Παρουσίαση ενδιαφέροντος κλινικού περιστατικού Στεφανιαία Νόσος και δυσλιπιδαιμία

Transcript

1 Παρουσίαση ενδιαφέροντος κλινικού περιστατικού Στεφανιαία Νόσος και δυσλιπιδαιμία Γεώργιος Η. Λουκιδέλης Καρδιολόγος -Επιμελητής Β, Β Καρδιολογικού Τμήματος Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center

2 Disclosures No conflicts of interest to disclose

3 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας ηλικίας 29 ετών προσέρχεται λόγωανεύρεσης σε πρόσφατο έλεγχο υψηλής χοληστερόλης(αναφέρεται υψηλή τιμή χοληστερόλης και σε τουλάχιστον 2 ελέγχους στο παρελθόν) Ατομικό αναμνηστικό: α) καπνιστής (1,5 πακ/ημέρα) β) οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ Κλινική εξέταση ΑΠ=130/90 mmhg,δμσ=23,9 kg/m 2 ξανθελάσματα

4 Βιοχημικός έλεγχος σάκχαρο και δείκτες νεφρικής λειτουργίας κ.φ. ολική χοληστερόλη = 335 mg/dl τριγλυκερίδια = 80 mg/dl HDL χοληστερίνη = 45mg/dL LDL χοληστερίνη = 264 mg/dl Lp(a)=114 mg/dl τρανσαμινάσες κ.φ. γενική ούρων κ.φ. TSH κ.φ.

5 Τι πρέπει να προσέξουμε για την αποφυγή λαθών κατά τον προσδιορισμό 1.Νηστεία12 h 2. Αναβολή του προσδιορισμού των λιπιδίων σε καταστάσεις stress 3. Μεταβλητότητα των τιμών των λιπιδαιμικών παραμέτρων 4. Ποιοτικός έλεγχος του εργαστηρίου

6 Ασθενής με υπερχοληστερολαιμία μπορεί να έχει Πρωτοπαθείςδιαταραχές (κληρονομικό ιστορικό) Οικογενής υπερχοληστερολαιμία) Πολυγονική υπερχοληστερολαιμία Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Δευτεροπαθείς διαταραχές Νεφρωσικό σύνδρομο (γενική ούρων) Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ιστορικό, ALP) Υποθυρεοειδισμός ( TSΗ)

7 Τι καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει ο ασθενής; Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος

8 Παράγοντες κινδύνου που λαμβάνονται υπόψη για τον προσδιορισμό του μελλοντικού κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου στην πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου Αυξημένη ολική ή LDLχοληστερόλη Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαία νόσου (σε άνδρα συγγενή πρώτου βαθμού <55 έτη ή σε γυναίκα <65 έτη) Χαμηλή HDL χοληστερόλη (<40 mg/dl) Υπέρταση (αρτηριακή πίεση 140/90 mmhg ή αντιυπερτασική αγωγή) Ηλικία (άνδρας 45 ετών, γυναίκα 55 ετών)

9 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehw272

10 Συνιστώμενοι θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C European Heart Journal doi: /eurheartj/ehw272

11

12

13 Dobutamine stress test Short axis Long axis

14 Dobutamine stress test 2-Chamber apical 4-Chamber apical

15 Dobutamine stress test 4-Chamber apical 2-Chamber apical Rest contrast Stress contrast Rest contrast Stress contrast

16 GLOBAL STRAIN Stress 2-D strain Rest 2-D strain

17 Στόχος της LDL χοληστερόλης βάσει της κατηγορίας κινδύνου που υπάγεται ο δυσλιπιδαιμικός ασθενής Στον ασθενή δόθηκαν 20 mg ατορβαστατίνης Χοληστερόλη (mg/dl) Τριγλυκερίδια(mg/dL) >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) LDL χολ (mg/dl)

18 Ποιος είναι ο στόχος της LDL χολσε άτομο με πιθανή οικογενή υπερχοληστερολαιμία χωρίς συνοδό ΣΝ; (επιτευχθείσα LDLχ=166 mg/dl) LDL χολ <100mg/dL

