ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΣΥΡΡΑΦΗΣ ΚΑΙ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΤΕΝΟΝΤΙΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΤΟΥ ΩΜΟΥ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΒΑΤΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2010-11 Αριθμ. 2919 ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΣΥΡΡΑΦΗΣ ΚΑΙ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΤΕΝΟΝΤΙΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ ΤΟΥ ΩΜΟΥ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΒΑΤΟΥ ΗΛΙΑΣ Γ. ΜΠΙΣΜΠΙΝΑΣ MSc, FRCS, FEBOT ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΝΧΗΣ (ΥΙ) ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ, 424 Γ.Σ.Ν.Ε. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011 1

2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΚΙΒΙΣΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΙΓΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, άρθρ.50 8) 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ 5

6

Στoυς καθηγητές μου Καθηγητή Ιωάννη Χριστοφορίδη και Επίκουρο Καθηγητή Θεόδωρο Μπεσλίκα με σεβασμό και ευγνωμοσύνη 7

8

Στους γονείς μου Γιώργο και Βέρθα με σεβασμό Στη σύζυγό μου Ζαχαρούλα και στις κόρες μου Βασιλική, Αλεξία και Γεωργία-Δάφνη 9

10

Ανακοινώσεις Δημοσιεύσεις που προέκυψαν από την παρούσα μελέτη Ελληνικά Συνέδρια 1. Ράμματα για συρραφή μαλακών μορίων στην Ορθοπαιδική: μέγιστη δύναμη εφελκυσμού και δυσκαμψία τους Η Μπισμπινάς, Π Μικάλεφ, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης. 27 ο Ετήσιο Συνέδριο Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογικής Ένωσης Μακεδονίας και Θράκης (ΟΤΕΜΑΘ). Μάϊος 2008, Χαλκιδική 2. Ραφές συρραφής μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο - Πειραματική εμβιομηχανική μελέτη σε παρασκευάσματα τενόντων προβάτου Η Μπισμπινάς, Σ Βαβαλέτσκος, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης 27 ο Ετήσιο Συνέδριο Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογικής Ένωσης Μακεδονίας και Θράκης (ΟΤΕΜΑΘ). Μάϊος 2008, Χαλκιδική 3. Άγκυρες καθήλωσης για συρραφή ρήξεων μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο - Πειραματική μελέτη εξόλκυσης σε παρασκευάσματα οστών προβάτου Η Μπισμπινάς, Σ Βαβαλέτσκος, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης 27 ο Ετήσιο Συνέδριο Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογικής Ένωσης Μακεδονίας και Θράκης (ΟΤΕΜΑΘ). Μάϊος 2008, Χαλκιδική 11

4. Ράμματα για συρραφή μαλακών μορίων στην Ορθοπαιδική: μέγιστη δύναμη εφελκυσμού και δυσκαμψία τους Η Μπισμπινάς, Π Μικάλεφ, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης 64ο Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ) 7-11 Oκτ 2008, Αθήνα 5. Ραφές συρραφής μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο - Πειραματική εμβιομηχανική μελέτη σε παρασκευάσματα τενόντων προβάτου Η Μπισμπινάς, Σ Βαβαλέτσκος, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης 64ο Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ) 7-11 Oκτ 2008, Αθήνα 6. Άγκυρες καθήλωσης για συρραφή ρήξεων μυοτενοντίου πετάλου στον ώμο - Πειραματική μελέτη εξόλκυσης σε παρασκευάσματα οστών προβάτου Η Μπισμπινάς, Σ Βαβαλέτσκος, Ε Μαγνήσαλης, Θ Μπεσλίκας, Ι Χατζώκος, Ι Χριστοφορίδης 64ο Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ) 7-11 Oκτ 2008, Αθήνα 7. Συρραφή και καθήλωση ρήξης στροφικού πετάλου. Πειραματική εμβιομηχανική μελέτη σε παρασκευάσματα τενόντων προβάτου. Η Μπισμπινάς, Σ Βαβαλέτσκος, Ε Μαγνήσαλης, Ι Χατζώκος, Θ Μπεσλίκας, Ι Χριστοφορίδης 6 0 Ετήσιο Συνέδριο του Τμήματος Ορθοπαιδικής Έρευνας, ΕΕΧΟΤ 28-30 Νοε 2008, Αθήνα 12

Διεθνή Συνέδρια. 1. Suture strength and stiffness in orthopaedic soft tissue surgery I Bisbinas, S Vavaletskos, E Magnissalis, T Beslikas, I Christoforidis SIROT 2008, ΧΧΙV Triennial world congress (Societe Internationale de Chirourgie Orthopaedique et de Traumatiologie) 24-28 Aug 2008, Hong Kong, China 2. Sutures and suturing techniques in rotator cuff surgery, should we trust them all? I Bisbinas, P Mikalef, E Magnissalis, T Beslikas, I Christoforidis ESSSE-SECEC 2008 (European Society for the Surgery of Shoulder and Elbow) 17-20 Sept 2008, Brugge, Belgium 3. Suture anchors for rotator cuff repair revisited I Bisbinas, P Mikalef, E Magnissalis, T Beslikas, I Christoforidis ESSSE-SECEC 2008 (European Society for the Surgery of Shoulder and Elbow) 17-20 Sept 2008, Brugge, Belgium 4. Rotator cuff repair. An ex-vivo ovine biomechanical study. I Bisbinas, S Vavaletskos, E Magnissalis, I Hatzokos, T Beslikas, I Christoforidis EFORT 2009 (European Federation of Orthopaedics and Traumatology) 3-6 June 2009, Vienna, Austria 5. Rotator cuff repair. An ex-vivo ovine biomechanical study. I Bisbinas, P Mikalef, E Magnissalis, I Hatzokos, T Beslikas, I Christoforidis SICOT 2009 (Societe Internationale de Chirourgie Orthopaedique et de Traumatiologie) 29 Οct-01 Nov 2009, Pattaya, Thailand 13

