ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Στόχοι 1. Να κατανοήσουμε τις μεταβολικές αλλαγές παρουσία stress, λοίμωξης ή τραύματος 2. Να δούμε ποια είναι η αντίδραση του οργανισμού σε κρίσιμες καταστάσεις, όπως είναι οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και τα εγκαύματα 3. Να δούμε το ρόλο που παίζει ο υποσιτισμός στην αντιμετώπιση των παραπάνω καταστάσεων 5.1 ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Κατά τη διάρκεια της επώασης μιας λοίμωξης, διαδραματίζονται βιοχημικές, μεταβολικές και ορμονικές αντιδράσεις. Οι γενικευμένες μεταβολικές αντιδράσεις του οργανισμού από τη λοίμωξη επηρεάζονται από ένα μεγάλο αριθμό παραγόντων όπως είναι: η βαρύτητα και η διάρκεια της λοίμωξης η ηλικία του ασθενούς και το φύλο οι γενετικοί παράγοντες αντίστασης η επιμέρους ανοσία η συνύπαρξη ασθενειών ή τραύματος η προϋπάρχουσα διατροφική κατάσταση Σε συνδυασμό με τον πυρετό και την ανορεξία, οι γενικευμένες μεταβολικές αντιδράσεις μπορούν να οδηγήσουν σε υπερκαταβολισμό, με αποτέλεσμα την απώλεια κυτταρικής πρωτεΐνης και την εξάντληση των αποθηκών των θρεπτικών συστατικών του σώματος. Η βασική πρόσληψη οξυγόνου αυξάνει κατά 13% για κάθε ένα βαθμό αύξησης του πυρετού. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται μεγαλύτερη πρόσληψη ενέργειας. Όταν ελαττώνεται η πρόσληψη των θρεπτικών συστατικών, οι κυτταρικές ενεργειακές ανάγκες καλύπτονται κυρίως από τον καταβολισμό των ιστών του σώματος. Οι καταβολικές διαδικασίες στους σκελετικούς μύες κινητοποιούν ελεύθερα αμινοξέα από το σκελετικό μυ και τις σωματικές πρωτεΐνες, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν ως πρωταρχική πηγή για την επιπλέον ενέργεια που απαιτείται κατά τη διάρκεια του πυρετού. Άλλο ένα βασικό επακόλουθο της γενικευμένης αντίδρασης στη λοίμωξη είναι η ανακατανομή των ιχνοστοιχείων που συνοδεύουν την εμπύρετη λοίμωξη. Ο σίδηρος και ο ψευδάργυρος επανακατανέμονται και αποθηκεύονται στο ήπαρ, ενώ ο χαλκός αυξάνει στο πλάσμα, ως αποτέλεσμα της αυξημένης ηπατικής σύνθεσης της σερουλοπλασμίνης (αντιδρώσα πρωτεΐνη οξείας φάσης). Πέρα από τις αναμενόμενες μεταβολικές αλλαγές, μπορεί να υπάρξουν και άλλες μεταβολικές συνέπειες, οι οποίες εντοπίζονται σε ορισμένες περιοχές του σώματος ή σε όργανα.

44 ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Καταβολισμός Πρωτεϊνών - Μεταβολισμός αμινοξέων - Πρωτεϊνοσύνθεση Οι οξείες εμπύρετες λοιμώξεις επιταχύνουν τον καταβολισμό των πρωτεϊνών του σώματος με σκοπό τη σύνθεση νέων που θα εξυπηρετούν συγκεκριμένες ανάγκες. Κατά τη διάρκεια εμπύρετων λοιμώξεων, μεσολαβητές οι οποίοι παράγονται ενδογενώς, διεγείρουν τον ήδη αυξημένο καταβολισμό των πρωτεϊνών των σκελετικών μυών, μέσω της ενεργοποίησης των πρωτεολυτικών ενζύμων που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα. Αυτοί οι μεσολαβητές περιλαμβάνουν διάφορες κυτοκίνες (π.χ. ιντερλευκίνη1) και ορμόνες με καταβολική δράση. Η πρωτεόλυση ξεκινά από τους σκελετικούς μύες, απελευθερώνοντας αμινοξέα για τη σύνθεση νέων πρωτεϊνών και την παραγωγή ενέργειας. Πρωτεόλυση μπορεί να παρατηρηθεί και στον καρδιακό μυ. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξωγενής χορήγηση πρωτεϊνών μπορεί, εν μέρει, να ελαττώσει την αποικοδόμηση του ήδη υπάρχοντος υποστρώματος. Κατά τη διάρκεια της πρωτεόλυσης απελευθερώνονται αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη). Αυτά τα αμινοξέα μπορούν να μεταβολιστούν μέσα στα μυϊκά κύτταρα και να δώσουν άμεσα ενέργεια. Η άμεση οξείδωσή τους μέσα στα κύτταρα αποσκοπεί στην παραγωγή αζωτούχων αμινομάδων, οι οποίες στη συνέχεια μπορούν να ενωθούν με το πυροσταφυλικό οξύ ή άλλες πηγές άνθρακα, μέσω της δράσης των ενζύμων αμινοτρανσφερασών. Ο συγκεκριμένος μοριακός μηχανισμός έχει σαν αποτέλεσμα την εξ αρχής σύνθεση της αλανίνης και της γλουταμίνης μέσα στα μυϊκά κύτταρα. Κατά συνέπεια, η ενδοκυττάρια σύσταση των αμινοξέων στους μυς μεταβάλλεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της σήψης. Επίσης, λόγω του πρωτεϊνικού υπερκαταβολισμού παρατηρείται αυξημένη απέκκριση ουρίας. Ο ένας από τους δύο κύριους λόγους για τον οποίο γίνεται η πρωτεόλυση είναι η σύνθεση νέων πρωτεϊνικών μορίων. Η πρωτεϊνοσύνθεση είναι απαραίτητη για την παραγωγή και λειτουργία των λευκών αιμοσφαιρίων που εξασφαλίζουν την άμυνα του οργανισμού (π.χ. ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα), καθώς και τη σύνθεση ορμονών πρωτεϊνικής φύσεως και κυτοκινών. Η εμφάνιση πυρετού στις περισσότερες οξείες λοιμώξεις οδηγεί σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Αυτό γίνεται λόγω των υπερκαταβολικών διαδικασιών με σκοπό την παραγωγή ενέργειας. Η ανορεξία, και κατ' επέκταση η μειωμένη πρόσληψη πρωτεϊνών, αποτελεί ένα επιπλέον αίτιο για την εμφάνιση αρνητικού ισοζυγίου, το οποίο όμως παίζει ρόλο σε μικρό ποσοστό. Η απλή ασιτία χαρακτηρίζεται από ελάχιστη απώλεια αζώτου σε αντίθεση με τις λοιμώξεις, οι οποίες προκαλούν ταχύτατη απώλεια. Μεταβολισμός Υδατανθράκων Η σήψη, όπως και άλλες μορφές εμπύρετων λοιμώξεων, αυξάνουν την παραγωγή της γλυκόζης στο σώμα. Η ταχύτερη αυτή παραγωγή της γλυκόζης προκύπτει από το συνδυασμό της δράσης διαφόρων ορμονών (ιδιαίτερα της γλυκαγόνης, των κατεχολαμινών και της κορτιζόλης) αλλά και της αυξημένης διαθεσιμότητας των ηπατικών υποστρωμάτων που είναι απαραίτητα για την προαγωγή της γλυκονεογένεσης. Το ηπατικό γλυκογόνο εξαντλείται ταχύτατα, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται συχνά υπογλυκαιμία. Η υπερπαραγωγή και απελευθέρωση της γλυκόζης διεγείρεται από τη γλυκαγόνη και τις κατεχολαμίνες διαμέσου της ενεργοποίησης της ηπατικής αδενυλικής κυκλάσης. Οι επιδράσεις των κατεχολαμινών περιορίζονται γενικά σε καταστάσεις όπου παρεμβάλλονται υποδυναμική κυκλοφορία ή υποογκαιμία. Η έναρξη των εμπύρετων λοιμώξεων συνήθως οδηγεί σε ανοχή στη γλυκόζη, γι' αυτό και τα επίπεδά της στο αίμα μπορεί να εμφανιστούν ακόμα και διπλάσια των φυσιολογικών σε σηπτικούς ασθενείς. Αυτές οι αυξήσεις που επάγονται από τις λοιμώξεις, συμβαίνουν ταυτόχρονα με την αύξηση των τιμών της ινσουλίνης στο πλάσμα, γεγονός το οποίο δηλώνει ινσουλινοαντίσταση.

ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 45 Μεταβολισμός Λίπους Αν και ο μεταβολισμός του λίπους δε μεταβάλλεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της λοίμωξης, οι ενδογενείς αποθήκες του αποτελούν σημαντική πηγή θερμίδων κατά τη διάρκεια οξέων εμπύρετων λοιμώξεων. Αυτές οι αποθήκες λίπους μπορεί να εξαντληθούν, αν η διάρκεια της λοίμωξης παραταθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παραγωγή λιπαρών οξέων και τριγλυκεριδίων από το ήπαρ προάγεται σε καταστάσεις λοίμωξης. Aν υπάρχει μεγάλη χορήγηση υδατανθράκων εξωγενώς (σε σημείο τέτοιο που η δυνατότητα οξείδωσης της γλυκόζης να φθάνει περίπου τα 5 mg/kg/min), η περίσσειά τους μπορεί να οδηγήσει σε λιπογένεση, όπως ακριβώς συμβαίνει και σε φυσιολογικές καταστάσεις υγείας. Σε λοιμώξεις από gram (-) βακτήρια, η μεγάλη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων στο αίμα μπορεί να συντελέσει στην εμφάνιση υπεργλυκαιμίας, ενώ είναι πιθανό το πλάσμα να παρουσιάσει μια γαλακτώδη μορφή, όπως είναι χαρακτηριστικό σε κάποιες υπερλιπιδαιμίες. Το ήπαρ επιταχύνει την παραγωγή των τριγλυκεριδίων και των λιποπρωτεϊνικών φορέων τους. Αν και οι λιποπρωτεΐνες μεταφέρουν τριγλυκερίδια και άλλα λιπίδια στο πλάσμα, το ήπαρ συσσωρεύει περίσσεια τριγλυκεριδίων κατά τη διάρκεια λοιμώξεων. Αυτή η συσσώρευση έχει σαν αποτέλεσμα ιστολογικές μεταβολές χαρακτηριστικές της λιπώδους εκφύλισης του ήπατος. Η περίσσεια των υδατανθράκων, ιδιαίτερα αυτών που χορηγούνται με την ολική παρεντερική διατροφή, μπορεί να ενισχύσει τη δημιουργία αυτής της κατάστασης. Γενικά, η νηστεία και ο υποσιτισμός ευθύνονται για την παραγωγή κετονοσωμάτων. Η κετογένεση μπορεί να συνεχισθεί σε κατάσταση λοίμωξης, αλλά τα ποσοστά των κετονοσωμάτων που σχηματίζονται μοιάζουν να είναι πολύ μικρότερα από τα αντίστοιχα που παράγονται σε άτομα χωρίς λοίμωξη,αλλά με βαθμό ασιτίας παρόμοιο με εκείνο των ασθενών που έχουν λοίμωξη. Αν και κάποιου βαθμού ασιτία είναι παρούσα στις λοιμώξεις, τα διαθέσιμα υποστρώματα είναι διαφορετικά από αυτά που χαρακτηρίζουν την απλή ασιτία. Τόσο η επιταχυνόμενη σύνθεση των λιπαρών οξέων από το ήπαρ, όσο και η συνυπάρχουσα αναστολή της παραγωγής κετοσωμάτων, μπορούν να προκληθούν από την υπερέκκριση της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια των λοιμώξεων. Μεταβολισμός Βιταμινών Είναι γεγονός ότι οι βιταμίνες χρησιμοποιούνται πολύ περισσότερο κατά τη διάρκεια των λοιμώξεων και ότι οι αποθήκες τους τείνουν να εξαντλούνται γρηγορότερα. Παρ' όλα αυτά όμως, λίγα είναι γνωστά σχετικά με τον μεταβολισμό των βιταμινών κατά τη διάρκεια των λοιμώξεων. Οι συνήθεις ανεπάρκειες βιταμινών (beri beri, πελάγρα, σκορβούτο) έχουν παρατηρηθεί έπειτα από από οξείες λοιμώξεις. Αυτές παρουσιάζονται συνήθως σε ασθενείς με διατροφικές ελλείψεις και πριν από τη λοίμωξη. Οι συγκεντρώσεις των βιταμινών Α, C και της πυριδοξίνης στο αίμα μπορεί να ελαττωθούν κατά τη διάρκεια οξείας βακτηριακής ή ιογενούς λοίμωξης, ελονοσίας και χρόνιας φυματίωσης. Οι βιταμίνες που συμμετέχουν στην ανοσολογική δράση των Β και Τ-λεμφοκυττάρων καθώς και στη λειτουργία των μακροφάγων είναι οι βιταμίνες Α, Β 12, Ε, το φυλλικό οξύ, η ριβοφλαβίνη, το νικοτιναμίδιο και η πυριδοξίνη. Η βιταμίνη Ε έχει επίσης σημαντική αντιοξειδωτική δράση. Ενυδάτωση Η αύξηση της έκκρισης αλδοστερόνης, έχει σαν αποτέλεσμα την κατακράτηση άλατος στις τυπικές λοιμώξεις. Επιπλέον, η υπερβολική έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης από το οπίσθιο τμήμα της υπόφυσης προκαλεί κατακράτηση ύδατος. Η αφυδάτωση αποτελεί πρόβλημα σε λοιμώξεις όπου εκδηλώνεται παρατεταμένη διάρροια, η οποία προκαλεί και απώλειες ηλεκτρολυτών (νατρίου, καλίου) και διττανθρακικών. Τέτοιες απώλειες είναι

46 ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ κοινές σε διάρροιες με μεγάλο όγκο, όπως συμβαίνει στην εντεροτοξαιμία της Escherichia coli. Σε διάρροιες με μικρότερο όγκο ή σε χρόνιες διάρροιες, το κάλιο χάνεται σε μεγαλύτερα ποσοστά από ό,τι το νάτριο, ενώ η απώλεια των διττανθρακικών είναι μικρή. Οι έμετοι έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου. Οι απώλειες μέσω του εντέρου μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή ελάττωση του εξωκυττάριου ύδατος, με συνυπάρχουσα αιμοσυμπύκνωση και διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας. 5.2 ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Τραύμα Το παράδοξο της μεταβολικής ανταπόκρισης στην περίπτωση τραύματος είναι ότι, ενώ η προσφορά των θρεπτικών συστατικών διαμέσου του καταβολισμού είναι απολύτως απαραίτητη για την επιβίωση, αυτή η προσφορά μπορεί να οδηγήσει σε καθολική δυσλειτουργία και ιστικό καταβολισμό σε σημείο απειλητικό για την επιβίωση του ασθενούς. Υποστρώματα που απελευθερώνονται από το μυϊκό, λιπώδη, οστίτη ιστό και από άλλα όργανα, επαναχρησιμοποιούνται για διαδικασίες που είναι απαραίτητες για την επιβίωση χρόνιων ασθενών ή τραυματιών, συμπεριλαμβανομένης και της ιστικής αναγένεσης. Τα αμινοξέα που προέρχονται από τις πρωτεΐνες του σώματος (ιδιαίτερα από τους μύες) χρησιμοποιούνται για την σύνθεση πρωτεϊνών οξείας φάσης (acute phase proteins), παραγόντων πήξης καθώς και για τη γλυκονεογένεση και την επούλωση τραυμάτων. Η γλουταμίνη καθώς και άλλα αμινοξέα καθίστανται σημαντικά για τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, του βλεννογόνου του εντέρου και της ιστικής αποκατάστασης. Οι ενδοκυτταρικοί και οστικοί ηλεκτρολύτες απελευθερώνονται και χάνονται μέσω των ούρων, με σκοπό να αποκατασταθεί η ισορροπία του νατρίου και της οξεοβασικής ισορροπίας. Υποσιτισμένα άτομα που επέστησαν σοβαρό τραυματισμό, έχουν λίγα αποθέματα απαραίτητων συστατικών για τη ζωή, με αποτέλεσμα να μην μπορεί ο οργανισμός τους να αντεπεξέλθει στις αυξημένες απαιτήσεις για ενέργεια και δομικά συστατικά, και να εμφανίζουν υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Stress Πρόκειται για το σύνολο των βιολογικών αντιδράσεων σε οποιοδήποτε βλαπτικό ερέθισμα, ψυχικό/ συναισθηματικό, εσωτερικό/ εξωτερικό, το οποίο διαταράσσει την ομοιόσταση του οργανισμού. Περιλαμβάνονται τα τραύματα όλων των ειδών (εγκαύματα, λοιμώξεις, σήψη, χειρουργική επέμβαση). Σε καταστάσεις stress η δράση της ACTH (αδρενοκορτικοτριπίνη) στο φλοιό των επινεφριδίων έχει σαν αποτέλεσμα την έκκριση γλυκοκορτικοειδών, με κυριότερη την κορτιζόλη. Η κορτιζόλη επιδρώντας στο μεταβολισμό των υδατανθράκων: 1) διεγείρει τη γλυκονεογένεση, από τη μία αυξάνοντας τη δραστηριότητα ορισμένων ενζύμων στο ήπαρ με σκοπό τη μετατροπή των αμινοξέων σε γλυκόζη και από την άλλη κινητοποιώντας αμινοξέα από τους εξωηπατικούς ιστούς και κυρίως από τους μύες, με αποτέλεσμα αυτά να καθίστανται διαθέσιμα στο πλάσμα για να εισέρχονται στη διεργασία γλυκονεογένεσης στο ήπαρ 2) μειώνει τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης από τα κύτταρα 3) αυξάνει τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα. Η κορτιζόλη επιδρώντας στα μεταβολικά συστήματα του σώματος ελαττώνει τα αποθέματα των πρωτεϊνών σε όλα τα κύτταρα του σώματος, εκτός από τα ηπατοκύτταρα. Αυτό προκαλείται τόσο με τον περιορισμό της σύνθεσης πρωτεϊνών όσο και με την αύξηση του καταβολισμού των πρωτεϊνών που ήδη βρίσκονται μέσα στα κύτταρα. Έτσι, αυξάνονται τα αμινοξέα, η ουρία του αίματος, ενώ ταυτόχρονα έχουμε και αυξημένη αποβολή αζώτου με τα ούρα. Η κορτιζόλη ευνοεί τη λιπόλυση με άμεσο και έμμεσο τρόπο. Ο άμεσος τρόπος συνίσταται στην κινητοποίηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων, τριγλυκεριδίων και γλυκερόλης από τον λιπώδη ιστό αυξάνοντας τη συγκέντρωση των λιπαρών οξέων στο πλάσμα, γεγονός που επιτείνει τη χρησιμοποίησή τους για την απόδοση ενέργειας. Ο έμ-

ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 47 μεσος τρόπος οφείλεται στην επαγωγική δράση της κορτιζόλης πάνω στις άλλες ορμόνες που προκαλούν λιπόλυση και συγκεκριμένα στην ΑCTH, GH (αυξητική ορμόνη), επινεφρίνη και γλυκαγόνη. Κατά την φάση του stress, η GH προάγει την πρωτεϊνοσύνθεση καθώς και την κινητοποίηση των αποθεμάτων των λιπαρών οξέων, ενώ στο ήπαρ προωθείται η ηπατική κετογένεση. Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση (ΚΕΚ) Η ΚΕΚ προκαλεί νευροενδοκρινική αντίδραση που περιλαμβάνει υπερμεταβολισμό και πρωτεϊνικό καταβολισμό. Όσο σοβαρότερη είναι η κάκωση τόσο μεγαλύτερη είναι η έκλυση των κατεχολαμινών και της κορτιζόλης. Η θρεπτική κατάσταση των ασθενών με ΚΕΚ είναι συνήθως καλή πριν την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, αλλά χωρίς επιθετική θρεπτική υποστήριξη παρουσιάζουν γρήγορη απώλεια καθαρής σωματικής μάζας και είναι περισσότερο επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι σε ασθενείς με ΚΕΚ, οι «ενεργειακές ανάγκες ηρεμίας» ή οι ημερήσιες ενεργειακές ανάγκες, υπολογίζονται με αύξηση των «βασικών ενεργειακών αναγκών» κατά 40%. Όσο μικρότερης κλίμακας είναι η κάκωση (μετράται με κλίμακα Γλασκόβης - GCS), τόσο μεγαλύτερες είναι οι ενεργειακές μεταβολικές ανάγκες, ενώ οι εγκεφαλικά νεκροί ασθενείς έχουν πολύ μικρότερες ενεργειακές ανάγκες (~14% επιπλέον των βασικών ενεργειακών αναγκών). Οι ασθενείς με ΚΕΚ, ανεξάρτητα από την ποσότητα της χορηγούμενης πρωτεΐνης, αναπτύσσουν γρήγορα αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Η χορήγηση στεροειδών μπορεί να προκαλέσει επιπλέον αύξηση της απώλειας του αζώτου με τα ούρα κατά τις πρώτες 6 ημέρες μετά των τραυματισμό. Οι πρωτεϊνικές ανάγκες σε ΚΕΚ εκτιμώνται σε 1,5-2,2 gr/kgr/ημέρα. Οι ασθενείς με ΚΕΚ δεν είναι συχνά σε θέση να τραφούν από το στόμα και ειδικότερα αυτοί οι οποίοι έχουν GCS<12. Το 30% περίπου των ασθενών αυτών εμφανίζουν δυσκολία στη λήψη τροφής εξαιτίας μειωμένων και καταργημένων αντανακλαστικών της κατάποσης. Επομένως, ο υποσιτισμός εμφανίζεται συχνά σε τέτοιες περιπτώσεις. Η θρεπτική υποστήριξη, και ειδικά η πρώιμη, είναι επιβεβλημένη σ αυτούς τους ασθενείς. Έγκαυμα Η διαδικασία ανάκαμψης του οργανισμού από το έγκαυμα διακρίνεται σε τρεις φάσεις: shock, οξεία καταβολική φάση, αναβολική φάση. Αυτό σημαίνει ότι η αυξημένη χορήγηση θρεπτικών συστατικών είναι απαραίτητη προκειμένου να περάσουν οι δύο πρώτες φάσεις με τις μικρότερες ιστικές απώλειες, καταλήγοντας τελικά στην αναβολική φάση, κατά την οποία συντίθεται νέος ιστός. Για να γίνει όμως αυτό, βασική προϋπόθεση αποτελεί η ύπαρξη του κατάλληλου ενεργειακού και θρεπτικού υποστρώματος. Στο έγκαυμα οι ενεργειακές ανάγκες μπορεί να αυξηθούν στο 100% των βασικών ενεργειακών αναγκών ηρεμίας, γεγονός που εξαρτάται από την έκταση και το βάθος του εγκαύματος. Ο υπερμεταβολισμός συνοδεύεται από αυξημένο καταβολισμό πρωτεϊνών, έτσι ώστε η ημερήσια αποβολή αζώτου στα ούρα να πλησιάζει τα 30 gr σε νηστεία, στα σοβαρού βαθμού εγκαύματα. Η αποβολή αζώτου από τα ούρα σε συνδυασμό με την απώλεια πρωτεϊνών από την επιφάνεια του εγκαύματος, αντιστοιχεί