ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 7, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2006 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λ. Λαυρίου 65, Τ.Κ. 190 02, Παιανία, Αττική Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μιχάλης Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή: Ε. Βαϊρακτάρης Ι. Ιατρού Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Π. Χατζημανώλης Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί, Αθήνα 115 27 Τηλ.: 210-7461267, 210-7461261 Fax: 210-7461266 e-mail: iiatrou@dent.uoa.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης: Ν. Κατσικέρης, Γ. Πάνος Βοηθοί Σύνταξης: Ν. Αυγιδάκη-θεολόγη, Δ. Παπαδάκης Συντάκτες Τομέων: Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία - Προπροσθετική Χειρουργική Π. Αναστασιάδης, Α. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Λαζαρίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Ν. Λυγιδάκη Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Μ. Μποσινάκου, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Αντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Κ. Αλεξανδρίδης, Ε. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. Αντωνιάδης, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλα6ούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματολογία Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης, Α. Τριανταφυλλίδου Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στομ. και Γναθ. Χειρουργικής (2006-2008): Ι. Ιατρού, Πρόεδρος Κ. Αλεξανδρίδης, Α' Αντιπρόεδρος Στ. Δαλαμπίρας, Β 1 Αντιπρόεδρος Ε. Καρυαμπά-Στυλογιάννη, Γεν. Γραμματέας Ε. Καραμπούτα-Βουλγαροπούλου, Ειδ. Γραμματέας Κ. Χούπης, Ταμίας Λ. Ζουλούμης, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Γ. Ράλλης, Μέλος Εκτύπωση: Δ. Βελλινιάτη Τηλ. 210 2799817 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις: Mιχ. Ι. Παξινός, Τηλ.: 210 69.81.196, Fax: 210 69.81.796 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές: MIX. Ι. ΠΑΞΙΝΟΣ, Εκδόσεις - Διαφημίσεις Τριών Ιεραρχών 89, 118 51 Αθήνα Τηλ.: 210 69.81.796, Fax: 210 69.81.196 Ετήσιες συνδρομές: Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Η δευτερογενής Οστεοπλαστική σε Παιδιά με Σχιστίες. Κλινική αναδρομική Μελέτη 2000-2006. Ιατρού I., Θεολόγη-Λυγιδάκη Ν., Καρυαμπά-Στυλογιάννη Ε., Αλεξανδρίδης Κ. 118 Η Χρήση του οστικού λαγόνιου Αυτομοσχεύματος σιην Στοματική και Γναθοπροσωπική περιοχή. Η Εμπειρία μας (1991-2005). Χατζημανώλης Π., Ρωμανός Γ., Κονσολάκη Ε. 129 Ευμεγέθη Λιπώματα στη Γναθοπροσωπική και Αυχενική περιοχή. Παρουσίαση περιπτώσεων. Καραμπούτα-Βουλγαροπούλου Ε., Καλημέρας Ε., Τοόδουλος Σπ., Ζαραμπούκας Θ., Λαζαρίδης Ν. 136 Η χρήση του μυοδερματικού Κρημνού από το μυώδες Πλάτυσμα στην Αποκατάσταση ενδοστοματικών Ελλειμμάτων μετά από Εκτομή Όγκων σε Συνδυασμό με υπερωμοϋοειδή τραχηλική Λεμφαδενεκτομή. Θωμαΐδης Β., Σερέτης Κ, Φίσκα Α., Ταμιωλάκης Α., Καρπούζης Α., ΤσάμηςΙ 143 Σιαλολιθίαση ελάσσονα σιαλογόνου Αδένα της Παρειάς. Αναφορά Περίπτωσης και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας. Ανδρεσάκης Α., Αντωνιάδου Α., Χρυσομάλη Ε., Κοντός Χ 155 Επιστημονικές Εκδηλώσεις Ε.Ε.Σ.Γ.Π.Χ 161

HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 7, No 3, July - September 2006 Quarterly Scientific Journal Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki 190 02, Greece Website: www.haoms.org Publisher M. J. Paxinos Advisory Editorial Board: P. Hatzimanolis I. Iatrou D. Karakasis G. Panos E. Vairaktaris Editor - in - chief I. Iatrou School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Str., Goudi Tel.: +30 210-7461267, +30 210-7461261 Fax:+30 210-7461266 E-mail: iiatrou@dent.uoa.gr Associate Editors: N. Katsikeris, G. Panos Assistant Editors: N. Lygidakis-Theologie, D. Papadakis Section Editors: Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L. Zouloumis Infections M. Bosinakou, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology K. Antoniadis, S. Gabriel, A. Rapidis Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery K. Alexandridis, I. Karabouta, T. Semertidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsihlakis Reconstructive Surgery N. Lazaridis, N. Papadogeorgakis, Th. Rapis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, N. Lygidakis-Theologie Traumatology E. Eleftheriadis, G. Rallis, E. Triantafillidou Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (2006-2008): I. Iatrou, President K. Alexandridis, First Vice President S. Dalabiras, Second Vice President E. Karyaba-Stylogianni, General Secretary E. Karabouta-Voulgaropoulou, Special Secretary K. Houpis, Treasurer L. Zouloumis, Member G. Panos, Member G. Rallis, Member Printing: D.Velliniati Tel. 210 2799817 Advertising - Public relations: M. J. Paxinos, Tel.: 210 69.81.196, Fax: 210 69.81.796 Production - Promotion: MICHALIS J. PAXINOS, Editions, Advertisments 89, Trion Ierarchon 118 51 Athens Tel.: +3210 69.81.796, Fax: +3210 69.81.196 Annual Subscription Rates: Greece: 41 Other Countries: 60 δολ. ΗΠΑ Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents Secondary osteoplasty in children with clefts. A retrospective clinical study 2000-2006. Iatrou I., Theologie-Lygidakis N., Karyaba-Stylogianni E., Alexandridis Κ 118 The use of iliac bone autograft in Oral and Maxillofacial region. Our experience (1991-2005). Hatzimanolis P., Romanos G., KonsolakiE. 129 Large Lipomas of the Maxillofacial and Cervical Region. Report of cases. Karabouta-Voulgaropoulou Ir., Kalimeras E., Tsodoulos Sp., Zaraboukas Th., LazaridesN. 136 The use of platysma myocoutaneous flap in the reconstruction of intraoral defects after tumor excision, combined with suprahomoyoid neck dissection. Thomaidis V., Seretis K, FiskaA., TamiolakisD., Karpouzis Α., Tsamis Ι 143 Sialolithiasis of minor salivary glands. Report of a case and review of literature. Andressakis D.D., Antoniadou Α., Chiysomali Ε., KontosM. 155 Scientific Events of the H.A.O.M.F.S 161

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 7(3): 118-128, 2006 2006 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η δευτερογενής Οσιεοπλασιική σε Παιδιά με Σχιστίες. Κλινική αναδρομική Μελέτη 2000-2006. Ιατρού Ι. 1, Θεολόγη-Λυγιδάκη Ν. 2, Καρυαμπά-Στυλογιάννη Ε. 3, Αλεξανδρίδης Κ 4 Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (Διευθ.: Καθηγητής Κ Αλεξανδρίδης), Νοσοκομεία Παίδων «Α. & Π. Κυριάκου» και «Αγία Σοφία». Υπεύθυνος Αναπλ. Καθ. Ι. Ιατρού ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η οστική αποκατάσταση στις γναθοϋπερωιοσχιστίες (δευτερογενής οστεοπλαστική) σύμφωνα με τα σύγχρονα πρωτόκολλα, πραγματοποιείται στην ηλικία των 8-12 ετών, ενώ έχουν προηγηθεί σε βρεφική ηλικία η σύγκλειση του άνω χείλους και σε νηπιακή των μαλακών ιστών στην υπερώα. Υλικό και μέθοδος: στην μελέτη περιλαμβάνονται 27 ασθενείς ηλικίας 10 έως 19 ετών, με μέσο όρο ηλικίας τα 11,6 έτη, με στοματορινικό συρίγγιο σε έδαφος ετερόπλευρης σχιοτίας στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δευτερογενή οστεοπλαστική την εξαετία 2000-2006 στα Νοσοκομεία Παίδων «Α. &. Π. Κυριακού» και «Αγία Σοφία», για την οποία χρησιμοποιήθηκαν λαγόνιο αυτομόσχευμα (σε ποσοστό 68,8%), γενειακό (σε ποσοστό 28,1%) και μόσχευμα από γειτονικό οστούν (3,1%). Κατά την επέμβαση δόθηκε μεγάλη σημασία στην προσεκτική παρασκευή του στοματορινικού συριγγίου και την ερμητική σύγκλειση του προς την ρινική κοιλότητα. Το αυτομόσχευμα τοποθετήθηκε και ακινητοποιήθηκε ή στοιβάχθηκε στο οστικό έλλειμμα ενώ ακολούθησε χαλαρή και επαρκής κάλυψη του με χαλάρωση των κρημνών του βλεννογονοπεριοστέου. Αποτελέσματα: η οστεοπλαστική ήταν επιτυχής με αποτέλεσμα την σύγκλειση του στοματορινικού συριγγίου σε όλες τις περιπτώσεις. Σε 5 ασθενείς (15,6%) έγινε συμπληρωματική επέμβαση για αισθητική βελτίωση της περιοχής και για ορθοδοντικούς και λειτουργικούς λόγους. Συμπερασματικά: η δευτερογενής οστεοπλαστική συμβάλλει στην αποκατάσταση των σκληρών ιστών της άνω γνάθου ενώ συμμετέχει επίσης στην βελτίωση των μαλακών ιστών της άνω γνάθου, του χείλους και της μύτης. Απαιτούνται αφ' ενός η γνώση του θέματος των σχιστιών και αφ' ετέρου εμπειρία στην τεχνική λήψης και τοποθέτησης του αυτομοσχεύματος. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρουσία χειλεογναθοϋπερωιοσχιστίας επηρεάζει την εμφάνιση και παρεμποδίζει την φυσιολογική 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών, Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Δρ. Πανεπιστημίου Αθηνών 3. Επίκουρη Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Αθηνών, Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός 4. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών, Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός Λέξεις κλειδιά: Γναθοϋπερώιοσχιστία, δευτερογενής οστεοπλαστική, λαγόνιο μόσχευμα, γενειακό μόσχευμα ανάπτυξη και τις λειτουργίες που επιτελούν το στόμα και οι γνάθοι. Παρατηρούνται επιπτώσεις στην άνω γνάθο, στο χείλος, την μύτη, τα δόντια αλλά και την ομιλία, την μάσηση και την κατάποση όπως επίσης και στην ψυχολογία των πασχόντων. Η βαρύτητα του προβλήματος εξαρτάται από την έκταση της σχιστίας. Για την ολοκλήρωση της θεραπείας, έχουν κατά καιρούς διαμορφωθεί διάφορα παραπλήσια θεραπευτικά πρωτόκολλα, καθώς η συνολική παρακολούθηση και η τελική αποκατάσταση των μικρών ασθενών φτάνει μέχρι την εφηβεία ή και ακόμα αργότερα. Το μακροχρόνιο σχέδιο θεραπείας που εφαρμόζεται από ειδικούς διαφόρων ειδικοτήτων, περιλαμβάνει σήμερα συγκεκριμένα και δοκιμασμένα βήματα, ενώ ταυτόχρονα παρακολουθεί ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ! ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ι. ΙΑΤΡΟΥ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΑΚΗ, Ε. ΚΑΡΥΑΜΠΑ-ΣΤΥΛΟΠΑΝΝΗ, Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ 119 την πορεία και ανταπόκριση του ασθενή και προσαρμόζεται ανάλογα. Η αρχική αντιμετώπιση των μικρών ασθενών γίνεται σε ηλικία ολίγων μηνών με πλαστική αποκατάσταση του άνω χείλους (4-6 μηνών) και ακολουθεί, στην ηλικία των 2 ετών, η σύγκλειση των μαλακών ιστών στην υπερώα, εφόσον χρειάζεται (Kilner 1958, Berkowitz 1996). Η προσπάθεια αποκατάστασης της οστικής συνέχειας της γνάθου σε ηλικία από 1 μέχρι 5 ετών, όπως εφαρμόστηκε παλαιότερα, με στόχο να αποφευχθεί η οπίσθια σταυροειδής σύγκλειση, δεν απέδωσε θετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και εγκαταλείφθηκε κυρίως διότι παρεμπόδιζε την οβελιαία και την εγκάρσια ανάπτυξη του προσθίου τμήματος της άνω γνάθου που υπολογίστηκε ότι ολοκληρώνεται στην ηλικία των 8-9 ετών (Pruzansky 1964, Robertson και Jollys 1968, Friede και Johansson 1974, Bjoerk και Skiller 1974, Hotz και Gnonski 1979, Hotz και συν 1986). Παρ' όλα αυτά υπάρχουν πρόσφατες αναφορές (Rosenstein και συν 2003), ότι η πρώιμη οστεοπλαστική, στο 1 έτος της ηλικίας του παιδιού, είχε θετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με μειωμένη ανάγκη για ορθογναθική χειρουργική και για σύγκλειση στοματοκολπικού συριγγίου σε μεταγενέστερο χρόνο. Ήδη όμως οι συγγραφείς αναφέρουν την πιθανή ανάγκη για δύο επεμβάσεις προκειμένου να λυθεί οριστικά το οστικό πρόβλημα της σχιστίας. Σήμερα η οστική αποκατάσταση επιλέγεται να γίνει μεταξύ 8 και 12 ετών, ηλικία κατά την οποία κατέρχεται στον φραγμό ο μόνιμος κυνόδοντας που συνήθως βρίσκεται συην περιοχή του ελλείμματος. Η οστεοπλαστική στην ηλικία αυτή, όπως φάνηκε σε κεφαλομετρικές αναλύσεις, δεν επηρεάζει την ανάπτυξη της γνάθου (Semb 1988). Η ανατολή των δοντιών συμβάλλει στη δημιουργία της φατνιακής ακρολοφίας και το γεγονός αυτό αξιοποιείται στην περίπτωση των σχιστιών πραγματοποιώντας την οστεοπλαστική στην περίοδο ανατολής του κυνόδοντα, φυσιολογικής ή υποβοηθούμενης (Boyne 1974, Boyne και Sands 1976, Abyholm και συν 1981, Turvey και συν 1984, Σκουτέρης και συν 2004). Σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη (Dempf και συν 2002) επιβεβαιώθηκε ότι η περιοχή της σχιστίας όπου τοποθετήθηκε το μόσχευμα, αναπτύχθηκε καλύτερα όταν ανέτειλε μέσα στο μόσχευμα ο κυνόδοντας ή ο πλάγιος σε άλλες περιπτώσεις. Εξ ίσου καλά αποτελέσματα βρέθηκαν όταν η οστεοπλαστική έγινε σε μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς, μετά την ολοκλήρωση της μόνιμης οδοντοφυΐας και ο κυνόδοντας μετακινήθηκε στον φραγμό λειτουργικά (με ορθοδοντική έλξη). Για την εν λόγω οστεοπλαστική έχουν χρησιμοποιηθεί και προταθεί τόσο αυτομοσχεύματα όσο και ετερομοσχεύματα (Maxson και συν 1990). Συχνότερη επιλογή φαίνεται να είναι το αυτομόσχευμα από την λαγόνιο ακρολοφία (Abyholm και συν 1981, El Deeb και συν 1982) ενώ χρησιμοποιούνται επίσης η κνήμη (Kalaaji και συν 1994), το κρανίο (Wolfe και Berkowitz 1983), το γένειο (Hoppenreijs και συν 1992, Ιατρού και συν 1994) και λιγότερο οι πλευρές (Witsenberg 1985). Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες η εφαρμογή του με την μορφή τριμμάτων σπογγώδους οστού είναι προτιμότερη από εκείνη του συμπαγούς οστού διότι αυτό ενσωματώνεται και τροποποιείται γρήγορα σε φατνιακό οσυούν σε αντίθεση με το συμπαγές που καθυστερεί (Albrektsson 1979, Abyholm 1996). Κλινικά οι ασθενείς με σχιστία, στην ηλικία που γίνεται η οστεοπλαστική, εμφανίζουν μικρής ή μεγαλύτερης διαμέτρου στοματορρινικό συρίγγιο, διαταραχή στο οδοντικό τόξο της άνω γνάθου και στην οδοντική σύγκλειση (ιδιαίτερα εάν δεν έχει προηγηθεί ορθοδοντική θεραπεία), καθώς και απουσία του κυνόδοντα από τον φραγμό. Συχνά επίσης έχουν και άλλα οδοντικά προβλήματα στην περιοχή της σχιστίας όπως έλλειψη του πλάγιου, έγκλειστα, δυσπλαστικά ή υπεράριθμα δόντια. Ακτινογραφικά το οστικό έλλειμμα μπορεί να απεικονιστεί με απλές ακτινογραφίες (οπισθοφατνιακή ή πανοραμική), με αξονική τομογραφία και με τρισδιάστατη ανάλυση. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση της εμπειρίας μας στην αποκατάσταση με αυτομόσχευμα της οστικής συνέχειας στην περιοχή του ελλείμματος της γνάθου σε γναθοϋπερωιοσχιστίες. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Την χρονική περίοδο από τον Ιούνιο 2000 μέχρι τον Ιούλιο 2006, χειρουργήθηκαν στα Νοσοκομεία Παίδων «Α. & Π. Κυριακού» και «Αγία Σοφία», από την ίδια χειρουργική ομάδα, 27 μικροί ασθενείς με γναθοϋπερωιοσχιστία, 12 κορίτσια και 15 αγόρια. Όλοι οι ασθενείς είχαν υποστεί προηγούμενη επέμβαση από άλλη ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

120 Η ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ. χειρουργική ομάδα, τόσο για την διόρθωση του χείλους όσο και για την διόρθωση της σχιστίας στην περιοχή της γνάθου και της υπερώας, παρουσίαζαν όμως άμοτε άλλης έκτασης στοματορινικό συρίγγιο. Η ηλικία των ασθενών, όταν πρώτη φορά αντιμετωπίστηκαν από εμάς, κυμαινόταν από 10 μέχρι 19 ετών με μέση ηλικία τα 11,6 έτη. Σε 24 ασθενείς η σχιστία ήταν μονόπλευρη και σε έναν αμφίπλευρη (Πίνακας 1). Δώδεκα ασθενείς παραπέμφθηκαν από ορθοδοντικούς (τόσο ιδιώτες όσο και από την Κλινική της Ορθοδοντικής, της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών), 2 από οδοντιάτρους και 7 από Πλαστικούς Χειρουργούς. Οι υπόλοιποι 6 ασθενείς είχαν αντιμετωπισθεί στο παρελθόν στο Νοσοκομείο Παίδων και επανήλθαν για την οστεοπλαστική. Κλινικά οι ασθενείς παρουσίαζαν στοματορρινική επικοινωνία κυρίως στην περιοχή της φατνιακής ακρολοφίας με παρουσία αντίστοιχου στοματορρινικού συριγγίου (Εικ. Ια και 2α). Σε 3 ασθενείς υπήρχε και σημαντική επέκταση του συριγγίου προς την υπερώα. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε έλεγχο με ακτινογραφίες πανοραμική και δήξεως άνω γνάθου. Οι Α/Α ΟΝΟΜΑ ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1 Σ. Κ. Θ 11 22/06/2000 Γενειακό + Οστεοσύνθεση - 2 Γ. Α. Α 11 03/10/2000 Γενειακό + Οστεοσύνθεση - 3 Π. Ε. Θ 19 09/11/2000 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση - 4 Κ. Α. Α 10 12/12/2000 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση Γλωσσικός κρημνός στην ίδια συνεδρία 5 Κ. Γ. Θ 12 14/12/2000 Γενειακό + Οστεοσύνθεση - 6 Κ. Ε. Θ 12 19/12/2000 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση Σχιστία άμφω 7 Γ.Α. Α 10 05/07/2001 Γενειακό + Οστεοσύνθεση Επανάληψη λόγω μερικής απορρόφησης 07/02/2002 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση 18/11/2005 Γλωσσικός κρημνός 8 Ν. Ι. Θ 12 30/08/2001 Γενειακό + Οστεοσύνθεση - 9 Τ. Λ. Α 11 11/10/2001 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση - 10 Γ. Μ. Θ 10 07/12/2001 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση - 11 Κ. Α. Α 11 08/11/2001 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση - 12 Μ. Γ. Α 11 21/02/2002 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση - 13 Χ. Ε Θ 9 20/06/2002 Γενειακό + Οστεοσύνθεση 30/06/2005 Γενειακό + Στοιβαγμός Επανάληψη λόγω μερικής απορρόφησης 14 Κ. Ε Α 14 07/11/2002 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση 03/07/2003 Λαγόνιο + Στοι6αγμός Επανάληψη λόγω μερικής απορρόφησης 15 O.K. Θ 14 14/11/2002 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση Συμπληρωματικό μόσχευμα για 17/06/2004 Γενειακό + Στοιβαγμός ορθοδοντικούς λόγους 16 Β. Χ. Θ 15 19/12/2002 Λαγόνιο + Οστεοσύνθεση Le Fort Ι για προώθηση γνάθου και 24/06/2004 Τοπικό + Στοιβαγμός συμπληρωματικό μόσχευμα για εμφύτευμα 17 Φ. Χ. Α 11 15/07/2004 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 18 Ν. Ν. Α 10 22/07/2004 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 19 Χ. Α. Α 12 14/10/2004 Λαγόνιο 4- Στοιβαγμός 03/02/2005 Γλωσσικός κρημνός 20 Κ. Β. Θ 13 4/5/2005 Γενειακό + Στοιβαγμός - 21 Σ. Χ. Α 11 16/11/2005 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 22 Κ. Π. Θ 18 27/2/2006 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 23 Β. Μ. Α 10 060/4/2006 Λαγόνιο+ Στοιβαγμός - 24 Κ. Δ. Α 10 15/06/2006 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 25 Α. Α. Θ 10 06/07/2006 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 26 Θ.Χ. Α 10 31/08/2006 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - 27 Κ.Α. Α 10 13/09/2006 Λαγόνιο + Στοιβαγμός - ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Ταξινόμηση των ασθενών με σχιστία που αντιμετωπίσθηκαν από 6ο /2000 έως 9ο/2006 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ι. ΙΑΤΡΟΥ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΑΚΗ, Ε. ΚΑΡΥΑΜΠΑ-ΣΤΥΛΟΠΑΝΝΗ, Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ 121 Εικ. 1. Ασθενής No 1: α) προεγχειρητική κλινική εικόνα του στοματορινικού συριγγίου, β) η τοποθέτηση του μοσχεύματος και η ακινητοποίηση του με οστεοσύνθεση, γ) η μετεγχειρητική κλινική εικόνα. διαστάσεις του οστικού ελλείμματος διαπιστώνονταν με αξονική τομογραφία ή και τρισδιάστατη απεικόνιση. Κατά την επέμβαση γινόταν αρχικά τομή βλεννογόνου και περιοστέου εγγύς και άπω του στομίου του συριγγίου, αρχίζοντας από τα ούλα στους αυχένες των γειτονικών δοντιών και με επέκταση προς το βάθος της ουλοχειλικής αύλακας. Ακολουθούσε τομή του βλεννογονοπεριοστέου στους αυχένες των δοντιών προστομιακά μέχρι τους πρώτους γομφίους της άνω γνάθου δεξιά και αριστερά και λοξή άπω τομή προς το βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας. Στην συνέχεια γινόταν ευρεία αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου μέχρι το βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας δημιουργώντας με τον τρόπο αυτό δύο προστομιακούς κρημνούς. Ακολουθούσε επιμήκυνση των κρημνών αυτών με χαλαρωτικές τομές του περιοστέου. Παρόμοια διαδικασία γινόταν στην υπερώα με τομή περιμετρικά του συριγγίου. Στην συνέχεια γινόταν τομή του βλεννογόνου από την περιοχή του συριγγίου στους αυχένες των δοντιών, συνήθως μέχρι τους προγόμφιους χωρίς κάθετες ή λοξές τομές άπω. Με την αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου δημιουργούνταν δύο υπερώιοι κρημνοί. Ακολουθούσε παρασκευή και αποκόλληση στην περιοχή του στοματοκολπικού συριγγίου με δημιουργία δύο ακόμα κρημνών, ενός από το προς την μέση γραμμή οστικό τοίχωμα του συριγγίου και ενός στο άπω οστικό τοίχωμα με επέκταση μέχρι το άνω άκρο του στην ρινική κοιλότητα. Συνολικά γινόταν αναπέταση 6 κρημνών: 2 προστομιακών, 2 υπερωίων και 2 ρινικών. Ακολουθούσε η συρραφή των ρινικών κρημνών με τρόπο ώστε να συγκλείεται αρχικά η προς την ρινική κοιλότητα έξοδος του στοματοκολπικού συριγγίου και να δημιουργείται ρινικό έδαφος. Γινόταν επίσης συρραφή, μετά από νεαροποίηση των χειλέων στην πλευρά του συριγγίου, των δύο παρειακών κρημνών μεταξύ τους και των δύο υπερωίων κρημνών μεταξύ τους, προετοιμάζοντας με τον τρόπο αυτό ικανή ποσότητα χαλαρών και καλά αιματούμενων μαλακών ιστών για να καλυφθεί το μόσχευμα. Τα δύο πρώτα έτη της μελέτης (μέχρι τον Νοέμβριο 2002), το λαμβανόμενο οστικό φλοιομυελώδες αυτομόσχευμα προετοιμαζόταν ανάλογα με το σχήμα του ελλείμματος και τοποθετού- ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

122 Η ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ. νταν στην περιοχή μετά την νεαροποίησή της, ενώ τα κενά συμπληρώνονταν με μικρότερα μυελώδη οστικά τεμάχια. Στην συνεχεία γινόταν η οστεοσύνθεση (Εικ. 1). Από τον Δεκέμβριο 2002 μέχρι σήμερα, το αυτομόσχευμα στοιβάχθηκε στην περιοχή του ελλείμματος, είτε τεμαχιοποιημένο ή σαν bloc, χωρίς ακινητοποίηση του με οστεοσύνθεση (Εικ. 2 και 3). Μετά την συμπλήρωση του ελλείμματος με το οστούν, ακολουθούσε η συρραφή του δημιουργηθέντος προστομιακού κρημνού με τον αντίστοιχο υπερώιο ώστε να επιτυγχάνεται πλήρης κάλυψη του μοσχεύματος με ασφάλεια και χωρίς τάση, αφήνοντας τις άπω περιοχές του παρειακού κρημνού (στην θέση των γομφίων) να επουλωθούν κατά β' σκοπό. Η επιλογή λαγονίου ή γενειακού μοσχεύματος γινόταν με βάση τις προμελετημένες από τον ακτινολογικό έλεγχο, διαστάσεις του οστικού ελλείμματος. Η λήψη του μοσχεύματος από την αριστερή λαγόνιο ακρολοφία (για να μην εμπλέκεται με την τομή σκωληκοειδεκτομής), γινόταν χωρίς να θιγεί η κορυφή της άκρο- Εικ. 2. Ασθενής No 21: α) προεγχειρητική κλινική εικόνα του στοματορινικού συριγγίου, β) η πανοραμική ακτινογραφία όπου απεικονίζεται το οστικό έλλειμμα και η έγκλειση του κυνόδοντα αριστερά, γ) διεγχειρητική εικόνα όπου φαίνεται η συρραφή του ρινικού βλεννογόνου για την σύγκλειση του συριγγίου προς την ρινική κοιλότητα, δ) η ενσφήνωση του σχηματοποιημένου μοσχεύματος και ε) η συρραφή των κρημνών. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ι. ΙΑΤΡΟΥ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΑΚΗ, Ε. ΚΑΡΥΑΜΠΑ-ΣΤΥΛΟΠΑΝΝΗ, Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ 123 Εικ. 3. Ασθενής No 25: α) η πανοραμική ακτινογραφία, β) η τρισδιάστατη αξονική απεικόνιση, γ) το οστικό έλλειμμα, δ) η οστεοπλαστική με μόσχευμα τεμαχιοποιημένο. λοφίας και περιλάμβανε αρκετό πάχος σπογγώδους οστού. Η λήψη του μοσχεύματος από το γένειο γινόταν υποακροριζικά των τομέων εκατέρωθεν ή περιλαμβάνοντας την περιοχή της μέσης γραμμής και μέχρι την περιοχή των κυνοδόντων. Το φλοιομυελώδες οστικό τμήμα είχε διαστάσεις 1x3x0,8cm. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συνολικά έγιναν 32 επεμβάσεις οστεοπλαστικής σε 27 ασθενείς. Σε όλες τις περιπτώσεις επιτεύχθηκε σύγκλειση της στοματορινικής επικοινωνίας, ενσωμάτωση του μοσχεύματος στην περιοχή της σχιστίας και καλή οστική επούλωση (Εικ. 4). Στις 22 περιπτώσεις έγινε λήψη του αυτομοσχεύματος από την λαγόνιο ακρολοφία (68,8%), σε 9 περιπτώσεις από την γενειακή χώρα (28,1%) και 1 φορά γειτονικό οσιούν από την περιοχή της σχιστίας (3,1%). Επανάληψη της επέμβασης για τοποθέτηση συμπληρωματικού οστικού μοσχεύματος έγινε σε 5 περιπτώσεις (ασθενείς No 7,13,14,15 και 16), ποσοστό 15,6%. Σε μία περίπτωση (ασθενής No 16), πραγματοποιήθηκε και LeFort Ι οστεοτομία για την προώθηση της άνω γνάθου, καθώς και τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος σε επόμενο χρόνο. Το έλλειμμα μαλακών ιστών των 3 ασθενών με την σοβαρής έκτασης υπερώια σχιστία αντιμετωπίστηκε με χρήση γλωσσικού κρημνού. Συνολικά χρησιμοποιήθηκε οστεοσύνθεση με πλάκες micro για ακινητοποίηση του αυτομοσχεύματος σε 16 περιπτώσεις, ενώ έγινε ενσφήνωση του αυτομο- ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