Κατατέθηκε προς δημοσίευση Rotator cuff repair. A biomechanical ex-vivo ovine study I Bisbinas, I Gigis, E Magnissalis, T Beslikas, I Hatzokos, I Christoforidis Δημοσιεύθηκαν - Σε ευρεία περίληψη Rotator cuff repair. An ex-vivo ovine biomechanical study. I Bisbinas, S Vavaletskos, E Magnissalis, I Hatzokos, T Beslikas, I Christoforidis From EFORT 2009, Vienna, Austria Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 92-B, Issue SUPP_IV, 614. - Σε πλήρη έκταση Suture anchors, properties vs material and design a biomechanical study in ovine model. I Bisbinas, EA Magnissalis, I Gigis, T Beslikas, I Hatzokos, I Christoforidis In Press (European Journal of Orthopaedics and Trauma Surgery, Springer- Verlag) 14

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 17 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21 2.α. Εισαγωγή στην ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου και ιστορική ανασκόπηση 21 2.β. Στοιχεία ανατομικής της άρθρωσης του ώμου 22 2.β.Ι. Η άρθρωση του ώμου 22 2.β.ΙΙ. Το κορακο-ακρωμιακό τόξο 23 2.β.ΙΙΙ Υπακρωμιακός χώρος 24 2.β.ΙV. Ακρωμιοκλειδική άρθρωση 25 2.β.V. Μυοτενόντιο πέταλο Μύες 26 2.γ. Αγγείωση του μυοτενοντίου πετάλου 27 2.δ. Εμβιομηχανική του μυοτενοντίου πετάλου 28 2.ε. Φυσική ιστορία της ρήξης μυοτενοντίου πετάλου 29 2.στ. Κλινική εικόνα 32 2.ζ. Διάγνωση 34 2.η. Διαφοροδιάγνωση 35 2.θ. Θεραπεία ρήξης μυοτενοντίου πετάλου 36 α) Συντηρητική θεραπεία 36 β) Χειρουργική θεραπεία 36 2.ι. Βιοϋλικά εμφυτεύματα 38 2.ι.Ι. Ιστορική ανασκόπηση 38 2.ι.ΙΙ. Ιδιότητες μετάλλων βιοϋλικών και παρενέργειες εμφύτευσης 38 2.ι.ΙΙΙ. Μεταλλικά εμφυτεύματα Τιτάνιο 40 2.ι.ΙV. Βιοαπορροφήσιμα εμφυτεύματα - Πολυμερή 41 2.κ. Βιοϋλικά καθήλωσης του μυοτενοντίου πετάλου 44 2.κ.Ι. Είδη αγκυρών 44 2.κ.ΙΙ Είδη χειρουργικών ραμμάτων που συνοδεύουν την άγκυρα 52 2.λ. Χειρουργικές τεχνικές συρραφής 53 15

2.μ. Αίτια αστοχίας συρραφής μυοτενοντίου πετάλου 54 2.ν. Βασικές αρχές εμβιομηχανικής 55 2.ξ. Εμβιομηχανική δοκιμασία βιοϋλικών καθήλωσης μυοτενοντίου πετάλου στο εργαστήριο 57 3. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 63 4. ΕΙΔΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΕΡΟΣ 64 4.α. Υλικό Μεθοδολογία 64 4.β. Αποτελέσματα 80 4.β.Ι. Πίνακες 82 4.β.ΙΙ. Γραφήματα 93 4.γ. Συζήτηση 104 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 109 6. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 111 7. SUMMARY 113 8. BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 115 EYXARIΣΤΙΕΣ 130 16

1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Μια από τις συχνότερες επεμβάσεις στη Χειρουργική του Ώμου είναι η συρραφή των εκφυλιστικών ή τραυματικών ρήξεων του μυοτενοντίου πετάλου. Τις τελευταίες δεκαετίες οι άνθρωποι έχοντας καλύτερο βιοτικό επίπεδο, ζουν κατά μέσο όρο περισσότερο, εργάζονται και αθλούνται περισσότερα χρόνια με συνέπεια συχνότερες και πιο συμπτωματικές ρήξεις του μυοτενοντώδους πετάλου στην άρθρωση του ώμου. Αυτές άλλοτε αντιμετωπίζονται συντηρητικά και άλλοτε χειρουργικά. Όταν η συντηρητική μέθοδος θεραπείας αποτυγχάνει να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα και ο ασθενής συνεχίζει να είναι συμπτωματικός, ο θεράπων ιατρός δεν έχει παρά να προτείνει χειρουργική θεραπεία με καθήλωση του ραγέντος μυοτενοντίου πετάλου στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα. Την τελευταία εικοσαετία με την συστηματική μελέτη όλων των πτυχών της χειρουργικής επανακαθήλωσης του μυοτενοντίου πετάλου υπήρξε ιδιαίτερη ανάπτυξη, πρόοδος όπως και εξοικείωση των χειρουργών στον τομέα αυτό. Η ανάπτυξη τεχνικών με ελάχιστη επεμβατικότητα, όπως είναι οι αρθροσκοπικές τεχνικές, αλλά και η σχεδίαση-ανάπτυξη ειδικών υλικών επανακαθήλωσης βρίσκει τους χειρουργούς σήμερα μπροστά σε μια πληθώρα επιλογών που πρέπει να κάνουν για κάθε συγκεκριμένο και διαφορετικό ασθενή με συγκεκριμένες τοπικές αλλά και γενικές συνθήκες. Πολλές φορές όμως ο χειρουργός δεν έχει σαφή και λεπτομερή γνώση των εμβιομηχανικών χαρακτηριστικών από τα βιοϋλικά - εμφυτεύματα που χρησιμοποιεί ώστε να γίνονται λάθος επιλογές με αποτέλεσμα επιπλοκές στην εφαρμοζόμενη θεραπεία. Η διατριβή αυτή στόχο έχει να συμβάλει στη μελέτη εμβιομηχανικών χαρακτηριστικών των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών συρραφής που χρησιμοποιούνται «ανοικτά» και αρθροσκοπικά, των χειρουργικών ραμμάτων όπως και των αγκυρών βιοϋλικών επανακαθήλωσης που βρίσκονται στη διάθεση του χειρουργού ώμου γι αυτές τις περιπτώσεις. Στο γενικό μέρος αναπτύσσονται οι σύγχρονες απόψεις και οι τεχνικές χειρουργικής θεραπείας της ρήξης του μυοτενοντίου πετάλου. Επιπλέον γίνεται αναφορά στις βασικές 17

