(ΦΕΚ 309/Α/ )

Transcript

1 ΚΑΤΑΘΕΣΗ:... Αριθ. Πρωτ.:... ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΩΣ:... Κωδικός... Ηµεροµηνία Υποβολής: ΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2011 κατά το άρθρο 2 του Ν / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/ ) ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΗΛΩΣΗΣ: Επιτροπή Ελέγχου ήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ. 2 του ν.3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α'), όπως τροποποιήθηκε µε την παρ. 3 του άρθ. 4 του ν. 3327/2005 (ΦΕΚ 70/Ά')ΓΕΝΙΚΟΣ 1. Στοιχεία του ή της υπόχρεου Α.Φ.Μ.: ΟΥ: Β ΛΑΡΙΣΑΣ ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ:... Επώνυµο: ΚΟΛΛΑΤΟΣ κύριο όνοµα ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ όνοµα Πατέρα: ΕΠΑΜΕΙΝΩΝ ΑΣ ιδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΗΜΑΡΧΟΣ ΤΕΜΠΩΝ επάγγελµα: ΕΜΠΟΡΟΣ δ/νση επαγγέλµατος: 4 ο ΧΙΛ. ΛΑΡΙΣΑΣ-ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ τηλ.:..δ/νση κατοικίας: ΠΡ.ΗΛΙΑ 1 Α -ΛΑΡΙΣΑ τηλ.:...χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (ηµέρα/µήνας/έτος): 01/01/ Στοιχεία του ή της συζύγου Α.Φ.Μ.: ΟΥ: Α ΛΑΡΙΣΑΣ Επώνυµο ΑΦΝΟΠΟΥΛΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ όνοµα πατέρα ΓΕΩΡΓΙΟΣ επάγγελµα ΙΚΗΓΟΡΟΣ διεύθυνση επαγγέλµατος...τηλ... διεύθυνση κατοικίας:... αριθ. ταυτ.: Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1. επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΣ κύριο όνοµα ΕΠΑΜΕΙΝΩΝ ΑΣ έτος γεννήσεως επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΥ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ έτος γεννήσεως επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίµατος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραµµή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, µεµνηστευµένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και µνηστήρες αδελφών) 4.1. επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΣ κύριο όνοµα ΕΚΤΟΡΑΣ 4.2. επώνυµο ΖΗΣΑΚΗ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ 4.3. επώνυµο ΑΦΝΟΠΟΥΛΟΣ κύριο όνοµα ΗΜΗΤΡΙΟΣ 4.4. επώνυµο ΖΕΡΒΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ 4.5. επώνυµο...κύριο όνοµα επώνυµο...κύριο όνοµα επώνυµο...κύριο όνοµα επώνυµο...κύριο όνοµα επώνυµο...κύριο όνοµα επώνυµο...κύριο όνοµα... 1

2 2

3 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά τον χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.1 ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΥ Α.1.1 Έσοδα από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν κατά τα τρια (3) προηγούµενα οικονοµικά έτη. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ ΕΤΟΣ 2008 ΕΤΟΣ 2009 ΕΤΟΣ , , , , , ,43

4 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά τον χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.1.1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούµενο οικονοµικό έτος. Α.1 ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΥ Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟ Α ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ (ΟΙΚΚΟΝ.ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΑΝΕΙΑ, ΩΡΕΕΣ Κ.Λ.Π.) , ,43 - -

5 Α.1.2 Ακίνητα καθώς και εµπράγµατα δικαιώµατα σε αυτά. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙ ΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΚΤΑΣΗ Ε ΑΦΟΥΣ ΣΕ m² ΕΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ m² ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΙΚΑΙΩΜΑ % ΙΚΑΙΩΜΑ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 1-104, ΑΓΟΡΑ Αρ , ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 8-3, ΑΓΟΡΑ ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 9-10, ΑΓΟΡΑ , ΠΙΕΡΙΑΣ ΙΟΝ ΠΛΑΤΑΜΩΝΑΣ 1-58, ΑΓΟΡΑ , ΠΙΕΡΙΑΣ ΙΟΝ ΠΛΑΤΑΜΩΝΑΣ 8-7, ΑΓΟΡΑ ,40 7

6 Α.1.3 Μετοχές ηµεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, οµόλογα και κάθε είδους οµολογίες, αµοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηµατοοικονοµικά προϊόντα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΙΑΓΡΑΦΗΣ

7 Α.1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταµιευτήρια και άλλα ηµεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύµατα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΙ ΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ

8 Α.1.5 Πλωτά και εναέρια µεταφορικά µέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήµατα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ Ή ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΡΙΝ , ΖΜΟ ,00 7

9 Α.1.6 Συµµετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙ ΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ,00 7

10 Β. ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1) Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήµατος που κατατέθηκε το τρέχον έτος και αφορά εισοδήµατα του ελεγχοµένου έτους. 2) Φωτοτυπίες των τίτλων κτήσης των περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν κατά την προαναφερόµενη παράγραφο Α., ο ελεγχόµενος η σύζυγος (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών)