Γ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ 1ο Εξαβδόμαδο (Αύγουστος-Σεπτέμβριος) 2012 Υπεύθυνος εργασίας: Ελίζα Καρατζά, Διευθύντρια ΕΣΥ Διευθυντής: Ιωάννης Ν. Τσανάκας, Καθηγητής Παιδιατρικής-ΠνευμονολογίαςΠνευμονολογίας ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Αιμοσφαιρινοπάθειες Κοσμάς Παναγιώτης Μαρίτσα Δήμητρα Πέμπτη, 27 Σεπτεμβρίου 2012 Ταξινόμηση 1. Διαταραχές κυτταρικής μεμβράνης Κληρονομική σφαιροκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση, πυροποικιλοκυττάρωση, στοματοκυττάρωση 2. Διαταραχές ενζύμων ερυθρών Έλλειψη πυρουβικής κινάσης, G-6PD 3. Αιμοσφαιρινοπάθειες ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ: δρεπανοκυτταρική νόσος ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ: θαλασσαιμίες (α και β- μεσογειακή αναιμία) 1

Διαταραχές μεμβράνης Κληρονομική Σφαιροκυττάρωση Επικρατής/υπολειπόμενη κληρονόμηση, 25% de novo. 1: 5000 Ανωμαλίες κυτταροσκελετού (κάθετες συνδέσεις σπεκτρίνης, αγκυρίνης, πρωτεϊνης 3) Ανεύρεση σφαιροκυττάρων, (-) Coombs, αυξημένη ωσμωτική ευθραυστότητα ερυθρών Αν Hb > 10 g/dl dl, ΔΕΚ < 10% καμία θεραπεία Μειωμένη ανάπτυξη, απλαστικές κρίσεις, ηλικία <2 ετών: μετάγγιση. Χορήγηση φυλλικού οξέος 1 mg/ ημέρα 2

10/12/2012 Κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση Αυτοσωμική επικρατής, West Africans Ανωμαλίες κυτταροσκελετού (οριζόντιες συνδέσεις σπεκτρίνης,, γλυκοφορίνης C, πρωτεϊνης 4.1) σπεκτρίνης Ελλειπτοκύτταρα, μέτρια ευαισθησία ερυθρών σε Ελλειπτοκύτταρα, θερμότητα, ανώμαλος έλεγχος πρωτεϊνών Ήπια αναιμία: καμιά θεραπεία Χρόνια αιμόλυση: αιμόλυση: μεταγγίσεις, σπληνεκτομή Χορήγηση φυλλικού οξέος 1 mg mg// ημέρα 3

Κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση Μορφή ελλειπτοκυττάρωσης, ομοζυγωτία ή διπλή ετεροζυγωτία Αυξημένο RDW, ποικιλοκύτταρα, αιμόλυση σε 45 C για 15 min Μεταγγίσεις Σπληνεκτομή Φυλλικό οξύ 4

Κληρονομική στοματοκυττάρωση Μείωση πρωτεΐνης 7.2b (stomatin) Ανώμαλο ισοζύγιο κατιόντων/ ύδατος Στοματοκύτταρα στο περιφερικό αίμα Μεταγγίσεις, φυλλικό οξύ ΟΧΙ σπληνεκτομή (αυξημένος κίνδυνος για θρομβώσεις) 5

Ενζυμοπάθειες 6

Έλλειψη πυρουβικής κινάσης Μείωση παραγωγής ATP, μείωση σταθερότητας λιπιδίων, αυξημένη ευθραυστότητα Ανισοκυττάρωση, ακανθοκυττάρωση, αύξηση 2,3 DPG Μεταγγίσεις Χορήγηση φυλλικού Σπληνεκτομή > 6 ετών 7

Ανεπάρκεια G-6-PD ΦΥ, Μεσόγειος Guthrie test (5η-9η ημέρα ) Αδυναμία προστασίας από οξειδωτικό stress λοιμώξεις, ανθελονοσιακά, αντιβιοτικά, ναφθαλίνη, κουκιά, γεωργικά φάρμακα κ.ά. Αναιμία, ίκτερος, αιμοσφαιρινουρία 2-3 ημέρες μετά Σπάνια χρόνια αναιμία Αποφυγή εκλυτικών παραγόντων, μετάγγιση σε οξείες κρίσεις Ποιοτικές διαταραχές αιμοσφαιρίνης 8

