ΘΕΜΑ: Περιγεννητική ασφυξία και νοσηλευτική φροντίδα

ΣΧΟΛΗ:Σ.Ε.Υ.Π ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ:ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΑΘΗΜΑ:ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ:ΜΠΑΤΖΙΟΥ ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ:ΚΟΥΡΤΟΥΜΑ ΜΑΡΙΑ Α.Μ. :350 ΘΕΜΑ: Περιγεννητική ασφυξία και νοσηλευτική φροντίδα Σελίδα 1 από 56

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΑΤΡ ΒΓ ΕΠΧΒΓ ΗΚ Κ.Ν.Σ ΠΧΒΓ ΥΙΕ ΧΒΓ Τριφωσφορική αδενοσίνη Βάρος Γέννησης Εξαιρετικά Πολύ Χαμηλό Βάρος Γέννησης Ηλικία Κύησης Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Πολύ Χαμηλό Βάρος Γέννησης Υποξαιμική Ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια Χαμηλό Βάρος Γέννησης Σελίδα 2 από 56

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 6 ABSTRACT..8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο... 10 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ... 10 1.1.Το νευρολογικό σύστημα του εμβρύου... 10 1.2.Η νευρολογική κλινική εκτίμηση του νεογνού... 12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο... 15 Η ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΑΣΦΥΞΙΑ... 15 2.1.Ορισμός... 15 2.2. Αίτια... 17 2.3.Οι παράγοντες κινδύνου... 20 2.4.Οι επιδράσεις... 24 2.5.H παθολογική φυσιολογία... 26 2.6.Τα στάδια... 29 2.7.Η κλινική εικόνα... 30 2.8.Τύποι περιγεννητικής ασφυξίας... 31 2.9.Επιδημιολογία... 32 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο... 36 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ... 36 3.1.Η πρόληψη... 36 3.2.Οι προγνωστικοί δείκτες... 36 Σελίδα 3 από 56

3.2.1.Βιοχημικοί δείκτες... 37 3.2.2.Ηλεκτροφυσιολογικοί δείκτες... 37 3.2.3.Προκλητά δυναµικά... 37 3.2.4.Αναπτυξιακός δείκτης... 38 3.2.5.Κλινικοί δείκτες... 38 3.3.Η πρόγνωση... 39 3.4.Η διάγνωση... 40 3.5.Η θεραπευτική αντιμετώπιση... 41 3.6.Νοσηλευτική φροντίδα... 43 ΕΠΙΛΟΓΟΣ... 50 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 52 Σελίδα 4 από 56

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά, την επιβλέπουσα καθηγήτρια μου κ. Κουρτούμα Μαρία, για την καθοδήγηση, την υποστήριξή που μου προσέφερε και την ευγενική της ανταπόκριση στις απορίες μου. Τέλος, οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ στην οικογένειά μου, για την ηθική και οικονομική υποστήριξη που μου παρείχε κατά τη διάρκεια των σπουδών, αλλά και κατά την διάρκεια της εκπόνησης της πτυχιακής μου εργασίας. Σελίδα 5 από 56

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στις ανεπτυγμένες χώρες, μια από τις σοβαρότερες παθολογικές καταστάσεις αποτελεί και η περιγεννητική ασφυξία, καθώς για την περιγεννητική περίοδο είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας αλλά και νευρολογικής νοσηρότητας. Με τον όρο περιγεννητική περίοδο εννοούμε το χρονικό διάστημα από την εικοστή όγδοη εβδομάδα κύησης μέχρι την πρώτη εβδομάδας της ζωής. Επομένως, η περιγεννητική περίοδο είναι εκείνη η περίοδος που καθορίζει την εξέλιξη αλλά και την ποιότητα της ζωής του ατόμου. Με το όρο περιγεννητική ασφυξία εννοείται η παρουσία των διαταραχών που εμφανίζονται κατά την διάρκεια των ανταλλαγών των αερίων μέσα στον πλακούντα, γεγονός που οδηγεί σε υποξία και μεταβολική οξέωση. Σε περίπτωση παρατεταμένης υποξίας, παρατηρείται καταστολή της λειτουργίας του μυοκαρδίου και ελάττωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου, ενώ η παρουσία της ισχαιμίας είναι πια εμφανής. Επομένως, η παθοφυσιολογία της ασφυξίας περιγράφεται καλύτερα με τον όρο ισχαιμικό επεισόδιο, έχοντας ως βάση τα δύο προαναφερόμενα βασικά χαρακτηριστικά. Τα αίτια του ισχαιμικού επεισοδίου αποτελούν τα ενδομήτρια. Στα τελειόμηνα νεογνά, η ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια πραγματοποιείται με την εμφάνιση ευρημάτων σε παθολογικό και νευρολογικό επίπεδο κατά τη διάρκεια των πρώτων σαράντα οχτώ ορών ζωής, ιδιαίτερα μετά από την παρουσία ενδείξεων αναφορικά με δυσπραγίες του εμβρύου ή του νεογνού. Κατά την διάρκεια αυτών των ενδείξεων παρατηρείται διαταραχή στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό, στον αμνιακό υγρό αλλά και στην οξέωση στην ομφαλική αρτηρία. Σύμφωνα με τον Αυστριακό ψυχολόγο Freud, τονίστηκε ότι η περιγεννητική ασφυξία αποτελεί αποτέλεσμα και όχι αιτία της εγκεφαλικής βλάβης, σύμφωνα με ορισμένες περιπτώσεις σχετικών επεισοδίων. Σύμφωνα με την παρούσα εργασία, μπορεί να γίνει αντιληπτό ότι με την επικράτηση των σύγχρονων μοντέρνων μεθόδων της παρακολούθησης του εμβρύου, δίδονται μεγάλες πιθανότητες πρόληψης και σχετικής αντιμετώπισης του εν λόγου προβλήματος με επιτυχή τρόπο. Στο πρώτο κεφάλαιο θα παρουσιασθεί η φυσιολογία του ΚΝΣ και του νευρικού συστήματος του νεογνού. Σελίδα 6 από 56

Στο δεύτερο, θα αναλυθεί η περιγεννητική ασφυξία την οποία πραγματεύεται η παρούσα πτυχιακή μελέτη. Θα εξεταστούν τα αίτια, οι παράγοντες κινδύνου, τα συμπτώματα της περιγεννητικής ασφυξίας, καθώς και οι τύποι και τα στάδια αυτής. Στο τρίτο κεφάλαιο, θα μελετηθούν οι μέθοδοι πρόληψης, πρόγνωσης και διάγνωσης του φαινόμενου, ενώ παράλληλα θα παρουσιασθεί ο ρόλος του νοσηλευτή στο νεογνό που πάσχει από ασφυξία. Λέξεις-κλειδιά: περιγεννητική ασφυξία, νευρολογικό σύστημα, παράγοντες, επιδράσεις, εκτίμηση, στάδια, αίτια, πρόγνωση, διάγνωση, θεραπευτική αντιμετώπιση. Σελίδα 7 από 56

ABSTRACT In developed countries, one of the most serious medical conditions and is prenatal asphyxia, as the prenatal period is the main cause of mortality and neurological morbidity. By prenatal period we mean the period from the twenty-eighth week of pregnancy until the first week of life. Therefore, the prenatal period is that period that determines the development and quality of life. With the term prenatal asphyxia meant the presence of disorders that appear during the exchange of gases through the placenta, leading to hypoxia and metabolic acidosis. With prolonged hypoxia observed suppression of myocardial function and decreasing brain perfusion, while the presence of ischemia longer evident. Therefore, the path physiology of asphyxia is best described by the term ischemic stroke, based both above basic features. The causes of ischemic stroke are endometrial. In term infants, ischemic encephalopathy performed by appearance and pathological findings in neurological level during the first forty-eight sera life, especially after the presence of indications regarding distress in the fetus or newborn. During these indications disorder observed in fetal heart rate, the amniotic fluid and in the umbilical artery acidosis. According to Austrian psychologist Freud, emphasized that prenatal asphyxia is a result rather than a cause of brain damage, according to certain cases related episodes. According to the present work, it can be appreciated that with the prevalence of modern methods of fetal monitoring, given great chances prevention and treatment of the relevant speech problem in a successful manner. The first chapter will present the physiology of the CNS and nervous system of the newborn. In the second, we analyzed prenatal asphyxia dealt with in this thesis. It will examine the causes, risk factors, symptoms of prenatal asphyxia, and the types and stages thereof. In the third chapter, we will study the methods of prevention, diagnosis and prognosis of the phenomenon, while presented the role of the nurse in the newborn suffering from asphyxia. Σελίδα 8 από 56

Keywords: prenatal asphyxia, neurological system, factors, effects, assessment, stages, causes, prognosis, diagnosis, treatment. Σελίδα 9 από 56

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 1.1. Το νευρολογικό σύστημα του εμβρύου Ο εγκέφαλος χαρακτηρίζεται ως το σπουδαιότερο τμήμα του Κ.Ν.Σ. Ο ανθρώπινος εγκέφαλος, αποτελεί ένα εξαιρετικά πολύπλοκο όργανο από την άποψη δομής και λειτουργίας. Ο εγκέφαλος αρχίζει να ωριμάζει ακόμη και πριν από τη γέννηση και παρά το γεγονός ότι εξακολουθεί να ωριμάζει κατά το μεγαλύτερο μέρος της ζωής, δεν ωριμάζει με τον ίδιο ρυθμό σε κάθε άτομο (Semrud-Clikeman n.d.). Είναι ένα από τα πρώτα συστήματα ώστε να αρχίσει η ανάπτυξη του εμβρύου (μόλις 2 1/2 εβδομάδες μετά τη γονιμοποίηση) αλλά το τελευταίο που ωριμάζει, καθώς αυτό συμβαίνει, κατά την παιδική ηλικία. Από το μέσο της κύησης μέχρι τη γέννηση, ο όγκος του εγκεφάλου αυξάνεται σχεδόν 17 φορές, με τα κύτταρα του εγκεφάλου να παράγονται σε ραγδαίους ρυθμούς. Όμως, καθώς ο εμβρυϊκός εγκέφαλος αναπτύσσεται, δεν βέβαιο ότι θα αναπτυχθεί ομοιόμορφα, καθώς περνά από μια προσεκτικά ενορχηστρωμένη σειρά αναπτυξιακών βημάτων, που αφορούν αλλαγές στην οργάνωση καθώς και το μέγεθος τους 1. Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι των κυττάρων του εγκεφάλου, το καθένα με συγκεκριμένες λειτουργίες. Οι νευρώνες είναι τα εγκεφαλικά κύτταρα, τα οποία μεταδίδουν πληροφορίες μέσω ηλεκτροχημικών σημάτων. Οι περισσότεροι νευρώνες έχουν ένα κυτταρικό σώμα και ένα νευρικές ίνες, τα οποία μεταφέρουν τα σήματα σε άλλα νευρικά κύτταρα. Οι νευρώνες, υποστηρίζονται από μια άλλη μεγάλη κατηγορία των κυττάρων του εγκεφάλου που ονομάζεται, νευρογλοιακά κύτταρα. Οι δύο τύποι κυττάρων, επίσης, συνεργάζονται για να παρέχουν τους νευράξονες με ένα προστατευτικό κέλυφος, τη μυελίνη, η οποία δρα ως μόνωση για την ίνα νεύρου. 1 http://www.thevisualmd.com/health_centers/child_health/infant_nutrition/nervous_system_develo pment (πρόσβαση 20 04 14) Σελίδα 10 από 56

Εικόνα 1 : Η ανάπτυξη του εγκεφάλου από 25 ημερών έως 9 μηνών Πηγή : http://www.apa.org/education/k12/brain-function.aspx Οι άξονες, συνδέουν και άλλα κύτταρα του εγκεφάλου και μπορεί να είναι πολύ μεγάλοι σε έκταση. Εντός του εγκεφάλου, η περιοχή όπου έχουν συγκεντρωθεί, τα σώματα των νευρικών κυττάρων αναφέρεται ως φαιά ουσία. Η περιοχή όπου βρίσκεται οι νευρικές ίνες και οι άξονες, ονομάζεται λευκή ουσία. Μέχρι το τέλος του δεύτερου τριμήνου, ορισμένα κομμάτια της λευκής ουσίας έχουν ήδη σχηματιστεί, αν και πολλοί εξακολουθούν να είναι ταχέως αναπτυσσόμενοι και αργότερα. Μια νέα τεχνική απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού (MRI) επιτρέπει στους ερευνητές να χαρτογραφήσουν ανεπαίσθητες αναπτυξιακές αλλαγές στον εμβρυϊκό εγκέφαλο, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης της λευκής ουσίας. Αυτό, επιτρέπει στους ερευνητές να παρακολουθήσουν τις κανονικές διαδικασίες της ανάπτυξης, καθώς και Σελίδα 11 από 56

επιτόπιες ανωμαλίες που προκαλούνται από γενετικά προβλήματα ή βιοχημικούς τραυματισμούς. Η λευκή ουσία, για παράδειγμα, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε βλάβη 2. Οι αρτηρίες του εγκεφάλου διακρίνονται στην πρόσθια, τη μέση και την οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία, την οπίσθια αναστομωτική, τη χωριοειδή, τη σπονδυλική και τη βασική αρτηρία. Ο αρτηριακός κύκλος, βρίσκεται στην περιοχή του υποθαλάμου τον οποίο και περιβάλλει. Για το σχηματισμό του υποθαλάμου, είναι αναγκαία η συμβολή της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας, των πρόσθιων εγκεφαλικών αρτηριών, των οπίσθιες αναστομωτικών αρτηριών και των οπίσθιων εγκεφαλικών, ώστε να εξασφαλίζεται και να ρυθμίζεται η ορθή κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο 3. 1.2. Η νευρολογική κλινική εκτίμηση του νεογνού Ως Νεογνική Περίοδος καλούνται οι 28 πρώτες ημέρες ζωής του βρέφους. Κατά τη χρονική αυτή διάρκεια, το παιδί βρίσκεται στον υψηλότερο κίνδυνο θανάτου και επομένως, είναι ζωτικής σημασίας να του παρέχεται η κατάλληλη διατροφή και περίθαλψη, ώστε να βελτιωθούν οι πιθανότητες επιβίωσης και να τεθούν τα θεμέλια για μια υγιή ζωή (WHO, 2012). Το βάρος γέννησης (ΒΓ), μετράται με ακρίβεια κατά την πρώτη ώρα της ζωής και είναι καθοριστικής σημασίας αναφορικά με την πρόγνωση για την υγεία του παιδιού, καθώς το βάρος και η μικρή ηλικία κύησης (ΗΚ), αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου. Αναλυτικότερα, το βάρος διακρίνεται ως εξής : Τα νεογνά με ΒΓ >2500g χαρακτηρίζονται ως τελειόµηνα Τα νεογνά µε ΒΓ <2500g χαρακτηρίζονται ως χαμηλού βάρους γέννησης (ΧΒΓ) γέννησης 2 http://www.thevisualmd.com/health_centers/child_health/infant_nutrition/nervous_system_develo pment (πρόσβαση 20 04 14) 3 http://ypotonia.blogspot.gr/2012/04/1.html (πρόσβαση 20 04 14) Σελίδα 12 από 56

Τα νεογνά µε ΒΓ <1500g χαρακτηρίζονται ως πολύ χαμηλού βάρους γέννησης (ΠΧΒΓ) Τα νεογνά µε ΒΓ <1000g χαρακτηρίζονται ως εξαιρετικά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης (ΕΠΧΒΓ) (Χρυσανθόπουλος 2012, Διαμαντή 2008). Η μέτρηση της όρασης του εμβρύου, είναι ένας τρόπος για να αξιολογηθεί η νευρολογική του ανάπτυξη. Η όραση μπορεί να μετρηθεί άμεσα με ειδικές ηλεκτροφυσιολογικές πράξεις. Μία μέθοδος είναι το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ) το οποίο χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της απόκρισης του αμφιβληστροειδούς σε βρέφη ηλικίας μικρότερης των 6 μηνών. Μία άλλη μέθοδος είναι η οπτική προκλητών δυναμικών (VEP), η οποία μετρά τον συνδυασμό της απόκρισης του αμφιβληστροειδούς με τη μετάδοση των ηλεκτρικών ερεθισμάτων στον οπτικό φλοιό του βρέφους έως ότου το βρέφος ανταποκριθεί σε μια σειρά μεταβαλλόμενων μοτίβων σε μαύρο και άσπρο. Η μέτρηση της γνωστικής λειτουργίας σε βρέφη είναι όμως, εξαιρετικά περίπλοκη. Ένας αριθμός μεθόδων που έχουν αναπτυχθεί για να αξιολογήσουν τη γνωστική ανάπτυξη ενός βρέφους, είναι κατά κύριο λόγο υποκειμενικός και συχνά μόνο ενδεικτικός. Οι περισσότερες μέθοδοι, δε συνδράμουν στην εξαγωγή συμπερασμάτων από τη συμπεριφορά του βρέφους, όπως για το κεφάλι και τις κινήσεις των ματιών. Για πολλούς, μία μέθοδος ελέγχου της ανάπτυξης του νευρικού του συστήματος είναι παρατηρώντας και άλλες δεξιότητες συντονισμού του παιδιού, ή εξετάζοντας το ενδιαφέρον ενός βρέφους σε νέα αντικείμενα ή την ικανότητα του για να εντοπίσει κρυμμένα αντικείμενα. Το πιο περίπλοκο από τα τεστ, που χρησιμοποιείται με τα παιδιά, είναι η μέτρηση με βάση τις λεκτικές ικανότητες του παιδιού. Ακόμη, εξίσου σημαντική είναι η επικέντρωση της προσοχής του παιδιού, ως μία από τις πιο βασικές γνωστικές λειτουργίες. Τα βρέφη θα δώσουν προσοχή σε ερεθίσματα στο περιβάλλον τους, μέχρι να χάσουν το ενδιαφέρον τους γι αυτά ή να αποσπαστεί η προσοχή από άλλα ερεθίσματα. Οι ερευνητές, έχουν προσπαθήσει να κατανοήσουν πόσο εύκολα κεντρίζεται η προσοχή του βρέφους και για πόσο διάστημα μπορεί να εστιάσει σε κάτι, όμως αυτά εξαρτώνται σημαντικά και από την ηλικία του παιδιού. Η εστίαση σε ένα αντικείμενο μπορεί να σημαίνει έλλειψη Σελίδα 13 από 56

ανταπόκρισης ή περιέργεια για ένα βρέφος, αλλά για ένα μεγαλύτερο σε ηλικία μωρό, θα μπορούσε να σημαίνει και ικανότητα συγκέντρωσης. Επίσης, οι ερευνητές αξιολογούν πόσο συχνά και για πόσο καιρό τα βρέφη κοιτούν νέα αντικείμενα από ότι οικεία αντικείμενα, ως ένδειξη ανάπτυξης του αισθήματος της οπτικής μνήμης. Καθώς ωριμάζουν τα βρέφη, μπορούν να αναπτύξουν δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων, ενώ παράλληλα μπορεί να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν ότι ένα παιχνίδι έχει τοποθετηθεί σε ένα ορισμένο σημείο. Επιπρόσθετα, τα αισθητήρια συστήματα του βρέφους και οι συνήθειες του ύπνου του, μπορούν να προσφέρουν πληροφορίες για τη νευρολογική του ανάπτυξη. Ο ύπνος είναι απαραίτητος για την ανάπτυξη του εγκεφάλου. Έτσι, η ανάπτυξη αισθητηριακής ικανότητας ενός παιδιού σχετίζεται άμεσα με ένα συνεχώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον, καθώς ένα νεογνό, μεταφέρεται από σκοτεινό περιβάλλον σε ένα άλλο, που βρίσκεται σε εκτυφλωτικό φως, ενώ ακόμη μεταφέρεται από μία σταθερή ζεστασιά σε άλλες θερμοκρασίες, από τη σιγή σε ρυθμικούς ήχους και από ένα υγρό και λείο περιβάλλον σε ένα περιβάλλον που χαρακτηρίζεται από ξηρότητα 4. Επομένως, η περιγεννητική ασφυξία ή ασφυξία των νεογνών είναι η ιατρική κατάσταση που προκύπτει από τη στέρηση του οξυγόνου σε ένα νεογέννητο βρέφος και που διαρκεί αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια της γέννας ώστε να προκαλέσει φυσική βλάβη, συνήθως στον εγκέφαλο. Η υποξική βλάβη μπορεί να συμβεί με στα περισσότερα από τα όργανα του βρέφους, αλλά η εγκεφαλική βλάβη είναι περισσότερο ανησυχητική και ίσως η λιγότερο πιθανή να επουλωθεί γρήγορα ή πλήρως. 4 http://www.thevisualmd.com/health_centers/child_health/infant_nutrition/nervous_system_develo pment (πρόσβαση 20 04 14) Σελίδα 14 από 56

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο Η ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΑΣΦΥΞΙΑ 2.1. Ορισμός Ο όρος της περιγεννητικής ασφυξίας, δεν είναι ακριβές ακόμη και σήμερα και γι αυτό το λόγο, αποφεύγεται από τη σύγχρονη μαιευτική (ACOG, 2005). Η Saugstad, σε ένα συμπόσιο που πραγματοποιήθηκε το 2005 για την περιγεννητική ασφυξία, ανέφερε την ανάγκη να δοθεί ένας κοινός ορισμό της ασφυξίας κατά τη γέννηση, καθώς κρίνει ότι είναι πολύ δύσκολο να ληφθούν ουσιώδη στοιχεία για το παγκόσμιο αυτό φαινόμενο χωρίς να υπάρχει ένας ορισμός γι αυτό (Saugstad,2005). Η περιγεννητική ασφυξία, συνιστά την ιατρική κατάσταση, που προκύπτει από τη στέρηση του οξυγόνου σε ένα νεογνό και που διαρκεί αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια της γέννας, ώστε να προκαλέσει φυσική βλάβη, συνήθως στον εγκέφαλο. Η υποξική βλάβη, μπορεί να συμβεί στα περισσότερα από τα όργανα του βρέφους όπως η καρδιά, οι πνεύμονες, το ήπαρ, το έντερο ή τα νεφρά, αλλά να προκαλέσει και ακόμη και εγκεφαλική βλάβη. Στα σοβαρότερα περιστατικά, ένα βρέφος είναι δυνατό να καταφέρει να επιβιώσει, είναι όμως πιθανό η βλάβη στον εγκέφαλο να εκδηλωθεί είτε ως ψυχική (αναπτυξιακή καθυστέρηση ή διανοητική ή φυσική ανικανότητα) (Barkovich & Truwit, 1990). Ακόμη η περιγεννητική ασφυξία ή νεογνική υποξία-ισχαιμία ορίζεται ως μια προσωρινή διακοπή της διαθεσιμότητας του οξυγόνου, που συνεπάγεται μια επικίνδυνη πρόκληση του μεταβολισμού, ακόμη και όταν η προσβολή δεν θα οδηγήσει σε θανατηφόρο έκβαση (Herrera-Marschitz et al., 2011). Η περιγεννητική ασφυξία ή ασφυξία νεογνών, παρουσιάζει χαρακτηριστικά όπως είναι οι διαταραχές που προκαλούνται κατά την ανταλλαγή αερίων στον πλακούντα, οι οποίοι οδηγούν στην υποξία, την υπερκαπνία και την μεταβολική οξέωση. Ειδικότερα, η υποξία στην περίπτωση που παραταθεί ή είναι αρκετά σοβαρή, μπορεί να προκαλέσει την καταστολή της λειτουργίας του μυοκαρδίου και την Σελίδα 15 από 56

ελάττωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου, πράγμα το οποίο θα έχει ως αποτέλεσμα την ισχαιµία. Έτσι, ένα υποξαιµικό-ισχαιµικό επεισόδιο, περιγράφει την παθοφυσιολογία της ασφυξίας (Διαμαντή, 2008a). Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να αναφερθεί, ότι στους ενήλικες, ο εγκέφαλος είναι περίπου το 2% του σωματικού τους βάρους και λαμβάνει περίπου 15% της καρδιακής παροχής. Σε νεογνά από την άλλη, είναι το 10% του βάρους του σώματος τους και χρησιμοποιεί ενέργεια όχι μόνο για να διατηρηθεί η ηλεκτρική δραστηριότητα, αλλά επίσης και για την ανάπτυξη του βρέφους. Η υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια είναι μια πάθηση που εμφανίζεται όταν το σύνολο του εγκεφάλου στερείται επαρκούς παροχής οξυγόνου, αλλά η στέρηση δεν είναι πλήρης. Ενώ η ΥΙΕ συνδέεται στις περισσότερες περιπτώσεις με την στέρηση του οξυγόνου στο νεογνό λόγω της περιγεννητικής ασφυξίας, αποτελεί κάτι το οποίο μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, και είναι συχνά μια επιπλοκή της καρδιακής ανακοπής (Robinson et al., 2003). Ο William Osler, ο οποίος επινόησε τον όρο εγκεφαλική παράλυση το 1888, σημείωσε ότι υπάρχει σύνδεση μεταξύ των δύσκολων τοκετών και της ασφυξίας, η οποία σύνδεση απαιτεί παρατεταμένη ανάνηψη του εμβρύου. Η Εγκεφαλική Παράλυση ή νόσος του Little, αποτελεί μία πάθηση του ΚΝΣ και προέρχεται από μη εξελισσόμενη βλάβη αυτών. Από το 1890, ο Σίγκμουντ Φρόιντ αναγνώρισε ότι πριν και μετά τον τοκετό υπάρχουν παράγοντες οι οποία θα μπορούσαν να προκαλέσουν μια παρόμοια κατάσταση. Έτσι, υπέθεσε ότι οι περισσότερες περιπτώσεις προέκυψαν από δύσκολο τοκετό, αλλά πιθανολογείται ότι η δυσκολία των γεννήσεων θα μπορούσε να έχει προκληθεί από κάποια υποκείμενη πάθηση (Schifrin & Longo & John, 2000). Λίγο αργότερα, η θεωρία για την ασφυξία επιβεβαιώθηκε όταν πραγματοποιήθηκαν έρευνες σε πιθήκους οι οποίες έδειξαν ότι η περιγεννητική ασφυξία, μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη (Myers, 1972). Κατά τα τελευταία 30 χρόνια, έχει πραγματοποιηθεί ραγδαία αύξηση στην παρακολούθηση του εμβρύου και τις καισαρικές τομές, η οποία καθοδηγείται από την πεποίθηση, ότι η έγκαιρη διάγνωση της ασφυξίας και η ταχεία γέννηση, θα αποτρέψει μία εγκεφαλική βλάβη (Hagberg et al., 2001). Σελίδα 16 από 56

2.2. Αίτια Οι κύριες αιτίες αυτής της περιγεννητικής ασφυξίας, είναι η συστηματική υποξαιμία ή και η μειωμένη εγκεφαλική αιματική ροή 5.Η νεογνική και περιγεννητική θνησιμότητα, αποτελεί ένα συχνό φαινόμενο παγκοσμίως. Το ποσοστό που αναλογεί σε κάθε αιτία ποικίλλει, καθώς σε περιοχές όπου η νεογνική θνησιμότητα είναι χαμηλότερη, αιτία φαίνεται να είναι ο πρόωρος τοκετός, ενώ σε περιπτώσει όπου η θνησιμότητα είναι υψηλότερη, οι επιδράσεις της ασφυξίας, του τετάνου, και των λοιμώξεων είναι οι κυριότερες και πιθανότερες αιτίες θανάτου. Ακόμη, η υγεία των μητέρων και η διατροφή, είναι σημαντικά για την υγεία των νεογνών, καθώς και οι λοιμώξεις της μητέρας συμβάλλουν σε αρνητικές εκβάσεις στην υγεία του νεογνού. Αλλά οι αιτίες των αρνητικών αποτελεσμάτων είναι ανεπαρκής θεραπεία γυναικολογικών προβλημάτων και επιπλοκών, η ανεπαρκής φροντίδα των νεογνών, καθώς και οι λανθασμένες πρακτικές της φροντίδας στο σπίτι, όπως η απόρριψη του πρωτογάλατος, η συλλογή ακάθαρτων ουσιών στον ομφάλιο λώρο και η αδυναμία να κρατηθούν τα μωρά ζεστά. Ο κίνδυνος θανάτου για μια έγκυο γυναίκα με σοβαρή προεκλαμψία, για παράδειγμα, είναι 0,5% και ο κίνδυνος περιγεννητικού θανάτου για το παιδί της είναι 13%. Εάν η κατάσταση παραμένει χωρίς θεραπεία και η εκλαμψία αναπτύσσεται, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται σε 5% για τη μητέρα και το 28% για το μωρό (Zupan, 2005). Η περιγεννητική ασφυξία, προκύπτει συχνά από μία πτώση στην πίεση του αίματος της μητέρας ή κάποια άλλη σημαντική παρεμβολή στη ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο του βρέφους κατά τον τοκετό. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή κυκλοφορία ή διάχυση, σε μειωμένη αναπνευστική προσπάθεια, ή σε ανεπαρκή αερισμό. Η περιγεννητική ασφυξία παρατηρείται σε 2-10 νεογνά ανά 1.000, τα οποία γεννήθηκαν στην ώρα τους και συχνότερα στα πρόωρα νεογνά (Barkovich & Truwit, 1990). 5 http://emedicine.medscape.com/article/973501 overview (πρόσβαση 02 05 14). Σελίδα 17 από 56

Η υποξαιµική-ισχαιµική βλάβη, συνήθως σε ενδομήτριους παράγοντες. Στα τελειόμηνα νεογνά, η υποξαιµική-ισχαιµική εγκεφαλοπάθεια παρουσιάζει παθολογικά νευρολογικά ευρήματα συνήθως μέσα στο πρώτο 48ωρο, ενώ έχουν προηγηθεί συμπτώματα εμβρυϊκής ή νεογνικής δυσπραγίας. Τα εν λόγω συμπτώματα, μπορεί να είναι οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, το κεχρωσµένο αµνιακό υγρό, η βαριά μεταβολική οξέωση στην ομφαλική αρτηρία και το χαμηλό Apgar score του νεογνού (Διαμαντή, 2008a). Ακόμη, ένα υποξαιµικό-ισχαιµικό επεισόδιο, είναι δυνατό να υπάρξει κατά τον τοκετό και πριν ή μετά από αυτό. Κατά τον τοκετό, παρατηρείται περίπου σε 2-9 ανά 1000 γεννήσεις, ενώ υποξαιµική-ισχαιµική εγκεφαλοπάθεια παρατηρείται περίπου σε 0,5-1 ανά 1000 νεογνά. Σύμφωνα με τη Διαμαντή (2008a) τα νευρολογικά προβλήματα που ενδέχεται να προκαλέσει, συσχετίζονται με την ασφυξία στην περίπτωση όπου παρατηρηθούν στο νεογνό τα παρακάτω: a) Σοβαρή μεταβολική ή μικτή οξέωση (ΡΗ < 7.00) στη γέννηση. b) Apgar score 0-3 για περισσότερο από 5 λεπτά. c) Νευρολογικές εκδηλώσεις στο νεογνό (σπασμοί, κώμα, υποτονία) d) Λειτουργική ανεπάρκεια τουλάχιστον δύο οργάνων (πνεύμονες, καρδιά, ήπαρ, νεφροί, αίμα, έντερο) σαν συνέπεια της οξείας ασφυξίας. e) Απουσία ιστορικού ενδομήτριας λοίμωξης, συµβάµατος κατά την κύηση (θρόμβωση, αιμορραγία), κληρονομικών νοσημάτων. Ακόμη, θα πρέπει να επισημανθεί ότι γενικότερα ως αιτίες της ΥΙΕ, αναφέρεται ο κάθε τραυματισμός, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει έλλειψη οξυγόνου στον εγκέφαλο, όπως : Αναπνευστική ανεπάρκεια Αποκλεισμός ή ρήξη των αιμοφόρων αγγείων Το μονοξείδιο του άνθρακα ή η δηλητηρίαση με κυανιούχα Η υπερβολική δόση ναρκωτικών Σελίδα 18 από 56