σε ημερήσια απώλεια 200gr πρωτεΐνης περίπου. Η θρεπτική υποστήριξη του εγκαυματία πρέπει να ξεκινήσει μόλις ολοκληρωθεί η αποκατάσταση των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Οι στόχοι της θρεπτικής του υποστήριξης είναι: α) η χορήγηση θερμίδων, έτσι ώστε να περιορίσουμε την απώλεια βάρους σε λιγότερο από 10% του συνήθούς βάρους του και β) η χορήγηση αμινοξέων, έτσι ώστε να επιτύχουμε θετικό ισοζύγιο αζώτου. Ο απλούστερος τρόπος υπολογισμού των θερμιδικών απαιτήσεων σε ένα εγκαυματία είναι η εξίσωση του Curreri: θερμιδικές ανάγκες 24ώρου = (24 ή 25 Kcal x σύνηθες βάρος σε Kg) + (40Kcal x % εγκαυματικής επιφάνειας). Επιπλέον θερμίδες μπορεί να χρειαστούν εάν συνυπάρχει πυρετός, σήψη, τραύμα ή stress επεμβάσεων. Επαρκείς ποσότητες βιταμινών και ιχνοστοιχείων είναι απαραίτητες για την κάλυψη των αυξημένων ημερήσιων αναγκών για τους βαριά εγκαυματίες, λόγω της αντιοξειδωτικής τους δράσης.

48 ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΕ ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι υποσιτισμένοι ασθενείς εμφανίζουν μειωμένα επίπεδα αποθηκευμένου γλυκογόνου, πρωτεϊνών, βιταμινών, ύδατος και ηλεκτρολυτών. Ερχόμενοι λοιπόν αντιμέτωποι με σοβαρές καταστάσεις υγείας, η διατροφική τους υποστήριξη είναι απαραίτητη προκειμένου να ανακάμψουν το συντομότερο δυνατό. Η εξωγενής χορήγηση των κατάλληλων ποσοτήτων γλυκόζης βοηθούν στην αποτροπή της κέτωσης και του πρωτεϊνικού καταβολισμού. Τα μειωμένα πρωτεϊνικά υποστρώματα και η ανεπαρκής εξωγενής χορήγηση πρωτεϊνών, οδηγεί σε ακόμα μεγαλύτερο καταβολισμό των πρωτεϊνικών ιστών του σώματος, με αποτέλεσμα ο ασθενής να είναι ακόμα πιο επιρρεπής σε λοιμώξεις. Η έλλειψη βιταμινών μπορεί επίσης να περιορίσει την άμυνα του οργανισμού. Η κακή ενυδάτωση έχει ως αποτέλεσμα τη αιμοσυμπύκνωση και τις διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, καταστάσεις καταλυτικές για την εξέλιξη της κατάστασης υγείας του ασθενούς. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Alhashemi HH.: Dysphagia in severe traumatic brain injury. Neurosciences (Riyadh). 2010; 15(4):231-6. 2. Krakau K, Hansson A, Olin AO, Karlsson T, de Boussard CN, Borg J.: Resources and routines for nutritional assessment of patients with severe traumatic brain injury. Scand J Caring Sci. 2010; 24(1):3-13. 3. Marik PE, Flemmer M.: Immunonutrition in the surgical patient. Minerva Anestesiol. 2012. 4. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL.: Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; 33(1):14-24. 5. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K.: A method for implementation of nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr. 2006; 25(3):515-23.