10/12/2012 Δρεπανοκυτταρική νόσος (Αιμοσφαιρινοπάθεια S) Aυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα, Mεσόγειος (ελονοσία) Σημειακή μετάλλαξη (6 Glu Val) Val) στη β β--αλυσίδα αλυσίδα--hbs Στερεοχημική αλλαγή της HbS, HbS, πολυμερισμός, κατακρήμνιση, δρεπάνωση RBC υποξία,, αφυδάτωση, αλλαγή θερμοκρασίας, stress, υποξία λοίμωξη Επαναλαμβανόμενα επεισόδια: μη αναστρέψιμα δρεπανοκύτταρα 9

Kλινική εικόνα Μέτρια αναιμία, ίκτερος (χρόνια αιμόλυση) Σπληνομεγαλία που οδηγείται σε λειτουργική ασπληνία- λοιμώξεις- σήψη πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος, μυκόπλασμα χημειοπροφύλαξη μέχρι 5 ετών με πενικιλλίνη V per os Αναιμικές κρίσεις α) αιμολυτική β) απλαστική (λοίμωξη από ιό Parvo B-19) γ) σπληνικός εγκλωβισμός (παγίδευση ερυθρών, σπληνικά έμφρακτα, μεγάλη πτώση Hb) Κλινική εικόνα Επώδυνες αγγειοαποφρακτικές κρίσεις 1. Δακτυλίτιδα (Ηand-Foot syndrome): : 1η εκδήλωση στο 50% των ασθενών έως 2 ετών Διαφορική διάγνωση από οστεομυελίτιδα 10

Κλινική εικόνα 2. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (κλινικά εμφανή ή σιωπηλά): συχνότητα 11-20% έως 18 ετών 3. Οξύ θωρακικό σύνδρομο (μετά από λοιμώξεις- έμφρακτα): παρουσιάζεται με αναπνευστική δυσχέρεια, πόνο και πυρετό. Διαγνωστικά: νέα πύκνωση σε Ro θώρακος Δ/δ: πνευμονικό οίδημα, πνευμονική υπέρταση, λοίμωξη Κλινική εικόνα 4. Άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίων 5. Πριαπισμός: : διαλείπων/ ανθεκτικός. Κρίσεις για πάνω από 30 min, μέση διάρκεια επεισοδίων έως και 2 h. Πιθανές σεξουαλικές διαταραχές στην εφηβεία. 11

Κλινική εικόνα Μακροχρόνιες επιπτώσεις κοντό ανάστημα, καθυστέρηση ήβης, μεγαλοκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, χολολιθίαση, άτονα έλκη στα κάτω άκρα, πνευμονική υπέρταση καθώς και Διαταραχές νεφρικής λειτουργίας οι οποίες περιλαμβάνουν μακροσκοπική αιματουρία, τριχοειδική νέκρωση, νεφριτιδικό σύνδρομο, έμφρακτα, υποσθενουρία, πυελονεφρίτιδα, καρκίνωμα μυελού νεφρού και ενούρηση Πυρετός ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ Παιδί με όψη πάσχοντος Υπόταση, αυξημένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης Θερμοκρασία > 40 C WBC > 30.000 ή < 500/mm 3, Plt < 100.000/mm 3 Ιστορικό πνευμονιοκοκκικής σηψαιμίας Σοβαρός πόνος Αφυδάτωση Πνευμονικές διηθήσεις Hb < 5g/dl 12

Διάγνωση Δοκιμασία δρεπάνωσης Ηλεκτροφόρηση Hb Δρεπανοκύτταρα στο περιφερικό αίμα ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία (Hb 7-10 g/dl) Αυξημένα ΔΕΚ HbF έως 10% ΗbS 80% Θεραπεία Αγγειοαποφρακτικές κρίσεις: ενυδάτωση per os ή ΙV, αντιμετώπιση άλγους με ΜΣΑΦ έως οπιοειδή, καταπολέμηση άγχους/ ανησυχίας/ λοίμωξης Χορήγηση υδροξυουρίας (μείωση 50%) Σε ΟΘΣ: Ο2, μετάγγιση εάν υπάρχει αυξημένο έργο αναπνοής, ιστορικό, SpO2 Πρόληψη λοιμώξεων με εμβολιασμό (PPV/PCV, INFL, HiΒ) Μετάγγιση σε απλαστική κρίση, σπληνικό εγκλωβισμό (κριτήριο Hb< 8mg/dl) ΑΦΜ σε επώδυνες κρίσεις, προεγχειρητική προετοιμασία 13

PHASE PAIN CHARACTERISTICS SUGGESTED COMFORT MEASURES USED 1 (Baseline) No vaso-occlusive pain. Pain or complications may be present.. No comfort measures are used. 2 (Pre-pain) No vaso-occlusive pain.prodromal signs of an impending vasoocclusive episode may appear, Comfort measures are used. Caregivers may encourage the child to increase fluids. 3 (Pain start point) 4 (Pain acceleration) 5 (Peak pain experience) 6 (Pain decrease start point) 7 (Steady pain decline) 8 (Pain resolution) First signs of vaso-occlusive pain appear, usually in mild form. Intensity of pain increases from mild to moderate. Pain accelerates to high moderate or severe levels and plateaus. The child's appearance, behavior, and mood are significantly different from normal. Pain finally begins to decrease in intensity from the peak pain level. Pain decreases more rapidly and becomes more tolerable for the child. The child and family are more relaxed. Pain intensity is at a tolerable level, and discharge is imminent. The child looks and acts like his or her normal self. Mood improves. A mild oral analgesic is often given and fluids are increased. The child usually maintains normal activities Stronger oral analgesics are given. Rubbing, heat, or other activities are often used. Child usually stays in school until the pain becomes more severe, then stays home and limits activities. The child is usually in bed. Oral analgesics are given around the clock at home. A combination of comfort measures is used. The family may avoid going to the hospital. If pain is very distressing to the child, the parent will take the child to the hospital. Family caregivers again become active in comforting the child, but not as intensely as during phases 4 and 5. Health care providers begin to wean the child from the IV analgesic. Oral opioids are given, and discharge planning is started. Children may be discharged before they are pain-free The child may receive oral analgesics. Beyer JE, Simmons LE, Woods GM, et al: A Chronology of pain and comfort in children with sickle cell disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:913 920920 Μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 1993: μεταμόσχευση σε 16χρονο κορίτσι (Gardini et al 1993) Πολυκεντρικές μελέτες (Ρώμη) 1993-2012: 250 μεταμοσχεύσεις με ενδείξεις: αγγειοαποφρακτικές κρίσεις, ΟΘΣ, άσηπτη νέκρωση οστών, ανάγκη χρόνιων μεταγγίσεων, εγκεφαλικό έμφρακτο. Μυελοκαταστολή ΠΕΡΙΠΟΥ 85% ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΝΟΣΟΥ Ανυπαρξία διεθνών ενδείξεων, αδυναμία πλήρους HLA συμβατότητας, μη πλήρης κατανόηση μηχανισμών αλληλεπίδρασης χορήγησης υδροξυουρίας και μεταγγίσεων με GVHD αποτελούν τροχοπέδη Νέα πρωτόκολλα χωρίς αρχική μυελοκαταστολή δίνουν καλύτερα αποτελέσματα- η έρευνα συνεχίζεται. 14

N=50 (Vermylen et al 1998) N=50 (Walter s et al 2000) N=11 (Locatel li et al 2003) N=67 (Panepint o et al 2007) N=87 (Bernaudin et al 2007) N=11 (Lucarelli et al 2011) Eπιβίωση ελεύθερη νόσου(%) 85 84 90 85 86 90 Απόρριψη (%) 10 10 9 13 5 10 Τροποποιηµένο από Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a011825 Ετερόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία Χωρίς κλινικές εκδηλώσεις- παρουσία επώδυνων κρίσεων σε ακραίες καταστάσεις Μειωμένη συμπυκνωτική ικανότητα ούρων- αιματουρία Hb στα φυσιολογικά όρια Θετική δοκιμασία δρεπάνωσης HbS 40% 15