επιστήμες με έμφαση στην αντίστοιχη εμβιομηχανική, αλλά και στα βιοϋλικά επανακαθήλωσης. Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν να γίνει διερεύνηση στις εμβιομηχανικές ιδιότητες των «κρίκων επιφανειών διαδραστικότητας» συρραφής του μυοτενοντίου πετάλου: α) τένοντας - χειρουργική τεχνική συρραφής β) χειρουργικό ράμμα - άγκυρα γ) άγκυρα καθήλωσης - οστούν ώστε να διαπιστωθούν τα αδύναμα σημεία στην επανακαθήλωση της ρήξης. Το ειδικό μέρος αποτελείται από διάφορες μετρήσεις και αξιολογήσεις υλικών όπως και τεχνικών συρραφής που πραγματοποιήθηκαν στο εργαστήριο εμβιομηχανικής ορθοπαιδικής σε οστά και ιστούς τένοντα πειραματοζώων (προβάτων) που θυσιάσθηκαν και συλλέχθηκαν από σφαγεία του νομού Θεσσαλονίκης. Όλες οι μετρήσεις έγιναν στο εργαστήριο «Εμβιομηχανική Έρευνα και Τεχνολογία» στην Αθήνα. Συγκρίθηκαν τέσσερις διαφορετικές τεχνικές συρραφής, δέκα διαφορετικά είδη χειρουργικών ραμμάτων και οκτώ τύποι αγκυρών καθήλωσης τένοντα και η προσοχή εστιάσθηκε στις εμβιομηχανικές ιδιότητες του φορτίου αστοχίας (load to failure) και δυσκαμψίας-σκληρότητας (stiffness) αυτών. Παρουσιάζονται τα αποτελέσματα, τα συνοδά γραφήματα και γραφικές παραστάσεις, γίνεται στατιστική αξιολόγηση και ακολουθεί συζήτηση αυτών. Η μελέτη αυτή συμπληρώνεται με τα συμπεράσματα και περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και τέλος ακολουθεί η παράθεση της βιβλιογραφίας. Στην μακρά διάρκεια αυτής της εργασίας, έτυχα της βοηθείας πολλών από τα μέλη του επιτελείου της Β και Α Πανεπιστημιακής Ορθοπαιδικής Κλινικής αλλά και άλλων συνεργατών. Ετσι λοιπόν θεωρώ υποχρέωσή μου να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου στους: κ. Ι. Χριστοφορίδη, Καθηγητή Ορθοπαιδικής και Διευθυντή της Β Πανεπιστημιακής Ορθοπαιδικής κλινικής για την ανάθεση του θέματος ως 18

αντικειμένου διδακτορικής διατριβής, όπως επίσης και για τις διάφορες επιστημονικές παρατηρήσεις και διορθώσεις στα διάφορα στάδιά της. κ. Θ. Μπεσλίκα, Επίκουρο Καθηγητή Ορθοπαιδικής για την καθοριστική βοήθεια την καθοδήγηση, τις υποδείξεις όπως και τη διαμόρφωση της διατριβής. κ. Ι. Χατζώκο, Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής για τις πολύτιμες επισημάνσεις και την εν γένει επίβλεψη της μελέτης. κ. Ε. Μαγνήσσαλη, μηχανολόγο μηχανικό και εμβιομηχανικό, Επιστημονικό Συνεργάτη της Α Πανεπιστημιακής Ορθοπαιδικής κλινικής Αθηνών για την αμέριστη συμπαράσταση, την ιδιαίτερα πολύτιμη βοήθειά του και την εμβιομηχανική υποστήριξή του σε όλο το εργαστηριακό κομμάτι της μελέτης την παραγωγή και στατιστική ανάλυση των δεδομένων. κ Α. Χριστοδούλου, Καθηγητή Ορθοπαιδικής, κ Ι. Κύρκο, Καθηγητή Ορθοπαιδικής, κ Π. Γκιβίση Επίκουρο Καθηγητή Ορθοπαιδικής και Ι. Γιγή Λέκτορα Ορθοπαιδικής για την τιμή που μας περιέβαλαν αποδεχόμενοι τη συμμετοχή τους στην επταμελή εξεταστική επιτροπή. κ. Σ. Βαβαλέτσκο, ειδικευόμενο Ορθοπαιδικής και κ. Π. Μικάλεφ, Ορθοπαιδικό Χειρουργό που με τη βοήθειά τους με διευκόλυναν στο στάδιο της προετοιμασίας αλλά και της συγγραφής της διατριβής. την σύζυγό μου κ. Ζαχαρούλα Καραμπούτα ως συνάδελφο ιατρό για την ιδιαίτερα σημαντική και αξιόλογη συνεισφορά της στη μελέτη με τη διερεύνηση της βιβλιογραφίας όπως και την κάλυψη με το φωτογραφικό υλικό αλλά και ως σύντροφο σε όλη αυτή τη διαδρομή του κόπου και της προσπάθειας. Τέλος θα ήταν παράλειψη αν δεν ευχαριστούσα τις κόρες μου Βασιλική, Αλεξία και Γεωργία-Δάφνη, όπως και τους γονείς μου Γιώργο και Βέρθα για την ενθάρρυνση και συμπαράσταση -φυσική και ψυχική- όλα τα χρόνια της εκπόνησης μέχρι την περάτωση και την συγγραφή αυτής της μελέτης. 19

