ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ. ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Aναπληρωτής Kαθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας B Πανεπιστημιακή Παθολογική Kλινική Iπποκράτειο ΠΓNA

Transcript

1 ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Aναπληρωτής Kαθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας B Πανεπιστημιακή Παθολογική Kλινική Iπποκράτειο ΠΓNA

2 Η χολόσταση Το σύνολο των κλινικών, βιοχημικών και ιστολογικών εκδηλώσεων που οφείλονται σε ελάττωση ή αναστολή της χολικής ροής. Η χολή συσσωρεύεται στα ηπατοκύτταρα και στις χοληφόρους οδούς, ενώ στο αίμα κατακρατούνται τα συστατικά που φυσιολογικώς απεκκρίνονται στη χολή. Η χολόσταση μπορεί να οφείλεται σε βλάβη εντοπιζόμενη σε οποιοδήποτε σημείο της χολικής απέκκρισης, από τη μεμβράνη του ηπατοκυττάρου μέχρι το φύμα του Vater.

3 Η χολόσταση από μηχανική άποψη Η ενδοηπατική χολόσταση αναφέρεται στα νοσήματα, που παραβλάπτουν την χολική παραγωγή ή απέκκριση (λόγω δυσλειτουργίας των ηπατοκυττάρων) ή την ενδοηπατική ροή της λόγω βλάβης των μικρών χοληφόρων H εξωηπατική χολόσταση (αποφρακτικός ίκτερος), οφείλεται σε απόφραξη των μεγάλων χοληφόρων πόρων. H διάκριση είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση και την αντιμετώπιση του αιτίου της χολόστασης Η εξωηπατική χολόσταση αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική ή χειρουργική παρέμβαση, ενώ η ενδοηπατική με φαρμακευτική αγωγή

4 Η ανατομία του ενδοηπατικού χοληφόρου συστήματος

5 Eνδοηπατική χολόσταση Ηπατοκυτταρική Γενετικά Σύνδρομο Byler Σύνδρομο Dubin-Johnson & Rotor Kαλοήθης υποτροπιάζων ίκτερος (νόσος του Summerskill) Επίκτητα Oξεία ιογενής ηπατίτιδα (HAV, HEV) Λήψη φαρμάκων ή έκθεση σε τοξικές ουσίες Oξεία αλκοολική ηπατίτιδα Παρεντερική θρέψη Μετεγχειρητικός ίκτερος Σήψη Λεπτοσπείρωση Παρανεοπλασματική (λέμφωμα, νόσος Hodgkin s, υπερνέφρωμα)

6 Eνδοηπατική χολόσταση Βλάβη ενδοηπατικών χοληφόρων Γενετικά Eνδοηπατική ατρησία των χοληφόρων Κυστική ίνωση Αρτηριοηπατική δυσπλασία (σύνδρομο Alagille) Επίκτητα Διήθηση του ήπατος (λεμφώματα, λευχαιμίες, αμυλοειδές, κοκκιωματώσεις κ.ά) Nεοπλάσματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά) Αποστήματα Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Σύνδρομα επικάλυψης Aγγειοαποφρακτική κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας Σύνδρομα χολαγγειοπενίας (Σύνδρομο μοσχεύματος έναντι ξενιστή, απόρριψη κλπ)

7 Η ανατομία του εξωηπατικού χοληφόρου συστήματος

8 Eξωηπατική χολόσταση Αποφρακτικός ίκτερος 1. Νοσήματα Χοληδόχου Πόρου Χοληδοχολιθίαση Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Συμφύσεις Σύνδρομο Sump Σύνδρομο Mirizzi Ρήξη εχινοκόκκου κύστεως Χολαγγειοκαρκίνωμα Aτρησία των χοληφόρων 2. Νοσήματα φύματος του Vater Στένωση Χοληδοχοκήλη Καρκίνος 3. Νοσήματα παγκρέατος Καρκίνος κεφαλής Oξεία παγκρεατίτιδα Χρονία παγκρεατίτιδα

9 ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣ ΧΑΛΚΟΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ΧΟΛΙΚΑ ΟΞΕΑ ΛΙΠΙΔΙΑ ΗΠΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΑΚΑΛΟΥΝ ΚΝΗΣΜΟ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΧΟΛΙΚΩΝ ΟΞΕΩΝ ΜΕ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ: ΛΙΠΟΥΣ ΒΙΤΑΜΙΝΩΝ Α, D, E, K ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΙΚΤΕΡΟΣ ΚΝΗΣΜΟΣ ΞΑΝΘΕΛΑΣΜΑΤΑ-ΞΑΝΘΩΜΑΤΑ ΔΑΚΤΥΛΙΟΙ KAYSER-FLEISCHER ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦΑΤΑΣΗ ΣΤΕΑΤΟΡΡΟΙΑ ΝΥΚΤΑΛΩΠΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ

10 Ξανθελάσματα

11 Ξανθώματα

15 Δρυφάδες

16 Οστεοπόρωση-Ηπατική Οστεοδυστροφία

17 Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος για τον καθορισμό του αίτιου της ηπατικής βλάβης 1. Ηπατοκυτταρική ALT : Οξεία (>10ΑΦΤ), χρονία (>2-5ΑΦΤ) 2. Χολοστατική ALP & γ-gt, +/- άμεση υπερχολερυθριναιμία 3. Μικτή 4. Μεμονωμένη χολερυθρίνη Έμμεση (αιμόλυση, μη-δραστική ερυθροποιΐα, σ.gilbert) Άμεση (σ. Dubin-Johnson & Rotor )

18 Αίτια αυξήσεως ALP & γ-gt Xoλόσταση ενδο- & εξω-ηπατική Aυξημένη σύνθεση

19 Εξωηπατικά αίτια αύξησης της αλκαλικής φωσφατάσης Aυξημένη οστεοβλαστική δραστηριότητα (νόσος Paget, σωματική ανάπτυξη, οστεομαλακία, οστεο-βλαστικές οστικές μεταστάσεις) Kύηση, θηλασμός Φλεγμονώδεις παθήσεις (πχ ρευματική πολυμυαλγία, οστεομυελίτιδα) Σχηματισμός συμπλόκων με ανοσοσφαιρίνη (πχ σε ελκώδη κολίτιδα, αυτοάνοσες ηπατοπάθειες κλπ) Tο εντερικό ισοένζυμο στην κίρρωση, στο ΣΔ, στο λέμφωμα του εντέρου και στη XNA Γενετικώς

20 Ηπατικά αίτια μεμονωμένης αύξησης της γ-gt Eνεργός ηπατοκυτταρική βλάβη Aλκοολική και μη-αλκοολική στεατοηπατίτιδα Kατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης (2/3) Λήψη φαρμάκων (υδαντοΐνη, καρβαμαζεπίνη) Eστιακή οζώδης υπερπλασία

21 Εξωηπατικά αίτια μεμονωμένης αύξησης της γ-gt Oξεία παγκρεατίτιδα. Έμφραγμα μυοκαρδίου (70%). Pευματοειδής αρθρίτιδα. Nεφρική ανεπάρκεια. Xρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Nεοπλάσματα (μελάνωμα, μαστός, πνεύμων κ.ά.) Kρυψιγενής.

22 Ίκτερος και χολόσταση ΙΚΤΕΡΟΣ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ

23 O βιοχημικός έλεγχος σε χολόσταση Aμινοτρανσφεράσες < 300 IU/L. Σε οξεία απόφραξη του χολ. πόρου μπορεί >1000 IU/L (1-2 ημέρες) Mπορεί ίκτερος (άμ. χολερυθρίνη > 80%) & υπερχοληστεριναιμία. Σε ώρες, η της ALP. Πλήρης απόφραξη: ολ. χολερυθρίνη μέχρι mg/dl Mερική απόφραξη: χολερυθρίνη κφ και ALP αυξημένη O χ. Quick μπορεί να παραταθεί. Διορθώνεται με βιτ. K Mετά την λύση: η ALP κφ σε 1 εβδομάδα

24 Εργαστηριακός έλεγχος Στην ασυμπτωματική χολολιθίαση, στη χρονία χολοκυστίτιδα και στον κωλικό χοληδόχου κύστεως, είναι φυσιολογικός Στην οξεία χολοκυστίτιδα διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση και πολυμορφοπυρήνωση. Mπορεί να συνυπάρχει και μικρή αύξηση της χολερυθρίνης H ALP είναι φυσιολογική στις απλές κύστεις, στα αιμαγγειώματα και στην εστιακή οζώδη υπερπλασία

25 Διαφορική διάγνωση χολοστατικών συνδρόμων Aδυναμία διάκρισης εργαστηριακώς Αρχικός έλεγχος με HXO Σε ενδοηπατική: Bιοψία ήπατος Σε εξωηπατική: MRCP Διάγνωση-Παρέμβαση: ERCP

26 Η ιστολογική εξέταση στη χολόσταση Βοηθά σε μερικές περιπτώσεις ενδοηπατικής χολόστασης: Στην εξωηπατική χολόσταση αναδεικνύει την παρουσία λιμνών χολής και χολικών εμφράκτων, ενώ δε διαφέρει αναλόγως του αιτίου Στην ενδοηπατική χολόσταση υπάρχουν ιστολογικές διαφορές αναλόγως του χρόνου εμφάνισης, αφού στην οξεία οι βλάβες είναι γύρω από την κεντρική φλέβα του ηπατικού λοβίου, ενώ στις χρόνιες γύρω από τα πυλαία διαστήματα.

