Ερμηνεία αποτελεσμάτων ηλεκτροφόρησης πρωτεϊνών ορού. Μιχάλης Μιχαήλ MD, PhD Αιματολόγος Γ. Ν Λευκωσίας

Transcript

1 Ερμηνεία αποτελεσμάτων ηλεκτροφόρησης πρωτεϊνών ορού Μιχάλης Μιχαήλ MD, PhD Αιματολόγος Γ. Ν Λευκωσίας

2 Περίγραμμα Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

3 Τι είναι η ηλεκτροφόρηση Πρωτεϊνών;

4 Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών;

5 Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών; Αλβουμίνη

6 Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών;

7 Ιστορική Αναδρομή Tiselius

8 Tiselius Ιστορική Αναδρομή 1930 Με ηλεκτροφόρηση όμοια στοιχεία μεταξύ κάποιων πρωτεϊνών του ορρού 1937 α, β & γ σφαιρίνες 1939 Ιδιότητες αντισώματος γ σφαιρινών 1939 Μονοκλωνικό έπαρμα στο ΠΜ 1951 Διηθητικό χαρτί (χρώση σε ζώνες) 1961 Waldenstrom Μονοκλωνική vs Πολυκλωνική γαμμαπάθεια 1964 Wilson Ανοσοκαθήλωση

9 Τριχοειδική ηλεκτροφόρηση (1998) (Capillary Zone Electrophoresis) 9000 βολτ, γίνεται σε 5 sec. Serum Free Light Chain assay (sflc) (Bradwell 2001) Βαρειές/Ελαφρές αλυσίδες ορού (Heavy/Light Chains, HLC) (Bradwell 2009)

10 Πότε πρέπει να ζητούμε την εξέταση;

11 Πότε πρέπει να ζητούμε την εξέταση; ΌΧΙ ΣΑΝ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (Screening)!!!

12 Πότε πρέπει να ζητούμε την εξέταση; Ανάλογα με: 1. Κλινικά 2. Απεικονιστικά Ευρήματα 3. Εργαστηριακά

13 Πότε πρέπει να ζητούμε την Κλινικά εξέταση; 1. Σε υποψία Πολλαπλούν Μυελώματος, Πρωτοπαθούς Αμυλοείδωσης, Μακροσφαιριναιμίας Waldenstrom 2. Ανεξήγητα οστικά άλγη ή κατάγματα 3. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις 4. Περιφερική νευροπάθεια μη αποδοθείσα σε άλλη αιτία όπως ΣΔ ή ΧΜΘ

14 Πότε πρέπει να ζητούμε την εξέταση; Απεικονιστικά 1. Οστεολυτικές εστίες 2. Ανεξήγητη οστεοπενία

15 Πότε πρέπει να ζητούμε την Εργαστηριακά εξέταση; 1. Αυξημένες πρωτεϊνες ορού 2. Αυξημένες ή ελαττωμένες σφαιρίνες ορού 3. Υπερλεμφοκυττάρωση 4. Αναιμία που δεν αποδίδεται σε άλλη αιτία 5. Υψηλή ΤΚΕ (με φυσιολογική CRP) 6. Υπερασβεστιαιμία, Νεφρική ανεπάρκεια 7. Rouleaux ερυθρών στο επίχρισμα περ. αίματος 8. Αυξημένες Πρωτεϊνες ούρων με κφ ή αλβουμίνη ούρων 9. Πρωτεϊνουρία (Bence-Jones)

16 Επείγουσες περιπτώσεις! Αυτόματο κάταγμα Σ.Σ με πίεση νωτιαίου μυελού Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (με ανουρία)/ Ca²+ Σύνδρομο υπεργλοιότητας

17 Ερμηνεία αποτελεσμάτων!

18 Ερμηνεία αποτελεσμάτων!

19 Ερμηνεία αποτελεσμάτων!

20

21 Μονοκλωνική vs Πολυκλωνική;

22 6% 3% 22% 5% 54% 10% Dispenzieri A, et al. Mayo Clin Proc, 2001; 76:

23 Διαφορική Διάγνωση- Μονοκλωνική γαμμαπάθεια Madan S and Greipp P. Blood Rev, 2009

24 Διαφορική Διάγνωση- Μονοκλωνική γαμμαπάθεια Κακοήθειες Madan S and Greipp P. Blood Rev, 2009

25 Διερεύνηση Μονοκλωνικής γαμμαπάθειας ;

26 Διαφορική Διάγνωση MGUS <3g M spike <10% ΠΚ Ασυμπτωματικό MM 3g M spike ή ΠΚ 10-60% *Ενεργό MM 10% ΠΚ M-spike + KAI KAI * ΌΧΙ Αναιμία, Οστικές βλάβες ΥπερΑσβεστιαιμία και Νεφρική Ανεπάρκεια Πλασματοκύτταρα 60% FLC ratio 100 > 1 εστιακή βλάβη στο MRI Αναιμία, Οστεολύσεις Υπερασβεστιαιμία ή Νεφρική Ανεπάρκεια Rajkumar SV et al, Lancet Oncol 2014

27 Διαγνωστικά Κριτήρια ΠΜ Μονοκλωνικά πλασματοκύτταρα στο μυελό ( 10%) * ή/και πλασματοκύττωμα Μονοκλωνική παραπρωτεΐνη στον ορό ή/και στα ούρα* 1 CRAB που αφορά συμμετοχή τελικού οργάνου C: Calcium elevation (> 11 mg/dl or > 1mg/dl ULN) R: Renal dysfunction (serum creatinine > 2 mg/dl ή CrCl < 40ml/min) A: Anemia (Hb < 10 g/dl or 2 g/dl < normal) B: Bone disease (lytic lesions or osteoporosis or pathologic fractures on skeletal radiography, CT, or PET-CT) Rajkumar SV et al, Lancet Oncol 2014

