Μεταβολισµός λιπιδίων υσλιποπρωτειναιµίες Μαρίνα Νούτσου ιευθύντρια ΕΣΥ Β Πανεπιστηµιακή Παθολογική Κλινική ιαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Ιπποκράτειο
Πολλοί παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετισθεί µε καρδιαγγειακά επεισόδια. Ενας από τους βασικότερους είναι οι δυσλιπιδαιµίες
Ποια λιπίδια µετράµε Χοληστερόλη (χοληστερίνη) HDL (ο καλός...) LDL (ο κακός...) Τριγλυκερίδια (...και ο άσχηµος!)
The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk 150 CHD incidence e per 1000 125 100 75 50 25 0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6) Serum total cholesterol, mg/dl (mmol/l) Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12
Συσχέτιση επιπέδων HDL-C και καρδιαγγειακού κινδύνου Framingham Study 4.0 4.0 CHD risk ratio 3.0 2.0 1.0 2.0 1.0 0 25 45 65 HDL-C (mg/dl) Kannel WB. Am J Cardiol 1983;52:9B 12B
Τριγλυκερίδιακαι και κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων: Framingham Heart Study 3.0 2.5 Ανδρες Γυναίκες RR 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 50 100 150 200 250 300 350 400 TG (mg/dl) Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.
οµή λιποπρωτείνης ΠΥΡΗΝΑΣ 1. Τριγλυκερίδια ΟΜΗ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ Ελεύθερη Χοληστερόλη 2. Εστέρες Χοληστερόλης Φωσφολιπίδια Αποπρωτεϊνες
Λιποπρωτεΐνες
Λιποπρωτεΐνες Χυλοµικρά, VLDL, κατάλοιπα LDL HDL Apo B Apo A I > 30 nm 20 2222 nm 9 15 nm 9
Μεταβολισµός Λιποπρωτεϊνών Λίπος Τροφής Λ. ΕΝΤΕΡΟ Χυλοµικρά (Apo-B48) LPL Κατάλοιπα Χυλοµικρών LPL HL ΗΠΑΡ Υποδοχείς LDL Yποδοχείς Καταλοίπων VLDL (apo-b100) Σύνδεση µέσω apo-e IDL Σύνδεση µέσω apo-b LPL HL LDL Σύνδεση µέσω apo-e 10
Έναρξη διαδικασίας αθηροσκλήρωσης: πρόσληψη LDL από µακροφάγα Μονοκύτταρα Αυλός αγγείου sdldl Μόρια πρόσφυσης Κυττοκίνες MCP-1 Οξειδωµένη LDL sdldl Ενδοθήλιο Έσω χιτώνας Αυξητικοί παράγοντες Μεταλλοπρωτεάσες Μακροφάγα Αφρώδη κύτταρα Πολλαπλασιασµός κυττάρων Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126
Προσέγγιση δυσλιπιδαιµίας 1. Υπάρχει υπερλιπιδαιµία; 2. Εάν ναι ποιες λιποπρωτεϊνες είναι αυξηµένες; 3. Υπάρχει δευτεροπαθής αιτία υπερλιπιδαιµίας; 4. Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιµίας; 5. Υπάρχει συνδυασµός πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιµίας;
Εργαστηριακός έλεγχος Χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL (LDL = Ολ. χοληστερόλη - (Tg/5 + HDL) Non HDL = Ολ. χοληστερόλη - HDL Σάκχαρο, HbA1c Ουρία κρεατινίνη T3, T4, TSH Ηπατική βιοχηµεία Γεν. Ούρων CPK Λήψη αλκοόλ - Λήψη φαρµάκων
Κατάταξη υπερλιπιδαιµιών κατά Fredrickson (WHO) Classification Φαινότυπος Λιπο πρωτεΐνες Χοληστερόλη ΤG Αθηρωµατο σκλήρυνση Συχνότητα I Χυλοµικρά Normal --- Σπάνια IIa LDL Normal +++ Συχνή IIb LDL & VLDL +++ Συχνή III IDL +++ Μέτρια IV VLDL Normal + Συχνή V VLDL & χυλοµικρά Normal + Σπάνια
Πρωτοπαθείς υσλιπιδαιµίες
ευτεροπαθείςυπερλιπιδαιµίεςπερλιπιδαιµίες Καθιστική ζωή Υπερκατανάλωση τροφών πλούσιων σε Υπερκατανάλωση τροφών πλούσιων σε κορεσµένα λιπαρά και trans- ακόρεστα. (Οι περισσότερες περιπτώσεις δυσλιπιδαιµίας στο δυτικό κόσµο οφείλονται σε άσχηµο τρόπο ζωής )
ευτεροπαθείς Υπερλιπιδαιµίες ΤG Χοληστερόλη LDL HDL Σακχαρώδης διαβήτης Αλκοολισµός Υποθυρεοειδισµός Χρ. νεφρική ανεπ. Νεφρωσικό σύνδρ. Χολόσταση Φάρµακα
ιαταραχές λιπιδίων στο διαβήτη ΑΘΗΡΩΓΟΝΟΣ ΤΡΙΑ Α ΛΙΠΙ ΙΩΝ TG HDL µικρές και πυκνές LDL
Υποθυρεοειδισµός και διαταραχές λιπιδίων Ο υποθυρεοειδισµός χαρακτηρίζεται από Υπερχοληστερολαιµία Αυξηµένη LDL Αυξηµένες λιποπρωτειίνες που περιέχου apob (VLDL, remnants) Η HDL είναι συνήθως φυσιολογική
Θυρεοειδικές ορµόνες και λιποπρωτείνες Οι θυρεοειδικέςορµόνες ορµόνες αυξάνουν την δραστηριότητα της LΡL σε υποθυρεοειδισµό µειωµένος καταβολισµός Οι θυρεοειδικές ορµόνες ενεργοποιούν τον LDL υποδοχέα σε υποθυρεοειδισµό µειωµένοι υποδοχείς και εποµένως µειωµένη πρόσληψη LDL χοληστερόλης
Νεφρωσικό σύνδροµο Pro ++++ Πρωτεινουρία: : >3.5g/d Υπολευκωµατιναιµία: : Alb <3g/dL Οίδηµα Υπερλιπιδαιµία.