20

2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.α. Εισαγωγή στη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου και ιστορική ανασκόπηση Η εκφύλιση και η ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου του ώμου αποτελούν συχνό κλινικό πρόβλημα για ασθενείς και ιατρούς στην καθημερινή πράξη. Mελέτες έχουν δείξει ότι μετά την ηλικία των 40 ετών υπάχουν μερικού και ολικού πάχους ρήξεις σε ποσοστό 54% (MRI scan μελέτη) [1]. Πέραν τούτου σε πτωματικές μελέτες ατόμων νεώτερων των 60 ετών η συχνότητα ρήξεων ολικού πάχους έφθασαν το 6%, ενώ σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών έφθασαν το 30% [2, 3, 4, 5]. Ο πρώτος που περιέγραψε τη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου ήταν ο Smith το 1834 [6, 7] ενώ ο πρώτος που ασχολήθηκε διεξοδικά με το μυοτενόντιο πέταλο και του αποδίδεται η πρώτη συρραφή πλήρους ρήξης αυτού είναι ο Codman το 1909 [6]. Έκτοτε πολλά βήματα και μεγάλη πρόοδος έχει συντελεσθεί στον τομέα αυτόν της χειρουργικής ώμου. Έγινε εισαγωγή του όρου «σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής» από τον Neer το 1972 [3] και περιγράφηκαν τα τρία στάδια αυτής στο τελευταίο από τα οποία λαμβάνει χώρα έντονη εκφύλιση και ρήξη (μερικού ή πλήρους πάχους) του μυοτενοντίου πετάλου [3, 8]. Ο ίδιος περιέγραψε πρώτος την ακρωμιοπλαστική ως τη χειρουργική θεραπεία αυτού του συνδρόμου όπως και τις ενδείξεις αυτής [3, 8]. Ως αίτιο για την εκδήλωση του «συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής» περιγράφηκε από τον Bigliani το 1986 μια συγκεκριμένη διαμόρφωση του ακρωμίου, το σχήμα «δίκην ράμφους παπαγάλου» [9]. Περιγράφηκαν από τον ίδιο τρείς διαφορετικές μορφές ακρωμίου όπου ο τύπος ΙΙΙ λόγω της έξω και κάτω κυρτότητας αυτού ποκαλεί σταδιακά προστριβή, εκφύλιση και μετά από κάποιο χρονικό διάστημα ρήξη του πετάλου [9]. Πρόσφατα, το 1987, με την εισαγωγή της αρθροσκόπησης στην χειρουργική του ώμου και με την εξέλιξη αυτής παρουσιάστηκαν τα πρώτα αποτελέσματα αρθροσκοπικής ακρωμιοπλαστικής με ή χωρίς ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου και αυτό είναι το «gold standard» αυτής της νόσου έως και σήμερα [10]. Σταδιακά από τότε οι πιο 21

