GREEK EDITION VOLUME 18 - NUMBER 2 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

GREEK EDITION VOLUME 18 - NUMBER 2 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΔΙΚΟ ΑΦΙΕΡΩΜΑ: Ψυχιατρική και κυβερνοχώρος ΕΙΣΑΓΩΓH: AΒΑΤΑΡ, CYBERCOACHES ΚΑΙ ΜΗΧΑΝEΣ ΑΝΑΖHΤΗΣΗΣ: Η ΑΞIΑ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚHΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓIΑΣ ΣΤΗ ΣYΓΧΡΟΝΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚH Tristan Gorrindo, MD, and David Brendel, MD, PhD ΟΔΙΚOΣ ΧAΡΤΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΑΣΙΣΜEΝΗ ΣΕ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚO ΥΠΟΛΟΓΙΣΤH ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕIΑ ΣΤΙΣ ΗΝΩΜEΝΕΣ ΠΟΛΙΤΕIΕΣ James A. Cartreine, PhD, David K. Ahern, PhD, and Steven E. Locke, MD Η ΣΧEΣΗ ΨΥΧΙAΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΟYΣ ΤΟΥ ΜEΛΛΟΝΤΟΣ: ΟΠΟΥΔHΠΟΤΕ, ΟΠΟΤΕΔHΠΟΤΕ; Peter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BA ΑΝΑΖHΤΗΣΗ ΜEΣΩ ΤΗΣ GOOGLE ΜΕ ΣΤOΧΟ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝH: Η ΗΘΙΚH ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚHΣ ΑΝΑΖHΤΗΣΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Brian K. Clinton, MD, PhD, Benjamin C. Silverman, MD, and David H. Brendel, MD, PhD ΕΓΚΛΗΜΑ ΚΑΙ ΜΙΣΟΣ ΣΤΟΥΣ ΕΙΚΟΝΙΚΟΥΣ ΚΟΣΜΟΥΣ: ΕΝΑ ΝΕΟ ΠΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΚΕΙΝΟ (ID); Tristan Gorrindo, MD, and James E. Groves, MD ΣΧΕΣΙΑΚΟΙ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ Timothy Bickmore, PhD, and Amanda Gruber, MD ΑΣΦΑΛΗΣ ΠΛΟΗΓΗΣΗ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ: ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΟΥΣ ΕΦΗΒΟΥΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΙΝΔΥΝΟ Bryan Pridgen, MD IN MEMORIAM ΠΑΡΟΡΑΜΑ informa healthcare H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA ISSN 1107-3764

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 1

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 2 Harvard Review of Psychiatry EDITORIAL OFFICE EDITOR IN CHIEF SENIOR EDITOR DEPUTY EDITOR Shelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD COMMYNICATIONS EDITOR ASSISTANT EDITORS William B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MD FOUNDING EDITORS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhD Joseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MD Steven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD ASSOCIATE EDITORS Dost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhD Roy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD EDITORIAL BOARD Miriam C. Tepper, MD FIELD EDITORS James A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MD Felton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MD Richard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MD Jean Frazier, MD Michael A. Jenike, MD Donald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD COLUMN EDITORS William R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MD Anne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JD Jonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScD Richard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc CLINICAL CHALLENGES EDITORS Robert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH GENERAL EDITORIAL BOARD Nancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MD Arthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MD Jack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MD David R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MD Thomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MD Steven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MD Don R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MD Michael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhD John C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MD Julius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MD Scott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MD David Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhD Joel Yager, MD

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 3

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 4 ΠEPIEXOMENA Harvard Review of Psychiatry Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2010 Volume 18 - Number 2 For any references/citations from this selection of articles, the source must be given as the original English article with full bibliographic details as given at the top of the first page of each article. Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, η πηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφικά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ. ΕΙΔΙΚΟ ΑΦΙΕΡΩΜΑ: Ψυχιατρική και κυβερνοχώρος ΕΙΣΑΓΩΓH Άβαταρ, cybercoaches και μηχανές αναζήτησης: Η αξία της διαδικτυακής τεχνολογίας στη σύγχρονη ψυχιατρική Tristan Gorrindo, MD, and David Brendel, MD, PhD...11 Οδικός χάρτης για τη βασισμένη σε ηλεκτρονικό υπολογιστή ψυχοθεραπεία στις Ηνωμένες Πολιτείες James A. Cartreine, PhD, David K. Ahern, PhD, and Steven E. Locke, MD...14 Η σχέση ψυχιάτρου-ασθενούς του μέλλοντος: Οπουδήποτε, οποτεδήποτε; Peter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BA...33 Αναζήτηση μέσω της Google με στόχο τον ασθενή: Η ηθική της ηλεκτρονικής αναζήτησης πληροφοριών για τους ασθενείς Brian K. Clinton, MD, PhD, Benjamin C. Silverman, MD, and David H. Brendel, MD, PhD...40 Έγκλημα και μίσος στους εικονικούς κόσμους: Ένα νέο πεδίο δράσης για το Εκείνο (Id); Tristan Gorrindo, MD, and James E. Groves, MD...52 Σχεσιακοί αντιπρόσωποι στην κλινική ψυχιατρική Timothy Bickmore, PhD, and Amanda Gruber, MD...59 Ασφαλής πλοήγηση στο Διαδίκτυο: Συστάσεις για τα προγράμματα εκπαίδευσης για απόκτηση ειδικότητας με στόχο τους εφήβους που βρίσκονται σε κίνδυνο Bryan Pridgen, MD...72 In Memoriam...81 Παρόραμα...83 IΔIOKTHΣIA: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα Tηλ.: 210.89.47.002, Fax: 89.41.551, www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 3224 EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα 166 73 EΠIMEΛEIA EKΔOΣHΣ: Γιώργoς N. Παπαδημητρίoυ, Καρυατίδων 8, Αθήνα 117 42 MΕΤΑΦΡΑΣΗ, HΛΕΚΤΡOΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔOΠOΙΗΣΗ, ΔΙΑΧΩΡΙΣΜOΙ, EΚΤΥΠΩΣΗ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review of Psychiatry, Volume 18, Number 2, copyright 2010 Presidents and Fellows of Harvard College and licensed by Informa Healthcare. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuse of illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, and storage in data banks. The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use. Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any information about the application of medications contained in this publication. Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Review of Psychiatry, τόμος 18, αριθμός 2, copyright 2010 από τον Πρόεδρο και τα Μέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press. Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δικαιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα τα δικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων, εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και αποθήκευσης σε τράπεζες δεδομένων. Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυπο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματα εξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναι ελεύθερα για γενική χρήση. Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποιασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ- ντυπο. The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or service by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 5

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 6 EDITORIAL Άβαταρ, εικονικός κόσμος, μηχανή αναζήτησης, πλοήγηση. Αυτές είναι μόνο μερικές από τις λέξεις και φράσεις που έχουν «εισβάλει» στη καθημερινότητά μας τα τελευταία χρόνια, επηρεάζοντας σημαντικά τις απλές, αλλά και τις πλέον σύνθετες πλευρές της ζωής του σύγχρονου ανθρώπου. Η δύναμη του Διαδικτύου είναι πλέον αδιαμφισβήτητη, όπως αδιαμφισβήτητο είναι και το γεγονός ότι, «επιβάλλει» νέους κανόνες στην επικοινωνία, νέες σχέσεις, ανατρέποντας πολλές από τις ισορροπίες του παρελθόντος. Το ειδικό αφιέρωμα σε αυτό το τεύχος της Ψυχιατρικής Επιθεώρησης του Χάρβαρντ επικεντρώνεται στις τεχνολογίες του Διαδικτύου και στις αλληλεπιδράσεις τους με την ψυχιατρική. Στόχος των συγγραφέων είναι να δείξουν, πώς η ψυχιατρική και η τεχνολογία συνδέονται ολοένα πιο στενά και αναπόσπαστα, προσφέροντας παράλληλα μια ευρεία οπτική γωνία που δείχνει, πώς η διαδικτυακή τεχνολογία μπορεί να προαγάγει την άσκηση της ιατρικής. Οι Drs. Cartreine και συνεργάτες ανοίγουν το ειδικό αυτό αφιέρωμα, με μια ματιά στα θαύματα και τις προκλήσεις, ενώπιον των οποίων βρίσκεται η σύγχρονη θεραπεία της ψυχικής υγείας. Το άρθρο συζητά συγκεκριμένες προκλήσεις (και κάποιες δυνατές λύσεις) στην εφαρμογή της βασισμένης σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείας εξ αποστάσεως (computer-based distance therapy) και των αυτοκαθοδηγούμενων θεραπειών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι, ορισμένοι επαγγελματίες έχουν αισθανθεί πως απειλούνται ή έχουν εκφράσει ανησυχίες ότι, οι αυτοκαθοδηγούμενες θεραπείες είναι δυνατόν να τους αφήσουν χωρίς δουλειά. Ωστόσο, θυμίζουν τα λόγια του πρωτοπόρου της ιατρικής πληροφορικής, Warner Slack, που υποστήριξε ότι, «όποιος γιατρός μπορεί να αντικατασταθεί από ηλεκτρονικό υπολογιστή, πρέπει να αντικατασταθεί», θέλοντας να τονίσουν πως, περνάμε πλέον σε ένα κόσμο μεγαλύτερης αυτονομίας και ευθύνης- των ασθενών, όπου οι αποφάσεις για τη θεραπεία μετατοπίζονται από το ιατρείο του θεραπευτή στο σπίτι του ασθενούς. Το επόμενο άρθρο συζητά το πώς μερικές από αυτές τις βασισμένες στο Διαδίκτυο παρεμβάσεις ισχυροποιούν τους ασθενείς και αλλάζουν θεμελιωδώς τη φύση της σχέσης ασθενούς γιατρού. Η σύγχρονη τεχνολογική επανάσταση έχει δημιουργήσει όρους όπως ηλεκτρονικοί ασθενείς (e-patients), υγεία 2.0 (health 2.0), συμμετοχική ιατρική (participatory medicine) και εικονική ιατρική (virtual medicine) στον κυβερνοχώρο (cyberspace), που επηρεάζουν σημαντικά την προαναφερθείσα σχέση. Οι συγγραφείς, για να εξετάσουν το πώς μεταβάλλεται η σχέση ψυχιάτρου ασθενούς, εξετάζουν πέντε απλά ερωτήματα: Πώς αλλάζουν οι προσδοκίες και οι συμπεριφορές των ασθενών; Ποιος χρησιμοποιεί το Διαδίκτυο για φροντίδα ψυχικής υγείας; Ποιες online υπηρεσίες ψυχικής υγείας προσφέρονται σήμερα; Πώς επηρεάζονται από τις αλλαγές αυτές τα ισχύοντα σήμερα και τα παλαιότερα μοντέλα της σχέσης ψυχιάτρου ασθενούς; Και, πώς είναι πιθανό να είναι η σχέση ψυχιάτρου ασθενούς στο μέλλον; Οι απαντήσεις θα μπορέσουν να προβλέψουν τόσο τον ασθενή, όσο και τον ψυχίατρο του μέλλοντος, αλλά κυρίως τη νέα μορφή της μεταξύ τους σχέσης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει και το άρθρο που αναφέρεται στο έγκλημα και το μίσος στους εικονικούς κόσμους. Το παιχνίδι της φαντασίωσης (fantasy play) στο οποίο εμπλέκονται οι ασθενείς στις Online επικοινωνίες τους, αποτελεί μια πλούσια πηγή θεραπευτικού περιεχομένου. Οι Drs. Gorrindo και Groves διερευνούν ακριβώς αυτό το υλικό. Εξετάζουν τα πιθανά κίνητρα και το νόημα των βίαιων εγκλημάτων που διαπράττονται στους εικονικούς κόσμους και, ειδικότερα, το βιασμό, την ανθρωποκτονία και την παιδοφιλία. 6

