ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ* ΚΑΙ ΩΣ ΤΟΠΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ Η συνάντηση των ασθενών και της ιατρικής λαμβάνει χώρα, και μάλιστα όλο και περισσότερο, στις νοσοκομειακές μονάδες. Τα νοσοκομεία κατέχουν σήμερα μια κεντρική θέση στο σύστημα υγείας αλλά και στην οικονομία της χώρας. Στη Γαλλία, την 1η Ιανουαρίου 1991, ο πίνακας νοσοκομείων περιελάμβανε 3.819 κτίρια με δυνατότητα υποδοχής 694.194 κρεβάτια. Σ' αυτό το οργανωτικό σχήμα, το δημόσιο νοσοκομείο είναι κεντρικής σημασίας, αφοΰ έχει δυνατότητα υποδοχής διπλάσια των ιδιωτικών. Έτσι, το νοσοκομείο απέβη ένα εξαιρετικό μέσο δημιουργίας θέσεων εργασίας: απασχολεί 972.302 άτομα από τα οποία 689.700 στον δημόσιο τομέα - εκτός από την περίθαλψη, αυτά απασχολούνται σε εκπαιδευτικές, τεχνικές και διοικητικές εργασίες. 1 Το ισχύον νοσοκομειακό σύστημα είναι το προϊόν μιας μακράς ιστορίας. Στη Γαλλία, τα πρώτα νοσοκομεία δημιουργήθηκαν κατά τον Μεσαίωνα από την Εκκλησία: είναι τα «Maisons-Dieu», τα «Σπίτια Θεού». Σε μια εποχή όπου η φτώχεια, η ασθένεια και η αναπηρία συνδέονται στενά, αυτά είναι κυρίως χώροι ασύλου. Οι γιατροί απουσιάζουν σχεδόν παντελώς και το βασικό μέσο ίασης είναι η προσφορά φαγητού στους ασθενείς. Αλλά η βασιλική εξουσία ανησυχεί γι' αυτή την περιθωριακή κοινότητα: έτσι δημιουργεί το 1656 στο Παρίσι ένα γενικό νοσοκομείο που συγκεντρώνει κάτω από μια διοίκηση τα διάφορα ιδρύματα που δέχονται ανάπηρους, φτωχούς αρρώστους, τους ζητιάνους και τους γέρους της πρωτεύουσας, που όλους τους καταδιώκει και τους θέτει σε εγκλεισμό μια ειδική χωροφυλακή: οι «τοξοβόλοι των Νοσοκομείων» («les archeurs des Hôpitaux»). H ευεργεσία συμβαδίζει λοιπόν με τον κοινωνικό έλεγχο. 2 Κατά την Επανάσταση του 1789, η επιρροή της εκκλησίας στα νοσοκομεία υποχωρεί ενώ καλλιεργείται η ιδέα μιας κρατικής ευθύνης στα ζητήματα υγείας, την επιρροή αυτή αντικαθιστά εκείνη των δημόσιων θεσμών και ιδίως εκείνη των κοινοτήτων. Παράλληλα, η γένεση της κλινικής, που βρίσκεται στη βάση της σύγχρονης ιατρικής (βλ. κεφάλαιο 2), σταδιακά θα μεταμορφώσει την όψη των νοσοκομείων. Από τον 19ο αι. και μετά, ο ιατρικός τους ρόλος θεμελιώνεται για τα καλά. Παρ' όλα αυτά, η πρώτιστη λειτουργία τους πα- * Βλ. Α. Μάινα, Δ. Αγραφιώτης, «Το νοσοκομείο ως Οργάνωση (Organisation)», Το σύγχρονο νοσοκομείο, τόμος 3, τεύχη 1&2, Ιαν.-Φεβ.-Μαρτ.-Απρ.-Μάι.-Ιούν. 1997, σ. 23-31. 1. Για μια πιο λεπτομερειακή παρουσίαση του συστήματος των νοσοκομειακών θέσεων εργασίας, βλ. F. Acker et G. Denis, «Les Professionnels de santé», Encyclopédie Rome, ANPE, La Documentation française, 1994. 2. Βλ. M. Foucault, Histoire de la folie à l'âge classique, Paris, Gallimard, 1961.