έμπειροι χειρουργοί ώμου άρχισαν να χρησιμοποιούν όλο και περισσότερο την αρθροσκόπηση και για την συρραφή του πετάλου [10]. Είτε αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη «mini-ανοικτή» συρραφή είτε «κλειστή» - αρθροσκοπική συρραφή των ολικού πάχους ρήξεων του πετάλου, ανάλογα με την διαμόρφωση της ρήξης αλλά και την εμπειρία του χειρουργού, η αξία της αρθροσκόπησης είναι ανεκτίμητη σ ουτόν τον τομέα [11, 12]. Για την εφαρμογή αυτών των μεθόδων συρραφής ρήξεων ολικού πάχους του πετάλου χρησιμοποιούνται ειδικά εμφυτεύματα - άγκυρες καθήλωσης [13], ειδικά χειρουργικά ράμματα [14] αλλά και συγκεκριμένες τεχνικές συρραφής [15]. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει προσπάθειες βελτίωσης τόσο των βιοϋλικών - εμφυτευμάτων όσο και των μεθόδων συρραφής που χρησιμοποιούνται με σκοπό την βελτίωση της αντοχής της συρραφής και την γρήγορη κινητοποίηση του χειρουργηθέντος ώμου [16, 17, 18, 19]. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι ακόμη και σήμερα δεν είναι εντελώς ξεκάθαρο τι είδους συρραφή, χειρουργικό ράμμα ή άγκυρα καθήλωσης πρέπει να χρησιμοποιηθεί κατά περίπτωση [20, 21, 22, 23, 24], με ποιά γωνία εισαγωγής [25, 26], τι είδους χειρουργική τεχνική συρραφής [27, 28], τι αριθμός από αυτά τα εμφυτεύματα πρέπει να χρησιμοποιηθεί [29], σε τι ποιότητα οστού [29, 30, 31] σε τι βάθος οστού [32, 33] και αν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ενισχυτικός ιστός στον εκφυλισμένο τένοντα [34, 35]. Υπάρχουν όμως αποκλίνουσες απόψεις για τα διάφορα χαρακτηριστικά των εμφυτευμάτων όχι μόνο για το όφελος από την χρήση τους αλλά και πιθανά προβλήματα στην διερεύνηση επιπλοκών από την παρουσία αυτών in situ [36]. Η μελέτη αυτή γίνεται με σκοπό την διαλεύκανση ορισμένων από τα παραπάνω ερωτήματα. 2.β. Στοιχεία ανατομικής της άρθρωσης του ώμου του ανθρώπου 22 2.β.Ι. Η άρθρωση του ώμου Η άρθρωση του ώμου σχηματίζεται από τις αρθρικές επιφάνειες της ωμογλήνης και της κεφαλής του βραχιονίου. H ωμογλήνη είναι η αρθρική επιφάνεια στην άνω-έξω γωνία της ωμοπλάτης. Είναι μια υπόκοιλη αρθρική

επιφάνεια σε σχήμα «αχλαδιού» με την οποία αρθρώνεται η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου. Το άνω πέρας του βραχιονίου αποτελείται από την κεφαλή και τον αυχένα του βραχιονίου οστού. Η κεφαλή έναι ένα σφαιρικό αρθρικό όγκωμα και καλύπτεται από αρθρική επιφάνεια κατά το ένα τρίτο της. Γύρω από την κεφαλή υπάρχει μια ανατομική αύλακα, ο ανατομικός αυχένας. Στο πρόσθιο και έξω τμήμα του άνω πέρατος υπάρχουν δύο ογκώματα το μείζον και έλασσον βραχιόνιο όγκωμα. Το μείζον βρίσκεται στην προέκταση του άξονα της διάφυσης του βραχιονίου και επί τα εκτός ενώ το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα βρίσκεται χαμηλότερα και έσω του πρώτου. Η νοητή γραμμή γύρω και κάτω από τα ογκώματα αυτά είναι ο χειρουργικός αυχένας. Ανάμεσα από τα ογκώματα αυτά περνά προς τα κάτω η αύλακα του δικεφάλου βραχιονίου μυός από όπου περνά ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. Το άνω - έξω άκρο της ωμοπλατιαίας άκανθας καλείται ακρώμιο και αποτελεί την οροφή της άρθρωσης του ώμου. Εμβρυολογικά προέρχεται από τρεις πυρήνες οστέωσης που διαμορφώνουν το α) Acro-os acromiale, β) Meso-os acromiale, γ) Meta-os acromiale. Όταν το πρώτο αποτύχει να ενσωματωθεί κανονικά με τα υπόλοιπα, ως την ηλικία των 22 ετών, αυτό είναι κινητό και αποτελεί προδιάθεση για σύνδρομο προστριβής [37]. Η κορακοειδής απόφυση προέρχεται από δύο ή τρεις πυρήνες οστέωσης και αποτελεί την έσω πρόσφυση για τον κορακοβραχιόνιο και τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο. Αποτελεί το σημείο έκφυσης των μυών της βραχείας κεφαλής του δικεφάλου, του κορακοβραχιόνιου και του ελάσσονος θωρακικού. Ο κορακοακρωμιακός σύνδεσμος είναι μια πάχυνση της θωρακοκλειδικής περιτονίας και εκτείνεται από την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου ως την κορακοειδή απόφυση συμβάλλοντας στην προστασία της πρόσθιας επιφάνειας της άρθρωσης του ώμου. 2.β.ΙΙ. Το κορακο-ακρωμιακό τόξο Το κορακο-ακρωμιακό τόξο είναι η κοίλη προς τα κάτω λεία επιφάνεια που σχηματίζεται από την πρόσθια κάτω επιφάνεια του ακρωμίου και τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο. Αποτελεί μια ισχυρή και λεία οροφή για 23

