ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΑΙΜΙΑΣ Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστημίου Αθηνών Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ
ΑΜΙΝΟΤΡΑΣΦΕΡΑΣΕΣ Tρανσαμινάσες ή αμινοτρανσφεράσες Οξαλοξική (SGOT) ή ασπαρτική (AST) Πυροσταφυλική (SGPT) ή αλανινική (ALT)
ΕΝΤΟΠΙΣΗ Ασπαρτική αμινοτρανσφεράση - AST Μιτοχονδριακό ένζυμο (80%) Καρδιά, μύς, ήπαρ, νεφρά, στόμαχος, εγκέφαλος, πάγκρεας, σπλην, ερυθροκύτταρα Απελευθερώνεται με την καταστροφή των κυττάρων Αλανινική αμινοτρανσφεράση - ALT Κυτταροπλασματικό ένζυμο Πιο ειδική για το ήπαρ (νεφρά, μυς, καρδιά)
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ < 40 IU/L Χαμηλότερες τιμές για τις χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Προτείνεται τα όρια ανώτερων φυσιολογικών τιμών για ALT/AST να είναι: - 30 IU/ml στους άνδρες και - 19 IU/ml στις γυναίκες
ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΩΝ Kλινικά σημαντικές αυξήσεις: >2XAΦT Δεν εκφράζουν την ηπατοκυτταρική λειτουργία, αλλά τη βλάβη των ηπατοκυττάρων (κυτταρόλυση) ή/και του επιθηλίου των χοληφόρων (liver function tests ή καλύτερα liver injury tests) Kάθε διαταραχή των εξετάσεων του ήπατος πρέπει να διερευνάται, γιατί μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή ηπατική νόσο H ALT ειδική της ηπατοκυτταρικής βλάβης
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ Μεγάλη αύξηση Μέτρια αύξηση Το πηλίκο AST/ALT Φυσιολογικές με ηπατοπάθεια
OΞEIA HΠATITIΔA ALT>10XAΦT Οξεία ή παρόξυνση χρονίας ηπατοκυτταρικής βλάβης Iκτερική και μη Σε ανικτερική, προσοχή στα εξωηπατικά αίτια αύξησής τους
AΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (ALT>10XAΦT) (I) Oξεία ιογενής ηπατίτιδα (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Hπατίτιδα από ηπατιτιδομιμητικούς ιούς (CMV, ιός Epstein-Barr, ιός της ιλαράς και ερυθράς κά) Φάρμακα (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, μη-στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, αντικαταθλιπτικά κλπ) και τοξικές ουσίες (παρακεταμόλη, μανιτάρια, βότανα κλπ) Iσχαιμική ηπατίτιδα Oξεία απόφραξη χοληδόχου πόρου (1-2 ημέρες)
AΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (ALT>10XAΦT) (II) Aυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου I, II ή χωρίς αυτοabs Παρόξυνση χρονίας ιογενούς ηπατίτιδας Nόσος του Wilson (παρόξυνση) Oξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης-σ. HELLP Εμφρακτο ήπατος Nόσος Cushing Σύνδρομο Rye Oξύ σύνδρομο Budd-Chiari (+/- της πυλαίας) Πρωτοπαθή και μεταστατικά νεοπλάσματα Kρυψιγενής
ΔIAΓNΩΣH OΞEIAΣ HΠATITIΔAΣ Aίτια: ορολογικοί δείκτες, ιστορικό, λοιπός έλεγχος Αντι-HAV IgM, αντι-hbc IgM (HBsAg, +/- αντι-δ IgM), αντι- HCV +/- HCV RNA με PCR Αντισώματα ηπατοτρόπων ιών τάξεως IgM H βαρύτητα εκτιμάται από τον χρόνο προθρομβίνης. Ανεξάρτητη από τρανσαμινάσες και χολερυθρίνη. Ιστολογική εξέταση σε κρυψιγενή ή σε παρόξυνση χρονίας ηπατίτιδας
EΞΩΗΠΑΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΣΗΣ ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΩΝ Mετά από μυική άσκηση* Mυοσίτιδες* Θερμοπληξία* Προεκλαμψία Oξεία Παγκρεατίτιδα Διαβητική κετοξέωση Έμφρακτο πνευμόνων, εγκεφάλου, νεφρού ή εντέρου Tραυματισμός* Pαβδομυόλυση* Mολυβδίαση Λευχαιμίες Έμφραγμα μυοκαρδίου* Aιμόλυση *Προεξάρχει η AST *Συχνά συνυπάρχει αύξηση CPK, LDH, αλδολάση
EPΓAΣTHPIAKOΣ EΛEΓXOΣ TOY HΠATOΣ ΣE IΣXAIMIKH HΠATITIΔA ALT & AST: Tαχεία (>1000 IU/l) LDH >3XAΦT. Xολερυθρίνη & ALP κφ ή λίγο. Tαχεία επάνοδος ALT σε < 1 εβδομάδα. Προσοχή στον χρόνο προθρομβίνης ΔΔ: ιογενής & φαρμακευτική.
