνική Υπηρεσία Υγείας NHS- Primary Health Care Groups PCG New NHS Promoting Better Health Gatekeeping out-of-pocket kosts fee-for-patient.
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Εισαγωγή... 4 1. Συστηµατική παρουσίαση Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στη ανία... 9 1.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 9 1.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 13 1.3 Ποιότητα... 17 1.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 19 1.5 Αξιολόγηση... 19 2. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Μεγάλης Bρετανίας... 21 2.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 21 2.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 24 2.3 Ποιότητα... 29 2.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 31 2.5 Αξιολόγηση... 33 3. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Φινλανδίας..35 3.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 35 3.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 40 3.3 Ποιότητα... 43 3.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 47 3.5 Αξιολόγηση... 48 4. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελβετίας..... 50 1
4.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 50 4.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 53 4.3 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 58 4.4 Ποιότητα... 60 4.5 Αξιολόγηση... 62 5. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ολλανδίας 64 5.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 64 5.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 69 5.3 Ποιότητα... 74 5.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 79 5.5 Αξιολόγηση... 80 6. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Γερµανίας 82 6.1 Γενικά χαρακτηριστικά... 82 6.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση... 86 6.3 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας... 89 6.4 Ποιότητα... 90 6.5 Αξιολόγηση... 94 7. Συγκριτική αξιολόγηση των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας Φροντίδας των Ευρωπαϊκών χωρών... 96 7.1 Εισαγωγικές παρατηρήσεις µεθοδολογικού χαρακτήρα... 96 7.2 Συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των Ευρωπαϊκών χωρών... 97 2
8. Συµπεράσµατα και παρατηρήσεις - προτάσεις για το Ελληνικό Σύστηµα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας. 108 8.1 Γενικά χαρακτηριστικά του Ελληνικού Συστήµατος... 108 8.2 Προοπτικές εξέλιξης του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελλάδας... 113 Βιβλιογραφία Παράρτηµα 3
Εισαγωγή Ο τοµέας της υγείας είναι µια από τις πιο ευαίσθητες περιοχές στο Σύστηµα της Κοινωνικής Πρόνοιας. Οι πολίτες αισθάνονται τα αποτελέσµατα των πολιτικών αποφάσεων γι αυτόν τον τοµέα περισσότερο από κάθε άλλον. Το Σύστηµα Φροντίδας της Υγείας, επίσης παίζει σηµαντικό ρόλο και από οικονοµικής άποψης, καθώς ένα αρκετά ψηλό ποσοστό του ΑΕΠ δαπανάται γι αυτό. Συγκεκριµένα, παρά το γεγονός ότι η Ελλάδα έχει ένα από τα χαµηλότερα κατά κεφαλήν ΑΕΠ στην ΕΕ, το έτος 2000 δαπάνησε το 9.4% του ΑΕΠ της για υπηρεσίες υγείας και βρίσκεται πάνω από το µέσο όρο των χωρών της ΕΕ (Οικονόµου, 2004). Η Ασφάλιση υγείας στην Ελλάδα, η οποία χρηµατοδοτείται κυρίως από τις εισφορές των εργοδοτών και των εργαζοµένων, έχει ένα ετήσιο κόστος το οποίο µεταβιβάζεται απευθείας στο κόστος της µισθοδοσίας του ανθρώπινου δυναµικού. Έτσι, γίνεται κατανοητό ότι όλες οι µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν γίνει κατά τις τελευταίες