Ε. Πατηράκη-Κουρμπάνη

ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΩΝ : Η ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε. Πατηράκη-Κουρμπάνη Νὰ προσβληθεῖς ἀπὸ καρκίνο καὶ νὰ ἀντέξεις τὸν συνοδὸ πόνο παραμένει μία τρομακτικὴ ἐμπειρία. Νὰ βιώσεις τὴν ψυχικὴ ὀδύνη ἐνὸς ἀγαπημένου σου προσώπου ποὺ προσβλήθηκε ἀπὸ καρκίνο εἶναι ἀποκαρδιωτικό. Ὅμως τὸ χειρότερο ἀπὸ ὅλα εἶναι νὰ ἀνακαλύψεις ἀργότερα ὅτι ὅλη αὐτὴ ἡ τραγωδία μποροῦσε νὰ ἔχει προληφθεῖ. Ὁ πόνος ἢ ὁ φόβος τοῦ πόνου παραμένει ἀπὸ τὶς πλέον ὀδυνηρὲς καὶ ταπεινωτικὲς παραμέτρους τῆς ἐμπειρίας ἀσθενῶν μὲ καρκίνο (1,2,3,4). Σύμφωνα μὲ τὴν κοινὴ λανθασμένη ἀντίληψη πασχόντων, οἰκογενειῶν, κοινοῦ ἀλλὰ καὶ λειτουργῶν ὑγείας ὁ πόνος θεωρεῖται μία ἀπὸ τὶς ἀναμενόμενες καὶ ἀναπόφευκτες συνέπειες τῆς νόσου (5,6). Δυστυχῶς, ἂν καὶ ὑπάρχουν δυνατότητες ἀνακούφισής του γιὰ ποσοστὸ 80-90% τῶν ἀσθενῶν μὲ καρκίνο, ὑπολογίζεται ὅτι ἐλέγχεται ἐπαρκῶς μόνο σὲ ποσοστὸ 10-15% (7). Ἡ τραγικότητα τοῦ προβλήματος πόνου στὸ καρκίνο δὲν ἀντανακλᾶται μόνο στὴν συχνότητα ἐμφάνισής του, ποὺ ἐπηρεάζεται ἀπὸ τὴν πρωτοπαθῆ ἑστία (ποικίλει ἀναλόγως τοῦ σημείου τοῦ ὄγκου ἀπὸ τὰ ὀστὰ καὶ τὸν τράχηλο 86% ἕως τὴν λευχαιμία 5%), τὸ στάδιο τῆς νόσου (ὁ ἐπιπολασμὸς αὐξάνει μὲ τὴν ἐπιδείνωση τῆς νόσου) καὶ τὶς ἐντοπίσεις τῶν μεταστάσεων, ἀλλὰ στὴν ἀνεπαρκῆ ἀντιμετώπιση του (8). Ὁ πόνος στὸν καρκίνο ἀναγνωρίζεται ὡς οἰκουμενικὴ ἐπείγουσα ἔκτακτη ἀνάγκη (9,10). Ἡ ἀνακούφιση του ἀποτελεῖ ἀναφαίρετο δικαίωμα κάθε πάσχοντος μὲ καρκίνο καὶ ἡ πρόσβαση στὴν θεραπεία εἶναι τὸ μέτρο τῆς ἀναγνώρισης αὐτοῦ τοῦ δικαιώματος (11). Ἑνὸς δικαιώματος ἡ ἐξασφάλιση τοῦ ὁποίου ἀποτελεῖ καὶ Νοσηλευτικὴ ὑποχρέωση καὶ προτεραιότητα. Ὁ ἰσχύων κώδικας ἠθικῶν καθηκόντων ἀναφέρει ὅτι βασικὲς εὐθύνες τῶν νοσηλευτῶν εἶναι ἡ προαγωγὴ τῆς ὑγείας, ἡ πρόληψη τῆς νόσου, ἡ ἀποκατάσταση τῆς ὑγείας καὶ ἡ ἀνακούφιση τοῦ πόνου (12). Οἱ ἐργαζόμενοι Νοσηλευτὲς στὸ χῶρο τῆς Ὀγκολογίας ἀναγνωρίζουν τὴν ἀνακούφιση τοῦ πόνου σὰν κύρια προτεραιότητα τῆς ἐξειδίκευσης τοῦ γεγονότος ποὺ ἀποδεικνύεται ἀπὸ τὸν καθορισμὸ τοῦ πόνου σὰν κυρίαρχη ἐρευνητικὴ προτεραιότητα(13,14,15) καὶ ἀφετέρου τῆς ἄνεσης σὰν ὑψηλῆς συχνότητας προβληματικὴ περιοχὴ τῆς εἰδικότητάς τους (16). Πρωταρχικὸ ἐνδιαφέρον τῶν νοσηλευτῶν στὴν ἀντιμετώπιση ἀλγούντων ἀσθενῶν μὲ καρκίνο εἶναι ἡ παροχὴ ἄνεσης, ποὺ σημαίνει ἀφενὸς ἀνακούφιση μὲ ἐξάλειψη τοῦ πόνου καὶ ἀφετέρου μετάδοση δύναμης, ἐλπίδας καὶ ἐνθάρρυνσης. Ἄνεση μὲ τὴν εὐρεία ἔννοια εἶναι ἡ ἐλαχιστοποίηση τῆς ψυχοβιολογικῆς καταπόνησης. Ἡ Marino ἀναφέρει ὅτι ἡ ἄνεση εἶναι ἡ μεγαλύτερη ἀνάγκη γιὰ ὅλους τούς ἀσθενεῖς μὲ καρκίνο καὶ ταυτόχρονα μιὰ ἔννοια ποὺ ἑνώνει ὅλες τὶς νοσηλευτικὲς παρεμβάσεις οἱ ὁποῖες παρέχονται σ αὐτὸ τὸν πληθυσμὸ τῶν ἀσθενῶν (17). 71