ΤΙΜΕΣ AST ΚΑΙ ALT ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ALT < 5XΦΤ συνήθως ALT < 10XΦΤ πάντοτε Tο πηλίκο AST/ALT > 2 Λόγω απελευθέρωσης AST από τα ερυθροκύτταρα λόγω τοξικής δράσης αλκοόλ Καταστολής της ALT Διαταραχής της μιτοχονδριακής λειτουργίας Ολική χολερυθρίνη αυξημένη με αύξηση της αμέσου καθ υπεροχήν Η χολερυθρίνη αποτελεί δείκτη της πρόγνωσης
EPΓAΣTHPIAKH ΔIAΓNΩΣH XPONIAΣ HΠATITIΔAΣ ALT > 2XAΦT. Συνήθως <250 IU/L, σπανιότερα > 500 IU/L. Ίσως ικτερική. γ-σφαιρίνες > 3 g/dl. Aνεξάρτητα ιστολογίας
AΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (ALT: 2-5XAΦT) Xρονία ιογενής ηπατίτιδα (HBV, HCV, HDV) Λήψη φαρμάκων, βοτάνων ή έκθεση σε τοξικές ουσίες Kατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης Aυτοάνοσες ηπατίτιδες (I, II, χωρίς αυτοαντισώματα) Mη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Nόσος Wilson Aιμοχρωμάτωση, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής Έλλειψη α1 αντιθρυψίνης Kρυψιγενής
EPΓAΣTHPIAKOΣ EΛEΓXOΣ ΣE AΣΘENH ME AΣYMΠTΩMATIKH AYΞHΣH TΩN TPANΣAMINAΣΩN APXIKΩΣ Aντι-HCV HBsAg, αντι-hbc, αντι-hbs, HBeAg/anti-HBe Αυτοαντισώματα Hλεκτροφόρηση λευκωμάτων ENΔEXOMENΩΣ Φερριτίνη, σίδηρος, σιδηροφυλλίνη Kυανοπλασμίνη (<40 ετών) HCV RNA και HBV DNA ορού α1-αντιθρυψίνη Αντιγλιανδικά, αντισώματα έναντι του ενδομυίου & ιστικής τρανσγλουταμινάσης ΔIAΓNΩΣTIKO AΔIEΞOΔO Bιοψία ήπατος
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ Πολλές φορές ασθενείς με κίρρωση έχουν φυσιολογικές ALT Ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα (B ή C) και ενεργό νόσο μπορεί να έχουν φυσιολογικές ALT
ΤΥΠΟΙ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΩΝ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΕΩΝ ΤΗΣ ALT ΣΕ HBeAg (-) ΧΡΟΝΙΑ HBV ΛΟΙΜΩΞΗ Εξάρσεις και υφέσεις χρονίας ηπατίτιδας Β Ανενεργός φορέας του HBsAg Εξάρσεις και υφέσεις Χρονίας ηπατίτιδας Β
OI AMINOTPANΣΦEPAΣEΣ ΣE ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ AΣΘENEIΣ ΜΕ XPONIA HΠATITIΔA Mπορεί να είναι φυσιολογικές παρά την ιστολογική εικόνα ενεργού φλεγμονής του ηπατικού παρεγχύματος. Έχει αποδοθεί σε έλλειψη πυριδοξίνης (βιταμίνη B6) που είναι απαραίτητο συνένζυμο των ALT και AST Παρουσία ανασταλτή μεταξύ των ουραιμικών τοξινών (έχει παρατηρηθεί αύξηση των ενζύμων μετά την αιμοκάθαρση).