δεκαετίες στοχεύουν στην συγκράτηση της αύξησης των δαπανών για την υγεία χωρίς, όµως, να µειωθεί το επίπεδο ποιότητας της ιατρικής φροντίδας. Η Ελλάδα δεν είναι η µοναδική χώρα που αντιµετωπίζει προβλήµατα στην ανάπτυξη των πολιτικών για τη δηµόσια υγεία. Οι δηµογραφικές αλλαγές οι οποίες προκαλούν αύξηση του κόστους υγείας, η ραγδαία ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας και ο καθορισµός των επιπέδων των απαιτήσεων από τους προµηθευτές των ιατρικών υπηρεσιών δεν είναι φαινόµενα µόνο Ελληνικά, αλλά προκλήσεις οι οποίες πρέπει να αντιµετωπιστούν από όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες. ( Böcken, 2001) Από την άλλη πλευρά, ειδικότερα όσον αφορά την Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας στη χώρα µας, έχει αποτελέσει πεδίο συζητήσεων πολιτικών, κοινωνικών, συνδικαλιστικών και επιστηµονικών από την εποχή εκείνη ( τέλη της δεκαετίας 70) κατά την οποία συνέπεσαν οι αναζητήσεις για την ανασυγκρότηση και βελτίωση του συστήµατος υγείας µε τις προσπάθειες 4
για ισότητα, αποτελεσµατικότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας σε διεθνή κλίµακα. (Κυριόπουλος, 1996) Την ίδια στιγµή, η απουσία µηχανισµών ελέγχου και διαχείρισης, η έλλειψη συντονισµού των δραστηριοτήτων, η µειωµένη διασύνδεση της εξωνοσοκοµειακής µε τη νοσοκοµειακή φροντίδα συνθέτουν µέρος της εικόνας του Συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας της χώρας. Τα αλληλοσυγκρουόµενα συµφέροντα των παραγόντων του Συστήµατος και η υψηλή πολυπλοκότητα του θεσµικού πλαισίου, το οποίο φαίνεται να αφήνει περιθώρια επιρροής στους ενδιαφερόµενους, καθιστούν την αποδοτική χρήση των πόρων δύσκολη, αν όχι αδύνατη. Οι απόψεις για τις µελλοντικές λύσεις των προβληµάτων ποικίλλουν. Η υπόθεση ότι ο ελεγχόµενος ανταγωνισµός στο εσωτερικό του τοµέα της υγείας και η εισαγωγή µέτρων για τη βελτίωση της ποιότητας θα επιτύχουν στην προσπάθεια αύξησης της αποδοτικότητας είναι µία από αυτές. Άλλη άποψη στηρίζεται στην ανάπτυξη δοµών αποκέντρωσης και στη δηµιουργία ενός συστήµατος υγείας κοντά στον πολίτη-χρήστη των υπηρεσιών ή ακόµα στην ενδυνάµωση του ρόλου του Γενικού Γιατρού ως «gatekeeper» του συστήµατος. Οι µεταρρυθµίσεις αυτές, οι οποίες αποτελούν θέµατα επιστηµονικών συζητήσεων στην Ελλάδα, έχουν ήδη εφαρµοστεί σε άλλες χώρες. Μπορούµε και πρέπει να µάθουµε από αυτές. Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσει συστηµατικά τα Συστήµατα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας επιλεγµένων Ευρωπαϊκών χωρών και να δώσει προτάσεις επίλυσης προβληµάτων, οι οποίες θα αποτελέσουν µοντέλα για την Ελλάδα. Λαµβάνοντας υπόψη τις ήδη διατυπωµένες απόψεις σε προηγηθείσες εργασίες και µελέτες σχετικά µε το αντικείµενο αυτό, η παρούσα εργασία προχωράει στο επίπεδο της 5
συγκριτικής αξιολόγησης των συστηµάτων των χωρών αυτών, όσον αφορά τους τοµείς της οργάνωσης και χρηµατοδότησης, της ποιότητας και των µεταρρυθµιστικών προσπαθειών. Αποτελεί, µ αυτόν τον τρόπο µια υπόθεση εργασίας στον τοµέα της ανάλυσης και περιγραφής των υπαρχόντων συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στον Ευρωπαϊκό χώρο καθώς και στην ερµηνεία και εξήγηση των κοινωνικών φαινοµένων που διαδραµατίζονται στον χώρο της υγείας. Επιχειρούνται, επίσης, κάποιες προβλέψεις των τάσεων εξέλιξης των συστηµάτων, ως αποτέλεσµα τόσο της εσωτερικής τους δυναµικής όσο και της δυναµικής τους αλληλεπίδρασης µε το συνεχώς µεταβαλλόµενο περιβάλλον τους (Μπουρσανίδης, 2003). Η επιλογή των