ραμένει η παροχή βοήθειας προς τους κατατρεγμένους της κοινωνίας. Μόνο κατά το δεύτερο μισό του 20ού αι., το νοσοκομείο, το οποίο χάρη στην ανάπτυξη της ιατρικής, της επιστήμης και της τεχνικής, έχει αποβεί χώρος εξειδικευμένης περίθαλψης, ανοίγει τις πόρτες του σε όλους. Το 1958, η ίδρυση πανεπιστημιακών νοσοκομειακών κέντρων (C.H.U. - Centres hospitaliers universitaires) και η θεσμοθέτηση του νοσοκομειακού γιατρού πλήρους απασχόλησης θα ολοκληρώσει την εξέλιξη αυτή 3 και θα δώσει στα μεγάλα νοσοκομεία την όψη που γνωρίζουμε ακόμη σήμερα. Οι πρώτες κοινωνιολογικές έρευνες πάνω στο νοσοκομείο ξεκίνησαν αμέσως μετά τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, στο πλαίσιο μιας νοσοκομειακής άνθισης χωρίς προηγούμενο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι έρευνες αυτές είναι κυρίως λειτουργιστικής κατεύθυνσης και εστιάζονται, μετά τη δεκαετία του πενήντα, στις γενικές λειτουργίες του νοσοκομείου. Μαζί με τις έρευνες βασισμένες στη θεωρία της αλληλόδρασης-διάδρασης αναπτύσσονται κατόπιν και κάτω από την επίδραση του Everett Hughes, πιο εμπειρικές έρευνες από τους Erving Goffman και Anselm Strauss. Στη Γαλλία, μόνο στις αρχές της δεκαετίας του '70 το νοσοκομείο, που είχε μόλις ανασυγκροτηθεί, αποβαίνει το πρώτο αντικείμενο του ενδιαφέροντος της κοινωνιολογίας της ιατρικής 4. Αυτές οι έρευνες, που δεν αφορούν μόνο το γενικό αλλά συχνά και το ψυχιατρικό νοσοκομείο, θέτουν τρία κεντρικά ζητήματα: πρώτον, της θεραπευτικής λειτουργίας του νοσοκομείου, δεύτερον, του νοσοκομείου ως Οργάνωσης και τρίτον, τέλος, του νοσοκομείου ως χώρου παραγωγής του ιατρικού έργου. 1. Σκέψεις γύρω από τη θεραπευτική λειτουργία του ψυχιατρικού νοσοκομείου Το μοντέλο της λειτουργιστικής θεωρίας, το οποίο κυριαρχεί μετά τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο σε όλους τους τομείς της κοινωνιολογίας, αναλύει κάθε θεσμό με βάση τις κοινωνικές λειτουργίες που αυτός επιτελεί. Έτσι, ήδη από το 1951, την περίοδο της μεγαλύτερης ανάπτυξης των νοσοκομειακών δομών, οι Talcott Parsons και Renée Fox 5 είχαν κάνει την υπόθεση ότι, με την ανάπτυξη της σύγχρονης ιατρικής και την κατανομή της εργασίας των βιομηχανικών κοινωνιών, η περίθαλψη των ασθενών θα ξέφευγε, στο μεγαλύτερο μέρος της, από τα οικογενειακά πλαίσια και θα επιτελούνταν στα νοσοκομεία. 3. Βλ. Η. Jamous, Sociologie de la décision: la réforme des études médicales et des structures hospitalières, Paris, Éditions du CNRS, 1968. 4. Για ένα δείγμα των πρώτων αυτών εργασιών, βλ. το αφιέρωμα της Revue Française de Sociologie, «Sociologie de la médecine», που δημοσιεύθηκε το 1973. 5. T. Parsons, R.C. Fox, «Illness, Therapy and the Modem Urban Family», Journal of Social Issues, 1951, 8, σ. 31-44, και σε μτφρ. του F. Steudler, Sociologie médicale, σ. 157-179.
Σε ένα μεταγενέστερο άρθρο 6 που είχε ως θέμα τα ψυχιατρεία και είχε ευρύτερους στόχους, ο Τ. Parsons διευκρίνιζε τις ισχυρές ελπίδες που έτρεφε η κοινωνία ως προς αυτόν τον θεσμό. Κατ' αρχήν, αναμένεται ότι θα προσφέρει μια θεραπεία. Όμως, το ψυχιατρείο επιτελεί παράλληλα και άλλες λειτουργίες. Επιτρέπει τη φύλαξη ασθενών επικίνδυνων για τον εαυτό τους ή τους άλλους αλλά συμβάλλει επίσης στην εκ νέου κοινωνικοποίηση των ασθενών ώστε να επανέλθουν μια μέρα στην κοινωνία και να αναλάβουν τον κοινωνικό τους ρόλο. Έτσι, το λειτουργιστικό μοντέλο παρουσιάζει το νοσοκομείο από τη μια ως απάντηση λιγότερο ή περισσότερο αποτελεσματική στις θεραπευτικές ανάγκες και από την άλλη με όρους κοινωνικού ελέγχου. Αυτή η μελέτη του ψυχιατρικού νοσοκομείου πρέπει να τοποθετηθεί στο γενικότερο πλαίσιο των προβληματισμών που αναφαίνονται μετά τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο γύρω από έννοιες όπως, «θεραπευτικός χώρος» στις ΗΠΑ και «θεραπευτική κοινότητα» στη Μεγάλη Βρετανία. Εγγράφεται στο εσωτερικό μιας μακράς παράδοσης, εκείνης του Γάλλου ψυχιάτρου Philippe Pinel που έσπασε τις αλυσίδες των ψυχικώς νοσούντων και που, την εποχή της Γαλλικής επανάστασης, κήρυττε τις αρετές της «ηθικής θεραπείας». Στη δεκαετία του '50, η θεωρία προσπαθεί να ορίσει ποια είναι η αληθινή θεραπευτική λειτουργία στα ψυχιατρικά ιδρύματα. Πράγματι, γίνεται συνείδηση ότι η νοσηλεία έχει συχνά αρνητικές συνέπειες στον άρρωστο στο εξής θα εκδηλωθεί μια βούληση αναμόρφωσης του ψυχιατρικού νοσοκομείου 7. Μια από τις δημοσιευμένες μελέτες που ανήκουν σε αυτό το ρεύμα είναι εκείνη των Alfred Stanton και Morris Schwartz 8. Οι συγγραφείς, ένας ψυχίατρος και ένας κοινωνιολόγος, υποστηρίζουν ότι ορισμένες παθολογικές εκδηλώσεις που παραδοσιακά θεωρούνται ως αποτέλεσμα μιας ψυχικής διαταραχής και μόνο («ο παθολογικός εξερεθισμός») είναι άμεσο παράγωγο διαταραχών που εντοπίζονται στο νοσοκομειακό περιβάλλον και ι διαίτερα των βαθμιαίων συγκρούσεων που αναφύονται μεταξύ των διαφόρων μελών του νοσηλευτικού προσωπικού. Οι ασθενείς ταράσσονται είτε επειδή λαμβάνουν αντιφατικές υποδείξεις όσον αφορά στη θεραπεία τους είτε επειδή βρίσκονται στο επίκεντρο μιας διαμάχης μεταξύ πολλών νοσηλευτών. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, το νοσοκομειακό κοινωνικό περιβάλλον μπορεί να γεννήσει ένα «σύμπτωμα». Οπωσδήποτε, η περιγραφή τους της παθολογικής διαταραχής παραμένει, όπως και οι ίδιοι τονίζουν, μια κλασική ψυχιατρι- 6. Τ. Parsons, «The Mental Hospital as a Type of Organisation», στο M. Greenblatt, D. Levinson and R. Williams (επιμελ.), The Patient and the Mental Hospital, Free Press, Chicago, 1957. 7. Πάνω στην ιστορική εξέλιξη της ψυχιατρικής, που είναι αδύνατον να πραγματευθούμε εδώ, βλ. τις μελέτες του Robert Castel, και ιδιαίτερα: L'Ordre psychiatrique, l'âge d'or de l'aliénisme, Éditions de Minuit, Paris 1976 και La Gestion des risques, de Vanti-psychiatrie à l'après-psychanalyse, Éditions de Minuit, Paris, 1981. 8. A. Stanton and M. Schwartz, The Mental Hospital, Basic Books, New York, 1954. Μπορούμε να α νατρέξουμε και στο μεταφρασμένο στα γαλλικά απόσπασμα: «Excitation pathologique et désaccords latents entre membres du personnel hospitalier», στο Cl. Herzlich, Médecine, maladie et société, a. 118-123.