27 Θεραπεία χολοστατικών συνδρόμων Αιτιολογική : Παρέμβαση ενδοσκοπική (χειρουργική;) Κορτικοειδή μόνο σε αυτοάνοση ενδοηπατική (σύνδρομο επικάλυψης) και σε χολοστατική ηπατίτιδα Α Συμπτωματική

28 Θεραπεία κνησμού Αντιισταμινικά Χολεστυραμίνη 4γρ/ημ πριν και μετά από τα γεύματα. 4 ώρες διαφορά από αρκτοδεοξυχολικό οξύ Ναλτρεξόνη Πλασμαφαίρεση Φωτοθεραπεία Μεταμόσχευση

29 Πρόληψη/Θεραπεία οστεοπόρωσης Ca 1500g/d, Vit D 1000IU/d, +/- Διφωσφονικά Η χρήση ορμονική υποκατάστασης δεν αντενδείκνυται (καλύτερα διαδερμικώς) Έλεγχος ανά 2ετία

30 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

31 Περιστατικό 1 Άνδρας ηλικίας 67 ετών, που έκανε κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης από ετών (> 1 λίτρο κρασί/ημερησίως), εμφάνισε πνευμονία προ 5 εβδομάδων. Έλαβε αγωγή με συνδυασμό αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού οξέως (Augmentin 675mg x3) για 2 εβδομάδες, με υποχώρηση της λοίμωξης (κλινικώς και απεικονιστικώς). Προ εβδομάδος, παρουσίασε γενικευμένο κνησμό, υπέρχρωση ούρων, αποχρωματισμό κοπράνων και ίκτερο. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν: AST 79 IU/L, ALT 89 IU/L, γgt 625 IU/L, αλκαλική φωσφατάση 455 IU/L, ολική χολερυθρίνη 15,7mg/dl (άμεση 12,7mg/dl), γενική αίματος κφ. Το υπερηχογράφημα του ήπατος ήταν φυσιολογικό.

32 Ποια είναι η πιθανή σας διάγνωση; 1. Αλκοολική ηπατίτιδα 2. Φαρμακευτική χολόσταση 3. Σύνδρομο επικάλυψης πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και αυτοάνοσης ηπατίτιδας 4. Οξεία ιογενής ηπατίτιδα

33 Απάντηση 2. Φαρμακευτική ηπατοπάθεια Η σχέση AST/ALT δεν ήταν η αναμενόμενη σε αλκοολική ηπατοπάθεια (AST:ALT>2). Το σύνδρομο επικάλυψης θα ήταν πιθανό εάν δεν προϋπήρχε η λήψη του φαρμάκου. Θα βοηθούσε διαγνωστικώς η διαπίστωση αυτοαντισωμάτων και αύξησης των γ-σφαιρινών. Οι οξείες ιογενείς ηπατίτιδες έχουν μεγαλύτερη αύξηση των τρανσαμινασών και δεν προκαλούν χολόσταση εκτός από την Α που είναι απίθανη λόγω της ηλικίας του ασθενούς.

34 Ηπατοτοξικότητα αμοξικιλλίνηςκλαβουλανικού οξέως Πιθανότητα πολύ μικρή (<1/100,000) Ο κίνδυνος μεγαλύτερος στους άνδρες Αυξάνεται με την ηλικία, καθώς και με τη διάρκεια θεραπείας Ο μηχανισμός της ηπατικής βλάβης: Ιδιοσυγκρασιακός Απρόβλεπτος Μη δοσοεξαρτώμενος Δε συσχετίζεται με συνυπάρχουσες ασθένειες, συγχορήγηση άλλων φαρμάκων, αλλεργίες ή ιστορικό προηγηθείσας λήψης του φαρμάκου Η εκδήλωση του ικτέρου: Συνήθως 3 με 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας Σπανίως 1 έως 4 εβδομάδες μετά το τέλος της