Ο πνιγμός Η έλλειψη οξυγόνου λόγω της εισπνοής καπνού Η εξαιρετικά χαμηλή αρτηριακή πίεση Ο στραγγαλισμός Η καρδιακή ανακοπή Τα μεγάλα υψόμετρα Ο κίνδυνος πνιγμού Η συμπίεση ή ο τραυματισμός της τραχείας που μειώνει ή σταματά την αναπνοή Οι επιπλοκές από γενική αναισθησία (Kohnle n.d.) Ανωμαλίες της πήξης του αίματος Διακοπή της ροής του αίματος στον πλακούντα Αδύναμα αιμοφόρα αγγεία που μπορεί να διαρραγούν Υψηλή ή χαμηλή αρτηριακή πίεση της μητέρας Μητρική λοίμωξη, ιδιαίτερα φλεγμονώδης 6 Ασθένειες ή φάρμακα που προκαλούν παράλυση των αναπνευστικών οργάνων ή των μυών, όπως βαριά μυασθένεια και σύνδρομο Guillain-Barre. Tα υποξαιµικάισχαιµικά επεισόδια, είναι επεισόδια ισχαιμίας που προκαλούν υποξική βλάβη του εγκεφάλου σε ένα νευρολογικά ανέπαφο έμβρυο. Για τον καθορισμό της ακριβούς χρονικής στιγμής που εμφανίζεται και για την πρόγνωση σχετικά με τις πιθανές συνέπειες, απαιτούνται σαφείς κλινικές ενδείξεις. Επιπλέον, είναι αναγκαίο για να είναι αποδείξιμη η ασφυξία, να υπάρχουν στοιχεία του ph που να συνάδουν με ασφυξία (Nelson & Grether, 1998). 6 http://cerebralpalsy.org/about cerebral palsy/cause/hypoxic ischemic encephalopathy orintrapartum asphyxia/ (πρόσβαση 06 05 14) Σελίδα 19 από 56

Υποστηρίζεται, ότι η περιγεννητική ασφυξία, είναι μια σημαντική αιτία της νοσηρότητας και θνησιμότητας στη νεογνική και παιδική ηλικία και έχει συσχετιστεί με νεογνικό θάνατο (Heller et al., 2003), την υποξική - ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, τους σπασμούς, την ενδοκοιλιακή αιμορραγία, την εγκεφαλική παράλυση και την καθυστερημένη ανάπτυξη. Η περιγεννητική ασφυξία καθιστά αναγκαία την εμβρυϊκή οξέωση, η οποία καθορίζεται από τον ομφάλιο λώρο του ph κατά τη γέννηση (Fahey & King, 2005). Οι εμφανείς και συνήθεις λόγοι της ΥΙΕ ή του θανάτου του εμβρύου, είναι η αποκόλληση του πλακούντα, το ατύχημα στον ομφάλιο λώρο και το καρδιαγγειακό στρες κατά τη διάρκεια του τοκετού ή άλλης κατάστασης. Άλλες αιτίες που αναφέρθηκαν, είναι δύσκολο να εντοπιστούν. Οι προγεννητικοί παράγοντες (εκλαμψία, υπερθρομβωτικότητα και άλλες συνθήκες της μητέρας ή της παθολογία του πλακούντα) αυξάνουν τον κίνδυνο ενός δυσμενούς αποτελέσματος, αλλά και της νεογνικής εγκεφαλοπάθειας ή/και του θανάτου του εμβρύου ο οποίος μπορεί να επέλθει και χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις, η νεογνική εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται στη μεταγεννητική περίοδο, ως αποτέλεσμα του σηπτικού σοκ, της επίμονη εμβρυϊκής κυκλοφορία, και άλλων αιτίες 7. 2.3. Οι παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου για τα νεογνά ταξινομούνται συνήθως ανάλογα µε το βάρος γέννησης, την ηλικία της κυήσεως και τα κυρίαρχα παθοφυσιολογικά προβλήματα. Οι κύριες αιτίες, που αντιπροσωπεύουν το 80% των θανάτων των νεογέννητων παιδιών είναι: η προωρότητα και χαμηλό βάρος γέννησης, οι λοιμώξεις, η ασφυξία που οφείλεται στην έλλειψη οξυγόνου κατά τη 7 http://neuropathology web.org/chapter3/chapter3basphyxia.html (πρόσβαση 04 05 14) Σελίδα 20 από 56

γέννηση, και η πρόκληση τραύματος κατά τη γέννηση (WHO, 2012). Παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της ΥΙΕ, χαρακτηρίζεται ο κάθε τραυματισμός, η επιπλοκή, ή η κατάσταση που προκαλεί στον εγκέφαλο μια μείωση της ροής του αίματος και στέρησης οξυγόνου (Kohnle, n.d.). Παρά το γεγονός ότι η χρώση μηκωνίου του αμνιακού υγρού, συνδέεται με τον αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλική παράλυση, τα περισσότερα παιδιά που γεννιούνται με μηκώνιο στο υγρό είναι φυσιολογικά (Naeye, 1995). Το Apgar score, αποτελεί ένα χρήσιμο μέσο για την πρόβλεψη νεογνικής επιβίωσης, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τιμές του ph, δεν είναι, όμως, μια μέθοδος για την πρόβλεψη της νευρολογικής έκβασης του νεογνού. Πάνω από το 90% των βρεφών με Apgar score 0-3 για πάνω από 5 λεπτά θα είναι κανονικά (Casey & McIntyre & Leveno, 2001). Υποστηρίζεται δε, ότι ακόμη και μεταξύ των βρεφών που δεν αναπνέουν αυθόρμητα για 20 λεπτά, τα τρία τέταρτα των επιζώντων θα είναι κανονικά (Scott, 1976) και έτσι καθίσταται σαφές ότι το όριο μεταξύ της ομαλότητας και του θανάτου από ασφυξία είναι εξαιρετικά λεπτό. Εικόνα 2 : Σφιχτός κόμπος του ομφάλιου λώρου και χρώση μηκωνίου από νεογνό που υπέστη ΥΙΕ. Σελίδα 21 από 56