την άρθρωση του ώμου κάτω από την οποία γλιστρούν-κινούνται οι μύες του μυοτενοντίου πετάλου όπως και η άνω επιφάνεια του εγγύς βραχιονίου κατά τις κινήσεις του ώμου. Η κίνηση των μυών του μυοτενοντίου πετάλου διευκολύνεται από τον υπακρωμιακό ή υποδελτοειδή θύλακο. Αυτός σχηματίζεται από δύο υμενικές επιφάνειες που επικαλύπτουν η μια την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου και η άλλη την άνω επιφάνεια του μυοτενοντίου πετάλου. Η αναγνώριση του «άρθρωσης» μεταξύ του κορακοακρωμιακού τόξου και του μυοτενοντίου πετάλου έγινε πρώτα από τον Ludkewitch to 1900 που παρομοίασε την «άρθρωση» αυτή ως την κοτύλη του ώμου και έδωσε την διάσταση της ωμοπλατο-βραχιόνιας συνολικά παρά της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης μεμονωμένα [38]. 24 2.β.ΙΙΙ. Υπακρωμιακός χώρος Ο υπακρωμιακός χώρος είναι ο χώρος που αφορίζεται πάνω από το ακρώμιο - κορακοακρωμιακό τόξο και κάτω από την κεφαλή του βραχιονίου. Αυτός καταλαμβάνεται από το μυοτενόντιο πέταλο και τον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο. Φυσιολογικά δεν υπάρχει κενός χώρος μεταξύ της άνω επιφάνειας του μυοτενοντίου πετάλου και του κορακοακρωμιακού τόξου. Η προς τα άνω μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου εμποδίζεται από την προς τα κάτω ασκούμενη δύναμη από το κορακοακρωμιακό τόξο διαμέσου του μυοτενοντίου πετάλου [39]. Το ίδιο όμως το μυοτενόντιο πέταλο αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα μετατόπισης της κεφαλής προς τα άνω. Έχει βρεθεί ότι με πλήρη ρήξη του πετάλου η προς τα άνω φορτιζόμενη με 80Ν κεφαλή του βραχιονίου μετατοπίζεται από 1.7-5.4 mm [39]. Δηλαδή το μυοτενόντιο πέταλο έχει διττό ρόλο: παθητικής κατάληψης χώρου (spacer effect) και δυναμικής προς τα κάτω σταθεροποίησης της κεφαλής. Ως αποτέλεσμα των δύο αυτών δράσεων η κεφαλή του βραχιονίου είναι επικεντρωμένη στην ωμογλήνη. Εκφυλιστικές αλλαγές στο κορακοακρωμιακό τόξο έχουν βρεθεί μαζί με εκφυλιστικές βλάβες στο μυοτενόντιο πέταλο σε παραλλαγές του σχήματος του ακρωμίου. Πρώτος ο Bigliani to 1986 περιέγραψε τους τρεις

τύπους του ακρωμίου και συνέδεσε την υπακρωμιακή προστριβή με τον τύπο ΙΙ και τύπο ΙΙΙ οι οποίοι έχουν μια μικρότερη ή μεγαλύτερη κυρτότητα προς τα κάτω [9]. Σ αυτό βοηθούν και οστεοφυτικές προσεκβολές κατά μήκος του κορακοακρωμιακού συνδέσμου που δίνουν στο πρόσθιο ακρώμιο την εικόνα ενός άγκιστρου με την μύτη προς τα κάτω. Για να γίνει κατανοητή όμως η λειτουργική ανατομία του ώμου, πρέπει η ωμοπλατιο-βραχιόνια άρθρωση να θεωρηθεί ως άρθρωση μεταξύ δύο ομόκεντρων σφαιρών: της βραχιόνιας κεφαλής και της κάτω επιφάνειας του κορακοακρωμιακού τόξου (Eικ 1). Εικ. 1. Ακρωμιο-κορακοειδές τόξο (έξω τόξο, κύκλος, R), επικέντρωση της κεφαλής (έσω τόξο, κύκλος, r) στη γλήνη και υπακρωμιακός χώρος (ο χώρος ανάμεσα στα δύο τόξα: R-r). Την διαφορά στην ακτίνα των δύο κύκλων δίνει το πάχος του μυοτενοντίου πετάλου. Όταν ο ώμος βρίσκεται σε κάμψη / έσω στροφή ή όταν συνυπάρχει συρρίκνωση του οπισθίου θυλάκου του ώμου η κεφαλή μετατοπίζεται προς τα πρόσω και άνω και χάνεται η ομοκεντρία των δύο σφαιρών. Το ίδιο συμβαίνει όταν υπάρχει εκφύλιση / λέπτυνση του μυοτενοντίου πετάλου. Τότε η κεφαλή πιέζεται με μεγαλύτερη φόρτιση προς το κορακοακρωμιακό τόξο [40]. 2.β.ΙV. Ακρωμιοκλειδική άρθρωση (ΑΚΑ). Αυτή σχηματίζεται από το έξω άκρο της κλείδας και το έσω άκρο του ακρωμίου. Ανάμεσά τους βρίσκεται ινοχόνδρινος σχηματισμός που προσομοιάζει με μηνίσκο, ιστό όμοιο με αυτόν του γόνατος. Είναι η άρθρωση με την οποία ο ώμος συνδέεται με τον κορμό του σώματος. Συχνά σε άτομα με 25

ιστορικό προηγούμενων κακώσεων αλλά και σε άλλους που χρησιμοποιούν υπερβολικά τα άνω άκρα αναπτύσσονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση. Οστεόφυτα της κάτω επιφάνειας της ΑΚΑ προσεκβάλλουν στον υπακρωμιακό χώρο και αποτελούν παράγοντα προστριβής στο μυοτενόντιο πέταλο οδηγώντας πολλές φορές στην εκφύλιση και ρήξη αυτού [41]. 2.β.V. Μυοτενόντιο πέταλο - μύες Αποτελεί τον κοινό καταφυτικό τένοντα τεσσάρων μυών που εκφύονται από την ωμοπλάτη και των οποίων οι τενόντιες ίνες ενσωματώνονται όλες μαζί πριν την κατάφυσή τους στα ογκώματα του άνω πέρατος του βραχιονίου (Eικ 2). Οι μύες που το αποτελούν είναι από εμπρός προς τα πίσω ο υποπλάτιος, ο υπερακάνθιος, ο υπακάνθιος και ο ελάσσονας στρογγύλος [42]. Εικ 2. Αρθροσκοπική φωτογραφία φυσιολογικού μυοτενοντίου πετάλου. O υποπλάτιος εκφύεται από την πρόσθια επιφάνεια της ωμοπλάτης και καταφύεται πάνω στο έλασσον βραχιόνιο όγκωμα και νευρώνεται από τα άνω και κάτω υποπλάτια νεύρα. Ο υπερακάνθιος εκφύεται από τον υπερακάνθιο βόθρο της οπίσθιας ωμοπλάτης περνά κάτω από το ακρώμιο και την ΑΚΑ, καταφύεται πάνω στο ανώτερο τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και νευρώνεται από το υπερπλάτιο νεύρο. 26

Ο υπακάνθιος εκφύεται από τον υπακάνθιο βόθρο της οπίσθιας ωμοπλάτης καταφύεται πάνω στο οπίσθιο έξω τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και νευρώνεται από το υπερπλάτιο νεύρο. Ο έλασσον στρογγύλος εκφύεται από την κάτω έξω επιφάνεια της ωμοπλάτης καταφύεται πάνω στο χαμηλότερο τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και νευρώνεται από κλάδο του μασχαλιαίου νεύρου. Η διαμόρφωση της κατάφυσης του μυοτενοντίου πετάλου ως ένα συνεχές κάλυμμα της κεφαλής του βραχιονίου δίνει στο πέταλο ένα πολύ μεγάλο πλεονέκτημα: σε κάθε ενργητική κίνηση στροφής του ώμου υπάρχει κάποιο τμήμα του σε φόρτιση το οποίο και αντιτίθεται σε ανεπιθύμητες δυνάμεις που ασκούνται από τον δελτοειδή και τον μείζονα θωρακικό [43]. Η μακρά κεφαλή του δικεφάλου μπορεί να θεωρηθεί ως λειτουργικό τμήμα του μυοτενοντίου πετάλου. Εκφύεται από το υπεργλήνιο φύμα της ωμογλήνης έχει ενδαρθρική διαδρομή, περνά ανάμεσα από τον υποπλάτιο και τον υπερακάνθιο εισέρχεται στην αύλακα του δικεφάλου κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο και ενσωματώνεται στον υπόλοιπο δικέφαλο βραχιόνιο μυ. 2.γ. Αγγείωση του μυοτενοντίου πετάλου Το μυοτενόντιο πέταλο λαμβάνει αγγείωση από την υπερπλάτια αρτηρία, την πρόσθια περισπώμενη και την οπίσθια περισπώμενη αρτηρία. Σ αυτό συμβάλλουν στο 76% η θωρακοακρωμιακή αρτηρία, στο 59% η άνω βραχιόνια αρτηρία (suprahumeral) και στο 38% η υποπλάτια αρτηρία [44]. Επίσης έχει βρεθεί η περιοχή του τένοντα του υπερακανθίου ακριβώς πριν την κατάφυσή του στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα και μάλιστα στην κάτω αρθρική του επιφάνεια παρά στην υπακρωμιακή του είναι η πιο ισχνά αγγειούμενη (critical zone). Αυτό γίνεται ακόμα σημαντικότερο διότι στην συκεκριμένη περιοχή το εύρος των αγγείων επηρεάζεται και από την θέση της άρθρωσης του ώμου [45]. Στο πρόσθιο λοιπόν τμήμα του τένοντα ακριβώς πριν την κατάφυσή του συναντώνται συχνότερα ρήξεις αλλά και εναποθέσεις ασβεστίου. Ιστολογικά στην κατάφυση του υπερακανθίου στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα βρέθηκαν τέσσερις ζώνες: α) του ίδιου του τένοντα, β) μη ασβεστο- 27

ποιημένου ινοχόνδρινου ιστού, γ) ασβεστοποιημένου ινοχόνδρινου ιστού, και δ) οστού. Ενώ στις άλλες τρεις υπάρχουν αγγεία, η ζώνη του μη ασβεστοποιημένου ινοχόνδρινου ιστού είναι σχεδόν ανάγγεια και είναι εκεί από όπου αρχίζουν οι ρήξεις [46]. 2.δ. Εμβιομηχανική του μυοτενοντίου πετάλου H εμβιομηχανική των μυών του μυοτενοντίου πετάλου είναι σχετικά περίπλοκη. Η ροπή στρέψης (torque) της κεφαλής του βραχιονίου ως αποτέλεσμα της σύσπασης καθενός από τους μύες αυτού, καθορίζεται από τον μοχλοβραχίονα ροπής (moment arm) δηλαδή α) την απόσταση μεταξύ του σημείου άσκησης της δύναμης και του κέντρου της κεφαλής και β) της συνιστώσας της δύναμης του μυός που είναι κάθετη στον μοχλοβραχίονα. Το μέγεθος της δύναμης που ασκείται από έναν μυ του πετάλου εξαρτάται από το μέγεθός του, την κατάσταση της υγείας του αλλά και από την θέση της άρθρωσης. Έχει βρεθεί ότι ο υπερακάνθιος μαζί με τον υπακάνθιο καλύπτουν το 45% της ισχύος της απαγωγής και το 90% της έξω στροφής [47, 48]. Υπάρχουν όμως τουλάχιστον τρεις παράγοντες που περιπλέκουν αυτήν την ανάλυση: 1) Η δύναμη και η ροπή που ένας μυς του πετάλου δύναται να παράγει ποικίλει ανάλογα με την θέση της άρθρωσης. 2) Η κατεύθυνση άσκησης της δύναμης του καθενός από αυτούς τους μύες είναι επίσης εξαρτώμενη της θέσης της άρθρωσης. 3) Το σημείο άσκησης των δυνάμεων των μυών του πετάλου από του μύες αυτού δεν είναι αυτό της ανατομικής κατάφυσης αλλά όπου ο τένοντας πρώτα έρχεται σε επαφή με την κεφαλή του βραχιονίου, και αυτό ώς συνήθως είναι κάποιο σημείο της αρθρικής επιφάνειας [49, 50]. Οι λειτουργίες των μυών του μυοτενοντίου πετάλου όσον αφορά την κεφαλή του βραχιονίου πιστεύεται ότι είναι οι εξής: α) Περιστρέφουν το βραχιόνιο με σημείο αναφοράς την ωμοπλάτη. 28