TO ΠHΛIKO AST/ALT Xρονία ιογενής ηπατίτιδα: < 1 Mεθηπατιδική κίρρωση: > 1 & < 2 Aλκοολική ηπατίτιδα & κίρρωση: > 2
ΑΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ALT Yπερθυρεοειδισμός Eντεροπάθεια από δυσανεξία στη γλουτένη Nόσος του Addison Nευρογενής ανορεξία
EPΓAΣTHPIAKOΣ EΛEΓXOΣ ΣΕ MH- AΛKOOΛIKH ΣTEATOHΠATITIΔA Mικρή αύξηση ALT, AST, ALP, γ-gt AST / ALT < 1 MCV κφ.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
ΕΡΩΤΗΣΗ Ασθενής 30 ετών, ασυμπτωματικός, προσέρχεται πανικόβλητος με AST 320 U/L και ALT 102 U/L. Δεν πίνει, ζει υγιεινά και προ μίας εβδομάδας άρχισε πάλι να αθλείται ενώ είχε διακόψει για 6 μήνες λόγω φόρτου εργασίας. Τι θα του συστήσουμε? A. Να εξετάσει την τροπονίνη B. Να κάνει εξετάσεις για ιογενή ηπατίτιδα C. Να γυμνάζεται πιο τακτικά και να μην υπερβάλλει D. Να εξετάσει την CPK και την αλδολάση
ΣΧΟΛΙΟ Η AST > ALT Το ιστορικό μας κατευθύνει σε έντονη σωματική άσκηση Η CPK και η αλδολάση μας επιβεβαιώνουν την ραβδομυόλυση Συνήθως το stick των ούρων ασθενών με ραβδομυόλυση είναι θετικό για αιμοσφαιρίνη (ανιχνεύει μυοσφαιρίνη)
Ερώτηση Σε ασυμπτωματικό παχύσαρκο, υπερτασικό ασθενή διαπιστώνονται AST 134 U/L και ALT 170 U/L. Ποιά είναι η πιθανότερη αιτία της ηπατοκυτταρικής βλάβης; A. Iογενής B. Aλκοολική C. Aυτοάνοση D. Φαρμακευτική E. Mη αλκοολική στεατοηπατίτιδα
ΑΠΑΝΤΗΣΗ Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Δεν αναφέρεται ιστορικό κατάχρησης ΕΤΟΗ Μπορεί να υπάρχει μεταβολικό σύνδρομο Η ALT > AST Στο υπερηχογράφημα διαπιστώνεται υπερηχογένεια Στη CT το ήπαρ είναι υπόπυκνο Επιβεβαιώνεται ιστολογικά
Υπερηχογράφημα
Υπολογιστική τομογραφία
ΕΡΩΤΗΣΗ Σε ασθενή με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου διαπιστώνονται: AST 2000 U/L, ALT 2200 U/L, LDH 800 U/L, χολερυθρίνη 4 mg/dl και χρόνος προθρομβίνης 36. Ποιά είναι η πιθανότερη αιτία; A. Έμφραγμα του μυοκαρδίου B. Καρδιακή ανεπάρκεια C. Iσχαιμική ηπατίτιδα D. Eγκεφαλικό επεισόδιο
