ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩ ΠΙΣΗΣ ΕΚΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΣΘΕΝΩ Ν ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Βασισμένο στην Παγκόσμια στρατηγική για Την Διάγνωση, αντιμετώπιση και Πρόληψη Της ΧαΠ: Global InItIatIve for ChronIC obstructive lung DIsease (GolD), revised 2009 Το λήρες κείμενο του GOLD 2009 : www.goldcopd.org
Διαγν ση Τησ ΧαΠ η διάγνωση της ΧαΠ θα ρέ ει να εκτιμάται σε κάθε άτομο ου αρουσιάζει δύσ νοια, χρόνιο βήχα ή α όχρεμψη και/ή ιστορικό έκθεσης σε αράγοντες κινδύνου της νόσου, ιδιαίτερα το κά νισμα. ενδείξεις κλειδιά για την εκτίμηση της ΧαΠ ως διάγνωσης Θεωρήστε την ΧαΠ ως ιθανή διάγνωση και ροχωρήστε σε σ ιρομέτρηση σε άτομα άνω των 40 ετών με τις αρακάτω ενδείξεις. οι ενδείξεις αυτές δεν είναι α ό μόνες τους διαγνωστικές, όμως η αρουσία ερισσότερων α ό μία εξ αυτών αυξάνει την ιθανότητα της διάγνωσης της ΧαΠ. Δύσπνοια ηο οία είναι: Προοδευτική (ε ιδεινώνεται σταδιακά). συνήθως ε ιδεινώνεται κατά την άσκηση. ε ίμονη (καθημερινό σύμ τωμα). Περιγράφεται α ό τον ασθενή ως «έντονη ροσ άθεια για ανα νοή», «βάρος», «νίξιμο», «έλλειψη αέρα». Χρόνιος βήχας : μ ορεί να είναι διαλεί ων ή και μη αραγωγικός Χρόνια απόχρεμψη πτυέλων: κάθε είδος χρόνιας α όχρεμψης τυέλων μ ορεί να υ οδεικνύει ΧαΠ.. ιστορικό έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου: κάπνισμα τσιγάρων (και καπνού).. ε αγγελματικές σκόνες και χημικά. κα νός α ό οικιακό μαγείρεμα και καύσιμα θέρμανσης. η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με σπιρομέτρηση ό ου ο έλεγχος με σ ιρομέτρηση δεν είναι διαθέσιμος, η διάγνωση της ΧαΠ θα γίνεται με την βοήθεια κάθε άλλου διαθέσιμου εργαλείου. Τα κλινικά συμ τώματα και σημεία ( αθολογική δύσ νοια και αράταση εκ νοής) μ ορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση. μια χαμηλή τιμή μέγιστης εκ νευστικής ροής (PEF) συνάδει με την διάγνωση της ΧαΠ αλλά έχει χαμηλή ειδικότητα για τη νόσο γιατί μ ορεί να οφείλεται και σε άλλες νευμονο άθειες ή και σε κακή συνεργασία του ασθενή. με σκο ό την ακριβέστερη διάγνωση της ΧαΠ ρέ ει να εξαντλείται κάθε ροσ άθεια ροκειμένου να υ άρχει ρόσβαση των ασθενών σε σ ιρομετρικό εργαστήριο. 1
ΔιερεΥνηση και ΠαρακολοΥΘηση Τησ ΧαΠ ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό κάθε νέου ασθενή με γνωστή ή ιθανή ΧαΠ θα ρέ ει να διερευνά τα ακόλουθα: έκθεση σε αράγοντες κινδύνου, συμ εριλαμβανόμενης της διάρκειας και της βαρύτητας. Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, ό ως άσθμα, αλλεργίες, ρινοκολ ίτιδες ή ρινικοί ολύ οδες, λοιμώξεις του ανα- νευστικού και άλλα ανα νευστικά νοσήματα. οικογενειακό ιστορικό ΧαΠ ή άλλου χρόνιου ανα νευστικού νοσήματος. Τρό ος εξέλιξης των συμ τωμάτων ιστορικό αροξύνσεων ή ροηγούμενων νοσηλειών για ανα νευστικές αθήσεις. Παρουσία συννοσηροτήτων ό ως καρδιακή νόσος, κακοήθειες, οστεο όρωση και μυοσκελετικές αθήσεις, οι ο οίες συμβάλλουν στον εριορισμό της δραστηριότητας του ασθενή. καταλληλότητα της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής. ε ίδραση της νόσου στη ζωή του ασθενή, συμ εριλαμβάνοντας τον εριορισμό των δραστηριοτήτων, την α ώλεια ωρών εργασίας και τις οικονομικές ε ι τώσεις αυτής, την ε ίδραση στις οικογενειακές συνήθειες και τα αισθήματα κατάθλιψης ή άγχους. Ύ αρξη κοινωνικής και οικογενειακής υ οστήριξης. Δυνατότητα ελάττωσης των αραγόντων κινδύνου, κυρίως διακο ή κα νίσματος. κλινική εξέταση αν και η κλινική εξέταση είναι ένα σημαντικό κομμάτι της ιατρικής ε ίσκεψης, σ άνια έχει διαγνωστική αξία στην ΧαΠ. κλινικά σημεία α όφραξης των αεραγωγών συνήθως δεν είναι εμφανή αρά μόνο όταν λέον υ άρχει σημαντική έκ τωση της ανα νευστικής λειτουργίας και άλλωστε η εμφάνιση τους έχει χαμηλή ειδικότητα και ευαισθησία για την ΧαΠ. μια σειρά κλινικών σημείων μ ορεί να συνδέονται με την ΧαΠ, όμως ηα ουσία τους δεν α οκλείει τη νόσο. 2