Τὸ νοσηλευτικὸ ἔργο ἀνακούφισης πόνου εἶναι ὑπεύθυνο, πολύπλευρο καὶ ἀπαιτητικὸ διότι περικλείει κλινικὲς συμβουλευτικὲς συντονιστικὲς διδακτικὲς καὶ ἐρευνητικὲς διαστάσεις. Ἡ σημαντικότερη καὶ ταυτόχρονα δυσκολότερη πλευρὰ παροχῆς νοσηλευτικῆς βοήθειας εἶναι ἡ ἀποδοχὴ ὅτι ἡ αἴσθηση τοῦ πόνου εἶναι ἀπόλυτα ὑποκειμενική. Ὅσοι ἄνθρωποι τόσοι καὶ πόνοι. Κάθε ἐπώδυνη ἐμπειρία εἶναι ξεχωριστὴ καὶ κάθε ἄνθρωπος πονᾶ ὁλομόναχος μέσα στὸ πλῆθος ἄλλων ἀνθρώπων. Ὁ συνοδὸς πόνος στὸν καρκίνο εἶναι μία μοναδικὴ δυσάρεστη πολυδιάστατη νευροφυσιολογικὴ καὶ ψυχοκοινωνικὴ διεργασία γνωστὴ πλήρως μόνο στὸ ἄτομο ποὺ τὴν βιώνει. Ἡ μοναδικότητα κάθε ἀσθενοῦς μὲ καρκίνο εἶναι ἀποτέλεσμα τῆς πιθανότητας ὅτι μπορεῖ νὰ βιώνει πόνο ὁ ὁποῖος : Νὰ προκαλεῖται ἀπὸ περισσότερες ἀπὸ μία αἰτίες Νὰ ἐντοπίζεται σὲ περισσότερα ἀπὸ ἕνα σημεῖα Μπορεῖ νὰ εἶναι ὀξὺς καὶ χρόνιος Νὰ προκαλεῖ περισσότερα ἀπὸ ἕνα σύνδρομα Νὰ ἐμφανίζεται σὲ ποικιλία μορφῆς διάρκειας καὶ ἔντασης (18). Ὁρισμένοι ἀσθενεῖς ἀντιμετωπίζουν πόνο μέτριας ἔντασης, περιοδικὰ ἢ σὲ καθημερινὴ βάση, μὲ μικρὴ ἐπίδραση στὴν καθημερινή τους ζωή. Ὅταν, ὅμως, ὁ πόνος γίνει ἐντονότερος, ἐπηρεάζει τὶς περισσότερες διαστάσεις τῆς ζωῆς (ψυχικὴ διάθεση, ἐργασία, ὕπνο, ὄρεξη, δραστηριότητα, κοινωνικὴ ζωή) καὶ δημιουργεῖ σοβαρὲς πολύπλευρες ἀνάγκες στὸν ἴδιο καὶ τὸ οἰκογενειακό του περιβάλλον. Ἕνας στοὺς 5 μέχρι 1 στοὺς 3 ἀσθενεῖς μὲ μεταστατικὴ νόσο κινδυνεύουν νὰ ἔχουν σημαντικὸ πόνο, δηλαδὴ ἐκεῖνον, ποὺ βαθμολογεῖται στὸ μέσο ἢ ὑψηλότερα στὶς κλασικὲς κλίμακες ἔντασης (19). Ἡ ἀλλαγὴ στοὺς ρόλους (συζύγου, γονιοῦ, ἐργαζομένου) τοὺς ὁποίους ἐπιβάλλει ἡ παρουσία τοῦ πόνου, μπορεῖ νὰ δημιουργήσει ἐπώδυνες ἀλλαγὲς στὶς διαπροσωπικὲς σχέσεις, μὲ ὑψηλὸ κόστος, σὲ μειωμένη αὐτοεκτίμηση καὶ πιθανὴ βίωση αὐξημένης ἔντασῆς του (20). Ἡ παρουσία τοῦ προσθέτει μία διαρκῆ ὑπενθύμιση τῆς νόσου καὶ ἀπειλεῖ γιὰ τὴν ἐπιδείνωσή της. Η C. Saunders, τὸ 1967 δημιούργησε τὸν ὃρο ὁλικὸς πόνος (total pain) γιὰ νὰ περιγράψει τὴν ἀνάγκη ἀξιολόγησης καὶ ἀντιμετώπισης τῶν πολύπλευρων (ὀργανικῶν, ψυχολογικῶν, διαπροσωπικῶν, οἰκονομικῶν, πνευματικῶν) διαστάσεων τοῦ χρόνιου κακοήθους πόνου. Ἡ πολυπλοκότητα τῆς ψυχοσωματικῆς ἐκδήλωσης ποὺ ἐκφράζεται σὲ σχῆμα μὲ κύριους ἄξονες τὰ αἴτια πόνου, τὴν κατάθλιψη, τὸ θυμὸ καὶ τὸ ἄγχος (WHO 1990) (11). Ἡ κατάλληλη ἀντιμετώπισή του εἶναι ἔμφυτα μία πολύπλευρη πρόκληση, ποὺ ἀπαιτεῖ ἁρμονικὴ συνεργασία διεπιστημονικῆς ὁμάδας σὲ ὀργανωμένα κέντρα μὲ στόχο τὴν πρόληψη ἢ ἐξάλειψη τοῦ πόνου, συνοδῶν συμπτωμάτων καὶ ἐξασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωῆς (21). Στὶς περισσότερες, ὅμως, περιπτώσεις ἡ παρεχόμενη φροντίδα εἶναι ὁ ἀκρογωνιαῖος λίθος γιατί οἱ Νοσηλευτὲς δαπανοῦν περισσότερο χρόνο ἀπὸ κάθε ἄλλη ὁμάδα ἐπιστημόνων ὑγείας κοντά του. Θετικὴ νοσηλευτικὴ ἀνταπόκριση στὸ κάλεσμα κάθε ἀλγοῦντος ἀσθενοῦς εἶναι ἡ ἐξατομίκευση τῆς φροντίδας του. Καὶ ἡ σύγχρονη νοσηλευτικὴ προσέγγιση στοχεύει στὴν ἄριστη ὁλοκληρωμένη φροντίδα, ἡ ὁποία ἐκφράζεται καὶ πραγματοποιεῖται μὲ τὴν ἐφαρμογὴ τῆς Νοσηλευτικῆς διεργασίας. Ἡ Νοσηλευτικὴ διεργασία στὸν ἀσθενῆ μὲ πόνο εἶναι μία συνεχὴς κυκλικὴ 72