χωρών βασίστηκε στα κριτήρια της δοµής και διάρθρωσης του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, του επιπέδου των δαπανών για την υγεία και τις σηµαντικές µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν κάνει κατά τα τελευταία χρόνια. Έτσι επιλέχθηκαν τρεις χώρες µε κυρίαρχο σύστηµα διεύθυνσης συντονισµού του συνολικού συστήµατος υγείας το κρατικοοικονοµικό Beveridge ( Μ. Βρετανία, Φινλανδία, ανία), δύο χώρες µε κυρίαρχο µηχανισµό δοµής και λειτουργίας το κορπορατιστικό µοντέλο Bismark ( Γερµανία και Ολλανδία) και µια χώρα µε κάποια στοιχεία του µοντέλου της αγοράς ( Ελβετία). (Μπουρσανίδης, 2003) Σαν πρώτο βήµα, οι έξι χώρες της µελέτης αναλύθηκαν ανάλογα µε τη δοµή, την οργάνωση και την αποδοτικότητα των συστηµάτων υγείας τους και, σε κάποιες περιπτώσεις, ανάλογα µε κάποια στοιχεία πρωτοπορίας. Η επιλογή των χωρών έγινε µε βάση τα εξής κριτήρια: Η επιλογή περιορίστηκε σε χώρες µε αναπτυγµένο σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας, γιατί κάποιες λύσεις εφαρµοσµένες σε λιγότερο αναπτυγµένες χώρες είναι δύσκολο ή αδύνατο να ισχύσουν σε κοινωνίες µε ψηλά στάνταρντς φροντίδας υγείας, όπως είναι η Ελληνική. 6
Συµπεριλήφθηκαν χώρες µε διαφορετική θεµελιώδη δοµή του συνολικού συστήµατος υγείας έτσι ώστε τα πρωτοποριακά και ειδικά τους χαρακτηριστικά να µπορούν να αξιολογηθούν στο εσωτερικό του δικού τους δοµικού πλαισίου. Αυτά τα στοιχεία αντιπροσωπεύουν ποικίλες ενδιαφέρουσες προσεγγίσεις σχετικά µε τον αποδοτικό έλεγχο της φροντίδας υγείας. Το γνωστικό ενδιαφέρον της ανάλυσης των συστηµάτων πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των επιλεγµένων χωρών επικεντρώθηκε στις εξής περιοχές : - Γενικά χαρακτηριστικά, τα οποία περιγράφουν τις βασικές αρχές του συστήµατος, τις οµάδες του πληθυσµού που καλύπτονται, τις εισφορές τους, το εύρος των παρεχόµενων υπηρεσιών, τη σηµασία των συµπληρωµατικών προγραµµάτων και των ιδιωτικών πληρωµών και την βασική δοµή των ιατρικών υπηρεσιών. Επίσης περιγράφεται το κόστος του συστήµατος υγείας, η τάση αύξησης ή µείωσής του, οι παράγοντες που συντελούν σ αυτήν, και οι προσπάθειες συγκράτησής του από την πλευρά της κεντρικής διοίκησης. Αυτά τα στοιχεία συγκρίνονται µε κάποιους δείκτες, όπως ο αναµενόµενος χρόνος ζωής και η ικανοποίηση του κοινού από το σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας. - Οργάνωση και χρηµατοδότηση, όπου περιγράφεται κυρίως η δοµή και η οργάνωση όσον αφορά τους προµηθευτές των υπηρεσιών υγείας. Ποιοι είναι αυτοί που παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας? Πως αποζηµιώνονται για τις υπηρεσίες τους? Υπάρχει κάποιος σχεδιασµός ανάπτυξης νέων υποδοµών ή ανταγωνισµός µεταξύ των προµηθευτών των υπηρεσιών? Αναλύονται ζητήµατα όπως τα επίπεδα διαπραγµατεύσεων µεταξύ των συντελεστών του συστήµατος, η συµµετοχή του κοινωνικού παράγοντα στη λήψη αποφάσεων, η ανάπτυξη του ιδιωτικού τοµέα παροχής υπηρεσιών υγείας και της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας και ο βαθµός ολοκλήρωσης τους συστήµατος υγείας για κάθε χώρα. 7
