Η ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ Αθήνα, Νοέμβριος 1 2010
Πρόλογος Η δημόσια υγεία συνιστά θεμελιώδη προϋπόθεση για τη διατήρηση και βελτίωση του ανθρώπινου κεφαλαίου και αποτελεί ύψιστη προτεραιότητα για την Ευρωπαϊκή Ένωση στα πλαίσια της ανταπόκρισης των κρατών στις υγειονομικές ανάγκες, της αντιμετώπισης των μειζόνων παραγόντων κινδύνου και της επιδείνωσης των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων λόγω της παγκόσμιας οικονομικής συγκυρίας. Οι σύγχρονες απαιτήσεις στον υγειονομικό τομέα επέβαλλαν την αναθεώρηση και τον επαναπροσδιορισμό του ρόλου της ιατρικής στην κοινωνία, τον επιμερισμό του γνωστικού αντικειμένου της ιατρικής επιστήμης σε τομείς εξαιρετικά εξειδικευμένους και προσαρμοσμένους στις σύγχρονες ανάγκες και την ανάγκη ποιοτικής αναβάθμισης της εκπαίδευσης των ιατρών, σύμφωνα με τα πρότυπα του επιστημονικού κόσμου σε διεθνή κλίμακα. Η νεότερη εννοιολογική προσέγγιση της δημόσιας υγείας, ως σύνθετου κοινωνικού, πολιτικού και διοικητικού εγχειρήματος για τη διαχείριση και τον έλεγχο των μειζόνων παραγόντων κινδύνου, το οποίο λειτουργεί στη βάση επιστημονικής τεκμηρίωσης και αντλεί στοιχεία από την επιδημιολογία, τη δημογραφία, τις συμπεριφορικές επιστήμες, τις επιστήμες υγείας και του περιβάλλοντος καθώς και από άλλες συναφείς επιστημονικές κατευθύνσεις, την απομακρύνει από την μονομερή και στατική διάσταση της κοινωνικής ιατρικής. Η σύγχρονη θεώρηση της δημόσιας υγείας επέβαλε, στην πλειοψηφία των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης καθώς και τις Ηνωμένες Πολιτείες, να υιοθετήσουν την ονομασία ειδικότητα της ιατρικής της δημόσιας υγείας, με στόχο να τονίσουν την εμπλοκή και την επίδραση πλήθους παραγόντων στο επίπεδο της υγείας του πληθυσμού. Η έννοια της κοινωνικής ιατρικής κρίθηκε ανεπαρκής να ανταπεξέλθει στις νεότερες προκλήσεις και τον πολύπλοκο σχεδιασμό παρεμβάσεων για το σύνολο των μειζόνων παραγόντων κινδύνου. 2
Η πολυτομεακή και πολυεπιστημονική φύση της δημόσιας υγείας ανέδειξε την ανάγκη για τη δημιουργία κοινού και ενιαίου curriculum για τους γιατρούς δημόσιας υγείας, το οποίο περιλαμβάνει τα επιστημονικά πεδία της στατιστικής, της δημογραφίας, της ιατρικής κοινωνιολογίας, της κοινωνικής πολιτικής, των οικονομικών της υγείας, της διοίκησης υπηρεσιών υγείας, της αξιολόγησης των υγειονομικών αναγκών καθώς και άλλων πεδίων, ώστε να επιτυγχάνεται η αναγνώριση των επαγγελματικών προσόντων και η ελεύθερη μετακίνηση των επαγγελματιών υγείας στην ευρωπαϊκή επικράτεια. Επιπρόσθετα, τα τελευταία χρόνια, η επιλογή της διατομεακής προσέγγιση της δημόσιας υγείας επέτρεψε και σε επαγγελματίες υγείας πλην του ιατρικού σώματος καθώς και επιστήμονες άλλων κατευθύνσεων να έχουν πρόσβαση στα προγράμματα ειδίκευσης της δημόσιας υγείας (multiprofessional public health), κατά το πρότυπο της Μεγάλης Βρετανίας, ώστε να υιοθετηθεί κοινή στρατηγική προσέγγιση στις διαρκώς αυξανόμενες και πολυπλοκότερες υγειονομικές προκλήσεις. Στη χώρα μας, με τη θέσπιση του Ν.3370/2005, ο έλληνας νομοθέτης προσεγγίζει τον σύγχρονο ρόλο της δημόσιας υγείας, όπως αυτός αναγνωρίζεται σε παγκόσμιο επίπεδο, ανεξάρτητα από την ιστορική καταγωγή της δημόσιας υγείας και την επιστημονική ακαδημαϊκή προσέγγισή της. Σήμερα, όπου η συγκυρία επιβάλλει τον περιορισμό της υγειονομικής δαπάνης και την ενίσχυση της πρόληψης, της αγωγής και της προαγωγής της υγείας, ο ρόλος και η εκπαίδευση των γιατρών και λειτουργών δημόσιας υγείας τίθεται εκ νέου σε συζήτηση και διάλογο με στόχο την ποιοτική αναβάθμιση της εκπαίδευσης τους και την κατάρτιση στελεχών άρτια εκπαιδευμένων σύμφωνα με την εκτίμηση των αναγκών, των σύγχρονων προκλήσεων και των διεθνών τάσεων. 3
Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή 2. Σύντομη Ιστορική Προσέγγιση 3. Εννοιολογική Προσέγγιση Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Ιατρικής 4. Η ειδικότητα της δημόσιας υγείας στην Ευρωπαϊκή Ένωση 4.1 Σύγχρονες Προκλήσεις 4.2 Ονοματολογία 4.3 Πρόγραμμα εκπαίδευσης και κατάρτισης 4.4 To παράδειγμα της Μεγάλης Βρετανίας 5. Η ειδικότητα της ιατρικής της δημόσιας υγείας στην Ελλάδα 6. Προτάσεις 7. Επίμετρο 8. Βιβλιογραφία 4
Επιτελική Σύνοψη Το ειδικό βάρος της δημόσιας υγείας μεγεθύνεται εξαιτίας του σύνθετου και πολύπλοκου χαρακτήρα των νοσημάτων και των σύγχρονων προκλήσεων της υγειονομικής πολιτικής. Μολονότι, ιστορικά η δημόσια υγεία και η κοινωνική ιατρική συνδέθηκαν με μεγάλες ιστορικές στιγμές και κοινωνικές μεταρρυθμίσεις και ταυτίστηκαν εννοιολογικά και επιστημολογικά, η ανάδειξη του κινήματος της Νέας Δημόσιας Υγείας διαφοροποίησε το εύρος και το πεδίο δράσης των δύο εννοιών. Η σύγχρονη διάσταση της δημόσιας υγείας, ως σύνθετου κοινωνικού, πολιτικού και διοικητικού εγχειρήματος για τη διαχείριση και τον έλεγχο των μειζόνων παραγόντων κινδύνου, συνδέει τη λειτουργία της νέας δημόσιας υγείας με την επιστημονική τεκμηρίωση και αναδεικνύει την τεκμηριωμένη δημόσια υγεία η οποία αντλεί εργαλεία από την επιδημιολογία, τη δημογραφία, τις συμπεριφορικές και κοινωνικές επιστήμες και τις επιστήμες υγείας. Η ειδικότητα της κοινωνικής ιατρικής καθιερώθηκε με το ΠΔ 58/1987, ενώ σειρά νομοθετημάτων ρύθμισαν τη διαδικασία και τις προϋποθέσεις για την απόκτηση της ειδικότητας, η οποία ωστόσο ουδέποτε λειτούργησε σύμφωνα με τα προβλεπόμενα εκπαιδευτικά προγράμματα ειδίκευσης. Αντιθέτως, σειρά μεταβατικών διατάξεων ρύθμισαν το ζήτημα και δόθηκε σε γιατρούς, οι οποίοι πληρούσαν τις εκάστοτε απαιτήσεις της νομοθεσία, ο τίτλος της ειδικότητας της κοινωνικής ιατρικής κατόπιν γνώμης του ΚΕΣΥ και εξεταστικής διαδικασίας. Ωστόσο, η ανάδειξη του καίριου ρόλου της δημόσιας υγείας στα σύγχρονα υγειονομικά συστήματα των σπάνιων πόρων, ανάγκασε τον έλληνα νομοθέτη να επανεξετάσει τη θέση της δημόσιας υγείας στο σύστημα υγείας, να επανακαθορίσει τους λειτουργούς της και να επικαιροποιήσει το περιεχόμενο της εκπαίδευσής τους. Με τον Ν.3370/2005 η ειδικότητα της κοινωνικής ιατρικής μετονομάστηκε σε ειδικότητα της ιατρικής της δημόσιας υγείας, σύμφωνα με την επικρατούσα τάση στην Ευρωπαϊκή Ένωση και τις Ηνωμένες Πολιτείες και 5
διατυπώθηκε η ανάγκη αναθεώρησης του προγράμματος ειδικότητας ώστε να επιτευχθεί η ποιοτική αναβάθμιση της εκπαίδευσης των ιατρών, σύμφωνα με τα πρότυπα του επιστημονικού κόσμου σε διεθνή κλίμακα. Στο πλαίσιο της πολυτομεακής και πολυεπιστημονικής φύσης της δημόσιας υγείας η εκπαίδευση και κατάρτιση για τη λήψη της ειδικότητας της ιατρικής της δημόσιας υγείας είναι μη κλινική και αφορά στη θεωρητική εμβάθυνση σε επιστημονικά πεδία, σύμφωνα με το ευρωπαϊκό πρότυπο για τη δημιουργία ενιαίου curriculum για την ειδικότητα (στατιστική, ιατρική κοινωνιολογία, κοινωνική πολιτική, οικονομικά της υγείας, διοίκηση υπηρεσιών υγεία καθώς και άλλα) και στην πρακτική άσκηση σε φορείς άσκησης δημόσιας πολιτικής στους τομείς πρόληψης, αγωγής και προαγωγής της υγείας, σε πιστοποιημένες δομές της αυτοδιοίκησης και επιτελικά όργανα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Ο επαναπροσδιορισμός του ρόλου και του πεδίου δράσης των γιατρών δημόσιας υγείας δίνει νέα διάσταση στην ειδικότητα της ιατρικής της δημόσιας υγείας και συμβάλει στην ενδυνάμωση και καθιέρωσή της στο υγειονομικό σύστημα της χώρας. 6
1. Εισαγωγή Η αναγνώριση του ρόλου της δημόσιας υγείας ως καθοριστικού παράγοντα για την υγεία του πληθυσμού παρατηρείται ήδη από τις αρχές του 19ου αιώνα, οπότε και δημοσιεύονται οι πρώτες εκθέσεις που συνδέουν τις κοινωνικές συνθήκες με την εμφάνιση της αρρώστιας. Ωστόσο, μόλις στις αρχές του 20 ου αιώνα θεμελιώνεται η δημόσια υγεία από τον Charles-Edward Amory Winslow (Encyclopedia of Public Health, 2002) και υιοθετούνται τα πρώτα μέτρα δημόσιας υγείας εξυγιαντικού κυρίως χαρακτήρα, ενώ κατά το δεύτερο ήμισυ του εικοστού αιώνα η δημόσια υγεία αναδεικνύεται σε σαφή πολιτική προτεραιότητα και αποκτά κεντρικό ρόλο στο σχεδιασμό και τη διαμόρφωση της υγειονομικής πολιτικής σε διεθνές επίπεδο. Διαχρονικά, οι παρεμβάσεις δημόσιας υγείας οδήγησαν στον έλεγχο και την εξάλειψη των μολυσματικών ασθενειών και κατ επέκταση στη βελτίωση των δεικτών υγείας, όπως αυτών της βρεφικής θνησιμότητας, της νοσηρότητας και της θνησιμότητας και στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. Οι σύγχρονες προκλήσεις στον υγειονομικό τομέα έχουν διαφοροποιήσει τόσο το εύρος όσο και το είδος των δράσεων στο χώρο της δημόσιας υγείας. Σήμερα, οι δράσεις της δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο στοχεύουν στον έλεγχο των επιδημιών, τη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων, την ανάπτυξη στρατηγικών και διαδικασιών για την αγωγή και προαγωγή της υγείας με την ενημέρωση του κοινού σε θέματα διατροφής, την διακοπή του καπνίσματος, την ανάπτυξη προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, τον έλεγχο των προσδιοριστών της υγείας και τέλος στη διαμόρφωση μέτρων, προγραμμάτων και δομών με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της υγείας, τη μείωση του φορτίου νοσηρότητας και την εξοικονόμηση πόρων. Η δημόσια υγεία και η κοινωνική ιατρική συχνά συγχέονται, μολονότι αποτελούν διαφορετικά πεδία επιστημολογικού ενδιαφέροντος και ακαδημαϊκής ανάπτυξης (Waitzkin, Estrada, Lamadrid 2001). Σκοπός του παρόντος εγχειρήματος είναι ο εννοιολογικός και επιστημονικός προσδιορισμός καθώς και η διάκριση του θεματικού αντικειμένου της δημόσιας υγείας από την κοινωνική ιατρική σε επίπεδο πρακτικής εφαρμογής 7
από τους επαγγελματίες υγείας, σύμφωνα με τις διεθνείς τάσεις και τη θέση των επίσημων οργάνων της ΕΕ. Ανεξάρτητα, από την ανάπτυξη των θεματικών τους αντικειμένων σε ακαδημαϊκό επίπεδο, ο καθοριστικός ρόλος της δημόσιας υγείας στο σχεδιασμό και την εφαρμογή πολιτικών του υγειονομικού τομέα καθώς και οι κατευθύνσεις της ενιαίας ευρωπαϊκής αγοράς ανέδειξαν την ανάγκη καθορισμού του αντικειμένου της ειδικότητας των γιατρών δημόσιας υγείας, του αντίστοιχου εκπαιδευτικού προγράμματος το οποίο απαιτείται για την απόκτηση της συγκεκριμένης ειδικότητας και του πεδίου εφαρμογής της ειδικότητας αυτής. Ο επιστημονικός διάλογος για την ανάγκη αφενός ενδυνάμωσης της ειδικότητας της δημόσιας υγείας στα υγειονομικά συστήματα των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης και αφετέρου της εναρμόνισης του εκπαιδευτικού προγράμματος για την απόκτηση της ειδικότητας με στόχο την αμοιβαία αναγνώριση των διπλωμάτων, των τίτλων και των επαγγελματικών προσόντων επιβάλλει στην επιστημονική ιατρική κοινότητα να υιοθετήσει τις σύγχρονες τάσεις, να αναδείξει τον καθοριστικό ρόλο του γιατρού δημόσιας υγείας στο υγειονομικό σύστημα και να τον καταστήσει αποδεκτό στον ευρύτερο χώρο της διεθνοποιημένης δραστηριότητας της δημόσιας υγείας. 8
2. Σύντομη Ιστορική Προσέγγιση Μόλις το 1779, ο Peter Frank, γιατρός και ακαδημαϊκός, πρωτοδημοσιεύει το έργο System of a Complete Medical Policy με το οποίο προτείνει νομοθετικές παρεμβάσεις και δράσεις για την προστασία της υγείας του πληθυσμού από την στιγμή της γέννησης του ατόμου μέχρι τον θάνατο του, και οι οποίες αφορούν μέτρα για την προσωπική υγιεινή, την ιατρική περίθαλψη, την περιβαλλοντική διαχείριση και την υγειονομική μηχανική. Στις αρχές του δεκάτου ενάτου αιώνα με την έναρξη της βιομηχανικής επανάστασης και τη μαζική αστικοποίηση του πληθυσμού καταγράφονται οι πρώτες προσπάθειες για την ανάδειξη της συσχέτισης κοινωνικού και οικονομικού περιβάλλοντος και επιπέδου υγείας, ενώ οι πρώτες μελέτες τονίζουν το ρόλο των εξυγιαντικών μέτρων δημόσιας υγείας ως σημαντικής παραμέτρου για τη μείωση της θνησιμότητας. Οι συνθήκες διαβίωσης, εργασίας και υγιεινής της αναδεικνυόμενης εργατικής τάξης απασχολούν τους διανοητές και επιστήμονες της εποχής, οι οποίοι μελετούν και δημοσιεύουν έρευνες στις οποίες παρουσιάζονται οι εξαθλιωμένες συνθήκες ζωής και εργασίας της εργατικής τάξης στην Αγγλία και θέτουν το υπόβαθρο για την παρέμβαση του κράτους στη διαμόρφωση πολιτικών δημόσιας υγείας. Ο Edwin Chadwick, το 1842, με την συμβολή του στην εκπόνηση του νόμου για την προστασία των απόρων (Poor Law Act Amendment, 1834) και o Friedrich Engels, το 1844, με τα έργα The Sanitary Conditions of the Labouring Population και The Condition of the Working Class in England, αντίστοιχα, μελετούν το επίπεδο υγείας της εργατικής τάξης σε συνάρτηση με την κατανόηση της επίδρασης του περιβάλλοντος στην υγεία του πληθυσμού και την υγιεινή των αστικών και βιομηχανικών κέντρων της Αγγλίας (Κυριόπουλος, Νιάκας 1994). Παράλληλα, ο γιατρός John Snow με την δεύτερη έκδοση της μελέτης του On the Mode of Communication of Cholera, το 1855, διαπιστώνει τη σύνδεση του υδρευτικού συστήματος με την εξάπλωση της χολέρας, όπως αποδεικνύεται από τη στατιστική μελέτη των περιπτώσεων κρουσμάτων 9
χολέρας σε σχέση με την πρόσβαση σε ακατάλληλο νερό (Friis, Sellers 2008), ενώ ο Max von Pettenkofer διερευνά την επιδημία της χολέρας στο Μόναχο το 1850. Η επιστημονική και ερευνητική δραστηριότητα της εποχής κινητοποιεί τις αρχές και αποτελούν τον κινητήριο παράγοντα για τη δημιουργία υποδομών και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υγείας του πληθυσμού από την εξάπλωση των λοιμωδών νοσημάτων (Κυριόπουλος, 2008). Η σύνδεση της υγείας με το κοινωνικοοικονομικό καθώς και το εργασιακό περιβάλλον όπως αναδείχθηκε από τις μελέτες της εποχής σε συνδυασμό με την επίδραση των υποστηρικτών του ωφελιμισμού, με κύριους εκπροσώπους τους Jeremy Bentham και James Mill, οδήγησαν σε έντονη κινητοποίηση και αποτέλεσαν την αφετηρία για τη δημιουργία του κινήματος της δημόσιας υγείας, τάση η οποία, μολονότι εμφανίζεται για πρώτη φορά στην Αγγλία, επηρέασε και άλλα κράτη, οι κυβερνήσεις των οποίων υιοθέτησαν ανάλογα μέτρα δημόσιας υγείας για την προστασία του πληθυσμού. Ιστορικά διακρίνονται έξι περίοδοι ανάπτυξης της δημόσιας υγείας και κατ επέκταση προσεγγίζεται υπό διαφορετική οπτική η έννοια και το περιεχόμενό της και διαφοροποιούνται οι πρακτικές και το πεδίο εφαρμογής της. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι κυριότεροι σταθμοί στην εξέλιξη της δημόσιας υγείας. Πίνακας 1. Σταθμοί στην εξέλιξη της δημόσιας υγείας Περίοδος Προστασία Υγείας (αρχαιότητα-1830) Μολυσματικότητα (1840-1870) Μεταδοτικότητα (1880-1930) Προληπτική Ιατρική (1940-1960) Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (1970-1980) Προαγωγή Υγείας (1990-σήμερα) Δράσεις-Επιρροές Η εμφάνιση της ασθένειας μπορεί να προληφθεί με ρύθμιση της ανθρώπινης συμπεριφοράς Έλεγχος των περιβαλλοντικών παραγόντων μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση της ασθένειας Ανάπτυξη μικροβιολογίας (germ theory). Αναβάθμιση υποδομών για την υγιεινή των υδάτων, προγράμματα εμβολιασμού κλπ Επίκεντρο οι ομάδες υψηλού κινδύνου για την πρόληψη και την θεραπεία ασθενειών. Βάσεις κλινικής παθολογίας Πρωτοβουλίες ΠΟΥ: Υγεία για Όλους, Υγιείς Πόλεις. Έμφαση στην πρόληψη. Μείωση των ανισοτήτων, ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Έμφαση στην παγκόσμια συνεργασία Προγράμματα αγωγής και προαγωγής της υγείας. Ενίσχυση ενός υγιέστερου τρόπου ζωής. Εκπαίδευση και ενημέρωση του κοινού για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας τους μέσω υιοθέτησης υγιεινών συμπεριφορών και συνηθειών 10
Πηγή: Awofeso N, (2004). What s New About the New Public Health, American Journal of Public Health, vol. 94, no5. Στη Γερμανία, ο Rudolf Virchow (1821-1902) αποτυπώνει με εμπειρικό τρόπο τον συσχετισμό μεταξύ υγείας και κοινωνικών δομών και διακρίνει πλήθος ανισοτήτων μεταξύ των κοινωνικών στρωμάτων, όπως τη φτώχεια, την ανεργία, την έλλειψη τροφής, τις οποίες θεωρεί ως κατ εξοχήν κυριότερες αιτίες για την εμφάνιση της νόσου, ενώ πρότεινε σειρά μέτρων τα οποία στόχευαν στην αναδιανομή του πλούτου και την δημιουργία δημόσιου συστήματος υγείας (Waitzkin, 1983). Η έντονη ενασχόλησή του με τους κοινωνικούς παράγοντες που δημιουργούν και επηρεάζουν τις ανισότητες υγείας, η αναζήτηση της παθογένειας σε συνάρτηση με τις κοινωνικές συνθήκες και τον τρόπο ζωής, καθώς και η πίστη του ότι τα προγράμματα πρόληψης πρέπει να σχεδιάζονται αφού μελετηθούν πολλαπλοί κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες (Bronkhous et al, 1968), τον καθιέρωσαν ως θεμελιωτή της κοινωνικής ιατρικής (Ackerknect, 1953, Silver, 1987), την οποία όρισε ως κοινωνική επιστήμη μελέτης των γενεσιουργών κοινωνικών παραγόντων της αρρώστιας (Virchow, 1879, 1990, Waitzkin, 2000). Η κοινωνική ιατρική πρωτοεμφανίζεται στις αρχές του δεκάτου ενάτου αιώνα με τη μελέτη της σχέσης μεταξύ κοινωνικής οργάνωσης, εμφάνισης της νόσου και ιατρικής πρακτικής, την κατανόηση των κοινωνικών και οικονομικών επιπτώσεων στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού καθώς και τη δημιουργία των προϋποθέσεων εκείνων οι οποίες οδηγούν σε μια πιο υγιή κοινωνία. H κοινωνική ιατρική του 19ου αιώνα συχνά αναφέρεται ως η απαρχή της πρώιμης δημόσιας υγείας (Berridge, 2001), μολονότι οι υποστηρικτές της, την θεωρούσαν αυτοτελές επιστημονικό πεδίο, ευρύτερο μάλιστα από τη δημόσια υγεία η οποία, κατά την άποψή τους περιοριζόταν στα μεταδιδόμενα λοιμώδη νοσήματα, την υγιεινή και την μηχανική (Lasker, 1997). Ο Virchow δεν ήταν ο πρώτος ο οποίος αναφέρθηκε στον συσχετισμό κοινωνικής δομής και ανισοτήτων και υγείας. Ήδη από την εποχή του Διαφωτισμού ο William Petty (1623-1687) επιχειρεί να αποτιμήσει την ανθρώπινη ζωή ως συνάρτηση της συνεισφοράς του ατόμου στην παραγωγική διαδικασία και καθιερώνει την πολιτική αριθμητική (political 11
arithmetic) ως συνιστώσα της κοινωνικής ιατρικής (Don Madison, 1998) και ο Louis-René Villermé (1782-1863) μελετά τον δείκτη θνησιμότητας σε συσχέτιση με την γεωγραφική περιοχή διαμονής των ατόμων στο Παρίσι και αποδεικνύει ότι η εργατική τάξη της εποχής παρουσιάζει υψηλότερους δείκτες θνησιμότητας συγκριτικά με τις άλλες κοινωνικές τάξεις (Hanley, 2002). Παρ όλα αυτά, ο γερμανός παθολόγος καθιερώθηκε ως ο ιδρυτής της κοινωνικής ιατρικής (Reese, 1998) με την έκδοση του έργου του Medizinische Reform, τον Ιούλιο του 1848, όπου και αναφέρει ότι ο γιατρός είναι ο φυσικός δικηγόρος των φτωχών και τα κοινωνικά προβλήματα βρίσκονται σε υψηλό βαθμό υπό την δικαιοδοσία του. Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η συνεισφορά του Thomas McKeown (1912-1988) ο οποίος ορίζει την κοινωνική ιατρική ως δεσμίδα γνώσης και μεθοδολογίας η οποία αποτελείται από την επιδημιολογία και τη μελέτη των κοινωνικών ιατρικών αναγκών και τονίζει ότι η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η μείωση των δεικτών νοσηρότητας και θνησιμότητας οφείλεται στη βελτίωση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών και όχι στο ρόλο της παρεμβατικής ιατρικής και του βιοϊατρικού υποδείγματος (Link and Phelan, 2002). Στο έργο του, ο Michel Foucault (1926-1984) αναφέρεται στην κρίση του τομέα της ιατρικής με σαφή αναφορά στο έργο του Ivan Illich Medical Nemesis: the Expropriation of Health, όπου και υποστηρίζει ότι η σύγχρονη ιατρική είναι κοινωνική ιατρική η οποία αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της καπιταλιστικής κοινωνίας περί τα τέλη του 18 ου και αρχές του 19 ου αιώνα, ενώ σημειώνει και τον σπουδαίο ρόλο της Έκθεσης του Beveridge η οποία αντέστρεψε τους όρους και κατά συνέπεια και τα δικαιώματα, καθώς η έννοια του υγιούς ατόμου στην υπηρεσία του κράτους αντικαταστάθηκε από ένα κράτος το οποίο βρίσκεται στην υπηρεσία του υγιούς ατόμου. Ορισμένοι από τους σημαντικότερους εμπνευστές και υποστηρικτές της κοινωνικής ιατρικής προήλθαν από τον ευρωπαϊκό χώρο, όπου η συστηματική επιδημιολογική παρατήρηση και μελέτη των δεικτών νοσηρότητας και θνησιμότητας μεταξύ των κοινωνικών τάξεων, ανέδειξε το συσχετισμό της υγείας και της νόσου με τον πλούτο και τη φτώχεια. Μολονότι, έχουν περάσει 12
δύο αιώνες από την πρώτη αναφορά στην επίδραση των κοινωνικών παραγόντων στην ανθρώπινη υγεία, το ζήτημα των κοινωνικών καθοριστών της υγείας εξακολουθεί να αποτελεί μείζον θέμα για τη διεθνή κοινότητα των επαγγελματιών υγείας (Eisenberg,1984) (Krieger, 2001) (Link and Phelan 1995). Όπως σημειώνει πρόσφατη μελέτη από τους Farmer και συνεργάτες (2006), η κατανόηση των κοινωνικών καθοριστών της υγείας αποτελούν αναγκαίο προαπαιτούμενο για την κατανόηση των ιατρικών φαινομένων και της παθολογίας της ασθένειας, ενώ υποστηρίζεται ότι ανέκαθεν η ιατρική και η δημόσια υγεία διακρίνονταν και συχνά βρίσκονταν σε διαμάχη για το εύρος και τους τομείς δράσης τους (Brandt and Gardner, 2000). Ακόμη και σήμερα η ιατρική επικεντρώνεται αποκλειστικά σε μοριακό και κλινικό επίπεδο, δημιουργώντας αγεφύρωτο χάσμα μεταξύ της δημόσιας υγείας και της κλινικής πρακτικής και παραβλέποντας ότι είναι εξίσου σημαντική η παραδοχή από μέρους της ιατρικής κοινότητας ότι η ιατρική αποτελεί αναπόσπαστο, αλληλένδετο και αλληλοεξαρτώμενο τμήμα ενός ευρύτερου κοινωνικού και οικονομικού συστήματος και μόνο μέσα από μία διαρκή διαλεκτική σύνδεση είναι δυνατή η βιώσιμη και αποδοτική λειτουργία τους (Craig, 1949). 13
3. Εννοιολογική Προσέγγιση Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Ιατρικής Ιστορικά, προτάθηκαν πολλοί ορισμοί για την εννοιολογική προσέγγιση του όρου δημόσια υγεία. Οι πρώιμοι ορισμοί περιορίζονταν κατά κύριο λόγο στην αντίληψη ότι η δημόσια υγεία συνίσταται σε δέσμη μέτρων εξυγιαντικού χαρακτήρα και αντιμετώπισης κινδύνων υγείας τους οποίους το άτομο δεν ήταν σε θέση να αντιμετωπίσει μόνο του. Η μολυσματικότητα και η μεταδοτικότητα αποτέλεσαν ειδοποιούς παράγοντες για την κατάταξη ενός προβλήματος στην εννοιολογική διάσταση της δημόσιας υγείας. Οι νεότερες εξελίξεις στη μικροβιολογία και την υγιεινή, κατά τα πρώτα χρόνια του εικοστού αιώνα, διεύρυναν το πεδίο δράσης και έθεσαν υπό νέα οπτική την έννοια της δημόσιας υγείας. Ο Charles-Edward Amory Winslow, το 1922, διατυπώνει τον ορισμό της δημόσιας υγείας και καθιερώνεται ως o θεμελιωτής της δημόσιας υγείας στο σύνολο των οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών. Σύμφωνα με τον ορισμό του Winslow, ο οποίος υιοθετείται μέχρι σήμερα, δημόσια υγεία είναι η επιστήμη και η τέχνη για την πρόληψη της νόσου, την επιμήκυνση της ζωής και την προαγωγή της υγείας μέσω οργανωμένων προσπαθειών και τεκμηριωμένων επιλογών του κοινωνικού συνόλου, των ιδιωτικών και δημόσιων οργανισμών, των κοινοτήτων αλλά και των ατόμων (Winslow, 1920). Ο Winslow σε μια περίοδο η οποία κυριαρχείται από την ιατροκεντρική προσέγγιση της υγείας, καθότι η πρόοδος στον τομέα της βακτηριολογίας ήταν σπουδαία, αναγνωρίζει τη σημασία μιας ευρύτερης προοπτικής και προσέγγισης της αιτιώδους συνάφειας υγείας και νόσου και θέτει τις βάσεις για την υιοθέτηση του διευρυμένου ορισμού της υγείας, όπως διατυπώθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το 1948. Το 1968, ο Harry Mustard δίνει νέα διάσταση στη δημόσια υγεία καθώς αναθέτει ρητά στην κοινωνία να επιλύσει τα προβλήματα υγείας του πληθυσμού μέσα από τη διασφάλιση συνθηκών διαβίωσης και εργασίας οι οποίες προάγουν την υγεία των ατόμων, αναφερόμενος μάλιστα ειδικά στις κοινωνικές εκείνες ομάδες οι οποίες δεν έχουν ισότιμη πρόσβαση στο σύστημα υγείας. 14
Η Διακήρυξη της Alma-Ata (1978) και ο Χάρτης της Ottawa (1986) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, επαληθεύουν την επίδραση του κοινωνικοοικονομικού περιβάλλοντος στην υγεία και διευρύνουν την εννοιολογική διάσταση της δημόσιας υγείας, καθώς υιοθετείται η ολιστική προσέγγιση για την υγεία. Στις μέρες μας, ως Νέα Δημόσια Υγεία ορίζεται η εφαρμοζόμενη από το κράτος πολιτική πρόληψης, η οποία έχει ως στόχο την προφύλαξη του πληθυσμού από οποιαδήποτε νοσηρή κατάσταση, την βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και των σωματικών και πνευματικών ικανοτήτων, δίνοντας έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και την προαγωγή της υγείας μέσα από την κοινοτική δράση, τη διατομεακή και διεπιστημονική προσέγγιση, την αναβάθμιση του περιβάλλοντος και τη διαμόρφωση υγιών δημόσιων πολιτικών. Το 1998, στην Αγγλία, στην Έκθεση Acheson, επαναδιατυπώθηκε ο ορισμός σύμφωνα με τον οποίο δημόσια υγεία είναι η επιστήμη και η τέχνη να προλαμβάνεται η νόσος, να προάγεται η υγεία και να επιμηκύνεται η ζωή, μέσα από οργανωμένη προσπάθεια της κοινωνίας (Independent Inquiry into Inequalities in Health Report, 1998), ενώ το 2004, οι Beaglehole και Bonita αναφέρουν ως δημόσια υγεία τη συλλογική εκείνη δράση για αειφόρο ανάπτυξη της υγείας του πληθυσμού. Σύμφωνα με μια άλλη άποψη, ο όρος δημόσια υγεία αποτελεί έννοια δισυπόστατη και αναφέρεται είτε στην περιγραφική έννοια της μετρήσιμης, μέσω επιδημιολογικών δεικτών, κατάστασης του επιπέδου υγείας των πολιτών, είτε στο ιστορικό, επιστημονικό και κοινωνικό κίνημα το οποίο παρατήρησε το συσχετισμό κοινωνικών ανισοτήτων και υγείας (Szreter, 2002). Στην Encyclopedia of Public Health, ως δημόσια υγεία ορίζεται το ειδικότερο πεδίο της ιατρικής και της υγιεινής το οποίο ασχολείται με την πρόληψη της ασθένειας και την προαγωγή της υγείας, απαιτεί γνώσεις σε τομείς όπως η επιδημιολογία, η υγιεινή, η βιοστατιστική και οι κοινωνικές επιστήμες, ενώ αποτελεί συνδυασμό επιστημονικής κατάρτισης και δεξιοτήτων με στόχο τη μείωση του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας. 15
Κύρια διακριτικά χαρακτηριστικά της δημόσιας υγείας είναι η δράση της σε προληπτικό και όχι σε θεραπευτικό-εξατομικευμένο επίπεδο, δεδομένου ότι εστιάζει σε δημόσιες παρεμβάσεις με στόχο την πρόληψη ασθενειών μέσω της επιτήρησης των κρουσμάτων, της επιδημιολογικής παρατήρησης και της προώθησης υγιεινών προτύπων διαβίωσης, καθώς και η εφαρμογή της σε επίπεδο ομάδας, είτε πρόκειται για μικρή ομάδα, είτε για μεγαλύτερο πληθυσμόστόχο όπως για παράδειγμα σε περίπτωση πανδημίας. Η δημόσια υγεία μολονότι ξεκίνησε ως παρέμβαση για την αντιμετώπιση των λοιμωδών νοσημάτων και περιορίστηκε στη λήψη μέτρων για τη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και εργασίας των ατόμων, σύντομα στράφηκε προς το σύγχρονο τρόπο ζωής, τα πρότυπα συμπεριφοράς (lifestyle) και τις συνήθειες των ατόμων, ενώ πλέον ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει και ο συσχετισμός δράσεων δημόσιας υγείας και οικολογικού περιβάλλοντος, όπως για παράδειγμα η κλιματική αλλαγή και οι επιδράσεις της στην υγεία του πληθυσμού (Pemberton, 2002), η αυξανόμενη γήρανση του πληθυσμού στις βιομηχανικές χώρες, οι προκλήσεις της παγκοσμιοποίησης και η επιδείνωση των κοινωνικών ανισοτήτων λόγω της οικονομικής κρίσης. Η παροχή υπηρεσιών δημόσιας υγείας αναφέρεται τόσο στην πρωτογενή (αντιμετώπιση παραγόντων ασθένειας) όσο και στη δευτερογενή (έγκαιρη διάγνωση της αρρώστιας με προσυμπτωματικό έλεγχο) πρόληψη και περιλαμβάνει ειδικότερα θέματα όπως η αγωγή υγείας και η ενημέρωση του πληθυσμού ως προς την υιοθέτηση υγιεινών συμπεριφορών αναφορικά με την διατροφή, το κάπνισμα, την κατανάλωση οινοπνευματωδών, την διενέργεια εμβολιασμών, τον έλεγχο της δημόσιας και περιβαλλοντικής υγιεινής, της διεξαγωγής επιδημιολογικών ερευνών, την υγιεινή στους χώρους εργασίας καθώς και η διαχείριση των χρόνιων και ενδημικών νοσημάτων. Όπως προκύπτει από τις δράσεις της δημόσιας υγείας και την συμβολή της στον περιορισμό της θνησιμότητας και τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης, το θεματικό αντικείμενό της δεν περιορίζεται αποκλειστικά στην μελέτη των κοινωνικών καθοριστών της υγείας, πεδίο το οποίο απασχολεί την κοινωνική ιατρική, αλλά επεκτείνεται σε ένα ιδιαίτερα ευρύ φάσμα το οποίο διαφέρει κατά 16
πολύ από την κλινική ιατρική, μολονότι αντλεί την τεκμηρίωσή της από τις επιστήμες υγείας (McPherson, 2000). Ως εκ τούτου, η δημόσια υγεία αποτελεί νεότερο σύνθετο κοινωνικό, πολιτικό και διοικητικό εγχείρημα για τη διαχείριση και τον έλεγχο των μειζόνων παραγόντων κινδύνου για την υγεία και τη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού στη βάση επιστημονικής τεκμηρίωσης (τεκμηριωμένη ιατρικήevidence based medicine, τεκμηριωμένη Δημόσια Υγεία-evidence based public health) η οποία αντλείται από τα επιστημονικά πεδία της επιδημιολογίας, της δημογραφίας, των συμπεριφορικών επιστημών, των επιστημών υγείας, του περιβάλλοντος καθώς και άλλων συναφών επιστημονικών κατευθύνσεων. Tα στατιστικά στοιχεία για την υγεία του πληθυσμού τα οποία συνέδεαν την εμφάνιση της αρρώστιας με τη φτώχεια αποτέλεσαν την απαρχή της κοινωνικής ιατρικής και εξακολουθούν ακόμη και σήμερα να αποτελούν αντικείμενο έρευνας και στρατηγικού σχεδιασμού για την εξάλειψη των ανισοτήτων (Krieger, 2001, McCally et al, 1998). Η αναγνώριση, άλλωστε, της σπουδαιότητας των κοινωνικών επιστημών στην υγεία της κοινότητας αποτέλεσε το κίνητρο για την ανάπτυξη της κοινωνικής ιατρικής και την έμφαση στη μελέτη της επίδρασης της οικονομικής κατάστασης, του εργασιακού περιβάλλοντος, των συνθηκών διαβίωσης, της διατροφής καθώς και άλλων κοινωνικών παραγόντων στο άτομο (Galdston, 1949). Αντίθετα με τη δημόσια υγεία, η κοινωνική ιατρική εστιάζει κυρίως στις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες οι οποίες επηρεάζουν το επίπεδο υγείας και συμβάλλουν στην εμφάνιση ή απουσία της νόσου. Αν και ιστορικά, ο όρος κοινωνική ιατρική ερμηνεύτηκε ποικιλοτρόπως, εν τούτοις ο πυρήνας της έννοιας συνίσταται από ορισμένες θεμελιώδεις κοινές αρχές (Anderson, Smith, Sidel 2005). Ειδικότερα, σύμφωνα με τον κεντρικό ιδεολογικό άξονα της κοινωνικής ιατρικής, οι κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες επιδρούν στην υγεία και την εμφάνιση της ασθένειας και επηρεάζουν την άσκηση της ιατρικής πρακτικής, 17
ενώ η υγεία τίθεται ως πρώτη προτεραιότητα του κοινωνικού ενδιαφέροντος με άμεση συνέπεια την υποχρέωση της πολιτείας να αναλάβει πρωτοβουλίες και να οργανώσει δράσεις οι οποίες προάγουν και βελτιώνουν το επίπεδο υγείας του πληθυσμού (Rosen, 1974). Επίκεντρο της κοινωνικής ιατρικής αποτελούσε και αποτελεί η μελέτη και η έρευνα της συσχέτισης μεταξύ υγείας και της ευρύτερης κοινωνίας και ειδικότερα η ενασχόληση με τους σχετιζόμενους με την υγεία κοινωνικούς παράγοντες και ειδικότερα τους κοινωνικούς προσδιοριστές, ως αποτέλεσμα της πολυδιάστατης φύσης της υγείας και του γεγονότος ότι αυτή επηρεάζεται από μεγάλο αριθμό μεταβλητών κοινωνικοοικονομικού περιεχομένου (Madison, 1998). Ειδικότερα, τέτοιοι παράγοντες καταγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία ως προσδιοριστές ή κοινωνικοί καθοριστές της υγείας (social determinants of health) και όπως έχουν αναγνωριστεί από τον ΠΟΥ (Wilkinson, 2003) είναι (α) To εισόδημα, η κοινωνική διαστρωμάτωση και η κοινωνική θέση των ατόμων (β) Το άγχος (Stress) και η δυνατότητα αντιμετώπισης καταστάσεων οι οποίες προκαλούν άγχος (γ) Τα πρώτα χρόνια της ζωής (δ) Η κοινωνική συμμετοχή ή, αντίθετα, ο κοινωνικός αποκλεισμός (ε) Η εργασία και οι συνθήκες εργασίας (συνθήκες παραγωγής) (στ) Η ανεργία (ζ) Η κοινωνική υποστήριξη (τα αποκαλούμενα και κοινωνικά δίκτυα) (η) Ο εθισμός σε όλες του τις εκφάνσεις, με κυριότερες μορφές τα οινοπνευματώδη ποτά, τα ναρκωτικά και τον καπνό (θ) Η διατροφή (επάρκεια και υγιεινή) (ι) Οι μετακινήσεις και μεταφορές, σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο Μολονότι, η κοινωνική ιατρική καταλήγει σε συμπεράσματα για τις επιδράσεις των κοινωνικών παραγόντων στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού, απουσιάζει η δυνατότητα παρέμβασης για τη διατήρηση και αναβάθμιση του επιπέδου υγείας της κοινότητας, ρόλο τον οποίο καλείται να διαδραματίσει η νέα 18
δημόσια υγεία, μέσα από την ενημέρωση, τη νομοθετική πρωτοβουλία και τον στρατηγικό σχεδιασμό δράσεων. Κατά συνέπεια, η δημόσια υγεία αποτελεί ευρύτερη έννοια της κοινωνικής ιατρικής καθ όσον δεν περιορίζεται αποκλειστικά στη μελέτη των κοινωνικών καθοριστών αλλά καλείται να διαχειριστεί θέματα όπως αυτά των λοιμωδών νοσημάτων, των χρόνιων νοσημάτων, των προτύπων συμπεριφοράς και του οικολογικού περιβάλλοντος, με αρμοδιότητα να παρεμβαίνει μέσω προγραμμάτων πρόληψης, αγωγής και προαγωγής της υγείας. 19
4. Η ειδικότητα της δημόσιας υγείας στην Ευρωπαϊκή Ένωση 4.1 Σύγχρονες Προκλήσεις Η διευρυμένη Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ) των 27 κρατών μελών πρόβαλε εντονότερα τις ανισότητες στον τομέα της υγείας και ανέδειξε την επιτακτική ανάγκη υιοθέτησης κοινής στρατηγικής προσέγγισης στις ολοένα και μεγαλύτερες προκλήσεις για την υγεία του πληθυσμού. Παράγοντες όπως για παράδειγμα η δημογραφική γήρανση και η προκαλούμενη μεταβολή της τυπολογίας των ασθενειών σε χρόνια και εκφυλιστικά νοσήματα, οι πανδημίες, η κλιματική αλλαγή και το υψηλό κόστος της βιοτεχνολογίας συνιστούν απειλή για τη βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας της ΕΕ και απαιτούν τη δημιουργία ενός μηχανισμού εφαρμογής δομημένης συνεργασίας μεταξύ των οργάνων της ΕΕ, των επίσημων φορέων και των κρατών μελών ώστε να ενισχυθεί το συνολικό κοινοτικό δυναμικό στα μείζονα ζητήματα της δημόσιας υγείας. Η σύγχρονη θεώρηση της υγείας κατά τρόπο πολυδιάστατο και πολυπαραγοντικό απομάκρυνε την κλασσική ιατροκεντρική προσέγγιση, ανέδειξε την ανάγκη για άμβλυνση των υγειονομικών ανισοτήτων και έδωσε εκ νέου ώθηση στο ρόλο της δημόσιας υγείας με κύριο σημείο αναφοράς την υγεία του πληθυσμού και βασικό κριτήριο εφαρμογής την πολιτική επιλογή (Κυριόπουλος, και συν, 2009). Δεδομένης της αναγνώρισης της δημόσιας υγείας ως ενός σημαντικού παράγοντα στην εξίσωση του υψηλού επιπέδου της υγείας των πολιτών και της παραδοχής της πολυπλοκότητας και της πολυδιάστατης φύσης της (McPherson, 1998) είναι ιδιαίτερα σημαντικό να καθοριστεί ένα σαφές και συγκεκριμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης στη δημόσια υγεία, να καθοριστεί ποιες επαγγελματικές ειδικεύσεις γίνονται αποδεκτές στα προγράμματα, ποιο το περιεχόμενο της ιατρικής ειδικότητας της δημόσιας υγείας και τέλος ποιος ο ρόλος και η σχέση των λειτουργών της με το υπόλοιπο ιατρικό σώμα (Green Paper on the European Workforce for Health, 2008). Tην τελευταία δεκαετία, υφίσταται διαρκής διάλογος μεταξύ των εμπλεκόμενων φορέων (ακαδημαϊκοί, επαγγελματίες υγείας, φορείς υγειονομικής πολιτικής, 20