Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery www.haoms.org OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΜΟΣ 10, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2009 ISSN 1708-829 X Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery www.haoms.org OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ online www.haoms.org Τόμος 10, Τεύχος 2, Αύγουστος 2009 ISSN 1108-829 X Τετραμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Διευθυντής Σύνταξης Γεώργιος Χ. Πάνος Σόλωνος 66, 106 80 Αθήνα Τηλ., Fax: 210 3637 247, e-mail: panosgeorge@hotmail.com archives@haoms.org Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Θεολόγη-Λυγιδάκη, Π. Κανάκης Eπίτιμη Συμβουλευτική Επιτροπή Κ. Αλεξανδρίδης, K. Αντωνιάδης, Ε. Βαϊρακτάρης, Ι. Ιατρού, Ν. Λαζαρίδης, Π. Χατζημανώλης Κριτές επιστημονικών εργασιών Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία - Προπροσθετική Χειρουργική Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης, Β. Θωμαΐδης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Σ. Τσόδουλος Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Γ. Γιαμαρέλος, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Βαχτσεβάνος, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης, Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ν. Κατσικέρης, Ε. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. Αντωνιάδης, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλαβούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματιολογία Ε. Ελευθεριάδης, Μ. Μεζίτης, Γ. Ράλλης Περιεχόμενα Editorial...63-64 Μερικές παρατηρήσεις ως προς την τέλεση τραχειοστομίας...65-72 Νικόλαος Παπαδογεωργάκης, Παναγιώτης Παπαδόπουλος, Βασίλειος Πετσίνης, Γεώργιος Κωστάκης, Βλάσσιος Οκτσελόγλου Μετατραυματικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου: Περιγραφή Περιπτώσεων...73-80 Γεώργιος Τζώρτζης, Συμεών Τσίντζος, Αναστασία Ρέτσου Eπίσταξη: Τεχνικές ρινικού πωματισμού...81-90 Νικόλαος Κολόμβος, Κωνσταντίνος Αλεξανδρίδης Η συμβολή του οδοντιατρικού υπολoγιστικού τομογράφου στη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας της ΚΓΔ. Περιγραφή περιπτώσεων...91-99 Κωνσταντίνα-Ελένη Αλεξίου, Χαράλαμπος Σταματάκης, Κώστας Τσιχλάκης Κοκκιωματώδης χειλίτιδα. Περιγραφή μιας περίπτωσης και βιβλιογραφική ανασκόπηση...101-110 Ιωάννης Αετόπουλος, Δημήτριος Kαρακάσης, Θωμάς Ζαραμπούκας Επιλογές από την βιβλιογραφία...111-112 Ανακοινώσεις...113-119 Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λεωφ. Λαυρίου 65, Τ.Κ. 190 02 Παιανία, Αττική. Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Ι. Γ. Καρκατζούλης Υπεύθυνος Τυπογραφείου ΚΟΤΣΑΤΟΣ Τηλ.: 210 6620 476 Eτήσια συνδρομή Εσωτερικού: 50 Εξωτερικού: 70 Φοιτητές: 35 Τιμή τεύχους: 30 ΕΔΡΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Ζωοδόχου Πηγής 54, 106 81 Αθήνα Τηλ.: 210 3814 939, Fax: 210 3809 495 Ε-mail: odvima@otenet.gr Tυπώνεται σε χαρτί φιλικό προς το περιβάλλον

HELLENIC ARCHIVES Of Oral & Maxillofacial Surgery OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY online www.haoms.org Vol 10, No 2, Αugust 2009 ISSN 1108-829 X Triannual Scientific journal Editor - in - chief George Ch. Panos 66 Solonos Str, 106 80 Athens, Greece Tel, Fax: +30 210 3637 247 e-mail: panosgeorge@hotmail.com archives@haoms.org Associate Editors P. Kanakis, N. Theologie-Lygidakis Honorary Advisory Board C. Alexandridis, Κ. Αntoniadis, P. Hatzimanolis, I. Iatrou, N. Lazaridis, E. Vairactaris Reviewing Committee Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L. Zouloumis Infections G. Giamarelos, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology S. Gabriel, A. Rapidis, K. Vachtcevanos Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery N. Katsikieris, I. Karabouta, T. Semezidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsihlakis Reconstructive Surgery N. Papadogeorgakis, Th. Rapis, V. Thomaidis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, S. Tsodoulos Traumatology E. Eleftheriadis, M. Mezitis, G. Rallis Contents Editorial...63-64 Observations on the procedure of tracheostomy in maxillofacial patients...65-72 N. Papadogeorgakis, P. Papadopoulos, V. Petsinis, G. Kostakis, V. Oktseloglou Postraumatic οrbital abscess: Presentation of two cases...73-80 G. Tzortzis, S. Tsintzos, A. Retsos Epistaxis: Techniques of nasal packing...81-90 Ν. Kolomvos, C. Alexandridis Cone beam dental computed tomographic apparatus for diagnosis of temporal-mandibular join osteoarthritis...91-99 Κ. Alexiou, C. Stamatakis, K. Tsiklakis Cheilitis granulomatosa. A case report and review of the literature...101-110 I. Aetopoulos, D. Karakasis, T. Zaraboukas Literature selection...111-112 Announcements...113-119 Proprietor Hellenic Association for Oral and Maχillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki 190 02, Greece Website: www.haoms.org Publisher J. G. Karkatzoulis Printing Kotsatos Τel. +30 210 6620 476 Annual Subscription Rates Annual fee (domestic): 50 Annual fee (international): 70 Students: 35 Single Cory: 30 Publishing Office 54 Z. Pigis str., 106 81 Athens Greece Tel: +30 210 3814939 Fax: +30 210 3809495 Ε-mail: odvima@otenet.gr Printed on acid free paper

Editorial 63 Εκπαίδευση και «Εκπαίδευση» Η αφορμή για αυτό το editorial προήλθε από δυο επιστολές ειδικευόμενων, την ημερίδα το «Βήμα των Ειδικευόμενων» και τα μετεκπαιδευτικά μαθήματα του νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» σχετικά με την εκπαίδευση στην ειδικότητά μας. Οι ειδικευόμενοι, στις επιστολές τους, αναφέρονται στην έλλειψη οργανωμένης και κατευθυνόμενης εκπαίδευσης από τα νοσοκομεία. Διαμαρτύρονται ότι απουσιάζει ο κεντρικός έλεγχος και ότι στα περισσότερα χειρουργεία παρευρίσκονται μόνο, χωρίς να λαμβάνουν μέρος. Παραπονούνται ότι η εκπαίδευση τους δεν αφορά όλο το φάσμα της ειδικότητας και πιστεύουν ότι η οποιαδήποτε καλή προσπάθεια που γίνεται, οφείλεται στο μεμονωμένο ενδιαφέρον μερικών εκπαιδευτών. Τα παράπονα και οι κατηγορίες, που δεν απέχουν πολύ από την πραγματικότητα, θα πρέπει να μας προβληματίσουν όλους. Αν και το φαινόμενο αυτό δεν είναι πρωτόγνωρο, αφού συμβαίνει στο σύνολο της ιατρικής εκπαίδευσης, δεν θα πρέπει να μας κάνει να αποσιωπήσουμε τις ευθύνες εκπαιδευτών και ειδικευόμενων. Παρακολουθώντας την ημερίδα το «Βήμα των Ειδικευόμενων» όπου έγινε και η παρουσίαση των πεπραγμένων των κλινικών ΣΓΠΧ, εύκολα διαπιστώνεις την αλήθεια των προαναφερομένων. Αναφέρθηκε στα πεπραγμένα των νοσοκομείων, ότι λειτουργούν κλινικές με ελάχιστες ημέρες χειρουργείου γενικής αναισθησίας ή άλλες που δεν καλύπτουν το φάσμα της ειδικότητας. Αλήθεια ποια εκπαίδευση θέλουμε; Αυτήν που έχουμε ή αυτήν που αρμόζει στην Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική, μία ειδικότητα που για την έναρξη της ακόμη απαιτούνται δυο πτυχία; Από την άλλη πλευρά όταν διοργανώνονται μετεκπαιδευτικά μαθήματα, με λύπη διαπιστώνουμε άδειες αίθουσες. Είναι απαράδεκτο οι ειδικευόμενοι να μην τα παρακολουθούν και να βλέπουμε αξιόλογες προσπάθειες να φθίνουν. Η συνεχής εκπαίδευση, που αποτελεί παγκόσμια την κολυμβήθρα της φρέσκιας γνώσης, πρέπει πλέον να μοριοδοτείται και να λαμβάνεται υπ όψιν κατά την χορήγηση του τίτλου της ειδικότητας. Κάποτε πρέπει και εμείς να κάνουμε την παρακολούθηση υποχρεωτική για τους ειδικευόμενους και να καθιερώσουμε το βιβλιάριο του ειδικευόμενου. Επίσης, πιστεύω ότι έφθασε πλέον ο καιρός να εφαρμοσθεί και στην χώρα μας η «κυκλοτερής» εκπαίδευση (Rotation), για την πλήρη σε όλο το φάσμα ειδίκευση. Δεν θα επεκταθώ όμως περισσότερο, Θα παραθέσω μόνο μερικά αποσπάσματα από τις οδηγίες της UEMS για την εκπαίδευση που απαιτείται στις χώρες της ΕΕ και εσείς θα κρίνετε. Δεν φθάνει να ζητούμε μόνο την εναρμόνιση μας με την ΕΕ, πρέπει και εμείς να φροντίζουμε τα του οίκου μας. The oral and maxillo-facial trainee must be exposed to the full scope of the specialty. The trainee s exposure to major and minor surgical procedures must be integrated throughout the duration of the training programme. The trainee should receive a broad surgical experience by being primary surgeon in procedures involving the full scope of oral and maxillofacial surgery The trainee should receive extensive experience throughout the programme in all aspects of pain and anxiety control.

64 Regularly scheduled seminars and conferences should be conducted to augment the clinical programme. The trainee should have the opportunity of discussing treatment plans with members of other specialties. Faculty and trainees should be encouraged to attend national, regional and international scientific meetings. The trainee should be encouraged to participate in research and to publish. Fellowships, following specialty training are one method of providing surgeons with additional surgical experience and for expansion of their scope of practice. The central monitoring authority for careful review of the curriculum and of quality assurance shall be the National Board of Oral and Μaxillofacial surgery in accordance with national rules and EU legislation as well as considering recommendations of UEMS and EACMFS. Quality assurance must be an integral part of the programme of all training institutions. This could be done by visitations or inspections of training institutions, assessment of training and monitoring logbooks. Recommendation of operation numbers which a trainee should perform during his / her training period as minimum requirement Dento-alveolar-Operations...200 Septic-surgery...80 Trauma...80 Congenital-abnormalities...10 Orthognathic-TMJ-Surgery...20 Pre-Prosthetic-Surgery...30 Neoplasia...50 Plastic & reconstr-surgery-and-surgery-for-facial-nerves...50 Miscellaneous-surgical-procedures...30 W.K. Busch, 2004 Το Δ.Σ της ΕΕΣΓΠΧ έχει υποχρέωση να προτείνει στο Υπουργείο Υγείας σχέδιο Προεδρικού Διατάγματος που να αφορά την αλλαγή του τρόπου εκπαίδευσης των ειδικευόμενων και να περιλαμβάνει το φάσμα της ειδικότητας, όπως αυτό ψηφίσθηκε από την ολομέλεια του ΚΕΣΥ. Δεν είναι δυνατόν, η ειδικότητα να ορίζεται με τον νόμο του 2003 ως Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική με δύο πτυχία και οι ειδικευόμενοι να εκπαιδεύονται σύμφωνα με το ΠΔ/88 της Οδοντιατρικής ειδικότητας της Γναθοχειρουργικής. Τι άλλο να προσθέσω παραπάνω; Το περίεργο είναι ότι το Υπουργείο Υγείας διαθέτει εκείνους τους μηχανισμούς ελέγχου για ουσιαστικές βελτιώσεις και παρεμβάσεις, αλλά ποιος νοιάζεται; Γεώργιος Χ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2009) 2, 65-72 2009 Eλληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 65 Μερικές παρατηρήσεις ως προς την τέλεση τραχειοστομίας Νικόλαος ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ 1, Παναγιώτης ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ 2, Βασίλειος ΠΕΤΣΙΝΗΣ 3, Γεώργιος ΚΩΣΤΑΚΗΣ 2, Βλάσσιος ΟΚΤΣΕΛΟΓΛΟΥ 2 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθυντής: Καθηγητής Κ. Αλεξανδρίδης) Κλινική μελέτη ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η τραχειοστομία χρησιμοποιείται στους γναθοπροσωπικούς ασθενείς τόσο σε περιπτώσεις αντιμετώπισης σοβαρού γναθοπροσωπικού τραύματος, όσο και προφυλακτικά πριν από μεγάλες επεμβάσεις, για την διασφάλιση της βατότητας της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να γίνει η παρουσίαση 59 γναθοπροσωπικών ασθενών στους οποίους διενεργήθηκε τραχειοστομία την περίοδο 2004-2008, να αναφερθούν οι εγχειρητικές τεχνικές που εφαρμόστηκαν, οι επιπλοκές και η αντιμετώπισή τους. Υλικό και μέθοδος: Το υλικό της εργασίας αυτής προέρχεται από την αναδρομική μελέτη των ιστορικών 59 ασθενών. Από τους ασθενείς αυτούς 26 ήταν γυναίκες και 33 άνδρες. Οι 48 έπασχαν από κακοήθη νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας, οι 8 είχαν πολλαπλά κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου, οι 2 τραχηλοπροσωπική λοίμωξη, ενώ τραχειοστομήθηκε και ένας ασθενής ο οποίος υποβλήθηκε σε αμφιγναθική οστεοτομία. Αποτελέσματα: Σε όλες τις περιπτώσεις η τραχειοστομία διενεργήθηκε με την ανοικτή τεχνική και διασφάλισε αποτελεσματικά την βατότητα της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Σε 3 περιπτώσεις παρατηρήθηκε απόφραξη του τραχειοσωλήνα ενώ σε 2 μετατόπισή του. Ένας ασθενής ανέπτυξε πνευμονική λοίμωξη, ενώ σε έναν παρατηρήθηκε ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού γύρω από το τραχειόστομα. Συμπεράσματα: Η τραχειοστομία αποτελεί πολύτιμη χειρουργική πράξη στους γναθοπροσωπικούς ασθενείς. Όταν διενεργείται με σωστά κριτήρια, διασφαλίζει την βατότητα της αεροφόρου οδού χωρίς σοβαρές επιπλοκές. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Τραχειοστομία, Γναθοπροσωπικός ασθενής, Ενδείξεις Παρελήφθη: 27/01/09 Εκρίθη: 06/02/09 1 Αν. Καθ. ΣΓΠΧ, ΕΚΠΑ 2 Ειδικευόμενος ΣΓΠΧ 3 Δρ. ΣΓΠΧ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η τραχειοστομία αποτελεί τη δημιουργία ενός προσωρινού ή σε κάποιες περιπτώσεις μόνιμου ανοίγματος του τραχειακού αυλού, που επικοινωνεί με το εξωτερικό περιβάλλον και μπορεί να διενεργηθεί είτε ως επείγουσα επέμβαση είτε ως προγραμματισμένη (Waldron και συν. 1990, Dierks, 2008). Αποσκοπεί στη διασφάλιση της βατότητας της ανώτερης αεροφόρου οδού, στην απομάκρυνση των βρογχικών εκκρίσεων και στο διαχωρισμό της αναπνευστικής οδού από την πεπτική (Mc Gregor και Mc Gregor, 1986). Η χρήση της τραχειοστομίας ως μεθόδου αντιμετώπισης της απόφραξης της αναπνευστικής οδού ήταν γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων, με αναφορές σε βιβλία ινδουιστικής ιατρικής, σε αιγυπτιακούς παπύρους καθώς και στα ομηρικά κείμενα (Δατσέρης και συν. 2004, Dierks, 2008). Οι ενδείξεις της περιλαμβάνουν ένα μεγάλο εύρος παθολογικών καταστάσεων στις οποίες υπάρχει κίνδυνος της βατότητας του αεραγωγού. Τόμος 10, Νο 2, 2009

66 Παπαδογεωργάκης Ν. και συν. Η τραχειοστομία είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις σοβαρών κακώσεων του σπλαγχνικού κρανίου και του τραχήλου, όπου σε αδυναμία διασωλήνωσης απαιτείται, για την διασφάλιση οριστικού αεραγωγού, η τέλεση τραχειοστομίας (ATLS, 2004α). Τα αίτια της αποφράξεως του αεραγωγού μπορεί να είναι επίσης νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας, ταχέως εξαπλούμενες τραχηλοπροσωπικές λοιμώξεις, αιματώματα και οξείες αλλεργικές αντιδράσεις (Grover και Bihari, 1992). Επίσης, βασική ένδειξη της τραχειοστομίας είναι όταν δεν υπάρχει, αλλά αναμένεται να δημιουργηθεί απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού μετά από κάποιες μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτές οι επεμβάσεις αφορούν κυρίως στην εκτομή νεοπλασμάτων της στοματικής κοιλότητας, του λάρυγγα, του φάρυγγα και του ανώτερου οισοφάγου όπου το μετεγχειρητικό οίδημα των ιστών μπορεί να είναι τέτοιο ώστε να θέσει σε κίνδυνο τον αεραγωγό του ασθενούς (Παπαδογεωργάκης και συν. 1990, Παπαδογεωργάκης και συν. 1996, Ρούσσος, 1997, Holmes και Dierks 2004, Venn και συν. 2007). Η χρήση της τραχειοστομίας είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις ενσφήνωσης ξένων σωμάτων στην ανώτερη αναπνευστική οδό όταν άλλοι χειρισμοί έχουν αποτύχει, καθώς και σε εγκαύματα της ανώτερης αναπνευστικής και πεπτικής οδού (Δατσέρης και συν. 2004). Τέλος χρησιμοποιείται σε ασθενείς που η αναπνοή τους απαιτεί παρατεταμένη υποστήριξη, όπως σε ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας που παραμένουν διασωληνωμένοι πάνω από 14-21 ημέρες (κατά περίπτωση), σε δύσκολο απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα (weaning), σε νευρολογικά σύνδρομα και σε τέτανο (Ρούσσος, 1997). Οι επιπλοκές της τραχειοστομίας διακρίνονται, σε διεγχειρητικές, άμεσα μετεγχειρητικές και απώτερα μετεγχειρητικές και συνοψίζονται ως εξής: Α) Διεγχειρητικές -τρώση μεγάλων αγγείων -τρώση του οισοφάγου -πνευμοθώρακας -πνευμομεσοθωράκιο -εμφύσημα -κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου -άπνοια -ανακοπή Β) Άμεσα μετεγχειρητικές -απόφραξη του τραχειοσωλήνα -μετατόπιση του τραχειοσωλήνα -πνευμονικό οίδημα -πνευμονική λοίμωξη -ατελεκτασία -δυσφαγία Γ) Απώτερα μετεγχειρητικές -στένωση της τραχείας -σχηματισμός κοκκιώδους ιστού -συρίγγιο μεταξύ τραχείας και ανωνύμου αρτηρίας (ιδιαίτερα σε χαμηλή τραχειοστομία) (Gunawardana, 1992, Castling και συν. 1994, Κονταξή και Ηλιάδη, 2001, Bailey, 2001). Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να παρουσιαστούν εκείνες οι περιπτώσεις των γναθοπροσωπικών ασθενών στους οποίους διενεργήθηκε τραχειοστομία την περίοδο 2004-2008, να αναφερθούν οι εγχειρητικές τεχνικές, να γίνει παράθεση των επιπλοκών και της αντιμετώπισής τους και τέλος να αναφερθεί σε ποιες περιπτώσεις η τραχειοστομία αποδείχθηκε μετεγχειρητικά τελείως απαραίτητη για την διασφάλιση του αεραγωγού των ασθενών και σε ποιες δεν ήταν ανάγκη να είχε γίνει. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό της παρούσας εργασίας προέρχεται από τα αρχεία 59 γναθοπροσωπικών ασθενών στους οποίους διενεργήθηκε τραχειοστομία, εκ των οποίων 26 ήταν γυναίκες και 33 άνδρες. Από αυτούς, οι 48 χειρουργήθηκαν για κάποιο κακόηθες νεόπλασμα της γναθοπροσωπικής χώρας και οι 8 για κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου. Επίσης έγινε τραχειοστομία σε 2 ασθενείς με τραχηλοπροσωπική λοίμωξη (συγκεκριμένα λουδοβίκειο κυνάγχη) και σε έναν ασθενή ο οποίος υποβλήθηκε σε αμφιγναθική οστεοτομία εξαιτίας αδυναμίας διασωλήνωσής του. Σε περιπτώσεις όπως η τελευταία, η χρήση ινοοπτικού βρογχοσκοπίου θα μπορούσε να λύσει το πρόβλημα, ωστόσο λόγω έλλειψης διαθέσιμου οργάνου, διενεργήθηκε τραχειοστομία. Αναλυτικά η παράθεση των περιπτώσεων παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Η τεχνική της τραχειοστομίας η οποία εφαρμόστηκε στους ασθενείς της παρούσας μελέτης, έχει ως εξής: Αρχικά, γίνεται υπερέκταση της κεφαλής του ασθενούς και σημειώνονται τα ανατομικά οδηγά σημεία του τραχήλου που είναι ο θυρεοειδής χόνδρος, ο κρικοειδής χόνδρος και η σφαγιτιδική εντομή (Loré και Medina, 2005). Στη συνέχεια σημειώνονται η μέση γραμμή, από το γένειο Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Τέλεση τραχειοστομίας 67 μέχρι τη σφαγή και η τομή της τραχειοστομίας με κυανό του μεθυλενίου. Ακολούθως γίνεται διήθηση των ιστών με τοπικό αναισθητικό που περιέχει αγγειοσυσπαστικό (Εικ. 1). Περίπου 1 εκατοστό κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο διενεργείται κάθετη δερματική τομή κατά τη μέση γραμμή μήκους 4 περίπου εκατοστών, η οποία εκτός από το δέρμα περιλαμβάνει και το υποδόριο. Η τομή συνεχίζεται διαμέσου του μυώδους πλατύσματος και τοποθετούνται άγκιστρα για τη συγκράτηση των δύο κρημνών. Τα αγγεία που βρίσκονται στο χειρουργικό πεδίο (συνήθως οι δύο πρόσθιες σφαγίτιδες φλέβες) απολινώνονται και ακολούθως διανοίγεται η περιτονία κατά τη μέση γραμμή μεταξύ των μυών κάτωθεν του υοειδούς. Με αυτόν τον τρόπο αποκαλύπτεται στο χειρουργικό πεδίο ο κρικοειδής χόνδρος και κάτω από αυτόν ο ισθμός του θυρεοειδούς αδένα. O τελευταίος συλλαμβάνεται με δυο λαβίδες, διατέμνεται κατά τη μέση γραμμή, και απολινώνονται με δύο περαστές απολινώσεις τα τμήματα του θυρεοειδούς ισθμού που συγκρατιούνται από τις λαβίδες (Εικ. 2,3). Στη συνέχεια γίνεται αναγνώριση του κρικοειδούς χόνδρου και τοποθετείται ένα περαστό ράμμα μετάξι Νο. 0 κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο με τέτοιο τρόπο ώστε να τον συγκρατήσει (Εικ. 4). Το ράμμα αυτό μένει μακρύ και φέρεται έξω από τη δερματική τομή, παραμένει δε στην θέση αυτή όσο παραμένει και ο τραχειοσωλήνας. Συνήθως, Εικ. 1: Σημειώνονται τα οδηγά σημεία του τραχήλου Εικ. 2: Διατομή του ισθμού του θυρεοειδούς αδένα Εικ. 3: Απολίνωση του ισθμού του θυρεοειδούς αδένα Εικ. 4: Αποκάλυψη της τραχείας. Διακρίνεται το ράμμα του κρικοειδούς χόνδρου. Τόμος 10, Νο 2, 2009

68 Παπαδογεωργάκης Ν. και συν. και ανάλογα με την περίπτωση, αφαιρείται την τέταρτη με έκτη μετεγχειρητική ημέρα. Ο σκοπός που εξυπηρετεί είναι η έλξη της τραχείας προς τα άνω και πρόσω, ούτως ώστε να γίνει άμεσα προσβάσιμο το τραχειόστομα σε οποιαδήποτε περίπτωση χρειαστεί, όπως π.χ. σε μια επείγουσα αλλαγή του τραχειοσωλήνα λόγω αποφράξεώς του, πράγμα που παρατηρείται συχνά. Αφού απολινωθεί ο ισθμός του θυρεοειδούς αδένα, γίνει η συγκράτηση του κρικοειδούς χόνδρου και επιτευχθεί ικανοποιητική αιμόσταση, σημειώνεται η θέση της τραχειοστομίας, η οποία συνήθως διενεργείται μεταξύ 2ου και 3ου ημικρικίου (Εικ. 5). Με μια λεπίδα, συνήθως Νο. 11, διανοίγεται ένα παράθυρο στην τραχεία, κάνοντας πρώτα μια οριζόντια τομή μήκους 5-8 mm ακριβώς πάνω από το τραχειακό ημικρίκιο που έχει επιλεχθεί. Η τραχειακή τομή συνεχίζεται κατακόρυφα διαμέσου του ημικρικίου, με δυο κάθετες τομές εκατέρωθεν. Ακολούθως συλλαμβάνεται με μια λαβίδα το κομμάτι της τραχείας που θα αφαιρεθεί και η τομή τελειώνει με μια οριζόντια πάλι τραχειακή τομή κάτω από το επιλεχθέν ημικρίκιο. Δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο λοιπόν μια οπή σχήματος τετραγώνου στην τραχεία. Ακολούθως, μέσω του ράμματος του κρικοειδούς χόνδρου, έλκεται η τραχεία προς τα άνω και πρόσω και τοποθετείται ο τραχειοσωλήνας, του οποίου η ακεραιότητα του αεροθαλάμου έχει ελεγχθεί προηγουμένως (Εικ. 6). Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι σε κάποιους α- σθενείς, ιδίως άνδρες μεγάλης ηλικίας, όπου έχει επέλθει οστεοποίηση των χόνδρων των ημικρικίων θα πρέπει ο επεμβαίνων να είναι προετοιμασμένος να αφαιρέσει τα ημικρίκια με οστεοτόμο. Επίσης, κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα θα πρέπει να υπάρχει πάντοτε άμεσα διαθέσιμος άλλος ένας, μικρότερου μεγέθους, σε περίπτωση που ο αρχικός αποδειχθεί πολύ μεγάλος. Τα άκρα της δερματικής τομής συμπλησιάζονται χαλαρά με ράμματα nylon, ενώ ο τραχειοσωλήνας ασφαλίζεται στη θέση του τόσο με συρραφή του, με ράμματα nylon 2.0 με το δέρμα, όσο και με μια φακαρόλα γύρω από το λαιμό του ασθενούς (Εικ. 7). Μια παραλλαγή, η οποία έχει εφαρμοστεί σε 12 από τους 57 ασθενείς μας, είναι η τέλεση οριζόντιας δερματικής τομής μήκους περίπου 5εκ. κατά τη μέση γραμμή και στη μεσότητα της απόστασης μεταξύ θυρεοειδούς χόνδρου και σφαγιτιδικής εντομής. Τα υπόλοιπα εγχειρητικά βήματα είναι τα ίδια με αυτά που έχουν ήδη περιγραφεί. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εικ. 5: Σημειώνεται η θέση της τραχειοστομίας Στους 59 ασθενείς που περιλαμβάνονται στην μελέτη αυτή, όλες οι επεμβάσεις έγιναν με ανοιχτή τραχειοστομία και καμία με διαδερμική. Σε 3 από τους ασθενείς αυτούς παρατηρήθηκε απόφραξη, ολική ή μερική, του τραχειοσωλήνα από εκσεσημασμένες βρογχικές εκκρίσεις. Στους 2 ασθενείς Εικ. 6: Τοποθέτηση του τραχειοσωλήνα Εικ. 7: Ο τραχειοσωλήνας στη θέση του Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Τέλεση τραχειοστομίας 69 αυτό συνέβη τη 2η με 3η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ στον τρίτο περίπου 10 ώρες μετεγχειρητικά. Η απόφραξη κλινικά εκδηλώθηκε με αιφνίδια δύσπνοια και υποξαιμία (με πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης στα αέρια αίματος) και αντιμετωπίστηκε με άμεση αλλαγή του τραχειοσωλήνα. Στην περίπτωση αυτή το προαναφερθέν ράμμα του κρικοειδούς χόνδρου αποδείχθηκε σωτήριο, αφού η έλξη μέσω αυτού του ράμματος της τραχείας προς τα άνω και πρόσω, σε συνδυασμό με την αφαίρεση των δύο ραμμάτων στα άκρα της δερματικής τομής, έκανε άμεσα ορατό το τραχειόστομα, ούτως ώστε ή τοποθέτηση του καινούριου τραχειοσωλήνα να γίνει άμεσα. Σε δύο από τους ασθενείς ο τραχειοσωλήνας μετατοπίστηκε εκτός τραχείας και στον έναν από αυτούς, αυτό συνέβη άμεσα μετεγχειρητικά. Η αντιμετώπιση του συμβάματος αυτού έγινε επίσης με άμεση αλλαγή του τραχειοσωλήνα με τον προαναφερθέντα τρόπο. Σε έναν από τους ασθενείς παρουσιάστηκε πνευμονική λοίμωξη, όπως αποδείχθηκε από τη θετική για ψευδομονάδα καλλιέργεια των βρογχικών εκκρίσεων. Η κατάσταση αυτή αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τα κατάλληλα αντιψευδομοναδικά αντιμικροβιακά φάρμακα. Τέλος, σε έναν ασθενή παρατηρήθηκε εμφάνιση κοκκιώδους ιστού γύρω από το τραχειόστομα, κατάσταση που αποδόθηκε στην παρατεταμένη παραμονή του τραχειοσωλήνα (πάνω από 2 μήνες) εξαιτίας αυτοπυροβολισμού και πλήρους καταστροφής της κάτω γνάθου. Στον ασθενή αυτόν, εξαιτίας πλήρους καταστροφής της προσφύσεως της γλώσσας στη γλωσσική επιφάνεια της κάτω γνάθου, οποτεδήποτε γινόταν απόπειρα για αφαίρεση του τραχειοσωλήνα η μυική μάζα της γλώσσας προκαλούσε απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Έτσι κρίθηκε απαραίτητη η μακρά παραμονή του τραχειοσωλήνα μέχρι να αποκατασταθεί η βλάβη (Πίνακας 2). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η τραχειοστομία αποτελεί επέμβαση που, ανάλογα με τις ενδείξεις, μπορεί να τελεσθεί είτε επειγόντως (όπως σε περιπτώσεις οξείας απόφραξης του αεραγωγού από γναθοπροσωπική κάκωση), είτε προγραμματισμένα στο χειρουργείο (όπως πριν από μεγάλες επεμβάσεις στην γναθοπροσωπική χώρα). Στην πρώτη περίπτωση είναι ενδεδειγμένο η επέμβαση εκλογής να είναι η κρικοθυρεοτομή (ανοικτή ή διά βελόνης), καθώς είναι μία ιδιαίτερα ταχεία και αποτελεσματική μέθοδος διασφάλισης του αεραγωγού (ATLS, 2004α, Mace και Khan, 2008). Πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι η μέθοδος αυτή δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται σε παιδιά κάτω των 12 ετών, καθώς οι ανατομικές ιδιαιτερότητες σε αυτά (δεν ψηλαφάται εύκολα η κρικοθυρεοειδική μεμβράνη και η μικρότερη διάμετρος της τραχείας παρατηρείται στο ύψος του κρικοειδούς χόνδρου), την καθιστούν επικίνδυνη (Ρούσσος, 1998, ATLS, 2004β). Εκτός όμως από την κρικοθυρεοτομή, μπορεί σε συνθήκες επείγουσες να χρησιμοποιηθεί και η ανοικτή ή η διαδερμική διευρυντική τραχειοστομία (Bardell και Drover, 2005). Βέβαια είναι σαφές, ότι η ανοικτή τεχνική απαιτεί για την ασφαλή τέλεσή της, συνθήκες χειρουργείου. Σε περιπτώσεις προγραμματισμένης τραχειοστομίας που τελείται στο χειρουργείο, συνήθως επιλέγεται η ανοικτή τεχνική, καθώς αποτελεί μία πλήρως ελεγχόμενη επέμβαση, ωστόσο πολύ καλά αποτελέσματα παρουσιάζει και η διαδερμική (κλειστή) τεχνική (Hill και συν. 1996). Κύρια ένδειξη τραχειοστομίας στους γναθοπροσωπικούς ασθενείς είναι πριν από μεγάλες επεμβάσεις όπου υπάρχει αυξημένη πιθανότητα περιεγχειρητικού ή μετεγχειρητικού οιδήματος τέτοιου, ώστε να κινδυνεύει με απόφραξη η ανώτερη αναπνευστική οδός (Holmes και Dierks, 2004). Έτσι λοιπόν, η εντόπιση ενός όγκου στη στοματική κοιλότητα αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη λήψη αποφάσεως τέλεσης τραχειοστομίας. Η εκτομή όγκων των οπισθίων τριτημορίων της γλώσσας, της παρίσθμιας αμυγδαλής και του φάρυγγα, μπορούν στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο να προκαλέσουν μεγάλο οίδημα που οφείλεται αφενός μεν στην κάκωση των ιστών, αφετέρου δε στην ελαττωμένη λεμφική αποχέτευση λόγω λεμφαδενικού καθαρισμού, στην αιμορραγία ή στη φλεβική στάση λόγω ενδεχόμενης απολίνωσης των μεγάλων τραχηλικών φλεβών (Venn και συν. 2007). Το οίδημα αυτό μπορεί να Τόμος 10, Νο 2, 2009

70 Παπαδογεωργάκης Ν. και συν. είναι τόσο μεγάλο ώστε να προκαλέσει απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Για το λόγο αυτό, ο μεγαλύτερος αριθμός τραχειοστομιών στους ασθενείς της παρούσας μελέτης έγινε για την αφαίρεση όγκων που εντοπίζονταν σε οπίσθιες περιοχές της στοματικής κοιλότητας, δηλαδή στα οπίσθια δύο τριτημόρια της γλώσσας, στην περιοχή του οπισθογομφίου τριγώνου της κάτω γνάθου και στην υπερώα, στην οποία η αποκατάσταση έγινε με οστεομυοκροταφικό κρημνό. Παρόλα αυτά, ακόμα και σε αυτές τις οπίσθιες περιοχές της στοματικής κοιλότητας, η τραχειοστομία δεν ήταν απαραίτητο να γίνει σε κάποιες περιπτώσεις, όπως αποδείχθηκε μετεγχειρητικά. Συγκεκριμένα, το μετεγχειρητικό οίδημα στις περιπτώσεις αυτές δεν ήταν τόσο μεγάλο ώστε να προκαλέσει την αναμενόμενη απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Αυτό κατά την άποψή μας, οφείλεται κατά ένα μέρος στο σχήμα της κορτιζονοθεραπείας που ξεκινάει διεγχειρητικά και ολοκληρώνεται λίγες ημέρες μετεγχειρητικά. Ένας άλλος λόγος είναι ότι μπορεί μεν το μετεγχειρητικό οίδημα των ιστών να αυξάνει τον όγκο των μαλακών μορίων της στοματικής κοιλότητας, έχει όμως ταυτόχρονα αφαιρεθεί κι ένας σημαντικός όγκος ιστών λόγω της εκτομής, οπότε μπορεί η μία κατάσταση να αντισταθμίζει σε κάποιο βαθμό την άλλη. Τέλος, στις περιπτώσεις εκτομής κακοήθων νεοπλασμάτων του οπισθίου τριτημορίου της γλώσσας που συνοδεύονται από τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό, αποτελεί συνήθη πρακτική μας η απολίνωση της γλωσσικής αρτηρίας κοντά στην έκφυσή της από την έξω καρωτίδα. Αυτό, εκτός της μείωσης της διεγχειρητικής αιμορραγίας κατά την αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας, πιστεύουμε ότι συντελεί και στην ελάττωση του μετεγχειρητικού οιδήματος. Από τους ασθενείς που περιλαμβάνονται στη μελέτη αυτή, στις περισσότερες περιπτώσεις η τραχειοστομία αποδείχθηκε τελείως απαραίτητη μετεγχειρητικά, αφού το οίδημα των μαλακών μορίων της στοματικής κοιλότητας ήταν τέτοιο που θα προκαλούσε απόφραξη του αεραγωγού. Αυτές οι περιπτώσεις αφορούσαν κυρίως κακοήθη νεοπλάσματα των μαλακών μορίων των οπισθίων περιοχών της στοματικής κοιλότητας, δηλαδή κυρίως το οπίσθιο τριτημόριο γλώσσας και την οπίσθια περιοχή του εδάφους του στόματος. Τα αποτελέσματα αυτά συμπίπτουν σε μεγάλο βαθμό με αυτά που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία, όπου διαφαίνεται ότι η προγραμματισμένη τραχειοστομία για εκτομή όγκων της στοματικής κοιλότητας, γίνεται σε περισσότερους ασθενείς από αυτούς στους οποίους μετεγχειρητικά αποδεικνύεται ότι χρειάζεται (Venn και συν. 2007). Για το λόγο αυτό, διεθνώς υπάρχει μια μείωση της χρήσεως της προγραμματισμένης τραχειοστομίας. Αυτή η επιλογή ωστόσο, απαιτεί στενή παρακολούθηση του ασθενούς επί 24ώρου βάσεως και ύπαρξη ανά πάσα στιγμή εξειδικευμένου προσωπικού, ώστε να τελεστεί επείγουσα τραχειοστομία, οποτεδήποτε παρουσιαστεί ανάγκη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χρήση της προγραμματισμένης τραχειοστομίας για εκτομή όγκων στους γναθοπροσωπικούς ασθενείς γίνεται σε οποιαδήποτε περίπτωση αναμένεται τέτοιο μετεγχειρητικό οίδημα ώστε να κινδυνεύσει με απόφραξη η ανώτερη αναπνευστική οδός του ασθενούς. Σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών η τραχειοστομία θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί. Αυτό όμως αποδεικνύεται μόνον μετεγχειρητικά. Οι παράγοντες που προκαλούν το μετεγχειρητικό οίδημα μπορούν μεν να εκτιμηθούν σε κάποιο βαθμό, ο ακριβής όμως βαθμός του οιδήματος είναι αδύνατο να προβλεφθεί. Για τους λόγους αυτούς, φαίνεται ότι ο σημαντικότερος παράγοντας για τη λήψη αποφάσεως για τέλεση τραχειοστομίας εξακολουθεί να παραμένει η υποκειμενική εκτίμηση του χειρουργού και η εμπειρία του. Η προγραμματισμένη τραχειοστομία, όταν γίνεται από έμπειρο χειρουργό και ακολουθούνται οι βασικές αρχές, αποτελεί σχετικά ασφαλή επέμβαση με λίγες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η φροντίδα της στο θάλαμο απαιτεί έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Επί ενδείξεως τραχειοστομίας, σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα της στοματικής κοιλότητας, είναι προτιμότερο αυτή να γίνεται ως μέρος μιας προγραμματισμένης επεμβάσεως παρά ως επείγουσα επέμβαση και μάλιστα καλό είναι να γίνεται στην αρχή της επέμβασης, όπου ο επεμβαίνων είναι ξεκούραστος και με καθαρή γνώμη. Πολλές φορές μετά από πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως αυτές της εκτομής κακοήθων όγκων, υπάρχει κόπωση και μπορεί να ληφθεί λανθασμένη απόφαση. Θα πρέπει για άλλη μια Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Τέλεση τραχειοστομίας 71 φορά να τονιστεί ότι ο περιστασιακός και ο κουρασμένος χειρουργός είναι ο πλέον επικίνδυνος. Τέλος θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι προτιμότερο να γίνει μια τραχειοστομία κι ας αποδειχθεί εκ των υστέρων ότι δεν ήταν απόλυτα απαραίτητη, παρά να μη γίνει και να τη χρειαστεί ο ασθενής μετεγχειρητικά, δεδομένου ότι η τραχειοστομία δεν παρουσιάζει συνήθως σημαντικά μετεγχειρητικά προβλήματα. Observations on the procedure of tracheostomy in maxillofacial patients N. Papadogeorgakis, P. Papadopoulos, V. Petsinis, G. Kostakis, V. Oktseloglou Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg (2009) 2, 65-72 SUMMARY: Tracheostomy is a procedure that protects the airway in maxillofacial patients. As an elective procedure it is used to secure the upper respiratory tract in major head and neck cancer operations. Purpose: Our experience after the performance of 59 tracheostomies over a 5-year period is presented. Materials and methods: Tracheostomy was performed in 59 patients from 2004 to 2008. 48 patients of the study suffered from head and neck cancer. As an emergency procedure, tracheostomy was also performed in 8 patients with maxillofacial trauma, in 2 patients with maxillofacial infections (Ludwig s angina) and in one patient who underwent bimaxillary osteotomy. Results: In all the cases tracheostomy was very effective in protecting the airway. The complications we encountered were occlusion of the tracheostomy tube due to secretions, displacement of the tracheostomy tube out of the trachea lumen, chest infection, and the formation of granulation tissue around the tracheostoma. Conclusion: Tracheostomy is a procedure with life-saving potential in maxillofacial patients. When performed according to proper indications, it s complications are not major. KEY WORDS: tracheostomy, Maxillofacial patient, Indicatioons ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons Committee on Trauma. 7th Edition 2004α, Εκδόσεις Μπουκουβάλα, σελ. 58-62. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons Committee on Trauma. 7th Edition 2004β, Εκδόσεις Μπουκουβάλα, σελ. 303. Bailey JB: Head and Neck Surgery Otolaryngology, 3rd Edition, Lippincott Williams and Wilkins, p. 667-89, 2001. Bardell T, Drover JW: Recent developments in percutaneous tracheostomy: improving techniques and expanding roles. Curr Opin Crit Care 11:326-32, 2005. Castling B, M Tefler BS Avery: Compilations of Tracheostomy in major head and neck cancer surgery: a retrospective study of 60 consecutive cases, Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 32: 3, 1994. Δατσέρης Γ, Πετσίνης Β, Σκουτέρης Χ: Επικουρικές επεμβάσεις στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Στο: Αγγελόπουλος Α.Π, Αλεξανδρίδης Κ, Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική, Αθήνα, σελ. 901-909, 2004. Dierks EJ. Tracheotomy: elective and emergent. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 20(3):513-20, 2008. Grover ER, Bihari DJ: The role of tracheostomy in the a- dult intensive care unit, Postgrad. Med. J. 68: 313, 1992. Gunawardana RH: Experience with tracheostomy in medical intensive care patients, Postgrad. Med. J. 68: 338, 1992. Hill BB, Zweng TN, Maley RH, Charash WE, Toursarkissian B, Kearney PA: Percutaneous dilational tracheostomy: report of 356 cases. J Trauma 41:238-43, 1996. Holmes JD, Dierks EJ: Oral cancer treatment. In: Peterson s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd Edition, PC Decker, London, 2004, p. 631-657. Κονταξή Α., Ηλιάδη Κ: Τραχεία Βρόγχοι Πνεύμονες. Στο: Παπαδημητρίου Ι. Σύγχρονη γενική χειρουργική, 2η Έκδοση Παρισιάνος, σελ., 549 553, 2001 Loré J, Medina J: The trachea and mediastinum, In: An Atlas of Head and Neck Surgery, 4th Edition, Elsevier, 2005 pp, 1015-1023,. Mace SE, Khan N: Needle Cricothyrotomy. Emerg Med Clin North Am. 26:1085-1101, 2008. Mc Gregor IA, Mc Gregor FM: Cancer of the face and mouth, Churchill Livingstone, London, 1986. Παπαδογεωργάκης Ν, Βαϊρακτάρης Ε, Ιωαννίδου Φ, Σεμερτζίδης Θ, Μάρτη Κ: Ενδείξεις τραχειοστομίας σε ασθενείς με γναθοχειρουργικά προβλήματα. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 11 σελ. 49-52, 1990. Παπαδογεωργάκης Ν. Φαρατζής Γ. Κουρσούμη Ρ. Μεριστούδη Β. Ιατρού Ι: Η εμπειρία μας από την τέλεση 47 τραχειστομιών, Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 11 147-149, 1996. Ρούσσος Χ: Εντατική Θεραπεία. Εκδόσεις Πασχαλίδη, Τόμος Ι, σελ. 26-29, 1997. Ρούσσος Χ: Επείγουσα Ιατρική. Εκδόσεις Πασχαλίδη, σελ. 45-8, 1998. Τόμος 10, Νο 2, 2009

72 Παπαδογεωργάκης Ν. και συν. Venn P, Curran J, Hayden P: In: Booth PW, Shendel SA, Hausamen J: Maxillofacial Surgery, 2nd Edition, Elsevier, p. 403-7, 2007. Waldron J, Padgham ND, Hurley SE: Compilations of emergency and elective tracheostomy: a retrospective study of 150 consecutive cases, Annals of the Royal College of Surgeons of England 72:218, 1990. Διεύθυνση επικοινωνίας: Παπαδογεωργάκης Νικόλαος Αλ. Σούτσου 20 Τηλ.: 210 3621949 106 71 Αθήνα Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2009) 2, 73-80 2009 Eλληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 73 Μετατραυματικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου: Περιγραφή Περιπτώσεων Γεώργιος ΤΖΩΡΤΖΗΣ 1, Συμεών ΤΣΙΝΤΖΟΣ 2, Αναστασία ΡΕΤΣΟΥ 3 Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΓΝ Τρίπολης (Υπεύθυνος: Γ. Τζώρτζης) Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου δεν είναι αρκετά συχνή. Πιθανές αιτίες είναι η ιγμορίτιδα σε ποσοστό 60-80%, το τραύμα του οφθαλμικού κόγχου, η δακρυοκυστίτιδα καθώς και η οδοντογενής φλεγμονή. Μετεγχειρητικά μπορεί να εμφανισθεί ως επιπλοκή επεμβάσεων τραύματος, ογκολογικών, αμφιβληστροειδούς και δακρυϊκής συσκευής. Μπορεί να εμφανισθεί ως προδιαφραγματική φλεγμονή, ως κυτταρίτιδα κόγχου, ως υποπεριοστικό και οπισθοβολβικό απόστημα. Η αναγνώριση του είδους της φλεγμονής είναι αναγκαία για την επιτυχή αντιμετώπιση. Συνήθως εμφανίζεται με θορυβώδη κλινική εικόνα και απαιτείται άμεση αντιμετώπιση. Αν δεν υπάρξει παρέμβαση μπορεί να επέλθει τύφλωση, θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου, μηνιγγίτιδα και εγκεφαλικό απόστημα. Σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση της αντιμετώπισης δυο σπάνιων περιπτώσεων φλεγμονής του οφθαλμικού κόγχου. Στην πρώτη περίπτωση πρόκειται για οπισθοβολβικό απόστημα που αναπτύχθηκε 6 εβδομάδες μετά από blow-out κάταγμα εδάφους κόγχου. Στην δεύτερη περίπτωση πρόκειται για αμφοτερόπλευρη προδιαφραγματική φλεγμονή μετά από πολλαπλά κατάγματα συνεπεία τροχαίου ατυχήματος. Στόχος μας είναι να αναδειχθεί η συμβολή της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στην αντιμετώπιση τέτοιου είδους περιστατικών αποτρέποντας σοβαρότατες επιπλοκές (απώλεια όρασης κ.α.) όπως συνέβη στην πρώτη περίπτωσή μας. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Φλεγμονή, Απόστημα οφθαλμικού κόγχου, Ιγμορίτιδα, Κάταγμα οφθαλμικού κόγχου. Παρελήφθη: 06/03/09 Εκρίθη: 30/04/09 1 Επιμ Α ΕΣΥ, ΣΓΠΧ, MSc 2 Επιμ Α ΕΣΥ, ΩΡΛ 3 Οδοντίατρος, MSc ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου είναι αρκετά σπάνια (Simon και συν. 2005). Πιθανές αιτίες είναι η ιγμορίτιδα σε ποσοστό 60-80%, το τραύμα του οφθαλμικού κόγχου, η δακρυοκυστίτιδα καθώς και η οδοντογενής φλεγμονή. Μετεγχειρητικά μπορεί να εμφανισθεί ως επιπλοκή επεμβάσεων τραύματος, ογκολογικών, αμφιβληστροειδούς και δακρυϊκής συσκευής (O Ryan και συν. 1988, Münoz- Guerra και συν. 2006). Μπορεί να εμφανισθεί με τις εξής μορφές: ως προδιαφραγματική φλεγμονή, ως κυτταρίτιδα κόγχου, ως υποπεριοστικό απόστημα, ως απόστημα κόγχου ενώ μπορεί να επεκταθεί και να προκαλέσει θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου (Chandler και συν. 1970). Η παραπάνω ταξινόμηση είναι αναγκαία ενώ απαιτείται σε κάθε περίπτωση η έγκαιρη αναγνώριση του σταδίου που εξελίσσεται η φλεγμονή ώστε να επιτευχθεί επιτυχής αντιμετώπιση. Τα κατάγματα του οφθαλμικού κόγχου είναι αρκετά συχνά ενώ σπανίως σχετίζονται με εμφάνιση φλεγμονής του κόγχου (0,5-0,8%, Burm και συν. 1999). Τα κατάγματα του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου περιορίζουν την αιματική ροή του περικογχικού λίπους, λόγω εγκλωβισμού του στα κατεαγότα άκρα, καθώς και των οφθαλμικών μυών που εμπλέκονται, οδηγώντας σε νέκρωση ιστών και ανάπτυξη φλεγμονής. Η παρουσία θρόμβου στο ιγμόρειο αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης Τόμος 10, Νο 2, 2009

74 Tζώρτζης Γ. και συν. λοίμωξης (Paterson και συν. 1994, Chien και συν. 2001). Η φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου συνήθως εμφανίζεται με θορυβώδη κλινική εικόνα και απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Τα κριτήρια νοσηλείας του ασθενούς είναι το έντονο περικογχικό οίδημα, κακουχία, πυρετική κίνηση, διπλωπία, μείωση της οπτικής οξύτητας, πρόπτωση, οφθαλμοπληγία καθώς και συμπτώματα από το ΚΝΣ όπως κεφαλαλγία, ναυτία και έμετος (Howe και Jones, 2004). Αν δεν υπάρξει παρέμβαση μπορεί να επέλθει τύφλωση, θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα ακόμη και θάνατος (Ferguson και McNab, 1999). Ο μηχανισμός της αιφνίδιας απώλειας της όρασης μπορεί να οφείλεται είτε σε σηπτική οπτική νευρίτιδα, είτε λόγω της αυξημένης ενδοκογχικής πίεσης σε απόφραξη αγγείων και ισχαιμίας, γεγονός που επιβάλλει την άμεση αποσυμπίεση του κόγχου (Smelt και Migdal, 1983). Η φλεγμονή του κόγχου μετά από τραύμα, σε ποσοστό έως και 60% οφείλεται στην ύπαρξη ιγμορίτιδας. Το διάστημα μεταξύ τραύματος και ανάπτυξης ιγμορίτιδας ποικίλλει από 5 ημέρες έως και 6 εβδομάδες (Goldfarb και συν. 1987). Η αντιμετώπιση ξεκινά με την άμεση εισαγωγή του ασθενούς και τον λειτουργικό έλεγχο του οπτικού νεύρου, σε συνεργασία με τους οφθαλμίατρους. Απαραίτητος θεωρείται ο έλεγχος με αξονική τομογραφία και ο πλήρης αιματολογικός έλεγχος ενώ απαιτείται άμεση έναρξη IV αντιβιοτικής αγωγής και αποσυμπίεση του κόγχου είτε με ανοικτή μέθοδο είτε ενδοσκοπικά, εάν υπάρχει εμπειρία. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση απαιτείται σε περίπτωση έντονων συμπτωμάτων από το ΚΝΣ (Howe και Jones, 2004). Σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση της αντιμετώπισης δύο σπάνιων περιπτώσεων φλεγμονής του οφθαλμικού κόγχου. Στην πρώτη περίπτωση επρόκειτο για οπισθοβολβικό απόστημα που αναπτύχθηκε 6 εβδομάδες μετά από blow-out κάταγμα εδάφους κόγχου. Η δεύτερη περίπτωση ήταν αμφοτερόπλευρο προδιαφραγματικό απόστημα, από πολλαπλά κατάγματα μετά από τροχαίο ατύχημα. Στόχος μας είναι να αναδειχθεί η συμβολή και της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής στην αντιμετώπιση τέτοιου είδους περιστατικών αποτρέποντας σοβαρότατες επιπλοκές (απώλεια της όρασης κ.α.). ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 1. Οπισθοβολβικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου: Άνδρας ηλικίας 33 ετών παραπέμφθηκε από τον οδοντίατρό του στα Επείγοντα Εξωτερικά Ιατρεία του νοσοκομείου μας για γναθοχειρουργική εκτίμηση και περαιτέρω αντιμετώπιση, με διάγνωση αποστήματος κυνικού βόθρου. Κατά την κλινική εξέταση ο ασθενής παρουσιάζε έντονο οίδημα και τάση στον αριστερό οφθαλμό και στην σύστοιχη υποκόγχια περιοχή καθώς και πυρετική κίνηση (Εικ. 1α,β). Η ενδοστοματική εξέταση και ο απεικονιστικός έλεγχος με πανοραμική ακτινογραφία, έδειξαν ότι το 25 ήταν υπό ενδοδοντική θεραπεία λόγω του ότι είχε θεωρηθεί το υπαίτιο δόντι. Ακτινογραφικά δεν υπήρχε ακρορριζική αλλοίωση ούτε πόνος κατά την επίκρουση. Η ουλοπαρειακή αύλακα κατά την ψηλάφηση ήταν ελεύθερη χωρίς καμία συλλογή. Ο ασθενής ανέφερε χαρακτηριστικά έντονο άλγος στο βάθος του ματιού του. Η όραση ήταν φυσιολογική ενώ δεν παρατηρήθηκε αρχικά καμία παθολογία στην κινητικότητα του βολβού. Κατά την λήψη του ιατρικού ιστορικού ο ασθενής ανέφερε ότι περίπου 6 εβδομάδες πριν είχε υποστεί ξυλοδαρμό. Είχε αντιμετωπισθεί σε Κέντρο Υγείας της περιοχής και λόγω του περικογχικού οιδήματος είχε χορηγηθεί αντιβιοτική αγωγή. Επίσης, πριν την έναρξη των συμπτωμάτων, ανέφερε έντονο φύσημα της μύτης. Η αξονική τομογραφία μετά την εισαγωγή του ασθενούς έδειξε blow-out κάταγμα εδάφους οφθαλμικού κόγχου (ΑΡ) και κατειλλημένους τους σύστοιχους ηθμοειδείς και τον γναθιαίο κόλπο (Εικ. 2α,β). Ο αιματολογικός έλεγχος έδειξε WBC: 15,2 x 10 3 και CRP: 19,98. Η αρχική διάγνωση ήταν οξεία φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου. 1α Εικ. 1: Άνδρας ηλικίας 33 ετών προσήλθε με περικογχικό οίδημα, ερυθρότητα και οφθαλμοπληγία στον αριστερό οφθαλμό. Η αρχική διάγνωση ήταν οδοντικό απόστημα. Είχε υποστεί ξυλοδαρμό πριν από 6 εβδομάδες. 1β Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Μετατραυματικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου 75 2α 2β Εικ.2: Αξονική τομογραφία κόγχων α) σε εγκάρσια τομή περικογχικό οίδημα αριστερά β) σε στεφανιαία τομή κάταγμα εδάφους οφθαλμικού κόγχου. Απεικόνιση μάζας στο κάτω και έσω τοίχωμα του αριστερού κόγχου. Χορηγήθηκε τριπλό σχήμα IV αντιβιοτικής αγωγής με Timentin 5,2mg x 3, Briklin 500mg x 2, Flagyl 500mg x 3 και Solu-medrol 250mg x 4. Τις επόμενες 12 ώρες η κινητικότητα του βολβού περιορίστηκε και αυξήθηκε το οίδημα και ο πόνος (Εικ. 3α,β). Η επείγουσα οφθαλμιατρική εξέταση έδειξε αυξημένη ενδοκογχική πίεση, πρόπτωση του βολβού και αιφνίδια μείωση της οπτικής οξύτητας στα 3/10. Η νέα αξονική τομογραφία επιβεβαίωσε την συλλογή πύου οπισθοβολβικά (Εικ. 4). Αποφασίστηκε να γίνει άμεσα αποσυμπίεση του κόγχου μέσω υποβλεφαριδικής προσπέλασης. Κατά την προσπέλαση προς το έδαφος του κόγχου υπήρξε παροχέτευση πύου. Κατά την προσεκτική μετακίνηση και προώθηση των κατεαγότων άκρων προς το ιγμόρειο, προκλήθηκε ευρύτατη παροχέτευση πύου προερχόμενου από το ιγμόρειο άντρο (Εικ. 5α,β,γ). Στην συνέχεια με τομή στην ουλοπαρειακή αύλακα και προσπέλαση κατά Caldwell-Luc έγινε πλήρης παροχέτευση του ιγμορείου άντρου. Έγιναν πλύσεις, αντροστομία στον κάτω ρινικό πόρο και τοποθετήθηκαν παροχετεύσεις, μια στην ουλοπαρειακή αύλακα και δύο στο έδαφος του κόγχου. Δεν έγινε καμία προσπάθεια ανάταξης και ακινητοποίησης των καταγμάτων του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου. Η πρόπτωση και το οίδημα υποχώρησαν μετεγχειρητικά, η κινητικότητα του βολβού επανήλθε στο φυσιολογικό και η οπτική οξύτητα επανήλθε στο 10/10. Μετά από μία εβδομάδα ο ασθενής υποβλήθηκε σε νέα αξονική τομογραφία όπου το ιγμόρειο άντρο ήταν ελεύθερο συλλογής και ο βολβός είχε επανέλθει στην φυσιολογική του θέση στον κόγχο. Οι παροχε- 3α Εικ.3: Μετά από 12 ώρες περιορίστηκε η κινητικότητα του οφθαλμικού βολβού. Αυξήθηκε ο πόνος και το οίδημα και η οπτική οξύτητα αιφνίδια μειώθηκε στα 3/10. 3β Εικ.4: Η νέα αξονική τομογραφία σε οβελιαία τομή επιβεβαίωσε την οπισθοβολβική συλλογή πύου. 5α 5β 5γ Εικ.5: α) Αποσυμπίεση του κόγχου με υποβλεφαριδική τομή β) κατά την προσπέλαση στο έδαφος του κόγχου έγινε παροχέτευση μεγάλης ποσότητας πύου γ) ακολούθησε διερεύνηση του εδάφους με προσεκτική μετακίνηση των κατεαγότων άκρων προς το ιγμόρειο άντρο. Τόμος 10, Νο 2, 2009

76 Tζώρτζης Γ. και συν. τεύσεις αφαιρέθηκαν μετά από 7 ημέρες (Εικ. 6α,β) και η μετεγχειρητική πορεία ήταν ικανοποιητική. Ο ασθενής ενημερώθηκε για την παρουσία ήπιου ενόφθαλμου αλλά δεν δέχθηκε καμία περαιτέρω αντιμετώπιση. Επανεξετάστηκε μετά από δύο εβδομάδες, ένα μήνα, τρεις μήνες και ένα χρόνο. Το αισθητικό αποτέλεσμα κρίθηκε ικανοποιητικό και η οφθαλμιατρική εξέταση ήταν φυσιολογική (Εικ. 7α,β). Στην αξονική τομογραφία μετά από ένα χρόνο αναγνωρίζεται το κάταγμα του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου χωρίς διαφυγή λίπους προς το ιγμόρειο. Οι παραρρίνιοι κόλποι ήταν ελεύθεροι (Εικ. 8α,β). 2. Προδιαφραγματικό απόστημα αμφοτερόπλευρα Άνδρας ηλικίας 40 ετών προσήλθε στα Επείγοντα Εξωτερικά Ιατρεία του νοσοκομείου μας με έντονο περικογχικό οίδημα αμφοτερόπλευρα, κακουχία, πυρετική κίνηση και ζάλη (Εικ. 9). Αρχικά αντιμετωπίσθηκε από το Οφθαλμιατρικό τμήμα και στη συνέχεια ζητήθηκε Γναθοχειρουργική εκτίμηση. Την επόμενη μέρα έγινε αυτόματη παροχέτευση πύου στο αριστερό άνω βλέφαρο, ενώ δεξιά αυξήθηκε το περικογχικό οίδημα και επιδεινώθηκε η γενική κατάσταση της υγείας του. Κατά την λήψη του ιστορικού ο ασθενής που ήταν χρήστης ναρκωτικών ουσιών και φορέας ηπατίτιδας C, ανέφερε ότι περίπου 11/2 μήνα πριν είχε υποστεί τροχαίο ατύχημα (πτώση από μηχανή) και είχε αρνηθεί οποιαδήποτε αντιμετώπιση. Η αξονική τομογραφία έδειξε πολλαπλά κατάγματα και συγκεκριμένα εμπιεστικό κάταγμα μετωπιαίου κόλπου αριστερά (προσθίου τοιχώματος), γναθοζυγωματικής ραφής (ΑΡ), ρινικών οστών, μετωποζυγωματικής ραφής (ΑΡ) και κατάληψη Εικ.6: α) Δυο παροχετεύσεις τοποθετήθηκαν στο έδαφος του οφθαλμικού κόγχου β) μια εβδομάδα μετά αφαιρέθηκαν. Η πρόπτωση και το οίδημα υποχώρησαν. 6α 6β 7α 7β Εικ.7: α) Ο ασθενής μετά από 3 και β) 12 μήνες. Ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. 8α Εικ.8: Η αξονική τομογραφία κόγχων μετά από 12 μήνες α) σε εγκάρσια τομή φαίνεται η φυσιολογική θέση του οφθαλμικού βολβού β) σε στεφανιαία τομή το παλαιό κάταγμα του εδάφους κόγχου. Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι καθαροί. 8β Εικ.9: Άνδρας ηλικίας 40 ετών προσήλθε με έντονο περικογχικό οίδημα άμφω. Είχε υποστεί τροχαίο ατύχημα περίπου 6 εβδομάδες πριν. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Μετατραυματικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου 77 10α 10β 10γ Εικ.10: Η αξονική τομογραφία του ασθενούς α) εμπιεστικό κάταγμα προσθίου τοιχώματος μετωπιαίου οστού, β) κάταγμα ρινικών οστών, μετωποζυγωματικής ραφής(αρ), γ) γναθοζυγωματικής ραφής (ΑΡ). Οι παραρρίνιοι κόλποι κατειλλημένοι. 11α 11β Εικ.11: Σχάση στην περιοχή του άνω βλεφάρου δεξιά. Τοποθέτηση παροχέτευσης. Εικ.12: Το σετ πλύσεων ιγμορείου με τα εξαρτήματά του. ιγμορείων, ηθμοειδών και μετωπιαίων κόλπων άμφω (Εικ. 10α,β,γ). Παρατηρήθηκε εκτεταμένο αμφοτερόπλευρο οίδημα των άνω βλεφάρων με παρουσία φυσαλίδων αέρα ενδεικτικό της παρουσίας πύου, ασαφοποιήση του λίπους στην περιοχή του έξω ορθού μυ αριστερά ενώ δεξιά παρατηρήθηκε φυσιολογική απεικόνιση του οπισθοβολβικού λίπους. Στον αιματολογικό έλεγχο βρέθηκαν WBC: 12,5 x 10 3 και CRP: 25,20. Η οξεία προδιαφραγματική φλεγμονή οφθαλμικού κόγχου αμφοτερόπλευρα αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά με Rocephin 1g x3, Lanomycin 1g x 2, Flagyl 500mg x3, Solu-medrol 125mg x 4 και Clexane 40mg x1. Εικ.13: Με το ειδικό σετ πλύσεων ιγμορείου μέσω του κάτω ρινικού πόρου παροχέτευση πύου και πλύσεις με φυσιολογικό ορό. Διακρίνεται η παροχέτευση στο άνω βλέφαρο αριστερά. Υπό μέθη και τοπική αναισθησία έγινε σχάση στην περιοχή του άνω βλεφάρου δεξιά μέχρι το υπερκόγχιο χείλος και τοποθέτηση παροχέτευσης (Εικ. 11α,β). Στο άνω βλέφαρο αριστερά έγινε διεύρυνση του συριγγίου που είχε δημιουργηθεί μετά την αυτόματη παροχέτευση πύου και τοποθέτηση παροχέτευσης. Με ειδική συσκευή πλύσεων (Medronic Maxillary Sinus Irrigation Kit) έγινε η παροχέτευση των ιγμορείων άντρων και ταυτόχρονα πλύσεις με φυσιολογικό ορό (Εικ. 12). Η συγκεκριμένη συσκευή διαθέτει μεταλλικό ρύγχος με δικό του trocar όπου μέσω του κάτω ρινικού πόρου έγινε η παροχέτευση του πύου (Εικ. 13). Άμεσα υπήρξε βελτίωση της κλινικής εικόνας και Τόμος 10, Νο 2, 2009