- Ποιότητα, αναφέρεται στις δραστηριότητες για τη διασφάλιση της ποιότητας, είτε µέσω απαιτήσεων για συνεχιζόµενη εκπαίδευση του ανθρώπινου δυναµικού είτε µε περιοδικούς ελέγχους ποιότητας. Άλλο ένα στοιχείο για την ποιότητα είναι η δηµοσίευση και εφαρµογή οδηγιών βασισµένων σε πραγµατικά στοιχεία και έρευνες. Οι επιλογές των ασφαλισµένων και τα δικαιώµατα των ασθενών είναι ένα ακόµα ζήτηµα που αναφέρεται σ αυτή την ενότητα. - Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας, οι οποίες είναι οι µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν τεθεί σε εφαρµογή τα τελευταία χρόνια και τα αναµενόµενα αποτελέσµατα από αυτές ή οι επιδράσεις τους στο σύστηµα υγείας. - Αξιολόγηση, µια σύνοψη της περιγραφής του κάθε συστήµατος και µια εκτίµηση των χαρακτηριστικών του, έχοντας υπόψη την πιθανότητα εφαρµογής τους στο Ελληνικό σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας. ( Böcken, 2001) Συνοψίζοντας, αναφέρουµε την βασική δοµή της παρούσας εργασίας, η οποία διακρίνεται σε τρία επίπεδα ανάπτυξης: Αρχικά επιχειρείται η συστηµατική παρουσίαση των κύριων δοµικών χαρακτηριστικών των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, των συστηµάτων οργάνωσης και χρηµατοδότησής τους, των µεταρρυθµιστικών προσπαθειών και των δράσεων για την ποιότητα και τα δικαιώµατα των ασθενών και γίνεται µια σχετικά σύντοµη αξιολόγηση των πρακτικών εφαρµογών για όλες τις χώρες που έχουν επιλεγεί. Στη συνέχεια, ακολουθεί η συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων των χωρών στη βάση των χαρακτηριστικών που περιγράφηκαν και διαµορφώνεται ο πίνακας συγκριτικής παρουσίασης και αξιολόγησης ως µεθοδολογικό εργαλείο για την απεικόνισή τους. 8
Τέλος, διατυπώνονται τα συµπεράσµατα που προκύπτουν σχετικά µε τις προοπτικές εξέλιξης του Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, τα οποία είναι και ο κεντρικός στόχος της εργασίας. 1. Συστηµατική παρουσίαση Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στη ανία 1.1 Γενικά χαρακτηριστικά Το Σύστηµα Υγείας της ανίας µπορεί να περιγραφεί ως ένα σύστηµα τριών επιπέδων διάθεσης υπηρεσιών υγείας, το οποίο αποτελείται από τους εξής συντελεστές: Ιδιώτες γιατροί Γενικοί γιατροί, ειδικευµένοι γιατροί, φυσιοθεραπευτές, οδοντίατροι και φαρµακοποιοί, χρηµατοδοτούµενοι από το Εθνικό Σύστηµα Υγείας της ανίας µέσω κατά κεφαλήν επιδοµάτων ή / και πληρωµών ανά υπηρεσία που παρέχουν σε ασθενείς. Οι ασθενείς συνεισφέρουν στο κόστος ανάλογα µε το είδος της ασφάλισής τους και ανάλογα µε την υπηρεσία υγείας που λαµβάνουν ( οδοντιατρική φροντίδα, φυσιοθεραπείες και γενική ιατρική, καθώς και ειδικότητες ). Νοσοκοµεία κυρίως διευθύνονται και χρηµατοδοτούνται από τις κοµητείες ( µε εξαίρεση ορισµένα ιδιωτικά νοσοκοµεία ). ηµοτικές υπηρεσίες υγείας νοσηλεία κατ οίκον, επισκέπτες υγείας, οδοντίατροι οι οποίοι διοικούνται και χρηµατοδοτούνται από τους 275 ήµους της χώρας. ( Vallgarda, et al., 2001) Το Σύστηµα Υγείας της ανίας για ολόκληρο τον πληθυσµό στηρίζεται σε ένα κυρίως φορο χρηµατοδοτούµενο ( 83%) σύστηµα. 9
Το Υπουργείο Υγείας έχει ρόλο νοµοθέτη και ρυθµιστή του πολιτικού πλαισίου καθώς συνεργάζεται µε το Πρόγραµµα Αναβάθµισης της ηµόσιας Υγείας της κυβέρνησης ( Health Promotion Program ). Το σύστηµα είναι πολύ αποκεντρωµένο, καθώς οι 14 Κοµητείες και τα δύο ηµοτικά Συµβούλια ( Copenhagen και Frederiksberg) είναι ουσιαστικά υπεύθυνα για την οργάνωση, τον έλεγχο και τη χρηµατοδότηση της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας. Σε επίπεδο κοµητείας, µια επιτροπή συντονίζει τη λειτουργία των υπηρεσιών υγείας. Οι 273 αυτοδιοικούµενοι ήµοι συνεισφέρουν στις υπηρεσίες µε οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά, νοσηλευτικές υπηρεσίες στο σπίτι ή σε νοσοκοµείο. Επίσης έχει θεσπιστεί το Πρόγραµµα Αναβάθµισης της Υγείας από το Υπουργείο Υγείας σε συνεργασία µε τις κοµητείες και τα γραφεία των δήµων καθώς και µε ιδιωτικούς φορείς. Γενικά ισχύει µια Εθνική Ασφάλιση Υγείας για όλο το πληθυσµό, η οποία καλύπτει εξωνοσοκοµειακή και νοσοκοµειακή φροντίδα, φάρµακα, οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά κάτω από 18 ετών. Υπάρχουν δύο κατηγορίες ασφάλισης οι οποίες διαφέρουν στο βαθµό ελευθερίας επιλογής γιατρού και στο επίπεδο ιδιωτικών πληρωµών ( φυσικοθεραπείες, φάρµακα, οδοντιατρική φροντίδα για ενήλικες). Τα προγράµµατα που προσφέρουν οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες κυρίως αφορούν εξωνοσοκοµειακή φροντίδα µε ιδιωτικές δαπάνες (οδοντιατρικές υπηρεσίες, φυσικοθεραπείες, οπτικοί) είτε στο πλαίσιο που δηµοσίου συστήµατος υγείας είτε έξω από αυτό. Γενικά, πάντως, οι πολίτες της ανίας δεν συνεισφέρουν στην εξωνοσοκοµειακή ή στην νοσοκοµειακή φροντίδα. Οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας αφορούν κυρίως φυσικοθεραπείες, φάρµακα και οδοντιατρική φροντίδα για τους ενήλικες. Τα άτοµα που ανήκουν στην δεύτερη κατηγορία ασφάλισης πρέπει να πληρώνουν τη διαφορά κόστους σε σχέση µε όσους ανήκουν στην πρώτη κατηγορία. Οι ασθενείς µε χρόνιες παθήσεις και ένα µεγάλο ποσοστό συνταξιούχων εξαιρούνται από τις ιδιωτικές δαπάνες. 10
Τελικά, περίπου το 17% των εθνικών δαπανών υγείας γίνονται από ιδιωτικούς φορείς ( νοικοκυριά ). Η Πρωτοβάθµια φροντίδα παρέχεται από ιδιώτες Γενικούς Γιατρούς ( General Practitioners ) που προσλαµβάνονται από τις κοµητείες µε συµβόλαια. Το ένα τρίτο της χρηµατοδότησής τους γίνεται µε καθορισµένο ποσό για κάθε ασφαλισµένο της πρώτης κατηγορίας και τα δύο τρίτα βασίζονται στις υπηρεσίες που παρέχουν. Οι Ειδικευµένοι γιατροί είναι επίσης ιδιώτες οι οποίοι χρεώνουν για τις υπηρεσίες τους σύµφωνα µε µια κλίµακα αποζηµιώσεων. Οι υπηρεσίες για ασθενείς που έχουν την πρώτη κατηγορία ασφάλισης πληρώνονται εξ ολοκλήρου από τις κοµητείες ενώ οι ασθενείς της δεύτερης κατηγορίας πληρώνουν ένα µέρος µόνοι τους. Ο αριθµός των Γενικών Γιατρών και των Ειδικευµένων καθορίζεται και περιορίζεται από την Επιτροπή Συµβολαίων της Υπηρεσίας ηµόσιας Υγείας (Association of County Councils ). Προκειµένου να γίνει έλεγχος και συγκράτηση των εθνικών δαπανών για την υγεία, γίνονται κάθε χρόνο διαπραγµατεύσεις µεταξύ της κυβέρνησης και της Ένωσης Συµβουλίων Κοµητειών. Οι κοµητείες χρηµατοδοτούν περίπου το 80% των δαπανών υγείας από φόρους που εισπράττουν ( εισοδήµατος και περιουσίας) και το υπόλοιπο 20% από ποσά που δίνονται από την κεντρική διοίκηση. Το ύψος αυτού του ποσού στηρίζεται στο επίπεδο του φόρου που εισπράττεται από την συγκεκριµένη κοµητεία και τη δηµογραφική της δοµή. Η ρύθµιση αυτή στοχεύει στη εξοµάλυνση των διαφορών µεταξύ των κοµητειών όσον αφορά τα εισοδήµατα και τις δαπάνες υγείας. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 80 η κυβέρνηση µείωσε σταθερά την δαπάνη για την 11
υγεία ενώ παράλληλα εµπόδισε τις κοµητείες να αυξήσουν τη φορολογία. Το 1997 η κατά κεφαλή δαπάνες υγείας στη ανία ήταν $2,042. Όπως και κατά τα προηγούµενα χρόνια, το ποσό αυτό είναι χαµηλότερο συγκριτικά µε τις άλλες χώρες που µελετώνται εδώ. Ειδικά κατά τις αρχές της δεκαετίας του 90 η ανία µείωσε σηµαντικά την αύξηση του κόστους. Ο ρυθµός αύξησης του κόστους είναι πιο χαµηλός όταν οι δαπάνες υγείας εκφράζονται σαν ποσοστό του ΑΕΠ. Η ανία είναι η µοναδική χώρα που έχει µειώσει το ποσοστό δαπανών υγείας του ΑΕΠ σταθερά από το 1980. Μόνο η Μεγάλη Βρετανία και η Φινλανδία βρέθηκαν κάτω από το 8% µετά το 1997. Αυτή η συγκράτηση του κόστους ήταν δυνατό να γίνει εν µέρει λόγω της µείωσης του αριθµού