19 Δοσολογία και υποχοληστερολαιμική δράση στατινών λοβαστατίνη10-80 mg πραβαστατίνη20-80 mg σιμβαστατίνη10-40 mg φλουβαστατίνη20-80 mg ατορβαστατίνη10-80 mg ροσουβαστατίνη 5-40 mg πιταβαστατίνη 1-4 mg Διπλασιασμός δόσης στατινών επιπλέον ελάττωση LDL χολ κατά 6% ισοδυναμία 10 mg ροσουβα=20 mg ατορβα=4 mg πιταβα=40 mg σιμβα =80 mg πραβα/λοβα 45% ελάττωση της LDL χολ

20 Πως θα ενισχύσετε την υπολιπιδαιμική αγωγή του ασθενούς; Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας (επιτευχθείσα LDLχ=166 mg dl- στόχος <100 mg/dl) 1. Αύξηση της δόσης της στατίνης 2. Προσθήκη εζετιμίμπης 3. Προσθήκη κολεσεβελάμης

21 Ποια φάρμακα διαθέτουμε για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας ; Στατίνες LDL χολ: 20-55% τριγλυκερίδια: 10-30% HDL χολ: 5% Εζετιμίμπη LDL χολ: 15-20% Ρητίνες (χολεστυραμίνη φακ 4 g κολεσεβελάμηδισκία 625 mg) LDL χολ: 15-20% τριγλυκερίδια:ενίοτε αύξηση

22 Έγινε αύξηση της ατορβαστατίνης στα 40 mg Χοληστερόλη (mg/dl) Τριγλυκερίδια(mg/dL) >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) LDL χολ (mg/dl)

23 Στον ασθενή συνεστήθη συνέχιση της αγωγής και επανεκτίμηση σε 6 μήνες Έγινε παραπομπή σε ιατρείο διακοπής καπνίσματος Ποιαη πιθανότητα του ασθενούς να παραμείνει στην υπολιπιδαιμική αγωγή για 2 έτη; 25%

24 Ο ασθενής δεν επανήλθε στο υπολιπιδαιμικό ιατρείο Τέσσερα έτη αργότερα (ηλικία 33 ετών) εισάγεται στην κλινική μας με εικόνα προσθίου εμφράγματος μυοκαρδίου Ηλεκτροκαρδιογράφημα

25 Coronary arteriography

26 Τι δεν έγινε σωστά στον ασθενή;

27 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehw272

28 Συνιστώμενοι θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C European Heart Journal doi: /eurheartj/ehw272

29 Αλγόριθμος αντιμετώπισης Μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης Εζετιμίμπη PCSK9-i PiepoliMF, Hoes AW, AgewallS, et al. EurHeart J pii: ehw106. [Epubahead of print]

30 Φαρμακευτική Αγωγή

31 Έγινε συνδυασμός ατορβαστατίνης / εζετιμίμπης στα 40 / 10 mg Χοληστερόλη (mg/dl) Τριγλυκερίδια(mg/dL) >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) LDL χολ (mg/dl)

32 Έναρξη αγωγής με αναστολείς της PCSK9-i Χοληστερόλη (mg/dl) Τριγλυκερίδια(mg/dL) >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) LDL χολ (mg/dl) 98 45

33

34

35

36 Συμπεράσματα Νεαρός βαρύς καπνιστής οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ με θωρακικό άλγος απαιτεί πολύ προσεκτική αξιολόγηση Η αποτυχία πολλών πολυμορφισμών να αναδείξουν συσχετίσεις με το ΟΕΜ αποτυπώνουν την πολυπαραγοντικήφύση της ΣΝ και την ανάγκη μελέτης της συνδυασμένης δράσης πολλών συναφών πολυμορφισμών Το σημαντικότερο προληπτικό μέτρο για την ελάττωση εμφάνισης αλλά και υποτροπής στεφανιαίων συμβαμάτων είναι ημείωση της LDL χοληστερίνης και η διακοπή καπνίσματος

37 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας