Εργαστηριακή Σημειολογία Νόσων Αίματος. Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια Β Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Transcript

1 Εργαστηριακή Σημειολογία Νόσων Αίματος Αιμιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια Β Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο ΕΚΠΑ

2 Εργαστηριακή Σημειολογία o Ευρήματα που αποκαλύπτονται από τον ιατρό από εργαστηριακές εξετάσεις

3 Έμμορφα στοιχεία RBC-99,9% WBC PLT

4 Γενική Εξέταση Αίματος o Αυτοματοποιημένη o Μέτρηση αιμοσφαιρίνης o Μέτρηση κυττάρων o Τύπος o Δείκτες (μέγεθος αριθμός Hb)

5

6 Μικροσκόπηση-Φυσιολογικό αίμα Ροζ κυτταρόπλασμα μα κεντρική ωχρότητα 1/3-1/2 της διαμέτρου Ουδετερόφιλο με 3 λοβούς του πυρήνα Αιμοπετάλια Λεμφοκύτταρο Η μορφολογία των φυσιολογικών ερυθροκυττάρων είναι σχετικά ομοιόμορφη με μικρές διαφορές στο μέγεθος (ανισοκυττάρωση) και σχήμα (ποικιλοκυττάρωση).

7 Νόσοι Αίματος o Ερυθρά σειρά o Ποσοτικές (Αναιμία - Ερυθροκυτττάρωση) o Ποιοτικές (Μεμβράνη - Αιμοσφαιρίνη) o Λευκά αιμοσφαίρια o Ποσοτικές (Λευκοπενία - Λευκοκυττάρωση) o Ποιοτικές (Δυσπλασία - Άωρες Μορφές) o Αιμοπετάλια o Ποσοτικές (Θρομβοπενία - Θρομβοκυττάρωση) o Ποιοτικές o Παράγοντες πήξης (Θρομβοφιλία Αιμορραγική διάθεση)

8 Δείκτες Ερυθράς Σειράς (1) o Αριθμός RBC / 1 μl ολικού αίματος -Άνδρες: x Γυναίκες: x 10 6 o Αιμοσφαιρίνη (Ηb) mg/dl -Άνδρες: Γυναίκες:12-15 o Αιματοκρίτης Εκφράζει την εκατοστιαία αναλογία του όγκου των ερυθροκυττάρων του αίματος [Ποσοστό (%) RBC σε ολικό αίμα] o Hct% = MCVxRBC -Άνδρες: 41 54% (Μ.Ο. = 46) -Γυναίκες: 37 46% (Μ.Ο. = 42)

9 Δείκτες Ερυθράς Σειράς (2) o MCV (femtoliter) μέγεθος RBC-μέσος όγκος ερυθρών Hct /Αριθμός Ερυθροκυττάρων (81-99) o Μακροκύτταρα o Μικροκύτταρα o MCH = Hgb RBC μέση μάζα Hb μέση ποσότητα Hb (picogram) (28-32) (ανά ερυθρό) Hb/RΒC o MCHC = Hgb Hct μέση συγκέντρωση Hb (32-36) ανά ερυθρό Hb/MCVxRBC o RDW = Σταθερά απόκλιση MCV (%) o Δείκτης ανισοκυττάρωσης-διακύμανση στο μέγεθος o 11-15%

10 Αναιμία o Αιματοκρίτης (<40% σε άνδρες,<36% σε γυναίκες) o Αιμοσφαιρίνη (<13 g/dl σε άνδρες, <12g/dl σε γυναίκες)

11 Παθογενετική Ταξινόμηση Αναιμιών o o o o Μειωμένη σύνθεση -Αναποτελεσματική ερυθροποίηση Προσβολή πολυδύναμου αιμοποιητικού κυττάρου Ερυθροποιητίνη Ανωμαλίες ωρίμανσης o Αυξημένη απώλεια -καταστροφή o Αιμόλυση o Αιμορραγία

12 Ισοζύγιο Παραγωγής Κατανάλωσης o Απάντηση σε οξεία αναιμία (π.χ. αιμορραγία) ο υγιής μυελός παράγει ερυθρά έως 6-8 φορές περισσότερα του φυσιολογικού (μέσω ερυθροποιητίνης)

13 Δείκτης Παραγωγής Ερυθρών Δικτυοερυθροκύτταρα (ΔΕΚ) o Νέα ερυθρά με υπολειμματικό rrna (κ.φ. 1/120 RBC- 0,5%- 1,5%) Ειδική χρώση ΕΜΠΥΡΗΝΑ ΕΡΥΘΡΑ o RBC x ΔΕΚ % = ΔΕΚ (κ.φ.: 40-60,000/μl 3 ) Διόρθωση ΔΕΚ/2 (Ηct 25) ΔΕΚ/3 (Ηct <20) o Διορθωμένος αριθμός ΔΕΚ % = HCT (%) x ΔΕΚ%/ Φυσιολογικός HCT(45%)