νοσοκοµειακών κλινών. Από το 1984 ως το 1994 ο αριθµός των νοσοκοµείων µειώθηκε από 117 σε 83. Το 1996 µόνο η Μεγάλη Βρετανία είχε λιγότερα νοσοκοµειακά κρεβάτια ανά 1000 κατοίκους. Οι εισαγωγές στα νοσοκοµεία, µετά την άνοδό τους στο τέλος της δεκαετίας 80, µειώθηκαν δραστικά κατά την επόµενη δεκαετία. Από την άλλη πλευρά, οι µειώσεις στην χωρητικότητα οδήγησαν σε µεγάλες λίστες αναµονής για γιατρούς µε ειδικότητες όπως οι ορθοπεδικοί, οι καρδιολόγοι και οι οφθαλµίατροι. Επίσηµα οι χρόνοι αναµονής έχουν ανώτατο όριο τους τρεις µήνες, αλλά ένα 7% των ασθενών που χρειάσθηκαν ιατρική φροντίδα το 1997 έπρεπε να περιµένουν περισσότερο από τρεις µήνες για την θεραπεία τους. Ο µέσος χρόνος αναµονής για χειρουργικές επεµβάσεις ήταν το 1997, 87 µέρες και το 1998, 73 µέρες. Μελετάται κατά πόσο θα µειώσουν το χρόνο αναµονής οι διακοµιδές µεταξύ των διαφόρων κοµητειών. Σύµφωνα µε έρευνα του Υπουργείου Υγείας, οι περικοπές στην νοσοκοµειακή υποδοµή πραγµατοποιήθηκαν λόγω της µεταφοράς υπηρεσιών υγείας ( θεραπείες και µετα-νοσοκοµειακή φροντίδα) από το νοσοκοµειακό στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα. Γενικά, ο αριθµός των ιατρικών επισκέψεων κατά κεφαλήν το 1996 ήταν λίγο πάνω από τον µέσο των άλλων χωρών, αν 12
και ο ρυθµός γεννήσεων στη ανία ήταν σχετικά χαµηλότερος από αυτών. Συγκριτικά µε τις άλλες χώρες της έρευνας, παρατηρούµε ότι το επίπεδο ικανοποίησης των πολιτών είναι πολύ ψηλό. Περίπου το 90% των ανών λένε ότι είναι ικανοποιηµένοι ή πολύ ικανοποιηµένοι από το σύστηµα υγείας τους. Αυτό αποτελεί έκπληξη αν αναλογιστούµε ότι ορισµένοι δείκτες υγείας είναι αρνητικοί, όπως για παράδειγµα, ο αναµενόµενος χρόνος ζωής είναι για τους ανούς χαµηλότερος από τον µέσο όρο των άλλων χωρών. Επίσης ο δείκτης θνησιµότητας από καρκίνο µεταξύ των γυναικών ηλικίας από 35 ως 64 είναι εξαιρετικά ψηλός. Η παιδική θνησιµότητα είναι περίπου ίδια µε των άλλων χωρών. (Böcken et al., 2001) 1.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση Η ευθύνη της οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας στη ανία διαµοιράζεται µεταξύ της κυβέρνησης, των κοµητειών και των αυτοδιοικούµενων δήµων. Το Υπουργείο Υγείας απλά θέτει το νοµικό πλαίσιο και τις γενικές οδηγίες. Η Εθνική Γραµµατεία Υγείας ( National Health Agency ) και το Εθνικό Ιατρικό Συµβούλιο ( National Medical Council ) λειτουργούν σαν συµβουλευτικά όργανα. Η οργάνωση, ο έλεγχος και η χρηµατοδότηση του εξωνοσοκοµειακού και του νοσοκοµειακού τοµέα παροχής φροντίδας υγείας είναι ευθύνη των 14 κοµητειών και των δύο δηµοτικών συµβουλίων της Κοπενχάγης και του Φρεντερικσµπέργκ. Συµπληρωµατικές υπηρεσίες όπως η οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά κι η νοσηλευτική φροντίδα παρέχονται σε τοπικό επίπεδο από τις 273 αυτοδιοικούµενες municipalities. Τα τοπικά γραφεία δεν εξαρτώνται άµεσα από την κυβέρνηση για να εκπληρώσουν τα καθήκοντά τους, µόνο σε προγράµµατα πρόληψης είναι υποχρεωµένα να χρηµατοδοτήσουν εξετάσεις για παιδιά προσχολικής ηλικίας, εµβολιασµούς, σεξουαλική διαπαιδαγώγηση και συµβουλευτική δράση για εγκύους και µητέρες. 13