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 7

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 8

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 9

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 10

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 11 ΕΙΔΙΚΟ ΑΦΙΕΡΩΜΑ: Ψυχιατρική και κυβερνοχώρος Εισαγωγή ΑΒΑΤΑΡ, CYBERCOACHES ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΕΣ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ: Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ Avatars, Cybercoaches, and Search Engines: Internet Technology s Value in Modern Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 2, 77-79 Tristan Gorrindo, MD, and David Brendel, MD, PhD Ασθενής: Λοιπόν...Ο φίλος μου με υποχρέωσε να έλθω εδώ. Υπολογιστής: Ο ΦΙΛΟΣ ΣΑΣ ΣΑΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕ ΝΑ ΕΛΘΕΤΕ ΕΔΩ Ασθενής: Λέει ότι είμαι καταθλιπτική πολλές φορές. Υπολογιστής: ΛΥΠΑΜΑΙ ΠΟΥ ΑΚΟΥΩ ΟΤΙ ΕΙΣΤΕ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ Ασθενής: Είναι αλήθεια. Είμαι δυστυχισμένη. Υπολογιστής: ΝΟΜΙΖΕΤΕ ΟΤΙ ΤΟ ΝΑ ΕΛΘΕΤΕ ΕΔΩ ΘΑ ΣΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ ΝΑ ΜΗΝ ΕΙΣΤΕ ΔΥΣΤΥΧΙΣΜΕΝΗ Ασθενής: Χρειάζομαι κάποια βοήθεια, αυτό πάντως είναι σίγουρο. Υπολογιστής: ΤΙ ΘΑ ΣΗΜΑΙΝΕ ΓΙΑ ΣΑΣ ΑΝ ΣΑΣ ΠΑΡΕΧΟΤΑΝ ΚΑΠΟΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ Ασθενής: Ίσως θα μπορούσα να μάθω να τα πηγαίνω καλά με τη μητέρα μου. - αποσπάσματα από μια «συνεδρία ψυχοθεραπείας» ( psychotherapy session ) ασθενούς-ηλεκτρονικού υπολογιστή που διενεργήθηκε με το πρόγραμμα ELIZA (1) 2010 President and Fellows of Harvard College Το 1966, έγιναν τα αποκαλυπτήρια του προγράμματος ELIZA (1) ως εικονικού θεραπευτή (virtual therapist) με τον οποίο ένας χρήστης ηλεκτρονικού υπολογιστή και ένας ηλεκτρονικός υπολογιστής μπορούσαν να συμμετέχουν σε μια «συνεδρία ψυχοθεραπείας» χρησιμοποιώντας συνομιλία βασισμένη σε κείμενο έτσι παρουσιάστηκε τουλάχιστον. Στην πραγματικότητα, το ELIZA σχεδιάστηκε ως σύστημα επεξεργασίας της φυσικής γλώσσας από τον Dr. Joseph Weizenbaum ένα μηχανικό υπολογιστών που ήταν μάλιστα πολύ αμφίθυμος (ambivalent) όσον αφορά το δημιούργημά του. Βασανιζόταν από σύγκρουση συναισθημάτων σχετικά με τις κοινωνικές και ηθικές προεκτάσεις της δημιουργίας μιας μηχανής που ηχούσε σαν άνθρωπος και μπορούσε να εκληφθεί εσφαλμένα ως υποκατάστατο της αλληλεπίδρασης με άνθρωπο (human interaction) και τον έθλιβε η πρόταση να χρησιμοποιείται το πρόγραμμα ELIZA για να διενεργείται θεραπεία με πραγματικούς ασθενείς. Η σύγχρονη ψυχιατρική εκφράζει παρόμοια αμφιθυμία σχετικά με το ρόλο της διαδικτυακής τεχνολογίας (Internet technology) στην πρακτική και τις θεραπείες μας. Παρότι η υπόλοιπη ιατρική σπεύδει να υιοθετήσει την πρακτική της παρακολούθησης των συμπτωμάτων των ασθενών από μακριά, τα βασισμένα στον Ιστό πόρταλ (Web-based portals) των ασθενών και τα επιβεβλημένα από την ομοσπονδιακή νομοθεσία ηλεκτρονικά συστήματα ιατρικών αρχείων, η ψυχιατρική (στο σύνολό της) εξακολουθεί να υιοθετεί με αργό ρυθμό είτε τα πλέον βασικά ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία είτε την ηλεκτρονική συνταγογράφηση (e-prescribing) (2). Πολλές ηγετικές φυσιογνωμίες του χώρου της ψυχιατρικής έχουν γράψει τρομακτικές προειδοποιήσεις σχετικά με τους κινδύνους που συνεπάγεται το να έχει κανείς προσωπική ιστοσελίδα, να επικοινωνεί με τους ασθενείς μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (email) ή να αλληλεπιδρά μαζί τους σε σελίδες κοινωνικής δικτύωσης (social networking) (3). Υπάρχουν άφθονα ανάμικτα σήματα. Οι κραυγές για τη διατήρηση της online αορατότητας (invisibility) και των «ορίων» ( boundaries ) των ασθενών μοιάζουν να συγκρούονται με τις κοινωνικές και νομικές παροτρύνσεις για υιοθέτηση της τεχνολογίας. Και μέσα σε αυτή τη σύγχυση, είναι αξιοσημείωτη η απουσία οδηγιών (guidelines) από την American Psychiatry Association (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία), την American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Αμερικανική Ακαδημία Ψυχιατρικής του Παιδιού και του Εφήβου) ή άλλων ψυχιατρικών οργανώσεων, που θα μπορούσαν να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς στην αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων. Η φυσική συνέ- 11

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 12 12 Gorrindo and Brendel March/April 2010 πεια όλης αυτής της σύγχυσης είναι προφανής: πολλοί κλινικοί γιατροί αισθάνονται παραλυμένοι. Ενώ όμως η οργανωμένη ψυχιατρική και πολλοί εν ενεργεία κλινικοί γιατροί ίσως δείχνουν απροθυμία να αντιμετωπίσουν την τεχνολογία του Διαδικτύου, δεν συμβαίνει το ίδιο και με τους ασθενείς μας. Περίπου το 63% των ασθενών μας έχουν ευρυζωνικές (broadband) διαδικτυακές συνδέσεις στα σπίτια τους (4). Το 61% από αυτούς αναζητούν online πληροφορίες για τα φάρμακα, τις ασθένειες και μερικές φορές ακόμα και προσωπικές πληροφορίες για τους γιατρούς τους (5). Ενώ οι ασθενείς μας προσπαθούν να επικοινωνήσουν μαζί μας μέσω της τεχνολογίας σε μια προσπάθεια να συνδεθούν μαζί μας με τη βοήθεια του ίδιου ακριβώς μέσου που εμείς ηθελημένα έχουμε αποφύγει μέχρι σήμερα εμείς χάνουμε μια ευκαιρία θεραπευτικής σύνδεσης (therapeutic connection). Σε αυτό το τεύχος της Ψυχιατρικής Επιθεώρησης του Χάρβαρντ, που αποτελεί ειδικό αφιέρωμα, επικεντρωνόμαστε στις τεχνολογίες του Διαδικτύου και στις αλληλεπιδράσεις τους με την ψυχιατρική. Φιλοδοξούμε να δείξουμε πώς η ψυχιατρική και η τεχνολογία συνδέονται ολοένα πιο στενά και αναπόσπαστα και επιπλέον ελπίζουμε να προσφέρουμε μια ευρεία οπτική γωνία που δείχνει πώς η διαδικτυακή τεχνολογία μπορεί να προαγάγει αυτό που κάνουμε ως κλινικοί ψυχίατροι και ως ψυχίατροι ερευνητές. Οι Drs. Carteine και συνεργάτες ανοίγουν το ειδικό αυτό αφιέρωμα με μια ματιά στα θαύματα και τις προκλήσεις ενώπιον των οποίων βρίσκεται η σύγχρονη θεραπεία ψυχικής υγείας. Από τη βασισμένη στον ηλεκτρονικό υπολογιστή γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (computer-based cognitivebehavioral therapy) μέχρι την τηλε-βιντεοδιάσκεψη (remote videoconferencing) μεταξύ κλινικών γιατρών και ασθενών, παίρνουμε μια εικόνα των νέων βασισμένων στις ενδείξεις (evidence-based) εργαλείων που έχουν στη διάθεσή τους οι κλινικοί γιατροί και οι ασθενείς. Τη σημερινή εποχή όμως υπάρχουν αρκετοί φραγμοί στην ευρεία εφαρμογή των παρεμβάσεων αυτών, στους οποίους περιλαμβάνονται εμπόδια στην έρευνα, την εκπαίδευση, την πολιτική και τη βιομηχανία. Η συζήτηση αυτών των εμποδίων και των πιθανών λύσεων από τους συγγραφείς είναι όχι μόνο οδηγός για τους διαμορφωτές πολιτικής αλλά και εισαγωγή στο θέμα για τους αδαείς στις διαδικτυακές εφαρμογές (net-naïve) κλινικούς γιατρούς. Ο Dr. Yellowlees και η κυρία Nafiz συζητούν το πώς μερικές από αυτές τις βασισμένες στο Διαδίκτυο παρεμβάσεις ισχυροποιούν τους ασθενείς και αλλάζουν θεμελιωδώς τη φύση της σχέσης ασθενούς-γιατρού. Με επίκεντρο τους νέους τρόπους με τους οποίους επιτρέπει η τεχνολογία στους ψυχιάτρους να ασκούν την ιατρική, οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι οι ημέρες της πατερναλιστικής ιατρικής (paternalistic medicine) φτάνουν στο τέλος τους καθώς το Διαδίκτυο επιτρέπει στους ασθενείς να συνεργάζονται ως εταίροι (partner) με τους γιατρούς στη φροντίδα τους. Ισχυρίζονται επίσης ότι οι αυτοπρόσωπες επισκέψεις στο ιατρείο μπορεί να μην είναι πλέον ο μοναδικός τρόπος παροχής φροντίδας στους ασθενείς. Οι συνδυασμοί εικονικών (virtual) επισκέψεων στο ιατρείο, οι ηλεκτρονικές επικοινωνίες και οι συνεδρίες ασύγχρονης τηλεψυχιατρικής (asynchronous telepsychiatry) ίσως επιτρέπουν μεγαλύτερη πρόσβαση στη θεραπεία ψυχικής υγείας και μια ξεκάθαρη μετατόπιση προς την επικεντρωμένη στον ασθενή φροντίδα (patient-centered care). Οι Dr. Clinton και συνεργάτες εξετάζουν ενδελεχώς έναν άλλο τρόπο με τον οποίο η τεχνολογία έχει αλλάξει τη σχέση ασθενούς-γιατρού ένα φαινόμενο που ονομάζουν αναζήτηση μέσω της Google με στόχο τον ασθενή (patient-targeted Googling). Χρησιμοποιώντας μηχανές αναζήτησης βασισμένες στον Παγκόσμιο Ιστό (Web), οι κλινικοί γιατροί έχουν τη δυνατότητα να συγκεντρώνουν γρήγορα και εύκολα προσωπικές πληροφορίες γύρω από τους ασθενείς τους εκτός του πλαισίου των επισκέψεων στο ιατρείο. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αναζήτηση πληροφοριών για τους ασθενείς μερικές φορές μπορεί να είναι χρήσιμη για τη φροντίδα τους, αλλά ότι η διαδικασία αυτή, αν χρησιμοποιηθεί εσφαλμένα, μπορεί να διαστρεβλώσει ή να καταστρέψει μια θεραπευτική συμμαχία (therapeutic alliance). Στο πλαίσιο αυτό, οι συγγραφείς παρουσιάζουν ένα πραγματιστικό (pragmatic) μοντέλο για την κατανόηση του πώς και γιατί μπορεί ένας ψυχίατρος να θέλει να αναζητήσει πληροφορίες για έναν ασθενή χρησιμοποιώντας μια online μηχανή αναζήτησης και επίσης για την κατανόηση του πώς επηρεάζει η συμπεριφορά αυτή τα θεραπευτικά όρια (therapeutic boundaries). Οι Clinton και συνεργάτες δίνουν τις πραγματικές διαστάσεις αυτών των ηθικών διλημμάτων παρουσιάζοντάς μας τρεις σύντομες περιγραφές κλινικών περιπτώσεων (vignettes) στις οποίες η αναζήτηση πληροφοριών μέσω της Google με στόχο τον ασθενή άλλαξε ή αλλοίωσε τη σχέση ασθενούς-ψυχιάτρου. Πέρα από την προσπάθεια να μάθουμε στοιχεία για τους ασθενείς μας μέσω μηχανών αναζήτησης, το παιχνίδι της φαντασίωσης (fantasy play) στο οποίο εμπλέκονται οι ασθενείς μας στις online επικοινωνίες τους αποτελεί επίσης πλούσια πηγή θεραπευτικού περιεχομένου. Οι Drs. Gorrindo και Groves διερευνούν ακριβώς αυτό το είδος υλικού. Εξετάζουν τα πιθανά κίνητρα και το νόημα των βίαιων εγκλημάτων που διαπράττονται στους εικονικούς κόσμους και ειδικότερα το βιασμό (rape), την ανθρωποκτονία (murder) και την παιδοφιλία (pedophilia). Σε αντίθεση με τους φόβους που διαιωνίζονται από τα σύγχρονα Μ.Μ.Ε. ότι οι παραβατικές (transgressive) αυτές πράξεις μπορεί να είναι πρόβες στον κυβερνοχώρο (cyber-rehearsals) για τη διάπραξη εγκλημάτων στον πραγματικό κόσμο, οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι οι πράξεις αυτές μπορούν να γίνουν κατανοητές με τη χρησιμοποίηση ευρέως αποδεκτών θεραπευτικών αρχών. Αντλώντας στοιχεία από το έργο του Sigmund Freud και του Donald Winnicott, υποστηρίζουν ότι τα βίαια εγκλήματα αυτού του είδους που διαπράττονται από άβαταρ (avatars [εικονικούς χαρακτήρες]) σε εικονικούς κόσμους πρέπει (στις περισσότερες περιπτώσεις) να τα μεταχειριζόμαστε με τον ίδιο τρόπο που μεταχειριζόμαστε τα όνειρα, την παιγνιοθεραπεία (play therapy) και τους ελεύθερους συνειρμούς (free associations) σε μια θεραπευτική συνεδρία. Οι Drs. Bickmore και Gruber φέρνουν τα άβαταρ από τον εικονικό κόσμο στην καθημερινή ζωή των ασθενών. Οι σχεσιακοί αντιπρόσωποι (relational agents) χρησιμοποιούνται

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 13 Volume 18, Number 2 Άβαταρ, Cybercoaches και Μηχανές Αναζήτησης 13 για να διασφαλιστεί η συμμόρφωση (compliance) με τη φαρμακοθεραπεία, για να προγυμνάζονται οι ασθενείς ώστε να μαθαίνουν να εξασκούνται και να επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς στόχους και ακόμα και για να διδάσκονται οι ασθενείς τεχνικές αυτοφροντίδας (self-care) όταν έρχεται η στιγμή να φύγουν από το νοσοκομείο. Οι σχεσιακοί αντιπρόσωποι έχουν δημιουργηθεί σε μεγάλο βαθμό με βάση τις αρχές της μηχανικής για να σχετίζονται αποτελεσματικά και συναισθηματικά με τους χρήστες τους από προηγμένους αλγορίθμους (algorithms) που ελέγχουν την έκφραση του προσώπου μέχρι ειδικό προγραμματισμό που διακόπτει ένα χρήστη από μια εργασία του πραγματικού κόσμου με όσο το δυνατό λιγότερο προσβλητικό τρόπο. Οι σχεσιακοί αντιπρόσωποι διαμορφώνονται με βάση το μοντέλο των ανθρώπινων διαπροσωπικών αλληλεπιδράσεων (interpersonal interactions) που προάγουν λειτουργικές συμμαχίες και που οικοδομούν σχέσεις εμπιστοσύνης. Προσφέρουν τη δυνατότητα της προσθήκης ενός επικουρικού μέσου (adjunct) στη σύγχρονη ψυχιατρική θεραπεία παρέχοντας έναν εξαιρετικά προσαρμοσμένο (customized) προσωπικό προγυμναστή που ταξιδεύει μέσα στις τσέπες των ασθενών μας με τους υπολογιστές χειρός τους. Πουθενά δεν είναι σαφέστερη η ευρύτατη διάδοση της χρήσης του Διαδικτύου από ό,τι στη ζωή του σύγχρονου εφήβου. Οι έφηβοι, περισσότεροι από το 75% των οποίων διαθέτουν κινητό τηλέφωνο, έχουν άνευ προηγουμένου πρόσβαση στους συνομηλίκους τους μέσω προηγμένων smartphones, σάιτ κοινωνικής δικτύωσης, γραπτών μηνυμάτων και βιντεοσυνομιλίας (video chatting) (6). Ο Dr. Pridgen περιγράφει πώς η διαδικτυακή τεχνολογία δημιουργεί ένα μοναδικό σύνολο δυσκολιών για τους παρορμητικούς (impulsive) και συναισθηματικά δυσρυθμισμένους (emotionally dysregulated) εφήβους. Το άρθρο του εστιάζεται στην ενσωμάτωση μιας εκτίμησης ασφάλειας του Διαδικτύου στη θεραπεία των εφήβων που προσέρχονται σε μονάδες θεραπευτικής διαμονής για οξέα προβλήματα. Επιπρόσθετα, ο Dr. Pridgen παρουσιάζει παρεμβάσεις θεραπείας και εκπαίδευσης που απευθύνονται σε εφήβους και τους γονείς τους αντίστοιχα και περιλαμβάνουν κοινωνική εκπαίδευση για την αντιμετώπιση των κινδύνων που συνδέονται με τη διαδικτυακή συμπεριφορά σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Στο ξεκίνημα της νέας δεκαετίας, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να επιδεικνύουν ολοένα μεγαλύτερο ενδιαφέρον για τους τρόπους με τους οποίους οι ασθενείς χρησιμοποιούν την τεχνολογία στη ζωή τους και να είναι επίσης ανοικτοί και έτοιμοι να βρουν τους τρόπους με τους οποίους η τεχνολογία θα μπορούσε να βελτιώσει την άσκηση της ιατρικής. Βρισκόμαστε στην απαρχή μιας τεχνολογικής επανάστασης που θα αλλάξει τον τρόπο άσκησης της ιατρικής και θα επιφέρει θεμελιώδεις μεταβολές στη σχέση ασθενούς-γιατρού. Αν αγνοήσουμε την πραγματικότητα αυτής της επανάστασης, απλώς θα απομακρυνθούμε από τη ζωή και τις εμπειρίες των ασθενών μας και έτσι θα λειτουργούμε περισσότερο μηχανιστικά από ό,τι θα επιθυμούσαμε ποτέ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 14 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΙΣ ΗΝΩΜΕΝΕΣ ΠΟΛΙΤΕΙΕΣ A Roadmap to Computer-Based Psychotherapy in the United States 2010, Vol. 18, No. 2, 80-95 James A. Cartreine, PhD, David K. Ahern, PhD, and Steven E. Locke, MD Harvard Medical School, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, (Dr. Cartreine), Departments of Psychiatry, Brigham and Women s Hospital, Boston, MA (Dr. Ahern), Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (Dr. Locke), and Massachusetts General Hospital, Boston, MA (Dr. Locke) Οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές μπορούν να χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση αυτοκαθοδηγούμενων παρεμβάσεων (self-guided interventions) και για να παρέχουν πρόσβαση σε ζωντανούς θεραπευτές σε μακρινές περιοχές. Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι θα μπορούσαν να βοηθήσουν να ξεπεραστούν οι φραγμοί στη θεραπεία, όπως είναι το κόστος, η διαθεσιμότητα των θεραπευτών, τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης του προγραμματισμού (logistics of scheduling) και οι δυσκολίες μετάβασης στους τόπους των ραντεβού, το στίγμα και η έλλειψη εκπαίδευσης των θεραπευτών σε βασισμένες στις ενδείξεις θεραπείες (evidence-based treatments, EBT). Οι ΕΒΤ θα μπορούσαν να παρέχονται οποτεδήποτε σε οποιοδήποτε μέρος σε άτομα που διαφορετικά ίσως να μην είχαν πρόσβαση σε αυτές, βελτιώνοντας τη δημόσια ψυχική υγεία σε όλη την επικράτεια των Ηνωμένων Πολιτειών. Για πλήρη εκμετάλλευση των ευκαιριών χρησιμοποίησης των ηλεκτρονικών υπολογιστών για παροχή φροντίδας ψυχικής υγείας, ωστόσο, πρέπει να γίνουν βήματα προόδου σε τέσσερις τομείς: (1) στην έρευνα, (2) στην εκπαίδευση, (3) στην πολιτική και (4) στη βιομηχανία. Το άρθρο αυτό συζητά συγκεκριμένες προκλήσεις (και κάποιες δυνατές λύσεις) στην εφαρμογή της βασισμένης σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείας εξ αποστάσεως (computer-based distance therapy) και των αυτοκαθοδηγούμενων θεραπειών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Καταστρώνει έναν «οδικό χάρτη» (χάρτη πορείας ή πλάνο ανάπτυξης [roadmap]) και παράλληλα σημειώνει, σε καθέναν από τους τέσσερις παραπάνω τομείς, τα ορόσημα (milestones) τα οποία πρέπει να καλύψουμε για να φτάσουμε στο στόχο να καταστήσουμε τις ΕΒΤ για προβλήματα υγείας της συμπεριφοράς διαθέσιμες για όλους τους Αμερικανούς. (HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18:80-95.) Λέξεις-κλειδιά: γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία, ψυχοθεραπεία υποβοηθούμενη από ηλεκτρονικό υπολογιστή, βασισμένη σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπεία, αυτοκαθοδηγούμενη θεραπεία, τηλεϋγεία, τηλεϊατρική, τεχνολογία στην υγεία της συμπεριφοράς, τεχνολογία στην ψυχιατρική Οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές μπορούν να χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση αυτοκαθοδηγούμενων παρεμβάσεων και για να παρέχουν πρόσβαση σε ζωντανούς θεραπευτές σε 2010 President and Fellows of Harvard College μακρινές περιοχές. Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι θα μπορούσαν να βοηθήσουν να ξεπεραστούν οι φραγμοί στη θεραπεία, όπως είναι το κόστος, η διαθεσιμότητα των θεραπευτών, τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης του προγραμματισμού και οι δυσκολίες μετάβασης στους τόπους των ραντεβού, το στίγμα και η έλλειψη εκπαίδευσης των 14

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 15 Volume 18, Number 2 Οδικός Χάρτης για τη Βασισμένη σε Ηλεκτρονικό Υπολογιστή Ψυχοθεραπεία 15 θεραπευτών σε βασισμένες στις ενδείξεις θεραπείες (EBT). Οι ΕΒΤ θα μπορούσαν να παρέχονται οποτεδήποτε σε οποιοδήποτε μέρος σε άτομα που διαφορετικά ίσως να μην είχαν πρόσβαση σε αυτές, βελτιώνοντας τη δημόσια ψυχική υγεία σε όλη την επικράτεια των Ηνωμένων Πολιτειών. Στο άρθρο αυτό, συζητάμε συγκεκριμένες προκλήσεις (και κάποιες δυνατές λύσεις) στην εφαρμογή της βασισμένης σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείας εξ αποστάσεως και των αυτοκαθοδηγούμενων θεραπειών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Καταστρώνουμε έναν οδικό χάρτη και παράλληλα σημειώνουμε, σε καθέναν από τους τέσσερις προαναφερθέντες τομείς, τα ορόσημα τα οποία πρέπει να καλύψουμε για να φτάσουμε στο στόχο να καταστήσουμε τις ΕΒΤ για προβλήματα υγείας της συμπεριφοράς διαθέσιμες για όλους τους Αμερικανούς. ΠΡΟΪΣΤΟΡΙΑ Οι διαταραχές της ψυχικής υγείας (mental health disorders) είναι ευρέως διαδεδομένες στις Ηνωμένες Πολιτείες και κοστίζουν στη χώρα, όπως και σε πολλές άλλες χώρες, δισεκατομμύρια δολάρια σε απώλεια εισοδήματος, μειωμένη παραγωγικότητα και αναπηρία (disability). Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι διαταραχές της ψυχικής υγείας αποτελούν τέσσερις από τις δέκα κυριότερες αιτίες χαμένης παραγωγικότητας (1) και το ετήσιο κόστος απώλειας εισοδήματος λόγω διαταραχών της ψυχικής υγείας ανέρχεται σε 193 δισεκατομμύρια δολάρια (2). Η επιτυχημένη θεραπεία των ψυχικών διαταραχών κατά κανόνα επαναφέρει τα άτομα σε επίπεδα παραγωγικότητας συγκρίσιμα με των ατόμων που δεν έχουν ιστορικό προβλημάτων ψυχικής υγείας (3). Ωστόσο, μόλις το 22% των Αμερικανών εργαζόμενων με υψηλά επίπεδα ψυχολογικής δυσφορίας (psychological distress) λαμβάνουν θεραπεία (3). Η παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε ανθρώπους που τις χρειάζονται θα βελτίωνε την παραγωγικότητα των Ηνωμένων Πολιτειών και τη συνολική καλή κατάσταση της υγείας (wellness) του πληθυσμού. Οι αλλαγές αυτές, με τη σειρά τους, θα αύξαναν την ανταγωνιστικότητα των αμερικανικών αγαθών που πουλιούνται στο εξωτερικό, θα βελτίωναν το εμπορικό μας ισοζύγιο και θα οδηγούσαν σε βελτίωση του εθνικού φρονήματος. Φραγμοί στη διάδοση των βασισμένων στις ενδείξεις θεραπειών Παρότι διαθέτουμε αποτελεσματικές ΕΒΤ για τις διαταραχές της ψυχικής υγείας, υπάρχουν φραγμοί στην ευρεία διάδοση της χρήσης τους στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπως είναι το κόστος, η διαθεσιμότητα, τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης, το στίγμα και η εκπαίδευση. Το κόστος της υγείας της συμπεριφοράς και της ψυχιατρικής φροντίδας συχνά το φέρουν άμεσα οι καταναλωτές. Ωστόσο, η άμεση πληρωμή (out-of-pocket paying) για συνεχιζόμενες υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι απαγορευτική για πολλούς (4). Τα ασφαλιστικά πλάνα συνήθως παρέχουν περιορισμένη κάλυψη και η νομοθεσία για την ισοτιμία στη φροντίδα ψυχικής υγείας δεν ισχύει για επιχειρήσεις με λιγότερους των 50 υπαλλήλους (5). Η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι περιορισμένη. Ο αριθμός των επαρκώς εκπαιδευμένων γιατρών που παρέχουν φροντίδα ψυχικής υγείας δεν αρκεί για να καλύψει τις ανάγκες της χώρας. Περίπου το 19% των Αμερικανών δεν έχουν επαρκή πρόσβαση σε επαγγελματίες της φροντίδας ψυχικής υγείας (6). Οι θεραπευτικές επιλογές για τις φυλετικές μειονότητες και το μη αγγλόφωνο πληθυσμό είναι ακόμα πιο περιορισμένες (7). Τελικά, ελάχιστη σημασία έχει το αν υπάρχουν ΕΒΤ, αν τα άτομα που τις χρειάζονται δεν έχουν πρόσβαση σε αυτές. Τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης θέτουν φραγμούς στη θεραπεία γενικά και στις ΕΒΤ ειδικότερα. Για να λάβουν ψυχοθεραπεία οι ασθενείς, κατά κανόνα προγραμματίζονται γι αυτούς επισκέψεις κάθε μια ή δυο εβδομάδες. Πολλοί παράγοντες συντελούν στην μη παροχή επαρκούς δόσης θεραπείας στους ασθενείς: η υποχρέωση άδειας από την εργασία, η διευθέτηση της φύλαξης των παιδιών και πιθανώς η μετάβαση στο χώρο θεραπείας, που είναι δυνατό να βρίσκεται μακριά και να απαιτεί σημαντικό χρόνο. Το στίγμα της αναζήτησης φροντίδας ψυχικής υγείας όσον αφορά την αυτοαντίληψη (self-perception) και τις κοινωνικές και εργασιακές συνέπειες μπορεί να εμποδίσει τα άτομα να ζητήσουν βοήθεια (8-10). Τέλος, πολλοί επαγγελματίες της ψυχικής υγείας με μεταπτυχιακούς τίτλους σπουδών και διδακτορικό δεν είναι εκπαιδευμένοι στις ΕΒΤ (11). Οι εν ενεργεία κλινικοί γιατροί κατά κανόνα δεν υιοθετούν την πρακτική των θεραπειών αυτού του είδους (12) και, ακόμα και όταν γνωρίζουν τις βασισμένες στις ενδείξεις οδηγίες και επιχειρούν να παράσχουν ΕΒΤ, συχνά δεν το κάνουν σωστά (13). Η επανεκπαίδευση και εποπτεία των νυν παρεχόντων φροντίδα στις νέες ΕΒΤ θα ήταν πολυδάπανη και χρονοβόρα και θα ήταν απίθανο να εξασφαλίσουν την ικανότητα που χρειάζεται για να καλυφθεί η ανάγκη για τις θεραπείες αυτές μέσα στο απαιτούμενο χρονικό πλαίσιο. Απαιτούνται καινοτόμες λύσεις που θα δώσουν τη δυνατότητα στους μη ειδικούς γιατρούς της ψυχικής υγείας να παρέχουν ΕΒΤ χωρίς να χρειαστεί τροποποίηση των δικών τους δεξιοτήτων (skills) και συμπεριφορών. Η παροχή ΕΒΤ μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή μπορεί να βοηθήσει να ξεπεραστούν οι φραγμοί του κόστους, της διαθεσιμότητας, των προβλημάτων οργάνωσης και διαχείρισης, του στίγματος και της εκπαίδευσης και μπορεί να διευκολύνει μείζονες βελτιώσεις στη δημόσια ψυχική υγεία. Υπάρχουν δυο κύριες οδοί διάδοσης των ΕΒΤ μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή: η αυτοκαθοδηγούμενη θεραπεία και η θεραπεία εξ αποστάσεως. Τα προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας είναι αλληλεπιδραστικά προγράμματα σχεδιασμένα να αντιμετωπίζουν τα κλινικά προβλήματα ή να βοηθούν τους ασθενείς να αλλάζουν τις συμπεριφορές τους για να βελτιώσουν την υγεία τους. Τα προγράμματα αυτά είναι συνήθως εξαιρετικά αλληλεπιδραστικά (interactive), μπορούν να χρησιμοποιούν πολλές μορφές μέσων, όπως βίντεο, ακουστικά μέσα, κείμενο και κινούμενα σχέδια, και

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:28 PM Page 16 16 Cartreine et al. March/April 2010 μπορούν να παρέχονται μέσω του Διαδικτύου ή ως ανεξάρτητα προγράμματα (stand-alone). Η θεραπεία εξ αποστάσεως περιλαμβάνει την εξ αποστάσεως σύνδεση των ασθενών με θεραπευτές μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (email), ασύγχρονων μηνυμάτων (asynchronous messaging), τηλεβιντεοδιασκέψεων (videoconferencing) ή ακόμα και τηλεφωνικά (περιλαμβανομένης της διαδικτυακής τηλεφωνίας, όπως η Skype). Υπάρχουν υβριδικά (hybrid) προγράμματα που συνδυάζουν τα χαρακτηριστικά της αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας με αυτά της θεραπείας εξ αποστάσεως. Τα προγράμματα αυτά συνδέουν online προγράμματα αυτοδιαχείρισης της συμπεριφοράς (behavioral self-management programs) με πρόσθετη ασύγχρονη και σύγχρονη πρόσβαση σε online επαγγελματίες της ψυχικής υγείας 24 ώρες το 24ωρο, 7 ημέρες την εβδομάδα, και έχουν επίσης τη δυνατότητα να διαβιβάζουν τις κλήσεις των πασχόντων από ψυχική δυσφορία πελατών σε κλινικούς γιατρούς σε τηλεφωνικά κέντρα (14). Μια τρίτη μορφή υποβοηθούμενης από ηλεκτρονικό υπολογιστή παρέμβασης είναι η ενδοσυνεδριακή υποστήριξη (in-session support), η οποία επιτρέπει στους μη ειδικούς κλινικούς γιατρούς να προσφέρουν εξειδικευμένες θεραπείες κατά τη διάρκεια θεραπευτικών συνεδριών πρόσωπο με πρόσωπο. Παρότι η ενδοσυνεδριακή υποστήριξη βοηθά να ξεπεραστεί ο φραγμός της εκπαίδευσης, δεν αντιμετωπίζει τους άλλους φραγμούς που προαναφέραμε, δηλαδή το κόστος, τη διαθεσιμότητα, τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης του προγραμματισμού και το στίγμα. Στο άρθρο αυτό λοιπόν, δίνουμε έμφαση στις αυτοκαθοδηγούμενες θεραπείες και στη θεραπεία εξ αποστάσεως, παρότι και οι τρεις μορφές υποβοηθούμενης από ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείας θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό. Αυτοκαθοδηγούμενες θεραπείες Οι αυτοκαθοδηγούμενες, χορηγούμενες μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή θεραπείες υπάρχουν εδώ και περισσότερα από 40 χρόνια και το καθοριστικό τους γνώρισμα είναι ότι η παρέμβαση παρέχεται κυρίως μέσω της ηλεκτρονικής τεχνολογίας. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο σπίτι ή σε περιβάλλοντα φροντίδας υγείας για την παροχή παρεμβάσεων που παλαιότερα ήταν διαθέσιμες μόνο μέσω ειδικών. Επιπλέον, στα συστήματα μπορεί να ενσωματωθεί η δυνατότητα μετάφρασης σε πολλαπλές γλώσσες έτσι ώστε να παρέχεται θεραπεία σε άτομα τα οποία διαφορετικά θα είχαν ελάχιστες θεραπευτικές επιλογές στις κοινότητές τους (15, 16). Τα πρωιμότερα προγράμματα ψυχοθεραπείας φαίνεται ότι είναι εκείνα που ανέπτυξαν το 1966 ο Colby (17) (για να προσφέρει ψυχανάλυση [psychoanalysis]) και το 1977 ο Slack (18) (χρησιμοποιώντας τη «θεραπεία με μονόλογο» [soliloquy therapy ], μια μη κατευθυντική [nondirective] μέθοδο). Και τα δυο προγράμματα χρησιμοποιούν φυσική γλώσσα (natural language) τυπωμένη σε κείμενο ή ομιλούμενη ως κύριο τρόπο εισαγωγής πληροφοριών (input) για τον ασθενή. Ένα άλλο πρόγραμμα εκείνης της εποχής, το ELIZA, αναπτύχθηκε το 1966 για τη μελέτη της γλωσσολογίας (19), παρότι ορισμένοι το χαιρέτισαν με ενθουσιασμό ως πρόγραμμα θεραπείας. Οι κλινικές μελέτες αυτών των προγραμμάτων δεν ανταποκρίνονται στα σύγχρονα πρότυπα αξιολόγησης, αλλά είναι σαφές ότι οι χρήστες βρήκαν τα προγράμματα αποδεκτά και αποκάλυπταν πρόθυμα σε αυτά προσωπικές πληροφορίες. Το εύρημα ότι οι ασθενείς μερικές φορές είναι πιο πρόθυμοι να αποκαλύπτουν ευαίσθητες προσωπικές πληροφορίες που θα ήταν δυνατό να τους φέρουν σε δύσκολη θέση σε ηλεκτρονικούς υπολογιστές παρά σε ανθρώπους που τους παίρνουν συνέντευξη υποστηρίχθηκε επαρκώς σε μεταγενέστερες μελέτες των Locke και συνεργατών (21-23). Η σύγχρονη γενιά προγραμμάτων αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στη γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (cognitive-behavioral therapy, CBT) και χρησιμοποιεί πολλαπλές τεχνολογίες. Πολλά από τα προγράμματα αυτά εστιάζονται στην κατάθλιψη, όπως ένα πρόγραμμα του 1990 της Selmi (24, 25), το οποίο χορηγούσε CBT μέσω κειμένου και μενού (menus). Πιο πρόσφατα προγράμματα έχουν συνδυάσει πολυμέσα, όπως ένα πρόγραμμα του Carter (26) για τη NASA (National Aeronautics and Space Administration [Εθνική Υπηρεσία Αεροναυτικής και Διαστήματος]), το οποίο χρησιμοποιεί θεραπεία επίλυσης προβλημάτων (problem-solving therapy), και άλλο ένα της Cavanagh (27), το οποίο έγινε αντικείμενο εμπορικής εκμετάλλευσης στο Ηνωμένο Βασίλειο. Άλλα προγράμματα έχουν χορηγήσει με επιτυχία θεραπεία για διαταραχές στην πρόσληψη τροφής (eating disorders) (28) και την κατάχρηση ουσιών (substance abuse) (29, 30). Πρόσφατες παρεμβάσεις έχουν παρασχεθεί μέσω γραπτών μηνυμάτων με κινητά τηλέφωνα, όπως προγράμματα για τη διακοπή του καπνίσματος (31, 32) και την απώλεια βάρους (33) και κονσόλες παιχνιδιών για το σπίτι (π.χ. Wii, PlayStation, Xbox) (τα οποία απευθύνονται ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα). Στο σημείο αυτό, αρχίζουν να κάνουν την εμφάνισή τους μετα-αναλύσεις και συστηματικές ανασκοπήσεις που συνθέτουν τη βιβλιογραφία γύρω από τις αυτοκαθοδηγούμενες, χορηγούμενες μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή θεραπείες. Οι Reger και Gahm (36) διενέργησαν μια μεταανάλυση 19 αξιολογήσεων των βασισμένων στο Διαδίκτυο και σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπειών των αγχωδών διαταραχών (anxiety disorders) και διαπίστωσαν μέσο μέγεθος επίδρασης (Cohen s d) 7,6, με τις μέσες d ποικίλων κλινικών μετρήσεων να κυμαίνονται από.49 μέχρι 1,14. επιπρόσθετα, μια συστηματική ανασκόπηση 8 μελετών αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας για την ψυχαναγκαστικήκαταναγκαστική διαταραχή (obsessive-compulsive disorder) διενεργήθηκε από τους Lack και Storch (37). Παρότι διαπίστωσαν ότι τα οφέλη της αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας εμφάνιζαν ποικιλία μεταξύ των μελετών, ένα πρόγραμμα ήταν ανώτερο από τη θεραπεία από κλινικούς γιατρούς. Οι Cavanagh και Shapiro (38) διεξήγαγαν μια μετα-ανάλυση πέντε μελετών αυτοθεραπείας της κατάθλιψης και του άγχους (anxiety) και διαπίστωσαν ισχυρά οφέλη πριν/μετά για τα άτομα που χρησιμοποίησαν αυτά τα προγράμματα, αν και οι βασισμένες σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείες δεν κρίθηκαν εξίσου αποτελεσματικές με τη θεραπεία από κλινικούς γιατρούς. Τέλος, οι Kaltenthaler

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:29 PM Page 17 Volume 18, Number 2 Οδικός Χάρτης για τη Βασισμένη σε Ηλεκτρονικό Υπολογιστή Ψυχοθεραπεία 17 και συνεργάτες (39) διεξήγαγαν μια λεπτομερή ανασκόπηση τεσσάρων τυχαιοποιημένων (randomized) κλινικών μελετών αυτοκαθοδηγούμενων θεραπειών για την ήπια έως μέτρια κατάθλιψη. Διαπίστωσαν ότι τρεις από τις τέσσερις θεραπείες που μελετήθηκαν επέδειξαν αποτελεσματικότητα και μια απέφερε καλύτερες εκβάσεις (outcomes) από ό,τι η πρωτοβάθμια φροντίδα, αν και η πρόωρη αποχώρηση (dropout) από τη θεραπεία αποτελούσε πρόβλημα για όλες τις μελέτες. Συνολικά, η έρευνα αυτή δείχνει ότι το πεδίο των αυτοκαθοδηγούμενων, βασισμένων σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπειών διανύει τις πρώιμες φάσεις του. Έχουμε μάθει ότι μερικές θεραπείες έχουν καλύτερα αποτελέσματα από άλλες και δεν είναι υποχρεωτικά καλύτερες από τη θεραπεία που χορηγεί ειδικός. Ωστόσο, λόγω της δυνατότητας κλιμάκωσής τους (scalability) και της παρατήρησης ότι τα ποσοστά αποχώρησης στη βασισμένη σε ηλεκτρονικό υπολογιστή CBT είναι παρόμοια με της θεραπείας πρόσωπο με πρόσωπο, αφήνουν όντως υποσχέσεις ως μέσο για τη μαζική διάδοση της χρήσης των ΕΒΤ σε άτομα τα οποία διαφορετικά μπορεί να μην είχαν πρόσβαση σε αυτές (40, 41). Θεραπεία εξ αποστάσεως Η θεραπεία εξ αποστάσεως παρέχεται δια ζώσης από επαγγελματία της υγείας της συμπεριφοράς (κατά κανόνα θεραπευτή με τίτλο μεταπτυχιακών σπουδών) που βρίσκεται μακριά. Είναι δυνατό να λάβει χώρα κατά τρόπο σύγχρονο, μέσω φωνητικών μηνυμάτων, τηλεβιντεοδιάσκεψης (videconference) ή άμεσων μηνυμάτων (ΙΜ), ή μη σύγχρονο, μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, γραπτών μηνυμάτων σε κινητά τηλέφωνα ή αναρτήσεων σε ασφαλή ιστιακό τόπο. Κατά κανόνα, ο θεραπευτής εξ αποστάσεως δεν συναντιέται ποτέ πρόσωπο με πρόσωπο με τον ασθενή. Η θεραπεία εξ αποστάσεως μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή μπορεί να υπερνικήσει τόσο την έλλειψη των τοπικών ειδικών σε μια δεδομένη ΕΒΤ όσο και τους οργανωτικούς φραγμούς στα ραντεβού. Είναι δυνατό να μειώνει το στίγμα της αναζήτησης βοήθειας, αφού η επαφή συνήθως δεν γίνεται αυτοπροσώπως, και μπορεί να συνδέσει τον ασθενή με θεραπευτές εκπαιδευμένους στις σχετικές ΕΒΤ. Η θεραπεία εξ αποστάσεως μπορεί να μη μειώνει το κόστος της θεραπείας, ωστόσο, αφού ο θεραπευτής πρέπει και πάλι να αφιερώνει χρόνο σε κάθε ασθενή. Λιγότερη έρευνα έχει γίνει με αντικείμενο τη βασισμένη στο Διαδίκτυο θεραπεία εξ αποστάσεως από ό,τι για τις αυτοκαθοδηγούμενες θεραπείες. Παρ όλ αυτά, η έρευνα με αντικείμενο τη θεραπεία από το τηλέφωνο είναι σχετική. Για μια μετα-ανάλυση μελετών τηλεφωνικά χορηγούμενης θεραπείας για την κατάθλιψη, ο Mohr (42) ταυτοποίησε 12 που ανταποκρίνονταν στα κριτήρια συμπερίληψης. Στην ανασκόπηση αυτή, διαπίστωσε ότι τα εγγεγραμμένα στην τηλεφωνική θεραπεία άτομα εμφάνισαν κατά μέσον όρο σημαντικά οφέλη πριν/μετά (μέση Cohen s d =.81) και, με ποσοστό αποχωρήσεων μόλις 7,5%, παρέμειναν στη θεραπεία περισσότερο χρόνο από ό,τι τα άτομα που έλαβαν θεραπεία πρόσωπο με πρόσωπο (42). Σε μια μετα-ανάλυση θεραπείας εξ αποστάσεως που περιλάμβανε μελέτες θεραπείας μέσω τηλεφώνου, Διαδικτύου και τηλεβιντεοδιάσκεψης, οι Bee και συνεργάτες (43) διαπίστωσαν συγκεντρωτικά μεγέθη επίδρασης Cohen s d.44 για την κατάθλιψη και 1,15 για τις αγχώδεις διαταραχές, παρότι και αυτοί, όπως άλλοι, επισήμαναν την ανάγκη για μεγαλύτερες μελέτες με καλύτερες συνθήκες ελέγχου. Μια πρόσφατη, μεγάλη, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη διαδικτυακής θεραπείας εξ αποστάσεως για την κατάθλιψη από τους Kessler και συνεργάτες (44) (n = 297) συνέκρινε τη συνήθη θεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα ενισχυμένη με δέκα συνεδρίες CBT χορηγούμενης μέσω γραπτών άμεσων μηνυμάτων (χωρίς φωνή) με τη συνήθη θεραπεία στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Στην παρακολούθηση αποθεραπείας των τεσσάρων μηνών, το 38% των ασθενών στην ομάδα της θεραπείας εξ αποστάσεως είχε εμφανίσει ύφεση της κατάθλιψης, σε σύγκριση με το 24% της ομάδας ελέγχου. Στην παρακολούθηση αποθεραπείας (follow-up) των οκτώ μηνών, η διαφορά μεταξύ των ομάδων είχε αυξηθεί, με 42% στην ομάδα θεραπείας εξ αποστάσεως έναντι 26% στην ομάδα της συνήθους θεραπείας. Άλλες επιτυχημένες εφαρμογές της θεραπείας εξ αποστάσεως περιλαμβάνουν τη θεραπεία της βουλιμίας (bulimia) (45) και ακόμα και ομαδική θεραπεία για την κατάχρηση ουσιών (46). Ενδοσυνεδριακή υποστήριξη Έχουν αναπτυχθεί ποικίλα προγράμματα για να βοηθήσουν τους επαγγελματίες της ψυχικής υγείας να παρέχουν εξειδικευμένες θεραπείες ψυχικής υγείας κατά τη διάρκεια των επισκέψεων των ασθενών στο ιατρείο τους. Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα που ανέπτυξαν οι Litz και συνεργάτες (47) στη VA (Veterans Administration [Διεύθυνση Παλαιμάχων]) καθοδηγεί τη θεραπεία της διαταραχής στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (posttraumatic stress disorder, PTSD) κατά τη διάρκεια της συνεδρίας και διευκολύνει τις ασκήσεις της θεραπείας στο σπίτι. Ένα άλλο πρόγραμμα, των Craske και συνεργατών (48), χρησιμεύει ως ενδοσυνεδριακό εργαλείο για τους κλινικούς γιατρούς καθοδηγώντας τους ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές κατά τη διάρκεια της CBT. Έχουν επίσης αναπτυχθεί προγράμματα για ηλεκτρονικούς υπολογιστές στο ιατρείο με στόχο τη γνωσιακή αποκατάσταση (cognitive rehabilitation) των πασχόντων από σχιζοφρένεια ασθενών (49, 50). Πολύπλοκοι και υψηλού επιπέδου συνδυασμοί λογισμικού και τεχνικομηχανικού εξοπλισμού επιτρέπουν τη χρήση της εικονικής πραγματικότητας (virtual reality) στα ιατρεία των θεραπευτών και μπορούν ακόμα να χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των οπτικών, ακουστικών, αλλά και οσφρητικών (olfactory) εμπειριών των ασθενών. Ο Rizzo έχει χρησιμοποιήσει την εικονική πραγματικότητα στη θεραπεία των προβλημάτων ελλειμματικής προσοχής (attention-deficit problems) (51) και της δυσλειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος (central nervous system dysfunction) (52). Άλλα προγράμματα εικονικής πραγματικότητας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για θεραπεία έκθεσης (exposure therapy), όπως και για την οφειλόμενη στη μάχη PTSD (53), ή για τη θεραπεία

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:29 PM Page 18 18 Cartreine et al. March/April 2010 φοβιών (phobias), όπως ο φόβος της δημόσιας ομιλίας (54) ή των αεροπλάνων (55, 56). Αυτές οι ενδοσυνεδριακές τεχνολογίες μπορούν να ενισχύσουν τις ικανότητες και την εκπαίδευση των κλινικών γιατρών, αλλά δεν λύνουν ποικίλα σημαντικά προβλήματα που έχουν να κάνουν με τη διαθεσιμότητα των ΕΒΤ: την πιθανή έλλειψη διαθέσιμων κλινικών γιατρών, την οργάνωση και διαχείριση του προγραμματισμού και της μετάβασης στα ραντεβού, το στίγμα της αναζήτησης βοήθειας και ζητήματα κόστους. Για το λόγο αυτό, παραλείπουμε αυτές τις τεχνολογίες υποβοήθησης των κλινικών γιατρών παρότι διαδραματίζουν πολύτιμο ρόλο στη βελτίωση της φροντίδας από τη συζήτησή μας των βασισμένων σε ηλεκτρονικό υπολογιστή τεχνολογιών, η οποία αφορά ειδικά εκείνες που θα ενισχύσουν τη μαζική διάδοση της χρήσης των ΕΒΤ. Η ολοένα μεγαλύτερη διαθεσιμότητα της τεχνολογίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών Ένα τελευταίο σημείο που πρέπει να έχουμε κατά νου είναι το ότι, για να διευκολύνουν οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές τη διάδοση της χρήσης των ΕΒΤ, πρέπει να είναι αρκετά ευρέως διαθέσιμοι σε σημαντικό μέρος του πληθυσμού. Η πρόσβαση σε όλους τους τύπους υπολογιστών αυξάνεται χρόνο με το χρόνο σε όλα τα κοινωνικοικονομικά στρώματα (57). Το 2009, οι περισσότεροι Αμερικανοί ηλικίας 69 ετών και κάτω χρησιμοποιούσαν τακτικά το Διαδίκτυο και από το 2005 η χρήση του Διαδικτύου μεταξύ ατόμων άνω των 70 ετών αυξάνεται ταχύτερα από οποιοδήποτε δημογραφικό χαρακτηριστικό (58). Στην πλειοψηφία των αμερικανικών νοικοκυριών κάθε εισοδηματικού επιπέδου υπάρχει πλέον πρόσβαση στο Διαδίκτυο, περιλαμβανομένου του 62% των νοικοκυριών με εισόδημα μικρότερο των 25.000 δολαρίων ετησίως (57). Κονσόλες ηλεκτρονικών παιχνιδιών υπάρχουν στο 33% των νοικοκυριών και πολλά μικροαστικά νοικοκυριά επενδύουν σε αυτές ως οικονομικές επιλογές αναψυχής για τα παιδιά (59). Κινητά τηλέφωνα διαθέτουν το 77% των ενηλίκων Αμερικανών και το 71% των εφήβων (60). Σήμερα μόλις το 15% των Αμερικανών έχουν smartphones (κινητά τηλέφωνα με δυνατότητες ηλεκτρονικού υπολογιστή, όπως το iphone ή το Blackberry). Ο αριθμός αυτός πάντως αναμένεται να αυξηθεί (59). Ακόμα και μεταξύ των αστέγων, η κατοχή κινητού τηλεφώνου δεν είναι σπάνια (61), ενώ σημαντική είναι και η χρήση του Διαδικτύου (62). Διερευνάται σήμερα η χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών για την παροχή παρεμβάσεων απασχολησιοθεραπείας (occupational therapy) σε αστέγους (63). Με λίγα λόγια, η ολοένα ευρύτερη διάδοση της χρήσης ηλεκτρονικών υπολογιστών και παιχνιδιών και κινητών τηλεφώνων σε όλο το κοινωνικοοικονομικό φάσμα, σε συνδυασμό με την αποτελεσματικότητα νεότερων συμπεριφορικών παρεμβάσεων, έχει ανοίξει το δρόμο σε νέες ευκαιρίες θεραπείας και έχει συμβάλει στην τεράστια διεύρυνση της πρόσβασης στη φροντίδα ψυχικής υγείας. Οι ΕΒΤ υψηλής ποιότητας είναι δυνατό να παρασχεθούν σε οποιονδήποτε, σε οποιοδήποτε μέρος, με λογικό κόστος, σε πολλές γλώσσες, ιδιωτικά και χωρίς στίγμα. Αυτές οι κατά παραγγελία (ondemand) θεραπευτικές επιλογές μπορούν να προαγάγουν τη «δύναμη των ασθενών» ( patient power ) (64) ενεργοποιώντας και ενδυναμώνοντας τα άτομα να αναλαμβάνουν περισσότερη ευθύνη για την ίδια τους την υγεία. Ο ΣΚΟΠΟΣ, ΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΚΑΙ ΤΑ ΟΡΟΣΗΜΑ ΤΟΥ ΟΔΙΚΟΥ ΧΑΡΤΗ Ο ευρύτερος σκοπός του οδικού μας χάρτη είναι να γίνουν οι ΕΒΤ για τα προβλήματα της υγείας της συμπεριφοράς καθολικά διαθέσιμες στο αμερικανικό κοινό. Για να επιτευχθεί ο σκοπός αυτός, πρέπει να εξαλειφθούν οι πέντε φραγμοί που συζητήσαμε νωρίτερα το κόστος, η διαθεσιμότητα, τα προβλήματα οργάνωσης και διαχείρισης, το στίγμα και η εκπαίδευση. Επιπλέον, ο οδικός χάρτης μας για την εφαρμογή της βασισμένης σε ηλεκτρονικό υπολογιστή θεραπείας σε όλη την επικράτεια των Ηνωμένων Πολιτειών απαιτεί εξελίξεις σε τέσσερις τομείς: την έρευνα, την εκπαίδευση, την πολιτική και τη βιομηχανία. Στον καθένα υπάρχει μια σειρά από ορόσημα (βλέπε κείμενο εντός πλαισίου). Σε αντίθεση με τους στρατηγικούς οδικούς χάρτες για μεμονωμένες οργανώσεις ή οντότητες, αυτός ο οδικός χάρτης απαιτεί δράσεις συνεργασίας από πλευράς πολλών οντοτήτων με ποικίλα, αλλά αλληλοσυμπληρούμενα συμφέροντα. Για το λόγο αυτό, δεν μπορούν να προσδιοριστούν ημερομηνίες-στόχοι για τα ορόσημα και θεωρείται αναμενόμενο ότι σε μερικούς θα σημειωθεί πρόοδος ταχύτερα από ό,τι σε άλλους. ΕΡΕΥΝΑ Η έρευνα στους τομείς των προγραμμάτων αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας και της θεραπείας εξ αποστάσεως πρέπει να επεκταθεί από τις μελέτες που εστιάζονται σε συγκεκριμένα κλινικά προβλήματα στην ταυτοποίηση ευρύτερων αρχών και των καλύτερων πρακτικών που ισχύουν σε όλους τους κλινικούς τομείς. Προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας Κατά τα τελευταία 30 χρόνια, πολλά ηλεκτρονικά προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας αναπτύχθηκαν σε περιβάλλοντα ακαδημαϊκής έρευνας (24-26, 65, 66). Κατά κανόνα, ο εξοικειωμένος με τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές ψυχολόγος αναρωτιέται αν ένας υπολογιστής θα μπορούσε να παράσχει μια συγκεκριμένη παρέμβαση, βρίσκει έναν ειδικό στις διαδικτυακές εφαρμογές, κάποιο φοιτητή ή συνεργάτη από το τμήμα πληροφορικής του εκπαιδευτικού ιδρύματος όπου εργάζεται (ή μαθαίνει ο ίδιος προγραμματισμό) και γράφει ένα πρόγραμμα. Προγράμματα αυτού του είδους κατά κανόνα δοκιμάζονται σε μικρές κλινικές μελέτες και συχνά επιδεικνύουν αξιόλογο βαθμό αποτελεσματικότητας (37, 67). Ωστόσο, σπάνια διενεργούνται μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (36). Οι πρώτοι αυτοί μελετητές συνήθως επικεντρώνονται σε συγκεκριμένα κλινικά προβλήματα ή διαταραχές (και χρηματοδοτούνται από ιδρύματα ή υπηρεσίες που ειδικεύονται στις

