Ανοσοκατεσταλμένος ταξιδιώτης. Διαχείριση ταξιδιωτών με ανοσοκαταστολή (Σ. διαβήτης, αυτοάνοσα νοσήματα, ΧΝΑ, μεταμοσχευμένος ταξιδιώτης, HIV) Πηρουνάκη Μαρία Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Ά ΕΣΥ ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»
Διεθνή ταξίδια
Κίνδυνοι από διεθνή ταξίδια Περίπου 900 εκατομύρια διεθνείς ταξιδιώτες (το 2010) (1 δις στις ημέρες μας) 100 εκατομμύρια ταξίδεψαν προς τις αναπτυσσόμενες χώρες Από τους 100.000 ταξιδιώτες που θα παραμείνουν σε κάποια αναπτυσσόμενη χώρα για 1 μήνα: 50.000 θα παρουσιάσουν κάποιο πρόβλημα υγείας 8.000 θα χρειαστεί να δουν γιατρό 5.000 θα χρειαστεί να παραμείνουν κλινήρεις 1.100 δεν θα μπορέσουν να εργαστούν 300 θα χρειαστούν νοσηλεία στο νοσοκομείο 50 θα χρειαστούν διακομιδή 1 θα πεθάνει www.istm.org Kester John 2009 International Tourism Results and prospects for 2010
Κίνδυνοι από διεθνή ταξίδια Τραύμα Συνήθη νοσήματα (καρδιαγγειακά) Εξωτικά νοσήματα * Οι τραυματισμοί ως αποτέλεσμα συνήθως τροχαίων ατυχημάτων είναι η πιό σημαντική αιτία σημαντικής νοσηρότητας και θνησιμότητας (και λόγω επακόλουθης πτωχής ιατρικής φροντίδας σε αναπτυσσόμενες χώρες) Οι ταξιδιώτες 4-5 φορές πιο επιρρεπείς σε τροχαία από τους εντοπίους. * Τα λοιμώδη νοσήματα προκαλούν μόνο το 1-4% των σχετιζομένων με διεθνή ταξίδια θανάτων προκαλούν όμως πολύ μεγάλη νοσηρότητα Alan M Spira Preparing the traveller Lancet 361(2003),1368-1381
Συνηθέστερα προβλήματα υγείας από λοιμώδη νοσήματα σε ταξιδιώτες CDC 2010 Yellow Book
Ανοσοκατεσταλμένος Ταξιδιώτης Παράλληλα έχει αυξηθεί δραματικά ο αριθμός των ταξιδιωτών με ανοσοκαταστολή και χρόνια προβλήματα υγείας Ανοσοκαταστολή: οποιαδήποτε έλειμμα ποιοτικό ή ποσοτικό της χυμικής ή της κυτταρικής ανοσίας αλλά και ελλείμματα βλεννογονικών φραγμών, δυσλειτουργία κοκκιοκυττάρων και γενικά οποιαδήποτε κατάσταση παραβλάπτει την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή στα παθογόνα. Στην αύξηση των ταξιδιωτών με ανοσοκαταστολή συντελεί κυρίως η επιτυχής αντιμετώπιση κακοηθειών με ειδική χημειοθεραπεία, οι μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων, η σύγχρονη αντιμετώπιση πολλών χρονίων νοσημάτων με μια πλειάδα μονοκλωνικών αντισωμάτων αλλά και η σύγχρονη θεραπεία της HIV λοίμωξης.
Ηλικιωμένοι ταξιδιώτες με χρόνια προβλήματα υγείας Δραματική αύξηση προσδόκιμου επιβίωσης στις ανεπτυγμένες χώρες 12-18% του πληθυσμού > 65 ετών Πρόβλεψη >25% το 2060 Η γήρανση συνοδεύεται συνήθως από πολλά χρόνια προβλήματα υγείας (ΣΔ, ΧΝΑ, κακοήθειες) αλλά η σύγχρονη ιατρική αντιμετώπιση συντελεί ώστε οι ηλικιωμένοι να διαθέτουν καλή ποιότητα ζωής παρά τα προβλήματα και να ταξιδεύουν περισσότερο Editorial.Ageing and Infection. Lancet Infect Dis 2002; Vol 2
Ηλικιωμένοι ταξιδιώτες με χρόνια προβλήματα υγείας και ανοσοκατεσταλμένοι ταξιδιώτες Λόγω καλής ποιότητας ζωής αυτοί οι άνθρωποι που δεν ταξίδευαν στο παρελθόν τώρα ταξιδεύουν!!! Από μελέτη στον Καναδά από 267 μεταμοσχευθέντες συμπαγών οργάνων 95 (36%) είχαν ταξιδέψει εκτός Καναδά και ΗΠΑ. 66% αναζήτησαν ταξιδιωτική συμβουλευτική κυρίως από τον θεράποντα ιατρό τους. 63% ταξίδευσαν σε ενδημική ζώνη ηπατίτιδας Α αλλά μόνο 5% είχαν εμβολιασθεί Από τους HIV θετικούς ασθενείς 10-20% ταξιδεύουν με άλλοτε άλλου βαθμού ανοσοκαταστολή McCarthy Α.Ε. and M.D. Mileno Curr Opin Infect Dis 2006 19:450 455 Paredes Cf et al. HIV Infection and Travel: Pretravel Recommendations and Health- Related RisksTop HIV Med. 2009;17(1):2-11 2009, International AIDS Society USA
Ερωτηματικά για το ταξίδι: Είναι η χρόνια κατάσταση υγείας σταθερή; Όχι ταξίδι σε φάση immune reconstitution σε HIV + ασθενή Εμβολιασμοί: Ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και ανοχή Ανθελονοσιακή προφύλαξη ή αντιβιοτικά για την διάρροια και αλληλεπιδράσεις με την αγωγή που ήδη λαμβάνει ο ασθενής (HAART, ανοσοκατασταλτικά) Ήδη χορηγούμενη χρόνια αγωγή (επάρκεια και ιατρική φροντίδα στον προορισμό) Ενδεχόμενη αυξημένη επίπτωση νοσημάτων που σχετίζονται με το ταξίδι (λοιμώξεων κ.α.) με ενδεχόμενη πιο σοβαρή νόσηση και περισσότερες επιπλοκές λόγω ανοσοκαταστολής και επιβάρυνσης του υποκείμενου νοσήματος ή έξαρση του υποκειμένου νοσήματος παρ όλο που βρίσκεται σε ύφεση.
Διαχείρηση του Ταξιδιώτη με ανοσοκαταστολή και χρόνια προβλήματα υγείας Πού; Ποιός; Ιατρείο ταξιδιωτικής ιατρικής ή γιατρός με εμπειρία σε ταξιδιωτική ιατρική σε συννενόηση και συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό ειδικό για το νόσημα ειδικά για περιπτώσεις σοβαρής ανοσοκαταστολής ή νέους ανοσοτροποποιητικούς ή ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες Διευθύνσεις Υγιεινής Νομαρχιών, Ειδικά Ιατρεία, Ελληνική Εταιρεία Ταξιδιωτικής και Γεωγραφικής Ιατρικής, Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής ΚΕΕΛΠΝΟ
Διαχείρηση του Ταξιδιώτη με ανοσοκαταστολή και χρονια προβλήματα υγείας Πότε; Ιδανικά 2 μήνες ή τουλάχιστον 6 βδομάδες πριν από ταξίδι σε αναπτυσσόμενη ή εξωτική χώρα (δυνατότητα εμβολιασμών) Ακόμα δυνατότητα μέτρησης αντισωματικής απάντησης σε εμβολιασμό
Ιατρική επίσκεψη πριν το ταξίδι Εκτίμηση καταστάσεως υγείας Ανασκόπηση δρομολογίου Εμβολιασμοί, ανθελονοσιακή προφύλαξη Self-treatment πακέτο φαρμάκων για ελονοσία, διάρροια Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Συμπληρωματικές οδηγίες
Εκτίμηση καταστάσεως υγείας Παρούσα κατάσταση υγείας, λεπτομερές ιατρικό ιστορικό (ιατρικό απόρρητο), υποκείμενα νοσήματα προκαλούντα ανοσοκαταστολή, ειδική ανοσοκατασταλτική αγωγή, ημερομηνία χορήγησης, φάρμακα, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων βασικής αγωγής με ανθελονοσιακά και φάρμακα για διάρροια ταξιδιωτών, για HIV ιϊκό φορτίο και CD4. Αλλεργίες, κύηση, αιμορραγική διάθεση, σπασμοί, καρδιακά προβλήματα, ψυχιατρικές διαταραραχές, εκτίμηση βαθμού ανοσοκαταστολής, αντενδείξεις εμβολιασμών, επιπλέον ενδείξεις εμβολιασμών
Ανασκόπηση δρομολογίου- Ταξιδιωτική ασφάλιση Ημερομηνίες ταξιδίου, ενδιάμεσοι σταθμοί, τύπος ταξιδίου (οικονομικό ή πολυτελές), συνθήκες διαμονής, αστικές ή αγροτικές περιοχές, ατομικό ή ομαδικό ταξίδι, σκοπός, δραστηριότητες (σαφάρι, extreme sports) Αναζητούμε και εκτιμούμε πληροφορίες γιά εποχή, περιβάλλον, τοπικά ή εξωτικά νοσήματα, τωρινές επιδημικές εξάρσεις κρουσμάτων στην χώρα προορισμού Πολιτικοκοινωνικές πληροφορίες, φυσικές καταστροφές Ιατρική κάλυψη, δυνατότητα περίθαλψης, δυνατότητας απομάκρυνσης λόγω ιατρικού επέιγοντος ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΤΑΞΙΔΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ
Τρεις κύριες κατηγορίες ανοσοκατεσταλμένων ταξιδιωτών 1. Ιατρικές καταστάσεις χωρίς σημαντική ανοσοκαταστολή 2. Ιατρικές καταστάσεις με περιορισμένη (μέτρια) ανοσοκαταστολή 3. Ιατρικές καταστάσεις που προκαλούν σοβαρή ανοσοκαταστολή α) Σοβαρή ανοσοκαταστολή μη σχετιζόμενη με HIV β) Σοβαρή ανοσοκαταστολή σχετιζόμενη με HIV λοίμωξη (συμπτωματική HIVλοίμωξη και /ή CD4 <200/mm 3 Yellow book/cdc 2014
Uptodate 2014
Ιατρικές καταστάσεις χωρίς σημαντική ανοσοκαταστολή Yellow book/cdc 2014 Καθημερινή θεραπεία με κορτικοστεροειδή <20 mg πρεδνιζόνης Διακοπή υψηλής δόσεως κορτικοστεροειδών > 1 μήνα Ασθενείς HIV με >500/mm 3 CD4. Συμπαγείς κακοήθειες σε ύφεση και 3 μήνες από την τελευταία ΧΘ Μεταμοσχευμένοι προγονικών μυελικών κυττάρων («μυελού οστών») >2 έτη χωρίς ανοσοκατασταλτικά και χωρίς graft-versus-host disease. Ταξιδιώτες με αυτοάνοσα νοσήματα (SLE, RA) άνευ ανοσοκατασταλτικής ή ανοσοτροποιητικής αγωγής. Ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση άνευ εξάρσεως της νόσου και άνευ ανοσοκατασταλτικής ή ανοσοτροποιητικής αγωγής
Ιατρικές καταστάσεις χωρίς σημαντική ανοσοκαταστολή Συστάσεις στους ταξιδιώτες Yellow book/cdc 2014 Προετοιμάζονται όπως όλοι οι υπόλοιποι ταξιδιώτες χωρίς ειδικούς περιορισμούς ως προς τους εμβολιασμούς. Μπορούν να λάβουν ζώντα εξασθενημένα εμβόλια (Κίτρινου πυρετού, MMR, ανεμευλογιάς) Επιπλέον εμβολιασμοί: Ασθενείς μετά από μεταμόσχευση προγονικών μυελικών κυττάρων 1 χρόνο μετά επαναλαμβάνουν όλο το πρόγραμμα των βασικών εμβολιασμών με αδρανοποιημένα εμβόλια της παιδικής ηλικίας και στα 2 έτη το MMR. Επιφυλάξεις: Έχουν αναφερθεί επτά περιπτώσεις έξαρσης της πολλαπλής σκλήρυνσης μετά από εμβολιασμό για κίτρινο πυρετό
Εμβολιασμοί σε διεθνή ταξίδια Συνήθεις ή τακτικοί (routine) Επαναληπτικοί των κλασσικών εμβολίων της παιδικής ηλικίας, DTP, IPV, HBV, MMR, πνευμονιοκόκκου, γρίπης, αιμοφιλου, μηνιγγιτιδόκοκκου, ανεμευλογιάς, HPV Συνιστώμενοι (recommended) επιπλέον εμβολιασμοί Κατ επιλογήν επιπλέον εμβολιασμοί ανάλογα με τον προορισμό, τους πιθανούς κινδύνους έκθεσης και την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς (ηπατίτιδα Α, Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα, τυφοειδούς κα) Υποχρεωτικοί ή απαραίτητοι (required) Απαιτείται επίσημο πιστοποιητικό (certificate) εμβολιασμού για όλους τους ταξιδιώτες γιά είσοδο σε ορισμένες ενδημικές χώρες (πχ κίτρινος πυρετός). Δεν επιτρέπεται η είσοδος χωρίς αυτό.
WΗΟ 2012
WΗΟ 2012
Yellow book/cdc 2014 Ιατρικές καταστάσεις με περιορισμένη (μέτρια) ανοσοκαταστολή Ασυμπτωματική HIV λοίμωξη με CD4 μεταξύ 200 500/mm 3 υπό αντιρετροϊκή αγωγή. Πολλαπλή σκλήρυνση: Σε έξαρση ή λήψη ανοσοκατασταλτικών Άλλες χρόνιες καταστάσεις με ποικίλο βαθμό ανοσοκαταστολής: XNA Χρόνια ηπατική νόσος, Σακχαρώδης διαβήτης, Ασπληνία Ελλείμματα συμπληρώματος
Ιατρικές καταστάσεις με περιορισμένη (μέτρια) ανοσοκαταστολή-συστάσεις στους ταξιδιώτες Yellow book/cdc 2014 Οι οδηγίες διαφοροποιούνται σε δύο υποομάδες: 1η υποομάδα: Ασυμπτωματική HIV λοίμωξη με CD4 μεταξύ 200 500/mm 3 υπό αντιρετροϊκή αγωγή. Πολλαπλή σκλήρυνση: Σε έξαρση ή λήψη ανοσοκατασταλτικών Χορηγούνται αδρανοποιημένα εμβόλια. Αντένδειξη: Δεν χορηγούνται ζώντα εξασθενημένα εμβόλια Σε HIV με CD4 μεταξύ 200 500/mm3 δεν χορηγούνται ζώντα εξασθενημένα εκτός MMR αλλά ενδεχόμενη χορήγηση κίτρινου πυρετού αν ταξίδι σε ενδημική περιοχή είναι αναπόφευκτο (ασθενής σύσταση)
Yellow book/cdc 2014 Ιατρικές καταστάσεις με περιορισμένη (μέτρια) ανοσοκαταστολή-συστάσεις στους ταξιδιώτες 2η υποομάδα: Χρόνιες καταστάσεις με ποικίλο βαθμό ανοσοκαταστολής: XNA, Χρόνια ηπατική νόσος, Σακχαρώδης διαβήτης, Ασπληνία Ελλείμματα συμπληρώματος Χωρίς αντένδειξη εμβολιασμού. Προσοχή σε χορήγηση ζώντων εξασθενημένων εμβολίων. Ενδεχόμενη ελλιπής αντισωματική απάντηση σε εμβόλια. (Υψηλή δόση εμβολίου έναντι ηπατίτιδας Β (HBV) σε ΧΝΑ) Επιπλέον εμβολιασμοί σε ασπληνία για ελυτροφόρα βακτήρια: πνευμονιόκοκκο, αιμόφιλο influenza, μηνιγγιτιδόκοκκο Σε ελλείμματα συμπληρώματος έναντι μηνιγγιτιδοκόκου
Ιατρικές καταστάσεις που προκαλούν σοβαρή ανοσοκαταστολή Yellow book/cdc 2014 α) Σοβαρή ανοσοκαταστολή μη σχετιζόμενη με HIV β) Σοβαρή ανοσοκαταστολή σχετιζόμενη με HIV λοίμωξη (συμπτωματική HIVλοίμωξη και /ή CD4 <200/mm3
Σοβαρή ανοσοκαταστολή μη σχετιζόμενη με HIV Ι Yellow book/cdc 2014 Ενεργός λευχαιμία ή λέμφωμα Γενικευμένη κακοήθεια Απλαστική αναιμία Graft-versus-host disease Πρόσφατη ακτινοθεραπεία Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή Αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (τα πρώτα 2 έτη).
Σοβαρή ανοσοκαταστολή μη σχετιζόμενη με HIV ΙΙ Yellow book/cdc 2014 Ταξιδιώτες που λαμβάνουν την κάτωθι ανοσοκατασταλτική αγωγή: Υψηλή δόση κορτικοστεροειδών >20 mg πρεδνιζόνης για > 2 βδ. Alkylating agents Antimetabolites Ανοσοκατασταλτικά σχετιζόμενα με μεταμόσχευση (cyclosporine, tacrolimus) Αντικαρκινική χημειοθεραπεία < 3 μήνες Αντί-TNF: (etanercept, infliximab), rituximab (< 6 μήνες-1 έτος) ΠΡΟΣΟΧΗ: Πλειάδα νέων μονοκλωνικών με ανοσοκατασταλτική δράση. Δεν είναι ενιαίο το profil ανοσοκαταστολής
Yellow book/cdc 2014 Immunosuppressive biologic agents that preclude vaccination against yellow fever, measles-mumps-rubella, varicella, or zoster1 GENERIC NAME TRADE NAME MECHANISM OF ACTION Abatacept Orencia CTLA-4 Adalimumab Humira TNF blocker Alefacept Amevive CD2 Alemtuzumab Campath Anti-CD52 Anakinra Kineret IL-1 Basiliximab Simulect IL-2R/CD25 Bevacizumab Avastin VEGF Certolizumab pegol Cimzia TNF blocker
Yellow book/cdc 2014 Immunosuppressive biologic agents that preclude vaccination against yellow fever, measles-mumps-rubella, varicella, or zoster 1 GENERIC NAME TRADE NAME MECHANISM/TARGET OF ACTION Glatiramer acetate Copaxone Immunomodulatory; target unknown Golimumab Simponi TNF blocker Ibritumomab tiuxetan Zevalin Imatinib mesylate Gleevec, STI 571 CD20 with radioisotope Infliximab Remicade TNF blocker Interferon alfa Signal transduction inhibitor/ protein-tyrosine kinase inhibitor Pegasys, PegIntron Block hepatitis C viral replication Interferon beta-1a Avonex, Rebif Immunomodulatory; target unknown Interferon beta-1b Betaseron Immunomodulatory; target unknown Natalizumab Tsabri α4-integrin Panitumumab Vectibix EGFR Rilonacept Arcalyst IL-1 Rituximab Rituxan CD20
Yellow book/cdc 2014 Immunosuppressive biologic agents that preclude vaccination against yellow fever, measles-mumps-rubella, varicella, or zoster 1 GENERIC NAME TRADE NAME MECHANISM/TARGET OF ACTION Sunitinib malate Sutent Multikinase inhibitor Tocilizumab Actemra IL-6 Tositumomab Bexxar CD20 with radioisotope Trastuzumab Herceptin Human EGFR 2 (HER2) Ustekinumab Stelara IL-12, IL-23
Σοβαρή ανοσοκαταστολή μη σχετιζόμενη με HIV Συστάσεις στους ταξιδιώτες Αυστηρή αντένδειξη αυστηρή ζώντων εξασθενημένων εμβολίων. Αδρανοποιημένα εμβόλια δεν γίνονται σε ενεργό κακοήθεια ή σε πρόσφατη μεταμόσχευση διότι δεν δρούν. Μπορεί να γίνει αδρανοποιημένο γρίπης. Αποφυγή προορισμών υψηλού κινδύνου. Σε μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων επανάληψη βασικών εμβολιασμών παιδικής ηλικίας 1 έτος μετά (MMR μετά 2 έτη). Σε χορήγηση Αντί-TNF (Ρευματοειδής αρθρίτιδα, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου) γίνονται αδρανοποιημένα εμβόλια και συνιστώνται της γρίππης και του πνευμονιοκόκκου. Με κάποια μονοκλωνικά υπάρχει ελαττωμένη αντισωματική απάντηση Προγραμματισμός για χορήγηση εμβολιασμών πριν την ανοσοκαταστολή ιδιαίτερα σε ΙΦΝΑ και ρευματοειδή Yellow book/cdc 2014
ACIP, Yellow Book, CDC 2014
Σοβαρή ανοσοκαταστολή σχετιζόμενη με HIV Συστάσεις στους ταξιδιώτες Yellow book/cdc 2014 Συμπτωματική HIV λοίμωξη και /ή CD4 cell counts <200/mm3. Αυστηρή αντένδειξη ζώντων εξασθενημένων εμβολίων. Αδρανοποιημένα εμβόλια γίνονται κανονικά. Εμβολιασμός καλύτερα 3 μήνες μετά την έναρξη HAART ή > 200 CD4 Αποφυγή προορισμών υψηλού κινδύνου.
Paredes Cf et al. HIV Infection and Travel: Pretravel Recommendations and Health- Related RisksTop HIV Med. 2009;17(1):2-11 2009, International AIDS Society USA
Yellow book/cdc 2014 Εμβολιασμός έναντι κίτρινου πυρετού και ανοσοκατασταλμένος ασθενής Θα πρέπει να αποφεύγονται οι ενδημικές περιοχές σε σοβαρή ανοσοκαταστολή Μικρές σειρές ασθενών που έλαβαν το εμβόλιο: 70 ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα (RA, SLE,κ.α.) 22,5% ήπιες παρενέργειες Πολύ μικρός αριθμός μετά μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Περισσότεροι από 200 HIV + με > 200 CD4 με καλό profil ασφάλειας Σε πολλαπλή σκλήρυνση αναφέρεται αύξηση στις υποτροπές σε 7 περιπτώσεις
ACIP 2014
Ερωτηματικά για το ταξίδι; Υπάρχει αυξημένη επίπτωση νοσημάτων που σχετίζονται με το ταξίδι (λοιμώξεων κ.α.) με ενδεχόμενη πιο σοβαρή νόσηση και περισσότερες επιπλοκές λόγω ανοσοκαταστολής και επιβάρυνσης του υποκείμενου νοσήματος ή έξαρση του υποκειμένου νοσήματος παρ όλο που βρίσκεται σε ύφεση.
Paredes Cf et al. HIV Infection and Travel: Pretravel Recommendations and Health- Related RisksTop HIV Med. 2009;17(1):2-11 2009, International AIDS Society USA
Λοιμώξεις που σχετίζονται με το ταξίδι και HIV Αντίθετα δεν μεταβάλλεται από τον HIV η πορεία μια σειράς άλλων λοιμώξεων όπως η μελιοείδωση, ο κίτρινος πυρετός, ο Δάγγειος, οι αιμορραγικοί πυρετοί, ο Δυτικός Νείλος, το μυκοβακτηρίδιο της Λέπρας, η βρουκέλλωση. Paredes Cf et al. HIV Infection and Travel: Pretravel Recommendations and Health- Related RisksTop HIV Med. 2009;17(1):2-11 2009, International AIDS Society USA
Ελονοσία Yellow book CDC
Ελονοσία Yellow book CDC
ACIP 2014
Ανθελονοσιακή προφύλαξη και HIV Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Τα ανθελονοσιακά γενικά γενικά θεωρούνται ασφαλή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιρετροϊκη αγωγή. Αλληλεπιδράσεις υπάρχουν με μερικούς HIV protease inhibitors, ιδίως του ritonavir με atovaquone-proguanil, chloroquine, και mefloquine αλλά χωρίς κλινική σημασία και προσαρμογή δόσεων Προσοχή για πιθανές καρδιακές αρρυθμίες σε αλληλεπίδραση κινίνης με ritonavir και του lumefantrine μόνο ή σε συνδυασμό με artemether και protease inhibitors H δοξυκυκλίνη δεν έχει αλληλεπιδράσεις Προτιμητέα: Η atovaquone-proguanil (αν και αυξάνει τα επιπεδα της ζιδοβουδίνης) ιδίως με nelfinavir και nevirapine + NRTIsκαι δοξυκυκλίνη University of Liverpool http://www.hiv-druginteractions.org Paredes Cf et al. HIV Infection and Travel: Pretravel Recommendations and Health- Related RisksTop HIV Med. 2009;17(1):2-11 2009, International AIDS Society USA
Potential interactions between malaria drugs and HIV 1,2 DRUG Mefloquine Atovaquoneproguanil Doxycycline Chloroquine Primaquine PROTEASE INHIBITORS Potential interaction with all protease inhibitors Atovaquone: potential interactions with indinavir, ritonavir, lopinavir,, darunavir, tipranavir Proguanil: potential interactions with ritonavir and lopinavir No clinically significant interactions expected Potential interaction with ritonavir only No clear data
Potential interactions between malaria drugs and HIV 1,2 DRUG Mefloquine Atovaquone-proguanil Doxycycline Chloroquine Primaquine NNRTIs Decreased levels of mefloquine with efavirenz and nevirapine Atovaquone: potential interaction with efavirenz Proguanil: potential interaction with efavirenz No clinically significant interactions expected No clinically significant interactions expected No available data NRTIs: No available data except with atovaquone:no significant interaction expected
Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου Εκθεση σε γλυκά νερά (δεν κολυμπάμε σε ποτάμια και λίμνες, ούτε βουτάμε πόδια): Κίνδυνος γιά λεπτόσπειρα, σχιστοσωμίαση, αμοιβάδωση Πισίνες με ανεπαρκή χλωρίωση κρυπτοσπορίδίωση, γκιάρδια, ηπατίτιδα Α Περπάτημα ανυπόδητος ελμινθιάσεις όπως η cutaneous larva mograns, στρογκυλοειδίαση Καταιωνιστήρες, κεντρικά air-condition με ψυκτικούς πυργίσκους και χλιαρό νερό Λεγγιωνέλλωση
Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Πρόληπτικά μέτρα για ασφαλή τροφή και νερό Παθητική προφύλαξη Αποφυγή: Νερού βρύσης, πάγου, αποσφραγισμένου νερού μπουκαλιών σαλάτων, μπουφέδων, μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων μη παστεριωμένων φυσικών χυμών, κρύων σαλτσών (μαγιονέζα) φρέσκων θαλασσινών φρούτων με λεπτό τοίχωμα (π.χ.φράουλες) Ενεργητική Προφύλαξη Πόση βρασμένου νερού ή ανθρακούχων αναψυκτικών Κατανάλωση φρεσκομεγειρευμένης, ζεστής τροφής Καθάρισε τα φρούτα με παχύ τοίχωμα ή φλούδα ό ίδιος Φορητό φίλτρο νερού (χλωρίωση; - ιωδιούχα;) Υποσαλικυλικό βισμούθιο προληπτικά (60% προστασία) Καλό πλύσιμο χερίων
Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Προληπτικά μέτρα για νοσήματα του αναπνευστικού Δεύτερη αιτία νοσηρότητας μετά την διάρροια Διαδερμική αντίδραση φυματίνης πριν και μετά από ταξίδι υψηλού κιδύνου ή μακράς διάρκειας Ενδεχομένως ένα αντιβιοτικά γιά αυτοθεραπεία και βρογχοδιασταλτικό ή αποσυμφορητικό (και σε βιομηχανικές περιοχές με μόλυνση αέρος) Προληπτικά μέτρα για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Χρήση προφυλακτικών αν και η ακεραιότητα τους ελαττώεται σε συνθήκες θερμότητας και υγρασίας Εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Β Ακόμα σε ειδικές περιπτώσεις HIV προφύλαξη μετά έκθεση και επείγουσα αντισύλληψη, Διαδερμική έκθεση (Υποσαχάρια Αφρική)
Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Προληπτικά μέτρα για νοσήματα που μεταδίδονται με έντομα και αρθρόποδα Ελονοσία, κίτρινος πυρετός, φιλαρίαση, τρυπανοσωμίαση, λεϊσμανίαση, νοσήματα που μεταδίδονται με κρότωνες (ρικετσιώσεις) Προστατευτικά ενδύματα ανοιχτού χρώματος, κάλυψη χειρών, ποδών, καπέλλο Ταχτική χρήση εντομοαπωθητικών *(DEET 30-50% ή πικαρδίνη) σε εκτεθειμένο δέρμα Εντομοκτόνα με βάση την περμεθρίνη ή δελταμεθρίνη για ψεκασμό ρουχων και κουνουπιέρων με περμεθρίνη Περιορισμός των υπαίθριων δραστηριοτήτων, air-condition, κουνουπιέρες, screens για κουνούπια *Ν,Ν-diethyl-3-methylbenzamide
Οδηγίες υγειονομικού ενδιαφέροντος Περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου Εκθεση σε γλυκά νερά (δεν κολυμπάμε σε ποτάμια και λίμνες, ούτε βουτάμε πόδια): Κίνδυνος γιά λεπτόσπειρα, σχιστοσωμίαση, αμοιβάδωση Πισίνες με ανεπαρκή χλωρίωση κρυπτοσπορίδίωση, γκιάρδια, ηπατίτιδα Α Περπάτημα ανυπόδητος ελμινθιάσεις όπως η cutaneous larva mograns, στρογκυλοειδίαση Καταιωνιστήρες, κεντρικά air-condition με ψυκτικούς πυργίσκους και χλιαρό νερό Λεγγιωνέλλωση
Εκτίμηση μετά το ταξίδι Κλασσική ερώτηση ιστορικού: Έχετε ταξιδέψει πρόσφατα; Όταν βρισκόμαστε μπροστά σε νέα ενοχλήματα οδηγεί συχνά σε αποκάλυψη νοσημάτων που σχετίζονται με ταξίδι Ο ανοσοκατασταλμένος ασθενής πρέπει να αναζητεί υψηλής ποιότητας ιατρική φροντίδα άμεσα για κάθε πρόβλημα μετά το ταξίδι: πυρετό, διάρροια, εξάνθημα Μια ιατρική επίσκεψη για εξέταση ρουτίνας είναι σκόπιμη μετά το ταξίδι ακόμα και στον ασυμπτωματικό ανοσοκατεσταλμένο ασθενή για έλεγχο σταθερότητας του υποκειμένου νοσήματος ή άλλων προβλημάτων υποκλινικών
Transplant Tourism Ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας που ταξιδεύουν συνήθως σε αναπτυσσόμενες χώρες για μεταμόσχευση οργάνων Προβλήματα ποιότητας μοσχευμάτων και παραστικών νοσημάτων όπως η τρυπανοσωμίαση στην Λατινική Αμερική και η Λεϊσμανίαση στην Ινδία. Σε πρόσφατα άρθρα αναφέρεται ότι «little information was kept on kidneys donated in China and that many were obtained from executed prisoners. Άλλη παλαιότερη μελέτη παρουσίασε 1301 μεταμοσχεύσεις νεφρού «εμπορικές» (1978 1999) κυρίως στην Ινδία.με επιβίωση 12-μηνών 78 96%; Όμω ς είχαν διαπιστωθεί λοιμώξεις HIV (3.8 6.25%) και ηπατίτιδας B (2.5 12%) McCarthy Α.Ε. and M.D. Mileno Curr Opin Infect Dis 2006 19:450 455
Ενδεικτικές πηγές πληροφοριών γιά τον γιατρό ΠΟΥ: International travel and health www.who.int/ith London school of hygiene and tropical medicine www. lshtm.ac.uk Eurosurveillance www.eurosurv.org/update Centers for disease Control and prevention (CDC) www.cdc.gov/travel/index.htm International Society of Travel Medicine www.istm.org Royal Society of Tropical Medine and Hygiene www.rstmh.org American Society of Tropical Medine and Hygiene www.astmh.org ΚΕΕΛΠΝΟ Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής www.keel.org.gr