14 Δείκτες καταστροφής RBC o Έμμεση Χολερυθρίνη o Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) o Απτοσφαιρίνη o Μορφολογία

15 Εργαστηριακή Σημειολογία ΔΕΚ / Χολερυθρίνη-LDH Μειωμένη σύνθεση ΔΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH Αναποτελεσματική ερυθροποίηση ΔΕΚ Χολερυθρίνη/LDH Αιμολυτική Αναιμία ΔΕΚ Χολερυθρίνη/LDH Αιμορραγία ΔΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH

16 Μορφολογία Ερυθρών o Χαρακτηριστικές αλλαγές σχήματος o Διαφορές στο σχήμα Ποικιλοκυττάρωση o Μορφολογικές αλλαγές λόγω αλλαγών στην περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης (υποχρωμία) o Μέγεθος o Διαφορές σε μέγεθος ( RDW) Ανισοκυττάρωση o Έγκλειστα

17

18 Μορφολογική Ταξινόμηση Αναιμιών o o o Μικροκυτταρική Μακροκυτταρική Ορθοκυτταρική o o Υπόχρωμη Ορθόχρωμη o Ειδικές μορφές

19 Μορφολογία Ερυθρών- Δείκτες Υποχρωμία Μακροκύτταρα Μικροκύτταρα Ποικιλοκυττάρωση Πολυχρωματοφιλία Rouleaux Ακανθοκύτταρα Ελλειπτοκύτταρα MCH, σιδηροπενία ( Hb) MCV, μεγαλοβλαστική MCV, σιδηροπενία, θαλασσαιμία Διαφορές στο σχήμα Νέα RBC- αιμορραγία Γραμμικές συσσωρεύσεις RBC σε αυξημένες σφαιρίνες και ινοδωγόνο - ΠΜ Ηπατική νόσος, σπληνεκτομή, αβηταλιιποπρωτεϊναιμία Κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση

20 Μορφολογία Ερυθρών Σφαιροκύτταρα Σχιστοκύτταρα Δρεπανοκύτταρα Στοματοκύτταρα Στοχοκύτταρα Δακρυοκύτταρα Μικρά σφαιρικά RBC χωρίς κεντρική ωχρότητα. Σπληνική αιμόλυση, συγγενής Σπασμένα, ανώμαλα RBC, ενδαγγειακή αιμόλυση Hgb S Artefact ή συγγενής Θαλασσαιμίες, Hb C Μυελοίνωση, μυελόφθιση

21 Ερυθροκυτταρικά Έγκλειστα Βασεόφιλη Στίξη Fe, RNA, μιτοχόνδρια Heinz body Μετουσιωμένη Hb Howell-Jolly body Πυρηνικό υλικό Pappenheimer body Κοκκία σιδήρου ΔΕΚ, τοξική βλάβη, μυελοδυσπλασία, θαλασσαιμία Μπλε κηλίδα με έμβυο χρώση αιμοσφαιρινοπάθειες, G6PD Ασπληνία, δυσερυθροποίηση Πολλαπλά μικρά μπλέ κοκκία ασπληνία,υπερφόρτωση Fe

22 Σιδηροπενική Αναιμία Υποχρωμία Μικροκυττάρωση Ανισοκυττάρωση PLT

23 Αναιμία Χρόνιας Νόσου

24 Αναιμία- Μειωμένη Σύνθεση ΔΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH Αναιμία Fe TIBC Φερριτίνη Σιδηροπενική (>300) Χρόνια Νόσος Κ.Φ. - Απλαστική Κ.Φ. - Fe: A μg/dl; Γ μg/dl TIBC: μg/dl Φερριτίνη: Α μg/l, Γ μg/l

25 β-thalassemia minor

26 Αιμοσφαιρινοπάθειες Ηλεκτροφόρηση Αιμοσφαιρίνης Hb A: 95% to 98% Hb A2: 2% to 3% Hb F: 0.8% to 2% Hb S: 0% Hb C: 0%

27 Αιμολυτική Αναιμία ΔΕΚ Χολερυθρίνη/LDH o Δρεπανοκυτταρική Δρεπάνωση o Μικροαγγειοπάθεια o Σχιστοκύτταρα και σπασμένα ερυθρά o Αυτοάνοση (warm hemolysis) o Σφαιροκύτταρα o + Coomb s test