διεργασία μὲ πέντε στάδια. Μὲ τὴν χρήση τῆς ἐπιστημονικῆς αὐτῆς κλινικῆς μεθόδου γίνεται ἀξιολόγηση τῶν ἀναγκῶν, ἀναγνώριση τῶν προβλημάτων, συστηματικὸς προγραμματισμός, ἐφαρμογὴ καὶ ἐκτίμηση τῶν ἀποτελεσμάτων τῆς φροντίδας (22). Ἡ Νοσηλευτικὴ ἀξιολόγηση εἶναι τὸ θεμέλιο πάνω στὸ ὁποῖο στηρίζονται ὅλες οἱ νοσηλευτικὲς παρεμβάσεις, ἐνῶ ἡ ἴδια αὐτὴ καθαυτὴν ἀποτελεῖ μία σημαντικὴ Νοσηλευτικὴ παρέμβαση (23). Προϋπόθεση τῆς ἐπιτυχημένης, ἀξιολόγησης πόνου εἶναι ὅτι τὸ ἐνόχλημα τοῦ πόνου δὲν ἀμφισβητεῖται (11,22,23). Τὰ σημαντικότερα στοιχεῖα τῆς ἐξατομικευμένης, ὁλοκληρωμένης Νοσηλευτικῆς ἀξιολόγησης πόνου θεωροῦνται : (22,23,24,25) Ἡ ἐντόπιση (ποὺ πονᾶ) Ἡ ἔνταση (πόσο πονᾶ) Ἡ ποιότητα (μὲ ποιὲς λέξεις τὸν περιγράφει) Ἡ ἔναρξη, ἡ διάρκεια καὶ ὁ ρυθμὸς πόνου Οἱ παράγοντες ἢ δραστηριότητες ἐπιδείνωσης ἢ ἀνακούφισής του Ὁ τρόπος ἐκδήλωσής του Ἡ ἐπίδραση τοῦ πόνου στὴ ζωὴ τοῦ ἀσθενῆ (ὕπνο, ὄρεξη, δραστηριότητα, ψυχικὴ κατάσταση, οἰκογενειακὴ κατάσταση, ἐπαγγελματικὴ ζωή) καθὼς τὸ νόημα ποὺ ἔχει γιὰ τὸν ἴδιο τὸν ἀσθενῆ. Δυστυχῶς ἡ κλινικὴ ἀξιολόγηση πόνου ἀσθενῆ μὲ καρκίνο συχνὰ εἶναι ἀνεπαρκὴς καὶ προκατειλημμένη (26). Κλινικὲς μελέτες ὑποστηρίζουν ὅτι τὰ συχνότερα αἴτια εἶναι : Δὲν ἀξιολογεῖται συστηματικὰ ὁ πόνος τοῦ ἀρρώστου, ἁπλὰ «μαντεύουμε» ἂν καὶ πόσο πονᾶ Στηριζόμαστε μόνο στὶς λεκτικὲς περιγραφὲς του (27) Δὲν καταγράφονται οἱ συλλεγεῖσες πληροφορίες πόνου (28) Δὲν ὑπάρχει συσχέτιση μεταξὺ στοιχείων ἀξιολόγησης πόνου ἀπὸ τὸν ἴδιο τὸν ἄρρωστο μὲ ἐκείνων τοῦ νοσηλευτῆ (28,29). Τὴν οὐσιαστικὴ νοσηλευτικὴ ἀξιολόγηση μποροῦν νὰ παρεμποδίσουν διάφοροι παράγοντες : Ἡ ἑκούσια ἢ ἀκούσια ἄρνηση παροχῆς πληροφόρησης ἀπὸ τὸν ἴδιο τὸν ἀσθενῆ ποὺ προκαλεῖται ἀπὸ λανθασμένες πεποιθήσεις, φόβους, περιορισμένο χρόνο ἐπικοινωνίας, ἐπιθυμία γιὰ κοινωνικὴ ἀποδοχὴ (30) Ποικίλοι παράγοντες ποὺ ἐπηρεάζουν τὴν κρίση τῶν νοσηλευτῶν ὅπως τὸ μορφωτικὸ ἐπίπεδο, ἔτη προϋπηρεσίας σχετιζόμενη ἱκανοποίηση ἀπὸ τὴν ἐργασία τους (31), ἡ ἐθνικότητα τους ({32), τὸ κοινωνικοοικονομικὸ τους ἐπίπεδο (33), ὑπερεμπιστοσύνη στὴν προσωπική τους κρίση λόγω μακρόχρονης ἐμπειρίας (26). Ἀποτέλεσμα μακρόχρονης μελέτης καὶ ἔρευνας εἶναι ἡ δημιουργία τῶν διαθέσιμων μεθόδων ἀξιολόγησης κλινικοῦ πόνου οἱ ὁποῖες διακρίνονται σὲ κλίμακες μέτρησης συμπεριφορᾶς, ἁπλὲς κλίμακες αὐτοαναφορᾶς ἔντασης πόνου, κλίμακες πολυδιάστατης μέτρησης καὶ ἄλλες κλίμακες (34). Στὶς ἁπλὲς κλίμακες αὐτοαναφορᾶς πόνου (Πίνακας 1) περιλαμβάνονται : Ἡ λεκτικὴ κατηγορικὴ κλίμακα (παραδοσιακὴ κλίμακα) ποὺ περιλαμβάνει 3-6 κατατασσόμενα λεκτικὰ ἐπίθετα μεταξὺ τῶν ὁποίων ἐπιλέγει ὁ ἀσθενὴς ἐκεῖνο ποὺ περιγράφει καλύτερα τὸν πόνο του. Ἡ γραφικὴ διὰ διαγράμματος κλίμακα ἀποτελεῖται ἀπὸ γραμμὴ στὰ ἄκρα τῆς ὁποίας ἀναγράφονται ἀνύπαρκτος καὶ ἀνυπόφορος πόνος. 73

Ἀνὰ ἴσα διαστήματα κατὰ μῆκος τῆς γραμμῆς μπορεῖ νὰ γράφονται περιγραφικὲς λέξεις. Στὴν ἀριθμητικὴ κλίμακα χρησιμοποιοῦνται ἀντὶ γιὰ λέξεις ἀριθμοί. Συνήθως ἔχει λεκτικὰ ἄκρα, ἀνύπαρκτος καὶ ἀνυπόφορος, καὶ βαθμολογεῖται 0-10, 0-20, 0-100 καὶ ὁ ἀσθενὴς ἐπιλέγει τὸν ἀριθμὸ ποὺ ταιριάζει. Ἡ κλίμακα ὀπτικῶν ἀναλογιῶν εἶναι εὐθεία γραμμὴ μήκους 10 cm μὲ περιοριστικὲς κάθετες γραμμὲς στὰ ἄκρα, ποὺ ἀναγράφεται ἀνύπαρκτος καὶ ἀνυπόφορος πόνος χωρὶς νὰ παρεμβάλλονται λέξεις ἢ ἀριθμοί. Ὁ ἀσθενὴς δείχνει ἕνα σημεῖο τῆς γραμμῆς ποὺ ἐκεῖνος ἐκτιμᾶ ὅτι ἀνταποκρίνεται στὸν πόνο ποὺ βιώνει. Ἡ κλίμακα προσώπων καὶ ἡ κλίμακα χρωμάτων εἶναι κλίμακες ὅπου ὁ ἀσθενής, συνήθως τὸ παιδί, ἐπιλέγει μεταξὺ 6 εἰκονιζόμενων προσώπων ἢ κάποιων χρωμάτων ἐκεῖνο ποὺ ἀνταποκρίνεται πλησιέστερα μὲ ἐκεῖνο ποὺ αἰσθάνεται. 74

Ἡ ἐπιλογὴ τοῦ καταλληλότερου μέσου ἀξιολόγησης σὲ κάθε νοσηλευτικὴ περίπτωση ἐπηρεάζεται ἀπὸ τὴν διάρκεια τοῦ πόνου (ὀξύς-χρόνιος), τὰ ἀτομικὰ χαρακτηριστικὰ τοῦ ἀρρώστου, ἡλικία, ἱκανότητα καὶ προθυμία νὰ ἐπικοινωνεῖ, τὸν σκοπὸ τῆς ἀξιολόγησης (ἔρευνα-κλινικὴ πράξη), τὴν ἀξιοπιστία καὶ ἐγκυρότητα τῆς μεθόδου καθὼς καὶ τὸ ἵδρυμα ποὺ νοσηλεύεται ὁ ἄρρωστος (διαθέσιμος χρόνος καὶ προσωπικὸ καὶ ἡ ἱκανότητά του νὰ χρησιμοποιεῖ καὶ νὰ βαθμολογεῖ τὴν κλίμακα) (35). Ἀνεξάρτητα ἀπὸ τὴν χρησιμοποιηθείσα μέθοδο νοσηλευτικῆς ἀξιολόγησης, τὰ συλλεγέντα στοιχεῖα κατευθύνουν τὴν ὀργάνωση ἐξατομικευμένου προγράμματος Νοσηλευτικῆς φροντίδας ἀλλὰ ἐπηρεάζουν καὶ κατευθύνουν καὶ ὁλόκληρο τὸ πρόγραμμα τῆς θεραπευτικῆς ὁμάδας. Σήμερα, ἡ κλινικὴ νοσηλεύτρια θεωρεῖται συνυπεύθυνη γιὰ τὴν ἀντιμετώπιση τοῦ πόνου. Ὁ σημαντικότερος ρόλος ποὺ ἀποδίδεται στὸν Νοσηλευτὴ στὴν σύγχρονη βιβλιογραφία ἀναφορικὰ μὲ τὴν ἀντιμετώπιση ἀλγούντων ἀσθενῶν εἶναι ὡς συνήγορος τοῦ ἀσθενῆ (22,30) ποὺ ἀποτελεῖ κριτικὸ παράγοντα ἱκανοποιητικῆς ἀνακούφισης ἰδίως στὶς περιπτώσεις ἐκεῖνες ὅπου ἀμφισβητεῖται τὸ παράπονο τοῦ ἀσθενῆ καὶ ὡς συνδετικὸς κρίκος ἐπικοινωνίας μεταξὺ ἀσθενοῦς οἰκογένειας καὶ μελῶν ὑγειονομικῆς ὁμάδας (21). Οἱ δραστηριότητες τῶν μελῶν τῆς ὁμάδας θεραπείας πόνου τῶν ἀσθενῶν τοῦ Memorial Sloan Kettering Cancer Center στὴν Ν. Ὑόρκη, συντονίζονται ἀπὸ τὸν νοσηλευτὴ ποὺ ἐξασφαλίζει ἀποτελεσματικὸ σύνδεσμο νοσοκομείου, ἀσθενοῦς καὶ κοινότητας. Οἱ νοσηλευτικὲς ἁρμοδιότητες ἀνακούφισης πόνου ἐπηρεάζονται ἀπὸ τὸν τύπο τῶν ἀσθενῶν, τὸ ἵδρυμα στὸ ὁποῖο νοσηλεύονται καὶ τὴν ἐκπαίδευση καὶ ἐπαγγελματικὴ ἐμπειρία τῶν νοσηλευτῶν. Ἔτσι, διακρίνονται ἀφενὸς σὲ ἐκεῖνες τοῦ Γενικοῦ Νοσηλευτῆ, ποὺ περικλείουν προεγχειρητικὴ ἐκπαίδευση καὶ ἀνακούφιση μετεγχειρητικοῦ πόνου, προγραμματισμὸ καὶ χορήγηση φαρμακευτικῆς ἀγωγῆς καθὼς καὶ ἐφαρμογὴ μὴ φαρμακευτικῶν μεθόδων ἀντιμετώπισής του καί, ἀφετέρου, ἐκεῖνες τοῦ ἐξειδικευμένου Νοσηλευτῆ, ποὺ ποικίλλουν ἀνάλογα εἴτε ὡς ἰσότιμο μέλος διεπιστημονικῆς ὁμάδας ἀντιμετώπισης πόνου, ἰατρεῖο ἢ κλινικὴ πόνου, ξενώνα τελικῆς νοσηλείας ἢ σὰν σύμβουλος ἢ συντονιστής φροντίδας ἀλγούντων ἀσθενῶν μὲ κύριο καθῆκον τὴν συνεργασία ὑποστήριξης καὶ καθοδήγησης τῆς φροντίδας του (34). Ἡ παρεχόμενη φροντίδα σὲ κάθε Νοσηλευτικὴ περίσταση εἶναι τόσο ἀποτελεσματικὴ ἀνάλογα μὲ τὴν ἱκανότητα τῶν νοσηλευτῶν νὰ σέβονται καὶ νὰ προστατεύουν τὰ δικαιώματα κάθε ἀλγοῦντος ἀσθενῆ καὶ τὰ ὁποῖα ἔχουν διατυπωθεῖ ὡς ἑξῆς : Νὰ ἀποφασίζει τὴν διάρκεια καὶ ἔνταση τοῦ πόνου τὴν ὁποία εἶναι πρόθυμος νὰ ὑπομείνει ἢ νὰ ἀνεχθεῖ. Νὰ ἐνημερώνεται γιὰ ὅλες τὶς πιθανὲς μεθόδους ἀνακούφισης ταυτόχρονα μὲ τὶς εὐνοϊκὲς ἢ μὴ συνέπειες καθὼς καὶ τὶς ἀμφιλεγόμενες πλευρές τους. Νὰ ἐπιλέγει ποιὰ ἢ ποιὲς μεθόδους ἐλέγχου πόνου ἐπιθυμεῖ νὰ δοκιμάσει. Νὰ ἐπιλέξει νὰ ζήσει μὲ ἢ χωρὶς πόνο (22,24). Εἶναι προφανὲς ὅτι ἡ διαφύλαξη τῶν δικαιωμάτων τοῦ ἀρρώστου προϋποθέτει ἐκ μέρους τοῦ Νοσηλευτή, κατανόηση τῶν ἤδη καθιερωμένων διαθέσιμων 75

μεθόδων ἀποτελεσματικῆς ἀντιμετώπισης του ἀλλὰ καὶ ἐπιμονή/ὑπομονὴ γιὰ νὰ ξεπεράσει τὰ ἐμπόδια ποὺ παρεμποδίζουν τὴν ἱκανοποιητικὴ ἐφαρμογὴ τους (ἐλλειπεῖς γνώσεις, λανθασμένες πεποιθήσεις καὶ μεγάλη γραφειοκρατία στὴν συνταγογραφία τῶν ὀπιούχων ἀναλγητικῶν καὶ φόβους ὡς πρὸς τὰ ἀναλγητικὰ καὶ τὶς ἄλλες θεραπευτικὲς ἐπιλογὲς τοῦ ἀρρώστου, τῆς οἰκογένειας ἀλλὰ καὶ ἄλλων μελῶν τῆς ὁμάδας ὑγείας). Ἡ σύγχρονη βιβλιογραφία σχετικὰ μὲ τὴν ἀνακούφιση τοῦ πόνου καὶ ἡ βασικὴ ἀντίληψη τοῦ προγράμματος Cancer Pain Relief Programme τοῦ Π.Ο.Υ., που ξεκίνησε τὸ 1982 καὶ στοχεύει στὴν παγκόσμια ἀνακούφιση ἀλγούντων ἀσθενῶν μὲ καρκίνο ἕως τὸ ἔτος 2000, συνοψίζεται σὲ μία ἁπλὴ ἀρχὴ : «Τὰ φάρμακα εἶναι ὁ στυλοβάτης τῆς ἀντιμετώπισης τοῦ καρκινικοῦ πόνου καὶ ἂν χρησιμοποιηθοῦν σωστὰ ἀνακουφίζουν 80-90% τῶν ἀσθενῶν αὐτῶν» (11). Τὸ εἶδος τῶν χορηγούμενων ἀναλγητικῶν ἐξατομικεύεται ἀνάλογα μὲ τὴν ἀναταπόκριση τοῦ κάθε ἀσθενῆ μὲ βάση τὴν ὀνομαζόμενη κλίμακα τριῶν βαθμίδων ἀναλγησίας. Σὲ ἤπιο, χορηγοῦνται μὴ ὀπιοῦχα ἀναλγητικὰ (παρακεταμόλη). Ἐὰν ὁ πόνος παραμένει ἢ αὐξάνεται χορηγοῦνται ἤπια ὀπιοῦχα (κωδεΐνη) καί, τέλος, ἰσχυρὰ ὀπιοῦχα (μορφίνη). Σημαντικὸ ρόλο σὲ ὅλες τὶς βαθμίδες διαδραματίζουν τὰ βοηθητικὰ φάρμακα. Ἐπειδὴ ἐπιδιώκεται πρόληψη τοῦ πόνου, τὰ ἀναλγητικὰ πρέπει νὰ χρησιμοποιοῦνται σὲ καθορισμένα ὡράρια καὶ ὄχι κατὰ ἐπίκληση τοῦ ἀσθενοῦς. Προτιμότερη θεωρεῖται ἡ ἀπὸ τοῦ στόματος χορήγηση ἂν καὶ γιὰ τὴν διατήρηση ἀποτελεσματικῆς ἀναλγησίας ἡ πλειοψηφία τῶν ἀσθενῶν θὰ ἀπαιτήσουν τουλάχιστον δυὸ καὶ τρεῖς ὁδοὺς χορήγησης φαρμάκων, ἐνδοραχιαία- ὑποδόρια-ἐνδοφλέβια (36). Κυριότεροι χρησιμοποιούμενοι ὁδοὶ χορήγησης εἶναι ἡ ἐνδομυϊκή, σὲ ἐξαιρετικὲς περιπτώσεις ἡ ὑποδόρια, ἡ ἐνδοφλέβια, ἡ ἐνδοραχιαία καὶ ἡ αὐτοελεγχόμενη ἀναλγησία. Ἡ χρήση τῶν βραδείας ἀποδέσμευσης δισκίων μορφίνης τὰ ὁποία χορηγοῦνται ἀνὰ 12ωρο προσφέρουν καλύτερο καὶ συνεχῆ νυκτερινὸ ὕπνο, εὐκολότερη χρήση καὶ ἀνεξαρτησία στὴν καθημερινὴ δραστηριότητα, ἂν καὶ πρὶν τὸ τέλος τοῦ χρόνου ἐξαντλοῦνται δημιουργώντας τεράστια προβλήματα στοὺς χρῆστες τους, στὴ χώρα μας. Ἡ μορφίνη δὲν εἶναι πάντοτε τὸ φάρμακο ἐπιλογῆς. Ἡ μεθαδόνη καὶ ἡ λεβορφανόλη προτιμῶνται γιὰ νεαρότερους ἀσθενεῖς, οἱ ὁποῖοι μεταβολίζουν ταχέως τὰ ὀπιοῦχα καὶ σὲ ἐκείνους ποὺ ἔχουν ἀναπτύξει ἀνοχὴ στὰ ὀπιοῦχα. Ἡ ὑδρομορφίνη ἐπιλέγεται ὅταν ἀπαιτοῦνται ὑψηλὲς δόσεις συγκέντρωσης ἀπὸ τὴν μορφίνη (22). Τὰ τελευταῖα χρόνια ἔχει ἀναπτυχθεῖ τὸ διαδερμικὸ σχῆμα φαιντανύλης ποὺ περιέχει 72 ὦρες συνεχῆ χορήγηση ὀπιοειδοῦς ἀπὸ ἕνα αὐτοκόλλητο. Ἀκατάλληλο φάρμακο γιὰ τὸν χρόνιο πόνο στὸν καρκίνο θεωρεῖται τὸ Brompton cocktail καὶ ἡ, δυστυχῶς ἀκόμη συχνά, χρησιμοποιούμενη μεπεριδίνη, ἡ ὁποία δημιουργεῖ μεγάλο κίνδυνο τοξικότητας ἀπὸ συσσώρευση τοῦ δραστικοῦ μεταβολίτη τῆς (ὀρμπεπεριδίνη). Ἡ χρήση μερικῶν ἀνταγωνιστικῶν μποροῦν νὰ ἀνακαλέσουν τὴν ἀναλγησία τῶν ἀμιγῶν ἀγωνιστῶν. Ἰδιαίτερη προσοχὴ ἀπαιτεῖται στὴν χορήγηση μεθαδόνης λόγω τοῦ παρατεταμένου χρόνου ἡμίσειας ζωῆς (12-30h) μὲ ἀποτέλεσμα τὸ φάρμακο ἢ τὰ προϊόντα μεταβολισμοῦ του νὰ ἀθροίζονται. Ἀπαράδεκτη θεωρεῖται ἡ χορήγηση εἰκονικῶν φαρμάκων γιὰ ἔλεγχο τῆς φύσης τοῦ πόνου (6,11,34). 76

Οἱ ἀνεπιθύμητες ἐνέργειες τῶν ἀναλγητικῶν (ὑπνηλία, ναυτία, ἔμμετος, δυσκοιλιότητα κ.ἂ.) πρέπει νὰ ἀναγνωρίζονται καὶ νὰ ἀντιμετωπίζονται συστηματικά. Σήμερα, ἀναγνωρίζεται ὅτι δὲν ὑπάρχει μόνο εὐρὺ φάσμα φαρμάκων ἀλλὰ καὶ δόσεων. Ὁρισμένοι ἀσθενεῖς θὰ ἀπαιτήσουν ταχεία αὔξηση τῆς δόσης καὶ θὰ χρειασθοῦν ὑψηλὲς δόσεις ποὺ συχνὰ μεταφράζονται σὰν ἀκατάλληλες ἀπὸ ἐλλειπῶς ἐκπαιδευμένους ἐπιστήμονες ὑγείας ποὺ ἐμπιστεύονται μόνο συγκεκριμένες δόσεις καὶ συγχέουν τὴν ἀνοχὴ μὲ τὴν ψυχικὴ ἐξάρτηση. Ἐξαιρετικὰ χρήσιμη γιὰ τὸν καθορισμὸ τῆς ἀρχικῆς δόσης καθὼς καὶ στὴν ἀλλαγὴ εἴδους ἀναλγητικοῦ ἢ ὁδοῦ χορήγησης εἶναι ὁ πίνακας καθορισμοῦ ἰσοδυναμίας δόσεων ἀναλγητικῶν (εἶδος-ὁδοῦ) μὲ τὴν μορφίνη (22). Ἡ χορήγηση τῶν φαρμάκων δὲν εἶναι ἡ μόνη θεραπευτικὴ ἐπιλογὴ στὴν ἀντιμετώπιση τοῦ πόνου στὸν καρκίνο. Ἐκτὸς ἀπὸ τὸν αἰτιολογικὸ ἔλεγχο τῆς νόσου (ἀντινεοπλασματική θεραπεία καὶ ἀντιμετώπιση παθοφυσιολογικῶν γεγονότων), ἡ ἀποτελεσματικὴ θεραπεία συνοψίζεται στοὺς ἀκόλουθους διαφορετικοὺς τρόπους προσέγγισης (37). Ἀναλγητικὰ Συνοδὰ ἀναλγητικὰ φάρμακα ποὺ μειώνουν τὶς παρανέργειες εἴτε ἀντιμετωπίζουν ἄλλα συμπτώματα Παρηγορικὴ ἀκτινοθεραπεία Ψυχολογικὴ ὑποστήριξη ἀσθενοῦς καὶ οἰκογένειας Ἀναισθησιολογικὲς καὶ νευρολογικὲς προσεγγίσεις γιὰ ἔλεγχο σὲ μερικοὺς (10%-15%) ἀσθενεῖς, ὅπου τὸ προσδόκιμο ἐπιβίωσης εἶναι 3 μῆνες ἢ λιγότερο, μὲ κύρια ἔνδειξη τὸν νευροπαθῆ πόνο ποὺ ἀνθίσταται στὰ ὀπιοῦχα (36). Σίγουρα ὁ ρόλος τοῦ Ἕλληνα Νοσηλευτῆ ἐπηρεάζεται, ἐπεκτείνεται, βελτιώνεται καὶ ἐξειδικεύεται ἀνάλογα μὲ τὶς διαθέσιμες ὑπηρεσίες ἀνακούφισης ἀλλὰ καὶ τὶς ἐπικρατοῦσες ἀντιλήψεις στὸ χῶρο ἐργασίας του, ἀφοῦ ἡ ἐκπαίδευση τῶν ἐπιστημόνων ὑγείας σχετικὰ μὲ τὴν ἀνακούφιση τοῦ πόνου ἦταν καὶ παραμένει ἐλάχιστη (22,34). Συνήθως τὸ εὖρος τῶν ἁρμοδιοτήτων ποὺ ἀναλαμβάνει ἐξαρτᾶται ἀπὸ τὸ ἐνδιαφέρον καὶ τὴν εὐαισθησία του στὸ πρόβλημα τοῦ πόνου ποὺ παραμένει ἕνα ἐπεῖγον κρίσιμο δίλημμα, ποὺ ἀγγίζει τὸ κέντρο τῆς καρδιᾶς τῆς νοσηλευτικῆς πράξης. Γιατί οἱ δυνατότητες Νοσηλευτικῆς παρέμβασης εἶναι πράγματι ἀπεριόριστες. Ἀνεξάρτητες νοσηλευτικὲς ἐνέργειες ποὺ ἀνήκουν στὴν ὑπευθυνότητα τῶν Νοσηλευτῶν ὅπως δημοσιεύονται σὲ πρόσφατο ἄρθρο τῆς Διεθνοῦς Νοσηλευτικῆς Ὀγκολογικῆς Ἑταιρείας εἶναι (38) : Συνεχὴς ἀξιολόγηση τοῦ πόνου καὶ καταγραφὴ τῶν παρατηρήσεων Πληροφόρηση καὶ ἐκπαίδευση τοῦ ἀρρώστου καὶ οἰκογενειακοῦ περιβάλλοντος γιὰ τὶς ἐσφαλμένες ἀντιλήψεις περὶ ὀπιοειδῶν, τὶς διαθέσιμες θεραπευτικὲς ἐπιλογές, τὸν τρόπο δράσης τῆς ἀναλγητικῆς θεραπείας καὶ τὶς τεχνικὲς αὐτοέλεγχου πόνου. Τὴν ὑποστήριξη τῶν ἤδη ἀποδεδειγμένων ἀποτελεσματικῶν παρεμβάσεων γιὰ τὴν ἀνακούφιση τοῦ πόνου τοῦ συγκεκριμένου ἀρρώστου. Τὴν ἐλαχιστοποίηση τῶν ἀνεπιθύμητων ἐνεργειῶν. Τὴν συνεχῆ ἐκτίμηση καὶ ἀναφορὰ τοῦ ἀναλγητικοῦ ἀποτελέσματος. 77

Ἐδῶ θὰ ἤθελα νὰ προσθέσω ὅτι ἡ ἄμεση φυσικὴ φροντίδα ποὺ παρέχεται καθημερινὰ μὲ ἀμέτρητους τρόπους, ἂν καὶ συχνὰ ὑποτιμᾶται ἀπὸ τοὺς Νοσηλευτὲς ἦταν εἶναι καὶ θὰ εἶναι μία ἀναντικατάστατη μορφὴ ἀνακουφιστικῆς παρέμβασης, γιατί περικλείει δυὸ σημαντικὰ στοιχεῖα τὴν ὀπτικὴ ἐπαφὴ καὶ τὴν ἀνθρώπινη παρουσία (39). Τὸ ἐρώτημα εἶναι σὲ ποιὸ βαθμὸ οἱ Ἕλληνες νοσηλευτὲς ἀνταποκρίνονται στὴν ὑπευθυνότητα τοῦ ρόλου τους καὶ ποιὰ προτεραιότητα κατέχει ἡ ἀνακούφιση τοῦ πόνου στὴν καθημερινὴ νοσηλευτικὴ πράξη; Μιὰ ἀπάντηση δίδεται στὶς ἀπαντήσεις μιᾶς ὁμάδας 100 νοσηλευόμενων γυναικῶν μὲ μεταστατικὸ καρκίνο μαστοῦ ἀναφορικὰ μὲ τὶς προτιμήσεις τους γιὰ τὰ πρόσωπα ποὺ ἐπιθυμοῦν νὰ βρίσκονται κοντὰ τους ὅταν πονοῦν, ἐπιθυμοῦν νὰ συζητοῦν τὰ προβλήματα ποὺ τοὺς δημιούργησε ὁ πόνος καὶ νομίζουν ὅτι καταλαβαίνουν καλύτερα τὰ προβλήματα ποὺ τοὺς δημιούργησε ὁ πόνος (39) (Πίνακας 2). Γιὰ τὴν πλειονότητα τῶν ἀσθενῶν, οἱ συγγενεῖς ἦταν τὰ πρόσωπα ποὺ θεωροῦσαν