78 Tζώρτζης Γ. και συν. της γενικής κατάστασης του ασθενούς καθώς και των εργαστηριακών εξετάσεων (WBC: 7,6 x 10 3 και CRP: 5,55). Οι παροχετεύσεις αφαιρέθηκαν μετά από επτά ημέρες. Μια εβδομάδα μετά ο ασθενής υποβλήθηκε σε νέα αξονική τομογραφία όπου τα ιγμόρεια και τα ηθμοειδή ήταν ελεύθερα από συλλογή και η θέση των βολβών φυσιολογική. Δεν έγινε καμία προσπάθεια ανάταξης και ακινητοποίησης των καταγμάτων. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ικανοποιητική. Επανεξετάστηκε 2 εβδομάδες μετά, καθώς μετά απο 1 και 3 μήνες (Εικ. 14α,β). Η αξονική τομογραφία 1 μήνα μετά έδειξε ελεύθερους τους παραρρίνιους κόλπους (Εικ. 15α,β,γ). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στην μελέτη μας παρουσιάστηκαν δύο περιστατικά φλεγμονής οφθαλμικού κόγχου μετά από τραύμα. Τονίστηκε η αναγκαιότητα της άμεσης χειρουργικής παρέμβασης, ιδιαίτερα στην περίπτωση της οπισθοβολβικής συλλογής, όπου υπήρξε αιφνίδια μείωση της οπτικής οξύτητας. Χωρίς άμεση αντιμετώπιση μπορεί να προκληθούν σοβαρές επιπλοκές όπως οπτική νευρίτιδα, ατροφία του οπτικού νεύρου, σύνδρομο υπερκογχίου σχίσματος, θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, τύφλωση ακόμη και θάνατος (Ferguson και McNab, 1999). Η έγκαιρη διάγνωση και ταξινόμηση της φλεγμονής του κόγχου είναι αναγκαία για την επαρκή και αποτελεσματική αντιμετώπιση (Chandler και συν. 1970). Η μετάβαση της φλεγμονής από το ένα στάδιο στο επόμενο μπορεί να είναι ταχύτατη και για αυτό απαιτείται ετοιμότητα και συνεχής επανεξέταση του ασθενούς. Στην πρώτη περίπτωσή μας, μέσα σε 12 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς, υπήρξε επιδείνωση της κατάστασης με μείωση της οπτικής οξύτητας στα 3/10. Η αξονική τομογραφία, η οποία πρέπει να περιλαμβάνει και την περιοχή του σηραγγώδους κόλπου, είναι η απεικονιστική μέθοδος επιλογής γιατί όχι μόνο εντοπίζει την φλεγμονή αλλά βοηθάει στην στάδιοποιησή της (Howe και Jones, 2004). Από το 1893 έχει συσχετιστεί η ιγμορίτιδα με φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου, εξόφθαλμο και οφθαλμοπληγία που υποχώρησαν μετά από παροχέτευση (Trantas, 1893). Η φλεγμονή των γναθιαίων κόλπων είναι η κυριότερη αιτία φλεγμονής του κόγχου σε ποσοστά που κυμαίνονται από 60%- 80% (Chandler και συν. 1970, Allen και συν. 1991), ενώ αντίθετα από άλλους υποστηρίζεται ότι είναι αποτέλεσμα κολπίτιδας των ηθμοειδών και του σφηνοειδούς κόλπου και λιγότερο του γναθιαίου άντρου (Goldberg και συν. 1978). Η φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου μετά από τραύμα είναι αρκετά σπάνια. Συνήθως εμφανίζεται όταν συνυπάρχει ιγμορίτιδα κατά την στιγμή του τραύματος ή αναπτύσσεται μερικές εβδομάδες μετά από επιμόλυνση του αιμόκολπου ή άλλη αιτία (Goldfarb και συν. Εικ.14: α) Ο ασθενής μετά από 2 εβδομάδες και β) 1 μήνα με ικανοποιητικό αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. 14α 14β 10α 10β 10γ Εικ.10: Η αξονική τομογραφία του ασθενούς 1 μήνα μετά με ελεύθερους α) τους μετωπιαίους β) ηθμοειδείς γ) γναθιαίους κόλπους και με φυσιολογική θέση των οφθαλμικών βολβών. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Μετατραυματικό απόστημα οφθαλμικού κόγχου 79 1987, Dhariwal και συν. 2003). Και στα δύο περιστατικά που παρουσιάστηκαν στην εργασία η φλεγμονή του κόγχου εμφανίστηκε περίπου 5-6 εβδομάδες μετά το τραύμα. Στο πρώτο περιστατικό μας ο ασθενής ανέφερε έντονο φύσημα της μύτης πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό φαίνεται ότι είναι στις περιπτώσεις αυτές, ένας επιπλέον παράγοντας επικινδυνότητας για την ανάπτυξη φλεγμονής του κόγχου (Oluwοle και White, 1996). Η χειρουργική παρέμβαση είναι αναγκαία στις περιπτώσεις φλεγμονής του κόγχου με αιφνίδια πτώση της οπτικής οξύτητας ή όταν δεν υπάρξει ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή. Ο κύριος σκοπός της είναι να παροχετευτεί η πυώδης συλλογή, να γίνει αποσυμπίεση του κόγχου και να ληφθεί υλικό για καλλιέργεια. Στις περιπτώσεις σχηματισμού μετατραυματικών αποστημάτων η χειρουργική έχει τους ίδιους στόχους σε συνδυασμό με την παροχέτευση των παραρρίνιων κόλπων που συμμετέχουν. Ο συνδυασμός ενδοσκοπικής χειρουργικής με κάτω η μέση ρινο-αντροστομία και της υποβλεφαριδικής προσπέλασης φαίνεται να είναι αποτελεσματικός στις περιπτώσεις με υποπεριοστικό απόστημα (Pelton και συν. 2003). Και στις δυο περιπτώσεις μας χρειάστηκε χειρουργική παρέμβαση και παροχέτευση πύου από τους γναθιαίους κόλπους. Πιστεύουμε ότι και στους δύο ασθενείς μας μικροοργανισμοί από τα φλεγμαίνοντα ιγμόρεια μετανάστευσαν στον οφθαλμικό κόγχο, μέσω των γραμμών των καταγμάτων και των τραυματισθέντων μαλακών ιστών, με συνέπεια την ανάπτυξη φλεγμονής και σχηματισμό πύου. Στο πρώτο περιστατικό μας είχε δοθεί προληπτική αντιβιοτική αγωγή από το στόμα την ημέρα του τραυματισμού. Το γεγονός της προληπτικής χορήγησης αντιβιοτικής αγωγής από το στόμα στην αρχική φάση του τραύματος πρέπει να μελετηθεί επαρκώς σε σχέση με το εάν εμποδίζει την μετέπειτα ανάπτυξη φλεγμονής του οφθαλμικού κόγχου (Westfall και Shore,1991). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φλεγμονή του οφθαλμικού κόγχου είναι σπάνια επιπλοκή μετά από τραύμα. Φαίνεται να είναι πιο συχνή όταν συνυπάρχει ιγμορίτιδα την στιγμή του τραύματος ενώ μπορεί να αναπτυχθεί μερικές εβδομάδες μετά. Η προληπτική χορήγηση αντιβίωσης από το στόμα μετά από τραύμα δεν φαίνεται να προλαμβάνει σε κάθε περίπτωση την μετέπειτα φλεγμονή του κόγχου, ενώ απαιτείται η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού (ιστορικό ιγμορίτιδας). Η χειρουργική παρέμβαση απαιτείται για αποσυμπίεση και παροχέτευση του κόγχου και των παραρρίνιων κόλπων. Η ανάταξη των καταγμάτων, όταν απαιτείται, πρέπει να γίνεται αργότερα ιδίως όταν θα χρησιμοποιηθούν αλλοπλαστικά υλικά. Postraumatic οrbital abscess: Presentation of two cases. G. Tzortzis, S. Tsintzos, A. Retsos Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg (2009) 2, 73-80 SUMMARY: Orbital infection is an uncommon phenomenon. Possible causes are sinusitis at a rate of 60-80%, periorbital trauma, lacrimal cystitis and odontogenic infection. Postoperatively it can occur as a complication of surgery (for orbital reconstruction, tumours, retinal surgery and lacrimal duct apparatus). It can appear as preseptal cellulitis, orbital cellulitis, subperiosteal abscess or orbital abscess. The recognition of the type of infection is necessary for successful treatment. Clinically it appears with distinct and loud symptoms which demand immediate treatment. If untreated it can lead to blindness, cavernous sinus thrombosis, meningitis or cerebral abscess. The purpose of the study was to report the treatment of two rare cases of posttraumatic orbital infection. The first case was a patient with retrobulbar orbital abscess 6 weeks after an orbital blowout fracture. The second case was a bilateral preseptal cellulitis after multiple facial fractures caused by a motor-vehicle accident. Our aim was to show the contribution of Oral and Maxillofacial Surgery in the treatment of these cases and avoid severe complications (such as the loss of vision etc.). KEY WORDS: Infection, Orbital abscess, Sinusitis, Orbital fracture. Τόμος 10, Νο 2, 2009