Doc.HARVARD 18.2.qxl 11/1/10 1:29 PM Page 19 Volume 18, Number 2 Οδικός Χάρτης για τη Βασισμένη σε Ηλεκτρονικό Υπολογιστή Ψυχοθεραπεία 19 διαταραχές αυτές), αλλά μετά την ανάπτυξη και τη δοκιμή του εν λόγω προγράμματος, οι εμπλεκόμενοι τείνουν ιστορικά να προχωρούν σε άλλα σχέδια, τα οποία είναι δυνατό να περιλαμβάνουν ή όχι μηχανογραφημένες παρεμβάσεις. Και τότε παρουσιάζεται ένας άλλος μελετητής και κάνει βασικά το ίδιο πράγμα πιθανότατα χωρίς να περιλαμβάνει στη μελέτη του τη διδακτική πρόοδο ή τις εξελίξεις του διδακτικού σχεδιασμού που αναπτύχθηκαν προηγουμένως. Η συνεχής επανεπινόηση του τροχού δεν προάγει το πεδίο της βασισμένης σε ηλεκτρονικό υπολογιστή αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας. Η αυτοκαθοδηγούμενη θεραπεία πρέπει να γίνει κατανοητή ως μια ανεξάρτητη επιστήμη, με τα δικά της εμπειρικά (empirical) ερωτήματα που άπτονται πολλών κλινικών τομέων. Για παράδειγμα: Σε ποια έκταση είναι αναγκαία η ειδική προσαρμογή (tailoring) η χρησιμοποίηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών ενός ατόμου έτσι ώστε να προσαρμόζεται ανάλογα ένα ηλεκτρονικό πρόγραμμα και για ποιους τύπους ανθρώπων, κλινικών προβλημάτων και παρεμβάσεων; Τι επίπεδο εμπλοκής των παρεχόντων φροντίδα υγείας απαιτείται για να είναι η θεραπεία αποτελεσματική στην πράξη, με σημείο εκκίνησης τη μηδενική ή ελάχιστη επαφή (68) και την κλιμάκωσή της από το σημείο αυτό και μετά; Πώς μπορούν να βελτιωθούν τα προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας για να μεγιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητά τους; Ποια είναι τα δραστικά συστατικά ενός δεδομένου προγράμματος αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας; Αν διεξαχθούν έρευνες για να απαντηθούν αυτά και άλλα ερωτήματα σε όλους τους κλινικούς τομείς, θα αναδυθεί ένα απάνθισμα αρχών που μπορούν να καθοδηγούν τους υπεύθυνους για την ανάπτυξη των προγραμμάτων έτσι ώστε να δημιουργούν ολοένα πιο αποτελεσματικά προγράμματα θεραπείας. Έχει ήδη ιδρυθεί μια νέα επαγγελματική οργάνωση, η International Society for Research on Internet Interventions (Διεθνής Εταιρία Ερευνών Διαδικτυακών Παρεμβάσεων) (69), η οποία βοηθά στη σύνδεση ερευνητών ενδιαφερόμενων για την αυτοκαθοδηγούμενη θεραπεία. Θεραπεία εξ αποστάσεως Η θεραπεία εξ αποστάσεως εφαρμόζεται ήδη στο Διαδίκτυο από ψυχολόγους, ειδικούς συμβούλους, ακόμα και ψυχιάτρους που βλέπουν ασθενείς online χρησιμοποιώντας τις δυνατότητες τηλεβιντεοδιάσκεψης που προσφέρει το Skype (70). Για την ώρα, η έρευνα έχει μείνει πίσω σε σχέση με την πρακτική και παραμένουν αναπάντητα σημαντικά ερευνητικά ερωτήματα, όπως τα ακόλουθα: Ποιοι μοναδικοί κίνδυνοι και ηθικά ζητήματα υπάρχουν στη θεραπεία εξ αποστάσεως και πώς μπορούν να αντιμετωπιστούν; Ορόσημα Οδικού Χάρτη Έρευνα Επιχορηγήσεις για την υποστήριξη της έρευνας των διαδικασιών Επιχορηγήσεις για την υποστήριξη της συγκριτικής έρευνας αποτελεσματικότητας Καθιέρωση εθνικού κέντρου παρεμβάσεων βασισμένων σε ηλεκτρονικό υπολογιστή Ανάπτυξη δημόσιας βιβλιοθήκης επικυρωμένων εργαλείων online εκτίμησης της συμπεριφοράς Εκπαίδευση Εκπαιδευτικά προγράμματα για την ανάπτυξη και την αξιολόγηση αυτοκαθοδηγούμενων παρεμβάσεων Προγράμματα κλινικής εκπαίδευσης για άτομα που επιθυμούν να παρέχουν θεραπεία εξ αποστάσεως Εκπαίδευση στην παροχή ΕΒΤ μέσω θεραπείας εξ αποστάσεως Πολιτική Οδηγίες περί αστικής ευθύνης προϊόντος (product liability) για τα προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας Έλεγχος ποιότητας ή πιστοποίηση (certification) για τα προγράμματα αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας Επαγγελματική αδειοδότηση για να επιτρέπεται η θεραπεία εξ αποστάσεως από τη μια πολιτεία στην άλλη Επαγγελματική πιστοποίηση για θεραπευτές εξ αποστάσεως Πολιτικές από ρυθμιστικές υπηρεσίες (π.χ. FDA) που υποστηρίζουν τις καινοτομίες και προστατεύουν το κοινό Βιομηχανία Προγράμματα απόδειξης (demonstration projects) με αντικείμενο τις αυτοκαθοδηγούμενες θεραπείες εντός καθορισμένου πληθυσμού ασθενών Έναρξη δοκιμαστικής σειράς προγραμμάτων αυτοκαθοδηγούμενης θεραπείας ως δημόσιου αγαθού Ένταξη των αυτοκαθοδηγούμενων θεραπειών στα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία Επιβλητέοι εθνικοί κανονισμοί για την πρακτική της θεραπείας εξ αποστάσεως Πρόγραμμα απόδειξης με αντικείμενο τη θεραπεία εξ αποστάσεως εντός καθορισμένου πληθυσμού ασθενών Πώς πρέπει να τροποποιούνται οι θεραπείες για να μπορούν να παρέχονται μέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή; Πώς μπορεί να μετρηθεί και να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας εξ αποστάσεως; Πώς μπορούν να δημιουργηθούν ή να χρησιμοποιούνται οι διαδικτυακές κοινότητες (υπηρεσίες Web 2.0 όπως οι ομάδες online υποστήριξης) για να διευκολύνουν την υγεία της συμπεριφοράς; Πώς μπορεί η υποβοηθούμενη από ηλεκτρονικό υπο-