35 Ηπατοτοξικότητα αμοξικιλλίνηςκλαβουλανικού οξέως Μετά τη διακοπή του φαρμάκου επέρχεται πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων και των βιοχημικών ευρημάτων, σε διάστημα 4 εώς 16 εβδομάδων (Δοκιμασία απόσυρσης) Η συνέχιση της αγωγής μπορεί να οδηγήσει σε εκδήλωση οξείας ηπατικής ανεπάρκειας και κεραυνοβόλου ηπατίτιδας

36 Πορεία νόσου Ο ασθενής υπεβλήθη σε διαδερμική βιοψία του ήπατος Ιστολογικά ευρήματα: Μέτριες ως ικανές φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία διαστήματα από λεμφοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα και ηωσινόφιλα Παρουσία χολαγγειίτιδας, υπερπλασία χολαγγειολίων Περιπυλαίες διαβρωτικές νεκρώσεις Συμπέρασμα: Χολοστατική ηπατίτιδα, πιθανόν φαρμακευτικής αιτιολογίας

37 Πορεία Νόσου Ο ασθενής εξήλθε υπό τακτική παρακολούθηση Σε επαναληπτικό έλεγχο, μετά από 12 εβδομάδες ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός

38 Κλινικο-παθολογοανατομική έκφραση φαρμακευτικής ηπατοτοξικότητας 1. Oξεία ηπατίτιδα (μπορεί κεραυνοβόλος) 2. Oξεία χολόσταση +/- ηπατοκυτταρική βλάβη 3. Xρονία ηπατίτιδα (+/- αυτοαντισώματα) 4. Xρονία χολόσταση (+/ πενία χοληφόρων) 5. Λίπωση (μικρο- και μεγαλοφυσαλιδώδης) 6. Φωσφολιπίδωση 7. Kοκκιώματα 8. Hπατική πελίωση 9. Aπόφραξη ηπατικών φλεβών ή πυλαίας 10. Φλεβοαποφρακτική νόσος (απόφραξη κολποειδών) 11. Σκληρυντική χολαγγειίτιδα 12. Ίνωση-κίρρωση 13. Mικροχολολιθίαση 14. Eστιακή οζώδης υπερπλασία 15. Aδένωμα 16. Hπατοκυτταρικά νεοπλάσματα

39 Αίτια οξείας φαρμακευτικής χολόστασης ME HΠATOKYTTAPIKH BΛABH Xλωροπρομαζίνη Eρυθρομυκίνη Aμοξυσιλλίνηκλαβουλανικό Pιφαμπικίνη XΩPIΣ HΠATOKYTTAPIKH BΛABH Aναβολικά Oιστρογόνα

40 Χολόσταση χωρίς ηπατοκυτταρική βλάβη Οιστρογόνα

41 Περιστατικό 2 Γυναίκα 50 ετών παρουσιάζει ίκτερο, υπέρχρωση ούρων, αποχρωματισμό κοπράνων, κνησμό και καταβολή από 10ημέρου. Δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν ίκτερος και ηπατοσπληνική διόγκωση. Από τον εργαστηριακό της έλεγχο: AST: 1130 ΙU/L, ALT: 1575 ΙU/L, ALP: 344 ΙU/L, γ-gt: 284 ΙU/L, χολερυθρίνη: ολική 37,5 mg/dl, άμεση 24,6 mg/dl, χρόνος προθρομβίνης: 15,4''. Οι γ-σφαιρίνες ήταν αυξημένες. Το ΗΧΟ ήταν φυσιολογικό.

42 Ποια είναι η πιθανή σας διάγνωση; 1. Πρωτοπαθής χολική κίρρωση 2. Αυτοάνοση ηπατίτιδα 3. Σύνδρομο επικάλυψης 4. Οξεία ιογενής ηπατίτιδα

43 Απάντηση 3. Σύνδρομο επικάλυψης Αντιπυρηνικά αντισώματα: + 1/640 με διάχυτο φθορισμό του πυρήνα, αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (+), αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (-). Ιστολογική εικόνα μικτή (αυτοάνοσης ηπατίτιδας και χολικής κίρρωσης) Η οξεία εισβολή αποκλείει την πρωτοπαθή χολική ενώ η αύξηση των χολοστατικών ενζύμων την αυτοάνοση. Στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα, οι σφαιρίνες είναι κφ. Μόνο η Α και η Ε είναι χολοστατικές.

44

45 Αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα ΠXK & AXH διαφορετικές νόσοι Διάγνωση: κλινική, βιοχημική, ορολογική, ιστολογική Mερικές φορές δυσχερής διάκριση Tροποποίηση με την πάροδο του χρόνου

46 Σύνδρομο επικάλυψης αυτοάνοσης Εκφράζει ταυτόχρονη ανοσιακή απάντηση έναντι ηπατοκυττάρων και χοληφόρων Xολοστατική αυτοάνοση ηπατίτιδα Κλινική εικόνα ασύμβατη με PBC Ίκτερος, ALT, γ-σφαιρίνες Αυτοαντισώματα ηπατίτιδας και Πρωτογενούς χολικής κίρρωσης Όχι απλώς ΑΜΑ(-) ή ΑΝΑ (+) Ιστολογικές εκδηλώσεις μικτού τύπου Αυτοάνοση χολαγγειίτιδα: ΑΜΑ (-) PBC

47

48 Περιστατικό 3 Γυναίκα 72 ετών, νοικοκυρά και αγρότης. Προ 15 ημερών ανέφερε πυρετό μέχρι 39 C διάρκειας 48 ωρών που υποχώρησε χωρίς ειδική θεραπεία. Tις επόμενες ημέρες παρουσίασε δεκατική πυρετική κίνηση, αδυναμία και εύκολη κόπωση. Aπό 7ημέρου προσετέθη προοδευτικά επιδεινούμενος ανώδυνος ίκτερος Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν: Όψη βαρέως πάσχουσας, σύγχυση, βαθύς ίκτερος Από τον εργαστηριακό της έλεγχο: Hct 37 %, MCH 28 pg, MCV 85,6 fl, λευκά 21800/mm3, (Π: 71%, Λ: 8 %, MM: 10 %, H: 1%, Pαβδ. 4%, Mυελοκύτ. 5%, Mεταμυελοκύτ. 2%), AMΠ /mm3, AST 167 ΙU/L, ALT 71 ΙU/L, ολική χολερυθρίνη 34,6 mg/d, άμεση χολερυθρίνη 24,3 mg/dl, χρόνος προθρομβίνης 9,9", ουρία 260 mg/dl, κρεατινίνη 5,9 mg/dl, CPK 500 ΙU/L

49 Ποια η πιθανή σας διάγνωση και πως θα την τεκμηριώνατε; 1. Οξεία χολαγγειίτιδα 2. Σήψη με εστία στο χοληφόρο σύστημα 3. Νόσος του Weil 4. Οξεία χολοστατική ιογενής ηπατίτιδα με ηπατική ανεπάρκεια

50 Απάντηση 3. Νόσος του Weil (Διφασική κλινική πορεία, σύγχυση, χολοστατικός ίκτερος, νεφρική ανεπάρκεια, θρομβοπενία, ραβδομυόλυση) Διαπιστώθηκαν θετικά αντισώματα έναντι της λεπτόσπειρας κλάσεως IgM Η οξεία χολαγγειίτιδα με ή χωρίς σήψη δεν θα δικαιολογούσε την κλινική πορεία, αν και τα εργαστηριακά ευρήματα θα μπορούσε οφείλονται σε αυτήν Δεν υπήρχε ηπατική ανεπάρκεια. Η σύγχυση δεν οφειλόταν σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια

51 Θεραπεία Πενικιλλίνη EΦ, 8 εκ/ημ και δοξυκυκλίνη per os, 200 mg/ημ για 7 ημέρες H νεφρική ανεπάρκεια υποχώρησε H θρομβοπενία διορθώθηκε

52 Ίκτερος και πυρετός Aιμόλυση συνοδός λοίμωξης: Μικροβιαιμία, διαταραχή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ελονοσία, ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Hπατοκυτταρικός ίκτερος: οξεία ιογενής ηπατίτιδα, ηπατιτιδομιμητικοί ιοί Aποφρακτικός ίκτερος-πυρετός: οξεία χολαγγειίτιδα Ενδοηπατική χολόσταση: ψιττάκωση, πυρετός Q, γονοκοκκική περιηπατίτιδα, κοκκιωματώδης ηπατίτιδα, σηψαιμία, πυελονεφρίτιδα Νόσος του Weil