σταδια Τησ ΧαΠ 1 στάδιο ι: ήπια ΧαΠ - ή ια α όφραξη των αεραγωγών (FEV 1/FVC < 70%; FEV 1 80% ροβλε όμενης τιμής) και μερικές φορές, όχι όμως άντοτε, χρόνιος βήχας και α όχρεμψη. στο στάδιο αυτό ο άρρωστος μ ορεί να μην αντιλαμβάνεται ότι η ανα νευστική του/ της λειτουργία είναι ε ηρεασμένη. στάδιο ιι: μέτρια ΧαΠ - ε ιδεινούμενη α όφραξη των αεραγωγών (FEV 1/FVC < 70%; 50% FEV 1 80% ροβλε όμενης τιμής), με αρουσία δύσ νοιας κυρίως στην κό ωση. στο στάδιο αυτό συνήθως οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω των χρόνιων ανα νευστικών συμ τωμάτων ή λόγω μιας αρόξυνσης της νόσου τους. στάδιο ιιι: Βαριά ΧαΠ - Περαιτέρω ε ιδείνωση της α όφραξης των αεραγωγών (FEV 1/FVC < 70%; 30% FEV 1 50% ροβλε όμενης τιμής), μεγαλύτερη δύσ νοια, μειωμένη ικανότητα για άσκηση και ε αναλαμβανόμενες αροξύνσεις με ε ίδραση στην οιότητα ζωής του ασθενή. στάδιο Iv: Πολύ βαριά ΧαΠ - Σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών (FEV 1/FVC < 70%; FEV 1 30% προβλεπόμενης τιμής ή FEV 1 50% προβλεπόμενης τιμής με συνοδό χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια). Οι ασθενείς μπορεί να έχουν FEV 1 30% προβλεπόμενης τιμής και να εντάσσονται στο στάδιο IV της πολύ βαριάς ΧΑΠ, εάν παρουσιάζουν αναπνευστική ανεπάρκεια. Στο στάδιο αυτό η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι πολύ σοβαρά επηρεασμένη και οι παροξύνσεις της νόσου μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή. 1 Values are post bronchodilator. 3
στοχοι στην αντιμετ Πιση Τησ ΧαΠ ανακούφιση α ό τα συμ τώματα Πρόληψη της εξέλιξης της νόσου Βελτίωση της αντοχής στην άσκηση Βελτίωση του ε ι έδου της υγείας Πρόληψη και αντιμετώ ιση των ε ι λοκών Πρόληψη και αντιμετώ ιση των αροξύνσεων μείωση της θνησιμότητας Πρόληψη ή ελαχιστο οίηση των αρενεργειών της θερα ευτικής αγωγής η διακο ή κα νίσματος ρέ ει να εριλαμβάνεται σαν βασικός στόχος κάθε ρογράμματος θερα ευτικής αντιμετώ ισης. Αυτοί οι στόχοι μπορούν να πραγματοποιηθούν υιοθετώντας ένα Πρόγραμμα Αντιμετώπισης της ΧΑΠ με τέσσερα μέρη: 1. Διερεύνηση και Παρακολούθηση της Νόσου 2. Μείωση των Παραγόντων Κινδύνου 3. Αντιμετώπιση της Σταθερής ΧΑΠ 4. Αντιμετώπιση των Παροξύνσεων 4
ΘεραΠεια σε καθε σταδιο Τησ ΧαΠ Therapy at Each Stage of COPD* I: ή ια II: μέτρια III: Βαριά IV: Πολύ Βαριά FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 30% FEV1 < 50% 50% FEV1 < 80% predicted predicted FEV1 80% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination add short-acting bronchodilator (when needed) FEV1/FVC < 0.70 add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations *για την διάγνωση και την εκτίμηση της βαρύτητας της ΧαΠ συστήνεται να εκτιμάται η τιμή της fev 1 μετά βρογχοδιαστολή. γλυκοκορτικοστεροειδή FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments Βρογχοδιασταλτικά: Τα φάρμακα αυτά έχουν κεντρική θέση στην συμπτωματική αντιμετώπιση της ΧαΠ. Να προτιμάται η εισπνεόμενη χορήγηση τους. Να δίνονται «κατ επίκληση» για την