28 Μονοκλωνική Παραπρωτεϊνη Ανοσοκαθήλωση

29 Ανοσοκαθήλωση Πρωτεϊνών Ορού

30 Ανοσοκαθήλωση Πρωτεϊνών Ορού

31 Ανοσοκαθήλωση Πρωτεϊνών Ορού

32 Ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ούρων 24ώρου Ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού (serum free-light chains, FLC) (2001)

33 Ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ούρων 24ώρου

34 Ελεύθερες Ελαφρές αλυσίδες ορού

35 Ελεύθερες Ελαφρές αλυσίδες ορού Bradwell 2006

36 Για σκοπούς διαλογής (screening) σε περίπτωση νοσήματος με μονοκλωνική παραπρωτεϊναιμία αρκεί: η Ηλεκτροφόρηση και Ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ορού σε συνδυασμό με τις ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού (FLC), ΕΚΤΟΣ από την AL αμυλοείδωση όπου χρειάζεται και η ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση ούρων

37

38 Κλινική περίπτωση 1 Ασθενής γυναίκα 55 ετών Ζάλη, καταβολή, αρθραλγίες Αναιμία 9.5g/dl (ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική), τριψήφια ΤΚΕ Πρωτεϊνες 9.2 g/dl, αλβουμίνες 4.5 g/dl, σφαιρίνες 4.7 gr/dl Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών IgG 2300 g/dl Κρεατινίνη, Ca++ φ.τ Ηλεκτροφόρηση & ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ορού & ούρων Μυελόγραμμα Οστικός έλεγχος Μυελόγραμμα 15% πλασματοκύτταρα Οστικός έλεγχος αρνητικός

39 Κλινική περίπτωση 2 Aνδρας 50 ετών Αναιμία 10g/dl, τριψήφια ΤΚΕ=116 Κρεατ. 3.5 mg/dl Πρωτεϊνες 9.5 g/dl, αλβουμίνες 3,3 g/dl, Σφαιρίνες 6,2 gr/dl IgG 3810 gr/dl sfree-k=65mg/dl IgA 235 sfree-λ=35mg/dl IgM 153 λόγος κ/λ =1.84 Λευκωματουρία 7γρ/24ωρο Ηλεκτροφόρηση & ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ορού & ούρων Μυελόγραμμα Οστικός έλεγχος Μυελόγραμμα 5% πλασματοκύτταρα Οστικός έλεγχος αρνητικός Free-λ 0.7 & 1.2 gr/dl

40 Κλινική περίπτωση 3 Ασθενής άνδρας 72 ετών Τακτικός έλεγχος ΤΚΕ =110 Hgb 14.1 gr/dl Πρωτεϊνες 9.0 g/dl, αλβουμίνες 4.0 g/dl Σφαιρίνες 5.0 g/dl Κρεατινίνη 1 mg/dl, Ca++ 9 mg/dl Ηλεκτροφόρηση & ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ορού & ούρων Μυελόγραμμα Οστικός έλεγχος Μυελόγραμμα 8% πλασματοκύτταρα Οστικός έλεγχος αρνητικός IgA-k 0.8g/dl

41 Κλινική περίπτωση 4 Ασθενής άνδρας 60 ετών Αδυναμία, καταβολή, οσφυαλγία Αναιμία Hgb 8gr/dl, TKE 140 Πρωτεϊνες 12.5 g/dl, αλβουμίνες 4.5 g/dl Σφαιρίνες 8.0 gr/dl Κρεατινίνη 1.5 mg/dl (CrCl 59 ml/hr) Ηλεκτροφόρηση & ανοσοκαθήλωση πρωτεϊνών ορού & ούρων Μυελόγραμμα Οστικός έλεγχος Μυελόγραμμα 45% πλασματ. Οστικός έλεγχος οστεολύσεις, κάταγμα Ο1

42 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

43 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

44 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε Ανάλογα παρατηρείται με: πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια 1. Διερεύνηση Κλινικά μονοκλωνικής γαμμαπάθειας 2. Απεικονιστικά Ευρήματα 3. Εργαστηριακά

45 Επείγουσες περιπτώσεις! Αυτόματο κάταγμα Σ.Σ με πίεση νωτιαίου μυελού Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (με ανουρία)/ Ca²+ Σύνδρομο υπεργλοιότητας

46 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

47 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

48 Συμπερασματικά Τι είναι η Η/Φ πρωτεϊνών Πότε πρέπει να ζητάμε την Η/Φ Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα Πότε παρατηρείται πολυκλωνική γαμμαπάθεια Πότε παρατηρείται μονοκλωνική γαμμαπάθεια Διερεύνηση μονοκλωνικής γαμμαπάθειας

49 Διαφορική Διάγνωση MGUS Ασυμπτωματικό MM <3g M spike <10% ΠΚ 3g M spike OR ΠΚ 10-60% KAI *Ενεργό MM 10% ΠΚ M-spike + KAI * ΌΧΙ Αναιμία, Οστικές βλάβες ΥπερΑσβεστιαιμία και Νεφρική Ανεπάρκεια Πλασματοκύτταρα 60% FLC ratio 100 > 1 εστιακή βλάβη στο MRI Αναιμία, Οστεολύσεις Υπερασβεστιαιμία ή Νεφρική Ανεπάρκεια Rajkumar SV et al, Lancet Oncol 2014

50 Οδηγός διερεύνησης από Γενικούς Ιατρούς & Παθολόγους BJH 2009

51 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!!!