κή περιγραφή. Το νέο της άποψης συνίσταται μόνο στην διαπίστωση ότι αυτή εξαρτάται α πό τις συγκρούσεις του κοινωνικού περιβάλλοντος. Η μελέτη των Alfred Stanton και Morris Schwartz αποτελούσε όργανο αντιπαράθεσης. Εντασσόταν σε ένα θεωρητικό ρεύμα κατά το οποίο η καταναγκαστική δομή του ψυχιατρείου όφειλε να αντικατασταθεί από εκείνη ενός «ανοικτού νοσοκομείου». Η βελτίωση της λειτουργίας ενός τέτοιου ιδρύματος μπορεί να συμβάλει στη θεραπεία του ασθενούς. Όμως, τα αποτελέσματα της έρευνας του Erving Goffman θέτουν υπό αίρεση την ίδια την πραγματικότητα μιας θεραπείας στο ψυχιατρείο. Η μελέτη του στηρίζεται πάνω σε μια στρατευμένη παρατήρηση, η οποία έλαβε χώρα κυρίως στο ψυχιατρικό νοσοκομείο Saint-Elisabeth της Ουάσινγκτον 9 και έκανε εμφανείς τις ομοιότητες ανάμεσα στη λειτουργία του ψυχιατρικού ιδρύματος και εκείνη των φυλακών ή των μοναστηριών. Έτσι, αναπτύσσεται μια α νάλυση του «ασύλου» ως «ολοκληρωτικού θεσμού» και δείχνει την καταστροφική επίδραση του πάνω στη ζωή των νοσηλευομένων σ' αυτό ατόμων. Έτσι, ο Goffman αρνείται κάθε ψυχιατρική ερμηνεία της κατάστασης και τίθεται ηθελημένα από την πλευρά των «έγκλειστων». Αναλύει τη συμπεριφορά του ασθενούς όχι με όρους συμπτωμάτων αλλά με όρους «καρριέρας του ασθενούς», δηλαδή ως μια σειρά προσπαθειών εναρμόνισης με τον ολοκληρωτικό θεσμό. Οπωσδήποτε, αν και η ανάλυση του βασίζεται πάνω σε αυτό τον ιδεατό τύπο, ο συγγραφέας δείχνει επίσης ότι αυτός δεν κατορθώνει να επιβάλει απολύτως τη θέληση του στα άτομα. Μια υπόγεια ή παράνομη ζωή υπάρχει επίσης στα ψυχιατρικά νοσοκομεία. Ένα από τα κεντρικά σημεία της ανάλυσης είναι πώς ο ασθενής αναπτύσσει δευτερεύοντες μηχανισμούς προσαρμογής που προλαμβάνουν την ολοκληρωτική αποξένωση του εγώ του. Θέτοντας λοιπόν υπό αίρεση τον ιατρικό χαρακτήρα του θεσμού ο Goffman αποκαλύπτει καλύτερα τον κοινωνικό ρόλο του: μέσα από την άρνηση να θεωρήσει τον νοσηλευόμενο ως «ασθενή», αποκτά νόημα η κατάσταση που του έχει επιβληθεί στην κοινωνία. 2. Το νοσοκομείο ως Οργάνωση Οι οργανωτικές όψεις του νοσοκομείου προκάλεσαν επίσης μια πλούσια φιλολογία γύρω από το θέμα. Για να κατανοήσουμε αυτή την πραγματικότητα, χρησιμοποιήσαμε κατ' αρχάς το μοντέλο του Max Weber για τη γραφειοκρατία («bureaucratie») 10. Αυτό εδώ στηρίζεται πάνω σε πολλές ιδέες: αυτήν μιας ιεραρχίας της εξουσίας, από τη βάση στην κορυφή, αυτές της προτεραιότητας απρόσωπων κανόνων και του προσανατολισμού της δομής σε σχέση με κάποιους προκαθορισμένους στόχους. Οπωσδήποτε, αυτό το μοντέλο φάνηκε σύντομα ακατάλληλο για την ανάλυση του νοσοκομείου και δικαιολόγησε πολλές κριτικές αναπροσαρμογές του. 9. Ε. Goffman, Asiles, Paris, Éditions de Minuit, 1968 (γαλλ. μτφρ. του Asylums, New York, Doubleday, 1961). 10. M.Weber, Économie et Société, Paris, Pion, 1965.
Μ Οι αναπροσαρμογές τον βεμπεριανον μοντέλου Το μοντέλο του Βέμπερ δεν κατορθώνει να ερμηνεύσει το γεγονός ότι τα διάφορα άτοια που εμπλέκονται στο νοσοκομείο δεν υπακούουν σε μια μοναδική εξουσία ιεραρχικής )φής. Πολύ γρήγορα, οι κοινωνιολογικές έρευνες τόνισαν την ύπαρξη δύο διαφορετικών <πηγών εξουσίας» στο εσωτερικό του νοσοκομείου 11. Η πρώτη, γραφειοκρατικού τύπου, χποτελείται από τη νοσοκομειακή διοίκηση, η δεύτερη, χαρισματικού/παραδοσιακού τύχου, εκπροσωπείται από τους γιατρούς. Όμως αυτή η αναπροσαρμογή δεν είναι απόλυτα ικανοποιητική. Στο μικρο-κοινωνικό επίπεδο λειτουργίας του νοσοκομείου, η έννοια μιας διπλής εξουσίας δεν αρκεί να εξηγήσει την πραγματικότητα: ούτε οι γραφειοκρατικοί κανονισμοί, ούτε η αυθεντία του ιατρικού σώματος δεν κάνουν συγκεκριμένους τους τρόπους δράσης του κάθε παράγοντα. Έ τσι, στις νοσοκομειακές ομάδες, όλα τα μέλη ασκούν κάποια κρίση ένας κάποιος βαθμός συμφωνίας ως προς το τι θα γίνει, υπάρχει συχνά. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις αναπτύχθηκε το μοντέλο της διαπραγματεύσιμης τάξης του Α. Strauss (βλ. κεφ. 5). Στο μακρο-κοινωνικό επίπεδο, η αντίθεση ανάμεσα στο χάρισμα του γιατρού και τη γραφειοκρατική ρουτίνα φαίνεται επίσης ανεπαρκής. Το σύγχρονο νοσοκομείο, ιδίως το δημόσιο, που περιλαμβάνει πολλούς δρώντες, έχει να κάνει με ένα περιβάλλον διαφοροποιημένο (διάφοροι τύποι πελατείας, αλλά επίσης οι αντιπρόσωποι των τοπικών αρχών και του κράτους). Ήδη από το 1974, μια έρευνα του François Steudler 12 ζητούσε συγκεκριμένα να ερμηνεύσει το γεγονός ότι «το ίδιο το νοσοκομείο είναι μια αντιπαράθεση δρώντων ατόμων που οι πολιτικές τους δεν μπορούν να εγγραφούν μόνο σε νοσοκομειακό επίπεδο. Αρμόζει λοιπόν να υπερβούμε το επίπεδο της «Οργάνωσης» (Organisation) (σύστημα εσωτερικών σχέσεων στο νοσοκομείο και τις υπηρεσίες του) για να τοποθετηθούμε στο επίπεδο του θεσμού που περιλαμβάνει εξωτερικούς παράγοντες, όπως το Κράτος» 13. Για τον συγγραφέα, το σύγχρονο δημόσιο νοσοκομείο είναι ο τόπος σύγκρουσης δυο λογικών γραμμών: της επιστημονικής και τεχνικής λογικής του ιατρικού σώματος και της ορθολογιστικής που χαρακτηρίζει το κράτος και που ενσαρκώνεται σε τοπικό επίπεδο από τη νοσοκομειακή διοίκηση. Οι σχέσεις τους χαρακτηρίζονται από αντισυγκρουόμενες κατευθύνσεις: οι πιέσεις που ασκούν οι ιατροί προς μια αύξηση του αριθμού των τεχνικών ε φαρμογών και των ιατρικών ειδικοτήτων δεν στέκονται εμπόδιο στις ορθολογιστικές προσπάθειες που έχουν να κάνουν με την αυξανόμενη σημασία του νοσοκομείου μέσα στην οικονομία και τις απαιτήσεις χρηματοδότησης του από την κοινωνία, οι οποίες και απαιτούν έναν αυστηρό προγραμματισμό; 11. H.L. Smith, «Two Lines of Authority: the Hospital Dilemma», στο Ε. Gartly Jaco (επιμελ.), Patients, Physicians and Illness, New York, 1958 (γαλλ. μτφρ. στο C. Herzlich, 1970, σ. 259-262). 12. F. Steudler, L'Hôpital en observation, A. Colin, Paris, 1974. 13. Ο.π., σ. 54.
2.2 Το νοσοκομείο ως διακύβευση στις μοντέρνες κοινωνίες Από τότε, αυτά τα προβλήματα δεν έπαψαν να αυξάνονται σε πολυπλοκότητα. Όλοι οι παράγοντες που έσκυψαν πάνω σε αυτά τα ζητήματα έδειξαν μια ευαισθησία απέναντι στις διάφορες λογικές που συμβαδίζουν ή συγκρούονται, μερικές φορές μέσα στα ίδια πρόσωπα. Έτσι, ο νοσοκομειακός γιατρός θέλει να περιθάλπει τον καθέναν από τους α σθενείς του και να συμβάλει στην πρόοδο της επιστήμης αλλά ακόμη, πρέπει να υπολογίζει τους οικονομικούς περιορισμούς και να είναι τόσο «μάνατζερ» όσο και «μανδαρίνος» 14. Πάνω απ' όλα, το δημόσιο νοσοκομείο σήμερα αποτελεί για τα μοντέρνα κράτη έ να μείζον οικονομικό και κοινωνικό ζήτημα λόγω του ρόλου του στην περίθαλψη σοβαρών ασθενειών και ως αποτέλεσμα όλο και πιο εξειδικευμένων τεχνικών που απαιτούν σημαντικότατες οικονομικές επενδύσεις. Το κεντρικό ζήτημα έχει λοιπόν ως εξής: τα ποσά που δαπανώνται επενδύονται με τον αποδοτικότερο τρόπο για την κοινωνία από άποψη ποιότητας και πρόσβασης στην περίθαλψη; Οι μελέτες που εκπονήθηκαν γύρω από αυτά τα διάφορα ερωτήματα δεν είναι αποκλειστικά κοινωνιολογικού ενδιαφέροντος. Από την πλευρά της τυπολογίας και της παρέμβασης, τόσο η οικονομία όσο και οι επιστήμες του μάνατζμεντ προσπάθησαν να παράσχουν εργαλεία, όχι μόνο για την ανάλυση, αλλά και για τη λειτουργία και τον προγραμματισμό του νοσοκομειακού συστήματος. Έτσι, μελετήθηκαν