ΚΑΤΑΘΕΣΗ... ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΩΣ... ΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2012 κατά το άρθρο 2 του Ν. 3213 / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003) 1 Αριθµ. Πρωτοκόλλου... Αριθµ. Μητρώου... Ηµεροµηνία: 20.... Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου ήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ. 2 του ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α'), όπως τροποποιήθηκε µε την παρ. 3 του άρθ. 4 του ν. 3327/2005 (ΦΕΚ 70/Α') 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 017723231 Αρµόδια ΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Επώνυµο ΒΕΡΒΕΡΗΣ κύριο όνοµα ΗΡΑΚΛΗΣ όνοµα πατέρα ΑΝΤΩΝΙΟΣ ιδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΑΝΤΙΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΡΧΗΣ Ν.ΛΕΣΒΟΥ επάγγελµα ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ διεύθυνση επαγγέλµατος ΒΟΣΤΑΝΗ 56 τηλ ιεύθυνση κατοικίας ΤΕΡΜΑ Ε.ΒΟΣΤΑΝΗ τηλ 2251027273 Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 1.1.2011 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 029379768 Αρµόδια ΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Επώνυµο ΛΟΖΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ όνοµα πατέρα ΛΑΜΠΡΟΣ ιδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΣΥΖΥΓΟΥ επάγγελµα ΙΑΤΡΟΣ (ΣΥΝΤ) διεύθυνση επαγγέλµατος ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ τηλ 2251027273 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.2 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.3 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.4 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.5 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.6 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίµατος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραµµή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, µεµνηστευµένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και µνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυµο ΒΕΡΒΕΡΗ κύριο όνοµα ΕΛΕΝΗ (µητέρα) 4.2 Επώνυµο ΒΕΡΒΕΡΗΣ κύριο όνοµα ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ (αδελφός) 4.3 Επώνυµο ΒΕΡΒΕΡΗ κύριο όνοµα ΕΛΕΝΗ (κόρη) 4.4 Επώνυµο ΒΕΡΒΕΡΗΣ κύριο όνοµα ΑΝΤΩΝΙΟΣ (υιός) 4.5 Επώνυµο ΛΟΖΟΣ κύριο όνοµα ΑΝ ΡΕΑΣ 4.6 Επώνυµο ΛΟΖΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ 4.7 Επώνυµο ΛΟΖΟΥ κύριο όνοµα ΙΩΑΝΝΑ 4.8 Επώνυµο ΛΟΖΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΓΑΡΙΤΑ 4.9 Επώνυµο ΛΟΖΟΥ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ 4.10 Επώνυµο ΣΟΥΛΙΟΣ κύριο όνοµα ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ.Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόµενου. ΑΙ. 1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονοµικό έτος. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟ Α (ΟIΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΑΝΕΙΑ, ΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) 1 2 3 4 0 48.427,00 1 32.854,36 2
Α1.2 Ακίνητα καθώς και εµπράγµατα δικαιώµατα σε αυτά. ΥΠΌ ΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑ ΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑ ΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟ ΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗ ΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ Ε ΑΦΟΥΣ ΣΕ m2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΆ ΤΩΝ ΣΕ m2 ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓ ΜΑΤΟ ΙΚΑΙΩΜΑ % ΙΚΑΙΩ ΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣE ) ΠΡΟΕ ΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘ ΜΟΣ ΜΕΤΑ ΒΟΛΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΚΑΤΩ ΧΑΛΙΚΑΣ 6 174 150,00 1986 1 100 6* 60.000,00 7 67 2 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΣΚΑΦΕΣ 2 25.000 1999 1 100 1 9.000,00 3 4121 3 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΜΠΑΤΑΛΗ 2 8.000 1996 1 100 3 1847 4 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΜΙΝΤΖΟΣ 2 2.000 1999 1 100 2 2928 5 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΜΗΤΡΟΠΟΛΗ 2 15.000 1999 1 50 2 2928 6 1 0 ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΧΑΡΝΩΝ ΑΧΑΡΝΑΙ 3 174 1993 1 100 2 8733 7 1 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΛΑΚΕΡ Α 3 4.112 2002 1 100 1 30.000,00 3 18186 8 1 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΕΣΒΟΥ ΛΑΚΕΡ Α 3 4.067 2002 1 50 1 18.000,00 3 18185 3
Α1.3 Μετοχές ηµεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, οµόλογα, και κάθε είδους οµολογίες, αµοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηµατοοικονοµικά προϊόντα. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣΉ ΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7α 7β 0 0 1 ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ 5 1 5 Χ 7 = 35 0 0 1 ΕΛΛΑΚΤΩΡ 14 1 14 Χ 3 = 42. 4
Α1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταµιευτήρια και άλλα ηµεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύµατα. ΥΠΌΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 0 1 466,91 1 ALPHA BANK 1 0 1 1.434,15 1 ALPHA BANK 1 1 1 2.343,91 1 ALPHA BANK 1 5
Α1.5 Πλωτά και εναέρια µεταφορικά µέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήµατα. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ NHOΛOΓlOY ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 0 2 MYE 3130 2.500 1 2001 1 15.000 1 6
Α1.6 Συµµετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 7
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Ε1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήµατος του ελεγχόµενου έτους ή των τριών (3) προηγούµενων οικονοµικών ετών προκειµένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσης. Επισηµαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή µέσω ταχυδροµείου να προσκοµιστεί αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σηµειώµατος φόρου εισοδήµατος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόµενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κλπ. φορά, προσκοµίζονται µόνον οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόµενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται µέσα σε ενενήντα (90) ηµέρες από την ορκωµοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαµβάνεται µέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια µετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Επιτροπή Ελέγχου ηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης είτε αυτοπροσώπως είτε µε αντιπρόσωπο είτε ταχυδροµικώς, στη διεύθυνση: Εισαγγελία Αρείου Πάγου Επιτροπή Ελέγχου ηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης Λεωφόρος Αλεξάνδρας 121 - Τ.Κ. 11510 Πληροφορίες στα τηλέφωνα: 210-6419326, 210-6419327, 210-6419339, 210-6419340 και 210-6466271 (FAX) ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, µε τις ανάλογες εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόµενα σε αυτές περιουσιακά στοιχεία και υπογεγραµµένο από τους υποχρέους. Αθήνα,... 20... Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήµερα... ο ή η... κατέθεσε αυτοπροσώπως ή µε τ...ν αντιπρόσωπό του...... τη δήλωση περιουσιακής τ.... κατάστασης Αθήνα αυθηµερόν Ο Γραµµατέας 8
9