124 Η ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ. Εικ. 4. Ασθενής No 10: α) ακτινογραφική απεικόνιση της σχιστίας, β και γ) η απεικόνιση μετά 4 μήνες όπου φαίνεται η αποκατάσταση της οστικής συνέχειας και η μικροπλάκα οστεοσύνθεσης. σχεύματος στην περιοχή του ελλείμματος σε 16 περιπτώσεις. Οι πλάκες οστεοσύνθεσης αφαιρέθηκαν μετά την παρέλευση 4-8 μηνών. Οι ασθενείς παρακολουθούνται από εμάς μέχρι την διαπίστωση της δημιουργίας ικανής οστικής γέφυρας του χάσματος της σχιστίας και από τους ορθοδοντικούς και τους οδοντιάτρους μέχρι την σωστή αποκατάσταση της οδοντοφυΐας τους. Δεν παρατηρήθηκε άμεσο ή απώτερο μετεγχειρητικό πρόβλημα στην περιοχή λήψης των μοσχευμάτων. Εν τούτοις το θέμα αυτό θα αποτελέσει αντικείμενο άλλης έρευνας. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αντιμετώπιση των παιδιών με σχιστίες, ιδανικά πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα. Εκεί ομάδα ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (παιδίατροι, πλαστικοί, ΩΡΛ, στοματικοί και γναθοπροσωπικοί χειρουργοί, οδοντίατροι, παιδοδοντίατροι, ορθοδοντικοί), μαζί με λογοθεραπευτές και ψυχολόγους έχουν την δυνατότητα της παρακολούθησης των περιπτώσεων αυτών σε όλα τα στάδια ανάπτυξης του παιδιού και την από κοινού απόφαση για οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση, μέχρι την τελική αποκατάσταση του. Οι ασθενείς της παρούσας μελέτης παραπέμφθηκαν για την δευτερογενή οστεοπλαστική, κυρίως από ορθοδοντικούς, πλαστικούς χειρουργούς και οδοντιάτρους, όταν κρίθηκε ότι ήταν κατάλληλος χρόνος γι αυτή. Στην μελέτη καταγράφηκε η εμπειρία μας από την συγκεκριμένη σημαντική φάση αποκατάστασης των σχιστιών. Η πλειοψηφία των ασθενών είχε υποστεί επεμβάσεις στην βρεφική και νηπιακή ηλικία και στην συνέχεια είχε παρακολουθηθεί, συνήθως επί σειρά ετών, από ορθοδοντικούς, οι οποίοι με την θεραπευτική τους παρέμβαση συνέβαλαν στην κατά το δυνατόν ανατομικά σωστή διαμόρφωση του τόξου της γνάθου και στην ευθυγράμμιση των δοντιών. Οι λόγοι παραπομπής των ασθενών στις περισσότερες περιπτώσεις, ήταν η σύγκλειση του συριγγίου και η διευκόλυνση της καθόδου του κυνόδοντα στον οδοντικό φραγμό. Η απόφαση για την χρονική στιγμή της επέμβασης λαμβανόταν από εμάς μετά από κλινική και ακτινογραφική τεκμηρίωση, εκτίμηση της θέσης των δοντιών και αξιολόγηση των κοινωνικών κριτηρίων του παιδιού. Τα ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ι. ΙΑΤΡΟΥ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΑΚΗ, Ε. ΚΑΡΥΑΜΠΑ-ΣΤΥΛΟΠΑΝΝΗ, Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ 125 τελευταία αφορούσαν την δυνατότητα συνεννόησης με το ίδιο, με τους γονείς ή κηδεμόνες του παιδιού, τις σχολικές του υποχρεώσεις καθώς και τον τόπο διαμονής του. Οι στόχοι της επέμβασης ήταν η σύγκλειση του συριγγίου, η αποκατάσταση της οστικής συνέχειας, η σωστή διαμόρφωση της φατνιακής ακρολοφίας και η δημιουργία ικανού οστικού υποστρώματος για την τελική προσθετική αποκατάσταση και την καλύτερη στήριξη του άνω χείλους, της ρινικής πυραμίδας και των ρινικών πτερυγίων. Το σχέδιο της επέμβασης διαμορφωνόταν ανάλογα με την βαρύτητα της σχιστίας. Βασική προϋπόθεση στις οσιεοπλαστικές που πραγματοποιήθηκαν, ήταν η ανάπτυξη καλά αιματούμενων και εύκολα μετακινούμενων κρημνών, ώστε να καλύπτουν με ασφάλεια και χωρίς καθόλου τάση το οσπκό μόσχευμα. Όσον αφορά στους ρινικούς και τους υπερώιους κρημνούς, οι δυνατότητες γενικά είναι περιορισμένες. Αντίθετα για τους 2 παρειακούς κρημνούς υπάρχει δυνατότητα επιλογής του μήκους τους από τον 1 προγόμφιο ή τον γομφίο καθώς και του πλάτους τους με μία ή περισσότερες χαλαρωτικές τομές στο περιόστεο. Σε όσες περιπτώσεις κρίθηκε ότι δεν θα υπήρχε ικανή ποσότητα μαλακών μορίων για κάλυψη του οστικού μοσχεύματος, προηγήθηκε ή έγινε ταυτόχρονα αποκατάσταση του ελλείμματος των μαλακών ιστών, με γλωσσικό κρημνό και τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος στην συνέχεια (ασθενείς No 4,7,19). Η συμπληρωτική αυτομεταμόσχευση με επανάληψη της διαδικασίας απαιτήθηκε σε 5 περιπτώσεις, για λειτουργικούς ή για αισθητικούς λόγους. Σημειώνεται ότι σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκε υποτροπή του στοματορινικού συριγγίου. Συγκεκριμένα σε 3 περιπτώσεις υπήρξε μερική απορρόφηση του μοσχεύματος αντίστοιχα με την φατνιακή ακρολοφία. Στους ασθενείς No 13 και 14 αποδόθηκε σε επιμόλυνση του λόγω κακής επούλωσης του τραύματος σε συνδυασμό με πλημμελή στοματική υγιεινή. Στον ασθενή No 7, η μερική απορρόφηση του μοσχεύματος αποδόθηκε στην παρουσία ουλώδη ιστού σε μεγάλη έκταση στην περιοχή του ελλείμματος, λόγω πολλών προηγουμένων επεμβάσεων alio loco, στις οποίες είχε επιχειρηθεί η σύγκλειση του συριγγίου χωρίς οστική υποστήριξη. Ο ουλώδης ιστός δεν επέτρεψε χαλαρή συρραφή για κάλυψη και επαρκή αιμάτωση του οστικού μοσχεύματος που τοποθετήθηκε από εμάς. Η επανάληψη της οστεοπλαστικής βελτίωσε στις περιπτώσεις αυτές το σχήμα και τον όγκο της φατνιακής ακρολοφίας ενώ ειδικά στον ασθενή No 7 απαιτήθηκε και συμπληρωματική τοποθέτηση γλωσσικού κρημνού σε απώτερο χρόνο, για την βελτίωση της τελικής προσθετικής αποκατάστασης. Στον ασθενή No 15 έγινε επανάληψη της διαδικασίας για ορθοδοντικούς λόγους, με συμπλήρωση οστού προστομιακά προκειμένου να διευκολυνθεί η ανατολή του κυνόδοντα σε σωσυή θέση. Τέλος στην ασθενή No 16 τοποθετήθηκε συμπληρωματικό οστούν για να διευκολυνθεί η τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος. Η περιοχή λήψης του αυτομοσχεύματος επιλέχθηκε ανάλογα με τις διαστάσεις του ελλείμματος. Η λαγόνια ακρολοφία, αν και επιβαρύνει τον ασθενή με μία απομακρυσμένη θέση επέμβασης, είναι περιοχή επιλογής για εμάς καθώς είναι δυνατόν να ληφθεί επαρκής οστική ποσότητα φλοιώδους αλλά και σπογγώδους οστού. Ας σημειωθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς που αντιμετωπίσαμε είχαν υποστεί ορθοδοντική παρέμβαση προεγχειρητικά με στόχο την διάνοιξη της υπερώας και την βελτίωση της οδοντικής σύγκλεισης, γεγονός που φαίνεται να έχει ως αποτέλεσμα την διεύρυνση του οστικού χάσματος στην περιοχή της σχιστίας. Αν και η γενειακή χώρα αποτελεί κατάλληλη δότρια θέση, με μηδαμινές επιπτώσεις στα γειτονικά δόντια και σπέρματα (Hoppenrejs και συν 1992), στις περιπτώσεις μας, είχε ένδειξη για μικρότερα ελλείμματα ή συμπληρωματικά σε επανάληψη της επέμβασης. Η λήψη οστικού μοσχεύματος από την κνήμη, δεν προτιμάται από μας ως επισφαλής για κάταγμα της κνήμης λόγω της αυξημένης κινητικότητας των παιδιών. Άλλοι συγγραφείς αναφέρουν καλά αποτελέσματα από την χρήση του (Kalaaji και συν, 1994). Η φλοιώδης μοίρα του κρανίου εξ άλλου (από το βρεγματικό οστούν), πλεονεκτεί βιολογικά ως αυτότοπο μόσχευμα, αλλά η λήψη επαρκούς ποσότητας οστού για την σχιστία μπορεί να ενέχει κινδύνους, καθώς μειώνεται η οστική προστασία που παρέχει ο σκελετός του κρανίου στον εγκέφαλο. Τέλος το πλευρικό μόσχευμα αφ' ενός στα παιδιά είναι μικρού μεγέθους, αφ' ετέρου έχει αναφερθεί ότι ως οστούν δεν συνεργάζεται στην διάνοιξη του τόξου της γνάθου (Witsenburg 1985). Είναι προφανές ότι κάθε χειρουργική ομάδα επιλέγει την θέση λήψης του μοσχεύματος ανάλογα με την εμπειρία και την εξοικείωση της σε συγκεκριμένες περιοχές. Τα οστικά ετερομοσχεύματα δεν αποτελούν για ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

126 Η ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΠΑΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ. εμάς την πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων και ειδικά στα παιδιά, καθώς πάντα ελλοχεύουν οι κίνδυνοι της απόρριψης του υλικού ή της μεταφοράς prions (Thadani και συν 1988). Η επιλογή οστικού ετερομοσχεύματος ίσως να είχε ένδειξη συμπληρωματική μετά από τοποθέτηση αυτομοσχεύματος. Στους ασθενείς της μελέτης που αντιμετωπίστηκαν παλαιότερα, τοποθετήθηκε οστικό τεμάχιο που σχηματοποιήθηκε κατάλληλα και ακινητοποιήθηκε. Η πιθανότητα παρεμπόδισης της καθόδου του κυνόδοντα από το υλικό οστεοσύνθεσης και η ανάγκη δεύτερης επέμβασης για αφαίρεση της οστεοσύνθεσης, οδήγησε στην επιλογή του στοιβαγμού του μοσχεύματος στην περιοχή του ελλείμματος. Το αυτομόσχευμα τεμαχιοποιήθηκε όταν στην περιοχή του ελλείμματος παρεμβάλλονταν ο πλάγιος ή ο κυνόδοντας, ή τοποθετήθηκε ως bloc μαζί με οστικά τρίματα. Από την εμπειρία μας, η οστεοπλαστική χωρίς οστεοσύνθεση έχει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγεται η επέμβαση αφαίρεσης του υλικού οστεοσύνθεσης. Ως προς το τελικό αποτέλεσμα της οστεοπλασπκής, η οστική συνέχεια επιτεύχθηκε ανεξάρτητα από την ακινητοποίηση του μοσχεύματος ή όχι. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί, ότι όλες οι περιπτώσεις στις οποίες απαιτήθηκε δεύτερη επέμβαση για συμπληρωματική αυτομεταμόσχευση, αφορούσαν σε ασθενείς που είχαν υποστεί ακινητοποίηση του μοσχεύματος με οστεοσύνθεση. Ενδεχομένως η πλάκα και οι βίδες οστεοσύνθεσης στα σχετικά μικρά αυτά μοσχεύματα, σε συνδυασμό με τις δυσμενείς τοπικές συνθήκες από πλευράς μαλακών μορίων να επιβαρύνουν το τελικό αποτέλεσμα και να έχουν περιορισμένες ενδείξεις. Στο σύνολο των ασθενών που αντιμετωπίσαμε στο εν λόγω χρονικό διάστημα, συμπεριλαμβάνονταν 5 ασθενείς ηλικίας 15-19 ετών. Παρά την μεγαλύτερη από την ενδεικνυόμενη ηλικία τους, τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα ήταν ικανοποιητικά και δόθηκε η δυνατότητα να διευθετηθεί με την ορθοδοντική θεραπεία που ακολούθησε, τόσο το τόξο της άνω γνάθου όσο και η οδοντική τους σύγκλειση. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών, τόσο κλινικά όσο και ακτινογραφικά διαρκούσε μέχρι την αποκατάσταση της οστικής συνέχειας, περίπου 6 μήνες μετά την οστεοπλαστική. Στις περιπτώσεις που προγραμματιζόταν σε απώτερο χρόνο ορθογναθική επέμβαση, γινόταν παρακολούθηση του ασθενή και από εμάς. Επίσης σε ορισμένα μεγαλύτερα παιδιά, εφόσον προέκυπτε ανάγκη ορθοδοντικής έλξης του κυνόδοντα, γινόταν χειρουργική αποκάλυψη του (Εικ. 5). Εξ άλλου η αποκατάσταση του οδοντικού τόξου με τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος σιην περιοχή του αυτομοσχεύματος, σε μία ασθενή μας (νο 16), ήταν επιτυχής, γεγονός που συμφωνεί με αναφορές άλλων συγγραφέων (Landes 2006). Εικ. 5. Ασθενής No 2: α και β) διεγχειρητικές εικόνες της επέμβασης για την αφαίρεση της μικροπλάκας από την περιοχή της οσιεοπλαστικής, γ) η οστική επούλωση, δ) η αποκάλυψη του έγκλειστου κυνόδοντα μέσα από το μόσχευμα για την ορθοδοντική έλξη του. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Ι. ΙΑΤΡΟΥ, Ν. ΘΕΟΑΟΓΗ-ΛΥΓΙΔΑΚΗ, Ε. ΚΑΡΥΑΜΠΑ-ΣΤΥΛΟΠΑΝΝΗ, Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ 127 Συμπερασματικά, η δευτερογενής οσιεοπλαστική στις γναθοϋπερωιοσχιστίες, αποτελεί καθοριστικό βήμα για την αποκατάσταση τόσο των σκληρών όσο και των μαλακών ιστών της άνω γνάθου, του άνω χείλους και της μύτης. Η πραγματοποίηση της στην προεφηβική ηλικία και όχι σε νεαρότερη, έχει εκτός από την βιολογική ένδειξη, το πλεονέκτημα της συνεργασίας του παιδιού και την βελτίωση της εικόνας του πριν την εφηβεία. Χειρουργικά είναι μία λεπτή και εξειδικευμένη επέμβαση με πολλές λεπτομέρειες, που απαιτεί γνώση του θέματος των σχιστιών συνολικά καθώς και εμπειρία για την εξασφάλιση του καλού αποτελέσματος. Η χρήση λαγονίου αυτομοσχεύματος επιβεβαιώθηκε και από τους δικούς μας ασθενείς ως μία πολύ καλή επιλογή για την αντιμετώπιση των υπολειμματικών συριγγίων. SUMMARY fistulas were successful in all cases. In 5 cases (15,6%) a revision of operation was made for functional and/or aesthetic reasons. Conclusion: Secondary osteoplasty contributes significantly to the amelioration of both hard and soft tissues of maxilla, upper lip and nose. Knowledge of cleft biology and protocols as well as experience on autografts are essential. 1. Associate Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental School of Athens 2. Dr, Oral and Maxillofacial Surgeon 3. Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental School of Athens 4. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental School of Athens Key words: clefts secondary osteoplasty, iliac crest graft, genial graft Secondary osteoplasty in children with clefts. A retrospective clinical study 2000-2006. Iatrou I., Theologie-Lygidakis N.*, Karyaba-Stylogianni E. 3, Alexandridis K. 4 University Dept of Oral and Maxillofacial Surgery at Children's Hospitals Abyholm FE, Bergland O, Semb G.: Secondary bone grafting "A & Ρ Kyriakou" and "Agia Sofia", Dental School of Athens of alveolar clefts: a surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip According to contemporary protocols, secondary and palate patients. Scand J Reconstr Surg. 1981 ; 15 : osteoplasty is performed at the age of 8 to 12, with soft 127. tissue defects (lip and palate) already repaired in infancy. Material and method: 27 children and adolescents with a mean age of 11,6 years, with an oronasal fistula due to alveolo-palatal cleft are included in the study. Young patients were treated during the years 2000 to 2006 at children hospitals of Athens. Iliac crest (68,8%), genial (28,1%) and local (3,1%) autografts were used to repair the defect. During operation great care was taken for the preparation of the soft tissue flaps and the closure of the nasal exit of the fistula. The autograft was placed in the defect and immobilized either with the use of microplates or by pressing and packing it in the defect Safe coverage of the graft was secured with careful suturing. Results: secondary osteoplasty and closure of the ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abyholm FE.: Secondary bone grafting of alveolar clefts. In: Cleft lip and palate, Perspectives in management. S Berkowitz ed. Singular Publishing Group ING, San Diego, London, 1996, Vol. II, Chapter 12,pp 111. Albrektsson T.: Healing of bone grafts. In vivo studies of tissue reactions at autografting of bone in the rabbit tibia. Gothenburg, Sweden: University of Gothenburg; 1979. Thesis Berkowitz S: Secondary alveolar bone grafting: after lip and palate cleft closure. In: Cleft lip and palate, Perspectives in management. S Berkowitz ed. Singular Publishing Group ING, San Diego, London, 1996, Vol. I, Chapter 8, pp 103. Bjoerk A, Skiller V.: Growth in width of the maxilla studied by the implant method. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974; 8:26. Boyne PJ: Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts. J Dent Res 1974; 53: 821. Boyne PJ, Sands NR: Combined orthodontic-surgical management of residual palato-alveolar cleft defects. Am J Orthod. 1976; 70:20-37. ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