τα αποτελέσματα, σε δώδεκα νοσοκομεία, της εισαγωγής νέων τρόπων χρηματοδότησης, όπως ο «σφαιρικός προϋπολογισμός» 15. Αυτό το οικονομικό εργαλείο επιτρέπει, σε ίδιο επίπεδο ποιότητας της περίθαλψης, μια καλύτερη ρύθμιση των εξόδων; Οι συγγραφείς αποφάνθηκαν πως όχι και η ανάλυση τους συνέβαλε στην ανάγκη να λαμβάνεται υπόψη, κοινωνιολογικούς, η πολύπλοκη φύση της δράσης των παραγόντων: δηλαδή των γιατρών και των διοικήσεων των νοσοκομείων. «Δεν είναι δυνατόν», γράφει ο Gérard de Pouvourville, «να διαχωριστεί μια τεχνική συζήτηση από τις χρήσεις ενός εργαλείου που γίνονται στο παρόν κοινωνικό περιβάλλον 16.» Κάποιοι κοινωνιολόγοι επίσης τέθηκαν σε μια πραγματιστική κατεύθυνση βελτίωσης της νοσοκομειακής λειτουργίας. Αυτή η κατεύθυνση, της οποίας η μελέτη της Françoise Gonnet 17 είναι αντιπροσωπευτική, ανταποκρίνεται σε ένα αίτημα που έθεσαν απευθείας τα νοσοκομειακά ιδρύματα. Η συγγραφέας, η οποία ορίζεται η ίδια ως «τεχνικός της κοινωνιολογίας των Οργανώσεων», εκκινεί από τη διαπίστωση μιας κρίσης του νοσοκομείου, 14. Βλ., σε αυτό το επίπεδο, M. Binst, Du Mandarin au manager hospitalier, Paris, Γ Harmattan, 1990. 15. F. Engel, J.-C. Moisdon, D. Tonneau, «Contrainte affichée ou contrainte réelle? Analyse de la régulation du système hospitalier français», Sciences Sociales et Santé, αφιέρωμα: «Gérer l'hôpital: outils et modes d'emploi», 1990, τόμος VIII, n 2, α 11-32. 16. G. Pouvourville, «Sciences sociales et santé», Εισαγωγή στο αφιέρωμα Gérer l'hôpital: outib et modes d'emploi, a. 5-9. 17. F. Gonet, L'Hôpital en question(s). Un diagnostic pour améliorer les relations de travail, Editions Lamarre, Paris, 1992.
ιδιαίτερα αντιληπτής στο επίπεδο των σχέσεων εργασίας. Αυτή σχεδιάζει, εμπνεόμενη α πό τις μελέτες του Michel Crozier, να καθορίσει «τους τρόπους αλλαγής που οδηγούν σε πραγματικές βελτιώσεις». Σύμφωνα με τη συγγραφέα, αυτές οι τελευταίες δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν αν οι παράγοντες του νοσοκομείου δεν κατορθώσουν να διδαχθούν α πό τα αποτελέσματα της έρευνας. Τρία χρόνια μελετών επί διαφορετικών περιπτώσεων (ένα κοινοτικό νοσοκομειακό κέντρο, μια υπηρεσία παιδιατρικής και ένα τμήμα παθολογικής κλινικής) πλουτίζουν το βιβλίο της και επιτρέπουν μια συστημική σύγκριση. 3. Το νοσοκομείο ως τόπος παραγωγής εργασιών περίθαλψης Οι έρευνες που αφορούν το νοσοκομείο, που συχνά διεξάγονται με βάση εμπειρικές παρατηρήσεις, έδωσαν την ευκαιρία να μελετηθεί ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα: η ίδια η εργασία της περίθαλψης. Ακόμη και αν συνδέεται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ε παγγελματιών και τους οργανωτικούς παράγοντες, δεν πρέπει να την συγχέουμε ούτε με τη σχέση ιατρού-ασθενούς, ούτε με τη λειτουργία του νοσοκομείου, τις σχέσεις εξουσίας, τις εσωτερικές διαπραγματεύσεις ή τα προβλήματα που αναφύονται στη συνολική του κοινότητα. Αυτή η ανάλυση είναι ενδιαφέρουσα από τρεις απόψεις: 1) η περίθαλψη έχει την ιδιαιτερότητα να μην ασκείται πάνω σε άψυχα υλικά αλλά σε ανθρώπινα όντα 2) υιοθετεί τις πλέον διάφορες μορφές, αξιολογούμενες λίγο ώς πολύ από το κατά πόσον η εργασία ανήκει στον γιατρό, στο νοσηλευτικό προσωπικό, στο βοηθητικό προσωπικό κ.λπ. Τέλος, 3) η ίδια η ιατρική εργασία στις πιο τεχνικές πλευρές της σημαδεύεται συχνά από υψηλό βαθμό αβεβαιότητας και έναν προβληματικό χαρακτήρα. 3.1 Εργασίες λιγότερο ή περισσότερο αξιόλογες: «αξιοσέβαστη εργασία» και «παλιοδονλειά» Ο κοινωνιολόγος Ε. Hughes 18 πρότεινε τη διάκριση, από το σύνολο των εργασιών που απαιτεί η κοινωνική ζωή, μιας ξεχωριστής κατηγορίας, την οποία ονομάζει «παλιοδουλειά». Πρόκειται για δουλειές που έχουν ως αντικείμενο είτε ορισμένες πλευρές της οικιακής ζωής (άδειασμα των σκουπιδιών), είτε τη φροντίδα του σώματος στις δυσάρεστες λειτουργίες του (άδειασμα των δοχείων με τις ακαθαρσίες των ασθενών). Ο όρος «παλιοδουλειά» οφείλει να εννοείται υπό τη στενή έννοια αλλά, σε ένα άλλο επίπεδο, με όρους κοινωνικής αξιολόγησης και σε αντιπαράθεση προς τη «σεβαστή» εργασία, ενώ τα δυο είδη εργασίας εκτελούνται από διαφορετικά άτομα. Το νοσοκομείο είναι ένας χώρος όπου αυτή η ξεχωριστή διάκριση εργασίας είναι ιδι- 18. E.C. Hughes, «Social Role and the Division of Labor», The Sociological Eye. Selected Papers, Transaction Books, 1984 (1971), σ. 304-310.