ανακούφιση διαλειπόντων ή επιδεινούμενων συμπτωμάτων και σε σταθερή δόση για την πρόληψη /η ελάττωση των εμμενόντων συμπτωμάτων. Η επιλογή μεταξύ β2-αγωνιστών, αντιχολινεργικών, μεθυλξανθινών και συνδυασμένης θεραπείας εξαρτάται από την διαθεσιμότητα των φαρμάκων και την εξατομικευμένη ανταπόκριση κάθε ασθενή σε ότι αφορά τόσο την ανακούφιση από τα συμπτώματα όσο και τυχόν παρενέργειες. Η τακτική αγωγή με μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά είναι περισσότερο αποτελεσματική και βολική από την αγωγή με βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά. Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών μπορεί να έχει καλύτερη αποτελεσματικότητα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με την περαιτέρω αύξηση της δόσης ενός βρογχοδιασταλτικού. Τακτική αγωγή με εισ νεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή κρίνεται κατάλληλη μόνο για συμ τωματικούς ασθενείς με FEV 1 50% ροβλε όμενης τιμής και ε αναλαμβανόμενες αροξύνσεις (για αράδειγμα, τρείς τα τελευταία 3 έτη). η τακτική αγωγή με εισ νεόμενα γλυκοκορτικοστεροειδή έχει δειχθεί ότι ελαττώνει τις αροξύνσεις και έτσι βελτιώνει την κατάσταση της υγείας χωρίς να τρο ο οιεί την μακρο ρόθεσμη μείωση της FEV 1. οι σχέσεις μεταξύ δόσης- αντα όκρισης και μακρο ρόθεσμης ασφάλειας για την χορήγηση των εισ νεόμενων κορτικοστεροειδών στην ΧαΠ δεν είναι γνωστές. μακροχρόνια θερα ευτική αγωγή με α ό του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή δεν συστήνεται. 5
Συνήθεις Φαρμακευτικές Αγωγές για την ΧΑΠ Φάρμακο εισ νεόμενο ( g) Δ/μα για νεφελο- οιητή (mg/ml) α ό του στόματος ενέσιμα φυαλίδια (mg) Διάρκεια δράσης (hours) 2-αγωνιστές Βραχείας δράσης Φενοτερόλη 100-200 (MDI) 1 0.05% (σιρόπι) 4-6 λεβαλβουτερόλη σαλβουταμόλη Τερβουταλίνη 45-90(MDI) 100, 200 (MDI & DPI) 400, 500 (DPI) 0.21, 0.42 5 5mg (χάπι) σιρόπι 0.024% 2.5, 5 (χάπι) 0.63, 1.25 0.1, 0.5 0.2, 0.25 12+ 4-6 4-6 μακράς δράσης Φορμοτερόλη Arformoterol σαλμετερόλη 4.5 12 (MDI & DPI) 25-50 (MDI & DPI) 0.01* 0.0075 12+ 12+ 12+ αντιχολινεργικά Βραχείας δράσης Βρωμιούχο ιπρατρόπιο Βρωμιούχο 20, 40 (MDI) 100 (MDI) 0.25-0.5 1.5 6-8 7-9 οξυτρόπιο μακράς δράσης Τιοτρόπιο 18 (DPI) 24+ Συνδυασμός βραχείας δράσης Β 2 -αγωνιστή και αντιχολινεργικού σε μία συσκευή Φενοτερόλη/ ιπρατρόπιο σαλβουταμόλη/ ιπρατρόπιο 200/80 (MDI) 75/15 (MDI) 1.25/0.5 0.75/4.5 6-8 6-8 μεθυλξανθίνες αμινοφυλλίνη Θεοφυλλίνη (SR) 200-600 mg (χάπι) 100-600 mg (χάπι) 240 mg Ποικίλει έως 24 Ποικίλει έως 24 Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή μπεκλομεθαζόνη Βουδεσονίδη Φλουτικαζόνη Τριαμκινολόνη 5 0-4 0 0 ( M D I & D P I ) 10 0, 2 0 0, 4 0 0 ( D P I ) 5 0-5 0 0 ( M D I & D P I ) 10 0 ( M D I ) 0.2-0.4 0.20, 0.25, 0.5 40 40 Συνδυασμός μακράς δράσης Β 2 -αγωνιστή και κορτικοστεροειδούς σε μια συσκευή Φορμοτερόλη/ Βουδεσονίδη σαλμετερόλη/0φλ ουτικαζόνη 4.5/160, 9/320 (DPI) 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Συστηματικά Κορτικοστεροειδή Πρεδνιζόνη μεθυλ-πρεδνιζολόνη 5-60 mg (χάπι) 4, 8, 16 mg (χάπι) MDI (meter dose inhaler) = συσκευή σταθερών δόσεων DPI (dry powder inhaler) = συσκευή ξηρής σκόνης *Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml. 6
η GOLD έχει υ οστηρίζεται με εκ αιδευτικές χορηγίες α ό : Το λήρες κείμενο του GOLD 2009 : www.goldcopd.org 2009 Medical Communications Resources, Inc αντίγραφα αυτού του εγγράφου διατίθενται στο www.us-health-network.com