Μικροδρεπανοκυτταρική νόσος Διπλή ετεροζυγωτία δρεπανοκυτταρικής- β Μεσογειακής αναιμίας (διάφοροι τύποι) Διόγκωση ήπατος-σπληνός, αναιμία, υπίκτερος, επώδυνες κρίσεις Υποχρωμη μικροκυτταρική αναιμία Θετική δοκιμασία δρεπάνωσης HbS 60-80%, HbF 10-15%. 15%. Αντιμετώπιση παρόμοια με δρεπανοκυτταρικής Εξέταση αίματος γονέων Φορεία και των δύο: πιθανότητα 25% δρεπανοκυτταρικής νόσου Προγεννητικός έλεγχος Κατάλληλη γενετική συμβουλευτική 16

10/12/2012 Ποσοτικές Διαταραχές Σύνθεσης της Αιμοσφαιρίνης ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΕΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ευρύ φάσμα διαταραχών που χαρακτηρίζονται από μερική ή πλήρη αναστολή σύνθεσης μίας ή περισσότερων αλυσίδων αιμοσφαιρίνης α-μα β-μα δβ-μα γ-μα γδβ-μα δ-μα εγδβ-μα Μόριο HbA 17

Το πιο κοινό μονογονιδιακό νόσημα με 270 εκατομμύρια φορείς παγκοσμίως Αυξημένη συχνότητα σε χώρες που βρέχονται από τη Μεσόγειο Θάλασσα, τμήματα της Αφρικής,, αλλά και της Νοτιοανατολικής Ασίας THALASSAEMIA BELT β- Θαλασσαιμία / β- Μεσογειακή Αναιμία 18

Αιτιολογία - ΜοριακήΠαθογένεια 200 διαφορετικές µεταλλάξεις στην πλειοψηφία τους ΣΗΜΕΙΑΚΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ 1) β⁰ ΜΑ 2) β+ ΜΑ 3) β++ ΜΑ 4) β+++ ΜΑ αντικαταστάσεις βάσεων ελλείµµατα/ ενθέσεις λίγων νουκλεοτιδίων Συχνότερες Μεταλλάξεις ανά περιοχή 19

Τύπος Κληρονομικότητας β - ΜΑ Επιδημιολογία β-μα Στον κόσμο, στους λαούς : της Μεσογείου της Μέσης Ανατολής της Ινδίας Στην Ελλάδα: το γενετικό νόσημα με τη μεγαλύτερη συχνότητα φορέων 8% στον γενικό πληθυσμό της ΝΑ Ασίας της Νότιας Κίνας και Ινδονησίας με ΑΝΙΣΗ κατανομή στους νομούς 20

10/12/2012 Παθοφυσιολογία β-μα Ομόζυγη ββ-μεσογειακή /Αναιμία Cooley Κλινική Εικόνα Έναρξη μέσα στον 1ο χρόνο της ζωής Συμπτώματα λεμονοειδής ήυπικτερική χροιά δέρματος καθυστέρηση αύξησης συχνές λοιμώξεις γενικά συμπτώματα: ανορεξία, πυρετική κίνηση Κλινικά Σημεία διόγκωση ήπατος και σπληνός μεγαλοκαρδία και συστολικά φυσήματα χαρακτηριστικό προσωπείο 21

10/12/2012 Ομόζυγη ββ-μεσογειακή /Αναιμία Cooley Χαρακτηριστικό Προσωπείο Ομόζυγη ββ-μεσογειακή /Αναιμία Cooley Ακτινολογική Εικόνα Α/α κρανίου Α/α καρπού άκρας χείρας 22