αίτερα σημαντική. Μπορούμε να αντιληφθούμε εδώ επαγγέλματα και εργασίες με πολύ αντιτιθέμενο περιεχόμενο: δίπλα στους επαγγελματίες που πειραματίζονται με νέες θεραπείες ή χειρίζονται εξελιγμένες τεχνικές, άλλα άτομα θεωρούμενα χωρίς ιδιαίτερες επαγγελματικές ικανότητες φροντίζουν την καθαριότητα των ασθενών. Ο συγγραφέας δείχνει στη συνέχεια ότι το κύρος των επαγγελματιών είναι το αποτέλεσμα μιας «ηθικής διάκρισης της εργασίας», όπου οι λιγότερο ευγενείς εργασίες ανατίθενται στους κατώτερους υ παλλήλους η ανάθεση εργασιών πηγαίνει από τον ιατρό στους νοσηλευτές και από εκεί στο βοηθητικό προσωπικό. Έτσι, δημιουργούνται νέοι ρόλοι στο κατώτερο μέρος της ιεραρχίας για την ανάληψη των εργασιών που έχουν αφήσει κατά μέρος όσα άτομα γνωρίζουν μια επαγγελματική εξέλιξη. Μια έρευνα του Jean Peneff, ο οποίος μελέτησε με εργασία πεδίου 19 το τμήμα επειγόντων ενός νοσοκομείου της δυτικής Γαλλίας, παρουσιάζει μια εξαιρετικά πλούσια περιγραφή της εργασίας των λιγότερο κοινωνιολογικά γνωστών κατηγοριών του νοσοκομειακού κόσμου των τραυματιοφορέων, των καθαριστών, των νοσοκόμων, που εκτελούν ένα σημαντικό μέρος της παλιοδουλειάς. Ο κοινωνιολόγος περιγράφει τις διάφορες όψεις της δουλειάς: τη βρωμιά, τις κακοσμίες, τον σωματικό μόχθο, την προσβολή της αιδούς του ασθενούς. Σε μια παρόμοια υπηρεσία, η δουλειά χαρακτηρίζεται από έναν εξαιρετικά ισχυρό καταναγκασμό: την εναλλαγή ανάμεσα στη ρουτίνα και στις επείγουσες καταστάσεις, κατά την ξαφνική άφιξη ενός βαριά ασθενούς, που συνοδεύεται από διαρκείς αλλαγές στον ρυθμό εργασίας τόσο για το ιατρικό όσο και για το μη ιατρικό προσωπικό. Οπωσδήποτε, το ε πείγον ματαιώνει προς στιγμή την καθημερινή ιεραρχία. Μια νέα μορφή συνεργασίας, πιο ι σότιμης, εγκαθίσταται ανάμεσα σε πρόσωπα που βιώνουν μια «εξαιρετική κατάσταση». Μια από τις πιο ουσιώδεις πλευρές του βιβλίου είναι η κατάδειξη, διαμέσου μιας υπηρεσίας επειγόντων περιστατικών, της συνέχειας της διάστασης της φροντίδας στην ιστορία του νοσοκομείου. Η ανάδυση της υψηλής ιατρικής τεχνολογίας που συνοδεύεται από μια υπερεξειδίκευση θα μπορούσε να κάνει κάποιον να πιστέψει ότι αυτή η διάσταση είχε ε ξαφανισθεί. Αυτό είχαν δείξει διάφορες μελέτες που χρονολογούνται από τη δεκαετία του 70: η εξειδίκευση ενός τμήματος συνοδευόταν από μια επιλογή της πελατείας, η οποία ε στιαζόταν στην αναζήτηση της «καλής περίπτωσης» σε βάρος των «παντοειδών ασθενών» και των οικονομικά ασθενέστερων που ζητούν στο νοσοκομείο ένα χώρο βοηθείας 20. Πράγματι, οι έρευνες κατεδείκνυαν ότι η τεχνική διαίρεση της εργασίας και η επιλογή των ασθενών που τη συνόδευε, πήγαινε μαζί με μια κοινωνική διάκριση που επηρέαζε ταυτόχρονα τον χώρο περίθαλψης, τους επαγγελματίες όπως και τους ασθενείς. Μια έρευνα της Antoinette Chauvenet που δημοσιεύτηκε το 1978 21 έκανε φανερό ότι, όποια ασθένεια και 19. Εργάστηκε για ε'να χρόνο ως εθελοντής τραυματιοφορέας. J. Peneff, L'Hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992. 20. C. Herzlich, «Types de clientèle et fonctionnement de l'institution hospitalière», Revue française de sociologie, XIV, 1973, σ. 41-59. 21. A. Chauvenet, Médecines au choix, médecine de classe, Paris, PUF, 1978.