28

29

30 Μη Αποδοτική Ερυθροποίηση ΔΕΚ Χολερυθρίνη/LDH o Ανεπάρκεια, μειωμένα επίπεδα B12 και φυλικού o Αυξημένη ομοκυστεΐνη o Μορφολογικά - Μακροκυττάρωση o Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα o Μορφολογία PLT/WBC o Μυελός Αυξημένη λόβωση Μεγαλοβλαστική αναιμία

31

32 Πολυκυτταραιμία Ερυθροκυττάρωση o Ιδιοπαθής- Πολυκυτταραιμία Vera o Hct > 56% σε 83%- Μεταλλαγές JAK-2 o Δευτεροπαθής o Υποξία o Αιμοσφαιρινοπάθεια o Ιατρογενής o Νεοπλάσματα o Ορμόνες o Σχετική (μείωση όγκου πλάσματος) MCH < 25% Μάζα Ερυθρών >36 ml/kg Epo ΔΔ δευτεροπαθούς

33

34 Λευκοκυτταρική Σειρά Μη Κοκκιοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα

35 Αριθμός -Τύπος Φυσιολογικές Τιμές (μl x 1000) o Ολικά WBC: 4,500-10,000 o Ραβδοπύρηνα: 3-5 % o Πολυμορφοπύρηνα (κοκκιοκύτταρα) o Ουδετερόφιλα : 50-70% ( ) o Ηωσινόφιλα: 1-3% ( ) o Βασεόφιλα: 0.4% - 1% (40-100) o Μονοπύρηνα o Λεμφοκύτταρα: 25-35% ( ) o Μονοκύτταρα: 4-6% ( )

36 Μέτρηση Λευκοκυττάρων o Λευκοκυττάρωση > o Ουδετεροφιλία o Ηωσινοφιλία o Λεμφοκυττάρωση o Μονοκυττάρωση o Βασεοφιλία o Λευκοπενία (<4000) o Ουδετεροπενία o Λεμφοπενία

37 Αναστροφή τύπου o Ποσοστιαία αύξηση λεμφοκυττάρων o Περισσότερα λεμφοκύτταρα από πολυμορφοπύρηνα o Λεμφοκυττάρων o Πολυμορφοπύρηνων

38 Ουδετερόφιλα Λεμφοκύτταρα Μονοκύτταρα Ηωσινόφιλα ΜΕΙΩΣΗ Κληρονομική - συγγενής Νόσος Μυελού Οστών Ανοσολογική Φάρμακα Gram σηψαιμία) Μυελοϋπερπλαστικά Κληρονομική συγγενής Σοβαρή Λοίμωξη Φάρμακα (Corticosteroids, alkylating) Ανοσοανεπάρκεια Λευχαιμία εκ τριχωτών Κορτικοστεροειδή Βακτηριακή Λοίμωξη ACTH χορήγηση ΑΥΞΗΣΗ Λοιμώξεις Καταστροφή ιστών Κορτικοστεροειδή Λίθιο Νεοπλασία Λευχαιμοειδής αντίδραση Μυελουπερπλαστικές Διαταραχές Ιογενής Λοίμωξη (EBV) Μερικές μυκητιάσεις, παρασιτώσεις Κοκκύτης Μυκοβακτήρια Φυματίωση, σύφιλη Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις Φλεγμονή Μυελοϋπερπλαστικές Διαταραχές Παρασιτώσεις Φάρμακα Υπερευαισθησία Νόσοι Αναπνευστικού Μυελοϋπερπλαστικές Διαταραχές Βασεόφιλα Κορτικοστεροειδή Μυελοϋπερπλαστικά Σύνδρομα Λεμφοϋπερπλαστικές Διαταραχές Αντιδράσεις υπερευαισθησίας

39 Μορφολογία Λευκών o Άτυπα «ενεργοποιημένα» λεμφοκύτταρα o Υπερκατάτμηση πυρήνα ουδετερόφιλων o Στροφή αριστερά (αύξηση άωρων μορφών) o Κοκκίωση (τοξική κοκκίωση) o Βλάστες (μυελοβάστη-λεμφοβλάστη) o Δυσπλασία

40 Λεμφοκύτταρα Ιογενείς Λοιμώξεις

41 Μορφολογία Ώριμων Πολυμορφοπύρηνων Pelger Huet Δίλοβος πυρήνας Dohle body Υπερκατάτμηση >5 Μεγαλοβλαστική Αναιμία

42 Στροφή Αριστερά- Αύξηση Ραβδοπύρηνων- Άωρες Μορφές Ραβδοπύρηνα Φυσιολογικός μυελός Αντίδραση σε stress *Λοίμωξη *Τραύμα Μπορεί να προηγηθεί της λευκοκυττάρωσης