Ομόζυγη β-μεσογειακή / Αναιμία Cooley Επιπλοκές Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις Υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα Βλάβη μυοκαρδίου, ήπατος, ενδοκρινών αδένων Μελάγχρωση δέρματος Ομόζυγη β-μεσογειακή /ΑναιμίαCooley Διάγνωση Εργαστηριακός Έλεγχος 1. Ιστορικό 3. Γενική Αίματος (MCV, MCH, MCHC) με RDW 2. Κλινική Εξέταση 4. Επίχρισμα 5. Ηλεκτροφόρηση Ηb 6. ΩΑΕ 7. Λόγος α/β Hb = 6-7g/dL 3. Εργαστηριακός Έλεγχος (WBC, PLT), σε υπερσπληνισμό υποχρωμία, ανισοκυττάρωση, ποικιλλοκυττάρωση, μικροκυττάρωση, στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη και πολυχρωματοφιλία, δακρυοκύτταρα, σχιστοκύτταρα και εμπύρηνα ερυθρά β⁰/β⁰ HbF= 100% β⁰/β+ ή β+/β+ HbF=70-80% HbA2 /κ.φ./ 8.Ανάλυση των γόνων* 23

10/12/2012 Συμβατική Θεραπεία Μεταγγίσεις Σχήμα συχνών μεταγγίσεων κάθε 22-3w με πρόσφατο αίμα ηλικίας < 7d 7d Ικανοποιητικό, όταν η Hb διατηρείται: -σε επίπεδα 9 14 g/dl (Ht 27 42%), στους ενήλικες -σε επίπεδα 10-13 g/dl (Ht 30-39%), στα παιδιά Συμβατική Θεραπεία Αποσιδήρωση Βήμα 1ο : Εκτίμηση Φορτίου Σιδήρου 1) Φερριτίνη ορού Ασθενείς με τιμές 2) Σίδηρος φερριτίνης Ήπατος σταθερά < 1000 1000ng ng/ml /ml Βιοψία Ήπατος MRI καλύτερη πρόγνωση Έλλειψη συσχέτισης μεταξύ σιδήρου ήπατος και καρδιάς 3) Σίδηρος Καρδιάς Τεχνική Τ2* με MRI 24

Συμβατική Θεραπεία Αποσιδήρωση Βήμα 2o: Χορήγηση Χηλικών Παραγόντων Δεσφερριοξαμίνη(DFO) παρατεταμένη υποδόρια έγχυση με ειδικές αντλίες 20-40 40mg/kg ΒΣ/έγχυση απομάκρυνση ηπατικού Fe Δεφεριπρόνη(DFP) από του στόματος, δισκία/σιρόπι 75-100mg/kg ΒΣ σε 3 δόσεις εξίσου αποτελεσματική στην απομάκρυνση ηπατικού Fe αποτελεσματικότερη στην απομάκρυνση από την καρδιά Δεφερασιρόξη(DFX) από του στόματος, διαλυόμενα δισκία 10-40mg/kg ΒΣ σε ημερήσια δόση Σπληνεκτομή Ενδείξεις 1) Αύξηση ετήσιας κατανάλωσης συμπυκνωμένων ερυθρών > 220-250mL/kg 2) Λευκοπενία ή Θρομβοπενία 3) Αύξηση του φορτίου Fe παρά την εντατική αποσιδήρωση 4) Συμπτωματολογία από την αύξηση του μεγέθους του σπλήνα Κίνδυνοι 1) Λοιμώξεις 2) Θρομβοεμβολικά επεισόδια 3) Πνευμονική Υπέρταση 25

Ριζική Θεραπεία Μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Καταστολή των κυττάρων του μυελού των οστών και αντικατάστασή του με αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα από συμβατό υγιή δότη Bone Marrow Transplantation (BMT) από μυελό των οστών Stem Cell Transplantation (SCT) από αίμα ομφαλίου λώρου Μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων 1 η ΜΑΚ για τη ΜΑ στο Seattle το 1981 > 3.000 μεταμοσχευθέντες σε πολλές χώρες Κριτήρια κατάταξης παιδιών με ΜΑ υποψήφιων για ΜΑΚ: 1. θεραπεία αποσιδήρωσης 2. ηπατομεγαλία 3. πυλαία ίνωση Κατηγορία Ι: παιδιά με κανέναν επιβαρυντικό δείκτη Κατηγορία ΙΙ: παιδιά με 1 ή 2 επιβαρυντικούς δείκτες Κατηγορία ΙΙΙ: παιδια με 3 επιβαρυντικούς δείκτες Επιβίωση χωρίς ΜΑ 85% 82% 26