128 Η ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ. Dempf R, Teltzrow Τ, Kramer GJ, Hausamen JE: Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting. Cleft Palate CraniofacJ. 2002; 39(1): 18-25 El Deeb M, MesserLB, Lehnert MW, Hebda TW, Waite DE: Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects. Cleft Palate J 1982; 19:9. Friede H., Johansson B.: A follow-up study of cleft children treated with primary bone grafting. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974; 8: 88. Hoppenreijs TJ, Nijdam ES, Freihofer HP: The chin as a donor site in early secondary osteoplasty: a retrospective clinical and radiological evaluation. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20(3) : 119-24. Hotz M., Gnoinski W.: Effects of early maxillary orthopaedics in coordination with delayed surgery for cleft lip and palate. J Maxillofac Surg. 1979; 7:201. HotzM., Gnoinski W., Perko M. et al: Early treatment of cleft lip and palate. Bern, Switzerland: Huber; 1986. Ιατρού Ι, Φαρατζής F, Λυγιδάκη Ν, Κασούχα F: Σύγκλειση στοματορινικής επικοινωνίας με χρήση οστικού αυτομοσχεύματος από την γενειακή σύμφυση. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 1994; 9:113-117 Kalaaji A, Lilja J, Friede H: Bone grafting at the stage of the mixed dentition and permanent dentition in patients with clefts of the lip and palate. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 690-696. Kilner TP: The management of the patient with cleft lip and/or palate. Am J Surg. 1958; 93:204 Landes CA: Implant-borne prosthetic rehabilitation of bonegrafted cleft versus traumatic anterior maxillary defects. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(2): 297-307 Maxson BB, Baxter SD, Vig KW, Fonseca RJ: Allogeneic bone for secondary alveolar cleft osteoplasty. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48(9): 933-41. Pruzansky S. : Pre-surgical orthopaedics and bone grafting for infants with cleft lip and palate: a dissent. Cleft Palate J. 1964; 1: 154. Robertson NRE, Jollys Α.: Effects of early bone grafting in complete clefts of lip and palate. Plst Reconstr Surg 1968; 42: 414. Rosenstein SW, Grasseschi M, Dado DV: A long- term retrospective outcome assessment of facial growth, secondary surgical need, and maxillary lateral incisor status, in a surgical-orthodontic protocol for complete clefts. Plast Reconstr Surg. 2003; 111(1): 1-13; discussion 14-6 Semb G. : Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate J. 1988; 25:288. Σκουτερης Χ, Αλεξανδριδης Κ, Αγγελόπουλος Α: Χειρουργική αντιμετώπιση σχιστιών. Σε «Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική» Αγγελόπουλος Α και Αλεξανδρίδης Κ, Αθήνα 2004, κεφ. 22, σελ 721-736. Thadani V, Penar PL, Partington J, Kalb R, Janssen R, Schonberger LB et al: Creutzfeld-Jacob disease probably acquired from a cadaveric dura mater graft. Case report. J Neurosurg 1988; 69: 766-9. Turvey TA, Moriarty KV, Hoke J.: Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod. 1984; 86:244. Witsenburg B: The reconstruction of the anterior residual bone defects in patients with cleft lip, alveolus and palate. J Maxillofac Surg 1985; 13:197-208. Wolfe SA, Berkowitz S: The use of cranial bone grafts in the closure of anterior palatal clefts. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 659-666. Διεύθυνση για ανάτυπα: Αναπλ. Καθ. Ι. Ιατρού Ασκληπιού 40, 11471 Αθήνα τηλ 210 3635034 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 7(3): 129-135, 2006 2006 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Χρήση του οστικού Λαγόνιου Αυτομοσχεύματος στην Στοματική και Γναθοπροσωπική περιοχή. Η Εμπειρία μας (1991-2005). Χατζημανώλης Π. 1, Ρωμανός Γ. 2, Κονσολάκη Ε. 3 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου. ( Διευθυντής : Δρ. Π. Ι. Χατζημανώλης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Έχει μεσολαβήσει σχεδόν ένας αιώνας από τότε που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ( Lexer 1911) η μεταφορά ελεύθερου οστικού αυτομοσχεύματος. Έκτοτε και μέχρι σήμερα τα ελεύθερα αυτά οστικά αυτομοσχεύματα κατέχουν σημαντική θέση στο χώρο της Επανορθωτικής Κρανιογναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Ανάμεσα σ' αυτά το οστικό λαγόνιο αυτομόσχευμα αποτελεί ένα αξιόπιστο υλικό αποκατάστασης με ένα ευρύ φάσμα εφαρμογών. Στην Κλινική της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, το εν λόγω μόσχευμα έχει χρησιμοποιηθεί σε 45 ασθενείς με ελλείμματα τόσο στην άνω, όσο και στην κάτω γνάθο κατά την περίοδο 1991-2005. Στο άρθρο αυτό παρουσιάζουμε την εμπειρία μας, όπως αυτή καταγράφεται από την αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έχει μεσολαβήσει σχεδόν ένας αιώνας από τότε που ο Lexer (1911) περιέγραψε για πρώτη φορά την χρήση του ελεύθερου οστικού μοσχεύματος. Έκτοτε και παρά την είσοδο των μικροαγγειούμενων οστικών μοσχευμάτων και την ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας με την ανάδειξη νέων αλλοπλασπκών υλικών, τα ελεύθερα οστικά αυτομοσχεύματα εξακολουθούν να 1. Δρ. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Διευθυντής 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός MS, Επιμελητής 3. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Αναπλ. Διευθύντρια Λέξεις κλειδιά: Οστικό λαγόνιο αυτομόσχευμα, αποκατάσταση, οστικό έλλειμμα, σχιστίες, άνω γνάθος, κάτω γνάθος. κατέχουν μια σημαντική θέση στον χώρο της Επανορθωτικής Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, λόγω της ικανότητας τους να δρουν ταυτόχρονα οστεογενετικά, οστεοεπαγωγικά και οστεοκαθοδηγητικά (Buchardt 1987). Οι ενδείξεις χρήσης τους αφορούν στις παρακάτω περιπτώσεις: α) Σχιστίες β) Πλήρωση οστικών ελλειμμάτων μετά από τραυματισμό ή μετά από εκτομή όγκωτικών εξεργασιών. γ) Οστική υποστήριξη οστεοενσωματουμένων εμφυτευμάτων δ) Ορθογναθική Χειρουργική Οι πηγές λήψης των οστικών μοσχευμάτων είναι είτε ενδοστοματικές (κάτω χείλος της κάτω γνάθου, οπισθογόμφιος χώρα, πλάγια φλοιώδης περιοχή του κλάδου, γενειακή σύμφυση, γναθιαίο κύρτωμα), είτε εξω- ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

130 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ στοματικές (λαγόνιος ακρολοφία, πλευρές, κνήμη, βρεγματικό οστό, κερκίδα, ωμοπλάτη, μετατάρσιο). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσουμε την εμπειρία και τα αποτελέσματα από την χρήση του οστικού λαγονίου αυτομοσχεύματος σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν στην Κλινική μας κατά την περίοδο 1991-2005. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Συνολικά αντιμετωπίστηκαν 45 ασθενείς με διάφορα οστικά ελλείμματα στην άνω και την κάτω γνάθο. Συγκεκριμένα: α) Σε 21 εξ αυτών το έλλειμμα οφειλόταν σε σχισιία στην άνω γνάθο (εικ.1). Σε 1 ασθενή αυτής της ομάδας οκτώ μήνες μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος τοποθετήθηκε οστεοενσωματούμενο εμφύτευμα. β) 11 ασθενείς παρουσίαζαν ελλείμματα μετά από αφαίρεση καλοηθών ογκωτικών εξεργασιών (3 ασθενείς στην άνω γνάθο και 8 στην κάτω γνάθο) (εικ. 2 και 3). Ειδικότερα στην άνω γνάθο: Σε 1 ασθενή το έλλειμμα δημιουργήθηκε μετά την εκτομή μυξώματος, σε 1 ασθενή μετά την αφαίρεση νευροεξωδερμικού όγκου σε παιδική ηλικία και σε 1 μετά την αφαίρεση οστεοποιού ινώματος. Στην κάτω γνάθο:σε 3 ασθενείς μετά από αφαίρεση αδαμαντινοβλαστώματος, σε 3 ασθενείς μετά από την αφαίρεση οστεοπλαστικού ινώματος, σε 1 ασθενή μετά από την αφαίρεση ινώδους δυσπλασίας και σε 1 ασθενή μετά την εκτομή ενός κεντρικού γιγαντοκυτταρικού όγκου. Στους 5 από τους 11 ασθενείς αυτής της ομάδας, οκτώ έως δέκα μήνες μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος τοποθετήθηκαν οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα (εικ.4 και 5). γ) 12 ασθενείς παρουσίαζαν οστικά ελλείμματα μετά από τραύμα (εικ. 6, 7 και 8 ). 