Νεφρωσικό σύνδροµο και δυσλιπιδαιµία Λιπιδουρία (απώλεια από τα ούρα λιποπρωτεινών) Αυξηµένη ηπατική σύνθεση χοληστερόλης,, VLDL and lipoprotein (a) λόγω υποογκαιµίας Μειωµένος καταβολισµός πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεινών (υπερτριλυκεριδαιµία)
ευτεροπαθείςυπερλιπιδαιµίεςπερλιπιδαιµίες Φάρµακα Beta-blockers Θειαζιδικά διουρητικά Αντιρετροικά για HIV positive ασθενείς Ορµόνες
Αντιµετώπιση δυσλιπιδαιµίας
Θεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιµίας Πρώτος στόχος LDL χοληστερόλη εύτερος στόχος Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL) Τριγλυκερίδια??
HDL -Τριγλυκερίδια HDL Άνδρες: > 40 mg/dl HDL Γυναίκες: > 50 mg/dl Τριγλυκερίδια <150 mg/dl Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary. NIH Publication No. 01-3670. May 2001.
LDL Στοχοι LDL???
Οδηγίες Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης
Υπολογισµός καρδιαγγειακού κινδύνου
Οµάδες υψηλού κινδύνου µε αποδεδειγµένο όφελος από τη χρήση στατινών (ΑΗΑ 2013) Ασθενείς ηλικίας 40-75 ετών µε: 1.Κλινική αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο 2.LDL χοληστερόλη >_190 mg/dl 3. ιαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 και επίπεδα χοληστερόλης LDL >70 mg/dl 4.10-ετή κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου > 7,5% και µε επίπεδα LDL χοληστερόλης > 70 mg/dl
Μείωση των προσλαµβανοµένων θερµίδων κατά 500 περίπου /ηµέρα <7% κορεσµένα λίπη Πλούσια σε φυτικές ίνες τριγλυκεριδίων: : 20-30% LDL: 8-15% + Στερόλες: : 2 γρτην ηµέρα LDL κατά 9-13% ίαιτα 32
Άσκηση Τουλάχιστον 30λεπτά άσκηση 5 µέρες την εβδοµάδα ιακοπή καπνίσµατος HDL
Επιλογή φαρµάκων Πρώτος Στόχος: LDL Πρώτη επιλογή: Στατίνες Επίπεδο (I A) 34
Φαρµακευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιµίας Στατίνες:Φάρµακα εκλογής για την αντιµετώπιση της δυσλιπιδαιµίας Οι στατίνες έχουν αποδεδειγµένο όφελος στην µείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων αλλά και στη µείωση της θνησιµότητας
Αντιµετώπιση υπερτριγλυκαιριδαιµίας, χαµηλής HDL και υψηλής Non HDL
Για µέτρια υπερτριγλυκεριδαιµία (200-500mg/dl) αρκεί η υγιεινοδιαιτητική αγωγήκαι η χορήγηση στατίνης Για σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιµία (>500mg/dl) κατά την οποία υπάρχει κίνδυνος οξείας παγκρεατίτιδας συνιστάται η χορήγηση φιµπράτης ή ω3 λιπαρών οξέων Για την χαµηλή HDL συνιστάται άσκηση και διακοπή καπνίσµατος
Συµπεράσµατα Σε ασθενή µε δυσλιπιδαιµίαπρέπει πρέπει να ζητάταιένας γενικότερος εργαστηριακός έλεγχος (σακχαρο,, ουρία, κρετινίνη, τρανσαµινάσες, CPK, TSH, γεν. ούρων) Πρώτα αντιµετωπίζεται η διαταραχή που την προκάλεσε και παράλληλα η δυσλιπιδαιµία Πρώτος θεραπευτικός στόχος η LDL Χορηγούµε στατίνηµέχρι την µέγιστη ανεκτή δόση προκειµένου να πετύχουµε τον στόχο για την LDL: < 100 ή <70 mg/dl