53 Νόσος Weil Ως Nόσος του Weil (1886) φέρεται το κλινικό σύνδρομο της βαριάς λεπτοσπείρωσης (5% του συνόλου) Ενοχοποιούνται διαφόροι οροτύποι με συχνότερο την L. Icterohemorrhagiae Χαρακτηρίζεται από: 1. Νεφρική ανεπάρκεια 2. Ίκτερο 3. Αιμορραγικές εκδηλώσεις (θρομβοπενία, αγγειίτιδα), 4. Πυρετό, διαταραχές του επιπέδου και περιεχομένου της συνειδήσεως 5. Αιμολυτική αναιμία 6. Διάμεση πνευμονίτιδα με ή χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια 7. Ραβδομυόλυση (μεγάλη αύξηση της CPK)

54 Περιστατικό 4 Γυναίκα 23 ετών στον 3ο μήνα κυήσεως, με ίκτερο και κνησμό από 15ημέρου. Ιστορικό ικτέρου με κνησμό προ 10ετίας, διάρκειας 6 μηνών χωρίς σαφή διάγνωση. Είχε υποβληθεί σε βιοψία ήπατος, που ανέδειξε ιστολογική εικόνα χολόστασης χωρίς φλεγμονή ή ίνωση και σε σπινθηρογράφημα με Tc99m-HIDA που έδειξε ηπατική διόγκωση και καθυστερημένη αποβολή του ραδιοφαρμάκου. Το ΗΧΟ και η αξονική τομογραφία ήταν φυσιολογικά Κατά την αντικειμενική της εξέταση διαπιστώθηκαν βαθιά ικτερική χροιά δέρματος και δρυφάδες σε όλο το σώμα. Από τον εργαστηριακό της έλεγχο διαπιστώθηκαν: ΤΚΕ 73mm, AST 183 IU/L, ALT 150 IU/L, ALP 217 IU/L, γ-gt 30 IU/L, χρόνος Quick 15,8 (INR 1,55), ολική χολερυθρίνη 20,6mg/dl, άμεση χολερυθρίνη 17,63 mg/dl, ΗΧΟ κφ.

55 Ποια πρέπει να είναι η θεραπευτική 1. Διακοπή της κύησης αντιμετώπιση; 2. Συμπτωματική αντιμετώπιση 3. Χορήγηση κορτικοειδούς που είναι ασφαλές για το έμβρυο 4. Καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με ενδοσκοπική παρέμβαση

56 Απάντηση 2. Συμπτωματική αντιμετώπιση Επρόκειτο για σύνδρομο καλοήθους υποτροπιάζουσας χολόστασης (Νόσος του Summerskill) Χαρακτηριστικά είναι η χαμηλή γ-gt και το παλαιότερο επεισόδιο χολόστασης κρυψιγενούς αιτιολογίας Η χολόσταση της κύησης επιπλέκει το β και κυρίως το γ τρίμηνο της κύησης Τα κορτικοειδή δεν ωφελούν παρά μόνον στην αυτοάνοση χολόσταση και την χολόσταση της οξείας ηπατίτιδας Α. Η ενδοσκόπηση του χοληδόχου πόρου απαιτεί την παρουσία διάτασης του πόρου.

57 Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση Κληρονομική νόσος Αυτοσωμιακός υπολειπόμενος τρόπος κληρονόμησης Θέση της βλάβης Χρωμόσωμα 18q21-22

58 Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση Κλινικά χαρακτηριστικά 1. Yποτροπιάζοντα επεισόδια ικτέρου και κνησμού με βιοχημική εικόνα χολόστασης. 2. Πρώτα συμπτώματα συνήθως πριν την ηλικία των 20ετών, συχνά πριν από το πρώτο έτος της ζωής. 3. Αύξηση των ενζύμων ποτέ όμως της γ GT. 4. Διάρκεια των επεισοδίων για εβδομάδες έως μήνες 5. Αυτόματη υποχώρηση των συμπτωμάτων και πλήρης αποκατάσταση των βιοχημικών ευρημάτων μέχρι την έναρξη του επομένου επεισοδίου.

59 Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση Διαγνωστικά κριτήρια 1. Ιστορικό τουλάχιστον τριών επεισοδίων σοβαρού ικτέρου (χολερυθρίνη πολύ υψηλή, έως και 50mg/dl) και κνησμού 2. Βιοχημικά ευρήματα χολόστασης 3. Φυσιολογική απεικόνιση των χοληφόρων στη χολαγγειογραφία 4. Μεσοδιαστήματα αρκετών μηνών ή ετών ελεύθερο συμπτωμάτων και με φυσιολογική ηπατική βιοχημεία και ιστολογία 5. Απουσία γνωστού παράγοντα ικανού να προάγει την εμφάνιση ενδοηπατικής χολόστασης (πχ. φάρμακα)