αν τους τυραννούσε, διευθυντικά στελέχη και ελεύθεροι επαγγελματίες είχαν περισσότερες πιθανότητες να νοσηλευθούν σε CHU, ενώ οι ανειδίκευτοι εργάτες, οι αγρότες και οι άποροι στην πλειοψηφία τους νοσηλεύονταν σε τοπικά νοσοκομεία, σε ψυχιατρεία ή σε οίκους απόρων και σε γενικά τμήματα των μεγάλων νοσοκομείων. Τα τμήματα των υπηρεσιών υγείας αποδεικνύονταν έτσι κοινωνικά ιεραρχημένα. Σήμερα είναι τα τμήματα επειγόντων περιστατικών που παίζουν τον ρόλο των χώρων υποδοχής για όλους και των χώρων βοηθείας. Αυτή η λειτουργία τους, αντίθετα απ' ό,τι θα πίστευε κανείς, παραμένει απαραίτητη: πράγματι, οι ασθενείς που έρχονται για να τύχουν περίθαλψης με υψηλή ιατρική τεχνολογία δεν ξεπερνούν το 10%, ενώ η ανάγκη για πρώτη βοήθεια διατηρείται για μια ολόκληρη σειρά προσώπων (ψυχιατρικά ασθενείς, άποροι χωρίς κατοικία, πρόσωπα που έκαναν απόπειρα αυτοκτονίας, αλκοολικοί...) και άλλοι τείνουν όλο και περισσότερο να χρησιμοποιούν τα τμήματα αυτά αντί να απευθύνονται σε ιατρό παθολόγο. 3.2 Η εργασία πάνω στην πορεία των ασθενειών Η εργασία περίθαλψης που εκτελείται μέσα στον χρόνο της ασθένειας και γύρω από τον ασθενή δίδεται από τον αμερικανό κοινωνιολόγο Α. Strauss 22 και την ομάδα του με τον όρο «εργασία πάνω στη διαδρομή της ασθένειας». Σύμφωνα με αυτόν τον συγγραφέα, ο «όρος διαδρομή δεν αναφέρεται μόνο στην εξέλιξη, σε σωματικό επίπεδο, της ασθένειας του τάδε ασθενούς αλλά επίσης, σε όλη την οργάνωση της εργασίας που ακολουθεί την πορεία της, καθώς και στην επίδραση που αυτή η εργασία και η οργάνωση της δεν παύουν να έχουν πάνω σε όλους όσους εμπλέκονται σε αυτήν 23.» Αυτοί οι τελευταίοι μπορεί να είναι πολλοί και διαφορετικοί: η νοσοκομειακή περίθαλψη σοβαρών περιπτώσεων απαιτεί τη συμβολή πολλών ιατρικών ειδικοτήτων και φέρνει σε επαφή πολλούς εμπλεκόμενους (ιατρούς, νοσηλευτές, κινησιοθεραπευτές, διαιτολόγους, ειδικούς τεχνικούς κ.λπ.). Στις περισσότερες περιπτώσεις, για κάθε τύπο αρρώστιας επιβάλλεται μια σειρά ιατρικών πράξεων, το ίδιο όπως μια διανομή διαφορετικών ρόλων σε όσους εργάζονται. Όμως, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου οι εμπλεκόμενοι οφείλουν να αντιμετωπίσουν το τυχαίο, το απροσδόκητο της διαδρομής της ασθένειας ή ακόμη και μη αναμενόμενες ψυχολογικές αντιδράσεις του ασθενούς. Το ιατρικό έργο εφαρμόζεται κατ' ουσίαν σε «ανθρώπινο υλικό» που δεν είναι άψυχο, αλλά αντίθετα αντιδρά. Η ομάδα οδηγείται έτσι στην εκτέλεση πολύ εξειδικευμένων εργασιών σε σχέση με αυτό το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του ανθρώπινου υλικού, οι οποίες γίνονται αντιληπτές μόνο από τον παρατηρητικό θεατή. Έργο της νοσοκόμας π.χ. είναι να κερδίσει την εμπιστοσύνη του αρρώστου πριν από μια επίπονη ε ξέταση. Το έργο «ασφαλείας» περιλαμβάνει τη δοκιμή των μηχανημάτων και των διαδικα- 22. Α. Strauss et al., The Social Organization of Medical Work, Chicago, The University of Chicago Press, 1985. 23. La trame de la négociation, a. 154.
σιών, το «αισθηματικό έργο» ανταποκρίνεται στις αισθηματικές πλευρές της κατάστασης του ασθενούς, κ.λπ. Το ιατρικό, νοσοκομειακό έργο αποτελείται από την εξαιρετικά πολύπλοκη αυτή συσσώρευση πολλαπλών έργων που πρέπει επίσης και να συντονίζονται. Αυτός είναι ο ρόλος του «συντονιστικού έργου», τόσο αναγκαίου για την επιτυχία των υπολοίπων. Οι παρατηρητές δεν κατόρθωσαν πάντοτε να διακρίνουν ότι οι ασθενείς δεν αντιδρούν μόνο στη θεραπεία αλλά ότι μπορούν και αυτοί, με διάφορους τρόπους, να συμμετέχουν στο ιατρικό έργο: για να εξασφαλίσουν την άνεση τους, για να ελέγξουν τη λειτουργία των μηχανημάτων, για να διαγνώσουν τα τυχόν λάθη της θεραπευτικής ομάδας. Παρ' όλη αυτή τη δραστηριότητα, οι ασθενείς δεν γίνονται εύκολα δεκτοί από το προσωπικό ως υπεύθυνοι μιας πραγματικής δουλειάς. Για τον κοινωνιολόγο, αντίθετα, είναι φανερό ότι κάθε φορά που ένας ασθενής «συμμετέχει», οφείλει να θεωρείται ως σημαντικό στοιχείο της νοσοκομειακής κατανομής της εργασίας. Η λεπτή ανάλυση των διαφόρων μορφών του ιατρικού έργου καταδεικνύει ακόμη, σε έ να άλλο επίπεδο, την πολλαπλότητα των αντικειμενικών της στόχων, της οργάνωσης της, των πηγών που χρησιμοποιούνται στην διαχείριση του. Μια έρευνα της Isabelle Baszanger 24 για τις