Πηγή : http://neuropathology-web.org/chapter3/chapter3basphyxia.html Η Διαμαντή (2008a), επισημαίνει, ότι οι παράγοντες οι οποίοι έχει παρατηρηθεί ότι συμβάλλουν στην πρόκληση περιγεννητικής ασφυξίας κατά τον τοκετό, μπορούν να συνοψισθούν στους εξής : a) Μη ικανοποιητική οξυγόνωση της μητέρας: καρδιοπνευμονικά προβλήματα, αναιμία. b) Μη ικανοποιητική αιμάτωση του πλακούντα λόγω προβλημάτων της μητέρας: υπόταση, υπέρταση, έντονες συσπάσεις μήτρας. c) Μη ικανοποιητική ή διακοπή της ανταλλαγής αερίων στον πλακούντα: αποκόλληση, ανεπάρκεια πλακούντα. d) Διακοπή κυκλοφορίας στον ομφάλιο λώρο: πρόπτωση οµφαλίδας, συμπίεση ή περίδεση ομφάλιου λώρου. e) Αδυναμία του νεογνού να προσαρμοσθεί στο εξωμήτριο περιβάλλον. Ακόμη αναφέρεται ότι ορισμένοι παράγοντες, όπως η προωρότητα, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και η μικροκεφαλία κατά τη γέννηση, υποδηλώνουν μια αιτία εκδήλωσης της εγκεφαλικής βλάβης, εκτός από την ασφυξία κατά τον τοκετό (MacLennan, 1999). Άλλοι παράγοντες είναι 8 : Η οξεία υπόταση της μητέρας Όταν το αίμα περιέχει λιγότερο οξυγόνο λόγω της κακής λειτουργίας των πνευμόνων Οι καρδιακές επιπλοκές Τραυματισμοί από επιπλοκές του ομφάλιου λώρου 8 http://cerebralpalsy.org/about cerebral palsy/cause/hypoxic ischemic encephalopathy orintrapartum asphyxia/ (πρόσβαση 05 05 14) Σελίδα 22 από 56

Εξασθενημένη ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της γέννησης Διακοπή στην αναπνοή ή κακή παροχή οξυγόνου Αιμορραγία κατά τον τοκετό Ιατρική αμέλεια Πρόπτωση του μυελού Αποκόλληση του πλακούντα Πίεση προς το κρανίο που αλλάζει το σχήμα του, με αποτέλεσμα την αιμορραγία ή προκαλεί τη μειωμένη ροή αίματος Το άγχος κατά τον τοκετό Τραύμα Ρήξη της μήτρας Εικόνα 3 : ΥΙΕ. Αποκόλληση του πλακούντα Πηγή : http://neuropathology-web.org/chapter3/chapter3basphyxia.html Σελίδα 23 από 56

Επιπλέον, στην περίπτωση που δύο αδέλφια έχουν εγκεφαλική παράλυση, ιδιαίτερα τον ίδιο τύπο, τότε είναι πιθανή μια γενετική αιτία. Η πολύδυμη κύηση, σχετίζεται με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικής παράλυσης, ενώ ο κίνδυνος αυτός είναι υψηλότερος εάν ένα από τα έμβρυα πέθανε στη μήτρα. Οι διαταραχές της πηκτικότητας του εμβρύου και της μητέρας είναι αυτοάνοσες διαταραχές, οι οποίες έχουν συνδεθεί με εγκεφαλική παράλυση. Η διαταραχή της πήξης που προκαλείται από αυτές τις διαταραχές, θα μπορούσε να εξηγήσει τις εκθέσεις θρόμβων στον πλακούντα και εγκεφαλικών θρόμβων που έχουν ως αποτέλεσμα νεογνικούς θανάτους (Nelson & Grether, 1999). Επιπρόσθετα, η χοριοαμνιονίτιδα, είναι πλέον γνωστό ότι είναι ένας σημαντικός παράγοντας που προκαλεί την εγκεφαλική παράλυση (Wu & Colford, 2000). Στο παρελθόν, πολλές περιπτώσεις της εγκεφαλικής παράλυσης που προκλήθηκαν από τη χοριοαμνιονίτιδα, είχαν αποδοθεί εσφαλμένα τη ασφυξία κατά γέννηση, καθώς πορεί να μην υπάρχει ιστορικό παρατεταμένης ρήξης των μεμβρανών ή κλινικές ενδείξεις λοίμωξης στο νεογνό. Το υπερηχογράφημα, αν πραγματοποιείται εγκαίρως στη νεογνική περίοδο, παρουσιάζει ενδείξεις της βλάβης του εγκεφάλου που προκαλείται από μία μόλυνση (Yoon et al., 2000). Επιπλέον, η Saugstad, συνέκρινε τη συχνότητα εμφάνισης περιγεννητικής ασφυξίας με τους παράγοντες κινδύνου που ευθύνονται για την νεογνική εγκεφαλοπάθεια στις αναπτυγμένες και τις αναπτυσσόμενες χώρες και συμπέρανε ότι οι παράγοντες κινδύνου κατά τον τοκετό, είναι υπεύθυνοι για την νεογνική εγκεφαλοπάθεια σε ποσοστό 60% των περιπτώσεων στις αναπτυσσόμενες χώρες και μόνο 30% στις ανεπτυγμένες χώρες, στις οποίες οι παράγοντες που επηρεάζουν, φάνηκε να είναι πριν από τον τοκετό. Επίσης, οι παράγοντες προ του τοκετού στις αναπτυσσόμενες χώρες, ήταν διαφορετικοί από ό, τι στις αναπτυγμένες χώρες, με κύρια αιτία, την έλλειψη φροντίδας νεογνών. 2.4. Οι επιδράσεις Η υποξαιμική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια σημαίνει ότι υπάρχουν νευρολογικές βλάβες ή τραυματισμοί στο νεογνό, που προκαλούνται από το χαμηλό οξυγόνο. Αναφορικά με τη χρονική στιγμή του τραυματισμού, θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι Σελίδα 24 από 56