ὅτι καταλάβαιναν (63%) καὶ μὲ τὰ ὁποῖα ἐπιθυμοῦσαν νὰ κουβεντιάζουν (68%) τὰ προβλήματα ποὺ δημιούργησε ὁ πόνος τους, ἐνῶ μικρότερο ποσοστὸ (38%) ἐπιθυμοῦσαν νὰ βρίσκονται κοντὰ τους ὅταν πονοῦσαν. Δυστυχῶς σὲ πολὺ μικρότερα ποσοστὰ ἐπιθυμοῦσαν τοὺς νοσηλευτὲς κοντὰ τους τὴν ὥρα τοῦ πόνου (10%) γιὰ νὰ κουβεντιάσουν τὰ προβλήματα τοῦ πόνου μαζί τους (15%) καὶ μόνο 1/4 τοῦ δείγματος πίστευαν ὅτι καταλάβαιναν καλύτερα τὰ προβλήματα ποὺ δημιούργησε ὁ πόνος τους (καθὼς ἐπίσης καὶ τοὺς γιατροὺς ἀλλὰ σὲ λίγο μεγαλύτερα ποσοστὰ 16%, 27% καὶ 38% ἀντίστοιχα). ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τη γνώμη τους για εκείνα τα πρόσωπα που Α) Επιθυμούν να βρίσκονται κοντά τους όταν πονούν. Β) Επιθυμούν να συζητούν τα προβλήματα που τους δημιούργησε ο πόνος και Γ) Νομίζουν ότι καταλαβαίνουν καλύτερα τα προβλήματα που δημιούργησε ο πόνος τους Γιατροί Νοσηλευτές Συγγενείς Φίλοι Άλλοι Κανένας Πρόσωπα Οποιοσδήποτε Αριθμός ασθενών% Α Ομάδα Β Ομάδα Γ Ομάδα 16 10 38 6 1 38 16 27 15 68 13 4 19 1 38 25 63 10 7 21 Σύνολο 100 100 100 - Ἐπιπλέον, στὸ ἐρώτημα ποιὰ ἄτομα τοὺς βοηθοῦσαν στὴν κάλυψη τῶν δραστηριοτήτων ποὺ ἀδυνατοῦσαν νὰ ἐκπληρώσουν ἐκεῖνοι ἐπειδὴ πονοῦσαν 78

(Πίνακας 3) γιὰ τὴν πλειοψηφία τῶν ἀσθενῶν (86%) ἦταν οἱ συγγενεῖς τους καὶ γιὰ λιγότερους (7%) οἱ φίλοι καὶ μόνο 9% τὸ νοσηλευτικὸ προσωπικό. Τὸ βοηθητικὸ προσωπικὸ (32%) ποὺ ἀνέφεραν ἦταν κυρίως οἱ ἀποκλειστικές, στὶς ὁποῖες δυστυχῶς παραχωροῦμε ἕνα σημαντικὸ κομμάτι φροντίδας. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τα άτομα που ανέφεραν ότι τους βοηθούσαν, στην κάλυψη των δραστηριοτήτων που αδυνατούσαν να εκπληρώσουν, επειδή πονούσαν Άτομα που προσέφεραν Συγγενείς βοήθεια Νοσηλευτικό προσωπικό Φίλοι Βοηθητικό προσωπικό Αριθμός ασθενών% 86 9 7 32 Ἄραγε ὑπάρχει κάποια δυνατότητας ἄμεσης Νοσηλευτικῆς παρέμβασης; Ἐπειδὴ ὁ καρκίνος εἶναι μία προοδευτικὴ διαδικασία καθημερινὰ νέοι πόνοι μπορεῖ νὰ ἐξελιχθοῦν καὶ παλιοὶ νὰ ἐπανεμφανισθοῦν. Ἡ ἀνακούφιση τοῦ πόνου ἀπαιτεῖ συνεχῆ ἐπαναξιολόγηση, μιὰ δραστηριότητα ποὺ ὀφείλουν νὰ διασφαλίσουν οἱ Νοσηλευτές, μιὰ δραστηριότητα ποὺ πρέπει νὰ ἀποτελεῖ μία Νοσηλευτικὴ προτεραιότητα στὴν φροντίδα τοῦ ἀσθενῆ μὲ καρκίνο. Γὶ αὐτὸ ἀντὶ ἐπιλόγου ἐπιθυμῶ νὰ ἐπισημάνω ὅτι εἶναι ἀναγκαία ἡ ἐκπαίδευση (βασικὴ καὶ συνεχιζόμενη) ὅλων τῶν ἐπιστημόνων ὑγείας ἀναφορικὰ μὲ τὸν πόνο καὶ ὅτι εἶναι ἐφικτὸ ἀκόμη καὶ στὰ πολυάσχολα νοσηλευτικὰ τμήματα ἡ ἐνσωμάτωση ἄμεσα τῆς μέτρησης τῆς ἔντασης τοῦ πόνου στὰ θερμομετρικὰ διαγράμματα τῶν ἀσθενῶν, ὅπου μαζὶ μὲ τὴν μέτρηση τῶν ζωτικῶν σημείων νὰ παρέχεται δυνατότητα μέτρησης σὲ ἀριθμητικὴ κλίμακα τῆς ἔντασης τοῦ πόνου ἀλλὰ καὶ τῆς ἀνακούφισής του. Γιατί ὅπως ἔλεγε μία ἄρρωστη «Ἐπειδὴ ἔχω καρκίνο δὲν σημαίνει ὅτι πρέπει καὶ νὰ πονῶ». 79