43 Βλάστη o Μεγάλος έκκεντρος ωοειδής πυρήνας o Μπλε κυτταρόπλασμα o 2-45 πυρήνια Προμυελοκύτταρο o μm στρογγυλό ή οβάλ o Περισσότερο κυτταρόπλασμα από βλάστη o Κοκκία κόκκινα-μοβ πρωτογενή

44 Μυελοκύτταρο o Πυρήνας 50% επιφάνειας o Κυτταρόπλασμα μπλεγκρι o Αζουρόφιλα, πρωτογενή και μικρός αριθμός ειδικών κοκκίων Μεταμυελοκύτταρο o Οβάλ πυρήνας o Όχι πυρήνια o Κοκκία - ειδικά

45 Λευχαιμοειδής Αντίδραση Αριθμός Λευκών >25-30 x 10 9 /L Άωρες μορφές: στροφή προς τα αριστερά CSF

46 Λευχαιμία o Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (ΟΛΛ) - παιδιά <15 o Οξεία Μυελογενής ή Μυελοβλαστική Λευχαιμία (ΟΜΛ) Ποικίλει ο αριθμός των λευκών, αναιμία, θρομβοπενία, βλάστες o Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (ΧΛΛ) o η πιο συχνή σε ενήλικες > 55 (30%-40%) o Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) o 15% λευχαιμίας ενήλικες Λεμφοκυττάρωση Λευκοκυττάρωση (πρόδρομες μορφές), φ. ή αυξημένα PLT

47 Βλάστες- Οξεία Λευχαιμία Μυελοβλάστη o Ραβδία Auer Λεμφοβλάστη

48 Λευκοκυττάρωση Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία o Πολυμορφοπυρήνωση o Αυξημένα Βασεόφιλα, Ηωσινόφιλα, στροφή προς αριστερά o Χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας t(9;22)(q34;q11)

49 Λεμφοκυττάρωση -Λευχαιμία ΧΛΛ Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων

50 Ειδικοί Δείκτες o Φαινοτυπικοί δείκτες (CD) - Κυττταρομετρία Ροής - Ανοσοιστοχημεία o Κυτταρικά αντιγόνα (επιφανειακά και ενδοκυττάρια) o Ανίχνευση με μονοκλωνικά μονοκλωνικά αντισώματα σημασμένα με φθοριοχρώματα o Κυτταρογενετική Μοριακή Διάγνωση

51 Αιμοπετάλια o Μικρά o Απύρηνα o Μεγαλύτερο μέρος θρόμβου o Χρόνος ζωής 5-9 ημέρες

52 Αριθμός Αιμοπεταλίων o Φυσιολογικά, τα αιμοπετάλια στο αίμα κυμαίνονται μεταξύ /μl o Θρομβοπενία < /μl o Αιμορραγικά συμβάντα παρατηρούνται ως επί το πλείστον σε ασθενείς με τιμές αιμοπεταλίων μικρότερες των /μl, η βαρύτητα και η έκταση των οποίων μεγιστοποιούνται, όταν τα αιμοπετάλια ελαττωθούν κάτω από /μl

53 Θρομβοπενία Ψευδοθρομβοπενία (σε σωρούς) o Μειωμένη παραγωγή o Απλαστικού Τύπου: Διήθηση μυελού Ακτινοβολία - Ιδιοπαθής o Μη-αποδοτική θρομβοποίηση o Αυξημένη περιφερική καταστροφή (πιο συχνή) o Φάρμακα - Ανοσολογικής αρχής (ITP) o Αυξημένη κατανάλωση: Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη -TTP o Παγίδευση - Ανακατανομή o Σπληνομεγαλία/ υπερσπληνισμός, αιμαγγείωμα o Αραίωση o Μαζική μετάγγιση

54 Algorithm for workup of thrombocytopenia based on observation of the peripheral blood film. Stasi R Hematology 2012;2012:

55 Αιμορραγικές Διαθέσεις o Διαταραχές των αιμοπεταλίων (αιμοπεταλιακές πορφύρες) o Διαταραχές των παραγόντων της πήξης o Έλλειψη βιταμίνης Κ o Ηπατική Ανεπάρκεια o VIII (Αιμοφιλία Α) o ΙΧ (Αιμοφιλία Β) o Von Willebrand o Ανασταλτές

56

57 Θρομβοκυτταραιμία Μορφολογία

58 Robert Macaulay, M.D.

59 Μυελόγραμμα Οστεομυελική Βιοψία o Κυτταροβρίθεια o Μορφολογία o Τύπος o Αποθήκες σιδήρου o Μοριακός έλεγχος o Ανοσοφαινότυπος

60