β) Πιέζουν την κεφαλή προς τα κάτω επικεντρώνοντάς την εντός της ωμογλήνης γ) Συμμετέχουν στην μυική ισορροπία της κεφαλής του βραχιονίου καλύπτοντάς την μυικά και ως εκ τούτου από πλευράς ασκήσεων δυνάμεων ισόρροπα στον χώρο. Έτσι υπάρχουν τα «ζεύγη δυνάμεων» όπου αντιθετικοί μύες ο ένας ακυρώνει την δύναμη του άλλου αφήνοντας μόνο την απαραίτητη ροπή στρέψης που χρειάζεται για την απαιτούμενη κίνηση-δράση [5]. 2.ε. Φυσική εξέλιξη της ρήξης μυοτενοντίου πετάλου Ο φυσιολογικός τένοντας είναι ιδιαίτερα ισχυρός. Σε φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες ασκούνται διαμέσου αυτού από 140 έως 200Ν. Το μέγιστο φορτίο τάσης του σε ηλικία 50-70 ετών είναι 600-800Ν [51]. Όμως όπως συμβαίνει και με κάθε άλλο τένοντα στο ανθρώπινο σώμα ο τένοντας του μυοτενοντίου πετάλου υφίσταται εκφύλιση και συχνά το τελικό αποτέλεσμα είναι η ρήξη αυτού (Εικ 3) [52]. Η εκφύλιση αυτή σε μεγάλο βαθμό συμβαίνει μετά τα 50 έτη ζωής. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν αμφοτερόπλευρη συμπτωματολογία χωρίς να έχουν ιστορικό κάκωσης ή χειρωνακτική εργασία στο παρελθόν τους [3]. Εικ 3. Ρήξη μυοτενοντίου πετάλου. 29

Ο φυσική ιστορία της διαδρομής από την φθορά στη ρήξη είναι χαρακτηριστικός. Κατά την διάρκεια της ζωής του ο τένοντας υπόκειται σε διάφορους φθοροποιούς παράγοντες: έλξη, συμπίεση, θλάση, υπακρωμιακή προστριβή, φλεγμονή, εγχύσεις κορτικοειδών και ίσως το σπουδαιότερο φθορά λόγω της ηλικίας. Οι παθολογοανατομικές βλάβες πιο συχνά αρχίζουν από την κάτω αρθρική επιφάνεια του πετάλου πολύ κοντά στην κατάφυση του υπερακανθίου δίπλα στην μακρά κεφαλή του δικεφάλου (Εικ 4). Εικ 4. Ιστολογική φωτογραφία εκφύλισης της κατάφυσης του μυοτενοντίου πετάλου. Οι ίνες του τένοντα είτε αρχίζουν σταδιακά να αποτυγχάνουν και να ρήγνυνται μερικώς όλο και περισσότερο, είτε να ρήγνυνται μαζικά ο εκφυλισμένος τένοντας σε κάποια απότομη κίνηση φόρτιση ή κάκωση (Εικ 5). Πρέπει να σημειωθεί ότι οι τενόντιες ίνες βρίσκονται συνεχώς σε τάση ακόμα και όταν ο ώμος είναι σε ανάπαυση. Με την ρήξη των ινών του τένοντα, αυξάνεται το φορτίο στις γειτονικές ίνες, που σταδιακά ρύγνηνται και αυτές («φαινόμενο φερμουάρ»), ελαττώνεται η ισχύς που μπορεί να διοχετεύσει στο 30

βραχιόνιο ο μυικός ιστός μέσω του πετάλου, αλλοιώνεται η ανατομία αλλά και αγγείωση των υπολοίπων «υγιών» τενοντίων ινών. Συγχρόνως το αρθρικό υγρό με διάφορα λυτικά ένζυμα έρχεται σε επαφή με περισσότερες τενόντιες ίνες διαλύοντας το αιμάτωμα τοπικά και είτε εποδίζει την επούλωση είτε μειώνει την αντοχή του ινώδους ιστού που σχηματίζεται τοπικά προδιαθέτοντας για μεγαλύτερη ρήξη σε δεύτερο χρόνο [53]. Εικ 5. Αρθροσκοπική φωτογραφία ρήξης μυοτενοντίου πετάλου. Όσο το κενό έλλειμμα μεγαλώνει πέραν του υπερακανθίου η ρήξη επινέμεται και τον υπακάνθιο αλλά και τον υποπλάτιο. Η κεφαλή μετατοπίζεται σταδιακά προς τα άνω, η φόρτιση στην μακρά κεφαλή του δικεφάλου είναι μεγαλύτερη ρήγνυται ο εγκάρσιος σύνδεσμος και αυτή παρεκτοπίζεται επί τα εμπρός και εντός της άρθρωσης (Εικ 6). Εικ 6. Μαζική παραμελημένη ρήξη μυοτενοντίου πετάλου με εγγύς μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου και συνοδό αρθροπάθεια. 31