Ο στόχος της αποκέντρωσης είναι να δηµιουργήσει ένα σύστηµα υγείας κοντά στον πολίτη χρήστη των υπηρεσιών. Επίσης αυτό θα είναι προσαρµοσµένο στις ανάγκες της τοπικής κοινωνίας. Οι κοµητείες είναι υποχρεωµένες να καταρτίζουν ένα Πλάνο Φροντίδας Υγείας κάθε τέσσερα χρόνια για να βελτιώσουν την αποτελεσµατικότητα και το επίπεδο συνεργασίας µέσα στο σύστηµα υγείας. Για να καλύψει τα κενά στην βασική φροντίδα υγείας, ολόκληρος ο πληθυσµός της ανίας είναι εγγεγραµµένος στο Εθνικό Πρόγραµµα Ασφάλισης Υγείας, στο οποίο δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά σχέδια. Οι ασφαλισµένοι µπορούν να επιλέξουν µεταξύ δύο κατηγοριών ασφάλισης. Το πλάνο της Κατηγορίας 2 είναι «ηµι-ιδιωτικό» αλλά µόνο το 1.7% των πολιτών το έχει επιλέξει, ίσως εξαιτίας των ασύµφορων χαρακτηριστικών του. Το γεγονός ότι η συνεισφορά των πολιτών στις πληρωµές περιορίζεται µόνο σε ορισµένες υπηρεσίες υγείας έχει αφήσει πολύ µικρά περιθώρια ανάπτυξης για την ιδιωτική ασφάλιση. Η µεγαλύτερη ασφαλιστική εταιρεία της ανίας, η Danmark, κατέχει το 99% της αγοράς αυτής. Σχεδόν το ένα τρίτο του ανέζικού πληθυσµού έχει συµπληρωµατικά ιδιωτικά συµβόλαια τα οποία καλύπτουν ιδιωτικές δαπάνες µέσα στο εθνικό σύστηµα ή επιπρόσθετες υπηρεσίες οι οποίες δεν καλύπτονται από το εθνικό σύστηµα. Οι Γενικοί Γιατροί κατέχουν στρατηγική θέση στο σύστηµα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας καθώς αποτελούν το σηµείο «πρώτης επαφής» των ασθενών µε το Σύστηµα Υγείας. Μόνο αυτοί µπορούν να αποφασίσουν πότε ακριβώς η δική τους γνώση και ικανότητα δεν επαρκεί για την αντιµετώπιση ενός περιστατικού ή πότε δεν έχουν την κατάλληλη τεχνολογία για να θεραπεύσουν κάποιον ασθενή. Από το 1993 οι ασθενείς έχουν το δικαίωµα να επισκέπτονται όποιο νοσοκοµείο της χώρας θέλουν, κι έτσι ο ρόλος του Γενικού γιατρού είναι πολύ σηµαντικός γιατί κατευθύνει τους ασθενείς σε κάποια ειδικά 14
νοσοκοµεία. Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκοµείο, ο Γενικός γιατρός δεν έχει πια επιρροή στην στρατηγική θεραπείας του αλλά το νοσοκοµείο ή ο ειδικευµένος γιατρός που θα τον αναλάβει πρέπει να ενηµερώσει τον Γενικό γιατρό για την πορεία της υγείας του µετά την έξοδό του από το νοσοκοµείο. Είναι ανεξάρτητοι γιατροί οι οποίοι εργάζονται σχεδόν αποκλειστικά για το εθνικό σύστηµα υγείας µε βάση κάποια συµβόλαια. Σχεδόν οι µισοί γενικοί γιατροί ανήκουν σε οµάδες και οι υπόλοιποι είτε ακολουθούν ιδιωτική σταδιοδροµία είτε µοιράζονται το ιατρείο τους µε ένα άλλο γιατρό. Η σύγχρονη τάση είναι η µείωση του αριθµού των ιδιωτών γενικών γιατρών και η ενίσχυση των οµάδων. Ο αριθµός και η γεωγραφική κατανοµή των Γενικών γιατρών ρυθµίζεται από την Ένωση Ιατρών και την Επιτροπή Συµβολαίων των Υπηρεσιών ηµόσιας Υγείας. Το Υπουργείο Υγείας ενθαρρύνει την τάση οµαδοποίησης των υπηρεσιών γιατί έτσι θεωρεί ότι βελτιώνεται η ποιότητα της ιατρικής φροντίδας και αναπτύσσεται η γνώση. Σαν αποτέλεσµα της συνεργασίας µεταξύ των γιατρών, οι υπηρεσίες τους είναι διαθέσιµες 24 ώρες την ηµέρα. Πολλά νοσοκοµεία έχουν ανοικτά τµήµατα επειγόντων περιστατικών, αν και ορισµένες κοµητείες έχουν περιορίσει την πρόσβαση σε νοσοκοµεία για περιστατικά που µπορούν να αντιµετωπιστούν από γενικούς γιατρούς. ( Vallgarda, et al., 2001) Ένα νέο ιατρείο µπορεί να ανοίξει µόνο αν ο µέσος αριθµός των εγγεγραµµένων ασθενών ανά γενικό γιατρό της κοµητείας είναι µεγαλύτερος από 1325. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ασφάλιση της Κατηγορίας 1 εγγράφονται στη λίστα ενός γενικού γιατρού που βρίσκεται σε απόσταση µέχρι 10 km από την κατοικία τους ( 5 km για την Κοπενχάγη). Ο µέγιστος αριθµός ασθενών είναι 2096 ανά γιατρό. Το 1998 ήταν εγγεγραµµένοι µεταξύ 1507 και 1610 ανά γενικό γιατρό, εκτός από τη µικρή κοµητεία του Bornholm που είχε µόνο 1317 κατοίκους ανά γιατρό. Οι πολίτες έχουν ελεύθερη και δωρεάν πρόσβαση σε υπηρεσίες πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας. 15