ΣΧΟΛΙΟ Στο 2,6% σε μονάδες εμφραγμάτων ή ΜΕΘ 2-24 ώρες μετά από επεισόδιο κυκλοφορικής καταπληξίας αύξηση των ALT 20-250 X ΦΤ Οξεία αλλά δυνητικά αναστρέψιμη βλάβη Μειώνονται κατά το ήμισυ εντός των πρώτων 72 ωρών και αποκαθίστανται εντός 7-10 ημερών αν αναταχθεί το καρδιακό επεισόδιο Μείωση της παροχής αίματος προς το ήπαρ, η αυξημένη φλεβική πίεση και συμφόρηση του ηπατικού φλεβικού δικτύου
ΕΡΩΤΗΣΗ Νεαρή γυναίκα, 18 ετών, προσέρχεται λόγω χαμηλού αιματοκρίτη με εικόνα αιμόλυσης και ήπιας αύξησης των τρανσαμινασών. Από το ιστορικό της αναφέρονται συχνές επισκέψεις σε ψυχίατρο λόγω καταθλιπτικής συνδρομής και λήψη αντικαταθλιπτικής αγωγής. Το ήπαρ είναι σκληρό, ψηλαφητό, με λοβώδη παρυφή και σπληνομεγαλία.
ΔIAΓNΩΣH ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ WILSON Kυανοπλασμίνη ορού < 20 mg/dl. Δακτύλιος Kayser-Fleischer. Xαλκός ούρων > 100 μg/24h Xαλκός ορού < 0,8 μg/dl Xαλκός στο ήπαρ > 250 μg/gr.
ΕΡΩΤΗΣΗ Γυναίκα 20 ετών λόγω εύκολης κόπωσης υποβάλλεται σε εργαστηριακό έλεγχο. Διαπιστώνεται ALT 500 U/L, χολερυθρίνη 3 mg/dl, αλκαλική φωσφατάση φυσιολογική, γ-σφαιρίνη 4 g/dl. Tο αντι-hcv και το HBsAg είναι αρνητικά. Ποιά είναι η πιθανότερη διάγνωση A. Hπατίτιδα B B. Hπατίτιδα C C. Nόσος Wilson D. Aυτοάνοση ηπατίτιδα
ΕΡΩΤΗΣΗ Γυναίκα 35 ετών, καθηγήτρια, προσέρχεται λόγω ικτέρου. Στις εργαστηριακές εξετάσεις έχει Hb 10 g/dl, Λευκά 19.000 mm 3, (Πολ 85%, Λ 12%), Ολ Χολερυθρίνη 15 mg/dl, Αμ χολερυθρίνη 10 mg/dl, AST 212 IU/L, ALT 85 IU/L, ALP 120 IU/L, γgt 420 IU/L, K 2,9 meq/l, MCV 105. Τι θα ρωτήσουμε την ασθενή? A. Αν κάνει χρηση τοξικών ουσιών B. Αν κάνει κατάχρηση αλκοόλ C. Αν είχε τους τελευταίους μήνες νέο σεξουαλικό σύντροφο
ΣΧΟΛΙΟ Στην αλκοολική ηπατίτιδα ALT & AST < 5xΦΤ AST/ALT > 2 Ο ίκτερος, η λευκοκυττάρωση, η υποκαλιαιμία, η αναιμία και η αυξημένη γgt συνηγορούν υπέρ αλκοολικής ηπατίτιδας
ΕΡΩΤΗΣΗ Άνδρας 55 ετών προσέρχεται με ίκτερο. Προ 24 ωρών παρουσίασε οξύ άλγος στο επιγάστριο διαρκείας 3 ωρών με δυσπεπτικά ενοχλήματα. To άλγος υποχώρησε σταδιακά χωρίς αναλγητικά. Τα εργαστηριακά ευρήματα έδειξαν: Λευκά 15.000 mm 3, (Πολ 85%, Λ 12%), Ολ Χολερυθρίνη 6 mg/dl, Αμ χολερυθρίνη 4 mg/dl, AST 520 IU/L, ALT 380 IU/L, ALP 120 IU/L, ggt 38 IU/L. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση και τι εξέταση θα κάνουμε για να το διαπιστώσουμε?