ιατρικές επισκέψεις που εξειδικεύονται σε χρόνια άλγη, που υιοθέτησε την ίδια θεωρητική αλληλοδραστική σκοπιά με εκείνη του Α. Strauss και της ομάδας του, δείχνει καλά ότι μπορούν να συνυπάρχουν, ιδίως σχετικά με προβληματικές καταστάσεις ή παθολογίες, όπως τα χρόνια άλγη, πολλές διαφορετικές αντιμετωπίσεις που έτσι θέτουν σε αίρεση την ιδέα ενός και μοναδικού μοντέλου στο ιατρικό έργο. 3.3 Η θεραπευτική καινοτομία και η ιατρική αβεβαιότητα Παρ' όλο που εγγράφεται σε μια θεωρητική κατεύθυνση εμπνεόμενη από τον Parsons και διάφορη από εκείνη του Strauss, η κοινωνιολόγος Renée Fox 25 τονίζει κι αυτή τον ε νεργητικό ρόλο του ασθενούς μέσα στο νοσοκομειακό πλαίσιο. Το κεντρικό αντικείμενο των ερευνών της που συνεχίστηκαν για πολλές δεκαετίες συνίσταται στο σύνολο των διαδικασιών θεραπευτικών καινοτομιών που λαμβάνουν χώρα σε ορισμένα νοσοκομειακά τμήματα υψηλού επιπέδου, όπως η εφαρμογή θεραπειών με διάλυση, οι πρώτες μεταμοσχεύσεις οργάνων, οι πρώτες προσπάθειες για τεχνητή καρδιά ή ακόμη οι πρώτες δοκιμές φαρμάκων όπως η κορτιζόνη ή η κυκλοσπορίνη. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, ο ιατρός, που είναι επίσης ερευνητής, έχει να κάνει με ένα πρόβλημα που η R. Fox αποκαλεί «το δί- 24. I. Baszanger, «Déchiffrer la douleur chronique. Deux figures de la pratique médicale», Sciences sociales et santé, Ιούνιος 1991, τόμος IX, n 2. Ορίζουμε ως χρόνιο πόνο έναν πόνο που επιμένει, που δεν γνωρίζουμε τα αίτια του και ο οποίος ανθίσταται στις θεραπείες. 25. Βλέπε ειδικότερα, R.C. Fox, Experiment Perilous, Physicians and Patients Facing the Unknown, The Free Press, 1959, και R.C. Fox et J. Swazey, The Courage to Fail, The University of Chicago Press, Chicago and London, 1974.
λήμμα ανάμεσα στον πειραματισμό και τη θεραπεία»: προκειμένου να δοκιμάσει την αποτε/^σματικότητα της επινόησης του, οφείλει να πειραματιστεί πάνω σε άνθρωπο, αν και έ χει ακόμη αμφιβολίες ως προς την θεραπευτική αξία της. Σε αυτή την περίπτωση, ο αντικειμενικός στόχος του ιατρού είναι διπλός: να θεραπεύσει τον ασθενή αλλά και να συνεχίσει την έρευνα του. Από την πλευρά του, ο ασθενής που δέχεται να συμμετάσχει σε τέτοια πειράματα γνωρίζει ότι η ιατρική εργασία δεν έχει ως μόνο στόχο την ίαση του αλλά επίσης και τις προόδους της γνώσης. Η Renée Fox ανέλυσε με επιτυχία την ιδιαιτερότητα αυτών των καταστάσεων από τη σκοπιά των σχέσεων που δημιουργούνται ανάμεσα σε όλους τους παράγοντες και στη λειτουργία των νοσοκομειακών δομών. Δείχνει ότι μια ουσιαστική διάσταση τους είναι η α βεβαιότητα και το ρίσκο. Οι θεραπευτικές καινοτομίες οδηγούν ιατρούς και ασθενείς να τολμήσουν σε ένα άγνωστο χώρο, που μπορεί να είναι το ίδιο επικίνδυνος όσο και υποσχόμενος. Η R. Fox δείχνει ότι, σε αυτές τις περιπτώσεις, δημιουργούνται νοσοκομειακά πολιτιστικά μικροπεριβάλλοντα, που σημαδεύονται κατ' αρχάς από την ιδιαίτερη θέση που δίδεται στον ασθενή. Αυτός ο τελευταίος, αντικείμενο πειραματισμού, καταλήγει τελικώς να αποτελέσει μέρος της ιατρικής ομάδας. Απολύτως ενήμερος της κατάστασης του, συμμέτοχος στη λήψη των αποφάσεων, αντιμετωπίζεται ως «συνάδελφος» από τους θεραπεύοντες. Κατά δεύτερον, όλα τα μέλη της ομάδας, ασθενείς και ιατροί, οφείλουν να αναπτύξουν μέσα μείωσης του άγχους που γεννούν αυτές οι καταστάσεις: διαφορετικές αντιδράσεις (π.χ. στοιχήματα αν θα επιτύχει η θεραπευτική καινοτομία με υψηλό ποσοστό κινδύνου) συγχέονται με μικροτελετουργικά που εισάγουν μια μορφή μαγείας, που η Renée Fox ονόμασε «επιστημονική μαγεία» στο εσωτερικό μιας ιατρικής δραστηριότητας. Η μελέτη αυτών των καινοτομιών ενέχει επίσης και ευρύτερες συνέπειες: καταλήγει στο σύνολο των ηθικών προβλημάτων που θέτει σήμερα ο ιατρικός πειραματισμός επί του ανθρώπου. Οι μεταμοσχεύσεις οργάνων στηρίζονται σε προσωπικές δωρεές, ενώ η ανάπτυξη τεχνητής καρδιάς θέτει υπό αίρεση βασικές παραστάσεις του πολιτισμού μας. Επιπλέον, αυτοί οι πειραματισμοί επιβάλλουν στα πρόσωπα που τους υφίστανται δοκιμασίες, στα όρια της ανθρώπινης αντοχής. Κατά τις δυο τελευταίες δεκαετίες, τα προβλήματα της βιοϊατρικής έρευνας, ιδιαίτερα στις ηθικές διαστάσεις τους, υπήρξαν το αντικείμενο αναλύσεων που ανοίγουν νέα πεδία στην κοινωνιολογική έρευνα.