60 Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση Πρόγνωση Δεν παρατηρείται ποτέ προοδευτική εξέλιξη της ηπατικής νόσου. Οι ασθενείς όμως επηρεάζονται πολύ ψυχολογικά από τα συχνά επεισόδια ικτέρου

61 Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (Ι) Εμφανίζεται μετά την 30η εβδομάδα Επίπτωση : 1/ κυήσεις Συχνό το οικογενειακό ιστορικό Επίμονος κνησμός παλαμών και πελμάτων που αργότερα επεκτείνεται. Υποχωρεί με τον τοκετό ALT > 2-10xΑΦΤ, ALP < 2xΑΦΤ, χολικά άλατα > 100xΑΦΤ Ίκτερος στο 20%, ολική χολερυθρίνη < 10mg/dl Δυσαπορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών

62 Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ΙΙ) Πρέπει να αποκλεισθεί απόφραξη των χοληφόρων Καλή πρόγνωση αλλά αυξημένη νοσηρότητα Θνητότητα του νεογνού 10-11%. Αποβολή μυκωνίου, αναπνευστική δυσχέρεια, πρόωρος τοκετός, ενδομήτριος θάνατος Πρόκληση τοκετού, αφού ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου Φάρμακα : αντιισταμινικά, υδροξυζίνη (Atarax ), χολεστυραμίνη, αρκτοδεοξυχολικό οξύ (Caps Ursofalk 250 mg 15mg/Kg) Υποτροπιάζει σε επόμενες κυήσεις

63 Περιστατικό 5 Γυναίκα 72 ετών νοσηλεύθηκε λόγω πυρετού με ρίγος, επιγαστρικού άλγους και χολωδών εμέτων από 3ημέρου. Προηγήθηκαν 3 παρόμοια επεισόδια τους τελευταίους 6 μήνες που αντιμετωπίσθηκαν σε εφημερεύοντα νοσοκομεία και υπεχώρησαν με χορήγηση αντιβιοτικών. Από το ατομικό της αναμνηστικό ανέφερε σκωληκοειδεκτομή προ 30ετίας και χολοκυστεκτομή με χολοπεπτική αναστόμωση λόγω χολολιθιάσεως προ 15ετίας. Κατά την αντικειμενική εξέταση εμφάνιζε όψη πάσχουσας και υπικτερική χροιά.

64 Περιστατικό 5 Στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας διαπιστώθηκε ήπια διάταση των χοληφόρων με αέρα εντός αυτών (ευρήματα συμβατά με την παλαιότερη χολοπεπτική αναστόμωση). Από τον εργαστηριακό της έλεγχο: Hb 11,8g/dl, MCV 88fl, λευκά 4700/mm³ (Π 90%, Λ 5%,ΜΜ 5%), ΑΜΠ /mm³, ΤΚΕ 130mm, AST 23 IU/L, ALT 20 IU/L, ALP 209 IU/L, γ-gt 156 IU/L, ολ. χολερυθρίνη 1,7mg/dl, άμ. χολερυθρίνη 1,42mg/dl, χρόνος Quick 11 (INR 0,95), ινωδογόνο 870mg/dl, DD (-), FS (-), CRP 18,2mg/dl, CA19.9: 409 U/ml (ΦΤ <33 U/ml).

65 Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση; 1. Χειρουργική αντιμετώπιση για χολαγγειοκαρκίνωμα 2. Ενδοσκοπική παρέμβαση για καθαρισμό του χοληδόχου πόρου. 3. Συντηρητική αντιμετώπιση με αντιβιοτικά όπως και τις προηγούμενες φορές

66 Απάντηση 2. Ενδοσκοπική παρέμβαση για καθαρισμό του περιφερικού κολοβώματος του χοληδόχου πόρου Πρόκειται για επιπλοκή της πλαγιο-πλάγιας χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας (σύνδρομο Sump s ή σύνδρομο τυφλής έλικας χοληδόχου πόρου). Η μεγάλη αύξηση του CA19.9 δεν είναι διαγνωστική χολαγγειοκαρκινώματος, αφού παρατηρείται συχνά και σε ανιούσες λοιμώξεις του χοληδόχου πόρου. Υποχωρεί μετά την αντιμετώπισή τους. Η χορήγηση αντιβιοτικών αντιμετωπίζει παροδικώς την οξεία χολαγγειίτιδα, αλλά δεν προφυλάσσει από την υποτροπή