6 ασθενείς μετά από τροχαίο ατύχημα και 6 ασθενείς μετά από τραυματισμό με πυροβόλα όπλα. Σε ένα ασθενή από τροχαίο ατύχημα μετά την τοποθέτηση οστού και 8 μήνες μετά την ενσωμάτωση του μοσχεύματος τοποθετήθηκαν οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα τιτανίου. δ) 1 ασθενής είχε ατροφική φατνιακή ακρολοφία στη άνω γνάθο λόγω συγγενούς έλλειψης όλων των προσθίων δοντιών. Στην εν λόγω ασθενή τοποθετήθηκαν 7 μήνες μετά οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα τιτανίου. Εικ. 1. Τοποθέτηση λαγονίου μοσχεύματος στην περιοχή της σχιστίας Εικ. 2. Εκτομή όγκου από την κάτω γνάθο και σε πρώτο χρόνο τοποθέτηση πλάκας αποκατάστασης για την γεφύρωση των οστικών κολοβωμάτων. Εικ. 3. Σε δεύτερο χρόνο τοποθετήθηκε οστικό μόσχευμα που ενσωματώθηκε πλήρως στην κάτω γνάθο. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν υπό γενική αναισθησία. Τόσο η λήψη του λαγονίου αυτομοσχεύματος, όσο και η αποκατάσταση των ελλειμμάτων πραγματο- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Π. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ, Γ. ΡΩΜΑΝΟΣ, Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ 131 Εικ. 6. Οστικό έλλειμμα στην κάτω γνάθο αποτέλεσμα αυτοπυροβολισμού του ασθενή. Εικ. 4. Μετά την αφαίρεση αδαμανπνοβλαστώματος στην κάτω γνάθο τοποθετήθηκε λαγόνιο αυτομοσχεύμα σε πρώτη φάση. Εικ. 5. Η ίδια περίπτωση στην οποία φαίνεται η τοποθέτηση οστεοενσωματουμένων εμφυτευμάτων τιτανίου στην περιοχή του μοσχεύματος. Εικ. 7. Στον ασθενή σε δεύτερο χρόνο τοποθετήθηκε πλάκα αποκατάστασης και οστικό αυτομοσχεύμα από την λαγόνιο ακρολοφία. ποιήθηκε αποκλειστικά από τους συγγραφείς της εργασίας αυτής. Η τεχνική της λήψης του λαγονίου αυτομοσχεύματος που χρησιμοποιήσαμε συνοπτικά είναι η εξής: Σχεδιασμός της τομής και τομή του δέρματος - υποδορίου λίπους - περιτονίας του Scarpa προς την μυϊκή απονεύρωση, για να καταλήξει μέσω της μυϊκής επένδυσης, στην κορυφή της λαγονίου ακρολοφίας. Ακολουθεί η οστεοτομία, η λήψη της προβλεπόμενης ανάλογα με την περίπτωση φλοιοσπογγώδους ή σπογγώδους ποσότητας οστού (εικ. 9). Ακολουθεί έλεγχος της ενδοστικής αιμορραγίας με Εικ. 8. Στον ίδιο ασθενή φαίνεται η ενσωμάτωση του λαγονίου μοσχεύματος και η πλήρης αποκατάσταση του οσίου της κάτω γνάθου μετά την αφαίρεση της πλάκας τιτανίου. ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

132 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Εικ. 9. Τρόπος λήψης λαγονίου μοσχεύματος σε ασθενή μας. την τοποθέτηση οστικού κηρού και συρραφή των ιστικών στοιβάδων των μαλακών μορίων κατά στρώματα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την πιεστική επίδεση της περιοχής για 48 ώρες. Το αυτομόσχευμα τοποθετείται και ακινητοποιείται με την ανάλογη πλάκα τιτανίου (όταν χρειάζεται), στην δέκτρια θέση. Ο ασθενής καλύπτεται με ενδοφλέβιο χορήγηση αντιβιοτικών και τα ράμματα αφαιρούνται μετά από 2 εβδομάδες. Το είδος της ακινητοποίησης των μοσχευμάτων στην δέκτρια περιοχή ήταν: α) Στους 21 ασθενείς με σχιστίες: Σε 3 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν μικρό πλάκες τιτανίου μετά από τοποθέτηση σπογγώδους και φλοιώδους οστού, σε 2 περιπτώσεις το φλοιώδες μόσχευμα ακινητοποιήθηκε με μικρή βίδα, ενώ στις υπόλοιπες 16 περιπτώσεις στην σχιστία τοποθετήθηκε σπογγώδες μόνο οστούν από το λαγόνιο και καλύφθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις με βιοαπορροφήσιμη μεμβράνη. β) Στους 11 ασθενείς μετά την αφαίρεση καλοηθών όγκων, όσον αφορά στην άνω γνάθο και στους 3 ασθενείς μας χρησιμοποιήθηκαν μίνι πλάκες από τιτάνιο για την ακινητοποίηση του αυτομοσχεύματος. Στην κάτω γνάθο στους 2 ασθενείς η ακινητοποίηση του λαγόνιου οστικού μοσχεύματος που αποτελείτο από σπογγώδες και φλοιώδες τμήμα, έγινε με πλάκα αποκατάστασης 2,3 mm, ενώ στους υπόλοιπους 6 ασθενείς η πλάκα τιτανίου ήταν πλάκα αποκατάστασης 2,7 mm. γ) Όσον αφορά στους 12 ασθενείς με τραύμα σε εκείνους που το έλλειμμα προήλθε μετά από τροχαίο ατύχημα, η ακινητοποίηση του λαγονίου αυτομοσχεύματος έγινε σε δεύτερο χρόνο στις 2 περιπτώσεις με μικρό πλάκες, ενώ σε 4 περιπτώσεις με χρήση μίνι πλακών τιτανίου. Στις 6 περιπτώσεις ασθενών με οστικά ελλείμματα μετά από τραύματα με πυροβόλα όπλα, η σε δεύτερο χρόνο αποκατάσταση τους έγινε με οστικό μόσχευμα το οποίο ακινητοποιήθηκε με πλάκες αποκατάστασης των 2,7 mm. δ) Τέλος στην περίπτωση της ασθενούς με την ατροφία της φατνιακής αποφύσεως της άνω γνάθου, λόγω συγγενούς έλλειψης των προσθίων δοντιών, η ακινητοποίηση του μοσχεύματος πραγματοποιήθηκε με μια μικρό πλάκα τιτανίου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε όλες τις δικές μας περιπτώσεις λήψης λαγονίου αυτομοσχεύματος, πέρα από το περιορισμένο αιμάτωμα σε ορισμένες περιπτώσεις και την προσωρινή μετεγχειρητική δυσκολία στη βάδιση, δεν είχαμε άλλες επιπλοκές. Σχετικά δε με την δέκτρια περιοχή η μόνη επιπλοκή που παρουσιάσθηκε ήταν η μερική απώλεια μοσχεύματος σε 2 από τις 21 περιπτώσεις μοσχεύματος σε σχιστίες, που αντιμετωπίστηκε με συμπληρωματική τοποθέτηση μοσχεύματος από την γενειακή χώρα. Στην περίπτωση της χρησιμοποίησης πλακών, για την σταθεροποίηση του λαγονίου οστικού αυτομοσχεύματος, διαπιστώσαμε ότι για μεν την άνω γνάθο και σε μικρά και μεσαίου μεγέθους οστικά ελλείμματα στην κάτω γνάθο, οι μίκρο και οι μίνι πλάκες τιτανίου, ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητικές σχετικά με το αποτέλεσμα. Αντίθετα στις περιπτώσεις, με μεγάλου μεγέθους οστικά ελλείμματα στην κάτω γνάθο όπου το οσπκό έλλειμμα ήταν πλήρες σε πάχος και ύψος, οι πλάκες που μας προσέφεραν σταθερότητα και ικανοποιητική ακινητοποίηση του οστικού μοσχεύματος, ήταν οι πλάκες αποκατάστασης των 2,3 και 2,7 mm. Σε μία μάλιστα περίπτωση που χρησιμοποιήσαμε πλάκα 2,3 mm, αναγκαστήκαμε να την αντικαταστήσουμε με άλλη των 2,7 mm λόγω θραύσεως της κατά την μάσηση, 2 μήνες μετά την τοποθέτηση της. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Π. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ, Γ. ΡΩΜΑΝΟΣ, Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ 133 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η βιολογική ακολουθία της αναδιοργάνωσης των αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων περιλαμβάνει 2 στάδια (Axhausen 1956). Στο 1ο στάδιο οι οστεοβλάστες του ενδοστέου του μοσχεύματος σε συνδυασμό με μεσεγχυματικά κύτταρα του, παράγουν ένα τύπο οστεοειδούς όπου τα κύτταρα βρίσκονται σε τυχαία διάταξη. Η ποσότητα του οστού που παράγεται σ' αυτή τη φάση, εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των επιζώντων μεταμοσχευμένων οστεοανταγωνιστικών κυττάρων. Στο 2ο στάδιο επέρχεται η απορρόφηση του νεοσχηματισμένου οστεοειδούς και η αντικατάσταση του, από οστό που προέρχεται από τον κυτταρικό πληθυσμό της δέκτριας περιοχής και έχει πολύ πιο οργανωμένη διάταξη των στοιχείων του. Καθοριστική θεωρείται σ' αυτό το στάδιο η δράση των μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού (Marx και Stevens 1997). Οι μορφογενετικές πρωτεΐνες του οστού περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1965 από τον Urist. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι μεταξύ των πιο ισχυρών ρυθμιστών της διαφοροποίησης των οστεοβλαστών. Οι ΒΜΡ-2,4,6 και 7, έχουν οστεοεπαγωγικές ιδιότητες in vivo. Εκτός όμως από τις BMP's, σημαντικός φαίνεται ότι είναι και ο ρόλος άλλων παραγόντων, οι οποίοι σε πειραματικό επίπεδο σχετίζονται με την οστική αναγέννηση. Η «υπερ-οικογένεια» των TGF-B (μέλη της είναι και οι BMP's), διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην οστική επανόρθωση, δρώντας ρυθμιστικά στην κυτταρική ανάπτυξη και στην ομοιόσταση του εξωκυτταρικού υποστρώματος. Επίσης οι FGFs και η PDGF, έχουν σημαντικές λειτουργίες στην μιτογένεση και αγγειογένεση. Τέλος ο IGF-1 παράγοντας και ο VEGF μελετώνται σε πειραματικό επίσης επίπεδο για την συνεισφορά τους στην οστική επανόρθωση (Aghaloo & Le 2004). Προκειμένου η παραπάνω διαδικασία να ολοκληρωθεί απρόσκοπτα, θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψη κάποιοι παράγοντες και πιο συγκεκριμένα: α) Η καλή αιμάτωση των παρακειμένων ιστών. β) Η αποφυγή λοίμωξης. γ) Η καλή και στενή επαφή μοσχεύματος και οστού δέκτριας θέσης. δ) Ο σεβασμός στους ιστούς που θα καλύψουν το οστικό μόσχευμα. ε) Η στεγανή κάλυψη του μοσχεύματος από μαλακά μόρια (μύες, βλεννογόνος, δέρμα). στ) Η καλή ακινητοποίηση του μοσχεύματος. Όσον αφορά την τελευταία παράμετρο στις δικές μας περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν, σε μεγάλα ελλείμματα κυρίως της κάτω γνάθου, πλάκες αποκατάστασης 2,3 και 2,7 mm και σε μικρότερα ελλείμματα, μίνι και μίκρο πλάκες τιτανίου αντίστοιχα. Σε σχετικά πρόσφατη εργασία των Gerlach και συν. (2002), αναφέρονται καλά αποτελέσματα με την χρήση 2 παράλληλα τοποθετημένων μίνι πλακών τιτανίου, κατάλληλα προσαρμοσμένων επί των μοσχευμάτων, σε περιπτώσεις αποκατάστασης ελλειμμάτων της κάτω γνάθου. Το λαγόνιο οστικό αυτομόσχευμα χαρακτηρίζεται από υψηλή συγκέντρωση οστεογενετικού κυτταρικού δυναμικού, ενώ παρέχει και την δυνατότητα διαμόρφωσης του σε έμπειρα χέρια. Μπορεί επίσης να ληφθεί σε ικανή ποσότητα για την αποκατάσταση μεγάλων ελλειμμάτων των γνάθων. Στα μειονεκτήματα αναφέρεται η αναγκαιότητα μιας δεύτερης επέμβασης, η μετεγχειρητική προσωρινή δυσκολία στη βάδιση, οι αισθητικές διαταραχές, καθώς και η καταλειπόμενη δερματική ουλή. Οι αναφερόμενες επιπλοκές όπως η αναισθησία, η επώδυνη παραισθησία της περιοχής, η τρώση ενδοκοιλιακών οργάνων, το μετεγχειρητικό αιμάτωμα και λοίμωξη της περιοχής, είναι δυνατόν να προληφθούν, εφ' όσον τηρηθούν με σεβασμό όλα τα βήματα της τεχνικής λήψης. Εκτός από την ανοικτή τεχνική λήψης λαγόνιου οστικού μοσχεύματος και τις παραλλαγές που περιγράφονται στον τύπο της οστεοτομίας, έχει περιγραφεί και η κλειστή μέθοδος λήψης λαγονίου μοσχεύματος, όπου μειώνεται κατά πολύ η νοσηρότητα στην περιοχή λήψης (Scott και συν 1984, Caddy και Reid 1985). Σε σχέση με τις άλλες πηγές λήψης οστικών μοσχευμάτων το λαγόνιο μόσχευμα συγκεντρώνει αρκετά συγκριτικά πλεονεκτήματα. Τα κρανιακά μοσχεύματα υπήρξαν ιδιαίτερα δημοφιλή λόγω της εμβρυολογικής συγγένειας (υμενογενή οστά) που εμφανίζουν με τις δέκτριες περιοχές (Smith και Abramson 1974, Zins και Whitaker 1983), γεγονός που συμβάλλει στην βραδύτερη απορρόφηση τους, αν και την άποψη αυτή δεν την ασπάζονται όλοι οι συγγραφείς, όπως οι Jackson και συν. (1986), Sadove και συν. (1990). Η λήψη οστικών μοσχευμάτων από τις πλευρές, συ- ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006

134 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΥΤΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ νοδεύεται από επιπλοκές, κυριότερες των οποίων είναι ο πνευμοθώρακας (5-30%) και μακροχρόνιος πλευριτικός πόνος (7%), σύμφωνα με τους Laurie και συν (1984) και Kline και Wolfe (1995). Τα γενειακά αυτομοσχεύματα δίνουν λύσεις σε αρκετές περιπτώσεις ( Montazem και συν 2000, Τσετσενέκου και συν 2004), βασικό όμως μειονέκτημα είναι η μικρή ποσότητα, που σύμφωνα με τους Baehr και Coulon (1996), δεν υπερβαίνει κατά μέσον όρο το 1.0 cm 3. Η περιοχή της κνήμης χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ενώ τα αγγειούμενα οστά του 2 ου μεταταρσίου, χρησιμοποιούνται αποκλειστικά στην αποκατάσταση του κονδύλου με προβλέψιμα αποτελέσματα (Landa και συν 2003). Συμπερασματικά το λαγόνιο οστικό αυτομόσχευμα, αποτελεί μια αξιόπιστη και προβλέψιμη λύση σε αρκετές περιπτώσεις αποκατάστασης οστικών ελλειμμάτων στη στοματογναθοπροσωπική περιοχή, εφ' όσον τηρηθούν με προσοχή όλα τα βήματα, τόσο κατά την λήψη, όσο και κατά την τοποθέτηση του. SUMMARY The use of iliac bone autograft in Oral and Maxillofacial region. Our experience (1991-2005) Hatzimanolis P. 1, Romanos G. 2, Konsolaki Ε. 3 Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece. Iliac crest autograft is a reliable reconstructive material with a wide range of applications. Almost a century ago (1911), Lexer was the first to use free osseous autograft Since then the method has been appled on a large number of patients and still has an important role in the area of Reconstructive Craniomaxillofacial Surgery. Material and Method: 45 patients with osseous defect of the upper and the lower jaw have been treated using the iliac autograft, in the Oral and Maxillofacial Surgery Department of the University Hospital of Heraklion, during 1991-2005. In this article we present our experience with the use of iliac autograft in the treatment of these patients. 1. Head, Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery. 2. Registrar, Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery. 3. Associate Director, Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery. Key words: Osseous iliac autograft, reconstruction, osseous defect, cleft, maxilla, mandible. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Aghaloo TL, Le AD: Growth factors in implant site development In: Dental Implant site preservation and development. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. WB Saunders Co, Vol.l6(l),2004,pp.lll-112. Axhausen W.: The osteogenic phases of regeneration of bone. A historical and experimental study. J Bone Joint Surg 38A : 593, 1956. Baehr W, Coulon JP.: Limits of the mandibular symphysis as a donor site for bone grafts in early secondary cleft palate osteoplasty. Int J Oral Maxillofac Surg 25: 389-393, 1996. Buchardt H.: Biology of bone transplantation. Orthop Clin North Am 18:187-195, 1987. Caddy CM, Reid CD.: An atraumatic technique for harvesting cancellous bone for secondary alveolar bone grafting in cleft palate. Br J Plast Surg 38: 540-543, 1985. Gerlach KL, Ιατρού I, Pape HD, Kaupe M, Eckelt V.: Αποκατάσταση της κάτω γνάθου με ελεύθερα οστικά μοσχεύματα και μικρές πλάκες τιτανίου. Μια πολυκεντρική μελέτη. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 3(3): 165-170,2002. Jackson IT, Helden G, Marx R.: Skull bone grafts in maxillofacial and Craniofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg 44: 949-955, 1986. Kline RM, Wolfe SA.: Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg 95: 5-13, 1995. Landa LE, Gordon C, Dabar N, Sotereanos GC: Evaluation of long-term stability in second metatarsal reconstruction of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 61: 65-71, 2003. Laurie SWS, Kaban B, Mulliken JB, Murray JE.: Donor-site morbidity after harvesting rib and iliac bone. Plast Reconstr Surg 73: 933-938,1984. Lexer E.: Ueberfreie transplantationen. Langebecks Arch Klin Chir 95:827, 1911. Marx RE, Stevens MR.: Reconstruction of avulsive maxillofacial injuries. In: Oral and Maxillofacial Trauma, Fonseca RJ, Walker RV, BettsNJ, Barber HD (eds), WB Saunders Co (2n ed), 1997, pp. 1109-1110. Montazem A, Valauri DV, Hilaire HS, Buchbinder D.: The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Π. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ, Γ. ΡΩΜΑΝΟΣ, Ε. ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ 135 grafting. A quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 58:1368-1371, 2000. Sadove AM, Nelson CL, Eppley BL, Nguyen B.: An evaluation of calvarial and iliac donor sites in alveolar cleft grafting. Cleft Palate J 27:225-228, 1990. Scott W, Petersen RC, Grant S.: A method of producing iliac bone by trephine curettage. J Bone Joint Surg 860:14-21, 1984. Smith JD, Abramson M.: Membranous versus endochondral bone autografts. Archives of Otolaryngology 99:203-205, 1974. Τσετσενέκον Ε, Καλύβας Δ, Αλεξανδρίδης Κ: Η χρήση τον γενειακού μοσχεύματος στην αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(2): 86-93, 2004. Urist MR.: Bone formation by autoinduction. Science 150:893-9,1965 Zins JE, Whitaker LA.: Membranous versus endochondral bone: Implication for craniofacial reconstructions. Plastic Reconstr Surg 72: 778-785, 1983. Διεύθυνση για ανάτυπα: Παναγιώτης ΧατζημανώΛης Tax. Θυρίδα 1496 71110 Ηράκλειο Κρήτης Τηλ.- Fax: 0810 392735 E-mail: rmaxfac@med.uoc.gr ΤΟΜΟΣ 7, No 3, 2006