Μετά από επιτυχή μεταμόσχευση: απαλλαγή από τις μεταγγίσεις παραμονή του ιστοτοξικού σιδήρου ΑΦΑΙΜΑΞΕΙΣ /3-4w: - Μέχρι Φερριτίνη Ορού < 700ng ng/ml και Ηπατικός Σίδηρος < 5mg/gr ξηρού βάρους ήπατος ΜΑΚ και Οικονομία της Υγείας Κόστος ΜΑΚ = 50 100.000 ευρώ vs Δια βίου μεταγγίσεις, αποσιδήρωση, παρακολούθηση > 1.000.000 ευρώ Ριζική Θεραπεία & Αιτιολογική Θεραπεία Γονιδιακή Θεραπεία 1 η επιτυχημένη κλινική εφαρμογή της από την ομάδα του Leboulch στη Γαλλία μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε θαλασσαιμικό ασθενή 18 ετών τα οποία είχαν υποστεί μεταγωγή με το λεντιικό φορέα της β-σφαιρίνης Lenti Globin 5 χρόνια μετά ΔΕ χρειάζεται μεταγγίσεις ΑΝΗΣΥΧΙΕΣ για την ενσωμάτωση του φορέα σε γειτνίαση με το δυνητικό ογκογονίδιο HMAG2 27

10/12/2012 Ριζική Θεραπεία & Αιτιολογική Θεραπεία Γονιδιακή Θεραπεία 1η επιτυχημένη κλινική εφαρμογή της από την ομάδα του Leboulch στη Γαλλία μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε θαλασσαιμικό ασθενή 18 ετών τα οποία είχαν υποστεί μεταγωγή με το λεντιικό φορέα της β-σφαιρίνης Lenti Globin 5 χρόνια μετά ΔΕ χρειάζεται μεταγγίσεις ΑΝΗΣΥΧΙΕΣ για την ενσωμάτωση του φορέα σε γειτνίαση με το δυνητικό ογκογονίδιο HMAG2 Ενδιάμεση ββ-μα Κλινικός Ορισμός που περιγράφει την ενδιάμεσης βαρύτητας ΜΑ Γενετικό υπόστρωμα: Ομοζυγώτες : 1. με τουλάχιστον 1 σιωπηλή ή ήπια μετάλλαξη 2. + παραγόντες παραγωγής γ-αλυσίδων 3. + μορφή α-μα 4. δβ-μα Διπλοί ετεροζυγώτες: β-μα + δβ-μα Εξατομικευμένη θεραπεία 28

Ενημέρωση Ανίχνευση φορέων ζευγαριών υψηλού κινδύνου Συμβατική Προγεννητική Διάγνωση Αμνιοπαρακέντηση Λήψη Χοριακών Λαχνών Προγεννητικός Έλεγχος Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση Μη Επεμβατική Προγεννητική Διάγνωση Μοριακές Τεχνικές Σύγκριση Μεθόδων Προγεννητικής Διάγνωσης 29

10/12/2012 α- Θαλασσαιμία ή α α--μεσογειακή Αναιμία Επιδημιολογία Στον κόσμο: ΝΑ Ασία Σαουδική Αραβία Στην Ελλάδα: 0,4-1,2 0,41,2% % σε ορισμένες περιοχές (Άρτα) Μεσογειακές χώρες (Σαρδηνία, Κύπρος) Κύπρος) Αφρικανικές περιοχές 30

Αιτιολογία ΜοριακήΠαθογένεια Συνηθέστερη γενετική ανωμαλία: εξάλειψη 1-4 α- γονιδίων διαφόρου βαθμού μείωση σύνθεσης α αλυσίδων ανάλογη κλινική βαρύτητα διαταραχές: εμφανείς από την ενδομήτρια ζωή 31