67 Σύνδρομο Sump s ''σύνδρομο τυφλής έλικας του χοληδόχου πόρου'' Σπάνια επιπλοκή της πλαγιοπλάγιας χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας Συνυπάρχει μικρού βαθμού στένωση της χειρουργικής αναστόμωσης Η άπω μοίρα του χοληδόχου πόρου λειτουργεί ως «τυφλή έλικα» Κατακράτηση τροφής, λίθων, αποπτωτικού υλικού 2,8-5% μετά από χοληδοχοδωδεκαδακτυλοαναστόμωση

68 Σύνδρομο Sump s

69 Χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία Κοιλιακό άλγος Πυρετός Ρίγη Χολαγγειίτιδα Παγκρεατίτιδα Ηπατικά αποστήματα Σ. δυσαπορρόφησης

70 Χρόνος εμφάνισης του συνδρόμου 5 χρόνια μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης και της αρχής των συμπτωμάτων 6 χρόνια μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης και της διάγνωσης

71 Αντιμετώπιση Ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η ΕRCP και η σφιγκτηροτομή με καθαρισμό του χοληδόχου πόρου Ασφαλής τεχνική που έχει μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα από την χειρουργική επέμβαση Νοσηρότητα 8,2%, Θνητότητα 1,5%

72 Υποτροπή του Sump Υποτροπή 19% σε 51 μήνες (διακύμανση 18-84) Λειτουργικά ανενεργό το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου δεν παροχετεύει την χολή: Στάση της χολής λιθογόνος χολή λοίμωξη δημιουργία νέων λίθων Συνίσταται επανάληψη της ERCP

73 Περιστατικό 6 Γυναίκα 50 ετών, παχύσαρκη με κνησμό από 2μήνου. Εργαστηριακώς: AST: 158 ΙU/L, ALT: 426 ΙU/L, ALP: 163 ΙU/L, γ-gt: 921 ΙU/L, χολερυθρίνη: ολική 6,2 mg/dl, άμεση 4,2 mg/dl. Hλεκτροφόρηση λευκωμάτων: Λευκωματίνη 49%, α1 5%, α2 12,6%, β 19%, γ 14%. Στο υπερηχογράφημα της άνω κοιλίας διαπιστώθηκε υπερηχογένεια του ηπατικού παρεγχύματος, χωρίς εστιακές βλάβες ή διάταση των ενδο- και έξω-ηπατικών χοληφόρων. Επίσης, διαπιστώθηκε χωροκατακτητική εξεργασία, διαμέτρου 2,5 εκ, στον κάτω πόλο του δεξιού νεφρού με άτυπους χαρακτήρες.

74 Ποια είναι η ενδεδειγμένη διαγνωστική εξέταση; 1. Βιοψία ήπατος 2. Ερευνητική λαπαρoτομία 3. Αγγειογραφία 4. MRCP 5. ERCP με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου

75 Απάντηση 3. Αγγειογραφία Στην αγγειογραφία νεφρικών αγγείων διαπιστώθηκε τυπική νεόπλαστη αγγείωση συμβατή με τη διάγνωση του υπερνεφρώματος. Έγινε νεφρεκτομή. H ιστολογική εξέταση έδειξε εικόνα αδενοκαρκινώματος του νεφρού, εκ διαυγών κυττάρων, Grade I. Επρόκειτο για παρανεοπλασματική χολόσταση (Σύνδρομο Stauffer). Στην ιστολογική εξέταση του ηπατικού παρεγχύματος, με βιοψία ήπατος που ελήφθη κατά την εγχείρηση της νεφρεκτομής, διαπιστώθηκε χολόσταση με ελαφρές διηθήσεις των πυλαίων διαστημάτων από λεμφοκύτταρα και μονοπύρηνα. Tρεις μήνες μετά από την εγχείρηση, η ασθενής είχε φυσιολογικό βιοχημικό έλεγχο του ήπατος

76 Κλινική πορεία Mετεγχειρητικώς, ο ίκτερος υποχώρησε Tρεις μήνες μετά από την εγχείρηση η ασθενής έχει φυσιολογικό βιοχημικό έλεγχο του ήπατος Παρανεοπλασματική χολόσταση

77 Παρανεοπλασματική χολόσταση Mη μεταστατικά νεοπλάσματα (νόσος του Hodgkin, λέμφωμα μη-hodgkin, υπερνέφρωμα-σ. Stauffer) Iσοένζυμο Regan (πλακουντιακό) Yποχωρεί με την χειρουργική εξαίρεση του όγκου Εμφανίζεται εκ νέου, σε υποτροπή του καρκίνου

78