Τα παιδιά εγγράφονται σε ξεχωριστή λίστα ( γιατί θεωρούνται ανεξάρτητα άτοµα). Οι ασθενείς µπορούν να επισκεφθούν κάποιον ωτορινολαρυγγολόγο ή κάποιον οφθαλµίατρο χωρίς παραποµπή από Γενικό γιατρό αλλά για οποιαδήποτε άλλη ειδικότητα θα πρέπει να δούνε πρώτα τον Γενικό γιατρό στη λίστα του οποίου είναι γραµµένοι. Ο οικογενειακός γιατρός έχει ρόλο «gatekeeper», δηλαδή οι ασθενείς θα πρέπει να απευθυνθούν πρώτα σ αυτόν για οποιοδήποτε ιατρικό ζήτηµα και αν αυτός κρίνει απαραίτητο να αναζητήσουν ιατρική φροντίδα σε επίπεδο νοσοκοµείου ή άλλο µέσο θεραπείας. Οι σχετικά ελάχιστοι ασθενείς µε ασφάλιση της Κατηγορίας 2 ( µόνο 1.7% του πληθυσµού) είναι ελεύθεροι να επιλέξουν είτε έναν γενικό γιατρό είτε έναν ειδικό γιατρό οποτεδήποτε και οπουδήποτε θέλουν αλλά θα πρέπει να πληρώσουν για όλες τις υπηρεσίες εκτός από την νοσηλεία τους σε νοσοκοµείο. Η αυτονοµία των ασθενών στο σύστηµα υγείας της ανίας, γενικά, διαφέρει ανάλογα µε την κατηγορία ασφάλισης στην οποία ανήκουν. Οι ασθενείς της Κατηγορίας 1 έχουν περιορισµένη ελευθερία επιλογής γιατρών. Είναι απαραίτητο να επισκεφτούν πρώτα τον οικογενειακό τους γιατρό προκειµένου να τους παραπέµψει σε κάποιον εξειδικευµένο γιατρό ή να πάνε σε κάποιο νοσοκοµείο. Από το 1993 όλοι οι ασθενείς µπορούν να επιλέγουν ελεύθερα όποιο νοσοκοµείο επιθυµούν στα όρια του συστήµατος υγείας. Προκειµένου να εξασφαλιστεί η κάλυψη των αναγκών όλου του πληθυσµού, είναι υποχρεωτική η εγγραφή όλων των ανών σε ένα βασικό εθνικό πρόγραµµα υγείας (Sygesikring) και δεν υπάρχουν άλλα ανταγωνιστικά προγράµµατα. Αν και υπάρχουν έξι ασφαλιστικές εταιρείες οι οποίες προσφέρουν συµπληρωµατικά προγράµµατα, στην αγορά κυριαρχεί 16
µόνο ένας ασφαλιστικός φορέας. Υπάρχουν κριτήρια επιλογής ασφαλισµένων κι έτσι αποκλείονται οι «ασθενείς υψηλού κινδύνου», όσοι είναι άνω των 60 ετών, όσοι έχουν πάρει φάρµακα κατά τη διάρκεια του προηγούµενου έτους καθώς και όσοι δεν µπορούν να υπογράψουν µια δήλωση στην οποία να πιστοποιείται η υγεία τους για οποιοδήποτε λόγο. Το ένα τρίτο της αποζηµίωσης των γενικών γιατρών πρωτοβάθµιας φροντίδας βασίζεται σε ένα καθορισµένο ποσό για κάθε ασθενή µε ασφάλιση κατηγορίας 1 ενώ τα δύο τρίτα βασίζονται στις υπηρεσίες που προσφέρει (συµβουλές, εξετάσεις, επεµβάσεις, κλπ.). Τα ποσά που χρεώνονται από τους γιατρούς αποφασίζονται µε βάση µια κλίµακα αποζηµιώσεων, η οποία είναι προιόν διαπραγµατεύσεων µεταξύ της Ένωσης Γενικών Ιατρών και της Επιτροπής των Υπηρεσιών ηµόσιας Υγείας κάθε δύο χρόνια. Ο µέγιστος ρυθµός αύξησης των πληρωµών ανά υπηρεσία ρυθµίζεται επίσης µε τον ίδιο τρόπο. Εάν οι πληρωµές υπερβαίνουν αυτούς τους δείκτες, οι γιατροί υποτίθεται ότι πρέπει να επιστρέψουν τα ποσά, αλλά µέχρι σήµερα έχει παρατηρηθεί µόνο ελάχιστες φορές κάτι τέτοιο. Οι γιατροί είναι υπεύθυνοι για το κόστος της συντήρησης των ιατρείων τους ( είτε είναι ιδιόκτητα είτε νοικιάζονται) καθώς και για το κόστος του προσωπικού που απασχολούν σ αυτά. Αυτά τα κόστη, βέβαια, περιλαµβάνονται στις αµοιβές τους. 1.3 Ποιότητα Η εξασφάλιση ποιότητας έχει τεθεί ως ζήτηµα στη ανία µόνο µετά το 1990. Για παράδειγµα, σε µια έρευνα του 1991, βρέθηκε ότι ενώ πολλά νοσοκοµεία είχαν θεσπίσει δραστηριότητες µε τη ονοµασία «εξασφάλιση ποιότητας» στην πραγµατικότητα δύσκολα θα τις χαρακτήριζε κάποιος ως τέτοιες µετά από µια πιο προσεκτική εξέταση. Οι εξαιρετικά πολλές και διαφορετικές δράσεις και δραστηριότητες που γίνονται σε όλα τα επίπεδα του συστήµατος υγείας 17