Μορφές α- ΜΑ 1) Έλλειψη ενός α γονιδίου (-α/αα) Σιωπηλός φορέας όχι κλινικές εκδηλώσεις όχι αιματολογικές διαταραχές 2) Έλλειψη δύο α γονιδίων (-α/ α/-α α ή --/αα) Ετερόζυγη α- ΜΑ όχι κλινικές εκδηλώσεις αύξηση ερυθρών, υποχρωμία, μικροκυττάρωση οριακά χαμηλή Hb HbA2, HbF κ.φ. Μορφές α- ΜΑ 3) Έλλειψη τριών α γονιδίων (--/-α) Αιμοσφαιρινοπάθεια Η σπληνομεγαλία +/- ηπατομεγαλία φυσιολογική ανάπτυξη Γενική αίματος: Ηb=7-10g/ 10g/dL Επίχρισμα: υποχρωμία και στοχοκυττάρωση Επώαση με brillant cresyl blue: HbH (β4) Ηλεκτροφόρηση: ΗbH bh(β4) / Hb Barts(γ4 γ4) 5-40% Λόγος α/β: 0,2-0,4 0,4 32

Μορφές α- ΜΑ 4) Έλλειψη τεσσάρων α γονιδίων (--/--) Ομόζυγη α-μα, εμβρυϊκός ύδρωπας ΝΑ Ασία, ασυμβίβαστο με τη ζωή οίδημα ανά σάρκα Ηλεκτροφόρηση: Hb Barts (γ4) 80% Hb Portland (z2γ2) 20% καθόλου HbA ή HbF 33

Βιβλιογραφία 1. Beyer JE, Simmons LE, Woods GM, et al: A Chronology of pain and comfort in children with sickle cell disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:913 920. 2. Gaziev J, Sodani P, Lucarelli G, Isgro A. Hematpoietic Stem Cell Transplantation in Thalassemia and Sickle Cell Anemia. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 May; 2(5). 3. Andreani M, Testi M, Gaziev J, Condello R, Bontadini A,Tazzari PL, Ricci F, De Felice L, Agostini F, Fraboni D, et al. 2011b. Quantitatively different red cell/nucleated cell chimerism in patients with long- term, persistent hematopoietic mixed chimerism after bone marrow transplantation for thalassemia major or sickle cell disease. Haematologica 96: 128 133. 4. Aster J. Το αιμοποιητικό και λεμφικό σύστημα. Από Robbins: Βασική Παθολογική Ανατομία, Eκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα 2008, σ. 445-506. 5. Παθήσεις του αίματος. Από: Εσωτερική Παθολογία, τόμος δεύτερος. Μέλη ΔΕΠ ΑΠΘ, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2008, σ. 1088-1112. 6. Αθανασίου-Μεταξά Μ, Τσάνταλη Χ. Νοσήματα αίματος. Από: Κανακούδη- Τσακαλίδου Φ, Κα- τζός Γ. Βασική Παιδιατρική. Εκδόσεις University Studio Press, δεύτερη έκδοση, Θεσσαλονίκη 2007, σ. 461-476 476. 7. Διάφοροι συγγραφείς: Θαλασσαιμία: Νεώτερα μοριακά, κλινικά και θεραπευτικά δεδομένα. Περιοδικό Αίμα. Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2011; 2(3). 8. Αθανασίου-Μεταξά Μ, Τσάνταλη Χ, Γομπάκης Ν. Αιματολογικά Νοσήματα στα παιδιά: Διάγνωση και Θεραπεία. Χορηγία ELPEN A.E., x.x. 9. Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th edition. Saunders Elsevier, USA, 2008 10. Καλλίνικου-Μανιάτη Α. Ιατρική των μεταγγίσεων. Εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα 2001. 34

Ευρήματα αιμόλυσης, έμμεση χολερυθρίνη και LDH Coombs + Coombs - Αιµορραγία AAA Ελλειπτοκύτταρα κφ Σφαιροκύτταρα ρεπανοκύτταρα Έλεγχος G6PD ωσµωτική αντίσταση ηλεκτροφόρηση + - Κληρονοµική σφαιροκυττάρωση Κλ. ελλειπτοκύττωση ρεπανοκυτταρικά σύνδροµα Ανεπάρκεια G6PD Άλλες ενζυµοπάθειες, PNH 35