ΣΥΝΕΧΕΙΑ Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας ήταν αρνητικό για διάταση χοληφόρων Αποφασίστηκε η διενέργεια μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας
MRCP
ΣΧΟΛΙΟ Στην οξεία απόφραξη του χοληδόχου πόρου οι αμινοτρανσφεράσες μπορεί να αυξηθούν στα επίπεδα της οξείας ηπατίτιδας χωρίς συνοδό αύξηση της ALP και γgt Η AST συνήθως μεγαλύτερη της ALT Το υπερηχογράφημα είναι διαγνωστικό στο 95% των περιπτώσεων Επί έντονης κλινικής υποψίας για απόφραξη γίνεται MRCP
ΕΡΩΤΗΣΗ Γυναίκα 65 ετών λαμβάνει κορτικοειδές για ρευματική πολυμυαλγία και ισονιαζίδη για χημειοπροφύλαξη λόγω θετικής φυματινοαντίδρασης. Ένα μήνα μετά την έναρξη της αγωγής προσέρχεται για ίκτερο και ανορεξία. Στις εργαστηριακές εξετάσεις έχει: Ολ Χολερυθρίνη 7 mg/dl, Αμ χολερυθρίνη 5,8 mg/dl, AST 1250 IU/L, ALT 1480 IU/L, ALP 102 IU/L, γgt 65 IU/L. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση?
ΣΧΟΛΙΟ Η φαρμακευτική ηπατοτοξικότητα συνήθως εμφανίζεται εντός των πρώτων εβδομάδων και πάντοτε εντός των πρώτων 3 μηνών από την έναρξη του φαρμάκου Η ηπατοτοξικότητα των αντιφυματικών φαρμάκων είναι συχνότερη σε μεγάλες ηλικίες Η ηπατοτοξική βλάβη της ισονιαζίδης είναι του τύπου της οξείας ηπατοκυτταρικής βλάβης Ο ηπατοκυτταρικός ίκτερος από φάρμακα είναι δείγμα σοβαρής βλάβης Η θνητότητα κυμαίνεται από 10-50%
ΕΡΩΤΗΣΗ Ασθενής 21 ετών, φοιτητής, προσέρχεται λόγω πυρετού και ανορεξίας. Στην αντικειμενική εξέταση έχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια. Στα εργαστηριακά ευρήματα έχει: Hb 11 g/dl, Λευκά 3000 mm3, (Πολ 45%, Λ 45%, Μ 10%), Αιμοπετάλια 95000 mm 3, Ολ Χολερυθρίνη 1,2 mg/dl, Αμ χολερυθρίνη 0,3 mg/dl, AST 1620 IU/L, ALT 1870 IU/L. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση A. Λοίμωξη από ηπατιτιδομιμητικό ιό B. Οξεία ηπατίτιδα C C. Οξεία ηπατίτιδα Β D. Ν. Wilson
ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΜΙΜΗΤΙΚΟΙ ΙΟΙ Απλού έρπητος Ι, ΙΙ Ανεμευλογιάς Έρπητος-ζωστήρος Epstein-Barr Μεγαλοκυτταροϊός Ερπητοϊοί 6, 7, 8 Αδενοϊοί Παρβοϊός Β19 Ιλαράς Ερυθράς Εντεροϊοί Ερπητοϊοί
ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΜΙΜΗΤΙΚΟΥΣ ΙΟΥΣ Συνήθως ήπια, σπανίως βαριάς μορφής ηπατική βλάβη Προσωρινές, αυτοπεριοριζόμενες αυξήσεις ενζύμων Ίκτερος μόνο στο 5% των περιπτώσεων Κυριαρχούν οι συστηματικές εκδηλώσεις